INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE UM NOVO CASO DELEISHMANIOSE VISCERAL OCORRIDO NA

GRANDE SÃO PAULO, BRASIL *

Lygia Busch Iversson **Raquel B. Robert Pires ***Maracy Alves Ribeiro ***Augusta K. Takeda ***Alvaro Escrivão J ú n i o r * * * *José Eduardo Tolezano ***Geraldo Magela Burall i *****

IVERSSON. L. B. et al. Investigação epidemiológica de, um novo caso de leishmaniosevisceral ocorrido na Grande São Paulo, Brasil. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 16:205-19, 1982.

RESUMO: Descreve-se uma investigação epidemiológica realizada emzona urbana do município de São Paulo, Brasil, para esclarecer um caso deleishmaniose visceral ocorrido em criança de 2 anos de idade, nascida e sempreresidente no local. Afastou-se a possibilidade de transmissão por via trans-fusional e por vetor biológico, tendo como base os dados levantados da anam-nese do doente, os resultados de inquéritos realizados na área em populaçãohumana, utilizando testes de imunofluorescência indireta, hemaglutinaçãopassiva e intradermoreação de Montenegro, em população canina com o testede imunofluorescência indireta, além de pesquisa entomológica em mata resi-dual.

UNITERMOS: Leishmaniose visceral, vigilância epidemiológica.

*Apresentado nO VII Congresso da Sociedade Brasileira de Parasitologia, realizado em PortoAlegre, em 1982.**Do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP - Av. Dr.Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo, SP — Brasil.***Do Instituto Adolfo Lutz - - Av. Dr. Arnaldo, 355 - - 01255 - - São Paulo, SP - - Brasil.****Da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - - Rua Conselheiro Nébias, 1355 - - 01203— São Paulo, SP — Brasil.*****Da Superintendência de Controle de Endemias -- Rua Tamandaré. 693 -- 01525 — São Paulo,SP — Brasil.

INTRODUÇÃO

Em agosto de 1978 foram notificados àsautoridades sanitárias de São Paulo doiscasos de leishmaniose visceral em criançasmenores de 2 anos de idade que sempreresidiram na área metropolitana da GrandeSão Paulo. A investigação epidemiológica

desses casos afastou a possibil idade de trans-missão congênita da moléstia nos dois doen-tes e a de transmissão por transfusão san-guínea em um deles (Secretaria de Estado daSaúde de São Paulo, 1978 *; Iversson e col.22,1979). Configurava-se a existência na região,

fato inédito, de uma estrutura epidemioló-gica que permitia a circulação da Leishmaniadonovani em um ciclo natural que envolviao hospedeiro humano.

Esses pacientes, na verdade, pareciamrepresentar a parte revelada de um todoonde deveriam existir outros casos, sub--clínicos ou clínicos não diagnosticados. Uminquérito em que se utilizaram provas deimunofluorescência indireta, hemaglutinaçãopassiva, fixação de complemento e a intra-dermoreação de Montenegro, realizado emgrupo populacional residente próximo a umdos pacientes, revelou a presença de 3crianças, aparentemente sadias, com provassorológicas e reação de Montenegro condi-zentes com o diagnóstico de leishmaniosevisceral subclínica (Iversson e col.22, 1979).

A existência de mata residual próximasugeria a possível presença, não confirmadaem algumas capturas efetuadas em outubrode 1978, da Lutzomyia longipalpis, conside-rada o principal vetor da moléstia no conti-nente americano. No entanto, não foramconduzidas, recentemente, pesquisas ento-mológicas continuadas nessa como em outrasmatas residuais da Grande São Paulo. Nãose dispunha, porisso, de elementos paraconcluir sobre a ausência ou presença dessedíptero, já identificado em Salto de Pira-pora, Cássia dos Coqueiros, Pirapora doBom Jesus, outros municípios do Estadode São Paulo (Forattini e col.19,20, 1970,1976). Há, no entanto, em 1912, uma refe-rência de Lutz e Neiva 2 6 (1912) à suapresença, durante vários anos, no bairrodo Bosque da Saúde, município de SãoPaulo, localidade -- tipo da espécie.

