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R. Periodontia - Setembro 2007 - Volume 17 - Número 03

INTRODUÇÃO

A avaliação da destruição e severidade da doençaperiodontal é usualmente realizada através do Nível Clí-nico de Inserção (NCI) e da altura da crista óssea alveolar(PAPAPANOU & WENNSTRÖM,1989), utilizando-se paraestes exames uma sonda periodontal e radiografias, res-pectivamente. Todavia, a utilização do métodoradiográfico convencional vem sendo muito discutidapor ser pouco sensível para a detecção de pequenasmudanças ósseas marginais (GRÖNDAHL et al, 1987),uma vez que apenas perdas minerais de 30% (ORTMANet al, 1982) a 60% (REDDY, 1992) são reconhecidasneste tipo de exame. Sendo assim, um método de aná-lise computadorizada foi desenvolvido para subtrair ima-gens radiográficas obtidas em tempos diferentes, a cha-mada Subtração Radiográfica Digital, que também tempor objetivo melhorar a precisão de diagnóstico de le-sões de cárie e defeitos ósseos periodontais (GRÖNDAHLet al, 1987).

Os avanços da técnica e a elaboração de importan-tes conceitos foram propostos por GRÖNDAHL et al

(1983). No entanto, limitada atenção tem sido dada àaplicabilidade deste método em estudos clínicos(HAUSMANN et al, 1985) devido às altas exigências téc-nicas, tais como: a padronização da projeção geométri-ca dos raios-x, o alinhamento das imagens e o estabele-

INFLUÊNCIA DO NÍVEL DE EXPERIÊNCIA DOEXAMINADOR NA INTERPRETAÇÃO DE RADIOGRAFIASOBTIDAS ATRAVÉS DA TÉCNICA CONVENCIONAL E DASUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL (SRD)Influence of the examiner level of experience in diagnostic of radiographies taken by both

convencional and gigital subtracton radiography (DSR) techniques

Débora Tokarewicz1, Ivan Munhoz Pasin 2, Marcelo G. P. Cavalcanti3, Cláudio Mendes Pannuti4, Franscisco E. Pustiglioni5, Luiz A.Pugliesi Alves de Lima6

RESUMO

Este estudo propôs-se a avaliar através de técnicaradiográfica convencional e SRD, a influência do nível de expe-riência do examinador no diagnóstico de lesões infra-ósseas.Quarenta e oito defeitos foram confeccionados nas cristasósseas, utilizando-se brocas esféricas de diferentes diâmetros.O processamento automatizado das películas foi seguido dadigitalização das imagens (500 dpi / 8bits). A técnica de SRD foirealizada utilizando-se o programa de computador AxionVisionv 4.3. As películas radiográficas e as imagens subtraídas foramcodificadas. Quatro examinadores com diferentes níveis deexperiência diagnosticaram as lesões (presente ou ausente),com intervalo de 15 dias entre os exames. Foram calculados osvalores de sensibilidade (S) e especificidade (E), associação (tes-te qui-quadrado) entre resultados e concordância inter-exami-nadores (teste Kappa). A técnica convencional mostrou valoresmédios de S = 13,28% e E = 93,46%,, enquanto que a SRDrevelou S = 37,61% e E = 91,22%. Conclui-se que a experiên-cia do examinador teve maior influência sobre a técnica con-vencional e que a SRD foi capaz de melhorar a S de diagnósti-co, independentemente do nível de experiência do examina-dor sendo mais sensível para a detecção de pequenas lesõesperiodontais.

UNITERMOS:

1 Aluna de Iniciação Científica em Periodontia da FOUSP

2 Especialista e Mestre em Periodontia pela FOUSP

3 Prof. Associado da Displina de Radilogia da FOUSP

4 Prof. Dr. da Displina de Periodontia da FOUSP

5 Prof. Titiular da Disciplina de Periodontia da FOUSP

6 Prof. Associado da Disciplina de Periodontia da FOUSP

Recebimento: 01/05/07 - Correção: 30/05/07 - Aceite: 31/05/07

Técnica de subtração radiográfica, Radio-grafia dentária, Diagnóstico periodontal. R Periodontia 2007(2);17:73-79.

revsetembro1a.pmd 19/3/2008, 13:0873

R. Periodontia - 17(3):73-79

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cimento de características idênticas de contraste e densidadeentre as radiografias (GRÖNDAHL & GRÖNDAHL, 1983;LEHMANN et al, 1998). Sem estes cuidados ocorreria a introdu-ção de artefatos de técnica que prejudicariam o resultado finalda interpretação (WEBBER et al, 1982).

