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HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL DE UBERLÂNDIA
GERACE, Daniela Neves
BARBOZA, Anderson de Sousa
INOVAÇÃO NA SOLICITAÇÃO DE HEMOCULTURAS VIA SISTEMA
COM CONTROLE DE SOLICITAÇÕES REPETIDAS:
IMPACTOS NO HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL
Julho
2016
1. Atua profissionalmente no Hospital e Maternidade Municipal Doutor Odelmo Leão Carneiro no cargo de
gerente operacional do Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutica. E-mail:
2. Atua profissionalmente no Hospital e Maternidade Municipal Doutor Odelmo Leão Carneiro no cargo de
coordenador de Tecnologia da Informação e desenvolvimento de software. Email:
INOVAÇÃO NA SOLICITAÇÃO DE HEMOCULTURAS VIA SISTEMA
COM CONTROLE DE SOLICITAÇÕES REPETIDAS:
IMPACTOS NO HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL1
Daniela Neves Gerace 1
Anderson de Sousa Barboza 2
RESUMO
O presente estudo objetiva diagnosticar o impacto financeiro, clínico e operacional
recorrente da implantação de novo sistema para solicitação de hemoculturas criado em
Setembro de 2013 por Equipe Multidisciplinar do Hospital e Maternidade Municipal Doutor
Odelmo Leão Carneiro, localizado no município de Uberlândia/Minas Gerais. Tal sistema foi
criado devido à preocupação com o número crescente de solicitações para Hemoculturas com
coletas seriadas para um mesmo paciente, o que poderia ocasionar um risco de
superdiagnóstico, uso dispensável de antibióticos com consequente seleção de
microrganismos resistentes, além de elevar os custos desnecessariamente. Com este novo
sistema de tecnologia da informação, foi possível observar diminuição do número de
solicitações, gerando impacto financeiro, operacional e clínico positivos. Assim, neste
panorama, pretendemos identificar as causas para solicitações de hemoculturas repetidas; os
impactos na rotina assistencial com tal medida; e a contabilização financeira reduzida com a
implantação do novo sistema.
Palavras-chave: hemocultura; exames laboratoriais; gerência de custo nos serviços de saúde
1
ABSTRACT
This study aims to diagnose the financial, clinical and operational impact applicant's
new deployment system for blood cultures request created in September 2013 by
Multidisciplinary Team of the Hospital e Maternidade Municipal Doutor Odelmo Leão
Carneiro, located in Uberlândia / Minas Gerais. Such a system was created because of
concern over the increasing number of requests for blood cultures with collections serially to
the same patient, which could cause a risk of overdiagnosis, unnecessary use of antibiotics
with subsequent selection of resistant microorganisms, in addition to increasing costs
unnecessarily. With this new information technology system, we observed decrease in the
number of requests, generating financial impact, positive operational and clinical. So, in this
scenario, we intend to identify the causes for repeated blood cultures requests; the impacts on
care routine with such a measure; and financial accounting reduced with the new system
Keywords: blood culture; laboratory tests; cost management in the health services.
2
1. INTRODUÇÃO
Vivemos tempos de austeridade, os orçamentos dos serviços na área da saúde em
todo o mundo vêm sofrendo crescente pressão para redução de custos e aprimoramento da
eficiência, mantendo sempre a qualidade. O laboratório clínico, por exemplo, não escapou
destas condições. Faz-se necessário a eliminação ou, ao menos, a redução dos desperdícios.
Dados do Departamento de Patologia Humana do Reino Unido (UK) revelaram o custo total
de 2,5 bilhões de Euros anuais gastos com análises clínicas. Ainda quanto aos dados, estima-
se que 25% dos exames solicitados em patologia clínica nestes países são desnecessários, ou
seja são solicitados inadequadamente por múltiplos motivos o que representa enorme
desperdício (FRYER & SMLLIE, 2012).
Ainda neste panorama, Fryer & Smllie (2012), relataram as razões pelas quais 25%
dos exames laboratoriais são solicitados inadequadamente. São múltiplas as causas, as quais
incluem os profissionais solicitantes, o laboratório clínico, bem como pacientes e fatores
sistêmicos. Os profissionais de saúde podem solicitar inapropriadamente testes laboratoriais
por uma ampla gama de razões da medicina não baseados em evidências, incluindo o medo de
litígios (a prevenção de riscos), a falta de experiência, a incerteza, falta de consciência quanto
ao custo das análises, pressão do paciente ou dos colegas e/ou coordenador, ou ainda por falta
de consciência na repetição do teste anteriormente ao intervalo recomendado. As razões
sistêmicas incluem a incapacidade de acessar os resultados anteriores, as limitações técnicas
do laboratório (não confiabilidade dos resultados) e ou tecnologia hospitalar.