Os eventos humanos poderiam voltar ase repetir porque a transmissão natural daL. donovani ocorrida em 1978, em um doscasos mencionados, poderia não representarapenas um evento raro resultante da vindaocasional para a área de um cão infectado.Também persistiam condições para a ocor-

rência de doença pós transfusional. De fato,em novembro de 1980, um novo caso deleishmaniose em uma criança de 2 anos deidade, sempre residente no município de SãoPaulo, um dos 37 municípios da Grande SãoPaulo, foi notificado às autoridades sanitáriaspor clínicos que diagnosticaram a moléstia etrataram o paciente. Aspectos da evoluçãoclínica e das primeiras providências tomadaspelos notificantes, para elucidar a fonte deinfecção, foram descritas em publicaçãoanterior (Amato Neto e Blanco Filho5 ,1981).

O presente trabalho relata a investigaçãoepidemiológica realizada com o objetivo deesclarecer o problema e indicar as medidasprofiláticas.

METODOLOGIA

Depois da verificação do diagnóstico,estabelecido após isolamento da Leishmaniadonovani de material medular, foram reali-zadas investigações junto ao hospital, ondese encontrava internado o paciente, e naresidência do mesmo, obtendo-se as seguintesinformações:

O doente F. O., de 2 anos de idade, nasceuem 27/9/78, no município de São Paulo,nunca tendo dele se afastado. Nascido departo hospitalar, o paciente esteve internado7 vezes em 4 hospitais diferentes, comsintomatologia pulmonar, durante as quaisrecebeu, em 6 ocasiões (30/3/79, 3/4/79,4/8/78, 17/10/80, 18/10/80 e 25/10/80),transfusões sangüíneas. As três últimasforam realizadas um dia antes ou apósa data da confirmação da leishmaniosevisceral, 18/10/1980.

A mãe de F. O. nasceu em zona ruralde Governador Valadares, Estado de MinasGerais, e morou em zona urbana de BeloHorizonte e São Paulo. Recebeu há 6 anosuma transfusão sangüínea.

A residência do paciente está situada nobairro de Capão Redondo, sub-distrito de

* Dados não publicados.

Capela do Socorro, Município de São Paulo(Figura 1). Trata-se de um dos precáriosbarracos de madeira de uma favela construídano alto e na encosta de um morro, emmeio à vegetação pouco densa formada porelementos de pequeno porte, principalmentebananeiras (musa paradisíaca). Situa-se háaproximadamente 1.500m dos limites deuma área de 1.250.000 m2 pertencente a uma

instituição de ensino, ocupada em parte pormata residual. Entre essa área, localizadatambém em elevação, e a favela se estendeum vale onde se observam espaços livresrevestidos por vegetação rasteira e espaçospreenchidos por denso casario (Figuras 2,3, 4 e 5).

O sub-distrito de Capela do Socorroocupa no município de São Paulo uma

área de 151,06km2, com uma taxa de urba-nização de 95,93%. Esse município, situadoa uma altitude de 792 m, apresenta umatemperatura média anual de 18,8°C, tempe-ratura média do mês mais quente de 21,6°C,temperatura média do mês mais frio de15,2°C e umidade média relativa de 80HR%34,35

Diante dessas informações procurou-seinvestigar as mais prováveis vias de trans-missão da moléstia: natural por vetor bio-lógico, por via congênita e por transfusãode sangue.

A transmissão direta de canídeos aohomem, teoricamente possível tendo em vistao intenso pasitismo cutâneo nestes animais

(Deane e Deane 14, 1955), não tem apre-sentado significado epidemiológico.

Para verificar a possibilidade de trans-missão congênita, realizaram-se na mãe dacriança exame clínico e provas sorológicasde imunofluorescência indireta (IFI) ehemaglutinação passiva (H.A.) com antí-genos de L. donovani.

Afim de esclarecer uma possível trans-missão transfusional coletaram-se informa-ções que permitissem localizar os doadoresdas 3 primeiras transfusões de sangue e asoutras pessoas que haviam recebido sangueproveniente dos mesmos frascos que foramutilizados no doente.