Análises experimentais com lesões induzidas na crista ósseaalveolar mostraram que a SRD pôde detectar alterações na mas-sa óssea de apenas 5% (ORTMAN et al, 1985) e com menos de0,1 mm (JEFFCOAT et al, 1995), revelando altas taxas de sensibi-lidade (94,4%) e especificidade (97,7%) (JEFFCOAT, 1992). Logo,este método pode ser muito útil para o diagnóstico precoce e omonitoramento dos efeitos do tratamento da doençaperiodontal (VANDRÉ & WEBBER, 1995).

Apesar de a SRD permitir o diagnóstico precoce de lesõesósseas iniciais, não foram encontrados relatos na literaturaperiodontal da avaliação da influência do treinamento e da expe-riência profissional na interpretação das imagens. Porém, taisavaliações foram encontradas para a detecção de lesões cariosas(BENN et al, 1993; LAZARCHIK et al, 1995; MILEMAN & VANDEN HOUT, 2002).

Sendo assim, seria oportuno avaliar as diferenças na capaci-dade de diagnóstico de lesões periodontais, através da técnicaradiográfica convencional e da SRD, considerando diferentesníveis de experiência dos examinadores.

MATERIAIS E MÉTODO

Suporte radiográfico

Uma mandíbula humana seca foi rigidamente fixada sobreum suporte projetado com o intuito de que tomadas radiográficaspadronizadas seqüenciais fossem obtidas. Para tanto, na baseda mandíbula foram feitas três perfurações (uma em cada ramoposterior e uma na região do mento), as quais se encaixaram emtrês pinos metálicos da base do suporte, visando a estabilidadehorizontal da mandíbula. Duas barras metálicas foram confecci-onadas, uma sobre os ramos ascendentes e outra sobre os den-tes anteriores, para impedir sua movimentação vertical. No mo-mento das tomadas, duas braçadeiras foram alinhadas e fixadasa fim de manter a mesma posição do tubo de raios-x em relaçãoà mandíbula e ao filme. Para o posicionamento adequado dosfilmes radiográficos, dois suportes em acrílico foram desenvolvi-

dos, o que possibilitou a colocação das películas sempre namesma posição.

Confecção dos defeitos infra-ósseos

Defeitos infra-ósseos periodontais foram confeccionadosna porção mais coronária da crista óssea nas regiõesinterproximais (mesial e/ou distal) e vestibular de pré-molares emolares. Foram radiografadas 3 regiões da mandíbula: Região 1(Pré-molares direitos), Região 2 (Molares direitos) e Região 3 (Pré-molares e primeiro molar esquerdos). A localização destes defei-tos em cada região foi distribuída aleatoriamente por sorteio,utilizando-se tabela de números equiprovaveis. Para a confecçãodas lesões foram utilizadas brocas laminadas esféricas com diâ-metros de 0,5; 0,8,; 1,0 e 1,5 mm e um motor de implante(Driller, São Paulo, Brasil) sob a rotação de 600 rpm. Foram cria-dos 48 defeitos. Um único operador (I.M.P.) realizou os defeitosinfra-ósseos, sendo que a cada defeito criado uma tomadaradiográfica era realizada. O quadro abaixo demonstra a locali-zação das lesões em cada região da mandíbula.

Tomadas radiográficas e digitalização das imagens

Para a realização das tomadas radiográficas convencionaisfoi utilizado o aparelho Elitys (Trophy, 60 Kv, 4 mA) e tempo de

Figura 1 - Posicionamento da relação mandíbula-filme-tubo de raios-x nomomento da tomada radiográfica

Região radiografada Localização das lesões

Região 1(Pré-molares direitos) Mesial, Vestilbular e Distal 1º PM Mesial 2º PM

Região 2(Molares direitos) Mesial e Distal 1º Molar Mesial e Vestibular 3º Molar

Região 3(Pré-molares e molar esquerdo) Mesial e Vestibular do 2º PM Mesial e Distal 1º PM

Quadro 1

LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES DISTRIBUÍDAS ENTRE AS TRÊS REGIÕES RADIOGRAFADAS DA MANDÍBULA



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exposição de 0,356s. Foram utilizadas as películas radiográficassimples da marca Ektaspeed (Kodak).

