InsuficiênciaInsuficiência Adrenal Adrenal

Ana Luiza Morais Avelar LimaAna Luiza Morais Avelar Lima

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

IntroduçãoIntrodução

Pode ser primária ou secundáriaPode ser primária ou secundária I.ª primária ou Doença de Addison geralmente I.ª primária ou Doença de Addison geralmente

resulta da destruição do córtex adrenal, mas pode resulta da destruição do córtex adrenal, mas pode ser consequência de uma esteroidogênese ser consequência de uma esteroidogênese defeituosa, do uso de drogas que interfiram na defeituosa, do uso de drogas que interfiram na síntese ou metabolismo de cortisol e da falta de síntese ou metabolismo de cortisol e da falta de resposta adrenal ao ACTH.resposta adrenal ao ACTH.

A I.ª secundária decorre de uma produção A I.ª secundária decorre de uma produção deficitária de ACTH pela hipófise ou de um deficitária de ACTH pela hipófise ou de um comprometimento hipotalâmico com deficiência comprometimento hipotalâmico com deficiência na produção de CRH.na produção de CRH.

EpidemiologiaEpidemiologia

A D. de Addison tem prevalência de 39 a 110 A D. de Addison tem prevalência de 39 a 110 casos por um milhão de habitantes.casos por um milhão de habitantes.

Fem : masc- 2,6:1Fem : masc- 2,6:1 3ª a 5ª década de vida3ª a 5ª década de vida A I.A secundária é muito mais freqüente que a A I.A secundária é muito mais freqüente que a

primária.primária.

– Apesar da raridade da I.A primária, os Apesar da raridade da I.A primária, os profissionais devem estar atentos ao seu profissionais devem estar atentos ao seu diagnóstico, já que se trata de uma doença diagnóstico, já que se trata de uma doença potencialmente fatal, cujos sintomas são potencialmente fatal, cujos sintomas são geralmente inespecíficos e freqüentemente geralmente inespecíficos e freqüentemente encontrados em muitas outras condições encontrados em muitas outras condições comuns, tais como infecções virais, fadiga comuns, tais como infecções virais, fadiga crônica e depressão. crônica e depressão.

Etiologia da I.A primáriaEtiologia da I.A primária

As diferentes causas de IAP podem ser agrupadas As diferentes causas de IAP podem ser agrupadas em: alterações do desenvolvimento da glândula, em: alterações do desenvolvimento da glândula, destruição da glândula e deficiência na síntese de destruição da glândula e deficiência na síntese de cortisol . A prevalência das diferentes causas de cortisol . A prevalência das diferentes causas de IAP variar de acordo com a faixa etária. Na IAP variar de acordo com a faixa etária. Na criança, a causa mais comum é a hiperplasia criança, a causa mais comum é a hiperplasia adrenal congênita, doença decorrente da adrenal congênita, doença decorrente da deficiência de uma das enzimas envolvidas na deficiência de uma das enzimas envolvidas na síntese de cortisol. Na vida adulta, as causas mais síntese de cortisol. Na vida adulta, as causas mais comuns incluem a adrenalite autoimune , também comuns incluem a adrenalite autoimune , também a tuberculose e a paracoccidioidomicose.a tuberculose e a paracoccidioidomicose.

Etiologia da I.A primáriaEtiologia da I.A primária

Causas congênitas:Causas congênitas:-Hipoplasia adrenal congênita-Hipoplasia adrenal congênita-Adrenoleucodistrofia-Adrenoleucodistrofia-Hiperplasia adrenal congênita-Hiperplasia adrenal congênita-Deficiência familiar de glicorcoticóides-Deficiência familiar de glicorcoticóides-Resistência ao ACTH-Resistência ao ACTH-Síndrome do tríplice A-Síndrome do tríplice A

A adrenoleucodistrofia é uma doença recessiva A adrenoleucodistrofia é uma doença recessiva ligada ao cromossomo X tem incidência de ligada ao cromossomo X tem incidência de 1:25000 nascidos vivos, constitui importante 1:25000 nascidos vivos, constitui importante causa de I.A no sexo masculino (3ª causa). causa de I.A no sexo masculino (3ª causa).