Para averiguar a eventualidade de trans-missão natural, procedeu-se a inquéritossorológicos em população humana e canídeae à pesquisa entomológica em mata próxima,

Inquérito sorológico em população humana

Coletaram-se amostras de sangue porpunção digital profunda em papel de f i l t rode 344 pessoas residentes na favela. Paraeluição das amostras foram recortadosdiscos de 2 cm de diâmetro. A quantidadede sangue coletada de cada indivíduo foicalculada por diferença de pesos, em mili-gramas, dos discos impregnados de sanguee do mesmo volume de discos não impreg-nados. Os discos foram imersos em volumescalculados de solução tamponada fosfatada(STF), pH 7,2, necessários para a obtençãode amostras diluídas a 1/20, que foram emseguida analisadas em diluição dobradas,pelas provas de imunofluorescência indireta( IFI ) e hemaglutinação passiva (H.A.) , utili-zando-se antígenos de L. donovani, L,braziliensis e T, cruzi.

As pessoas pesquisadas representavam69% (344/495) dos moradores da favela,dos quais 65% (225/344) eram menoresde 15 anos de idade e 25% (85/344) erammenores de 5 anos. Residiam em 146 bar-racos agrupados em dois conglomeradosnum raio de 200 m em torno da casa dodoente. Uma proporção de 95% dos resi-dentes (470/495) foi submetida a examefísico, visando observar principalmente apresença de adenopatias e hepatoesplenome-galia. Aplicou-se a essas pessoas um ques-tionário em que se pesquisou a idade, natu-ralidade, tempo de residência no local,outros locais de moradia e antecedenteconhecido de leishmaniose, moléstia deChagas, malária, esquistossomose, tuber-culose e hanseníase.

Nas 42 pessoas que apresentaram algumtítulo nas provas sorológicas foi realizadaem junho de 1981 uma segunda coleta desangue, por punção venosa, e se repetiramas provas. Nessas pessoas e nos que comelas coabitavam, 92 pessoas no total,efetuou-se a intradermoreação de Monte-negro.

Nos soros que apresentaram títulos com-patíveis com diagnóstico de leishmanioserealizaram-se testes de inibição da hema-glutinação e de hemaglutinação passiva paraL. donovani depois das amostras de soroterem, sido absorvidas com L. donovani, L.braziliensis e T. cruzi.

Para as provas de imunofluorescênciaindireta, foram utilizadas como antígenoformas epimastigotas de T. cruzi cepa Ye promastigotas de L. donovani e L. brazi-liensis, cultivadas em meio de Salles Gomes(Salles Gomes33, 1960) a 28oC durante 5a 7 dias. A leitura foi feita em microscópiode epi iluminação Standard 18 Zeiss paraimunofluorescência com filtro excitadorFITC, barreira BG53 com lâmpada de halo-gênio 100 W e 12 V. Foram consideradospositivos os soros que apresentaram títuloa partir de 40.

As provas de hemaglutinação para a pes-quisa de anticorpos contra L. donovani eT. cruzi foram realizadas conforme descrito

por Hoshino-Shimizu, S. e col.21 (1978).Para o preparo desses antígenos, foramusadas formas epimastigotas de T. cruzicepa Y e promastigotas de L. donovani,obtidas por culturas em meio LIT, LiverInfusion Triptose (Fernandes e Castellani17,1966), a 28°C durante 7 a 10 dias. Foramconsiderados positivos os soros reagentesem diluições a partir de 1/160, e duvidososos que apresentaram título igual a 80.

Para o teste de inibição de hemagluti-nação utilizou-se como inibidores os ex-tratos antigênicos solúveis de T. cruzi e L.donovani. Cada antígeno foi misturado como próprio diluente da reação (STF pH 6, 4),em quantidade suficiente para uma con-centração final idêntica àquela utilizada paraa sensibilização das hemácias. A concen-tração desses antígenos foi determinadatomando como referência seu conteúdoprotéico, dosado através do método deLowry e col.25 (1951).