Foram obtidas as radiografias iniciais de cada região, quan-do ainda não possuíam defeitos ósseos. Após a confecção daslesões com a menor broca (0,5 mm), uma nova tomadaradiográfica era feita, e assim, sucessivamente para cada diâme-tro de broca.

As radiografias foram reveladas no mesmo dia, numareveladora automática (PerioMAT) sob as mesmas condições detemperatura. Para a digitalização das imagens foi utilizado umscanner (Print Scan 35 Plus - Polaroid), que disponibilizou ima-gens com resolução de 500dpi e 8 bits (Wenzel, 1991). Todas asimagens foram salvas em formato tif.

Subtração Radiográfica Digital

Para a realização da subtração digital das imagens um únicooperador (I.M.P.) utilizou o programa AxioVision v. 4.3. Anterior-mente à subtração propriamente dita, o alinhamento das ima-gens foi realizado através da seleção de três pontos de referênciaanatômica (dois na Junção Esmalte Cemento - JEC e um noápice radicular). Assim, os mesmos pontos eram marcados naradiografia inicial e nas radiografias subseqüentes.

A radiografia inicial sempre foi utilizada como imagem dereferência para a subtração. Foram obtidas no total 12 imagensde SRD.

Processo de diagnóstico

Foram convidados para o processo de diagnóstico das le-sões quatro examinadores, dois professores (um periodontista eum radiologista) e dois alunos de mestrado em periodontia, es-ses últimos com os menores níveis de experiência. Antes de seiniciar o diagnóstico as seguintes informações foram dadas aeles:

• as lesões poderiam estar localizadas nas faces

interproximais e/ou vestibulares das regiões a serem analisadas;• no caso dos pares de radiografias convencionais, foi

dito que as radiografias com tarja verde seriam as iniciais e coma tarja branca as que poderiam conter ou não as lesões;

• as lesões nas imagens subtraídas apareceriam em tonsmais claros, tendendo para o branco.

As radiografias convencionais foram organizadas aos pares(radiografia inicial/radiografia com lesão) e analisadas em umnegatoscópio com uma lupa de 2 vezes de aumento. Por outrolado, as imagens subtraídas foram analisadas em uma tela decomputador (tela digital de quatorze polegadas, resolução 1024X 768 pixels e qualidade de cor de 32 bits). A seqüência dospares radiográficos (figura 2 e 3) e das imagens subtraídas (figu-ra 4) foi distribuída aleatoriamente.

Após quinze dias, o processo de diagnóstico foi repetidopor cada um dos examinadores e uma nova seqüência aleatóriados pares radiográficos e das imagens subtraídas foi obtida.

Análise estatística

Para os testes utilizados neste estudo sempre foi ado-tado um nível de significância α = 5%. Foram consideradas

Figura 2 - Radiografia convencional inicial Figura 3 - Radiografia convencional com lesões de 1,5mm

Figura 4 - Imagem subtraída com lesões de 1,5mm



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como padrão ouro as lesões feitas na mandíbula. O teste Qui-quadrado foi utilizado para verificar a associação entre os resul-tados do processo de diagnóstico da radiografia convencional eda SRD. Quando o teste Qui-quadrado não pôde ser utilizado,foi empregado o teste exato de Fisher. Para averiguar a concor-dância inter-examinadores foi calculado o índice Kappa. Adicio-nalmente foram calculados os valores de S e E para cada méto-do de diagnóstico, como também a média destes valores portécnica de diagnóstico e grupo de examinadores.

RESULTADOS

No momento inicial, os quatro examinadores apresenta-ram baixos níveis de sensibilidade para a radiografia convencio-nal, sendo que o examinador 4 apresentou a maior sensibilidade(22,9%). Na técnica convencional, houve associação positiva entreo diagnóstico e a presença do defeito, apenas para o examina-dor 2 (kappa=0,16; p=0,003). Após 15 dias do exame inicial asensibilidade em relação à técnica convencional permaneceu

baixa, embora tenha aumentado para três dos quatro examina-dores. Os exames conduzidos pelos examinadores 2 e 4 apre-sentaram os maiores valores de sensibilidade (25%) neste mo-mento. Novamente, apenas o examinador 2 revelou associaçãopositiva entre o diagnóstico e a presença do defeito(kappa=0,231; p=0,001).

