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Investigao de Acidentes de Trabalho num Armazm

Setbal, 15 de Setembro de 2015

Realizado por: Paula Rodrigues

Orientador: Professor Doutor Paulo Lima

ANO LECTIVO 2014-2015 MESTRADO SHT

Investigao de Acidentes de Trabalho num Armazm, Paula Rodrigues 2015.

1

ndice

AGRADECIMENTOS .............................................................................................................................. 2

RESUMO .............................................................................................................................................. 3

ABSTRACT ........................................................................................................................................... 4

CRONOGRAMA ..................................................................................................................................... 5

ACRNIMOS ........................................................................................................................................ 5

DEFINIES ......................................................................................................................................... 6

INTRODUO ...................................................................................................................................... 8 1. Enquadramento e Pertinncia.................................................................................................... 8 2. Objetivos ............................................................................................................................................. 8 3. Tcnicas e Metodologias de Investigao ............................................................................... 9

1. REVISO DA LITERATURA .............................................................................................................. 9 1.1 Modelos de anlise de acidentes ............................................................................................. 9 1.2 O Erro Humano ........................................................................................................................... 12

2. ATIVIDADE EM ESTUDO................................................................................................................ 14

3. O PORQU DA INVESTIGAO DE ACIDENTES/INCIDENTES ....................................................... 17

4. METODOLOGIA E TCNICAS DE INVESTIGAO ........................................................................... 18 4.1 Registo de Acidente/Incidente ............................................................................................. 18 4.2 Metodologia rvores dos porqus ....................................................................................... 19 4.3 Metodologia rvores de causas ............................................................................................ 23

5. CUSTOS DE ACIDENTES ................................................................................................................ 25

6. INSTRUMENTOS DE TRABALHO ................................................................................................... 27

7. INVESTIGAO DE ACIDENTES OCORRIDOS NO ARMAZM .......................................................... 29

CONCLUSO ...................................................................................................................................... 45

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 47

ANEXO I EXEMPLO DE CONSTRUO DE RVORE DE FALHAS ......................................................... 50

ANEXO II PROCEDIMENTO DE COMUNICAO E INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO ... 51

ANEXO III DEFINIES .................................................................................................................... 55

ANEXO IV PARTICIPAO INTERNA DE ACIDENTES DE TRABALHO .............................................. 58

ANEXO V MATRIZ DE RISCO ............................................................................................................ 60

ANEXO VI PARTICIPAO INTERNA DE ACIDENTES DE TRABALHO INVESTIGADOS ..................... 64

APNDICE I PROCEDIMENTO DE LIMPEZA DE ESPAO .................................................................... 70

APNDICE II PLANIFICAO DE FORMAO DE SEGURANA .......................................................... 72

APNDICE II NORMAS DE FORMAO DE PALETES ......................................................................... 75

APNDICE III ESQUEMA DE ATUAO EM ACIDENTE DE TRABALHO ............................................. 76

APNDICE IV CLASSES DE OCORNCIAS .......................................................................................... 77

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, famlia, amigos e namorado que sempre me apoiaram e incentivaram a ir

mais alm.

Aos meus colegas de trabalho e chefe de equipa pela disponibilidade e oportunidade em

explorar os meus conhecimentos, assim como apoio nos momentos mais difceis.

Um especial agradecimento a todos os colegas de turma com o qual partilhei experincia

na realizao dos mais diversificados trabalhos e noites de estudo.

Agradeo tambm aos docentes, pelos seus ensinamentos e apoio na minha formao, que

ao longo destes dois anos contriburam para o meu desenvolvimento enquanto profissional

que culmina na realizao desta dissertao. Finalmente um especial agradecimento ao

meu coordenador Professor Paulo Lima pela sua prontido, orientao e auxlio.


3

RESUMO

Na literatura referente a acidentes existe um sem nmero de mtodos de investigao,

sendo na sua grande maioria desenvolvidos para indstrias especficas, tais como, a

indstria qumica, a nuclear, a aeronutica, a de transportes ferrovirios, etc.. Tendo uma

oferta to elevada, para quem investiga um acidente pela primeira vez sente dificuldade em

escolher o procedimento a seguir.

De forma a solucionar este problema a que se deparam muitos THS (Tcnicos de Higiene e

Segurana no trabalho) decidi investigar trs acidentes de trabalho ocorridos num armazm

com metodologias diferentes. Comecei por analisar o mtodo utilizado pela empresa que se

baseia num simples registo do acidente, a rvore de causas a mais utilizada atualmente e

por fim a que mais me suscitou interesse nas investigaes realizadas at data pela sua

simplicidade e eficcia, a rvore dos porqus.

Com o objetivo de auxiliar a empresa com as lacunas identificadas foram propostas

algumas aes tendo como base as concluses dos acidentes estudados. Foi ainda criado

um ficheiro Excel de seguimento de acidentes para registar as concluses de cada

investigao.

A investigao de acidentes de trabalho no de fcil ao sendo necessrio realizar vrias

etapas que por vezes no so to conclusivas quanto o que gostaramos, o trabalho dos

tcnicos passa pela tentativa constante de diminuio do risco de acidente na empresa, para

isso a escolha de uma boa metodologia pode ser determinante.

Assim sendo, aps a ocorrncia do acidente deve ser realizado um registo como o que j

est aprovado na empresa, posteriormente deve ser feita uma investigao utilizando a

metodologia da rvore dos porqus para identificar a causa raiz. Por fim so traados os

planos de ao e aplicados nos locais correspondentes. A empresa XPTO Armazns s

acrescenta valor em ter uma anlise mais coesa e concreta, que a curto prazo ser evidente

na diminuio de custos.

Palavras chave: Acidente; Metodologia; Investigao; rvore dos Porqus; Entrevista.


4

ABSTRACT

In referring literature the accidents exist one without number of inquiry methods, being in

its great majority developed for specific industries, such as, the chemical industry, the

nuclear one, the aeronautics, of railroad transports, etc. Having it offers so high, for who

investigates an accident for the first time feels difficulty in choosing the procedure to

follow.

Of form to solve this problem the one that if comes across many THS (technician of

hygiene and security guard in the work) I decided to investigate three occurred industrial

accidents in a warehouse with different methodologies. I started for analyzing the method

used for the company who if bases on a simple register of the accident, the tree of causes

the most used currently and finally the one that more excited me interest in the inquiries

carried through until the a dates for its simplicity and effectiveness, the tree of the reasons.

With the objective of assisting the company with the identified gaps some actions had been

proposals having as base the conclusions of the studied accidents. Still a Excel filing-

cabinet of pursuing of accidents was created to registar the conclusions of each inquiry.

The inquiry of industrial accidents is not of easy action being necessary to carry through

some stages that for times are not so conclusive how much what we would like, the work

technician passes them for the constant attempt of reduction of the risk of accident in the

company, for this the choice of a good methodology can be determinative.

Thus being, after the occurrence of the accident must be carried through a register as what

already it is approved in the company, later an inquiry must be made using the

methodology of the tree of the reasons to identify to the cause root. Finally the applied

plans of action and in the corresponding places are tracings. Company XPTO Warehouses

alone adds value in having a coesa and concrete analysis, that short-term will be evident in

the reduction of costs.

Keywords: Accident; Methodology; Inquiry; Tree of the Reasons; Interview.


5

CRONOGRAMA

Inicialmente esta previsto o enriquecimento deste trabalho ao nvel da consulta e anlise de

literatura pertinente para o tema. Posteriormente ser necessrio consultar os registos de

acidentes de trabalho de forma a definir os acidentes a investigar na empresa. Atravs da

aplicao da metodologia descrita detalhadamente, sero verificadas as principais

concluses e por fim a elaborao do trabalho escrito, assim como a apresentao do

mesmo.

Desta forma a tese ser desenvolvida de acordo com o cronograma seguinte, estando

prevista a sua concluso em novembro de 2015.

Ms

JUN JUL AGO SET OUT NOV

Consulta de literatura

X

X

Anlise de acidentes

ocorridos

X

Aplicao da metodologia X X

Tratamento de dados

X

Elaborao do trabalho

escrito X X

Elaborao da apresentao X

ACRNIMOS

ACT-Autoridade para as Condies no Trabalho;

EPI-Equipamento Proteo Individual;

GP-Gesto de Pessoal;

HST- Higiene e Segurana no Trabalho;

OSEL-Organizador de Segurana e Explorao de Logstica;

RDL-Responsvel Departamento Logstico;


6

THS- Tcnicos de Higiene e Segurana no trabalho;

TSSHT-Tcnico Superior de Segurana e Higiene no Trabalho.

DEFINIES

Acidente - Acontecimento no planeado que provoque um dano para a sade. Para melhor

distino entre conceitos entende-se por acidente um incidente que deu origem a leses

e/ou provocou danos em bens materiais ou no ambiente.

Acidente com afastamento Acidente onde o trabalhador ficou com incapacidade

temporria, incapacidade parcial e permanente, ou incapacidade total e permanente para o

trabalho.

Acidente com restrio ao trabalho O trabalhador sinistrado em acidente de trabalho no

se encontra apto para a realizao de todas as suas funes. O empregador obrigado a

ocupar o trabalhador em funes compatveis com o seu estado, nos termos

regulamentados na legislao.