Resulta do metabolismo anormal de ácidos graxos, Resulta do metabolismo anormal de ácidos graxos, levando ao acúmulo de ác.graxos saturados de levando ao acúmulo de ác.graxos saturados de cadeias muito longa no cérebro, córtex da adrenal cadeias muito longa no cérebro, córtex da adrenal e outros órgãos, levando à hipofunção da adrenal e e outros órgãos, levando à hipofunção da adrenal e desmielização de neurônios do SNC. desmielização de neurônios do SNC.

Fenótipo:Fenótipo:1)ALD da criança: quadro neurológico se manifesta antes dos 10 anos de 1)ALD da criança: quadro neurológico se manifesta antes dos 10 anos de

idade, evolui progressiva e rapidamente para o estado vegetativo, tendo idade, evolui progressiva e rapidamente para o estado vegetativo, tendo evolução fatal em tempo variável.evolução fatal em tempo variável. Caracterizada por disfunção Caracterizada por disfunção cognitiva, problemas de comportamento, labilidade emocional, cognitiva, problemas de comportamento, labilidade emocional, cegueira e tetraplegia. cegueira e tetraplegia.

2)2)ALD do adolescente manifesta-se entre 10 e 21 anos de idade com ALD do adolescente manifesta-se entre 10 e 21 anos de idade com quadro neurológico de evolução mais lenta.quadro neurológico de evolução mais lenta.

3)Adrenomieloneuropatia: fenótipo mais moderado. Sintomas surgem na 3)Adrenomieloneuropatia: fenótipo mais moderado. Sintomas surgem na 2ª-4ª déc. De vida. Perda da capacidade de deambulação, disfunção 2ª-4ª déc. De vida. Perda da capacidade de deambulação, disfunção cognitiva, retenção urinária e disfunção erétil.cognitiva, retenção urinária e disfunção erétil.

Obs: sintomas adrenais e nervosos podem surgir isoladamente.Obs: sintomas adrenais e nervosos podem surgir isoladamente.

Etiologia das causas adquiridasEtiologia das causas adquiridas

A etiologia vem mudandoA etiologia vem mudando Nos EUA, até 1920 a causa mais comum era a Nos EUA, até 1920 a causa mais comum era a

TBC.TBC. Atualmente, adrenalite auto imune (destruição Atualmente, adrenalite auto imune (destruição

lenta do cortéx adrenal por linfócitos citotóxicos) lenta do cortéx adrenal por linfócitos citotóxicos) corresponde a 65-90% das causas.corresponde a 65-90% das causas.

No nosso meio, a adrenalite auto imune também No nosso meio, a adrenalite auto imune também representa a principal etiologia da D. de Addison.representa a principal etiologia da D. de Addison.

D.de Addison auto imuneD.de Addison auto imune

Pode ser uma entidade isolada, mas em 50-Pode ser uma entidade isolada, mas em 50-60% tem associação com outros distúrbios 60% tem associação com outros distúrbios auto imunes, caracterizando síndromes auto imunes, caracterizando síndromes poliglandulares auto-imunes.poliglandulares auto-imunes.

-- SPA I: hipoparatireoidismo +-- SPA I: hipoparatireoidismo +

D.A (60-100%) + candidíase.D.A (60-100%) + candidíase.

-- SPA II: D.A (100%) + D.M 1 + D. -- SPA II: D.A (100%) + D.M 1 + D. tireoidiana auto-imune.tireoidiana auto-imune.

EtiologiaEtiologia

TBC: 2ª causa mais comum da D.A . O trofismo TBC: 2ª causa mais comum da D.A . O trofismo pela glândula é decorrente de uma supressão da pela glândula é decorrente de uma supressão da imunidade celular intra adrenal, determinada pela imunidade celular intra adrenal, determinada pela elevada concentração intraglandular de elevada concentração intraglandular de glicocorticóides.glicocorticóides.

