Protocolo de Instalação e Condução do Suporte

Respiratório Extracorpóreo

Grupo de suporte respiratório extracorpóreo do Hospital das Clínicas de São

Paulo*

Versão 2011

* Colaboradores em anexo.

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Colaboradores:

Luciano Cesar Pontes de Azevedo

Marcelo Park

Luiz Monteiro da Cruz Neto

Irineu Tadeu Velasco

Eduardo Leite Vieira Costa

Guilherme Pinto Paula Schettino

Marcelo Brito Passos Amato

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

Alexandre Toledo Maciel

Pedro Mendes

Fernando Zampieri

Leandro Utino Taniguchi

Edzângela Vasconcelos Santos

Adriana Sayuri Hirota

Eliane Maria da Silva

Michelle de Nardi Ignácio

Wellington Albert Neves

Claudio Machtans

Carlos Frederico Dantas Anjos

Raquel Oliveira Nardi

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ÍNDICE

1. Indicações e contra-indicações de uso ............................................. 5

2. Recursos humanos mínimos ............................................................. 7

3. Preparo do paciente .......................................................................... 8

4. Montagem do sistema ....................................................................... 9

5. “Priming” do sistema .......................................................................... 10

6. Escolha de acessos e canulação ....................................................... 11

7. Conexão do sistema com cânulas ..................................................... 12

8. Início do suporte respiratório extracorpóreo ...................................... 13

9. Anticoagulação do paciente ............................................................... 14

10. Cuidados e variáveis para controle

a. Oxigenação ............................................................................. 15

b. Retirada de CO2 ..................................................................... 16

c. Temperatura periférica e central s/n ....................................... 17

d. Controle de TTPa .................................................................... 18

e. Contagem de plaquetas .......................................................... 18

f. Volume exalado pelo ventilador .............................................. 18

g. Nível de Hb livre e hemólise ................................................... 18

h. Radiografia .............................................................................. 19

i. Mobilização / fisioterapia respiratória e motora ....................... 19

j. Monitorização hemodinâmica .................................................. 20

k. Monitorização respiratória (SpO2, EtCO2) .............................. 21

l. Suporte ventilatório convencional ............................................ 22

m. Hipotensão ............................................................................... 23

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n. Perfusão tecidual ................................................................... 23

o. “Cavitação” ............................................................................ 23

p. “Chicoteamento” .................................................................... 23

q. Re-circulação ......................................................................... 23

r. Inspeção luminosa da membrana .......................................... 24

s. Pressões transmembrana e de drenagem ............................. 24

t. Sangramentos no paciente .................................................... 24

u. Vazamentos no sistema ......................................................... 25

v. Transporte .............................................................................. 26

w. Sedação ................................................................................. 26

x. Diálise .................................................................................... 26

y. Nutrição ................................................................................. 26

z. Infecções não relacionadas ao sistema de suporte .............. 26

aa. Infecções relacionadas ao sistema ....................................... 27

11. Critérios de melhora ........................................................................ 28

12. Hipoxemia / hipercapnia refratárias ................................................. 28

13. Extubação do paciente com o suporte extracorpóreo ..................... 28

14. Critérios para encerramento do suporte .......................................... 29

15. Técnica para decanulação ............................................................... 29

16. Anexos ............................................................................................. 30

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1. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DE USO

Critérios de inclusão:

1. Critérios obrigatórios:

- Intubação traqueal e em ventilação mecânica.

- Doença pulmonar de início agudo.

- Infiltrado pulmonar bilateral.

- Relação P/F menor que 200 com PEEP ≥ 10 cm H2O.

- Possibilidade de reversão da lesão pulmonar.

2. Critérios complementares (Há a necessidade pelo menos 1)

- Relação P/F ≤ 50 com FiO2 = 1, por pelo menos 1 hora com ou sem o uso

de manobras de resgate (recrutamento alveolar, óxido nítrico e posição prona).

- Hipercapnia com manutenção do pH ≤ 7.20 em uso de FR se possível de

35 inspirações por minuto e volume corrente entre 4 - 6 mL/kg, obrigatoriamente

com Pplatô ≤ 30 cm H2O.