Acidente de Trabalho: considerado acidente de trabalho aquele que ocorre no local e

tempo de trabalho e produza direta ou indiretamente, leso corporal, perturbao funcional

ou doena de que resulte na capacidade de trabalho ou de ganho ou de morte (ponto 1, do

art. 8, Lei n. 98/2009, 04 Setembro). Nesta mesma lei considera-se uma extenso do

conceito de trabalho a vrios locais e tempos alm dos habituais (ponto 1.2).

Acidente Grave - Define-se como acidente grave qualquer fratura exceo dos dedos, que

no sejam os polegares ou os dedos do p;

Acidente sem afastamento Ocorre quando o colaborador necessita de interveno ao

nvel de primeiros socorros, mas que no provoca o afastamento do local de trabalho.

Aes corretivas: Aes levadas a efeito para eliminar as causas de uma no conformidade,

de um defeito, ou de uma situao indesejvel, de modo a impedir a sua repetio.

Aes de melhoria: Aes levadas a efeito para aumentar a eficcia e eficincia das

atividades para proporcionarem benefcios acrescidos.

Aes preventivas: Aes para eliminar a causa de uma potencial no conformidade ou

outra situao indesejvel.

Amputao;

Ato inseguro: Comportamento que aumenta a probabilidade de acidente. Atitudes tomadas

pelos trabalhadores que pe em risco a sua segurana e bem-estar. Exemplos: Conduzir um

equipamento mvel de transporte (empilhador) desrespeitando o sentido de circulao; a

no utilizao de EPIs, etc.


7

Condio insegura: Condio de Trabalho que podem levar ocorrncia de incidentes.

Exemplos: falta de manuteno dos equipamentos de trabalho; desordem e sujidade no

local de trabalho; falta de formao adequada, etc.

Deslocao do ombro, da anca, do joelho ou leso da coluna vertebral;

Incidente Acontecimento no planeado que no provoca dano para a sade do

trabalhador, ambiente e bens materiais.

Incidentes Potenciais Situao com potencial para causar danos para a sade e para a

instalao, que no se materializaram.

Inconscincia causada por asfixia ou pela exposio a uma substncia perigosa ou a um

agente biolgico;

Intoxicao aguda que requeira tratamento mdico, ou determine a perda da conscincia

em resultado da absoro de alguma substncia por inalao, por ingesto ou atravs da

pele;

Intoxicao aguda que requeira tratamento mdico, provocada pela exposio a um agente

biolgico, sua toxina ou a material infetado.

Perda temporria ou permanente da viso;

Perigo: Propriedade intrnseca de uma instalao, atividade , equipamento, um agente ou

outro componente material de trabalho com potencial para causar dano. (Lei 102/2009 10

Setembro).

Qualquer situao que conduza hipotermia, inconscincia, que implique necessidade de

reanimao ou que exija internamento hospitalar por mais de 24horas;

Queimadura qumica, de metal quente ou algum ferimento penetrante na vista;

Queimaduras e outros ferimentos provocados pela corrente eltrica que conduzam

inconscincia, necessidade de reanimao ou que exija internamento hospitalar por mais

de 24 horas;

Risco: Probabilidade de concretizao do dano em funo das condies da utilizao,

exposio ou interao do componente material do trabalho que apresente perigo. (Lei

102/2009 10 Setembro).


8

INTRODUO

1. ENQUADRAMENTO E PERTINNCIA

O tema escolhido para este trabalho vem de encontro ao que considero mais importante na

funo de tcnico superior de segurana, a investigao e preveno de acidentes de

trabalho. Este um tema que me cativa pela sua dificuldade de anlise, e pela divergncia

de mtodos de anlise existentes.

A pergunta de partida basear-se- na tentativa de descoberta se o procedimento existente na

empresa XPTO suficiente e conclusivo na identificao da causa raiz de acidentes de

trabalho ocorridos na mesma.

Este trabalho ser desenvolvido numa empresa real, de onde ser extrada toda a

informao necessria, assim como a elaborao e seguimento de entrevistas, afim de

melhorar a anlise de acidentes existente e consecutivamente as medidas preventivas a

adotar.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivos gerais

O estudo dos acidentes de trabalho nesta empresa tem como principal objetivo identificar

as causas raiz dos acidentes de trabalho analisados. Utilizando o mtodo da rvore dos

porqus e rvore de causas pretendo verificar qual o melhor mtodo de anlise e se atravs

do simples registo de acidente as causas encontradas so as mesmas, assim como as aes

corretivas so as mais apropriadas. Para isso sero analisados trs acidentes de trabalho

ocorridos num armazm.

2.2 Objetivos especficos

Como objetivos especficos pretende-se responder s seguintes questes:

Questo 1: Tendo uma oferta to elevada quando nos deparamos com a necessidade

de investigar um acidente qual o mtodo que corresponde s nossas necessidades?


9

Questo 2: O preenchimento interno da participao do acidente suficiente para

chegar verdadeira causa do mesmo?

Questo 3: A causa raiz sempre identificvel?

Questo 4: Que benefcios ganha a empresa ao realizar uma anlise mais detalhada?

Estas questes sero apresentadas e discutidas no ponto Anlise e Discusso dos

resultados sob forma de concluso.

3. TCNICAS E METODOLOGIAS DE INVESTIGAO

De forma a comparar os mtodos mais utilizados pelas empresas na investigao de

acidentes de trabalho foram utilizados trs mtodos: Registo de Acidente, rvore dos

Porqus e rvore de causas de forma a verificar o melhor mtodo de investigao e custos

associados ao mesmo.

1. REVISO DA LITERATURA

Segundo Vincoli (1994) um acidente um evento no planeado e logo indesejado que

resulta em dano fsico e /ou danos materiais. Por outras palavras, de acordo com este

autor, entende-se por acidente o resultado de uma sequncia de atos e eventos que causa

leses ou ferimentos no ser humano, ou que seja causa de perdas de materiais da empresa.

O mesmo autor defende que incidente um evento indesejado que no resulta quer em

dano fsico quer em perda material, mas que ainda assim pode diminuir a eficincia de uma

atividade (Vincoli, 1994).

1.1 MODELOS DE ANLISE DE ACIDENTES

Um dos primeiros modelos sequenciais foi o da teoria do domin proposta por Heinrich

(1931). De acordo com esta teoria existem cinco fatores na sequncia do acidente:

ambiente social (as condies que nos levam a aceitar o risco); falhas individuais; atos ou

condies inseguras (fraco planeamento, equipamento inseguro, ambiente perigoso, etc.);

acidentes e feridos. Estes cinco elementos esto organizados numa dinmica de domin,

em que a queda da primeira pea desencadeia a queda da sequncia inteira.


10

Um evento indesejado ou inesperado inicia a sequncia de eventos subsequentes que levam

ao acidente. Esta teoria implica que o acidente provocado por uma nica causa, pelo que

se for possvel eliminar ou retirar essa causa, o acidente no ocorrer nem se repetir.

Ostram et al (1993) refere que a teoria do domin, desenvolvida por Heinrich era baseada

na premissa de que o ambiente social que conduzia a acidentes era a primeira de cinco

peas do domin a cair, na sequncia do acidente. Nesse sentido, a chave principal para a

mudana cultural, dentro de uma organizao, a existncia de uma liderana que permita

que culturas de segurana ou culturas generativas possam ser transmitidas com facilidade

pelos lderes (Westrum, 2004).

Nas primeiras verses dos modelos sequencialistas, os acidentes eram vistos como

resultado de uma causa nica. Pode-se afirmar que esta era uma viso muito simplista dos

acidentes, visto que considerava apenas um nico factor explicativo para a ocorrncia

destes eventos. Contudo, os modelos sequenciais mais recentes contemplam a possibilidade

de alguns acidentes poderem derivar de uma complexa interao e sequncia de factores. O

modelo sequencial dos acidentes preconiza que qualquer acidente pode ocorrer quando o

sistema est, aparentemente, a trabalhar com normalidade. Porm, um evento repentino e

inesperado pode dar origem a uma sequncia de outros acontecimentos que podem

terminar no acidente. (Areosa 2009).

James Reason (1990;1997) desenvolveu um modelo organizacional para explicar a causa

dos acidentes em sistemas tecnolgicos complexos. Os acidentes organizacionais no

ocorrem devido a um nico erro humano, mas sim pela interconexo de vrios factores que

Figura 1 - Esquema teoria domin.

Fonte: http://qvtunibero.wordpress.com (acedido em 18 de Julho de 2015).

http://qvtunibero.wordpress.com/


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ocorrem a vrios nveis da organizao. Reason (1990;1997) enfatiza o conceito de

segurana organizacional e de como as defesas (barreiras de proteo materiais, humanas e

procedimentos) podem falhar. Nesta abordagem, a causa imediata ou prxima do acidente

a falha das pessoas que esto diretamente envolvidas na regulao do processo ou em

interao com a tecnologia (Reason, 1990; Woods, 1994). Reason (1997) define os

acidentes organizacionais como situaes em que as condies latentes emergem de

aspectos como as prticas dos gestores na deciso ou influncias culturais, combinadas

adversamente com eventos locais provocados (tais como clima, localizao, etc.) e falhas

ativas (erros e/ou violao de procedimentos) efectuadas por indivduos ou equipas nos

limites de uma organizao para produzir um acidente.

