intervenção nutricional no transtorno do espectro do autismo cidade de falar e não utilização...

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Ling. Acadêmica, Batatais, v. 6, n. 2, p. 9-23 jul./dez. 2016

Intervenção nutricional no transtorno do espectro do Autismo

Jocilene Cristina PRODÓSSIMO1

Fabíola Rainato Gabriel de MELO2

Erika da Silva BRONZI3

Giseli Cristina Galati TOLEDO4

Cyntia Aparecida Montagneri AREVABINI5

Márcio Henrique Gomes de MELO6

Resumo: O Autismo é um Transtorno Global do Desenvolvimento conhecido, também, como Transtorno do Espectro do Autista que possui como características alterações na co-municação, na interação social e no comportamento da criança. O objetivo deste artigo foi descrever informações sobre a alimentação adequada e sugerir um cardápio, contribuindo para a melhora das características e dos sintomas decorrentes da doença, possibilitando qualidade de vida. Foi desenvolvida pesquisa bibliográfica de artigos científicos nas ba-ses de dados SciELO e Google Acadêmico. Elaborou-se um cardápio isento de glúten e caseína, utilizando-se como ferramenta o programa de avaliação nutricional AVANUTRI®

on-line. Os resultados foram comparados com os valores de referência das DRIs. As pato-logias gastrointestinais estão entre as principais comorbidades apresentadas pelos autistas causadas, além dos fatores genéticos, por um processo de digestão incompleto do glúten e da caseína. Estudos apontam que uma dieta isenta dessas proteínas possibilitou melho-ra nos sintomas gastrointestinais e alergias alimentares, bem como nos comportamentos sociais. Crianças autistas têm padrão alimentar e estilo de vida diferentes, e isso pode comprometer seu estado nutricional e crescimento corporal. Conclui-se que a alimentação como uma medida terapêutica tem se mostrado benéfica, tornando necessários mais estu-dos para obter-se conhecimento da relação alimentação e autismo.

Palavras-chave: Autismo. Nutrição. Qualidade de Vida.

1 Jocilene Cristina Prodóssimo. Bacharel em Nutrição pelo Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <[email protected]>.2 Fabíola Rainato Gabriel de Melo. Doutora e Mestre em Investigação Biomédica pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Bacharel em Nutrição pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Coordenadora e Docente do Curso de Nutrição no Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <nutriçã[email protected]>.3 Erika da Silva Bronzi. Doutora em Ciências Nutricionais pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), campus Araraquara (SP). Mestre em Saúde na Comunidade pela Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto (SP). Docente do Curso de Nutrição do Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <[email protected]>.4 Giseli Cristina Galati Toledo. Doutora e Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP). Bacharel em Nutrição pela Universidade Federal de Alfenas (UFAL). Docente do Curso de Nutrição do Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <[email protected]>.5 Cyntia Aparecida Montagneri Arevabini. Mestre em Biotecnologia pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Bacharel em Nutrição pela Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP). Docente do Curso de Nutrição do Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <[email protected]>.6 Márcio Henrique Gomes de Melo. Mestre em Biotecnologia pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Bacharel em Química Industrial pela mesma instituição. Docente do Curso de Nutrição do Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <[email protected]>.

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Ling. Acadêmica, Batatais, v. 6, n. 2, p. 9-23, jul./dez. 2016

Nutritional intervention on the Autistic spectrum disorder

Jocilene Cristina PRODÓSSIMOFabíola Rainato Gabriel de MELO

Erika da Silva BRONZIGiseli Cristina Galati TOLEDO

Cyntia Aparecida Montagneri AREVABINIMárcio Henrique Gomes de MELO

Abstract: Autism is a disorder of the Global Development also known as Autistic Spectrum Disorder which has as characteristic changes in communication, social interaction and behavior of the child. The purpose of the article was to describe information about proper nutrition and suggest a menu, contributing to the improvement of the characteristics and symptoms of the disease, enabling quality of life. A bibliographical research was held in SciELO and Google Scholar databases. A gluten and casein-free menu was elaborated using as a tool the AVANUTRI® on-line nutritional assessment program. The results were compared with the reference values of the DRIs. Gastrointestinal disorders are among the major comorbidities caused by autism, in addition to genetic factors, by a process of incomplete digestion of gluten and casein. Studies show that a diet free of these proteins has provided an improvement in gastrointestinal symptoms and food allergies, as well as in social behavior. Autistic children have different food standards and lifestyles, and this can compromise their nutritional status and body growth. It is concluded that food as a therapeutic measure has proven to be beneficial; therefore, more studies are needed to obtain knowledge on the relation between nutrition and autism.