Segundo Taveira (1999), no Brasil, o ‘modelo produtivista’ tem norteado as ações no
setor da saúde, desafiando-nos a tratar estes serviços como verdadeiras fábricas de consultas,
exames e altas hospitalares. Isto, aliado aos novos avanços tecnológicos na área da medicina
diagnostica, tem elevado os custos assistenciais, conforme pontuou Nakamura (2000). Nesta
perspectiva, no âmbito da gestão hospitalar, o ideal é a racionalização de uso dos recursos
financeiros para maior eficiência e qualidade na assistência à saúde.
O objetivo deste estudo foi mostrar resultados alcançados com a implantação de
sistema para solicitação dos exames de Hemoculturas, de pacientes internados no Hospital e
Maternidade Municipal Doutor Odelmo Leão Carneiro (HMMDOLC). O sucesso conquistado
3
deu-se por vários fatores, tais como: gestão dos dados, criação de protocolo clínico, interação
multissetorial entre diversas áreas do Hospital (Tecnologia da Informação - TI, Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar - SCIH, Serviço de Apoio Diagnostico e Terapêutica –
SADT), e, fundamentalmente, o apoio efetivo da Diretoria do HMMDOLC.
O HMMDOLC está localizado em Uberlândia/Minas Gerais, é um hospital geral de
média complexidade, com 258 leitos, sendo 40 (quarenta) de Unidade de Terapia Intensiva
Adulto e 10 (dez) de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, com produção média mensal de
990 (novecentos e noventa) saídas. Foi inaugurado no dia 15 de novembro de 2010. Iniciou
suas atividades assistenciais no dia três de janeiro de 2011, tendo sua implantação de forma
gradativa. É administrado dentro do modelo de contrato de gestão, desde o principio das
atividades em 15 de novembro de 2010, segundo dados da Prefeitura de Uberlândia. A
Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), uma das maiores
entidades filantrópicas do Brasil, fundada em 1933 é a administradora do HMMDOLC desde
sua inauguração.
Desde o principio de funcionamento, a diretoria optou por criar sistema próprio para
operacionalizar o hospital. A criação e implantação deste sistema batizado de MATERNO foi
possível por meio do conhecimento técnico da TI local e apoio efetivo da diretoria técnica e
de enfermagem. No início, tal sistema funcionava apenas para prescrição médica.
Posteriormente foi criado módulo para gestão de leitos e acompanhamento dos cuidados da
enfermagem, intitulada de “Kanban”. Com o sucesso operacional, gradativamente foram
desenvolvidos novos módulos, de acordo com as necessidades gerenciais.
A solicitação dos exames laboratoriais estava disponível no sistema MATERNO
desde o principio, na prescrição médica, em formato diferente do utilizado atualmente. No
início das atividades no HMMDOLC, o médico solicitante acessava a prescrição no ícone
laboratório e era gerado formulário para solicitação de exames com informações do paciente
(Nome, Registro Hospitalar, Data de Nascimento, Unidade de Internação e Leito). Este
pedido era impresso com os dados supracitados, no entanto o médico prescrevia manualmente
as solicitações dos exames laboratoriais para o paciente assistido naquele momento.
Com abertura gradativa dos atendimentos e consequente maior demanda de público,
foi-se observando aumento das solicitações para todos os exames laboratoriais, em especial
para as hemoculturas. Contudo, tal aumento não condizia, de modo geral, com o número de
leitos e taxa de saídas do hospital. Eram solicitadas em média 20 (vinte) hemoculturas por dia
4
de modo repetido para os mesmos pacientes. Com isso, incorria-se ao risco de
superdiagnostico, uso dispensável de antibióticos e consequente seleção de microrganismos
multirresistentes, além de elevar os custos desnecessariamente.
O serviço de análises clínicas tem por objetivo fornecer informações aos médicos por
meio de resultados dos exames laboratoriais, proporcionando-lhes subsídios para atuarem na
prevenção, diagnóstico, tratamento, prognóstico e acompanhamento de enfermidades em
geral, dos pacientes assistidos (SBPC, 2016). De acordo com Mugnol & Ferraz – 2006 “da
descoberta da célula ao desenvolvimento das técnicas do ácido desoxirribonucleico (DNA)
recombinante, muito aconteceu para tornar o laboratório clínico um centro de apoio
diagnostico e de tratamento de grande importância na prática da medicina”. Entre as análises
realizadas pelo laboratório clínico, encontra-se a Hemocultura. Trata-se de um exame para a
cultura do sangue, cuja finalidade é a detecção de microrganismos viáveis na corrente
sanguínea, provenientes de sítios conhecidos (pulmão, osso, dente etc.) ou de sítio
desconhecido, processo infeccioso nomeado de bacteriemia (ANVISA, 2004). Segundo Elmor
de Araujo (2012), “bacteriemia é um fenômeno de grande relevância diagnostica, pois
frequentemente está associado a um aumento considerável nas taxas de morbidade e
mortalidade, além de representar uma das mais significativas complicações no processo
infeccioso.”
Neste panorama, a partir dos dados referentes aos tipos de exames laboratoriais,
quantidade solicitada e ao custo mensal, gerenciados pelo SADT do HMMDOLC desde
Janeiro de 2011, foi possível diagnosticar aumento do número de solicitações para
Hemoculturas. Vale mencionar que a necessidade da solicitação de exames é multifatorial.
