insuficiÊncia hepÁtica crÔnica em cÃes rafael fighera laboratório de patologia veterinária...
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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA EM CÃES
Rafael Fighera
Laboratório de Patologia Veterinária
Universidade Federal de Santa Maria
Quando se suspeita de insuficiência hepática crônica?
“Se suspeita de insuficiência hepática
crônica pela presença de determinados sinais clínicos.”
SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA CRÔNICA
Suspeitando de insuficiência hepática crônica
Sinais clínicos de IHC
Sinais clínicos comuns de IHC
Sinais clínicos incomuns de IHC
Suspeitando de insuficiência hepática crônica
Sinais clínicos de IHC
Sinais clínicos comuns de IHC
Sinais clínicos incomuns de IHC
Inapetência anorexiaPerda de peso progressiva caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) AsciteIcteríciaPalidez das mucosasDistúrbios neurológicosDispneiaEdema subcutâneoHidroceleDor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal
Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica
Inapetência anorexiaPerda de peso progressiva caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) AsciteIcteríciaPalidez das mucosasDistúrbios neurológicosDispneiaEdema subcutâneoHidroceleDor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal
Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica
Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHC?
“Encefalopatia hepática”
O que é encefalopatia hepática*?
“Encefalopatia hepática é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática crônica que desenvolveram derivações
portossistêmicas secundárias à hipertensão portal e, consequentemente, inadequada remoção de metabólitos tóxicos, principalmente amônia, de seus organismos.”
*Também chamada de encefalopatia portossistêmica.
Síndrome tálamo-cortical
Alteração do nível de consciência (comum)Sonolência (comum) Estupor (incomum)Coma (incomum)
Mudança de comportamento (comum)Andar em círculo (comum)Compressão da cabeça contra objetos (comum)
Déficit visual (incomum)Convulsão* (incomum)
Sinais neurológicos nainsuficiência hepática crônica
*Nunca ocorre isoladamente.
Outros sinais
Ataxia (comum)
Deglutição anormal Salivação (incomum)
Sinais neurológicos nainsuficiência hepática crônica
Inapetência anorexiaPerda de peso progressiva caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) AsciteIcteríciaPalidez das mucosasDistúrbios neurológicosDispneiaEdema subcutâneoHidroceleDor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal
Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica
Associação dos seguintes sinais clínicos
Ascite
Icterícia
Sinais neurológicos
15% dos casos.
Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica
Suspeitando de insuficiência hepática crônica
Sinais clínicos de IHC
Sinais clínicos comuns de IHC
Sinais clínicos incomuns de IHC
Hemorragiassufusões nas mucosas e/ou na peleequimose na pele e no tecido subcutâneohemoperitônio
Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático
Poliúria e polidipsiaSinais relacionados à obstrução uretral*Oligúria ou anúriaColúriaApetite depravadoAnestroFlebectasiaLesões de pele
Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica
*Anúria, estrangúria ou disúria.
Hemorragiassufusões nas mucosas e/ou na peleequimose na pele e no tecido subcutâneohemoperitônio
Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático
Poliúria e polidipsiaSinais relacionados à obstrução uretralOligúria ou anúriaColúriaApetite depravadoAnestroFlebectasiaLesões de pele
Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica
Por que um cão com insuficiência hepática pode desenvolver oligúria ou anúria
não obstrutiva?
“Síndrome hepatorrenal”
O que é síndrome hepatorrenal*?
“Síndrome hepatorrenal é uma situação clínica caracterizada por oligúria e azotemia progressiva em decorrência
de lesão renal (nefrose colêmica) relacionada à insuficiência hepática.”
*Também chamada em veterinária de síndrome pseudo-hepatorrenal.
Hemorragiassufusões nas mucosas e/ou na peleequimose na pele e no tecido subcutâneohemoperitônio
Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático
Poliúria e polidipsiaSinais relacionados à obstrução uretralOligúria ou anúriaColúriaApetite depravadoAnestroFlebectasiaLesões de pele
Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica
Por que um cão com insuficiência hepática pode desenvolver lesões de pele?
“Síndrome hepatocutânea”
O que é síndrome hepatocutânea*?
“Síndrome hepatocutânea é uma situação clínica caracterizada por lesões de pele necrosantes que ocorrem em pacientes
com insuficiência hepática devido aos baixos níveis de aminoácidos circulantes (redução de 80%).”
*Também chamada em veterinária de dermatite necrolítica superficial, necrose epidérmica metabólica ou eritema migratório necrolítico.
“Se diagnostica a insuficiência hepática crônica pela
presença de determinados achados laboratoriais
(incluindo imagem) ou pela presença de
lesões extra-hepáticas vistas
à necropsia.”
Como se diagnostica a insuficiência hepática crônica?
DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA CRÔNICA
Diagnosticado a insuficiência hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
Diagnosticado a insuficiência hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear
Achados hematológicos
AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose
LinfopeniaEosinopenia
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose
LinfopeniaEosinopenia
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Cão, fêmea, SRD, 7 anos Hemograma
Leucócitos totais (/mm3) 10.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 70%(3.000-11.500) 7.140Bastonetes (0%-3%) 2%(0-300) 204Linfócitos (12%-30%) 21%(1.000-4.800) 2.142Monócitos (3%-10%) 3%(150-1.350) 306Eosinófilos (2%-10%) 4%(100-1.250) 408Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 4,5Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 9,5Hematócrito (%)(37-55) 29VCM (fl)(60,0-77,0) 64,4CHCM (%)(32,0-36,0) 32,7
Plaquetas: 210 (200-500 x103/mm3)
Plasma ictérico: ++
Achados hematológicos
AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose
LinfopeniaEosinopenia
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Cão, macho, Boxer, 15 anos Hemograma
Leucócitos totais (/mm3) 15.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 66%(3.000-11.500) 10.032Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 152Linfócitos (12%-30%) 30%(1.000-4.800) 4.560Monócitos (3%-10%) 2%(150-1.350) 304Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 152Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 3,1Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 6,9Hematócrito (%)(37-55) 21VCM (fl)(60,0-77,0) 67,7CHCM (%)(32,0-36,0) 32,9
Plaquetas: 280 (200-500 x103/mm3)
Plasma ictérico: ++
Achados hematológicos
AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose
LinfopeniaEosinopenia
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Cão, fêmea, SRD, 10 anos Hemograma
Leucócitos totais (/mm3) 6.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 69%(3.000-11.500) 4.278Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 62Linfócitos (12%-30%) 23%(1.000-4.800) 1.426Monócitos (3%-10%) 6%(150-1.350) 372Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 62Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 2,1Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 3,9Hematócrito (%)(37-55) 14VCM (fl)(60,0-77,0) 66,7CHCM (%)(32,0-36,0) 27,9
Plaquetas: 420 (200-500 x103/mm3)Codócitos: +++Plasma ictérico: +
Achados hematológicos
AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose
LinfopeniaEosinopenia
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Cão, macho, Collie, 2 anos Hemograma
Leucócitos totais (/mm3) 26.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 78%(3.000-11.500) 20.436Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 262Linfócitos (12%-30%) 11%(1.000-4.800) 2.882Monócitos (3%-10%) 9%(150-1.350) 2.358Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 262Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 5,6Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 12,9Hematócrito (%)(37-55) 38VCM (fl)(60,0-77,0) 67,8CHCM (%)(32,0-36,0) 33,9
Plaquetas: 320 (200-500 x103/mm3)Neutrófilos hipersegmentados: +++Plasma ictérico: +++
Achados hematológicos
AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose
LinfopeniaEosinopenia
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear
Achados hematológicos
CoagulogramaHemostasia primária
Tempo de sangramento normal (1-5 minutos)Contagem plaquetária normal (200-500x103/mm3)
Hemostasia secundáriaTempo de coagulação prolongado (5-15 minutos)
TTPA prolongado (9-11 segundos)TP prolongado (6,4-7,4 segundos)
Hemostasia terciáriaFibrinogênio normal (100-400 mg/dl)PDF negativo (10 g/ml)
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase (ALT)
Aumento na atividade da ALTAtividade normal da ALT
Fosfatase alcalina (FAL)
Aumento da FALFAL normal
Albumina
Diminuição da albumina*Albumina normal
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
*Quase sempre suficientemente grave para diminuir a proteína total.
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear
Achados referentes aos líquidos cavitários (transudato puro)
Incolor ou variavelmente amarelo
Límpido
Ph alcalino
Densidade baixa (≤1025)
Proteína baixa (≤2,5 g/dl)
Celularidade baixa (≤1.500 células/mm3)Predomínio de macrófagosOcasionais linfócitos e células mesoteliaisRaros neutrófilos
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Achados referentes aos líquidos cavitários (exsudato)
Cor variável*
Turvo
Ph ácido
Densidade baixa (>1025)
Proteína baixa (>2,5 g/dl)
Celularidade baixa (>7.000 células/mm3)Predomínio de neutrófilosPresença de macrófagos e células mesoteliaisRaros linfócitos
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
*Amarelo, marrom ou vermelho.
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear
Achados do exame comum de urina
Incolor, amarelo-clara a escura, marrom-clara a escura ou verde
Límpida
Densidade normal a baixa
pH ácido
Bilirrubinúria
Presença de cristais de bilirrubina
Presença de cristais de biurato de amônio
Presença de agulhas de tirosina
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Achados do exame comum de urina* (com cistite associada)
Pouco turva a turva
pH ácido, neutro ou alcalino
Sangue oculto positivo
Proteinúria leve
Achados clássicos do sedimento Presença de leucócitos (piúria)Presença de eritrócitos (hematúria [principalmente micro])Presença de células vesicais em grande quantidadePresença de bactérias (bacteriúria)
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
*Coloração, densidade e presença de bilirrubina e cristais (idem anterior).