Infecções micóticas também causam I.A. Em Infecções micóticas também causam I.A. Em regiões onde a paracoccidioidomicose é endêmica, regiões onde a paracoccidioidomicose é endêmica, vem crescendo o número de casos relatados. vem crescendo o número de casos relatados.

Etiologia das causas adquiridasEtiologia das causas adquiridas

Aids: a adrenal é a glândula mais afetada. O Aids: a adrenal é a glândula mais afetada. O comprometimento se deve a infecções comprometimento se deve a infecções secundárias, drogas ou lesões metastáticas.secundárias, drogas ou lesões metastáticas.

Em altas doses ou em pacientes com patologia Em altas doses ou em pacientes com patologia adrenal de base, medicamentos que inibem a adrenal de base, medicamentos que inibem a esteroidogênese ( cetoconazol, mitotano) ou esteroidogênese ( cetoconazol, mitotano) ou aumentam o clearence de esteróides adrenais aumentam o clearence de esteróides adrenais (rifampicina, fenitoína, fenobarbital) podem ser (rifampicina, fenitoína, fenobarbital) podem ser causa de I.A 1ª.causa de I.A 1ª.

Etiologia das causas adquiridasEtiologia das causas adquiridas

Pacientes com baixa reserva adrenal podem Pacientes com baixa reserva adrenal podem ter sintomas de I.A quando fazem uso de ter sintomas de I.A quando fazem uso de hormônio tireoidiano ou após infecção hormônio tireoidiano ou após infecção grave (ex: apendicite). Além disso, grave (ex: apendicite). Além disso, pacientes com S. de Cushing podem pacientes com S. de Cushing podem desenvolver crise adrenal após desenvolver crise adrenal após adrenalectomia ou cirurgia hipofisária.adrenalectomia ou cirurgia hipofisária.

Outras causas incluem hemorragia, doença Outras causas incluem hemorragia, doença metastática e traumas abdominais.metastática e traumas abdominais.

I.A. secundáriaI.A. secundária

Tem como causa mais comum a glicocórtico Tem como causa mais comum a glicocórtico terapia crônica, que leva à inibição da secreção de terapia crônica, que leva à inibição da secreção de ACTH e CRH.ACTH e CRH.

Outras causas são trauma craniano, necrose Outras causas são trauma craniano, necrose hipofisária pós parto ( S. de Sheehan), apoplexia hipofisária pós parto ( S. de Sheehan), apoplexia hipofisária, cirurgia, radioterapia, anorexia hipofisária, cirurgia, radioterapia, anorexia nervosa, tumores, infecções ou infiltrações da nervosa, tumores, infecções ou infiltrações da hipófise ou do hipotálamo. Nesses casos, a hipófise ou do hipotálamo. Nesses casos, a deficiência de ACTH vem acompanhada à de deficiência de ACTH vem acompanhada à de outros hormônios hipofisários. outros hormônios hipofisários.

Quadro clínico: I.A primáriaQuadro clínico: I.A primária

O início das manifestações ocorre quando 90% do O início das manifestações ocorre quando 90% do tecido adrenal está destruído.tecido adrenal está destruído.

Nas formas auto imunes e infiltrativas, a Nas formas auto imunes e infiltrativas, a destruiçaõ é gradual. Inicialmente há deficiência destruiçaõ é gradual. Inicialmente há deficiência parcial de glicocorticóides com manifestações em parcial de glicocorticóides com manifestações em resposta ao estresse e raramente à hipoglicemia.resposta ao estresse e raramente à hipoglicemia.

Nos processos hemorrágicos e septcemicos, a Nos processos hemorrágicos e septcemicos, a destruição é rápida e a sintomatologia se apresenta destruição é rápida e a sintomatologia se apresenta de modo agudo– crise adrenal.de modo agudo– crise adrenal.

