investigação diagnóstica da hipertensão...

30/07/2013

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Mônica Corso PereiraMônica Corso PereiraUnicamp Unicamp

PUC PUC -- CampinasCampinas

InvestigaçãoDiagnóstica da Hipertensão Pulmonar

[email protected]

Quando pensar no diagnóstico?

1 • 65 anos• HAS, DM,• Dispneia

aosmediosesforços

• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia

aosmediosesforços

2 • Mulher, 30 anos

• Dispneiaaosmediosesforços

• Semdoençasprévias

• Mulher, 30 anos




• CirroseHepB

• CandidataTX

• Semsintomas

• Mulher, 40 anos

• CirroseHepB

• CandidataTX

• Semsintomas



aosmediosesforços


aosmediosesforços




• Mulher, 30 anos




• CirroseHepB

• CandidataTX

• Semsintomas

• Mulher, 40 anos

• CirroseHepB

• CandidataTX

• Semsintomas

PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg

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aosmediosesforços


aosmediosesforços




• Mulher, 30 anos




• CirroseHepB

• CandidataTX

• Semsintomas

• Mulher, 40 anos

• CirroseHepB

• CandidataTX

• Semsintomas


RVP = PAP – PAE = PAP – PcapP

Fluxo DC

PAP =PAP = PcapP + (DC X RVP)PcapP + (DC X RVP)

PAP m = Q(fluxo) x RVP PAP m = Q(fluxo) x RVP

Ecocardiograma com sinais de HPEcocardiograma com sinais de HP

RVP = PAP – PAE = PAP – PcapP

Fluxo DC

PAP =PAP = PcapP + (DC X RVP)PcapP + (DC X RVP)

HP : condição hemodinâmica

PAP m = Q(fluxo) x RVP PAP m = Q(fluxo) x RVP

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HP : condição hemodinâmica

Multifatorial

Arterial

HP

Doença pulmonar ou hipóxia

cardíaca esquerdaDoença

cardíaca esquerda

Tromboembólica

I. Hipertensão arterial pulmonar– HAP idiopática– HAP hereditária– Induzida por droga ou toxina– Relacionadas a:

� Doença do colágeno� HIV� Cardiopatia congênita� Hipertensão porto-

pulmonar� Esquistossomose� Anemia hemolítica crônica

– HPPRN

I’’’’. Doença venooclusiva pulmonarHemangiomatose capilar pulmonar

II. HP dç cardíaca esquerdaIII. HP dç pulmonar/hipoxemia

– DPOC– DIP– Distúrbios do sono– Altas altitudes– Anormalidades de

desenvolvimento

IV. HP tromboembólica crônicaV. HP miscelânea

Investigação diagnóstica:sempre começar com as causas mais frequentes

4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)

I. Hipertensão arterial pulmonar– HAP idiopática– HAP hereditária– Induzida por droga ou toxina– Relacionadas a:

� Doença do colágeno� HIV� Cardiopatia congênita� Hipertensão porto-

pulmonar� Esquistossomose� Anemia hemolítica crônica

– HPPRN

I’’’’. Doença venooclusiva pulmonarHemangiomatose capilar pulmonar

II. HP dç cardíaca esquerdaIII. HP dç pulmonar/hipoxemia

– DPOC– DIP– Distúrbios do sono– Altas altitudes– Anormalidades de

desenvolvimento

IV. HP tromboembólicaV. HP miscelânea

Investigação diagnóstica:sempre começar com as causas mais frequentes

4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)

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Investigação diagnósticaInvestigação diagnóstica



PMAP ≥ 25 mmHg e Pressão oclusão de

pulmonar > 15 mmHg

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Achados indiretos


PMAP ≥ 25 mmHg e Pressão oclusão de

pulmonar > 15 mmHg

ClínicosIdade > 65 anosHASSd metabólicaObesidadeDoença coronarianaDiabetesFibrilação atrial

EcocardiográficosAumento do átrio esquerdoHipertrofia do VERemodelamento concêntrico do VEAumento da pressão de enchimento do VE

OutrosMelhora com diuréticoAumento significativo da PA com exercícioRX compatível

ERS Guidelines 2009

Investigação diagnóstica

Ach

ado

Inci

dent

al

• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos

mediosesforços


mediosesforços

Inve

stig

ação

de d

ispn

eia

• Mulher, 30 anos• Dispneia aos

medios esforços• Sem doenças

prévias



prévias

Ras

trea

men

to

• Mulher, 40 anos

• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem

sintomas

• Mulher, 40 anos


sintomas


FEVE 0,56AE aumentadoVD normal


Ach

ado

Inci

dent

al


mediosesforços


mediosesforços

Inve

stig

ação

de d

ispn

eia



prévias



prévias

Ras

trea

men

to

• Mulher, 40 anos


sintomas

• Mulher, 40 anos


sintomas



FEVE 0,75AE normalVD aumentado


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Ach

ado

Inci

dent

al


mediosesforços


mediosesforços

Inve

stig

ação

de d

ispn

eia



prévias



prévias

Ras

trea

men

to

• Mulher, 40 anos


sintomas

• Mulher, 40 anos


sintomas





HP do Grupo II (Pós-capilar)

Ach

ado

Inci

dent

al


medios esforços


medios esforços

PSAP= 50 mmHg


É proporcional?