As defesas, barreiras e protees ocupam uma posio estratgica no sistema abordado

para o bom funcionamento da segurana em sistemas complexos (Reason, 1997). Os

sistemas com alta tecnologia tm muitos nveis de defesa: algumas so desenvolvidas pela

engenharia (alarmes, barreiras fsicas, dispositivos de desativao automtica, etc.), outras

tm repercusses nos humanos (cirurgies, anestesistas, pilotos, operadores de salas de

controlo, etc.) e comportamentos. Outras dependem de procedimentos e ferramentas

administrativas. As dinmicas das causas dos acidentes so representadas no modelo de

defesas do Queijo Suo, que demonstra o emergir de um acidente atravs dos buracos

nas barreiras e protees .

Os buracos nas defesas surgem por duas razes: falhas ativas e condies latentes. Quase

todos os eventos adversos envolvem a combinao destes dois tipos de factores. As falhas

ativas so os atos inseguros cometidos pelas pessoas que se encontram em contacto direto

com o sistema e referem-se a descuidos, esquecimentos, erros, deslizamentos e violao de

Figura 2 - Modelo do "Queijo Suio".

Fonte: http://www.scielo.br (acedido em 18 de Julho de 2015).

http://www.scielo.br/


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procedimentos. As falhas ativas tm um impacto curto e direto na integridade das defesas.

Segundo Reason (1997), as condies latentes so os inevitveis no sistema. Estes so

provocados pelas decises dos responsveis pelos projetos, produtores de procedimentos e

gestores de topo. Estas decises podem ser confusas, e imperioso que no o sejam. Todas

as decises estratgicas tm o potencial de introduzirem elementos patognicos no

sistema. As condies latentes tm dois tipos de efeitos adversos: podem traduzir-se em

condies que provocam o erro no local de trabalho (por exemplo: presses de tempo, falta

de pessoal, equipamento inadequado, cansao e inexperincia); ou podem provocar

buracos por muito tempo ou fraquezas nas defesas (alarmes e indicadores ineficientes,

procedimentos disfuncionais, deficincias a nvel da concepo e construo, etc.). As

condies latentes, como o termo sugere, podem permanecer adormecidas no sistema por

muitos anos antes de se combinarem com as falhas ativas e dispositivos locais e originarem

uma oportunidade de acidente. Ao contrrio das falhas ativas, em que a investigao

difcil e dura, as condies latentes podem ser identificadas e remediadas antes que um

evento adverso ocorra. A compreenso deste factor origina uma gesto de risco mais pr-

ativa.

1.2 O ERRO HUMANO

O autor (Reason, 1990) defende que os acidentes que ocorrem nos sistemas sociotcnicos

podem em certas situaes possuir um desvio por interveno humana. No entanto, a

procura das causas ou explicaes para os acidentes pode tornar-se enviesada quando se

pretende explicar estes eventos apenas atravs do fator humano.

Os sistemas sociotcnicos complexos so retroalimentados por diversos componentes,

muitas vezes sem ligao aparente, mas efetivamente interligados entre si (algumas vezes

estas conexes s so compreendidas aps ocorrerem os acidentes). Verificadas estas e

muitas outras situaes de riscos existentes nas organizaes/locais de trabalho e continuar

a persistir na atribuio da causa do eventual acidente ao incumprimento normativo

(quando provavelmente em outras situaes este incumprimento at nem originou nenhum

acidente) parece significar que no se est a avaliar corretamente as causas mais profundas

que podem estar na origem do acidente. Este um dos motivos pelo qual o erro humano

deve ser analisado com algum cuidado, evitando concluses precipitadas por parte dos

investigadores dos acidentes.

Para alm disso, Reason (1997) j reiterou que errar faz parte da prpria essncia da


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condio humana, e esta condio algo que no passvel de alterao. As pessoas

podem melhorar os seus desempenhos profissionais e minimizar os seus erros contudo a

sua interveno nos processos sempre passvel da sua existncia; Um dos caminhos

possveis para aumentar a segurana dos sistemas sociotcnicos est na alterao e

melhoria da conceo dos postos, locais e condies de trabalho. Em sntese, segundo este

autor, a soluo para a maioria dos problemas de desempenho humano mais de ordem

tcnica do que psicolgica ou individual.

Em busca de um mapeamento da falha humana Barros (1996), adaptou o modelo do

hexgono das causas da falha humana (Figura 4), que apresenta as seis principais: Deslize,

Condies ergonmicas inadequadas, falta ou perda da aptido fsica ou mental, falta de

capacidade, falta ou insuficincia de informao e motivao incorreta. Estes autores

defendem que se entende por conceito de motivao incorreta a situao em que o

trabalhador tem qualificao profissional, detm a informao necessria, no est a viver

nenhuma situao especial de tenso, e mesmo assim faz a tarefa de forma errada.

Figura 4- Hexgono das causas da falha.

Fonte: http://www.anpad.org.br (acedido em 20 de Novembro de 2015).

http://www.anpad.org.br/


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Reason, (1995), discorrendo sobre a etiologia dos acidentes organizacionais, lembra que os

avanos tecnolgicos dos ltimos 20 anos, particularmente em relao a recursos de

segurana, fizeram muito sistemas perigosos prova de falhas humanas ou mecnicas.

Quebrar as barreiras requer a improvvel confluncia de vrios eventos como est descrito

na Figura 5.

Figura 5- Estgios de desenvolvimento de acidentes organizacionais.

Fonte: REASON, 1995, p.83.

2. ATIVIDADE EM ESTUDO


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De acordo com o estudo da ACT (autoridade para as condies de trabalho) ocorrem no

ano de 2014 nove acidente de trabalho graves e dez acidentes mortais, na atividade

transportes e armazenagem.

No ano decorrente j esto contabilizados vinte e um acidentes graves sendo o setor onde

se verificou um maior aumento, sublinhe-se mais do dobro. Quanto acidentes mortais a

quantidade mantem-se e a preocupao aumenta para todos os que trabalham nesta rea. A

ACT divulga ainda no mesmo estudo que o grupo profissional mais afetado a classe mais

baixa designada por operrios, artfices e trabalhadores similares.

A empresa XPTO Armazns dedica-se ao armazenamento e comercializao de produtos

desportivos. De forma a armazenar os produtos antes destes seguirem para a loja, chegam

diariamente uma grande quantidade de artigos, condicionados em caixas que necessitam de

ser armazenadas de acordo com a sua tipologia. Para auxiliar este processo a empresa conta

com cerca de 150 colaboradores que executam tarefas como o transporte de mercadoria

com o auxilio de mquinas, transporte manual de cargas, gesto de stocks e controlo da

qualidade com o foco no melhor servio ao cliente.

O objetivo desta empresa foca-se no s na obteno de bons resultados financeiros, como

tambm na manuteno dos Sistemas de Gesto de Ambiente e de Segurana e Sade no

Trabalho. Embora estes objetivos sejam de extrema importncia para a empresa e esta

incuta os mesmos aos seus trabalhadores, na verdade, nem sempre fcil sensibilizar os

trabalhadores para a importncia do tema da segurana e sade no trabalho.

XPTO Armazm

Figura 6 XPTO Armazns.


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A organizao encontra-se estruturada da seguinte forma:

Figura 7 Organigrama XPTO Armazns .1

Conselho de Administrao: Responsveis pelo grupo.

Direo de operaes; 10 Responsveis de Seco; 140 operadores logsticos.

Diretor de RH e 1 tcnico de RH.

Direo de Segurana e Qualidade: Organizador de Segurana e Explorao de Logstica e

Responsvel de Qualidade.

Qualquer atividade tem os seus riscos associados, em relao ao trabalho neste armazm,

estes foram delineados e classificados atravs de uma matriz de risco (ver anexo V) onde

se verifica que a categoria de risco mais elevada no atropelamento, contato com matrias

explosivas e incndio.

Na empresa em causa os responsveis de seco tm um papel importante na segurana,

so estes que formam os seus colaboradores em bsicos de segurana. Todos os

responsveis da empresa, incluindo a diretora tm responsabilidade direta na segurana

assumindo papis de permanncia e doublon de acordo com uma rotatividade de horrios

pr-estabelecida. Na funo de permanente caso ocorra uma emergncia este o chefe de

interveno podendo se necessrio executar tarefas especificas como o cancelamento do

arranque das bombas caso exista uma avaria no sistema. Um responsvel de seco tem

portanto vrias formaes obrigatrias de segurana (ver apndice II) como permanncia,

habilitaes eltricas, cargas e posturas, DAE( Desfibrador Automtico Externo), conduo

de mquinas, EPI (Equipa de Primeira Interveno) e EPS( Equipa de Primeiros Socorros).