Keywords: Autism. Nutrition. Quality of Life.

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1. INTRODUÇÃO

O Autismo é um Transtorno Global do Desenvolvimento co-nhecido, também, como Transtorno do Espectro do Autista (TEA) que possui como características alterações na comunicação, na in-teração social e no comportamento da criança; essa tríade o leva a uma dificuldade de adaptação. Geralmente, tais características apa-recem antes dos três anos de idade; contudo, podem ser percebidas nos primeiros anos de vida (DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTA-DO DE SÃO PAULO, 2011).

Kanner (1943) descreveu um conjunto de características apresentadas por onze crianças com quem ele trabalhava. Entre as características em comum, destacam-se a falta de capacidade de manter relações normais com pessoas e situações; atraso na capa-cidade de falar e não utilização da linguagem como instrumento de comunicação com os outros; resistência a mudanças no seu am-biente físico. Com isso, a denominação autismo infantil passou a ser utilizada.

O primeiro estudo epidemiológico sobre autismo foi realiza-do na Inglaterra por Vitor Lotter, em 1966, e apresentou 4,5 autistas para 10.000 habitantes (0,045%). Estudos atuais indicam 1 autista para 1.000 habitantes (0,1%) (FOMBONNE, 2009). Segundo da-dos internacionais, o TEA atinge, principalmente, crianças do sexo masculino, cerca de 4,2 nascimentos para cada 1 do sexo feminino (FOMBONNE, 2009; RICE et al., 2007).

A Associação Brasileira de Autismo (1997) aponta que exis-tiam cerca de 600 mil pessoas afetadas pelo TEA, considerando somente a forma típica da síndrome. Existem poucos estudos epi-demiológicos desenvolvidos no Brasil; Fombonne (2010), basean-do-se no Censo de 2000, estimulou uma prevalência nacional de cerca de 500 mil pessoas com autismo.

Crianças portadoras do TEA que possuem permeabilidade in-testinal e alergia alimentar apresentam sintomas gastrointestinais, como diarreia, constipação, distenso e dor abdominal, e não são capazes de uma digestão completa do glúten e da caseína (BUIE et al., 2010; SHAW, 2002). Além disso, tem sido descrita diminuição

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da expressão de enzimas e transportadores, condicionando a má digestão e absorção (WILLIAMS et al., 2011).

Domingues (2007) cita três aspectos pontuais relacionados à alimentação na hora da refeição: a seletividade, limitando a va-riedade e, assim, podendo levar a carências nutricionais; a recusa, sendo que a não aceitação de certos alimentos pode levar a um qua-dro de desnutrição calórico-proteica; e a indisciplina, contribuindo para uma inadequação alimentar. Isso ocasiona a falta de equilíbrio energético e a má alimentação, podendo, assim, haver um consumo energético menor e, também, deficiências de micronutrientes.

O autismo, por se tratar de uma doença psicopatológica, tor-na-se desafiante para a investigação científica. Os estudos são im-portantes para que se compreendam as possíveis relações genéticas e psicológicas que indicam o diagnóstico da doença (CRISTINA; ALMEIDA, 2010).

Este trabalho tem como objetivo descrever informações so-bre a alimentação adequada ao Transtorno do Espectro do Autismo e sugerir um cardápio direcionado ao tratamento eficaz dessa doen-ça, contribuindo para a melhora das características e dos sintomas decorrentes da doença, possibilitando qualidade de vida.

2. METODOLOGIA

Este trabalho foi desenvolvido através de pesquisa bibliográ-fica de artigos científicos nas bases de dados SciELO e Google Acadêmico realizada de março a maio de 2014 através dos descri-tores: Autismo, Nutrição, Qualidade de Vida. Depois de analisados, foram selecionados os artigos que abordavam os temas relaciona-dos à pesquisa. Recorreu-se, ainda, às referências bibliográficas de artigos previamente encontrados, quando o tema era de acordo com o trabalho, tendo-se obtido um total de 39 artigos.