De modo geral, a técnica de SRD apresentou maiores níveisde sensibilidade, variando entre 19,6% a 56,3%. Todos os exa-minadores apresentaram baixos valores para kappa (0,151-0,459), significando leve concordância entre os erros e acertos.Todavia, foi possível observar associação positiva entre o diag-

SENSIBILIDADE Inicial Após 15 dias

Conv. SRD Conv. SRD

Examinadores 1 8,3% 45,8% 4,2% 19,6%

maisexperientes (k=0,02;p=0,655) (k=0,342;p<0,001)* (k=0,036;p=0,291) (k=0,151;p=0,029)*

2 14,6% 33,3% 25% 37,5%

(k=0,16;p=0,003)* (k=0,352;p<0,001)* (k=0,231;p=0,001)* (k=0,349;p<0,001)*

Examinadores 3 2,1% 31,3% 4,2% 35,4%

menosexperientes (k=-0,005;p=0,880) (k=0,283;p<0,001)* (k=-0,010;p=0,829) (k=0,312;p<0,001)*

4 22,9% 41,7% 25% 56,3%

(k=0,074;p=0,350) (k=0,286;p=0,001)* (k=0,111;p=0,161) (k=0,459;p=0,001)*

Tabela 1

SENSIBILIDADE DOS EXAMINADORES, COM DIFERENTES NÍVEIS DE EXPERIÊNCIA, NA DETECÇÃO DAS LESÕES EM RADIOGRAFIAS

CONVENCIONAIS E SUBTRAÍDAS

* p = significativo ao nível a = 5%; K = Kappa

ESPECIFICEDADE Inicial Após 15 dias

Convencional SRD Convencional SRD

Examinadores 1 93,8% 86,3% 98,8% 93,4%

maisexperientes 2 98,8% 97,5% 95% 93,8%

Examinadores 3 97,5% 93,8% 95% 92,5%

menosexperientes 4 83,8% 85% 85% 87,5%

Tabela 2

ESPECIFICIDADE DOS EXAMINADORES, COM DIFERENTES NÍVEIS DE EXPERIÊNCIA,

PARA A DETECÇÃO DE LESÕES EM RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS E SUBTRAÍDAS

Convencional SRD

Sensibilidade 13,28% 37,61%

Especificidade 93,46% 91,22%

Tabela 3

MÉDIA DOS VALORES DE SENSIBILIDADE E

ESPECIFICIDADE PARA CADA TÉCNICA



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nóstico e a presença do defeito para todos os examinadores, noexame inicial e após 15 dias. Os examinadores 1, 2 e 3 mostra-ram concordância de leve a regular (LANDIS & KOCK, 1977),com valores de kappa variando entre 0,151 e 0,349. Apenas oexaminador 4 revelou um valor de kappa considerado modera-do (0,459).

Os valores de especificidade se mantiveram altos para ambasas técnicas, sendo que para a técnica convencional estes valoresvariaram de 83,8% a 98,8%, e para a técnica de SRD foramencontrados valores de 85% a 97,5%.

Através das médias das taxas de sensibilidade eespecificidade, foi possível observar que os valores deespecificidade foram muito semelhantes. Por outro lado, a mé-dia de sensibilidade para a técnica da SRD (37,61%) revelou-se,praticamente, três vezes maior do que a média da técnica con-vencional (13,28%).

Quando as médias de sensibilidade e especificidade foramseparadas por grupo de examinadores e comparadas entre si,observou-se valores semelhantes para ambas as técnicas.

DISCUSSÃO

O principal objetivo deste estudo foi avaliar a influência dediferentes níveis de experiência dos examinadores no diagnósti-co de lesões periodontais, através da SRD e da técnica radiográficaconvencional. Nossos achados demonstraram que a SRD foicapaz de melhorar a sensibilidade de diagnóstico (34,05 a35,48%) de pequenas lesões periodontais infra-ósseas, em rela-ção à técnica radiográfica convencional (13,02 a 13,55%), in-dependentemente do nível de experiência do examinador. Em-bora a literatura relate níveis de sensibilidade para a técnica deSRD em torno de 91,3% e para técnica convencional de 51%(GRÖNDHAL & GRÖNDHAL, 1983), os resultados do presenteestudo assemelharam-se aos obtidos por NICOPOULOU-KARAYIANNI et al (1991), que apresentaram valores de 34,1%para a SRD e 18,3% para a técnica convencional. A principaljustificativa para estes resultados de sensibilidade explica-se pelopequeno diâmetro das lesões (0,5 mm) e pela localização vesti-bular de algumas delas, o que dificultaria o seu diagnóstico, pro-piciando assim uma maior quantidade de diagnósticos falso-negativos (NICOPOULOU-KARAYIANNI et al,1991).