HP do Grupo II (Pós-capilar):É proporcional?

Cateterismo cardíaco

• Resistência vascular• Débito cardíaco• PCP• Gradiente transpulmonar

(PAPm-PAE)• Sobrecarga de volume• Teste com diurético

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Definição hemodinâmica da HP secundária à doença cardíaca

esquerda

Definição Características

HP PMAP ≥ 25 mmHg

HP pós-capilar PMAP ≥ 25 mmHgPCP > 15 mmHg

Passiva GTP ≤ 12 mmHg

Fora de proporção(reativa)

GTP > 12 mmHg

Adir Y, Amir O. Eur Repir Monogr, 2012. 57

–DPOC, BRONQUECTASIAS–DOENÇAS INTERSTICIAIS–SAOS–DEFORMIDADES TORÁCICAS


É proporcional???

HP associada à doença respiratória: HP associada à doença respiratória: O que é HP proporcional???O que é HP proporcional???

PMAP até 35 mmHg ou 40 mmHgPMAP até 35 mmHg ou 40 mmHg

Utilização de dois critérios•presença de qualquer hipertensão pulmonar em pacientes com doença respiratória leve ou moderada (VEF1>50% prev)

•PMAP ≥ 40 mmHg, independentemente da gravidade da doença respiratória

Thabut, Chest, 2005. Chaouat, Am J Respir Crit Care Med, 2005

Outra sugestão:

Chaouat, A., Minai, O.A.. Eur Repir Monogr, 2012. 57

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Tunariu N, J Nucl Med 2007

Cintilografia pulmonar de perfusão

� TEP crônico: falhas de enchimento segmentares, grandes e usualmente bilaterais, com a cintilografia de inalação normal

� Hipertensão Pulmonar Idiopática: cintilo geralmente é normal, ou apresenta falhas de enchimento pequenas e subsegmentares

Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic

pulmonary hypertension. Eur

Respir J 2004; 23: 637-648

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Ach

ado

Inci

dent

al


mediosesforços


mediosesforços

Inve

stig

ação

de d

ispn

eia



prévias



prévias

Ras

trea

men

to

• Mulher, 40 anos


sintomas

• Mulher, 40 anos


sintomas


Espirometria normalNegativa para SAOSExames de imagem sem alterações


Ach

ado

Inci

dent

al


mediosesforços


mediosesforços

Inve

stig

ação

de d

ispn

eia



prévias



prévias

Ras

trea

men

to

• Mulher, 40 anos


sintomas

• Mulher, 40 anos


sintomas


Cinitilografia normal

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Confirmação diagnóstica de HP arterial (PCP<15 mmHg)

Teste de vasorreatividade

Avaliação de gravidade

Avaliação de resposta ao tratamento

Avaliação hemodinâmica no TEP crônico

Outras situações: Tx hepático

Cateterismo – PAPm ≥ 25 mmHg

&

PAP =PAP = PcapPPcapP + (DC + (DC XX RVP)RVP)

PAP (mmHg)

60/20 (35)

60/20 (35)

60/20 (35)

60/20 (35)

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11


PAP (mmHg)

60/20 (35)

HAPI

60/20 (35)

DPOC

60/20 (35) DVE

60/20 (35)

Crise tireotóxica


PAP (mmHg)

Pcap (mmHg)

DC (L/m) RVP (UW)

60/20 (35)

HAPI 10 3 6,2

60/20 (35)

DPOC 10 3 6,2

60/20 (35) DVE 20 5 3

60/20 (35)

Crise tireotóxica

15 10 2

Caso clínicoCaso clínicoInvestigação diagnósticaInvestigação diagnóstica

• 55 anos, masculino, natural de SP

• DPOC há 5 anos, usa formoterol 2x/dia

• Piora da dispneia no último ano;

• Teve duas exacerbaçoes no período, tratadas como

infecções respiratórias

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Caso clínicoCaso clínicoInvestigação diagnósticaInvestigação diagnóstica

• Dispneia aos moderados esforços (MRC3)

• Pré-síncope, edema periférico

• Presença de roncos noturnos

• Sem outras comorbidades

• Cessou tabagismo há 3 anos (40 anos-maço)


Movimento paradoxal do septo interventricularAusência de derrame pericárdico ou pleural

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Sinais, sintomas, historia sugestiva de HP

Avaliação não invasiva compatível com HP?

Sim

Excluir doença cardíaca esquerdaExcluir doença pulmonar parenquimatosa, de vias aéreas e outras condições hipóxicas

Excluir HPTEC

Realizar exames para os diversos diagnósticos de HAP (grupo 1)

Realizar CAT direito para confirmar o diagnóstico

www.congressosppt.com.br

Caros Colegas

Reservem em sua agenda o período de 14 a 17 de novembro de 2013 para participar do tradicional congresso regional da pneumologia brasileira.

O site do 15°°°°Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia já está no ar!

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