Certamente a complexidade clínica de cada paciente está relacionada a este fato. “Entretanto,
a facilitação para solicitação e realização dos exames e os fatores culturais do médico
possivelmente estão também relacionados ao número de exames solicitados” (MACHADO et
al., 2006).
A partir da interação entre gestor do SADT, coordenação médica do SCIH, gestor da
TI e apoio da diretoria, frente à problemática do alto número de solicitações para
hemoculturas, fez com que em setembro de 2013 fosse criada solicitação 100% informatizada
para todas as culturas, via Sistema MATERNO. Desde então este novo formato permitiu ao
médico identificar hemoculturas solicitadas em andamento com menos de 72 (setenta e duas)
horas, não liberando nova solicitação para hemoculturas repetidas antes do vencimento deste
5
prazo. Todo o processo foi validado pela diretoria técnica, diretoria clínica do HMMDOLC,
de acordo com protocolo clínico para Hemoculturas elaborado pelo SCIH.
O protocolo clínico possibilitou orientação da equipe médica quanto às indicações
para solicitação de hemoculturas. Este novo modelo permitiu ainda ao médico a solicitação
sem restrições de um par de hemoculturas (Hemocultura 1ª amostra e Hemocultura 2ª
amostra) por paciente, liberando novas solicitações para o mesmo paciente apenas após 72h
(setenta e duas horas) da solicitação anterior. Quando há suspeita clínica de endocardite,
existe a possibilidade de solicitação de uma 3° amostra de Hemocultura sem restrições. Para
solicitações extras, anteriormente ao prazo pré-estabelecido em protocolo clínico, a liberação
ocorre pontualmente para o paciente em questão, via SCIH.
2. A ANÁLISE DOS DADOS COM METODOLOGIA CRÍTICA
Foi realizado estudo de caso no HMMDOLC, por meio dos Dados gerenciais do
SADT acerca do custo e quantitativo dos exames laboratoriais solicitados mensalmente. Os
dados analisados foram de Janeiro de 2011 até Abril de 2016. A partir de outubro de 2012,
detectado comportamento com tendência do número crescente para as solicitações de
hemoculturas. Nos meses sequenciais, oscilações, com pico de 684 (seiscentos e oitenta e
quatro) hemoculturas solicitadas em abril de 2013, com coletas seriadas de modo repetido
para os mesmos pacientes, incorrendo risco de superdiagnóstico, uso dispensável de
antibióticos com consequente seleção de microrganismos multirresistentes, além de elevar os
custos desnecessariamente. A partir destas informações, em alinhamento o SADT, SCIH e TI
criou-se o sistema com inovação da solicitação das culturas, com controle das amostras de
Hemoculturas em andamento e bloqueio para novas solicitações antes das 72 (setenta e duas)
horas contadas a partir da ultima solicitação. As exceções foram delimitadas em protocolo
clínico de indicação para hemoculturas, elaborado pelo SCIH.
Para a sistematização dos dados, previamente à análise, foi criado para esta pesquisa
um planilhamento no Office Excel, que serviu como indicador de acompanhamento mensal do
quantitativo e do custo para todas as solicitações de todos os exames laboratoriais. Os dados
6
foram tabulados utilizando ferramenta da qualidade Análise de Pareto – Curva ABC. Com
esta ferramenta foi possível estratificar tipos de exames solicitados mensalmente (quantidade
por exame, custo unitário, custo por demanda) e organizá-los em três grupos, de acordo com
impacto financeiro mensal. Dados demonstrados na Tabela 1 e Gráficos 1 e 2.
Tabela 1 – Resultado da Análise de Pareto
Resultado da estratificação dos Grupos “A”, “B”, “C” / Análise de Pareto - Curva ABC
Grupos Tipos de Exames
por Grupo
Quantidade
Solicitações*
Impacto financeiro
Grupo A 15 19.337 exames/mês 70%
Grupo B 63 6.996 exames/mês 25%
Grupo C 306 908 exames/mês 5%
*Média calculada de agosto/2015 a fevereiro/2016 – FONTE: Dados gerenciais do SADT-HMMDOLC
Na estratificação dos grupos (“A”; “B”; “C”), demonstrados na tabela acima,
conclui-se nesta perspectiva que exames do grupo “A” são os mais frequentes, ou seja, são as
análises laboratoriais mais solicitadas e apesar de ser um grupo pequeno de apenas 15
(quinze) tipos de exames ao custo unitário variável de R$ 2,69 (potássio) a R$ 46,69
(troponina), possuem uma fatia maior do quantitativo financeiro final, ou seja, 70% do custo
total mensal com o serviço de análises clínicas. O grupo denominado “B” é mais amplo, com
perfil de 63 (sessenta e três) tipos de exames, porém são menos frequentes que o grupo “A” e
por este motivo apresentam um menor valor (25%) do quantitativo financeiro final em
comparação com o grupo anterior. O grupo “C” apresenta a maior diversidade de exames, 306
(trezentos e seis) tipos de exames, porem bem menos frequentes que os demais grupos
apresentados, portando com menor impacto financeiro no quantitativo mensal (5%) com o
serviço de análises clínicas.