Para o teste de Montenegro foi utilizadasuspensão ultrassonada de leishmanias emsalina fluoretada fenicada contendo 22,98mg/ml de proteína. Foi aplicado, intrader-micamente, 0,1 ml desta suspensão na super-fície de flexão do antebraço esquerdo, sendoa leitura efetuada após 72 horas. A positi-vidade da reação foi indicada pela formaçãode vesícula, pápula ou área de infiltraçãoperceptível pelo tato com diâmetro > a 8 mm.

Inquérito sorológico em população canina

Foram pesquisados anticorpos para L.donovani, L. braziliensis e T. cruzi por testede imunofluorescência indireta em 14 cãespertencentes a famílias em que pelo menosum dos componentes tivesse apresentadotítulo nas provas de I . F . I , e H . A . Em umdos animais que apresentou anticorpos paraL. donovani em título baixo, procedeu-se àpesquisa do parasita em material de biópsiade pele de orelha, pelo exame direto(impressão em lâmina) após cultura em meiode Ducrey e após inoculação em hamsters(Mesocricetus autoratus), sacrificados apóstrinta e sessenta dias.

Pesquisa entomológica

Foi realizada pesquisa entomológica namata residual próxima tendo sido efetuadastrês capturas com Barraca de Shannon,em 27/11/80, 28/1/80 e 23/2/80, no horáriovespertino e noturno, em dias de tempobom, sem vento, umidade relativa acimade 80HR%. Não foi obedecido programapreviamente traçado.

RESULTADOS

Investigação de transmissão congênita

O exame físico da mãe de F .O. foi normal.Os testes de I . F . I , e H . A . foram negativos(soros não reagentes). O exame físicodos seus outros 4 filhos de 3, 6, 8 e 10anos foi normal. Os testes sorológicos dessascrianças foram negativos (soros não rea-gentes).

Investigação de transmissão transfusional

Os endereços residenciais dos três doa-dores dos sangues transfundidos em 20/3/79,3/4/79 e 4/8/80 foram exaustivamente inves-tigados.

L . J . C . residente no bairro do Ipiranga,município de São Paulo, não foi localizadono endereço mencionado; para a localizaçãode N.F., residente no município de Mauá,foram percorridas 16 ruas que apresentavamo mesmo nome, não tendo sido encontradoo doador; em relação a C . A . R . , residenteno bairro Americanópolis, município de SãoPaulo, foram percorridas as duas ruas dolocal que têm a denominação constante doendereço, com resultados negativos.

Procurou-se também investigar nos Bancosde Sangue a existência de outras pessoasque houvessem recebido sangue dos mes-mos frascos utilizados nas transfusões deF.O. O frasco de sangue de L . J . C . nãofoi utilizado em nenhuma outra transfusão.O sangue de N . F . foi t ransfundido tambémem um menor de 6 meses de idade queapresentava broncopneumonia, gastroentero-colite e desidratação de 2o grau e que faleceu

7 dias depois da transfusão. O sangue deC . A . R . foi também aplicado em 3/8/79 emuma paciente adulta, com diagnóstico decarcinoma de intestino, que evoluiu paraóbito em 18/8/79.

Investigação de transmissão natural

Inquérito sorológico em população huma-na. Entre os 344 investigados, 15 pessoasapresentaram títulos positivos nos dois testesrealizados ou em um deles para L. dono-vani, L. braziliensis e T. cruzi. Entre esses,5 pessoas apresentaram títulos condizentescom infecção por leishmania, cujos resul-tados estão expressos na Tabela 1. As outras10 pessoas apresentaram ou só título paraT. cruzi ou título 4 vezes maior para essehemoflagelado.

Observa-se na Tabela 1 que os resultadospositivos referem-se em geral ao teste dehemaglutinação e que ocorreu em C.C.S.,S.F. e D.S . uma queda nos títulos entreas duas amostras colhidas com 5 meses deintervalo.

Um fato de interesse epidemiológico éque C .C.S . , A . L . M . e S.F. nasceram esempre viveram no município de São Paulo,em bairros próximos, estando residindo noatual local de residência há 5, 4 e 1 anos,respectivamente. L. C. L. , de 25 anos, e D.S. ,de 50 anos, são naturais da Bahia morandono local há 3 e 4 anos, respectivamente.A . L . M . é vizinha do doente e as demaismoram a 100 m do doente.

