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INTRODUÇÃO
POR QUE AS PESSOAS SE MATAM?
POR QUE FRENTE A SITUAÇÕES “SEMELHANTE” ALGUMAS PESSOAS SE PRECIPITAM EM UM ATO SUICIDA E OUTRAS NÃO?
POR QUE PARA ALGUNS A MORTE SE APRESENTA COMO ÚNICA SAÍDA?
QUEM QUER SE MATAR, AVISA?
SUICÍDIO: ATO DE CORAGEM OU DE COVARDIA?
SUICÍDIO OU MORTE VOLUNTÁRIA
▪ “ATO DELIBERADO DE DAR UM DESFECHO FINAL A PRÓPRIA VIDA” (OMS, 2002).
▪ “MORTE VIOLENTA POR CAUSAS EXTERNAS” - NÃO DECORRENTE DE DOENÇA. (CID-10, 10ª REVISÃO)
▪ FENÔMENO COMPLEXO E MULTIFATORIAL.
▪ SUJEITO: DOR - ANGUSTIA - SOFRIMENTO
•“O suicídio é um ato próprio da natureza humana e, em cada época, precisa ser repensado”.
•Goethe
INTRODUÇÃO
▪ - Morte violenta por causas externas, (como homicídios e acidentesde trânsito) (CID-10, 1995);
▪ - A expressão de grande sofrimento
▪ - POR QUE A MORTE POR SUICÍDIO NÃO PROVOCA COMPAIXÃO,COMO AS MORTES POR HOMICÍDIOS e AC. DE TRÂSITO?
▪ - Por que, ao contrário, provoca reações de revolta, indignação,repudio e ódio?
INTRODUÇÃO
▪ SHNEIDMAN: Fenômeno exclusivamente
humano - Todas as culturas
MAL DA MODERNIDADE? DO DC? ▪ História da humanidade
Significados - valores
Civilização - momento histórico
▪ Atualidade: Índices Alarmantes
EPIDEMIOLOGIA
SUICÍDIO NO MUNDO – OMS - 2014
MORTE VIOLENTA POR CAUSAS EXTERNAS, (CID-10)
▪ + ½ Mortes Violentas no Mundo
▪ 1 milhão/ano → 1S/40’’ → 3.000 S/dia
▪ 2ª causa de morte no mundo → 15 a 29 anos
▪ Maior taxa de mortalidade → 70 anos +
9
SUICÍDIO E TENTATIVA
▪ 1 S → 10 a 25 TS
▪ 1TS → 3 min
▪ ½ S → TS anterior
▪ TS → Fator de Risco Importante (BOTEGA, 2007)
SUICÍDIO NO MUNDO - HANKING OMS 2014
▪ INDIA
▪ CHINA
▪ USA
▪ RÚSSIA
▪ JAPÃO
▪ CORREIA DO SUL
▪ PAQUISTÃO
▪ BRASIL – 8º lugar no ranking
• № RELATIVOS : 6/100 mil hab
• № ABSOLUTOS: 11.821 mortes
01 S/40 min
3ª Causa entre jovens
SUICÍDIO NO BRASIL: 2.000 - 2012
WHO - Preventing suicide - A global imperative – Disponível em:
http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/
SUICÍDIO E TS CIAVE - BAHIA
▪ CIAVE:
▪ Média: 1.500 TS/ano
▪ Total de óbitos : 2,8%
SUICÍDIO UM GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA MUNDIAL - OMS
• 1 S afeta → 6 pessoas (mínimo)
• Escola e Trabalho → Impacto: centenas (WHO, 1999)
• SUPRE - Suicide Prevention Program
Manual de Prevenção do Suicídio →
Recomenda aos Estados-Membros
ações e políticas de assistência e prevenção
do suicídio. (WHO, 2002).
www.abeps.org.br
Suicídio: Fenômeno complexo
▪ Resultado interação múltiplos fatores:
▪ - Biológicos
▪ - Psicológicos
▪ - Sociais
▪ - Culturais
▪ - Ambientais
▪ - Genéticos.
A MAIORIA DOS SUICÍDIOS PODE SER EVITADOS
ESTUDOS MOSTRAM:
40 % - Pessoas que cometem suicídio procuram um serviço de saúde geral de 2 a
7 dias antes do ato, com queixas físicas.
