INTRODUÇÃO À INTRODUÇÃO À SAÚDE PÚBLICASAÚDE PÚBLICA

Profª.: Fabiana DiasProfª.: Fabiana Dias

Conceitos de SaúdeConceitos de Saúde

• As primeiras tentativas sistemáticas de construir teoricamente o conceito de Saúde, ainda na década de 70, partiram da noção de saúde como ausência de doença (Boorse, 1975, 1977).

• Segundo a OMS, “saúde é completo bem-estar físico, mental e social.”

Conceitos de SaúdeConceitos de Saúde• A saúde deve ser entendida em sentido mais amplo,

como componente da qualidade de vida. Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem comum”, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter assegurados o exercício e a prática do direito à saúde, a partir da aplicação e utilização de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos pela sociedade nesse campo, adequados às suas necessidades, abrangendo promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como componente e exercício da cidadania, que é um referencial e um valor básico a ser assimilado pelo poder público para o balizamento e orientação de sua conduta, decisões, estratégias e ações.

Conceitos de DoençaConceitos de Doença

• Durante muito tempo, houve a teoria mística sobre a doença, que os antepassados julgavam como um fenômeno sobrenatural, ou seja, ela estava além da sua compreensão do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmas (gazes), que vai predominar por mais tempo ainda.

Conceitos de DoençaConceitos de Doença• Com a urbanização e estratificação social, o poder

de diagnosticar, controlar e explicar as doenças ficou concentrado em um segmento social urbano, os sacerdotes, sempre vinculados aos grupos dominantes. A capacidade de mediar as atenções de deuses e humanos passou a ser monopolizada por estes atores sociais, e o modo mágico de lidar com as doenças foi suplantado pelo modelo místico, ou religioso, que se tornou hegemônico.

• A doença passou a ser vista como pecado, resultado da desobediência a códigos de condutas prescritos pelos deuses e vigiados pelos sacerdotes, sendo atribuído ao enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos.

Conceitos de DoençaConceitos de Doença

• Assim, diversas concepções de saúde e doença podem coexistir, através da persistência de modelos antigos, mas que ainda atendem a necessidades atuais.

• Nas comunidades tradicionais de coletores e caçadores, a ocorrência de doenças era explicada de modo compatível com sua visão de mundo, pela influência de demônios e outras forças sobrenaturais, que conviviam com os homens e podiam ser por eles invocados ou controlados, desde que fossem utilizados os meios adequados.

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença• Quando a Organização Mundial de Saúde conceituou

saúde como "o mais completo estado de bem estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças", certamente não estava propondo um critério classificatório, mas uma direção.

• Já a idéia de doença é mais imediatista, sempre impondo, ao mesmo tempo, certas competências operacionais e algum tipo de explicação. Historicamente, ela é muito anterior à concepção de saúde, estando presente, de diferentes formas, em todas as organizações sociais conhecidas. Remetendo a questão da identificação e classificação da doença e dos doentes a um saber técnico, que pressupõe divisão de trabalho e transferência de poder.

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença• Os processos saúde-doença podem ser reconhecidos, a

partir da posição do observador e aparecem, segundo cada posição, como alteração celular, sofrimento ou problema de saúde pública.

• A seleção de uma destas perspectivas é definida tanto por questões metodológicas como pelas possibilidades de ação eficaz do observador e sua visão de mundo.

• O quadro a seguir mostra, de modo esquemático, os níveis de expressão dos processos saúde-doença e como, no nível individual, eles podem ser, simultaneamente, alterações fisio-patológicas para a dimensão orgânica; para o cidadão, uma representação e um papel mediado por valores culturais; e para o indivíduo singular, sofrimento.

• No nível das sociedades, ou formações sócio-espaciais complexas, como a nossa, eles se expressam como problemas de saúde pública, na interface entre o Estado e a Sociedade, entre o particular e o público, entre o individual e o coletivo.

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença• Até que, com os estudos de Louis Pasteur na França, entre

outros, vem a prevalecer a “teoria da unicausalidade”, com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do agente etiológico, ou seja, aquele que causa a doença.