Conforme demonstra análise abaixo, cuja tabela provém dos dados gerenciados pelo
SADT, percebemos que a hemocultura está no grupo dos quinze exames de maior custo
mensal com o serviço de análises clínicas, denominado “Grupo A”. Ocupa a 4ª posição
7
quando comparado custo total mensal por demanda com demais exames do mesmo grupo. Os
gráficos servem como comparativos de diferentes modalidades de exames para esta
investigação.
Gráfico 1 – Exames do Grupo A (70% de impacto no custo total com o serviço de Análises
Clínicas) / Média solicitada mensalmente
*Média calculada de agosto/2015 a fevereiro/2016. FONTE: Dados gerenciais do SADT-HMMDOLC
Legenda: HEMO: Hemograma; K: Potássio; Na: Sódio; CRE: Creatinina; URE: Uréia; PCR: Proteína C Reativa; Mg: Magnésio;
GASO: Gasometria arterial e venosa; TAP: Tempo Protrombina; TTPA: Tempo Tromboplastina Parcial Ativada; HEMOC: Hemocultura;
LAC: Lactato; HIV: imunoensaio de 4ª geração; CULT VIG: Cultura de Vigilância; TROP: Troponina.
Gráfico 2 – Exames do Grupo A (70% de impacto no custo total com o serviço de Análises
Clínicas) / Média do Custo Mensal
*Média calculada de agosto/2015 a fevereiro/2016. FONTE: Dados gerenciais do SADT-HMMDOLC Legenda: HEMO: Hemograma; K: Potássio; Na: Sódio; CRE: Creatinina; URE: Uréia; PCR: Proteína C Reativa; Mg: Magnésio;
GASO: Gasometria arterial e venosa; TAP: Tempo Protrombina; TTPA: Tempo Tromboplastina Parcial Ativada; HEMOC: Hemocultura;
LAC: Lactato; HIV: imunoensaio de 4ª geração; CULT VIG: Cultura de Vigilância; TROP: Troponina.
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Exames Grupo A - Demanda Mensal
R$ 0,00
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 35.000,00
Cu
sto
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r D
em
and
a d
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xam
es
Exames Grupo A - Média do Custo Mensal
8
O Sistema MATERNO foi criado pela TI do HMMDOLC com apoio da diretoria e
conhecimento operacional dos gestores de cada área na criação dos módulos. A prescrição
médica foi o primeiro módulo desenvolvido. Posteriormente o sistema foi implementado
absorvendo todas as informações necessárias pertinentes ao período de hospitalização do
paciente. Em setembro de 2013 o desenvolvimento do módulo para solicitação 100%
informatizada dos exames de cultura. (Figura 1).
Figura 1- Módulo para solicitação de Exames de Cultura. Versão criada em setembro de 2013
FONTE: Software Sistema MATERNO HMMDOLC. Desenvolvimento TI – HMMDOLC
Em outubro de 2015, houve atualização do sistema para solicitação dos exames,
incluindo a partir desta data os demais exames laboratoriais (bioquimica, hematologia,
hormonios, sorologia, imunologia, parasitologia e urinalise). Nesta atualização mantivemos a
proposta adotada para as hemoculturas, com bloqueio para solicitações repetidas antes de 72h
(setenta e duas horas) desde a ultima solicitação, conforme Figura 2.
9
Figura 2- Módulo para solicitação de Exames Laboratoriais. Desenvolvimento em outubro de
2015/ Versão atual
FONTE: Software Sistema MATERNO HMMDOLC – Desenvolvimento TI- HMMDOLC
3. RESULTADOS COM O SISTEMA: DA REDUÇÃO DE PEDIDOS
E CUSTOS AOS IMPACTOS CLÍNICOS
O pedido médico impresso gerado para esta nova solicitação de hemoculturas garante
a identificação segura do paciente com os três descritores (nome, registro hospitalar e data de
nascimento) eleitos no protocolo de identificação do HMMDOLC. (Figura 3)
10
Figura 3 – Pedido médico para solicitação Exames Laboratoriais, gerado a partir do sistema
MATERNO.
FONTE: Software Sistema MATERNO HMMDOLC – Desenvolvimento TI- HMMDOLC
O sistema para solicitação das culturas foi implantado dia 02/09/2013. A partir do
mês de outubro de 2013 observou-se queda significativa das solicitações de hemoculturas dos
pacientes internados no HMMDOLC, quando comparada média das solicitações no ano de
2012 e anos posteriores à implantação do sistema, temos dados apresentados no Gráfico 3.