Suicídio: Grave problema de Saúde Pública Mundial
1. Identificar
2. Abordar
3. Manejar
4. Encaminhar um suicida na comunidade.
Capacitar profissionais de saúde→ Decisivo PS
O SUICÍDIO NA REDE SUS: LIMITES
I. LIMITE GERAL:
I. FALTA DE PREPARO TÉCNICO, ÉTICO E EMOCIONAL DO PS PARA LIDAR COM O SUICÍDIO – ATENÇÃO BÁSICA – POSTOS DE SAÚDE – EMERGÊNCIAS –UPAS.
CLÍNICA DO SUICÍDIO NAS UPAS E EMERGÊNCIAS DE HOSPITAIS GERAIS
II. LIMITES ESPECÍFICOS:
- HIPÓCRATES - CABE AO MÉDICO, SE NÃO CURAR, ALIVIAR O SOFRIMENTO
- O OLHAR CARTESIANO DO SER HUMANO – Id. MÉDIA
HOSPITAL:
1. Lugar para tratar enfermidades físicas
2. Propiciar cura: “EVITAR MORTE” e ALIVIAR SOFRIMENTO
- QUE MORTE, QUE SOFRIMENTO, DO CORPO?
- A MORTE DO SUJEITO e O SOFRIMENTO PSÍQUICO NÃO CONTAM EM UM HOSPITAL GERAL?
CLÍNICA DO SUICÍDIO EM HOSPITAL GERAL
I. LIMITES ESPECÍFICOS:
PACIENTE SUICIDA ou COM DEPRESSÃO:
1. “NÃO TEM” DOENÇA FÍSICA - DOR NA ALMA
2. BUSCA ALÍVIO DOR - NA MORTE
3. NÃO BUSCA TRATAMENTO/CUIDADO
4. VOLUNTARIAMENTE:
- CAUSOU DANOS A SAÚDE
- COLOCOU A VIDA EM RISCO
CLÍNICA DO SUICÍDIO EM HOSPITAL GERAL
▪ I. LIMITES ESPECÍFICOS:
▪ MÉDICO▪ MÉDICO NÃO É ENSINADO A LIDAR COM AMORTE▪ MORTE PAC: FRACASSO, INSUCESSO, FERIDA▪ NARCÍSICA
NAS UPAS E EMERGÊNCIAS - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO, DOENÇA MENTAL OU SOFRIMENTO PSÍQUICO
SE TEM DIAGNÓSTICO PSIQUIÁRICO NÃO PODE TER DOENÇA FÍSICA - É ESTIGMATIZADOS E MALTRATADO
▪ Ex: Paciente com depressão e história de TS - com Cefaleia intensa, “não tem nada”, é histriônica!
▪ Sofre assédio moral
▪ Punição: Sonda do acesso é maior
▪ Recebe um ansiolítico na veia - ALTA
▪ Retorna 2 vezes até entrar em COMA - AVC
COMO VC SE SENTIRIA?
Se você fraturasse o pé e todas as vezes que precisasse ir a uma Emergência ...
Ex: - Você está com todos sintomas da chikungunya
- Mas, se fraturou o pé uma vez,
- Não importa: se seu corpo inteiro dói, se você tem febre ou mal-estar;
- O médico lhe dará anti-inflamatório e lhe dirá:
- “Seu problema é da fratura, procure um ortopedista!”.
- Em seguida, lhe dará alta – COMO VC SE SENTIRIA?
LIMITE GERAL: FALTA DE PREPARO OS
↓
FALTA DE INFORMAÇÃO - SILÊNCIO - TABU
CAUSAS → CONSEQUÊNCIAS
↓ INFORMAÇÃO → Desconhecimento Fenômeno
REFORÇA: Crenças - Mitos - Estigma
↑ PRECONCEITO → Compreensão Equivocada
→ Redução a ideias Simplistas
→ CONSEQUÊNCIAS → Abordagens Inadequadas → Discriminação → (mal) trato
→ Posturas éticas duvidosas →
IATROGENIA DAS PALAVRAS →
↑ RISCO NOVAS TS ou SUICÍDIO CONSUMADO
CRENÇAS - MITOS – PERCEPÇÕES DISTORCIDAS – ESTIGMAS – RISCO S
SUICÍDIO: CRENÇAS - MITOS
1. Suicídio ato de fraqueza - covardia
2. Quem quer se matar não avisa
3. Quem ameaça não se mata.
4. Quem quer morrer mesmo, se mata.
5. TS: Chamar atenção - Manipular
6. Suicídio é de falta de Deus - de fé
CRENÇAS → MITOS → ESTIGMAS
Por vida em risco:
▪ Manipular
▪ Chamar atenção
▪ Emocionalmente doente ou
▪ Sofrimento proporções intoleráveis
NECESSITA DE AJUDA E NÃO DE CRÍTICAS
POR QUE É UM ASSUNTO TÃO SILENCIADO?