1 Fonte: Manual de Acolhimento e Integrao XPTO Armazns.

Conselho de Administrao

Direco Financeira

Direco de Operaes

Direco de RH

Direo de Segurana e Qualidade


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Os servios de SHT so acompanhados por um tcnico SST que atravs de uma empresa

de servio externo acompanha os acidentes de trabalho da seguinte forma:

1- Disponibiliza um registo (consultar anexo IV) elaborado pelos tcnicos da empresa

de servio externo cedendo vrios exemplares acompanhados de um procedimento

de atuao em caso de acidente(ver anexo II);

2- O responsvel da seco a que pertence o sinistrado preenche todos os campos do

registo;

3- O registo enviado empresa externa por e-mail e arquivada uma cpia num

dossier prprio;

4- Trimestralmente a empresa externa consulta o arquivo, prope planos de ao de

acordo com o registado e assina todos os registos.

Nestas auditorias trimestrais verificada a conformidade legal numa visita guiada

auditando todo o armazm, consultado o registo de acidentes de trabalho e apresentadas

propostas de melhoria continua. So ainda efetuados questionrios aos trabalhadores de

forma anual com o intuito de melhorar os procedimentos existentes atravs do contributo

de cada colaborador.

3. O PORQU DA INVESTIGAO DE ACIDENTES/INCIDENTES

Os acidentes sempre fizeram e sempre faro parte dos eventos ocorridos em sociedade, e

isto pode explicar, em parte, o porqu de eles poderem ser considerados como um

problema social. verdade que os acidentes podem ocorrer em todos os lugares (escolas,

casa, locais de trabalho, estradas, etc.), em diversas circunstncias, e derivar de mltiplas

causas. Esta fatalidade social qual todos ns estamos sujeitos depende dos riscos e dos

perigos que corremos ao longo das nossas vidas. Apesar de alguns acidentes serem

dramticos nas consequncias que produzem, eles so por definio eventos relativamente

raros, visto que representam desvios normalidade. Em traos gerais, julgamos que no

possvel prevenir e evitar todos os acidentes, mas estamos convictos de que as

investigaes sobre acidentes podem ajudar a prevenir alguns (Areosa, 2009).

A investigao de acidentes de trabalho quando bem executada tem uma enorme

importncia na preveno destes, permitindo combater riscos na origem, minimizar riscos

que no podem ser evitados e adaptar o posto de trabalho aos colaboradores. Num patamar


18

de topo seria ideal no s a anlise dos acidentes como tambm fomentar a divulgao e

registo e acompanhamento dos quase acidentes.

Ao nvel do envolvimento de colaboradores e gesto de topo, a sua execuo e divulgao

a melhor forma de mobilizar, criar e envolver com vista a reduzir ou eliminar o maior

numero de situaes de risco existentes na organizao.

4. METODOLOGIA E TCNICAS DE INVESTIGAO

4.1 REGISTO DE ACIDENTE/INCIDENTE

Neste armazm quando ocorre um acidente o procedimento interno o simples

preenchimento de uma participao interna (ver anexo IV). Esta participao elaborada

pelo responsvel de seco do sinistrado conjuntamente com a declarao da seguradora.

Este registo est dividido em trs etapas: Identificao do sinistrado, anlise do acidente e

assinaturas.

Mais detalhadamente so registados os seguintes dados do acidente:

Identificao do sinistrado

-Categoria profissional/Idade/Tempo de servio;

-Local/hora/Data do acidente/Horas trabalhadas;

-Tarefa/Frequncia da tarefa;

-Descrio detalhada do acidente;

-Estava a usar equipamento de proteo individual?(sim, qual? no, no aplicvel);

-Tipo de leso (corte, contuso, luxao, traumatismo, queimadura...);

-Parte do corpo atingida;

-Participao seguradora? (Perodo de baixa).

Anlise do acidente

-O sinistrado teve acidentes anteriores?;

-Causas do acidente (Material, Humana, Organizacional, Furtuito...);


19

-Medidas preventivas a adotar.

Assinaturas

-Sinistrado;

-Responsvel seco;

-Tcnico de Segurana;

o preenchimento deste registo e uma breve anlise aps o acidente que so definidas as

causas dos acidentes de trabalho assim como delineao e execuo dos planos de ao.

No ano anterior ocorreram no total vinte e dois acidentes de trabalho, sendo que a causa

que representa uma maior fatia, est identificada como causa humana (77%) de acordo com

a anlise das participaes internas que se encontram em arquivo.

Grfico 1 - Causas acidentes armazm XPTO 2014. 2

Pretende-se com este trabalho verificar se a participao interna suficiente e conclusiva

no estudo do acidente. Para tal sero investigados trs acidentes ocorridos nesta empresa,

utilizando uma metodologia especifica com a finalidade de comparar posteriormente os

resultados obtidos, ou seja, as causas principais.

4.2 METODOLOGIA RVORES DOS PORQUS 2 Fonte: Registo interno de acidentes XPTO Armazns 2014.

Humana; 17

Organizacional; 1

Material ; 1Outros; 3


20

Os princpios da rvore dos porqus, confirmados por muitos profissionais de segurana e

sade e ambiente, so muito teis para identificar reas para melhoria (especialmente

melhorias nos sistemas de gesto) que podem ajudar a prevenir ocorrncias similares ou da

mesma natureza.

Estes princpios no foram desenvolvidos para identificar uma precisa relao de causa-

efeito nem para acusar pessoas. Pelo contrrio, estes foram desenvolvidos para ajudar os

investigadores na identificao das causas que provavelmente possam ter contribudo para

a ocorrncia.

Em primeiro lugar os investigadores examinam o que pode ter contribudo para a

ocorrncia dessas causas, ou seja quais as causas dessas causas. Este procedimento

sistemtico vai, finalmente, levar identificao das causas que possam ser a raiz

(causas-raiz) de outras causas.

Os especialistas consideram que este mtodo de anlise, utilizando a rvore dos porqus,

no serve apenas, ou preferencialmente, para maximizar a aprendizagem sobre as causas

diretas de um acidente. Este deve ser usado tambm para identificar todas as situaes que

podem ter acidentalmente contribudo para que o acidente se produzisse.

Como definido neste procedimento, a causa cada um dos factores ou circunstncias que

contriburam para a ocorrncia. Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gesto,

de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam

ser melhorados.

A rvore dos porqus tem um papel importante na identificao dos fatores

organizacionais, se os encarregados da investigao do acidente tiverem maturidade e

liberdade no levantamento e interpretao dos dados. A limitao existente no

aprofundamento da anlise dos fatores organizacionais surge se os nveis gerenciais

exercerem presso de forma explcita ou oculta para que a investigao fique no

apontamento das causas visveis. Essa limitao o que pode ser denominado de espelho

das evidncias, ou seja, limita-se a investigao anlise das evidncias mais prximas,

negligenciando os fatos presentes atrs do espelho.

Esta investigao tem como objectivo apurar as causas-raiz do incidente/acidente, definir e

apresentar de forma clara as aes corretivas e preventivas adequadas a evitar a ocorrncia,


21

no futuro, tambm em outros locais, de situaes anlogas, bem como a evitar leses de

trabalhadores, custos materiais, ambientais e de imagem da empresa.

ainda crucial salvaguardar que este processo de investigao no tem por fim encontrar

culpados mas sim identificar as razes pelas quais surgiu uma situao de risco.

Durante o processo de investigao, a classificao da classe da ocorrncia dever ser

alterada sempre que se constate que a gravidade a insere numa classe superior.

Recolha de dados

i) 1 Fase Registo de informao

Numa fase inicial deve-se ter em ateno as seguintes tarefas de recolha de dados para a

investigao:

Caso seja possvel determinante no dia do acidente recolher amostras de materiais

derramados, vapores, resduos e outros materiais relevantes, anotando condies que

possam ter afectado as amostras. Se possvel devem ser registadas imagens do local do

acidente atravs de fotografias, filmagens, esquemas grficos ou mapas.

Existe outras informaes como as condies de clima, luminosidade, registos de horas

extras, condies de trabalho, acessibilidade do local, obstculos que existissem a uma

evacuao rpida em caso de necessidade, existncia de equipamentos ou instrumentos de

proteo sempre que requerido, condies emocionais, de stress, relacionamento do

acidentado com a superviso, problemas interpessoais, capacidade fsica do acidentado

(designadamente existncia ou inexistncia de deficincias auditivas, visuais ou motoras)

assim como toda e qualquer informao que possa ser revelante.

ii) 2 Fase Entrevistas

Na segunda fase pretende-se obter informaes sobre o que aconteceu e sobre

circunstncias colaterais que podem influenciar a situao - falar com o acidentado

(quando possvel), testemunhas e colegas de servio. Obter informaes da(s) pessoa(s)

que viu(viram) a ocorrncia, entrevistando-a(s) logo que possvel. Essas entrevistas devem

ser conduzidas em privado, procurando que a resposta de um entrevistado no influencie o

outro. Nos processos de investigao de incidentes a conduo e o tratamento das


22

entrevistas devero ser adequados Classe da ocorrncia (ver apndice IV). Nas

ocorrncias de Classe 1 e 2 da responsabilidade do responsvel da investigao definir a

necessidade de proceder ao registo das entrevistas. As entrevistas decorrentes de processos

de investigao de ocorrncias de Classe 3 e 4 devero ser documentadas e assinadas pelas

partes intervenientes, podendo ser gravadas, devendo previamente informar-se o

entrevistado desse facto, e referir no incio da gravao a data, a hora e a identidade de

entrevistado e entrevistador. Ocorrendo recusa de qualquer entrevistado em assinar um

documento de que constem as suas declaraes, dever esse facto ser registado pelo

entrevistador. O mesmo procedimento dever ser adoptado para todas as ocorrncias que

tenham impacto no exterior da instalao ou na imagem da empresa. No caso de

ocorrncias de Classe 4 as entrevistas devero ser realizadas no mnimo por duas pessoas.

iii) 3 Fase Examinar os documentos relevantes da ocorrncia

Nesta ltima fase deve-se verificar autorizaes de trabalho, anlises de risco, desenhos

tcnicos das condies reais, folhas de operao, cartas de registos de processo, relatrios

anteriores, normas/procedimentos, manuais de equipamentos, instrues (orais e escritas),

relatrios de mudana de projeto, formao de empregados e simulaes em computador.