Principais manifestações:Principais manifestações: Hiperpigmentação (94%)- Molécula de opiomelanocortina.Hiperpigmentação (94%)- Molécula de opiomelanocortina. AsteniaAstenia FraquezaFraqueza AnorexiaAnorexia Perda de pesoPerda de peso Distúrbio gastrointestinaisDistúrbio gastrointestinais HipotensãoHipotensão Avidez por salAvidez por sal AmenorréiaAmenorréia Sintomas psiquiátricos ( depressão, psicose )Sintomas psiquiátricos ( depressão, psicose ) Redução da libido ( mulheres)Redução da libido ( mulheres) Vitiligo em 10 a 20 % (auto-imune)Vitiligo em 10 a 20 % (auto-imune)

Hipoglicemia grave é mais comum em Hipoglicemia grave é mais comum em crianças e está mais relacionada à crianças e está mais relacionada à disfunção da medula adrenal pela menor disfunção da medula adrenal pela menor secreção de adrenalina secundária ao secreção de adrenalina secundária ao hipocortisolismo. hipocortisolismo.

Hipoglicemia recorrente ou protraída em Hipoglicemia recorrente ou protraída em DM1 podem ser manifestações iniciais da DM1 podem ser manifestações iniciais da D.A. D.A.

I.A secundáriaI.A secundária

Diferem em 2 aspectos:Diferem em 2 aspectos: Não há hiperpigmentaçãoNão há hiperpigmentação Estão geralmente ausentes a depleção de Estão geralmente ausentes a depleção de

volume, a desidratação e a hiperpotassemia volume, a desidratação e a hiperpotassemia (devido a preservação da secreção de (devido a preservação da secreção de mineralocorticóides)mineralocorticóides)

Podem ser observados sintomas Podem ser observados sintomas relacionados à depleção de outros relacionados à depleção de outros hormônios e sintomas compressivos.hormônios e sintomas compressivos.

Quadro clínicoQuadro clínico

Na I.A secundária, habitualmente não há Na I.A secundária, habitualmente não há deficiência de mineralocorticóides porque o deficiência de mineralocorticóides porque o sistema renina angiotensina (preservação da sistema renina angiotensina (preservação da camada glomerulosa) está intacto.camada glomerulosa) está intacto.

Crise adrenalCrise adrenal

Cerca de 25% dos pacientes com D. de Cerca de 25% dos pacientes com D. de Addison se apresenta com C.A no momento Addison se apresenta com C.A no momento do diagnóstico.do diagnóstico.

Pode ser observada em portadores de I.A Pode ser observada em portadores de I.A cronica expostos a estresse de infecções, cronica expostos a estresse de infecções, cirurgias ou desidratação.cirurgias ou desidratação.

Reposição isolada de hormônio tireoidiano Reposição isolada de hormônio tireoidiano em hipotireoideos com hipocortisolismo.em hipotireoideos com hipocortisolismo.

Crise adrenal: quadro clínicoCrise adrenal: quadro clínico

Hipotensão e choqueHipotensão e choque DesidrataçãoDesidratação Confusão mental, torpor, comaConfusão mental, torpor, coma FebreFebre Nauseas, vomitos, anorexiaNauseas, vomitos, anorexia Dor abdominalDor abdominal FraquezaFraqueza DepressãoDepressão

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

I.A crônica pode ser diagnosticada pela dosagem de I.A crônica pode ser diagnosticada pela dosagem de cortisol e ACTH plasmáticos basais, bem como testes cortisol e ACTH plasmáticos basais, bem como testes de estímulo.de estímulo.