SE O SUICÍDIO É UM GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA MUNDIAL – OMS
EXPLICAÇÕES
▪ HISTÓRICAS
▪ RELIGIOSAS → Pecado
▪ MORAIS → Crime
▪ MÉDICAS → Expressão Doença Mental
▪ FILOSÓFICAS → Problema filosófico realmente sério (Camus, 1942, O Mito de Sísifo).
POR QUE O SUICÍDIO AINDA É UM TEMA TÃO SILENCIADO?
VALORES MORAIS E RELIGIOSOS MEDIEVAIS
↓
INFLUÊNCIAS ATUALIDADE
→ SUICÍDIO - TABU
→ SUICIDA - Estigmatizado
COM SEU ATO, O SUICIDA
→ Desestabiliza as dinâmicas familiar e social
→ Contraria as leis cristãs
→ Desafia a lógica capitalista
→ Subverte a Ordem Médica
→ Prejulgado, Condenado, Sentenciado, (Des)cuidado (CARVALHO-RIGO, 2016).
SUICÍDIO E TS CADA VEZ MAIS PRESENTES NO TRABALHO DOS PS
▪ Atuam em urgências e emergências;
▪ Muitos pacientes resistem em atender às demandas entendidas por eles como de saúde mental, em hospitais gerais;
▪ TS nos serviços de saúde: revolta e agressividade.
CLÍNICA DO SUICÍDIO EM HOSPITAL GERAL
HOSPITAL GERAL:
- PACIENTE:
- vulnerabilidade, necessidade, demanda ajuda,
- submissão Saber e Poder Médico
- SUICIDA:
- Saudável - Causa dano a saúde, coloca a vida em risco vontade própria
- Não quer, nem aceita o cuidado,
- Não se submete ao saber médico
- Não demanda, mas necessita do cuidado médico
O suicida subverte a Ordem Médica
O que há de particular com os sujeitos suicidas diante dos quais muitos médicos ignoram seu CEM?
O que há de particular no suicídio capaz de provocar uma (des)ordem Médica?
ORIGEM DAS ABORDAGENS ETICAMENTE COMPROMETIDAS
PRESSUPOSTOS:
1. RELIGIOSOS MEDIEVAIS
- SUICÍDIO → O PIOR DOS PECADOS.
2. MORAIS MEDIEVAIS
- SUICÍDIO → CRIME
3. MEDICINA SEC XIX:
- SUICIDA → ANORMAL
4. MEDICINA SEC XX:
- SUICIDA → DOENTE MENTAL
NA ATUALIDADE
▪ ESTADO – DESCRIMINALIZA O SUICÍDIO
▪ SOCIEDADE: CONDENA, CASTIGA, ESTIGMATIZA
▪ SUICIDA: EGOÍSTA, FRACO, LOUCO, SEM FÉ
CLÍNICA DO SUICÍDIO EM HOSPITAL GERAL - POSSIBILIDADES
FENÔMENO COMPLEXO E MULTIFATORIAL
INTERAÇÃO:
FATORES PREDISPONENTES x FATORES PRECIPITANTES
- Fatores Externos – Precipitantes - Gatilho
- Fatores Internos/Biográficos/Predisponentes
História de vida (marcas)
Traços de personalidade
Doenças mentais
- Fatores Sócio-culturais: Sigdo – Função
- Fatores Genéticos
FATORES PREDISPONENTES x FATORES PRECIPITANTES
FATORES DE RISCO PARA O SUICÍDIO
▪ PRINCIPAIS TRANSTORNOS ASSOCIADOS AO SUICÍDIO:
▪ 1. TRANSTORNOS DE HUMOR (DEPRESSÃO)
▪ 2. USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS (ÁLCOOL e OUTRASDROGAS)
▪ 3. ESQUIZOFRENIA
▪ A comorbidade de TH com Uso SPA (depressão e alcoolismo):
▪ → A mais frequente
IDENTIFICAÇÃO DO RISCO DE COMPORTAMENTOS SUICIDAS NO CONTEXTO CLÍNICO
▪ Não há como prever
▪ Pode-se avaliar RS: - Baseado Fatores de risco e de proteção
- Uma boa entrevista
▪ O profissional de saúde deve estar preparado e bem treinado para a abordagem destes pacientes;
DIANTE TS OU RS:
▪ Profissional de saúde: Pode tentar conduzir paciente para algoque acredita - uma ideologia, uma fé;
▪ Treinamento: separar crenças, sentimentos, desejos
▪ Essencial:- Ouvir com atenção;
- estar do lado;
- Não tentar mudar sentimentos e ideias dos pacientes a qualquercusto.