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear
Achados radiológicos
Derrame pleural
Edema pulmonar
Múltiplos nódulos/massas no pulmão
Cálculos vesicais ou uretrais
Angiografia → shunt portossistêmico
Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica
Diagnosticado a insuficiência hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
Diagnosticado a insuficiência hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
AsciteCompressão diafragmática pela asciteIcteríciaPalidez das mucosasShunts portossistêmicosÚlceras gástricas ou duodenais
Presença de sangue nos intestinos Perfuração da úlcera gástrica ou duodenal
PeritoniteHidrotóraxEdema pulmonarEdema subcutâneoCálculos urinários
Vesicais ou renais
Lesões extra-hepáticas comuns de insuficiência hepática crônica
Nefrose colêmicarins verde-oliva ou marrom-clarourina escura
Hemorragiashemorragias subcutâneashemoperitônio
Infartosinfartos esplênicosinfartos renaisinfartos cardíacos
Edema das pregas do estômago
Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica
Nefrose colêmicarins verde-oliva ou marrom-clarourina escura
Hemorragiashemorragias subcutâneashemoperitônio
Infartosinfartos esplênicosinfartos renaisinfartos cardíacos
Edema das pregas do estômago
Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica
O que é nefrose colêmica?
“Nefrose colêmica é um diagnóstico morfológico utilizado para descrever rins embebidos por pigmento biliar e que
histologicamente apresentam tumefação celular associada ao acúmulo intracelular e
Intratubular desse pigmento.”
Nefrose colêmicarins verde-oliva ou marrom-clarourina escura
Hemorragiashemorragias subcutâneashemoperitônio
Infartosinfartos esplênicosinfartos renaisinfartos cardíacos
Edema das pregas do estômago
Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica
Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática crônica?
“Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática
crônica pela associação dos achados epidemiológicos
com os resultados laboratoriais e dos exames de
imagem e/ou através da determinação
das lesões hepáticas
por biópsia.”
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA CRÔNICA EM CÃES
Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática crônica em cães
Cirrose hepática idiopática canina (56%)
Hepatite crônica canina (20%)
Idiopática (12%)
Aflatoxicose crônica (6%)
Hepatite associada ao cobre (2%)
Tumores hepáticos (22%)
Tumores hepáticos primários (12%)
Tumores hepáticos multicêntricos (8%)
Tumores hepáticos metastáticos (2%)
Capilariose hepática (1%)
Hepatite lobular dissecante (1%)
Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática crônica em cães
Cirrose hepática idiopática canina
Hepatite crônica canina
Idiopática
Aflatoxicose crônica
Hepatite associada ao cobre
Tumores hepáticos
Tumores hepáticos primários
Tumores hepáticos multicêntricos
Tumores hepáticos metastáticos
Capilariose hepática
Hepatite lobular dissecante
Idade
Filhote
hepatite crônica*hepatite lobular
dissecante
cirrosehepatite crônica***
tumor hepático
↓ ↓ ↓
(até 1 ano)Adulto Idoso
(entre 1-9 anos) (10 anos ou mais)
cirrosehepatite crônica**
tumor hepático
*Basicamente casos de aflatoxicose crônica.
**Principalmente casos idiopáticos e associados ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica.
***Principalmente casos associado ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica.
↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓
Bioquímica clínica (ALT)
ALT normalALT leve a
moderadamente aumentada
ALT acentuadamente
aumentada
cirrosehepatite crônicatumor hepático
cirrosehepatite crônicatumor hepático
tumor hepáticohepatite crônica
cirrose
↓ ↓ ↓
(10-120 UI/L)(até 600 UI/L) (> 600 UI/L)
Bioquímica clínica (FAL)
FAL normal FAL levemente aumentada
FAL acentuadamente
aumentada
cirrosehepatite crônicatumor hepático
cirrosehepatite crônicatumor hepático
↓ ↓
(35-280 UI/L)(280-400 UI/L)
FAL moderadamente
aumentada
(400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L)
↓ ↓
tumor hepáticohepatite crônica
cirrose
tumor hepático
Exames de imagem (ultrassonografia)
Hepatomegalia difusa ou normal
hepatite crônicatumor multicêntrico
hepatite lobulardissecante
cirrosetumor primário
↓ ↓ ↓ ↓
cirrosetumor primário
cirrose
Hepatomegalia nodular
Micro-hepatismo nodular
Dimensões normais e
nodular