- Escore de Murray (Lung Injury Score) > 3 com o(a) paciente em piora do

quadro clínico.

- Relação P/F ≤ 50 com FiO2 ≥ 0.8 por pelo menos 3 horas, apesar da

realização de manobras de resgate.

- Relação P/F ≤ 80 com FiO2 ≥ 0.8 por pelo menos 6 horas, apesar da

realização de manobras de resgate.

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Critérios de exclusão:

- Pacientes moribundos.

- IMC > 40 – 45.

- Coma sem sedativos após PCR.

- Pacientes pneumopatas crônicos em uso domiciliar de O2, assistência

ventilatória não invasiva ou retentores de CO2.

- Pacientes sem acesso venoso calibroso acessível.

- Doença crônica limitante.

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2. RECURSOS HUMANOS MÍNIMOS

• Para punção e canulação há a necessidade de um médico e um assistente.

• Para auxílio fora de campo durante a canulação e punção, há a

necessidade de um(a) enfermeiro(a) e um técnico(a) de enfermagem.

• Para a condução do suporte respiratório, há a necessidade de um(a)

enfermeiro(a) e um(a) médico(a).

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3. PREPARO DO PACIENTE

• Para canulação do paciente, este deve ser colocado em DDH.

• Os MMII devem ser levemente afastados para melhor exposição do trígono

femoral.

• A sedação deve ser feita se necessário, mas analgesia deve ser garantida,

local e é recomendável que seja feita analgesia sistêmica com opiáceos

para a canulação.

• A degermação local é mandatória, assim como a anti-sepsia com

substância alcoólica, por tempo o maior possível de exposição.

• Os campos estéreis devem cobrir toda a cama, pois serão utilizados fios

guias bastante extensos, de até 3 metros.

• A ventilação mecânica deve ser mantida protetora e com FiO2 suficiente

para o paciente saturar o melhor possível.

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4. MONTAGEM DO SISTEMA

• O sistema deve ser montado em paralelo ao preparo do paciente.

• Tomando cuidado para não contaminar a parte estéril do sistema.

• Ter pelo menos três pinças.

• Usar o filtro para expurgo no priming.

• Checar todas as conexões e braçadeiras (apertando-as).

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5. “PRIMING” DO SISTEMA

• O priming do sistema será realizado com soro fisiológico ou ringer lactato

de acordo com as necessidades do paciente.

• O cristalóide deverá ser conectado na porta lateral proximal à bomba

centrífuga, com clampeamento entre a porta proximal e distal à bomba, de

preferência justo à porta distal à bomba centrífuga.

• O preenchimento deverá ser pela gravidade com o cuidado para a não

formação de bolhas até que o líquido exteriorize após a campânula da

bomba centrífuga.

• A bomba centrífuga deverá ser mantida em uma angulação de pelo menos

45 graus, com a saída para a membrana na parte superior.

• Após o preenchimento deverá ser realizado com a bomba, mas com fluxos

entre 100 e 500 mL / minuto.

• O sistema deverá ser preenchido até a porta lateral distal à bomba

centrífuga de modo a encher novamente a bolsa para o priming.

• Cuidado para não existir nenhuma bolha.

• Esvaziar a fuga de ar da membrana bilateralmente.

• Re-inspecionar o sistema à procura de bolhas.

• Deixar circulando com 1000 – 1500 mL por minuto com as portas laterais

fechadas e sem o clampeamento entre as portas.

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6. ESCOLHA DE ACESSOS E CANULAÇÃO

• O sistema de suporte respiratório extracorpóreo não será usado para

diálise, aférese, MARS, hemoadsorção ou qualquer outro método de fluxo

venoso.

• Não usar o sistema de suporte respiratório extracorpóreo para aplicação de

medicações ou expansões volêmicas.

• Preferencialmente, para outros suportes orgânicos usar cateteres

específicos com novas punções.

• A cânula de drenagem será introduzida por punção via veia femoral

comum.

• A cânula arterial será introduzida por punção via veia jugular.