AS CRENÇAS COMUNS PS
▪ 1. “Se eu perguntar sobre ideias de suicídio, não estarei induzindo um suicídio?”;
▪ 2. “E se a pessoa me responder que sim, que ela pensa em se matar, eu vou ter que carregar essa responsabilidade?”.
▪ Na maioria dos casos, a pessoa se sente aliviada e acolhida pela oportunidade de expor seus pensamentos e sentimentos relacionados ao suicídio. (BERTOLOTE et al, 2010).
ESSES RECEIOS BLOQUEIAM A AVALIAÇÃO DO RS
▪ O profissional de saúde pode ser Influenciado por atitudes negativas e por crenças;
- Dificuldade: compreender empaticamente o paciente;
▪ Avaliar bem o RS e iniciar ações
▪ Falta de empatia → Dissonância afetiva →
▪ Dificultar a ação clínica.
A ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE
Calma, não julgadora e empática.
O assunto deve ser abordado com tato, clareza, perguntando, na entrevista clínica, conforme as respostas sejam positivas:
▪ Tem pensado em morte ultimamente/mais do que de costume?
▪ Tem pensado em morrer?
▪ Tem pensado em acabar com a vida?
▪ Tem feito planos para isso?
▪ Pode falar mais sobre isso?
QUESTÕES ADICIONAIS
▪ O processo não termina com a confirmação das ideias suicidas.
▪ Questões adicionais, avaliar: frequência, gravidade da ideação suicida, possibilidade real de suicídio.
▪ Saber: Se tem plano, meios de cometer S e se são acessíveis
▪ Questões: não coercitivas,
▪ Criar a empatia: médico - paciente
O PS DE EMERGÊNCIA DEVE SABER RECONHECER:
• Pensamentos de:
• Desesperança, Desespero e Desamparo.
• Desesperança: com ou sem depressão: ↑ RS
• Na avaliação do RS:
• Presença, Persistência e Grau da Desesperança
• PS: Se não experimentar ansiedade nessas ocasiões: contatoempático pobre, apressado, e/ou defensivo
• - Impede: avaliação clínica e trabalho terapêutico
AÇÕES DE PREVENÇÃO:
PACIENTE - FAMÍLIA - EQUIPE
POLÍTICA DE PREVENÇÃO
▪ ACOLHER
▪ RESPEITAR: SOFRIMENTO e TEMPO
▪ SUSTENTAR A ESCUTA DA MORTE
▪ RESPONSABILIZAR-SE PELO PACIENTE:CUIDAR/ACOMPANHAR
▪ RECONHECER SEU LIMITE: SABER QUE NÃO É RESPONSÁVEL PELA VIDA
DO OUTRO
ACOLHER → OFERTA DE UM LUGAR → ESCUTADO
- A TENÇÃO: percurso - tratamento - vida
- N EUTRALIDADE ATIVA: ↓Julgamentos - ↑Respeito
- I NTERESSE: na sua singularidade, sua história
- M ANEJO: para suportar sem expectativas
- O UVIDOS: para escutar além do dito
DISPONIBILIZAR TELEFONE CELULAR
POLÍTICA DO NEPS Â N I M O
CONDUÇÃO DO TRATAMENTO
a. Como abordar?
b. Avaliar o Risco
c. Plano de Ações
CONDUÇÃO DO TRATAMENTO
• Especificidades:
→ Clínica do Limite - Dor Psíquica Extrema
→ Clínica Da Urgência - Tempo
→ Abordagem: DIMENSÃO DO SOFRIMENTO
ASPECTOS ÉTICOS NA ABORDAGEM À PESSOA EM RISCO DE SUICÍDIO
SUICÍDIO
• Suicídio: Maiores causas de mortalidade no mundo
• TS: importante fator de risco
• Abordagem e tratamento: Estratégia Prevenção
• Intervenção na crise: Ocasião favorável (Botega , 2009).
• Estudos: condutas hostilidade e rejeição. (VIDAL e GONTIJO, 2013).EXEMPLOS
CONDUÇÃO DO PACIENTE COM RISCO DE SUICÍDIO NO CONTEXTO HOSPITALAR
▪ FORMULAÇÃO DE RISCOS → CONDUTAS TERAPÊUTICAS
▪ Como é um sofrimento não legitimado;
▪ O risco é muitas vezes negligenciado;
▪ O paciente recebe alta sem avaliação psicológica ou psiquiátrica.