Elaborou-se uma sugestão de um cardápio isento de glúten e caseína, utilizando como ferramenta para o cálculo dos macro e micronutrientes o programa de avaliação nutricional AVANUTRI®

on-line, disponível na web. Os resultados foram comparados com

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os valores de referência das DRIs (Dietary reference intakes) pro-postos em um estudo feito em 2006 por Padovani et al.

3. DESENVOLVIMENTO

Por décadas, o autismo era rotulado de esquizofrenia infantil. Já nos anos 1970, foi reconhecida a necessidade de distinguir as de-sordens mentais e, somente na década de 1980, o termo Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (TID) foi adotado, tendo em vista que essas anomalias estão presentes desde cedo na vida da criança (RUTTER, 2005).

Entre os transtornos invasivos do desenvolvimento, o autis-mo é o mais conhecido (KLIN, 2006), podendo ser chamado, tam-bém, de transtorno autístico, autismo da infância e autismo infantil precoce, causando perda severa na interação social e na comuni-cação, padrões limitados de atividades, interesse e comportamento isolante, manifestando, com frequência, agressividade, irritabilida-de, hiperatividade e autoagressão (FONBANNE, 2005; GENUIS; BOUCHARD, 2010).

A American Psychiatric Association publicou, em 2000, o texto Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV- TR), que norteia critérios do diagnóstico clinico observacionais das desordens de espectro autista, dando definições para o diagnós-tico diferenciado de várias doenças, como o autismo, síndrome de Asperger, transtorno invasivo do desenvolvimento não especifico, transtorno desintegrativo da infância e síndrome de Rett. Alguns médicos e pesquisadores, por concluírem que há características em comum mesmo havendo heterogeneidade entre si, passaram a classificar o quadro clínico como desordem, transtorno do espectro autista e, inclusive, autismo (APA, 2000).

Sendo assim, a origem do termo Transtorno do Espectro do Autismo deu-se a partir do conhecimento de que as manifestações comportamentais são heterogêneas, acometem em diferentes graus e que há múltiplos fatores etiológicos fortemente associados a fato-res genéticos (KLIN, 2006).

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4. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

As patologias gastrointestinais estão entre as principais co-morbidades apresentadas por indivíduos com autismo (CUBALA--KUCHARSKA, 2010). Vários casos surgiram em clínicas de gas-troenterologia pediátrica de crianças com autismo com prevalência de sintomas gastrointestinais, como constipação crônica, diarreia, dor, gases, inchaço abdominal (IBRAHIM et al., 2009); outras al-terações as acometem, podendo ser citadas hiperplasia nodular lin-foide íleo-cólica, enterocolite, gastrite, esofagite, disbiose e perme-abilidade intestinal aumentada (CUBALA-KUCHARSKA, 2010; WILLIAMS et al., 2011).

No autismo, além dos fatores genéticos, como funcionamen-to intestinal deficiente e más formações genéticas, existem, tam-bém, os fatores ambientais, destacando-se as imunizações, a flora gastrointestinal anormal, os metais tóxicos ou as intolerâncias ali-mentares. Estudos apontaram um processo de digestão incompleto das proteínas do trigo e do leite, respectivamente glúten e caseí-na. Sendo assim, indivíduos que apresentam intestino permeável não são capazes de fazer a digestão correta das proteínas do leite e seus derivados, absorvendo os peptídeos produzidos pela caseína e pelo glúten. Estes são absorvidos e entram na corrente sanguínea; ao atingirem o cérebro, estimulam comportamentos autistas ao in-fluenciarem as neurotransmissões (SHAW, 2002).

Ainda segundo Galiatsatos, Gologan e Lamoureux (2009), existem hipóteses apontando para a absorção de peptídeos incom-pletamente quebrados devido a respostas imunes a proteínas ali-mentares e à presença de uma permeabilidade intestinal anormal, ocasionando uma atuação opioide no Sistema Nervoso Central (SNC) através da barreira hematoencefálica, deixando como alter-nativa uma dieta restrita em glúten e caseína, já que, assim, há uma minimização dos sintomas gastrointestinais, refletindo em melho-ras no comportamento. A teoria do “Excesso de Opioides” como causadora ou agravadora do autismo surgiu em 1979, citada pelo médico Dr. Jaak Pankseep (PANKSEPP, 1979).