Gráfico 3 – Média Anual de Hemoculturas Solicitadas – 2011 a 2016
FONTE: Dados gerenciais do SADT– HMMDOLC
402
538596
475 482426
326
2011 2012 2013 pré-sistema
2013 pós-sistema
2014 2015 2016
Média anual de hemoculturas solicitadas
11
Analisando o Gráfico 3, notamos a média de hemoculturas solicitadas em 2013
(de janeiro a agosto) anteriormente a implantação do sistema, eram de 596 (quinhentas e
noventa e seis) amostras por mês. Com a implantação do módulo para solicitação de culturas
via sistema MATERNO, o número de amostras solicitadas foi reduzido para 475
(quatrocentos e setenta e cinco), nos meses pós-sistema (de setembro a dezembro de 2013). A
diferença foi de 121 (cento e vinte e uma) amostras solicitadas a menos por mês (número de
hemoculturas solicitadas pós-sistema) no ano de implantação do sistema. O estratificado da
demanda mensal pré e pós-sistemas podemos observar no Gráfico 4.
Gráfico 4 – Total mensal de Hemoculturas Solicitadas – Período de Abril/2012 a Abril/2016.
Implantação do Sistema em Setembro de 2013
FONTE: Dados gerenciais do SADT – HMMDOLC
Na análise dos dados do Gráfico 4, concluímos que houve redução importante do
número de solicitação a partir do mês de outubro de 2013 quando foi implantado o sistema.
Observamos solicitações acima da média no período de julho a setembro de 2014, porém
compatível com a produtividade mensal (número de saídas) do HMMDOLC. Posteriormente
mantivemos a média de 426 (quatrocentos e vinte e seis) amostras de hemoculturas solicitadas
no ano de 2015 e 326 (trezentos e vinte e seis) no ano de 2016 até o mês de abril. Desde a
inovação na solicitação das hemoculturas no HMMDOLC mantivemos o número de
hemoculturas solicitadas sempre abaixo da média pré-sistema, ou seja, menor que 596
(quinhentos e noventa e seis) amostras solicitadas por mês.
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Hemoculturas Solicitadas
12
Quando comparada demanda e custo com hemoculturas solicitadas desde o ano 2012
até 2016, temos dados apresentados no Gráfico 5 e nas Tabelas 2 e 3. Neste panorama,
notamos que houve redução em média de 24% do número de solicitações, impactando no
custo total para estes exames. No panorama atual, percebemos economia mensal de
aproximadamente R$ 3.515,13 (custo unitário para hemoculturas R$ 24,93) referente à média
de 142 (cento e quarenta e duas) hemoculturas, as quais eram solicitadas desnecessariamente
(pré-sistema) e deixaram de ser solicitadas a partir da implantação do sistema. Contabilizando
a economia gerada desde setembro de 2013, até abril de 2016, notamos economia acumulada
de aproximadamente R$ 83.139,24.
Gráfico 5 – Custo total mensal com Hemoculturas – De Outubro/2012 à Abril/2016.
Implantação do Sistema em Setembro de 2013.
Custo unitário para Hemoculturas: De Outubro/2012 a Dezembro/2012 -> R$ 14,67 / De Janeiro/2013 a Dezembro/2013 -> R$ 16,64
De Janeiro/2014 a Dezembro/2014 -> R$ 17,47 / De Janeiro/2015 a Dezembro/2015 -> R$ 17,81. A partir de Janeiro/2016 R$ 24,93
FONTE: Dados gerenciais do SADT - HMMDOLC
R$ 0,00
R$ 2.000,00
R$ 4.000,00
R$ 6.000,00
R$ 8.000,00
R$ 10.000,00
R$ 12.000,00
R$ 14.000,00
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Hemoculturas Solicitadas
Quantidade Hemoculturas solicitadas Custo Total Hemocultura
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Tabela 2 – Hemoculturas solicitadas pré-sistema – Desde outubro/2012 a Agosto/2013
Hemoculturas Solicitadas Pré-Sistema
Mês Quantidade Custo Unitário Custo Total
out/12 565 R$ 14,67 R$ 8.288,55
nov/12 516 R$ 14,67 R$ 7.569,72
dez/12 548 R$ 14,67 R$ 8.039,16
jan/13 601 R$ 16,64 R$ 10.000,64
fev/13 493 R$ 16,64 R$ 8.203,52
mar/13 598 R$ 16,64 R$ 9.950,72
abr/13 684 R$ 16,64 R$ 11.381,76
mai/13 622 R$ 16,64 R$ 10.350,08
jun/13 604 R$ 16,64 R$ 10.050,56
jul/13 598 R$ 16,64 R$ 9.950,72
ago/13 571 R$ 16,64 R$ 9.501,44
MÉDIA PRÉ-SISTEMA 582 R$ 16,10 R$ 9.389,72 FONTE: Dados gerenciais do SADT - HMMDOLC
A continuidade no acompanhamento dos dados apontou permanecia da queda de
amostras solicitadas. Quando comparado custo unitário das hemoculturas no período
pré-sistema (média R$ 16,10) e período atual (R$ 24,96) temos diferença 54,8% superior
atualmente. Nesta perspectiva quando comparamos a demanda de Hemoculturas solicitadas
pré-sistema (média 582 amostras) ao custo total mensal de R$ 9.389,72 (média) e média do
custo pós-sistema (R$ 8.001,79), notamos economia de 15%. Após inovação na solicitação
das hemoculturas, detectamos redução do orçamento destinado para estes exames
laboratoriais, em 15,8% nos quatro primeiros meses pós-sistema (de setembro a dezembro de
2013); 10,4% no ano de 2014; 19,3% no ano de 2015 e 13,4% no ano de 2016, mesmo com os
reajustes anuais dos valores para exames laboratoriais. Conclui-se que a inovação na
solicitação para hemoculturas, com alerta para os médicos quanto às hemoculturas solicitadas
em andamento com menos de 72 (setenta e duas) horas, permitiu importante economia,
coibindo solicitações desnecessárias, proporcionando a redução de desperdícios.