1) DOSAGEM DE CORTISOL:1) DOSAGEM DE CORTISOL:É o primeiro exame a ser realizado.É o primeiro exame a ser realizado.Sg deve ser coletado entre 8-9 hrs.Sg deve ser coletado entre 8-9 hrs.Valor normal: 5-25 Mg/dl ( 3 – 19)Valor normal: 5-25 Mg/dl ( 3 – 19)Obs: os níveis basais de cortisol matinal podem muitas vezes encontrar-se dentro Obs: os níveis basais de cortisol matinal podem muitas vezes encontrar-se dentro

dos limites da normalidade, particularmente em indivíduos com deficiência dos limites da normalidade, particularmente em indivíduos com deficiência parcial de ACTH ou naqueles com atividade residual. Por isso valores parcial de ACTH ou naqueles com atividade residual. Por isso valores intermediários requerem dosagem desse hormônio durante teste de intermediários requerem dosagem desse hormônio durante teste de estimulação rápida com ACTH. estimulação rápida com ACTH.

2) DOSAGEM DE ACTH PLASMÁTICO2) DOSAGEM DE ACTH PLASMÁTICO

Na D. de Addison, os níveis excedem Na D. de Addison, os níveis excedem 100pg/ml e podem chegar a 4000pg/ml.100pg/ml e podem chegar a 4000pg/ml.

Na I.A secundária, eles se encontram baixos Na I.A secundária, eles se encontram baixos ou nos limites inferiores à normalidade ou nos limites inferiores à normalidade (20pg/ml).(20pg/ml).

3) TESTE DE ESTIMULAÇÃO RÁPIDA COM ACTH3) TESTE DE ESTIMULAÇÃO RÁPIDA COM ACTHColhe-se uma amostra de cortisol plasmático e compara-se com Colhe-se uma amostra de cortisol plasmático e compara-se com

uma outra amostra colhida após 30 e 60 min. da administração uma outra amostra colhida após 30 e 60 min. da administração de 250 Mg de ACTH sintético (tetracosactida).de 250 Mg de ACTH sintético (tetracosactida).

Resposta normal: pico maior que 20 Mg/dl exclui IA 1ª ou franca Resposta normal: pico maior que 20 Mg/dl exclui IA 1ª ou franca IA 2ª com atrofia da glândula. Não descarta deficiência recente IA 2ª com atrofia da glândula. Não descarta deficiência recente ou leve de ACTH.ou leve de ACTH.

Confirma IA: pico menor que 20 Mg/dl, mas não discrimina se o Confirma IA: pico menor que 20 Mg/dl, mas não discrimina se o problema é adrenal ou hipofisário-hipotalâmico dosagem problema é adrenal ou hipofisário-hipotalâmico dosagem ACTH. Para confirmar IA 2ª, faz-se necessário dosar cortisol ACTH. Para confirmar IA 2ª, faz-se necessário dosar cortisol durante teste de hipoglicemia induzida. durante teste de hipoglicemia induzida.

4) TESTE DE HIPOGLICEMIA INDUZIDA PELA 4) TESTE DE HIPOGLICEMIA INDUZIDA PELA INSULINA OU TESTE DE TOLERÂNCIA À INSULINA.INSULINA OU TESTE DE TOLERÂNCIA À INSULINA.

Indicado para pacientes com suspeita de IA 2ª franca ou parcial Indicado para pacientes com suspeita de IA 2ª franca ou parcial (baixa reserva hipofisária).(baixa reserva hipofisária).

Consiste na dosagem de cortisol basal, 30 e 60 min, após a Consiste na dosagem de cortisol basal, 30 e 60 min, após a administração de insulina regular (0.05 u/ Kg EV). Esse teste administração de insulina regular (0.05 u/ Kg EV). Esse teste baseia-se na capacidade de a hipoglicemia induzir uma baseia-se na capacidade de a hipoglicemia induzir uma resposta de estresse no SNC a aumentar a liberação de CRH resposta de estresse no SNC a aumentar a liberação de CRH e consequentemente, a secreção de ACTH e cortisol.e consequentemente, a secreção de ACTH e cortisol.

Resposta normal: cortisol incremento maior no cortisol 8 Resposta normal: cortisol incremento maior no cortisol 8 Mg/dL e uma pico maior 18-20 Mg/dL. Exclui IA e baixa Mg/dL e uma pico maior 18-20 Mg/dL. Exclui IA e baixa reserva hipofisária. É necessário que a glicemia tenha queda reserva hipofisária. É necessário que a glicemia tenha queda de 40 mg/dL para que o teste seja válido.de 40 mg/dL para que o teste seja válido.