• Avaliar as veias femorais e jugulares com ultra-som. Se necessário usar

inclinações de até 30 graus para observar o real diâmetro das veias.

• Usar cânulas de no mínimo 2 mm menores que a veia a ser canulada.

• A priori usar a maior cânula possível (> 19 – 20 para drenagem e > 17 – 19

arterial).

• Lembrar que 1 French = 0.34 mm.

• Punção tipo Seldinger.

• A incisão na pele para o orifício da introdução da cânula deve ser justa à

cânula para evitar sangramento em “babação”. Se necessário expandir de 1

mm em 1 mm.

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• A cânula arterial deve ser introduzida até a transição cava superior átrio

direito (pela medida).

• A Cânula de drenagem deve ser introduzida até a cava retro hepática, que

pode ser localizada pelo ultra-som trans hepático.

• Fixar as cânulas com o fixador próprio, e manter em linha paralela com os

vasos puncionados. OU com pontos sem bailarina, no corpo não aramado

da cânula.

• Se houver punção arterial colocar cÂnula de pelo menos 7,5 Fr para

reperfusão, puncionar enquanto houver pulso.

• Curativo oclusivo com clorexidina degermante.

7. CONEXÃO DO SISTEMA COM CÂNULAS

• A conexão deve ser feita com o preenchimento com SF e uma seringa de

20 mL para não haver a entrada de ar.

• A introdução do encaixe deve ir até o seu limite máximo.

• Braçadeiras devem ser sempre colocadas ao final.

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8. INÍCIO DO SUPORTE RESPIRATÓRIO EXTRACORPÓREO

• Deixar noradrenalina pronta para infusão, se não estiver recebendo.

• Desclampeamento com fluxo zero de sangue.

• Colocar fluxo de sweeper em 2 L/min.

• Iniciar fluxo de sangue em 500 mL/min.

• Elevar fluxo de sangue lentamente (em 2 - 5 minutos) até 1500 mL/minuto.

• Aguardar se possível 40 minutos (Se SpO2 > 80% após pelo menos 2

minutos).

• Se SpO2 < 80% após 5 minutos elevar fluxo de sangue em etapas de 500

mL/minuto e sweeper de 1 em 1 L/minuto (Mantendo a relação de fluxo de

sweeper = ou pouco maior que o fluxo de sangue).

• Colher gasometria arterial.

• As rotações por minuto da bomba centrífuga devem ser similares ao fluxo

de sangue, senão verificar:

o Cânulas pouco calibrosas.

o Obstrução por coágulo ou proximidade com a parede vascular.

o Hematócrito alto ou outra causa de hiperviscosidade.

o PVC muito alta.

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9. ANTICOAGULAÇÃO DO PACIENTE

• Não fazer bolus.

• Após a punção iniciar com heparina 1000 unidades por hora (10000 UI em

100 mL de SF => 10 mL/hora).

• AAS 300 mg é opcional.

• Coletar TTPa após 6 horas e seguir o esquema abaixo.

• Apenas coletar TTPA após 6 horas de cada mudança de fluxo.

• Ajuste da relação de TTPA:

< 1.5 elevar 2 mL/h

1.5 - 2.0 => elevar 1 mL/h

2.0 - 2.5 => Manter

2.5 - 3.0 => Reduzir 1 ml/h

> 3.0 => Parar por 1 h e reduzir a infusão contínua em 2 ml/h

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10.A. OXIGENAÇÃO

• Foco de oxigenação PaO2 = 55 – 70 mm Hg (preferencial) ou SpO2 = 88 –

96% (Gasometrias em ECMO deverão ser colhidas pelo menos 2 vezes por

dia)