O exame físico das 5 pessoas foi normal,não se observando adenopatias, esplenome-galia ou hepatoesplenomegalia.

Para tentar el iminar reatividade sorológicaheteróloga foram realizados testes de inibiçãode hemaglutinação e hemaglutinação passivaapós absorção dos soros com antígenos totaisde L. donovani, L. braziliensis e T. cruzi,Os resultados (Tabelas 2 e 3) evidenciamque os títulos diminuiram 4 vezes ou maisna reação de hemaglutinação após absorçãodos soros por L. donovani e L. braziliensise não se alteraram, ou apresentaram dimi-nuição menor quando os soros foram absor-

vidos por T. cruzi. Também ocorreu totalinibição da hemaglutinação quando se usouo antígeno de L. donovani e inibição apenasparcial com T. cruzi.

Inquérito na população humana com intra-dermoreação de Montenegro — Duas pes-soas apresentaram reação positiva (8 mm).Trata-se de adultos procedentes da Bahia,residentes no local há 2 e 10 anos, respecti-vamente. Nos testes de hemaglutinação apre-sentaram título <40; no teste de imunof luo-

rescência os soros não foram reagentes. Oexame físico nada revelou de anormal.

Inquérito sorológico em população canina- Nenhum dos 14 cachorros investigados

apresentou resultado positivo no teste deimunofluorescência indireta. Em um doscães foi observado título 20, tendo sidoo exame repetido com o mesmo resultado.A pesquisa da leishmania em pele de orelhadeste animal foi negativa (exame direto,após cultura e inoculação em hamsters).

Pesquisa entomológica - Observou-seque a reserva florestal está completamentealterada, tendo sido cortada parte da vege-tação baixa e arbustiva. A área central da

mata foi derrubada para plantio de cereais,de tal forma que a reserva atual é um círculode mata que vista do lado de fora pareceter grandes proporções.

COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES

O doente investigado, a semelhança de umdos casos de calazar anteriormente mencio-nados, recebeu transfusões de sangue prove-niente de doadores remunerados que nãoforam localizados.

Com os elementos disponíveis não podeser eliminada a possibilidade de ter ocorridotransmissão transfusional da leishmaniosevisceral. É bem verdade que o encontro doparasita no exame direto do sangue peri-férico de pacientes, na região neotropical,não é usual (Deane e col.15, 1938; Deanee Deane13, 1955; Sherlock37, 1964; Torre-alba40 , 1970), ao contrário de que sucede nocalazar indiano em que, desde 1904 quandoChristophers 10 relatou a presença do para-sita em sangue periférico, essa parasitemiatem sido assinalada de forma constante, comalta freqüência e intensidade (Donovan16,1905; Patton31, 1914; Mackie 27, 1915;Knowles23, 1920; Young e Van Sant 41,1923; Knowles e Das Grupta 24, 1924; Shorte col.38, 1927).

As observações ocasionais de algunspesquisadores revelam que a leishmaniosevisceral neotropical, embora as leishmaniassejam raras no sangue circulante, elas

estão presentes, uma vez que a hemocultura(Deane e Deane13, 1955) ou a inoculaçãoem hamster (Torrealba 40, 1970) mostramresultados positivos freqüentemente.

Um argumento desfavorável a ser lembra-do em relação à probabilidade da trans-missão da parasitose por via transfusionalé que a proporção de adultos doentes, pos-síveis fontes de infecção como doadoresde sangue, é baixa, uma vez que 81% a83% dos casos da moléstia, nas áreas demaior endemicidade no país, ocorrem emcrianças menores de 10 anos de idade(Alencar e col.2,3, 1956, 1975).