• Devido a sua incapacidade e insuficiência para explicar a ocorrência de uma série de outros agravos à saúde do homem, essa teoria é complementada por uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que demonstra a multicausalidade como determinante da doença e não apenas a presença exclusiva de um agente. Finalmente, uma série de estudos e conhecimentos provindos principalmente da epidemiologia social nos meados deste século esclarece melhor a determinação e a ocorrência das doenças em termos individuais e coletivo.

• O fato é que se passa a considerar saúde e doença como estados de um mesmo processo, composto por fatores biológicos, econômicos, culturais e sociais.

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença• As relações entre as comunidades e seus ambientes já não

eram da mesma intensidade, e os métodos tradicionais não eram mesmo adequados para responder aos novos problemas de saúde que o aumento da densidade populacional, as péssimas condições de higiene e o aumento da carga de trabalho acarretaram.

• Diversas espécies de parasitas, que só esporadicamente infectavam humanos, a partir de seus reservatórios animais, puderam se tornar endêmicos nas novas cidades e nas áreas de agricultura intensiva irrigadas, milhares de anos atrás.

• Na Grécia, com a escola de Hipócrates, e já sob uma cultura que privilegiava uma reflexão filosófica a cerca do mundo e a observação cuidadosa da natureza, uma medicina de elite pode ser implementada, tendo como princípio o equilíbrio entre o indivíduo e seu ambiente. Era uma medicina centrada no cuidado do corpo, onde o papel do médico era procurar colaborar na restauração da harmonia.

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença• Este modo de entender a saúde e a doença tinha sua

racionalidade na observação cuidadosa dos fenômenos, na concepção da doença enquanto fenômeno natural, e portanto passível de explicação teórica, e na transmissão do conhecimento em condições capazes de assegurar um certo controle sobre a competência dos praticantes.

• Durante o século XIV teve início uma pandemia de peste que devastou a Europa, eliminando mais de um quarto da população, desorganizando o processo social e trazendo outras concepções sobre saúde e doença. No Ocidente criou-se então toda uma cultura centrada no horror e na convivência com a morte, impondo-se as idéias de culpa e de pecado. Judeus e mulheres acusadas de feitiçaria foram massacrados, enquanto todas as diferentes práticas médicas se mostravam absolutamente ineficazes.

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença• Desvinculada da concepção religiosa

hegemônica e desenvolvida a partir da acumulação de observações empíricas, a prática da quarentena, dirigida ao isolamento de pessoas e lugares sadios se impôs, como uma forma de defesa coletiva, capaz de se sobrepor aos interesses e direitos individuais.

• Nos séculos seguintes, a perda de credibilidade de todas as formas de medicina possibilitou uma onda de especulações, práticas alternativas e também a volta à observação dos fenômenos como fonte de conhecimentos mais úteis que aqueles possibilitados pelas velhas doutrinas.

Histórico Saúde- DoençaHistórico Saúde- Doença

• O Renascimento cultural e científico possibilitou uma maior compreensão da constituição do corpo humano, estudado detalhadamente por médicos e artistas, e as doenças, como os outros fenômenos, passaram a ser atribuídas a causas naturais.

• Os grandes avanços na física mecânica e na compreensão da composição química da matéria resultaram na representação do corpo humano como uma máquina, passível de defeitos em seu funcionamento, e que, quando compreendidos, poderiam ser corrigidos.

A Saúde PúblicaA Saúde Pública• A partir da metade do século XVIII, importantes

transformações passaram a ocorrer na Europa, com impactos notáveis sobre as condições de vida e saúde.

• A urbanização acelerada e a industrialização são com freqüência os processos mais destacados, tanto por seus impactos sobre as condições de produtividade como nas condições de trabalho e qualidade de vida da classe trabalhadora.

• Mais uma vez na história do Ocidente ocorreu incremento, por um período prolongado, na mortalidade, compensada apenas, em termos populacionais, por taxas altíssimas de natalidade. Desnutrição, alcoolismo, doenças mentais e violência atingiam pesadamente a nova classe de trabalhadores urbanos.