Quando a investigao preliminar indicar que um item tenha sido danificado ou tenha

deixado de operar corretamente, importante assegurar que o item seja preservado nas

condies em que estava durante o acidente ou documentar qualquer reparao ou

modificao feita posteriormente ao ocorrido. A autorizao para limpeza e recomposio

do local para voltar ao procedimento normal de operao deve ser dada pelo investigador.

Listar todos os factos conhecidos, no apenas os significativos para o acidente mas tambm

os dados pertinentes para o histrico, especificaes, ocorrncias recentes e ocorrncias

externas que possam influenciar todo o sistema.

Identificar condies ou circunstncias que se desviaram do normal, no importando quo

insignificantes eles aparentem ser.

Deve-se ainda avaliar se as aes aps a ocorrncia foram adequadas, identificando

oportunidades de melhoria quer na resposta ao acidente quer ao apoio s vtimas. No caso

de acidente com leso, avaliar a qualidade dos primeiros socorros prestados, do seguimento

mdico efectuado e da comunicao e assistncia aos familiares da vtima.


23

4.3 METODOLOGIA RVORES DE CAUSAS

A rvore de causas constitui-se em uma das mais importantes metodologias de

investigao de acidentes do trabalho. Segundo Binder (1997) o mtodo foi desenvolvido

no inicio dos anos 70, em Frana, por pesquisadores do Institut National de Recherche et

Scurit com nfase na necessidade de manter o rigor metodolgico para reconhecimento

dos fatores causais envolvidos na gnese dos acidentes.

De acordo com Almeida (1996) o resultado dos trabalhos desenvolvidos com a utilizao

do mtodo rvore de causas representa uma nova concepo de acidente que o apresenta

como um sintoma, um ndice revelador de distrbios funcionais da empresa.

A rvore de causas construda fazendo-se a trajetria inversa ao do acidente conforme

apresentado tanto no modelo causal de Bird (1974) quanto no de Reason (2000). Por esse

mtodo, inicia-se a investigao do acidente pela construo de uma rvore que possui

em seu primeiro quadro a leso ou perda ocorrida, ou seja, a ltima pedra do domin. A

partir da consequncia comea um processo sistemtico de questionamento das causas

imediatas e bsicas desses eventos. De cada causa podem partir novos questionamentos

que s terminam quando esgotados todos os argumentos. De um modo geral, a

investigao consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente e finaliza

quando todos os questionamentos so esgotados. Mesmo assim, durante a fase de anlise

dos dados dispostos no diagrama, novas dvidas podem surgir e novas ramificaes

causais podem ser criadas.

Esta metodologia tem tido pouca utilizao por no ser de aplicabilidade simples,

conforme ressaltado pelos autores. Apresenta-se como maior dificuldade a deficincia no

seu ensino e a sua aplicao inadequada, visto que exige um rigor metodolgico e a falta de

estrutura necessria sua implantao duradoura nas empresas. No entanto, destacam a

potencialidade do mtodo que pelo seu questionamento sistemtico diante de cada fato

que figura na rvore, levam a causas remotas, particularmente s ligadas organizao do

trabalho, concepo de mquinas e de instalaes, alargando o campo de investigao e

evidenciando o maior nmero de fatores envolvidos na gnese dos acidentes Binder

(1996).


24

Uma rvore de causas deve ser elaborada em grupo de trabalho sendo construda a partir

do ltimo acontecimento (leso verificada). Com o ponto de partida a leso procura-se

identificar a cadeia das causas e antecedentes que ocorreram para a apario do acidente.

A construo da rvore termina quando forem identificados os acontecimentos iniciais de

todo o encadeamento que originou o acidente.

4.3.1 Anlise dos fatores do acidente

A anlise das causas do acidente, dever distinguir o tipo de fatores que lhe esto

associados, para uma melhor formulao de medidas preventivas, como se pode verificar

nos exemplos seguintes:

Causas ambientais: Mudanas climticas, falhas ou deficincias de protees, interferncia

de outro acidente;

Causas operacionais: Falhas de componentes materiais ou equipamentos, reaes

inesperadas, perdas de controlo;

Causas pessoais: Erros, problemas de sade, desobedincias, intervenes maliciosas,

exigncia mental, exigncia fsica, exigncia temporal, desempenho, nvel de esforo ou

nvel de frustrao. Nota: Recomenda-se que sejam detalhados aspetos relativos a

formao e experincia.

Causas organizacionais: Inadequaes na gesto da organizao ou de atitudes, falhas em

procedimentos, formao, superviso, suporte, anlise de processos, construo de

instalaes, sistemas de isolamento de equipamentos, manuteno.

4.3.2 Formulao de medidas preventivas possveis

As solues preventivas so obtidas quando um dos acontecimentos iniciais suprimido da

rvore de causas, contudo o ideal formular medidas de preveno para cada fato

identificado na rvore.

Independentemente das medidas preventivas selecionadas, deve ter-se em considerao que

estas devem:


25

Eliminar ou neutralizar riscos

No criar novos riscos

Ter estabilidade ao longo do tempo

No aumentar as exigncias para o operador

No ter efeitos negativos sobre a produtividade

Desta forma cada medida preventiva deve ser acompanhada de informao como a ao

recomendada, de quem a responsabilidade da sua execuo, o prazo de concluso,

estimativa aproximada de custos

4.3.3 Acompanhamento e aproveitamento dos resultados

O acompanhamento dos resultados ir permitir observar a existncia de deslocamento de

riscos ou a criao de novos, assim como confirmar a aplicao das medidas preventivas e

posteriormente a divulgao dos resultados. Aps a divulgao dos resultados aos

trabalhadores deve-se ainda integrar a experincia nas formaes de segurana e ambiente

e incluir na matriz de identificao e avaliao de riscos os novos riscos encontrados.

5. CUSTOS DE ACIDENTES

Em 1931, H. W. Heinrich demonstrou, a partir da anlise de cerca de 5000 casos, que os

custos dos acidentes de trabalho e doenas profissionais atingiam verbas de ordem muito

superior s verbas de transferncia de responsabilidade para as seguradoras, tendo

defendido que os custos indiretos seriam quatro vezes superiores aos custos diretos.

Heinrich eit in Vincoli (1994) considerou como custo direto o montante total de

indemnizaes e penses pagas pela seguradora; como custo indireto admitiu o valor

assumido diretamente pela empresa (primeiros socorros, transporte do sinistrado, tempo de

trabalho perdido pelo sinistrado e pelos colegas que lhe prestaram auxlio, substituio do

trabalhador, retoma da atividade interrompida na sequncia do acidente, perdas de

produo, etc.); e como custo total definiu a soma dos custos diretos e indiretos. Deste

estudo, resultou uma tomada de conscincia, por parte das empresas, de que seria possvel

obter uma reduo significativa dos custos indiretos com a sinistralidade laboral, bastando

para isso implementar um sistema eficaz de preveno de riscos.


26

Depois deste ensaio, muitos estudos se seguiram, na Europa e nos EUA, no sentido de

apurar o impacto dos custos indiretos, tendo-se constatado que a relao estabelecida por

Heinrich de 1:4 (custos diretos: custos indiretos), pode variar em funo do nmero de

acidentes, da gravidade do acidente, do tipo de leso, dos riscos inerentes ao trabalho, do

tipo de organizao da segurana e do regime de penses e indemnizaes. Desta forma, na

referida relao, a proporo relativa aos custos indiretos pode tomar valores que variam

entre 4 e 50.

De acordo com um estudo da Agncia Europeia para a Segurana e a Sade no Trabalho,

os custos podem ainda ser classificados em cinco categorias principais:

Custos de produtividade: custos relacionados com a perda de produo;

Custos de cuidados de sade: custos mdicos, tanto diretos (por exemplo, com

produtos farmacuticos) como indiretos (por exemplo, a remunerao do tempo do

prestador de cuidados);

Perdas de qualidade de vida: avaliao pecuniria da perda de qualidade de vida,

como a associada a dor fsica e ao sofrimento;

Custos administrativos: custos relacionados com a administrao, como, por

exemplo, o pedido de prestaes da segurana social ou a elaborao de um

relatrio sobre um acidente de trabalho;

Custos de seguro: custos relativos aos seguros, tais como pagamentos de

Figura 8 - Custos diretos e indiretos dos acidentes de trabalho.