Existia, no entanto, em nosso meio naépoca do fato assinalado, um risco grandea ser levado em consideração de se poderadquirir infecções por via transfusional. Até30 de abril de 1980, quando a PortariaInterministerial no 7/BSB estabeleceu asDiretrizes Básicas do Programa Nacionalde Sangue e Hemoderivados, Pró-Sangue,que preconiza a coleta de sangue só emdoadores voluntários, o doador remuneradorepresentava uma parcela significativa noabastecimento dos Bancos de Sangue dopaís. O sangue desse indivíduo, de baixacondição socio-econômica-cultural, proce-dente de áreas rurais onde grassavam

diversas endemias, constituia-se em fontede infecção comprovada e relevante dessasmoléstias. Amato Neto 4 (1979), estima, ba-seado no número anual de transfusões reali-zadas no país, aproximadamente 4.000.000, ena proporção de doadores infectados pelo T.cruzi, que ocorriam cerca de 20.000 casosanuais de doença de Chagas transfusional.Camargo e Leser7 (1974), ao relatarem doiscasos de doenças de Chagas pós-transfusio-nal, ocorridos em hospitais de alto padrãoda cidade de São Paulo, chamam a atençãopara a "urgência da fiscalização mais rigo-rosa de antígenos e reagentes comerciali-zados, de qualidade muito variável e fre-qüentemente sujeitos a deterioração quepassa despercebida aos técnicos que rea-lizam os testes". Em se tratando de leishma-niose visceral não há legislação em vigorque proiba um indivíduo com antecedenteda moléstia, de ser doador de sangue(Ministério da Saúde28, 1977; Secretariade Estado da Saúde3 6 , 1979). Há, no en-tanto, publicações referentes a ocorrênciade calazar pós-transfusional em outrospaíses. Chung e col.11 (1948) relatam pelaprimeira vez esse fato em duas irmãs dequatro e seis anos de idade que haviamsido inoculadas por via intramuscular com20 ml de sangue da mãe doente, 9 a 10meses antes dos primeiros sintomas damoléstia. André e col.6 (1957) e Cayla ecol.9 (1957) descrevem o caso de umrecém-nascido que recebeu uma exosangüí-neo-transfusão onde foi utilizado sangue dedoente e que 8 meses depois apresentouleishmaniose visceral. Nas situações men-cionadas houve um atento seguimento dascrianças transfundidas, pois o diagnósticoda doença nas fontes de infecção foirealizado após a administração do sangue.

É possível que quando esse estado dealerta não tenha se estabelecido, a via detransmissão ou a própria moléstia possamnão ter sido identificadas. Abdalla 1 (1980),em área endêmica do Sudão, encontrou 3,3%de soros com reações de imunofluorescênciaindireta positivas para L. donovani entre 300doadores de sangue aparentemente sadios.Embora São Paulo não seja área endêmica,

uma parte da população de doadores queabastecia seus Bancos de Sangue possivel-mente provinha de áreas endêmicas.

Concluindo, a única forma de se excluira transmissão transfusional na criançainvestigada seria a certeza inequívoca deter ocorrido transmissão natural .

Os dados sorológicos sugerem que 5 das344 pessoas pesquisadas apresentaramtítulos de anticorpos compatíveis com odiagnóstico de infecção leishmânica. A au-sência de sintomas e sinais clínicos leva apensar em infecções subclínicas. O fato detrês dessas pessoas sempre terem vivido nomunicípio de São Paulo induz a pensar eminfecções autóctones.

Os testes de absorção dos soros com T.cruzi, T. donovani e L. braziliensis preconi-zados por Camargo e Rebonato8 (1969)e os testes de inibição de hemaglutinaçãopara L. donovani uti l izando L. donovani eT. cruzi, realizados com a f ina l idade deremover a reatividade heteróloga, permiti-ram e l iminar a possibilidade de infecçãopor T. cruzi, mas não o f izeram para L.braziliensis. Considerando a inexistência delesões cutâneas e mucosas nos investigadose o antecedente epidemiológico, poderia serconsiderada a probabilidade de se tratarde infecção por L. donovani.

A ausência das reações intradérmicaspositivas, usualmente observadas em assinto-máticos residentes em regiões onde aleishmaniose visceral é endêmica e ondenão se encontra leishmaniose tegumentar(Pampiglione e col.29,30, 1974, 1975; Teixei-ra 3 9 , 1977), não invalida essa probabilidade,pois a positividade não é achado obrigatórionos doentes após a cura.