Na literatura atual não existem relatos da análise de experi-ência dos examinadores no diagnóstico de lesões periodontais,sendo encontrados apenas para o diagnóstico de lesões cariosas,utilizando-se a técnica radiográfica convencional (BENN, 1993;MILEMAN & VAN DEN HOUT, 2002; LAZARCHIK et al, 1995)ou recurso digital (FIRESTONE et al, 1998).

Para o diagnóstico de cárie pela técnica radiográfica conven-cional parece que tanto professores quanto clínicos gerais nãoforam capazes de observar que pequenas variações angulareshorizontais poderiam interferir na tomada de decisão clínica,entre restaurar ou não os dentes com cárie (BENN, 1993), suge-rindo assim, que os profissionais necessitariam de treinamentoespecífico. Nosso trabalho está de acordo com esteposicionamento, uma vez que para a técnica convencional, ape-nas o examinador com maior treinamento e experiência especí-fica na área (examinador 2 – Professor de Radiologia) revelouresultados estatisticamente significantes tanto no exame inicial(k=0,16; p=0,003) quanto após 15 dias (k=0,231; p=0,001).

Apesar de ser limitada a comparação entre os resultadosdeste estudo com tais trabalhos, é possível inferir que os resulta-dos do examinador 2 estão de acordo com MILEMAN e VANDEN HOUT (2002), ao sugerirem que examinadores mais expe-rientes apresentariam uma maior probabilidade de acerto nodiagnóstico (Odd Ratio = 80,7) e, consequentemente, um mai-or grau de concordância entre eles, conforme foi observado porLAZARCHIK et al, 1995. Todavia, nossos achados contrariamoutros dados do estudo de LAZARCHIK et al (1995), pois osexaminadores mais experientes divergiram quanto as suas res-postas, sendo que o examinador 1 não demonstrou maioresíndices de concordância em comparação aos menos experien-tes, como fez o examinador 2. Os valores de índice kappa en-contrados variaram de 0,151 a 0,459, os quais podem ser clas-sificados de leve a moderado, segundo LANDS & KOCK, 1977.Podemos sugerir que a utilização de recursos de coloração daslesões já descrita na literatura (BRAGGER et al, 1994; BRAGGER& PASQUALI, 1989; REDDY et al, 1991; PUTINS et al, 1988)poderia ter melhorado o desempenho dos examinadores, comotambém, ter aumentado estes valores de kappa.

Novamente, MILEMAN & VAN DEN HOUT (2002) ressalta-ram que apesar do grupo mais experiente ter apresentado umamaior probabilidade de acertar o diagnóstico (Odd Ratio = 80,7),

Convencional SRD

Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade

Examinadores mais experientes 13,02% 96,6% 34,05% 92,7%

Examinadores menos experientes 13,55% 94,4% 35,48% 89,7%

Tabela 4

MÉDIA DOS VALORES DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PARA CADA TÉCNICA ENTRE OS DOIS GRUPOS DE EXAMINADORES



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não foi possível notar diferença entre os dois grupos de exami-nadores (graduandos do 4º ano e clínicos gerais), assim comoobservamos nos resultados encontrados no presente trabalho,seja para a técnica convencional ou SRD, quando o examinador2 não foi considerado.

Os trabalhos de BENN et al (1993), LAZARCHIK et al (1995)e MILEMAN & VAN DEN HOUT (2002), porém, não utilizaram aSRD como meio alternativo de diagnóstico, limitando mais umavez a comparação com os nossos resultados. Vale ressaltar quepara a SRD houve associação positiva entre a técnica utilizada eo diagnóstico das lesões ósseas para os quatro examinadores(p<0,001), sugerindo que a SRD aumenta a concordância, in-dependentemente, do nível de experiência dos examinadores.Além disso, notamos valores médios dos níveis de sensibilidadetrês vezes maiores na SRD (37,61%), quando comparados àtécnica convencional (13,28%), o que demonstra ser esta técni-ca um método mais sensível e preciso na detecção de lesõesósseas iniciais da doença periodontal (RETHMAN et al, 1985).Novamente, apesar da limitação comparativa ao nosso estudo,FIRESTONE et al (1998) demonstraram que o auxílio de recursode imagens digitais também permitiu um melhor desempenhodos examinadores quanto à precisão de diagnóstico de lesõescariosas interproximais.