14
Tabela 3 – Hemoculturas Solicitadas Pós-Sistema – Desde Setembro/2013 a Abril/2016
Hemoculturas Solicitadas Pós-Sistema
Mês Quantidade Custo Unitário Custo Total Economia
set/13 507 R$ 16,64 R$ 8.436,48 R$ 2.346,24
out/13 446 R$ 16,64 R$ 7.421,44 R$ 2.346,24
nov/13 474 R$ 16,64 R$ 7.887,36 R$ 2.346,24
dez/13 473 R$ 16,64 R$ 7.870,72 R$ 2.346,24
jan/14 485 R$ 17,47 R$ 8.472,95 R$ 2.463,27
fev/14 396 R$ 17,47 R$ 6.918,12 R$ 2.463,27
mar/14 493 R$ 17,47 R$ 8.612,71 R$ 2.463,27
abr/14 435 R$ 17,47 R$ 7.599,45 R$ 2.463,27
mai/14 450 R$ 17,47 R$ 7.861,50 R$ 2.463,27
jun/14 470 R$ 17,47 R$ 8.210,90 R$ 2.463,27
jul/14 539 R$ 17,47 R$ 9.416,33 R$ 2.463,27
ago/14 538 R$ 17,47 R$ 9.398,86 R$ 2.463,27
set/14 529 R$ 17,47 R$ 9.241,63 R$ 2.463,27
out/14 499 R$ 17,47 R$ 8.717,53 R$ 2.463,27
nov/14 489 R$ 17,47 R$ 8.542,83 R$ 2.463,27
dez/14 456 R$ 17,47 R$ 7.966,32 R$ 2.463,27
jan/15 411 R$ 17,81 R$ 7.319,91 R$ 2.511,21
fev/15 418 R$ 17,81 R$ 7.444,58 R$ 2.511,21
mar/15 446 R$ 17,81 R$ 7.943,26 R$ 2.511,21
abr/15 406 R$ 17,81 R$ 7.230,86 R$ 2.511,21
mai/15 465 R$ 17,81 R$ 8.281,65 R$ 2.511,21
jun/15 375 R$ 17,81 R$ 6.678,75 R$ 2.511,21
jul/15 471 R$ 17,81 R$ 8.388,51 R$ 2.511,21
ago/15 468 R$ 17,81 R$ 8.335,08 R$ 2.511,21
set/15 442 R$ 17,81 R$ 7.872,02 R$ 2.511,21
out/15 420 R$ 17,81 R$ 7.480,20 R$ 2.511,21
nov/15 393 R$ 17,81 R$ 6.999,33 R$ 2.511,21
dez/15 393 R$ 17,81 R$ 6.999,33 R$ 2.511,21
jan/16 279 R$ 24,93 R$ 6.955,47 R$ 3.515,13
fev/16 337 R$ 24,93 R$ 8.401,41 R$ 3.515,13
mar/16 313 R$ 24,93 R$ 7.803,09 R$ 3.515,13
abr/16 375 R$ 24,93 R$ 9.348,75 R$ 3.515,13
Média pós-sistema 440 R$ 18,43 R$ 8.001,79 R$ 83.139,24 FONTE: Dados gerenciais do SADT - HMMDOLC
15
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS E RESULTADOS POSITIVOS
A implantação do sistema para solicitação das hemoculturas mostrou-se ferramenta
efetiva na queda do número de amostras solicitadas e consequente redução do custo.
Detectou-se aproximadamente 24% de amostras solicitadas desnecessariamente,
anteriormente a implantação deste novo modelo de solicitação, reafirmando estudos anteriores
(ENVIA, 2003) (FRYER & SMLLIE, 2012) os quais apontam de 20% a 25% de desperdício
para exames solicitados desnecessariamente.
Os testes laboratoriais são parte importante na prática médica. A incorporação de
novas tecnologias, novos testes, especialmente na área de biologia molecular, certamente
tende a aumentar ainda mais o número de solicitações em um futuro próximo (XAVIER et al.,
2011).
Uma variedade de fatores interfere na solicitação de exames laboratoriais: a
formação acadêmica do médico, a experiência, o tipo de hospital, tipo de pacientes e
disponibilidade de tecnologia. A facilidade de recursos tecnológicos pode levar o médico a
esquecer da clínica e usar abusivamente recursos disponíveis para o diagnostico dos pacientes.