A Saúde PúblicaA Saúde Pública• Doenças conhecidas, como a febre tifóide, e outras

novas, importadas das colônias, como a cólera, passaram a ser transmitidas de modo ampliado, para o conjunto da população, pelos precários sistemas coletivos urbanos de distribuição de água, causando epidemias letais, sempre acompanhadas de pânico. Levando, aqueles que podiam, a abandonar as cidades, que passaram a ser identificadas como locais insalubres.

• Os hospitais públicos, onde principalmente os indigentes eram internados, particularmente precisavam ser evitados, e a mortalidade nas maternidades fazia do parto uma situação de alto risco. A prática médica era mais prejudicial que eficaz.

A Saúde PúblicaA Saúde Pública• As políticas de Saúde Pública nascem do interesse dos

Estados Nacionais na regulamentação das condições de trabalho e de uso do espaço urbano, através da introdução de legislações específicas e mecanismos de controle social efetivos, capazes de assegurar melhores condições de vida aos trabalhadores, ainda que contrariando alguns proprietários, mas no interesse do capitalismo em seu conjunto.

• Teve início também a aplicação de métodos estatísticos para contabilizar as mortes e identificar diferenças de risco de morrer entre lugares e grupos sociais, contribuindo para o debate que marcou o período, sobre a importância da determinação ambiental ou social.

• O projeto da saúde pública moderna nasceu então, no início do século passado, como um componente estratégico do processo de controle social sobre as condições de reprodução dos grupos sociais, direcionado ao saneamento do ambiente urbano e mudanças nos padrões culturais do proletariado, através de práticas normativas e educativas.

A Saúde PúblicaA Saúde Pública

• O modelo epidemiológico da tríade causal considerava os agentes, o ambiente e os seres humanos como categorias de um mesmo nível do mundo natural, no que se refere à determinação das doenças. As ações de saúde deveriam ser capazes de identificar o elo mais fraco da tríade e atuar especificamente sobre ele.

A Saúde PúblicaA Saúde Pública

A Saúde PúblicaA Saúde Pública• As ações da Vigilância Sanitária, componente

essencial do repertório da Saúde Pública,baseiam-se fortemente em aspectos operacionais e jurídicos como justificativa para sua operação. O mandato de regular, monitorar, fiscalizar e supervisionar condições, processos, produtos, serviços e ambientes, com a finalidade de reduzir sua nocividade ou risco para a saúde, parece tão estabelecido institucionalmente que pouco se tem avançado no sentido de um tratamento teórico-metodológico rigoroso do tema. Entretanto, face à crescente complexidade e desigualdade das situações de saúde no mundo contemporâneo, esta aparente obviedade precisa ser posta em cheque, investindo-se na construção de um aparato conceitual capaz de situar históricamente e filosoficamente tão importante conjunto de práticas sanitárias.

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• O conceito de prevenção definido como “ação antecipada,

baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença” (Leavell & Clarck, 1976:17). A prevenção apresenta-se em três fases: primária secundária e terciária (ver quadro I). A prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de promoção da saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima” (17). Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente”.

• A fase da prevenção secundária também apresenta-se em dois níveis: o primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de reabilitação (Leavell & Clarck, 1976).

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• A A Prevenção PrimáriaPrevenção Primária, pode ser dividida , pode ser dividida

em: promoção da saúde e proteção em: promoção da saúde e proteção específica, segundo Leavell & Clarck (1976).específica, segundo Leavell & Clarck (1976).

• Promoção da Saúde:Promoção da Saúde:– Educação sanitária;Educação sanitária;– Bom padrão de nutrição, ajustado às várias fases Bom padrão de nutrição, ajustado às várias fases

de desenvolvimento da vida;de desenvolvimento da vida;– Atenção ao desenvolvimento da personalidade;Atenção ao desenvolvimento da personalidade;– Moradia adequada, recreação e condições Moradia adequada, recreação e condições

agradáveis de trabalho;agradáveis de trabalho;– Aconselhamento matrimonial e educação sexual e Aconselhamento matrimonial e educação sexual e

genética;genética;– Exames seletivos periódicos.Exames seletivos periódicos.