C.I. : pacientes idosos, doença C.I. : pacientes idosos, doença cardiovascular ou cerebrovascular ou cardiovascular ou cerebrovascular ou patologias que cursem com convulsões. patologias que cursem com convulsões.

Para esses pacientes, deve-se optar pelo teste Para esses pacientes, deve-se optar pelo teste de estímulo com metirapona, glucagon ou de estímulo com metirapona, glucagon ou CRH.CRH.

Métodos complementares de imagem (RM Métodos complementares de imagem (RM e TC), assim com o ECG podem auxiliar no e TC), assim com o ECG podem auxiliar no diagnóstico (hiperpotassemia). diagnóstico (hiperpotassemia).

Obs: anticorpos circulantes anti-córtex Obs: anticorpos circulantes anti-córtex adrenal são observados em 60-80% dos adrenal são observados em 60-80% dos casos. Auto anticorpos anti P 450 C21 são casos. Auto anticorpos anti P 450 C21 são os mais específicos e sensíveis, presentes os mais específicos e sensíveis, presentes em 64-89% dos pacientes.em 64-89% dos pacientes.

TratamentoTratamento Crise adrenalCrise adrenalO objetivo inicial do tto é reverter a hipotensão e corrigir O objetivo inicial do tto é reverter a hipotensão e corrigir

desidratação, hipoglicemia e os distúrbios desidratação, hipoglicemia e os distúrbios hidroeletrolíticos.hidroeletrolíticos.

(1)colher amostra de sangue para hemograma, dosagens bioquímicas e (1)colher amostra de sangue para hemograma, dosagens bioquímicas e hormonais.hormonais.

(2)corrigir depleção de volume, dist. hidroeletrolíticos e hipoglicemia.(2)corrigir depleção de volume, dist. hidroeletrolíticos e hipoglicemia.(3) Tratar infecções ou outros fatores predisponentes.(3) Tratar infecções ou outros fatores predisponentes.(4) Hidrocortisona 100mg EV inicialmente, seguidos de 50 mg EV (4) Hidrocortisona 100mg EV inicialmente, seguidos de 50 mg EV

4/4h, durante 24 hrs. Nas próximas 24hrs administrar a droga a 4/4h, durante 24 hrs. Nas próximas 24hrs administrar a droga a casa 4 ou 6 hrs EV.casa 4 ou 6 hrs EV.

(5) Quando o paciente tolerar, administrar o glicocorticóide por VO e (5) Quando o paciente tolerar, administrar o glicocorticóide por VO e se necessário adicionar fludrocortisona (0,1 mg VO).se necessário adicionar fludrocortisona (0,1 mg VO).

Tratamento I.A crônicaTratamento I.A crônica

Consiste na reposição de glicocorticóides, Consiste na reposição de glicocorticóides, mineralocorticóides e DHEA.mineralocorticóides e DHEA.

(1)(1) Prednisona 5mg pela manhã e 2,5 mg à tarde VO.Prednisona 5mg pela manhã e 2,5 mg à tarde VO.

(2)(2) Fludocortisona (I.A primária) 0.05-0,2 mg às 8h VO.Fludocortisona (I.A primária) 0.05-0,2 mg às 8h VO.

(3)(3) DHEA(somente em mulheres): 50 mg/dia VO.DHEA(somente em mulheres): 50 mg/dia VO.

(4)(4) Seguimento clínico: manter o paciente assintomático, Seguimento clínico: manter o paciente assintomático, com peso, PA e eletrólitos normais.com peso, PA e eletrólitos normais.

(5)(5) Uso pelo paciente do bracelete de identificação.Uso pelo paciente do bracelete de identificação.

(6)(6) Aumento da dose nos casos de estresse.Aumento da dose nos casos de estresse.

Obrigada!Obrigada!