• Se PaO2 < 55 mm Hg ou SpO2 < 88%:

o Elevar fluxo de sangue de 500 em 500 mL/minuto até atingir o foco

(Sempre aumentando o sweeper para manter a relação Fluxo de

sangue / sweeper = 1 / 1)

o Considerar “sweepada”

o Se Fluxo máximo de sangue => Aumentar FiO2 até o foco

o Se FiO2 > 0.6 ou FiO2 = 1 e PaO2 < 55 mm Hg ou SpO2 < 88% =>

Recrutar e titular PEEP pela complacência dinâmica

• Se a hipoxemia permitir refratária:

o Considerar “sweepada”

o Resfriar paciente (se T > 38 graus)

o Posição prona

o Óxido nítrico

o Trocar cânulas por mais calibrosas (se fluxo de sangue < 7 L/minuto)

o Trocar para ECMO veno-arterial

o Betabloqueador se possível e o paciente estiver hiperdinâmico

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• Se PaO2 > 70 mm Hg:

o Reduzir fluxo de sangue de 500 – 500 mL/minuto até 500 mL/minuto

o Reduzir sempre sweeper para relação 1 / 1.

10.B. RETIRADA DE CO2

• Foco PaCO2 = 35 – 45 mm Hg ou pH > 7.2

• Se PaCO2 < 35 mm Hg:

o Reduzir sweeper até relação 0.5 / 1 (c/ fluxo de sangue)

o Reduzir o fluxo de sangue de 500 – 500 mL / minuto

o Reduzir a ventilação alveolar

o Re-aquecer o paciente.

• Se PaCO2 > 45 mm Hg:

o Aumentar sweeper até 15 L/minuto (c/ fluxo de sangue)

o Aumentar o fluxo de sangue de 500 – 500 mL / minuto

o Aumentar ventilação alveolar (TGI sn)

o Resfriar o paciente.

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10.C. TEMPERATURA PERIFÉRICA E CENTRAL S/N

o A temperatura deve ser monitorizada.

o Com perda intensa de calor => monitorizar a temperatura esofágica

o Aquecer ambiente

o Cobertores

o Aquecimento do sistema com soro quente (até 40 graus) => cuidado com

hiperaquecimento agudo, pois o sistema é de altíssima eficácia.

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10.D. CONTROLE DE TTPA

o Controle de TTPa deverá ser feito de 8 / 8 horas até estabilização por 4

medidas consecutivas, após de 24 / 24 horas.

10.E. CONTAGEM DE PLAQUETAS

o Deverá ser realizada diariamente

o Apenas suspender heparina se a contagem for menor que 50000.

o Se houver a suspeita de HIT tipo II => agregação plaquetária com e sem

heparina ou dosagem de anticorpos.

10.F. VOLUME EXALADO PELO VENTILADOR

o Tentar manter < 6 mL/kg de peso ideal

o Monitorizar diariamente pois ganhos para um delta P fixo representa ganho

de complacência.

10.G. NÍVEL DE HB LIVRE E HEMÓLISE

o Coletar 1 x / dia para monitorização de hemólise no circuito da ECMO

o Quando em elevação progressiva, tentar reduzir o fluxo de sangue,

melhorar a anticoagulação ou trocar a cânula de drenagem por uma mais

calibrosa.

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o Verificar com luz e ausculta a possibilidade de muitos coágulos na

membrana => considerar troca sn.

o Se não houver Hb livre monitorizar Hb, haptoglobina (dias alternados), DHL

e bilirrubinas.

o Se houver hemólise (suspeitar se urina ou dialisato ou UF castanhos),

manter ECMO, pois pode ser auto-limitado, verificar de existem bolhas em

fase de pressão negativa ou cavitação ou chicoteamento freqüente (se sim

reduzir fluxo até sumirem e considerar cânula auxiliar de drenagem ou

reposicionamento), proteger rins e suporte transfusional segundo

necessidade.

10.H. RADIOGRAFIA

• A realização de uma radiografia de tórax não é mandatória para se

transferir um paciente, desde que a posição das cânulas seja checada pelo

USG e pneumotórax seja descartado também pelo USG.

• Não é necessária realização diária da radiografia de tórax.

10.I. MOBILIZAÇÃO / FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E MOTORA

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• O suporte com ECMO não limita a fisioterapia respiratória nem a

fisioterapia motora, sendo que o paciente pode sentar-se e ficar em pé se

tiver condições.