Da mesma forma não o fazem a não loca-lização de reservatório infectado no limitadoinquérito realizado em população canina oua ausência de vetor conhecido, L. longipalpis,nas raras capturas efetuadas. Uma revisãobibliográfica recente, relativa a inquéritosem cães, em áreas endêmicas da regiãoneotropical, mostrou que a proporção deanimais infectados pela L. donovani oscilaentre 0,1% a 46,5% dos animais exami-

nados, com valores mais freqüentes abaixode 10% (Forattini1 8 , 1973). De acordo comesses dados é possível não se encontraranimais infectados quando uma quantidadepequena de cães for pesquisada. Não podeser afastada também a possibilidade de quenessa transmissão urbana da leishmaniosevisceral part icipem roedores, presentes nolocal investigado.

Em relação a não identificação da L.longipalpis, o número de capturas realizadanão autoriza uma conclusão. Além disso,outros flebotomíneos, como já suspeitadoem primeiros casos da moléstia observadosem outros locais do continente (Pifano eRomero 32, 1964; Courmes e col.12, 1966),podem estar envolvidos na transmissão.

Por outro lado, o aspecto paisagísticodo local da residência do doente, em zonaurbana da per i fer ia do município, próximoa reserva florestal, em terreno acidentadojun to a um vale, assim como as condiçõesde temperatura e umidade apresentamsimilaridades com o caso autóctone dadoença notif icado em 1978, residente emárea geográfica próxima (Iversson e col.22,1979).

Levando em consideração todos os dadosdisponíveis há indícios consistentes de queocorreu transmissão natural da moléstia, masnão se pode af i rmar . Impõe-se a necessidadede pesquisas dirigidas a reservatórios evetores, que permitam observações emperíodos longos de tempo, pois existem hiatosnão preenchidos em relação a forma comque está ocorrendo a transmissão naturalda leishmaniose visceral na Grande SãoPaulo.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Mario E. Camargo, Chefe da Seçãode Imunologia do Insti tuto de MedicinaTropical da Universidade de São Paulo,pela valiosa colaboração fornecendo globu-lina anti-cão e cepa de L. donovani.

À Dra Rosely Sichieri, Dra Vera MariaGalesi e equipe do Centro de Saúde deSanto Amaro que coletaram os dados pes-soais e de exame físico das pessoas investi-gadas.

Ao Dr. Arnaldo Vilanova, diretor doCentro de Zoonoses de São Paulo e a Da

Ana Maria Frontini Soares, da mesma Insti-tuição, pelo auxílio prestado na coleta desangue de cães examinados.

IVERSSON, L. B. et al. [Epidemiological investigation of a new case of visceralleishmaniasis in Greater S. Paulo, Brazil]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 16:205-19,1982.

ABSTRACT: An epidemiological investigation was made in the urbanzone of S. Paulo, Brazil, to elucidate a case of visceral leishmaniasis thatoccurred in a two-year old child, born and always resident in that place.The possibility of congenital transmission was eliminated. The transmissionby blood transfusion and biological vector was discussed on the basis of thepast history of the child and the results of a serological survery in humanpopulation with indirect imunofluorescence, passive hemagglutination andleishmanin tests, serological survey on dogs and furthermore entomologicalresearch in residual forest situated in the neighbourhood of the patient'shouse.

UNITERMS: Leishmaniasis, visceral. Epidemiologic surveillance.

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Recebido para publicação em 10/02/1982

Aprovado para publicação em 14/04/1982

E R R A T A

REVISTA DE SAÚDE PÚBLICA, 16(4), 1982

p. 205 - RESUMO - 4a linha

Onde se lê: . . .Afastou-se a possibilidade de transmissão por viatransfusional.

Leia-se: ...Afastou-se a possibilidade de transmissão congê-nita e se discutiram as hipóteses de transmissões porvia transfusional.

p. 211 - penúltima linha

Onde se lê: (Mesocricetus autoratus), sacrificados.

Leia-se: (Mesocricetus auratus), sacrificados.

O arquivo disponível sofreu correções conforme ERRATA publicada no Volume 16 Número 4 da revista.