A variabilidade nas decisões de tratamentos feitos por dife-rentes dentistas foi motivo de preocupação no trabalho deBADERS & SHUGARS (1992). Em seu modelo de estudo, estesautores estabeleceram alguns fatores que poderiam interferirno processo de diagnóstico, como a idade, o treinamento, ahabilidade, as preferências e experiências anteriores do profissio-nal. Dessa forma a decisão de diagnóstico e de tratamento pare-ceu se basear mais na prática e na experiência do que em ques-tões metodológicas e/ou analíticas.

Baseados nesse raciocínio acredita-se que para o processode decisão e diagnóstico é necessário o conhecimento e experi-ência profissionais. Nesse contexto, os resultados do presenteestudo demonstraram que há influência do nível de experiênciado examinador no diagnóstico na técnica convencional. Por outrolado, o maior nível de sensibilidade, mesmo para indivíduos me-nos experientes, sugerido em nosso estudo nos leva aoposicionamento de que seria fundamental o desenvolvimentoda SRD para sua utilização na clínica diária. A SRD poderia ser umimportante instrumento na contribuição para diagnósticos maisprecoces e precisos, mesmo para examinadores menos experi-entes, resultando em melhor atendimento aos pacientes.

Esta parece ser a primeira publicação que procurou avaliar ainfluência da experiência dos examinadores em diagnósticos delesões ósseas na área de Periodontia. Sendo assim, mais estudosdevem ser realizados com o objetivo de averiguar a relevânciaclínica da experiência do profissional e dos fatores interferentes

no processo de diagnóstico e de decisão quanto ao tratamento.Em que pese a importância da aquisição do conhecimento e dodesenvolvimento da habilidade e experiência profissionais, re-cursos e instrumentos que sejam capazes de reduzir a extensãodessa curva de aprendizado serão muito benéficos.

CONCLUSÕES

A experiência do examinador acarretou maior influenciasobre a técnica convencional. Por outro lado, a SRD foi capaz demelhorar a sensibilidade de diagnóstico, independentemente,do nível de experiência do examinador, tornando mais sensível adetecção de pequenas lesões periodontais em comparação àtécnica convencional, equilibrando o desempenho dos diferen-tes grupos de examinadores.

AGRADECIMENTOS

• Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico

da Odontologia (FUNDECTO);

• Alunos de Mestrado em Periodontia Verônica Cabral e

Hsu Shao Feng

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate the influence ofthe level of experience of the examiner in diagnostic of smallinfra-bony lesions, using both DSR and conventional radiographictechniques. Forty-eight defects were created upon the alveolarcristal bone, using round burs of different diameters. Theautomatic processing of the films was followed by the imagesdigitization (500 dpi/8 bits). The DSR evaluation was done withAxionVision v. 4.3 computer-assisted software. The radiographiesand subtracted images were encoded. Four examiners withdifferent experience levels diagnosed the lesions (present orabsent), at two times with an interval of 15 days between them.The levels of sensitivity (S) and specificity (E) were calculated, theassociation between results (Q-square test) and inter-examineragreement (Kappa test) were calculated. The conventionaltechnique showed an average of S=13.28% and E=93.46%,while the DSR showed average values of S=37.61% and E=91.22%. In conclusion, the examiner experience level had moreinfluence upon convencional technique and the DSR improvedthe diagnostic sensitivity independent of the level of examinerexperience and showed higher sensitivity to detect smallperiodontal lesions.

UNITERMS: Digital subtraction technique, Dentalradiography, Periodontal diagnostic.



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Endereço para correspondência:

Ivan Munhoz Pasin

Av. Sta Inês, 224 – apto. 61 - Pq Mandaqui

CEP: 02415-000 - São Paulo - SP

Tel: 6959-6247 / 9177-2962

E-mail: [email protected]

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