Fonte: http://www.estt.ipt.pt (acedido em 9 de Agosto 2015).

http://www.estt.ipt.pt/


27

indemnizaes e prmios de seguro.

Estas cinco principais categorias de custos so igualmente avaliadas em funo das

perspetivas adotadas, isto , em termos dos custos para as quatro partes interessadas,

nomeadamente:

o Trabalhadores e respetivas famlias: o indivduo afetado e respetivos familiares ou

amigos chegados que so afetados pelo acidente ou doena;

o Empregadores: a empresa ou organizao para a qual indivduo afetado trabalha;

o Governo: a autoridade pblica responsvel, por exemplo, pelo pagamento das

prestaes da segurana social;

o Sociedade: todas as partes interessadas o efeito na sociedade o impacto global

de uma leso ou doena, excluindo as transferncias entre partes interessadas (que

se anulam).

Nos casos estudados foi feita uma estimativa dos custos indiretos, tendo como entrada

apenas a varivel do tempo que necessrio para o colaborador (acidentado ou

testemunhas) e o responsvel realizarem uma investigao.

Tabela 1-Custos da anlise pelos diferentes mtodos

Registo

HST

rvore

causas

rvore

porqus

Colaborador(h) 0,5 1 1

Responsvel(h) 0,5 3,5 3

Custo () 5 23 20

Nota: Considerando que um colaborador ganha 3 euros hora e responsvel 5 euros hora.

Na tabela 1 visvel que o mtodo utilizado aparenta ser o mais lucrativo, uma vez que

necessrio muito pouco tempo no preenchimento do registo HST, em relao aos outros

dois mtodos. Contudo como referido anteriormente existem muitos outros custos

associados a um acidente de trabalho que a longo prazo podem ser bem mais dispendiosos,

uma vez que um simples registo do acidente no permite chegar a uma concluso vivel

para atuar de forma preventiva eliminando riscos existentes no local de trabalho.

6. INSTRUMENTOS DE TRABALHO


28

A investigao de acidentes de trabalho bastante minuciosa para tal necessrio analisar

e verificar um vasto leque de documentao. De seguida, de forma resumida, os

documentos mais importantes que devem ser consultados:

Recursos humanos

Fichas de aptido;

Cpias de participao de acidentes de trabalho;

Plano de formaes internas;

Registos de formaes;

Horrios de trabalho;

Registos de ponto;

Organizao

Registo de acidentes;

Matriz de risco;

Fichas de segurana;

Normas e procedimentos internos;

Manuais de equipamentos;

Plano de emergncia interno;

Registos de formaes;

Registo de simulacros;

Relatrios de auditorias;

Entrevistas;

Questionrios.

Equipamentos

Listagem de equipamentos;

Listagem de EPIs;

Relatrios de Manuteno;

Procedimentos de utilizao;


29

Plano de manuteno de mquinas;

Manuais de utilizao.

7. INVESTIGAO DE ACIDENTES OCORRIDOS NO ARMAZM

7.1 Acidente 1

No armazm em causa, uma das tarefas realizadas a expedio de mercadoria, com o

auxilio de mquinas esta transportada para o interior do camio. Quando o colaborador

carregava o camio com o auxlio de uma mquina T20, tendo formao prpria para este

efeito, aps a entrada no mesmo a mquina bloqueou a marcha num desnvel anormal do

piso do camio. O piso estava danificado Aps o sucedido a mquina levantou projetando

o condutor para trs onde embateu com o p na plataforma de proteo causando um corte.

7.1.1 Entrevista ao sinistrado:

1. ESTAVA A REALIZAR O SEU TRABALHO HABITUAL QUANDO O INCIDENTE

ACONTECEU?

Sim uma tarefa que realizo com muita frequncia. Todos os dias carrego cerca de quarto

camies.

2. CONHECE OS RISCOS (E PROCEDIMENTOS DE SEGURANA) DO SEU

TRABALHO HABITUAL? PODE DIZER-NOS QUAIS OS MAIS IMPORTANTES?

CONSEGUE DAR EXEMPLOS?

Sim conheo alguns dos riscos associados ao local de trabalho, na integrao foi explicado

pelo responsvel de seco a matriz de risco. Atropelamento, leses muscoesclticas.

3. E EM RELAO AO TRABALHO ESPECFICO QUE FAZIA NO MOMENTO DO

INCIDENTE CONHECIA OS RISCOS DESSE TRABALHO? SE NO, POR FAVOR

EXPLIQUE O MOTIVO? SE SIM, E NA SUA OPINIO PESSOAL, PORQUE QUE A

SITUAO SE DESCONTROLOU?

No tinha conhecimento de camies com anomalias no piso, por isso no esta espera do

sucedido. Devia ter verificado antes de entrar no mesmo com a mquina. A situao

descontrolou-se porque existiu aquela anomalia.


30

4. LEMBRA-SE DE TER TOMADO ALGUMA DECISO RPIDA SOBRE O

ACONTECIMENTO? CONSEGUIU (OU PENSOU) FAZER ALGUMA TENTATIVA

PARA EVITAR O QUE ESTAVA A ACONTECER?

No a situao ocorreu muito rapidamente, quando dei conta a mquina j se encontrava a

perder o controlo.

5. OCORREU ALGUM OUTRO ACNTECIMENTO INESPERADO, IMPREVISTO,

NO MOMENTO DO INCIDENTE? O QU?

Sim, o garfo da mquina embateu num buraco/desnvel que existia no piso do camio.

6. ESTAVA COM PRESSA PARA TERMINAR O TRABALHO? DE ALGUMA

MANEIRA SENTIA-SE SOBRE PRESSO?

No, no dia em que ocorreu o acidente a atividade estava controlada, tnhamos reunido

pouco tempo e delineado as tarefas.

7. O EQUIPAMENTO ESTAVA TODO A FUNCIONAR BEM?

Sim a mquina estava a funcionar dentro da normalidade, no foi detetada nenhuma

anomalia.

8. O AMBIENTE DO LOCAL AFETOU-O DE ALGUMA MANEIRA? (ex: Rudo,

Iluminao, Espao, Poeira, presena de outras Pessoas)?

No, as condies de trabalho so boas, e em especifico neste dia no estavam

condicionadas por qualquer situao.

9. POUCO ANTES DO INCIDENTE SENTIU SEDE, FOME, CALOR OU FRIO,

DORES, OU QUALQUER OUTRO SINTOMA QUE LHE TENHA CAUSADO

DESCONFORTO? SE SIM, EXPLIQUE O QU E DE QUE FORMA O AFETOU?

No senti qualquer desconforto.

10. SENTIA-SE PARTICULARMENTE CANSADO(A)? SE SIM, PORQU?\

No.


31

11. NO DIA DO INCIDENTE HAVIA ALGUM PROBLEMA EMOCIONAL QUE O

ESTAVA A PERTURBAR? (por Exemplo: Preocupaes de Ordem Profissional, Pessoal

ou Familiar)?

POR FAVOR NOTE O SEGUINTE: No precisa de contar pormenores da sua vida

pessoal s importante perceber se existiu alguma preocupao realmente grave (e fora

do habitual) que possa ter afetado o seu estado de esprito habitual.

No o dia de trabalho estava a decorrer dentro da normalidade.

12. SENTIU NECESSIDADE DE INGNORAR OU TRANSGREDIR ALGUMA REGRA

DE SEGURANA EXISTENTE?

Por exemplo: no usar EPI, usar uma ferramenta diferente da indicada, seguir uma rotina

diferente, desligar a proteo de uma mquina, , Outra? Se sim, explique as

circunstncias e as razes para quebrar as regras normais (por Exemplo: porque j era

hbito e toda a gente fazia o mesmo, para trabalhar mais depressa, para se sentir mais

confortvel, por razes verdadeiramente excecionais, etc.).

No, as regras de segurana existentes na organizao foram cumpridas. Estava a utilizar

sapatos de proteo e colete. Todos os procedimentos de segurana tambm foram

realizados.

13. HOUVE ALGUMA DIFICULDADE DE COMUNICAO OU ENTENDIMENTO?

de NATUREZA CULTURAL OU LINGUSTICA ENTRE SI E OUTROS

COLEGAS NO LOCAL E MOMENTO DO INCIDENTE?

No, encontrava-me a realizar a tarefa sozinho.

14. NO MOMENTO EM QUE ACONTECEU O INCIDENTE, O SEU TRABALHO

DEPENDIA DE MAIS ALGUMA PESSOA? TRABALHO EM EQUIPA?

TRABALHAVA COM ALGUM NOVO COLEGA PELA PRIMEIRA VEZ?

No, encontrava-me a realizar a tarefa sozinho.

15. SENTE QUE POSSUI OS CONHECIMENTOS E EXPERINCIA NECESSRIA

PARA LIDAR COM OS PROBLEMAS QUE LIDOU COM ESTE INCIDENTE EM

PARTICULAR?


32

No, foi uma situao pontual, carrego camies todos os dias e nunca tinha visto um com o

piso danificado, por isso no estava espera que esta situao ocorresse. O que tenho

detetado que por vezes os camies tm o piso molhado, situao que tambm perigosa.