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A digestão incompleta da caseína ou do glúten produz peptí-deos chamados de exorfinas, sendo que as caseomorfinas, gluteo-morfinas e agliadomorfinas possuem forte atividade de opioides no cérebro (CADE et al., 2000). Gillberg e Lo Nnerholm (1985) en-contraram níveis aumentados de exorfinas no líquor cefalorraqui-diano em autistas. Porém, Nagamitsu et al. (1997) não encontraram relação com o líquor de crianças normais ao estudar essa substância em crianças autistas. A dificuldade em comparação dos resultados encontrados evidencia que o espectro autista envolve quadros clíni-cos muito diferentes e etiologias diversas.

Foi publicado um estudo no qual 387 questionários aplica-dos a pais e/ou cuidadores de crianças autistas foram analisados. Concluiu-se que uma dieta isenta de glúten e caseína possibilitou às crianças melhora nos sintomas gastrointestinais e alergias ali-mentares, bem como nos comportamentos sociais. Porém, surgem dúvidas quanto ao critério a aplicar para definir que subgrupos de autistas responderão melhor à adesão da dieta (PENNESI; KLEIN, 2012; WHITELEY et al., 2010).

Em uma dieta restrita de glúten, a recomendação é de, pelo menos, três meses para obter um resultado melhor para averiguação do progresso. Porém, mudanças podem ser notadas em três a quatro semanas de dieta. Após o período de três meses, pode-se iniciar a investigação sobre possíveis alérgenos através de testes de alergias com resultados fidedignos. Uma ferramenta excelente para esse trabalho é o diário alimentar, registrando, assim, o consumo ali-mentar e possíveis alterações de comportamentos e sintomas, sendo possível uma melhor investigação da história alimentar da criança (SHATTOCK; WHITELEY, 2000).

Francis (2005) aponta que, com a dieta, houve redução da agressividade e do comportamento autodestrutivo e, em contra-partida, melhora na sociabilidade, atenção, fala e estereotipias. Em crianças com história patológica pregressa ou familiar positiva de alergias alimentares, a dieta parece ser mais bem-sucedida.

A fim de melhorar a qualidade de vida dessas crianças, medi-das de intervenções dietéticas são estudadas, mas a dieta sem glú-ten e sem caseína, devido a relatos de casos bem-sucedidos, ficou

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popular entre os pais e cuidadores, mas, até agora, sem validação científica rigorosa (CORMIER; ELDER, 2007).

Crianças com espectro do autismo são muito seletivas e re-sistentes a novidades, negando a introdução de novas experiências alimentares. Comportamento repetitivo e interesse restrito podem ter um papel importante na seletividade dietética. Podem apresentar dificuldade na alimentação, dependendo da gravidade do distúrbio neuropsicológico. Sendo assim, é essencial não ofertar alimentos não saudáveis, para que não ocorra um prejuízo na saúde, como qualquer pessoa normal que não supre a necessidade diária de nu-trientes (SILVA, 2011; CARVALHO et al., 2012).

Crianças autistas têm padrão alimentar e estilo de vida di-ferentes em comparação com os de crianças normais, e isso pode comprometer seu estado nutricional e crescimento corporal (ZU-CHETTO; MIRANDA, 2011).

O momento da refeição, muitas vezes, causa um desgaste emocional por parte do cuidador, por estar associado a choro, agi-tação e agressividade por parte do autista (ZUCHETTO; MIRAN-DA, 2011). A inserção de um novo padrão alimentar para o autista deve envolver todos os familiares e pessoas que com ele convivem, contribuindo, assim, para a aceitação das propostas de modifica-ções, pois as dificuldades são muitas, tendo em vista que os hábitos alimentares envolvem aspectos culturais, preferenciais e financei-ros (CARVALHO et al., 2012).

Processos metabólicos e fisiológicos, como a digestão e ab-sorção, quando passam por perturbações, podem conduzir à neces-sidade acrescida de vitaminas e minerais; sendo assim, o estado nutricional do autista não depende somente da ingestão alimentar (ADAMS et al., 2011; MEHL-MADRONA et al., 2010).

Sugestão de cardápio isento de glúten e caseína

Uma das estratégias na intervenção nutricional é propor uma dieta que auxilie o indivíduo na melhora dos sinais e sintomas da doença. A adoção de uma alimentação sem caseína e sem glúten

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por autistas apresenta uma permeabilidade intestinal significativa, contribuindo para a melhora clínica (ADAMS et al., 2011).