(ENVIA, 2003)
O uso da tecnologia da informação, relevante na área clínica, entra em destaque
como advento do século XXI, auxiliando na gestão das informações e modelos de economia
na área da saúde. (MUGNOL & FERRAZ, 2006). Soluções em TI são efetivas no auxilio de
redução dos pedidos para exames duplicados dentro do intervalo de reteste pré-estabelecido
(FRYER & SMLLIE, 2012). Esta afirmação comprova efetividade na implantação da
solicitação de Hemoculturas no HMMDOLC. Anteriormente à implantação do sistema para
solicitação das culturas, a média mensal de hemoculturas solicitadas era de 582 (quinhentas e
oitenta e duas) amostras (de outubro de 2012 a setembro de 2013); hoje, ela está em
aproximadamente 342 (trezentas e quarenta e duas) amostras/mês (de fevereiro de 2016 a
abril de 2016). Existia ainda, conforme falamos, hemoculturas solicitadas de forma seriada
para os mesmos pacientes, sem indicação clínica, o que gerava grande volume de resultados
para acompanhamento diário pelo SCIH. Sabemos que resultados positivos de hemoculturas
podem refletir contaminação na coleta ou no processamento. Hemoculturas só devem ser
coletadas com indicação clínica precisa e resultados avaliados com rigor (ANVISA, 2009).
16
Fica evidente que este novo modelo impactou diretamente na gestão das
informações pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). O número excessivo de
hemoculturas coletadas e consequente volume de laudos gerados anteriormente a
setembro/2013 impactava na rotina clinica e administrativa do SCIH.
A coleta para adultos em frascos de hemoculturas utilizados no HMMDOLC, é
recomendada entre volume mínimo de 8 mL ao máximo de 10 mL. A indicação de solicitação
é de um par de amostras por paciente com suspeita de bacteriemia, totalizado volume de
aproximadamente 20 mL por pedido médico. Antes da implantação do sistema tínhamos
muitas coletas seriadas sem indicação clinica.
Coletas excessivas para exames laboratoriais gera perda sanguínea, a qual pode
impactar clinicamente. A perda critica do volume sanguíneo destinado ao laboratório clínico
para análises laboratoriais, está condicionada a alguns fatores, tais como, as patologias prévias
do paciente; tempo de internação; idade; concentração inicial da hemoglobina; bem como
tratamentos recebidos durante período de hospitalização. Estudo estima que durante o período
de internação do paciente haja espoliação sanguínea de aproximadamente 200 mL, destinados
aos exames laboratoriais. Sobretudo pacientes internados com índices hematimetricos
limítrofes podem sofrer perda de sangue clinicamente critica para os testes laboratoriais
(WISSER et al., 2003 ). Além da perda do volume sanguíneo, a coleta é um processo invasivo
e pode ser fator estressante para o paciente. De acordo com protocolo clínico para
hemoculturas do HMMDOLC, amostras devem ser coletadas sempre em pares, de dois sítios
anatômicos diferentes. Preferencialmente são realizadas coletas de acesso venoso periférico
dos membros superiores. O acesso venoso periférico pode ser de difícil acesso, gerando maior
desconforto e ansiedade para o paciente, na tentativa de encontro do melhor sítio de coleta
para punção venosa. Além disso, a coleta de exames laboratoriais pode gerar ansiedade no
paciente e/ou familiar, na expectativa quanto aos resultados. Coletas de exames laboratoriais
também expõem profissionais da saúde ao risco de acidente de trabalho com material
biológico e perfuro cortante.
No contexto ambiental, a redução do número de amostras de hemoculturas
solicitadas desnecessariamente também impactou no decréscimo do volume de resíduo
infectante produzido pelo laboratório de microbiologia. Deixaram de ser solicitadas e
coletadas em média 4.512 (quatro mil quinhentos e doze) hemoculturas nos últimos 32 (trinta
e dois) meses após implantação do sistema. Este resíduo não produzido, o qual não foi gerado
17
diante bloqueio no sistema das solicitações repetidas anteriormente ao prazo estabelecido,
poupou descarte de acordo com normas regulamentadoras vigentes no Brasil, (Conselho
Nacional do Meio Ambiente - CONAMA resolução 358 de 29 de abril de 2005 e Resolução
da Diretoria Colegiada - RDC nº 306 de 07 de dezembro de 2004), no meio ambiente de
aproximadamente 681 (seiscentos e oitenta e um) quilogramas de resido infectante
proveniente dos frascos utilizados para coleta das hemoculturas e processamento das análises
pelo laboratório (média de 151 gramas o peso unitário por Frasco BACTEC®). Nesta
perspectiva, a implantação do sistema proporcionou assistência médica pautada com a
sustentabilidade, além de reduzir despesas do laboratório clínico com empresa terceirizada
responsável pelo recolhimento, processamento e descarte do resíduo infectante.