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10.J. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

o Monitorizar tempo de enchimento capilar => sem hipotermia, tentar deixar <

2 segundos

o Lactato arterial (condutas serão individualizadas)

o Em casos onde a perfusão seja considerada importante => saturação

venosa pré membrana > 65 e < 75% ou PvO2 > 35 mm Hg

o Usar noradrenalina e dobutamina como habitualmente

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10.K. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA (SPO2, ETCO2)

• A SpO2 deve ser mantida acima de 85%, com a menor FiO2 possível no

ventilador mecânico.

• A monitorização da EtCO2 não é obrigatória, e deve ser mantida em um

nível paralelo à gasometria, que mantenha um pH aceitável.

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10.L. SUPORTE VENTILATÓRIO CONVENCIONAL

o Sistema fechado de aspiração => aspirar em PSV = 10 cm H2O

o Recrutar habitualmente (Individualizado para cada paciente)

o Titular PEEP pela Cdin

o Manter a PEEP 2 cm H2O > que a PEEP com a maior Cdin.

o Manter em PCV = 10 ou suficiente para Ppico < 25 – 30 cm H2O

o FR = 10 insp por minuto

o Tinsp = 1 seg

o FiO2 = 0.3

Diariamente após instalar ECMO: - Desligar sweeper - FiO2 < 0.6 - VC < 6 ml/kg ou Pplat ≤ 25 - 30 cm H2O - FR < 35 insp / min sem air trapping - Manter se possível 1 hora ou até SpO2 < 90% ou até FC > 120 bpm.

Colher gasometria

arterial

PaCO2 = < 45 mm Hg Análise do pH => ACM PaO2 > 60 mm Hg

Sair da ECMO

SIM

↓ PEEP de 2/2 cm H2O cada 12 horas até 10 cm H2O

SIM Não

Reduzir FR no próximo teste

SIM

Não

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10.M. HIPOTENSÃO

o Tratar habitualmente (usar noradrenalina e dobutamina sn)

10.N. PERFUSÃO TECIDUAL

o Ver na seção hemodinâmica

10.O.“CAVITAÇÃO”

o Reduzir fluxo de sangue se possível, elevar novamente lentamente até

cavitar / chicotear novamente.

o Administrar volume se necessário

o Mudar a posição se possível

o Próclive

o Aumentar / reduzir a PEEP

10.P. “CHICOTEAMENTO”

o Mesmos procedimentos da cavitação

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10.Q. RE-CIRCULAÇÃO

• Suspeitar com Sat pré membrana > 70% sem hiperóxia e não oxigenação

adequada.

• Resolução => reduzir fluxo de sangue e sn tracionar cânula

10.R. INSPEÇÃO LUMINOSA DA MEMBRANA

• Uma vez por dia ou quando necessário, fazer a inspeção luminosa da

membrana e auscultá-la para verificar a presença de coágulos.

10.S. PRESSÕES TRANSMEMBRANA E DE DRENAGEM

• Verificar pressão de drenagem, pré e pós-membrana se:

o Sinais de hemólise

o Restrição importante à elevação do fluxo de sangue

o Plaquetopenia sem outra causa

o Perda de eficiência da membrana

o Hipoxemia ou hipercapnia refratárias

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10.T. SANGRAMENTOS NO PACIENTE

• Se possível não parar a ECMO

• Se o paciente apresentar HDA, HDB, epistaxe, hemorragia respiratória,

etc... parar a heparina e tentar controlar o sangramento com medidas

físicas (endoscopia, tamponamento, etc....)

• Em caso de sangramento do SNC, parar heparina e tentar controle

tomográfico breve. Se TTPa continuar alargado e o sangramento aumentar,

considerar parar a ECMO.

10.U. VAZAMENTOS NO SISTEMA

• Vazamentos em conexões devem ser corrigidos com a adequação destas,

o circuito deve ser substituído assim que possível após apresentar

vazamentos em conexões.

• Vazamentos por perfurações indicam a substituição imediata do circuito.

10.V. TRANSPORTE

• Manter a membrana ao nível ou abaixo do paciente

• Apenas desconectar o rotaflow da rede elétrica no momento de saída

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• Transportar com ventilador e monitor

10.W. SEDAÇÃO

• Seguir protocolo habitual

• Sempre que possível manter o paciente acordado

10.X. DIÁLISE

• Usar acesso por punção nova ou por adaptação ao sistema de ECMO.