16. SENTE QUE TEM FORMAO NECESSRIA E ADEQUADA, EM TERMOS DE

SEGURANA, PARA FAZER O SEU TRABALHO HABITUAL? PRECISARIA DE

RECEBER FORMAO ADICIONAL EM ALGUMA REA ESPECIAL?

No, tenho formao validada para a conduo de mquinas, bsicos de segurana e equipa

de primeira interveno.

17. NO MOMENTO DO INCIDENTE ESTAVA A EXECUTAR MAIS DO QUE UMA

TAREFA EM SIMULTNEO? OU SEJA: A TENTAR FAZER VRIAS COISAS AO

MESMO TEMPO?

No estava apenas a fazer uma tarefa: Carregamento de camio para expedio de

mercadoria.

Agora que TERMINOU a ENTREVISTA, por favor responda a mais 3 PERGUNTAS,

para nos dar o seu PRPRIO CONTRIBUTO e IDEIAS PARA MELHORAR A

SITUAO:

(1) luz deste Incidente acha que alguma coisa dever ser feita de Maneira DIFERENTE?

Sim os camies deveriam ser inspecionados antes de comear a tarefa.

(2) Que MELHORIAS poderemos Introduzir ou Acrescentar?

Verificar as condies do local de trabalho antes de comear a realizar as tarefas

necessrias.

(3) Gostaria de Aproveitar esta Ocasio para fazer mais algum COMENTRIO ou

RECOMENDAO?

Aps o acidente existiu uma reunio de equipa onde foram discutidas algumas ideias e

sensibilizados os colaboradores para este acidente

7.1.2 Investigao rvore de causas:


33

Corte no p

O colaborador no inspecionou o piso do camio

No estava consciente dos

riscos existentes na sua ao

Falta de formao adequada e eficaz

Piso camio instvel/Danificado

Inexistncia de procedimento de

verificao do piso do camio

7.1.3 Investigao rvore dos porqus:

7.2 Acidente 2:

Na realizao das suas tarefas dirias os colaboradores do cais foram triar a mercadoria que

chegou ao armazm. Aps o descarregamento dos camies e colocao das paletes na

zona de consolidao os colaboradores fazem uma triagem manual de todas as caixas que

Porqu?

Porqu?

Porqu?

Porqu?

No existe

procedimento de

verificao de

servios externos

Falta de formao

para conscincia dos

riscos

O colaborador no

verificou o piso

Mquina atinge

o colaborador

No existe procedimento

de verificao de

mquinas

Corte no p


34

chegam de acordo com o setor correto para o seu armazenamento. Na zona de consolidao

existe uma palete por cada setor onde ser, medida que separada a carga, formado um

novo conjunto. O acidente ocorre quando o colaborador se encontra a separar as cargas

manualmente. Este ao pegar numa caixa para formar uma palete esta escorregou e ao tentar

agarra-la entalou a mo contra a mesma e o cho.



ACONTECEU?

Se no, d-nos mais detalhes (porqu um trabalho diferente? H quanto tempo j fazia

este trabalho? Recebeu formao ou instrues especiais quando iniciou esta nova funo

ou tarefa?)

Sim, fao esse trabalho com alguma frequncia durante a semana.




Conheo alguns como por exemplo esmagamento, queda de objetos, leses nas costas.





No, foi na primeira semana de trabalho e ainda no sabia bem como realizar aquela tarefa

da melhor forma.




No, o acontecimento correu muito rapidamente, quando dei por mim j tinha a mo entre

a caixa e o cho.




35

Sim a palete tinha uma caixa instvel na base da mesma provocando a queda de objetos.



Pressa e presso so condies normais de trabalho, neste dia no ocorreu nenhuma

situao for a do habitual.


Sim no estava a utilizar nenhum equipamento em especfico.



No considero que o meu local de trabalho tem boas condies. Existe algum rudo de

passagem de mquinas mas creio que no seja relevante.




No, estava perfeitamente normal, tinha comido bem e no me sentia doente.

10. SENTIA-SE PARTICULARMENTE CANSADO(A)? SE SIM, PORQU?

No, descansei as horas necessrias tinha estado de folga no dia anterior.



ou Familiar)?









36




No, estava a utilizar as luvas de proteo individual.




No me recordo bem, mas penso que no. Era o nico a estar prximo daquela palete.




Sim estvamos trs colegas a desempenhar as mesmas tarefas, existia uma pessoa nova na

seco mas no era o seu primeiro dia de trabalho.



PARTICULAR?

No, deveria ter-me afastado da situao em vez de tentar segurar o material, ou

inspecionado a instabilidade da mesma.




Sim formao em manipulao manual de cargas, para melhorar o meu desempenho.



MESMO TEMPO?

No, estava a realizar a tarefa de triagem de caixas.


37



SITUAO:


Sim devemos ter melhor definido os procedimentos de consolidao, as alturas mximas e

a distribuio das caixas por peso. Seria tambm importante tentar estabelecer contato com

os nossos fornecedores para respeitarem as regras.


Escrever um procedimento e afixar no nosso setor.


RECOMENDAO?

No, obrigada.


M

consolidao de

paletes

Inexistncia de

procedimento de

manuteno

A caixa cai

O colaborador no

estava consciente

dos riscos

O colaborador no

segura bem a

caixa

O colaborador

est a retirar a

caixa A palete estava

instvel

A caixa atinge a

mo

O colaborador

sofre um

hematoma na mo


38

Hematoma na mo

Queda da caixa

M consolidao da palete

As regras de consolidao no esto

definidas

Inexistncia de procedimento de consolidao de

paletes

O colaborador no se afastou da carga

No estava consciente dos riscos

existentes na sua ao


7.3 Acidente 3

O colaborador estava a movimentar uma palete de madeira, com uma mquina T20,

preenchida com carga com cerca de um metro de altura. Quando estava na zona de

armazenamento de cargas com grande volume, perdeu o controlo da mquina, sendo

projetado no sentido contrrio ao inicial. O trabalhador embateu com o tornozelo na

plataforma de proteo provocando um corte profundo no mesmo, foi de imediato assistido

por um colega qu se encontrava perto do local.


Porqu?

Porqu? Porqu?

Porqu?

Porqu?


39


ACONTECEU?

Se no, d-nos mais detalhes (porqu um trabalho diferente? H quanto tempo j fazia

este trabalho? Recebeu formao ou instrues especiais quando iniciou esta nova funo

ou tarefa?)

Sim, estava a movimentar paletes com a mquina.




Sim, tive formao de mquinas onde falamos de alguns, por exemplo queda de caixas,

entalamento, choque.





Sim conhecia, a situao descontrolou-se por causa de um imprevisto que se encontrava no

piso, foi isso que provocou a minha projeo.




Sim, tentei desviar a estrutura da mquina mas sem sucesso.



No, no me recordo de nada.



Sim tinha um camio para carregar de seguida, e j estava um pouco atrasado.


40


Sim a mquina estava a funcionar bem, preenchi a check list antes de comear a trabalhar

onde verifiquei



No, de todo estavam boas condies de trabalho.




Nenhuma situao relevante que tenha causado desconforto.

10. SENTIA-SE PARTICULARMENTE CANSADO(A)? SE SIM, PORQU?

No tinha entrado no trabalho h relativamente pouco tempo.



ou Familiar)?











No, estava a utilizar sapatos de proteo e o colete de colaborador fonecidos pela empresa

no primeiro dia de trabalho.


41




Estava sozinho na altura do acidente por isso no se aplica esta questo.




O trabalho especifico que estava a fazer s dependia de mim, mas trabalhamos todos em

equipa dividindo as tarefas ao longo do dia. No existiu nenhuma integrao nesse dia, mas

temos integraes habitualmente.



PARTICULAR?

No, conduzo mquinas h mais de dois meses mas no consegui controlar a mesma para

evitar o acidente.




No, tenho validada a formao de bsicos de segurana e a de mquinas T20, que era a

que estava a usar quando aconteceu o acidente. Na formao de mquinas sempre

referido as condies de funcionamento em segurana.



MESMO TEMPO?

No, estava apenas a transportar a palete para a outra nave, onde se encontrava o camio

que estava a carregar.



SITUAO:


42


Melhorar a ordem e limpeza da seco.


Definir planos de organizao de tarefas.


RECOMENDAO?

Formar os colaboradores para a organizao do espao e implicaes da m limpeza nos

locais de circulao de mquinas.

1.3 Entrevista testemunha

1- QUE TAREFA ESTAVA A REALIZAR NO MOMENTO DO ACIDENTE?

No momento do acidente estava a organizar a atividade do meu sector.

2- O ACIDENTADO PERTENCE SUA EQUIPA?

No eu sou da equipa dos volumes, o acidentado pertence ao cais.

3- COMO DESCREVE O ACIDENTE?

No momento em que ocorreu o acidente eu no estava a visualizar as manobras do meu

colega. Recordo-me de ouvir a mquina parar e um grito alto, quando olhei o meu colega j

se encontrava no cho com uma ferida exposta.

4- TEM FORMAO PARA A CONDUO DE MQUINAS?

Sim tive formao em sala e terreno com os formadores da empresa que ns alugamos as

mquinas.