Com a implantação do novo sistema, este quadro se reverte: só são coletadas
amostras de hemoculturas criteriosamente indicadas, reduzindo perda desnecessária de
volume sanguíneo, ansiedade do paciente e/ou familiar; risco de acidente com material
biológico por parte da equipe de enfermagem e/ou técnicos do laboratório e redução do
volume de resíduo infectante descartado mensalmente. Tudo isto foi proporcionado pela
redução do número de amostras desnecessárias solicitadas mensalmente, gerando impactos
clínicos, operacionais, ambiental e por consequência, tão importante quanto, a redução de
custo com o serviço de análises clínicas. Apesar disso, reiteramos que todos os resultados
positivos e amostras solicitadas continuam a ser monitorados.
Anteriormente ao sistema MATERNO, tínhamos em média 20 (vinte) hemoculturas
coletadas por dia; após sua implantação, temos a média de 13 (treze) amostras coletadas por
dia. O volume total de hemoculturas solicitadas por mês, pré e pós-sistema foram 582 (média
outubro de 2012 a setembro de 2013) e 440 (média de outubro de 2013 a abril de 2016)
respectivamente, representando redução de 142 (cento e quarenta e duas) amostras solicitadas
a menos por mês. Financeiramente a redução do número de amostras de hemoculturas
solicitadas pré e pós-sistema impactou em 15% a menos nos custos.
O número de amostras deve ser de no mínimo 2 e no máximo 4 amostras por
episódio infeccioso. Um maior número de amostras traz pouco benefício,
aumentando os custos, trabalho e risco de provocar anemia, sem aumento
significativo da positividade (ARAUJO, 2012, p.10, apud Baron, E.J. et al. –
Culturas de Sangue IV. Coordenação ed. E.J. Baron. ASM Press,
Washington D.C, 2005).
18
A padronização dos pedidos médicos das culturas impactou positivamente na rotina
de cadastro das solicitações do laboratório e identificação segura do paciente. Pedidos legíveis
em todo conteúdo, com nome, registro hospitalar e data de nascimento do paciente, nome e
quantidade dos exames solicitados e indicação clínica, bem como nome e número de registro
no conselho regional de medicina do solicitante. Esta economia de 15% com análises de
hemoculturas norteou oportunidade de uso desta tecnologia na solicitação de todos os exames
laboratoriais dos pacientes do HMMDOLC, mantendo o mesmo formato, bloqueando novas
solicitações quando ainda tivermos o mesmo exame em andamento. Dados gerenciais do
SADT do HMMDOLC mostram redução em média de 25% no volume de exames
laboratoriais solicitados desde outubro de 2015, impactando em custo, quando este mesmo
sistema foi implantado para todas as solicitações em análises clinicas.
Tendo em vista tal análise geral e específica sobre o impacto deste sistema, notamos,
portanto, que o uso da tecnologia da informação no ambiente hospitalar mostrou-se efetivo no
monitoramento e gestão de custo com as solicitações dos exames de Hemoculturas. Não
podemos perder de vista que, para além da questão financeira, e tão relevante quanto, foi a
qualidade e o cuidado na assistência durante o período de hospitalização do paciente, evitando
dados truncados, repetidos e possíveis danos ao interno, além da redução do volume de
resíduo infectante descartado, poupando o meio ambiente.
5. REFERÊNCIAS
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Nacionais de infecções relacionadas à assistência a saúde – 2009 – Disponível em
<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/correntesanguinea.pdf> Acesso em
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para controle de Infecção em serviços de Saúde – 2004 – Disponível em
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_microbiologia_completo.pdf> Acesso
em 18/Mar/2016.
ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária – Resolução da Diretoria Colegiada
nº 306 de 2004 < http://novoportal.anvisa.gov.br/pagina-inicial > Acesso em 01/Junho/2016
19
ARAUJO, 2012, p.10, apud Baron, E.J., M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P.Yagupsky, D.F.
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CONAMA – Conselho Nacional do Meio Ambiente – Resolução CONAMA 358 de 29 de
abril de 2005. Publicada no DOU nº 84, de 04 de maio de 2005, Seção 1, páginas63-65
<http://www.mma.gov.br/port/conama/legislacao/CONAMA_RES_CONS_2005_358.pdf>
.Acesso em 01/Jun/2016
ELMOR DE ARAUJO, Maria Rita. Hemocultura: recomendações de coleta, processamento e
interpretação dos resultados. Journal of Infection Control, v. 1, n. 1, p. 8-19,
2012.Disponível em <http://jic.abih.net.br/index.php/jic/article/viewFile/12/11>. Acesso em
15/Mar/2016
EVIA, José Roberto Barba. Utilización inapropiada del laboratorio clínico. Revista
Mexicana de Patología Clínica, v. 50, n. 4, p. 220-3, 2003. Disponível em
<http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2003/pt034e.pdf> . Acesso em 19/Mar/2016
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MUGNOL, Katia Cristina Ugolini; FERRAZ, Marcos Bosi. Sistema de informação como
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