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção

• Proteção Específica:Proteção Específica:– Uso de imunizações específicas;Uso de imunizações específicas;– Atenção à higiene pessoal;Atenção à higiene pessoal;– Hábito de saneamento do ambiente;Hábito de saneamento do ambiente;– Proteção contra riscos ocupacionais;Proteção contra riscos ocupacionais;– Proteção contra acidentes;Proteção contra acidentes;– Uso de alimentos específicos;Uso de alimentos específicos;– Proteção contra substâncias Proteção contra substâncias

carcinogênicas;carcinogênicas;– Evitação contra alérgenos.Evitação contra alérgenos.

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção

• No que tange a No que tange a Prevenção SecundáriaPrevenção Secundária, , esta pode ser dividida da seguinte forma:esta pode ser dividida da seguinte forma:

• Diagnóstico e tratamento precoce:Diagnóstico e tratamento precoce:– Medidas individuais e coletivas para Medidas individuais e coletivas para

descoberta de casos;descoberta de casos;– Pesquisa de triagem e exames seletivos, a fim Pesquisa de triagem e exames seletivos, a fim

de curar e evitar o processo de doença;de curar e evitar o processo de doença;– Evitar a propagação de doenças contagiosas;Evitar a propagação de doenças contagiosas;– Evitar complicações e seqüelas;Evitar complicações e seqüelas;– Encurtar o período de invalidez. Encurtar o período de invalidez.

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção

• Limitação da Invalidez:Limitação da Invalidez:– Instituir tratamento adequado para Instituir tratamento adequado para

interromper o processo mórbido e interromper o processo mórbido e evitar futuras complicações e seqüelas;evitar futuras complicações e seqüelas;

– Provisão de meios para limitar a Provisão de meios para limitar a invalidez e evitar a morte.invalidez e evitar a morte.

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção

• No que se refere à No que se refere à Prevenção TerciáriaPrevenção Terciária, , é importante dizer que envolve a é importante dizer que envolve a reabilitação, sob os seguintes aspectos:reabilitação, sob os seguintes aspectos:– Prestação de serviços hospitalares e Prestação de serviços hospitalares e

comunitários para reeducação e treinamento, comunitários para reeducação e treinamento, a fim de possibilitar a utilização máxima das a fim de possibilitar a utilização máxima das capacidades restantes;capacidades restantes;

– Educação do público e indústria, no sentido de Educação do público e indústria, no sentido de que empreguem o reabilitado;que empreguem o reabilitado;

– Emprego tão completo quanto possível;Emprego tão completo quanto possível;– Colocação seletiva;Colocação seletiva;– Terapia ocupacional em hospitais;Terapia ocupacional em hospitais;– Utilização de asilos.Utilização de asilos.

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção

• Em 1995, M. Jamoulle e M. Roland apresentaram em Hong-Kong um poster intitulado Quaternary prevention and the glossary of general practice/family medicine, em que propunham um novo nível de prevenção: a prevenção quaternária (Jamoulle, 2000).

• Este nível de prevenção — ao qual podemos chamar “prevenção da iatrogenia”, ou “prevenção da prevenção (inapropriada)” — foi aceite pelo Comitê Internacional de Classificação da WONCA em 1999 (Jamoulle, 2000) — trata-se da resposta ao eterno dilema to heal or to harm?

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• A Prevenção Quaternária visa “evitar ou atenuar o

excesso de intervencionismo médico” associado a atos médicos desnecessários ou injustificados; por outro lado, pretende-se capacitar os pacientes, ao fornecer- lhes a informação necessária e suficiente para poderem tomar decisões autônomas, sem falsas expectativas, conhecendo as vantagens e os inconvenientes dos métodos diagnósticos ou terapêuticos propostos (Gérvas e Férnandez, 2003).