5- CONSIDERA QUE AS REGRAS DE UTILIZAO DE MQUINAS SO

RESPEITADAS? (Numa escala de 1-muito respeitada a 5-nunca respeitada)

Classifico 3. Por vezes no so respeitadas algumas regras de segurana, j foram

reportadas algumas situaes.

6- OS ESPAOS DE TRABALHO E CIRCULAO DE MQUINAS ENCONTRAM-

SE LIMPOS E ORGANIZADOS? (Numa escala de 1-sempre organizados a 5-nunca

organizados)


43

Classifico 4. Reconheo que com frequncia o espao encontra-se desorganizado pela

necessidade de realizar vrias tarefas ao mesmo tempo.

7- O LOCAL DE TRABALHO TEM AS CONDIES DE NECESSRIAS PARA A

EXECUO DAS ATIVIDADES LABORAIS?

Sim, temos os equipamentos necessrios e distintos para vrias tarefas, tirando uma ou

outra situao devido ao pico de atividade de outras seces.


Fratura no

tornozelo

Mquina atinge o

colaborador

Existncia de

pedao de madeira

no cho

O colaborador no

travou a mquina

O colaborador

saiu da mquina

em andamento

No foi acionado

o boto de

emergncia


44

Corte no tornozelo

Saiu da mquina em andamento

No estava consciente dos riscos existentes

na sua ao

Falta de formao adequada e eficaz

Pedao de madeira no piso

Falta de limpeza do pavimento

Falta de organizao e definio de prioridades



45

CONCLUSO

A investigao de acidentes de trabalho uma rea muito delicada, frequentemente

realizada pelas empresas sem a existncia de um modelo base, assim sendo cabe a cada

uma definir o melhor mtodo.

Ao longo dos anos foram criados e testados vrias metodologias auxiliando o investigador

a definir os planos de ao prevenindo a ocorrncia de acidentes do mesmo tipo e

protegendo a sade e segurana dos trabalhadores.

Por vezes os acidentes so desvalorizados pelas consequncias serem pouco visveis, pela

sua fraca incidncia, ou pela sua omisso.

Acidente 1:

Metodologia Causa

Participao HST Material

rvore Causas Procedimento/Formao

rvore Porqus Procedimento/Formao

Acidente 2:

Metodologia Causa

Participao HST Humana

rvore Causas Procedimento/Formao

rvore Porqus Procedimento/Formao

Acidente 3:

Metodologia Causa

Participao HST Material

rvore Causas Organizacional/Formao/Humana

rvore Porqus Organizacional/Formao/Humana

Nos trs acidentes investigados foram identificadas diferentes causas dependendo da

metodologia utilizada, onde visvel que a Participao da HST no conclusiva em

relao causa raiz, e que a rvore de causas e rvore dos porqus permite alm de uma

concluso mais exata um auxilio num conjunto de medidas preventivas a executar.


46

Tabela 2- Comparao de mtodos de investigao de acidentes estudados

Metodologia Tempo Dificuldade Formao Custo Concluso

Participao - - - - -

rvore Causas + + + + +

rvore Porqus + - +/- +/- ++

Legenda: - reduzido; -/+ razovel; + bom; ++ muito bom

Atravs da tabela 2 verifica-se que a melhor forma de investigar um acidente de trabalho

utilizando a rvore dos porqus, classificada tendo como base o estudo realizado nesta

dissertao. Este mtodo para alm de ser o nico em que so identificadas as causas raiz,

demostrou ser o melhor no conjunto dos parmetros tempo, dificuldade, formao,

custo e concluso.

Assim para uma investigao completa a empresa XPTO armazns deve continuar a

preencher o registo do acidente que contm informao muito til, no entanto no deve

assinalar concluses precipitadas como o campo causas do acidente caindo na tentao

de apontar, quase sempre, para erros humanos. Deve sim utilizar a rvore dos porqus pela

sua fcil deduo e utilidade para investigar qualquer tipo de acidente, chegando s causas

profundas do mesmo. Por fim aps a identificao das causas recomenda-se a definio de

medidas preventivas e sua implementao.


47

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA, I. M. (1996), Desvendando a zona de sombra dos acidentes de trabalho,

Faculdade de Sade Pblica da USP, So Paulo.

AREOSA, J. (2009), Do risco ao acidente: que possibilidades para a preveno? Revista

Angolana de Sociologia, 4, pp. 39-65.

Autoridade para as Condies no Trabalho, Estatstica de acidentes de trabalho, (2015).

AVEN, T. (2009), Risk Analysis: Assessing Uncertainties Beyond Expected Values and

Probabilities. Wiley, Londres.

BACKSTROM, T. (1996), Accident risk and safety protection in automated production.

Doctoral thesis, Lund Institute of technology, Lund University, Publication 22, National

Institute of Working Life.

BARROS, M. H. B.; SCANDELARI, L. (1996), Confiabilidade humana no trabalho: uma

abordagem ergonmica na preveno da falha humana em um processo de reestruturao

produtiva. In: SIMPEP, XIII, 2006, Bauru. Anais.

BINDER, C. (1996), Behavioral fluency: Evolution of a new paradigm.

BIRD, F. E. (1974), Management guide to loss control. Atlanta: Institute Press.

Cognitive Systems, Computers and Hindsight. 94-01, Ohio: Wright-Patterson

CONTINI, S. A. (1995), New hybrid method for Fault Tree Analysis. Reliability

Engineering and System Safety 49.

COSTA, H. J. (2003), Acidentes do Trabalho na Atualidade. Porto Alegre: Sntese.

COUTO, H.A. (Ergonomia aplicada ao trabalho: o manual tcnico da mquina humana),

ESTRADA, J. L. L. (2007), Mejora de la Competitividad de un Puerto por Medio de un

Nuevo Modelo de Gestin de la Estrategia Aplicando o Quadro de Mando Integral.

Universidad Politcnica de Madrid.

FERRY, T.S. (1988), Modern Accident Investigation and Analysis. John Wiley & Sons.

GREEN, J. (1999), From accidents to risk: Public health and preventable injury, Health,

Risk & Society, 1, 25-39.


48

GREENWOOD, M.; WOODS, H. M. (1919), The incidence of industrial accidents upon

individuals with special reference to multiple accidents.Industrial Fatigue Research Board,

Medical Research Committee, Report No. 4. Her Majesty's Stationery Office: London.

HEALTH and SAFETY EXECUTIVE (HSE), HSG (245) Investigating Accidents and

Incidents. HSE Books, UK, 2004.

HEINRICH, H. (1931), Industrial accidents prevention. New York: McGraw-Hill.

HOLLNAGEL, E. (1999), Accident Analysis and Barrier Functions. Disponvel

em:http://www.it.uu.se/research/project/train/papers/AccidentAnalysis.pdf [acedido em 23

de outubro de 2015];

HOLLNAGEL, E. (2010), Safer complex industrial environments: a human factors

approach. CRC Press, Boca Raton.

JACINTO, C. (2005), Tcnica de anlise e investigao de acidentes de trabalho: manual

de utilizao do WAIT. Lisboa: Edies Profissionais.

JACINTO, C.; ASPIBWALL, E. (2003), Work accidents investigation technique (WAIT)

part 1, Safety Science Monitor, Vol 7 (1).

JOHNSON, W. G. (1973), The Management Oversight and Risk Tree - MORT, U.S.

Atomic Energy Comission, Division of Operational Safety. Disponvel

em http://rsearch.hitechsvc.com/sesa/corporatesafety/aip/docs/reports/MORT_SAN_8212_

1973.pdf [acedido em 04 de Setembro de 2015].

KATSAKIORI, P., G. SAKELLAROPOULOS, et al. (2009), Towards an evaluation of

accident investigation methods in terms of their alignment with accident causation models.

Safety Science 47(7): 1007-1015.

LEVESON, N. (1995), Safeware. System safety and computers. Reading, MA: Addison-

Wesley Publishing Company.

LLORY, M. (1999), Acidentes industriais: o custo do silncio operadores privados da

palavra e executivos que no podem ser encontrados. Traduo de Alda Porto. Rio de

Janeiro: MultiMais/Funenseg.

MONTEU, M. (1999), Analysis and reporting: accident investigation. In International

Labour Office. Ginebra.

http://www.it.uu.se/research/project/train/papers/AccidentAnalysis.pdfhttp://rsearch.hitechsvc.com/sesa/corporatesafety/aip/docs/reports/MORT_SAN_8212_1973.pdfhttp://rsearch.hitechsvc.com/sesa/corporatesafety/aip/docs/reports/MORT_SAN_8212_1973.pdf


49

NEBOT, M. (2003), Abordagem dos fatores humanos na preveno de riscos do

trabalho in ALMEIDA, I., Caminho da anlise de acidentes do trabalho. Braslia:

Ministrio do Trabalho e Emprego.

OHNO, T. (1997), O sistema Toyota de produo alm da produo em larga

escala. Porto Alegre: Bookman.

OSTROM, L.; WILHELMSEN, C.; KAPLAN, B. (1993), Assessing safety cultu

“investigação de acidentes de trabalho num armazém · metodologia da árvore dos porquês para...

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