A Tabela 1 apresenta uma sugestão de cardápio para um pa-ciente com TEA, sendo ele de um dia livre de glúten e caseína, ofertando seis refeições.Tabela 1. Cardápio isento de glúten e caseína.Desjejum1 copo americano de leite de soja½ mamão papaia com 1 colher de sobremesa de linhaça1 tapioca recheada com 1 fatia média de TofuColação2 castanhas do Pará1 maçãAlmoço4 colheres de sopa de arroz integral2 colheres de sopa de feijão1 filé de peito de frango grelhado2 colheres de sopa de cenoura cozida4 flores de brócolis cozido1 pires de alface e 1 tomate com 1 colher de café de azeite de oliva1 laranjaLanche da tarde1 xícara de chá de iogurte de soja com 5 morangos picadosJantar3 colheres de sopa de arroz integral2 colheres de lentilha cozida1 bife bovino “alcatra” grelhado2 colheres de sopa de cabotiá cozida1 pires de salada de rúcula com 1 colher de café de azeite de oliva1 banana prataCeia1 xícara de chá de hortelã

Observam-se, na Tabela 2, os valores de macro e micronu-trientes demonstrados por porcentagem (%) e unidades de medi-

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da (mg ou/g) como valores de referência. Os valores de referência apresentados correspondem ao estágio de vida de uma criança de 4 a 8 anos. O valor calórico total desse cardápio foi de 1260,75 Kcal/dia.

Tabela 2. Valores em macro e micronutrientes do cardápio.

Macronutrientes Valores do Cardápio Valores de Referência*

Carboidratos 48,02% 45 – 65%

Proteínas 29,77% 10 – 30%

Lipídeos 22,21% 25 – 35%

Micronutrientes Valores do Cardápio Valores de Referência*

Ferro 9.37mg 10mg

Cálcio 521.52mg 800mg

Vitamina C 208,53mg 25mg

Sódio 512,55mg 1200mg

Fibras 32,97g 25g

* (PADOVANI, et al., 2006) – DRIs.

Por ser uma psicopatologia, o autismo constitui ainda uma doença desafiante, demonstrando a importância de estudos para a confirmação de possíveis relações genéticas e psicológicas que via-bilizem o diagnóstico mais precoce da doença. Estudos mais apro-fundados têm sido realizados nos últimos anos, visando averiguar a sua origem genética, especialmente através da investigação do funcionamento cerebral dos indivíduos autistas, constatando que há uma deficiência das neurotransmissões responsáveis pelos mo-vimentos, linguagem e aprendizagem (CRISTINA; ALMEIDA, 2010).

Com a esperança de melhorar o desempenho cognitivo de seus filhos, aliviar possíveis transtornos gastrointestinais e reações alérgicas, as famílias estão dispostas a experimentar todos os tra-

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tamentos alternativos existentes. Isso evidencia a importância da atualização do conhecimento para uma conduta adequada, promo-vendo a melhora na qualidade de vida dessas crianças (PUGLISI, 2005).

Portanto, são necessários orientações e acompanhamento de profissionais experientes quando houver a efetivação das modifica-ções alimentares. Dessa maneira, potenciais deficiências nutricio-nais decorrentes de uma longa restrição alimentar serão evitadas (MARCASON, 2009; WHITELEY et al., 2010).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O autismo, apesar de ser uma doença com o diagnóstico exis-tente, há vários anos, continua sendo motivo de muita discussão em relação à alimentação como uma medida terapêutica em seu tratamento.

A dieta sem glúten e sem caseína para o tratamento do autis-mo vem sendo bastante debatida entre pesquisadores, que apontam benefícios como a melhora nos sintomas decorrentes da doença e malefícios como a carência de alguns nutrientes devido à adesão da dieta, que já é comprometida pelo comportamento resistente a mu-danças. Contudo, pais e cuidadores têm tido uma atenção especial a essa dieta devido aos benefícios nos sintomas da doença apresen-tados por vários pacientes em estudos

Dessa forma, tornam-se necessários mais estudos pontuais com populações com espectro do autismo para que conhecimentos sejam obtidos a respeito de uma alimentação que seja benéfica nos sintomas da doença, contribuindo para o convívio social.

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