• Este nível mais elevado de prevenção em saúde consiste na «detecção de indivíduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation) para os proteger de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir- -lhes alternativas eticamente aceitáveis» (Jamoulle, 2000).

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• A concepção de níveis de prevenção foi incorporada

ao discurso da Medicina Comunitária no Brasil na década de 1960 e orientou o estabelecimento de níveis de atenção nos sistemas e serviços de saúde que vigora até hoje. Foi amplamente difundida durante os anos 70 e 80 juntamente com as propostas de Atenção Primária em Saúde e a idéia de “saúde para todos no ano 2000”, contida na declaração de Alma-Ata (Teixeira, 2001). Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil manteve a predominância de uma prática individual, com enfoque curativo dos problemas de saúde e a as dicotomias teoria-prática; psíquico-orgânico; indivíduo sociedade (Torres, 2002).

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• Nos países do primeiro mundo, o desenvolvimento da

perspectiva de prevenção de doenças direcionou-se aos estudos clínicos e epidemiológicos voltados para doenças não transmissíveis ou crônico degenerativas. Isto ocorreu em função da chamada transição epidemiológica, a partir da década de 1950. Técnicas de exames complementares com sofisticação crescente aperfeiçoaram as ações preventivas com base no diagnóstico precoce.

• Foram construídos recursos poderosos para prevenção de doença, incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isquêmica, algumas formas de câncer, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, etc. Este processo foi decorrente das pesquisas biológicas e epidemiológicas sobre agentes causais e fatores de risco. Relacionou-se as doenças degenerativas à fatores causais do ambiente como radiações, substâncias químicas tóxicas e a estilos de vida como hábito de fumar, consumo de alimentos gordurosos, de álcool e falta de exercício (Terris, 1996).

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• A Carta de Ottawa, resultado da I Conferência

Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em 1986, afirma oficialmente a constatação de que os principais determinantes da saúde são exteriores ao sistema de tratamento. Este documento postula a idéia da saúde como qualidade de vida resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentação, justiça social, ecossistema, renda e educação. No Brasil, a conceituação ampla de saúde assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatório Final da VIII CNS (1986): “Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade” (CNS, 1986:).

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• A Carta de Ottawa aponta questões muito amplas como

condições e recursos fundamentais para a saúde: paz, recursos sustentáveis, justiça social, equidade. Ao mesmo tempo, define promoção da saúde como “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo”. Esta ampla gama de pré-requisitos se expressa nos cinco campos de ação preconizados para a promoção da saúde:

• 1- Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis.

• 2- Criação de ambientes favoráveis à saúde.• 3- Reforço da ação comunitária.• 4- Desenvolvimento de habilidades pessoais• 5- Reorientação do sistema de saúde.

Níveis de PrevençãoNíveis de Prevenção• Os conceitos de prevenção de doenças e de promoção

da saúde não se distinguem claramente na prática do setor saúde. As práticas em promoção da saúde, da mesma forma que as de prevenção de doenças, fazem uso do conhecimento técnico e científico específico do campo da saúde.

• No espaço clínico, as atividades de promoção da saúde não se diferenciam de intervenções de prevenção de doenças. Estas intervenções podem ser tradicionalmente médicas, como imunização, screening, ou tratamento com quimioterápicos, ou envolver intervenções educativas sobre mudanças de estilos de vida individuais. Os profissionais de saúde podem estar envolvidos em ações de promoção de saúde mais amplas, como desenvolvimento comunitário, ou influenciando a formulação de políticas de saúde (Florin & Basham, 2000).

BibliografiaBibliografia• SILVA, M.J, BESSA, M.A.P., SILVA, M.J, BESSA, M.A.P., Conceitos de Saúde e Conceitos de Saúde e

Doença Segundo a Óptica dos Idosos de Baixa Doença Segundo a Óptica dos Idosos de Baixa RendaRenda, ver. Ciencia y Enfermaria XIV (1): 23-31, , ver. Ciencia y Enfermaria XIV (1): 23-31, 2008.2008.

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