• A critério da equipe

10.Y. NUTRIÇÃO

• Via enteral sempre que possível, com alvo no Harris – Benedict e 1.2 g / kg

de proteínas.

• Interromper somente se muito necessário

10.Z. INFECÇÕES NÃO RELACIONADAS AO SISTEMA DE SUPORTE

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• Seguir critérios e tratamentos habituais

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10.AA. INFECÇÕES RELACIONADAS AO SISTEMA

• Suspeitar se não houver outro foco ou bacteremias repetidas

• Se não houver instabilidade hemodinâmica => usar ATB e manter ECMO,

da forma mais abreviada o possível

• Se houver instabilidade hemodinâmica, trocar ou retirar sistema da ECMO.

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11. CRITÉRIOS DE MELHORA

• Ver prova de respiração sem ECMO na seção de ventilação

mecânica ou

• Fluxo de sangue = 500 – 1000 mL / minuto

• Sweeper = 0.5 – 1 L / minuto

• Volume exalado < 6 - 8 mL / kg (confortável em PSV)

• FiO2 = 0.3

• PEEP < 14 cm H2O

• FR < 35 inspirações por minuto

• Pensar em sair da ECMO

12. HIPOXEMIA / HIPERCAPNIA REFRATÁRIAS

• Ver seção de oxigenação e retirada de CO2

13. EXTUBAÇÃO DO PACIENTE COM O SUPORTE EXTRACORPÓREO

• A extubação do paciente em ECMO pode ser realizada, desde que:

O O paciente tenha nível de consciência para proteger a via aérea

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o Não ocorra colapso alveolar maciço, que possa levar a

hipertensão pulmonar grave e comprometimento hemodinâmico.

O VNI pode ser utilizada para sustentação da patência alveolar.

14. CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO SUPORTE

• Ver critérios de melhora

• Melhora sustentada por pelo menos 1 – 6 horas

15. TÉCNICA PARA DECANULAÇÃO

• DDH zero graus

• Interromper heparina por pelo menos 6 horas.

• Campos / lençóis para não sujar o paciente.

• Soltar fixação

• Retirada das cânulas de forma rápida, principalmente a femoral, pois a

extremidade é fenestrada e pode sangrar muito se ficar parcialmente

introduzida.

• Compressão por pelo menos 30 minutos.

• Curativo oclusivo.

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• Se houver cânulas arteriais, considerar retirada no centro cirúrgico por

cirurgião vascular.

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16. ANEXOS

Material para canulação

( ) PLS

( ) Cânula de drenagem

( ) Cânula arterial

( ) Kit para punção

( ) Console da bomba com bateria carregada

( ) Drive elétrico

( ) Drive Manual de emergência

( ) Creme para lubrificação do sensor ultrassônico

( ) Campos para cobrir todo o paciente

( ) Material para anestesia local, anti-sepsia e degermação

( ) 1 L de SF ou ringer lactato

( ) Gases

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VERIFICAÇÃO DIÁRIA

( ) Encaixe das conexões

( ) Dobras e potenciais dobras no sistema

( ) As cânulas não devem ser fixadas de forma que possam ser facilmente

extraídas do paciente

( ) Bolhas no sistema, principalmente de pressão negativa

( ) Relação fluxo / RPM (manter > 1 para segurança)

( ) Ausculta da campânula (se som de fricção => melhorar anticoagulação)

( ) Observação luminosa (se há coagulo e fluxo até a parte superior da

membrana => considerar melhora da anticoagulação)

( ) “Sweepada”

( ) Lubrificação e limpeza do sensor ultrassônico

( ) Checagem de exames

( ) O paciente pode ser anticoagulado?

( ) O paciente pode ficar acordado?

( ) Se não estiver anticoagulado, pode receber heparina profilática?

( ) Há necessidade de AAS?

( ) Fazer, se possível, prova de autonomia!

( ) O paciente não pode ser decanulado?

( ) O paciente não pode ser extubado?

( ) Preenchimento da ficha de dados