PLANO NACIONAL DE PREVENÇÃO DO SUICÍDIO
• 3. Inclusão da Classificação de Risco de Suicídio nas Emergências de Hospitais Gerais com Pulseira identificatória.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE SUICÍDIO
Risco de queda
Risco de Hipo/Hiperglicemia
Risco Cadiovascular
Risco de engasgo
Risco de Suicício
POSSIBILIDADES
1. DESFAZER MITOS – REVER VALORES
2. DESPIR-SE DE PRECONCEITOS
3. ESTUDAR O FENÔMENO DO SUICÍDIO –
QUALIFICAÇÃO E TREINAMENTO
CONDUÇÃO DO TRATAMENTO:
PERGUNTAS FUNDAMENTAIS
1. O QUE HÁ COM VOCÊ?
- O QUE ESTÁ DOENDO?
- ONDE ESTÁ DOENDO?
2. COMO POSSO LHE AJUDAR?
COMO ABORDAR?
1. EVITAR - JULGAMENTOS PRÉVIOS e PRECONCEITUOSOS
- IDEIAS SIMPLISTAS: “Quem ameaça não se
mata”, “ Quem quer morrer não avisa”,
- RÓTULOS: Chamar atenção, Manipulação,
- INTERPRETAÇÕES EQUIVOCADAS:
Ato de fraqueza, covardia ou coragem
Falta de fé, de Deus ou de amor, etc.
- INCENTIVO: Pensamento +
A QUEM INTERESSA O INCENTIVO?
2. RESPEITAR - Condição Emocional e Sofrimento
ASPECTOS ÉTICOS NA ABORDAGEM
RECOMENDAÇÕES
→ NUNCA: MINIMIZAR, DESVALORIZAR
COMPARAR, ROTULAR, CRITICAR
ABANDONAR, DESAFIAR
INCENTIVAR
→ SEMPRE: LEVAR A SÉRIO
ESCUTAR SEM JUÍZO DE VALOR
OFERECER AJUDA
ACOMPANHAR
OUTRAS RECOMENDAÇÕES
• Família e Equipe - VIGILÂNCIA:
• Impedir Acesso a Meios Letais:
Medicamentos
Armas de fogo
Facas, giletes, estiletes
Pesticidas
Produtos químicos
Domissanitários, etc
www.saude.ba.gov.br/cartilhasuicidio
Referências Bibliográficas
• BERTOLOTE, J.M.; FLEISCHMANN, A. Suicide and pychiatric diagnosis: a worldwide perspective. In: World Psychiatry. 2002.
• BERTOLOTE, JM; BOTEGA, JN; MELLO-SANTOS, C. Detecção do risco de suicídio nos serviços de emergência psiquiátrica. 2010. In:http://www.scielo.br/pdf/rbp/v32s2/v32s2a05.pdf.
• BOTEGA et all., SILVA, C. CF, STEFANELLO S, Fabrício Mauro ML, Vaz Scavacini de Freitas G, Botega NJ. Factors associated with repeated suicideattempts. Preliminary results of the WHO Multisite Intervention Study on Suicidal Behavior (SUPRE-MISS) from Campinas, Brazil. Crisis. 2009;30(2):73-8.
• BOTEGA, N., BLANCA, W. Comportamento Suicida. Rio Grande do Sul: Artmed, 2004.
• BOTEGA, N. Crise Suicida. Porto Alegre: Editora Artmed, 2015
• CARVALHO, S. A importância da capacitação. Trabalho apresentado no V Congresso Brasileiro de Toxicologia Clínica. Salvador: Abracit, 2014.
• CARVALHO-RIGO, S.C. Suicídio e os desafios para a psicologia. Brasília: CFP, 2013.
• CARVALHO, S. A morte pode esperar? Clínica psicanalítica do suicídio. Salvador: AC Campo Psicanalítico, 2014.
• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório mundial da saúde. Saúde mental: nova concepção, nova esperança. Lisboa: OMS, 2002.
• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, 10ª Revisão (CID-10). SãoPaulo: Centro Colaborador da OMS para a classificação de doenças em português. 1995, vol.1. [ Links ].
• SHNEIDMAN, E. S. Comprehending suicide, 2001. American Psychological Association, Washington.
• VIDAL, C. E. L. e CONTIJO, E. D. Tentativas de suicídio e o acolhimento nos serviços de urgência: a percepção de quem tenta. In: Cad. Saúde Colet., 2013,Rio de Janeiro, 21 (2):108-14.
• WHO - World Health Organization. Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours. SUPRE-MISS: Protocol of SUPRE-MISS. Geneva, 2002.
OBRIGADA!