FACULDADE DE MED1C1KA DO RIO DE JASE1R0

DISSERTAÇÃOy

Cadeira de clinica obstétrica e gynecologica

Mima la iMe sabre a pslpPKOPOSICÕES

TRIS SOBRE CADA UHA DAS CADEIRAS DA FACULDADE

TH ESEAPRESENTADA Á

latilátl® li lildii i li fkiiiik I© m is liamEm 20 de Outubro de 189 í

PERANTE ELLA SUSTENTADA EM 5 DE FEVEREIRO DE 1897POR

&amiíío Conriques Saígaóo c3un£orDoutor em scieneiaa medico-cirurgicas

Ex-interno do Hospital S. João Baptista do Niotheroy.

Fillio legitimo do ProfessorCamillo Henriques Salgado e de 0. Angélica de Aiáieira Tancllas Salgado

NATURAL DO PARAAPPROVADA PLENAMÍCNTEJ (

RIO DE JANEÍRf)Typ Moraes—Rua de Sk ítjsô"'3<x

1896

Faculdade de Medicina e de Pharmacia fld Rio de JaneiroDíRECTOR—Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga.VICE-DIRECTOR—Dr. Francisco de Castro.SECRETARIO—Dr. Antonio de Mello Muniz Maia.

LENTES CATHEDRÁTICOSDrs. :

Aâo Martins Teixeira Physica medica.Jougusto Ferreira dos Santos Chimica inorgânica medica.João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia medica.Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descriptiva.Eduardo Chapot Prevost Histologia theorica e pratica.Arthu r Fernandes Campos da Paz Chimica organica e biologica.João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental.Antonio Maria Teixeira Matéria medica. Pharmacologia e arte

formular.Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica.Henrique Ladisláu de Sousa Lopes Chimica analytica e toxicologia.Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico-cirurgica.Marcos Bezerra Cavalcanti Operações e apparelhos.Antonio Augusto de Azevedo Sodré Pathologia medica.Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas.Aybino Rodrigues de Alvarenga Therapeutica.Liriz da Cunha Feijó Júnior Obstetricia.Agostinho José de Souza Lima... Medicina legal.Benjamin Antonio da Rocha Faria Hygiene e mesologia.Antonio Rodrigues Lima Pathologia geral e historia da medicina.João da Gosta Lima e Castro Clinica cirúrgica—2 a cadeira.Foão Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica.Orancisco de Castro Clinica propedêutica.Escar Adolpho de Bulhões Ribeiro Clinica cirúrgica—I a cadeira.Hrico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica.Jilario Soares de Gouvea Clinica ophthalmologica.

José Benicio de Abreu Clinica medica—2a cadeira.João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias ner-

vosas.Cândido Barata Ribeiro, Clinica pediátrica.

uno de Andrade Clinica medica—1 cadeira.

LENTES SUBSTITUTOSDrs. :

1* secção Tiburcio Valeriano Pecegueiro do Amare2* » Oscar Frederico de Souza.3 » Genuíno Marques Mancebo e Luiz An-

tonio da Silva Santos.» Philogonio Lopes Utinguassú e Luiz Ri-

beiro de Souza Fontes.fc* » Ernesto do Nascimento Silva.6a » . Domingos de Góes e Vasconcellos

Francisco de Paula Valladares.7* » Bernardo Alves Pereira.8 a » Augusto de Souza Brandão.

»" Francisco Simões Corrêa.

10a ». . Joaquim Xavier Pereira da Cunha.

1 Ia * Luiz da Costa Chaves Faria.12“ » Mareio Filaphiano Nery.

N. B.—A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses quelhe sío appresentades.

DISSEETAÇÃO

Incia te matrits sote a gestação

A frequência do aborto e do parto prematuro, ao

lado da esterilidade, tem feito voltar a attenção dos par-teiros para o estudo das causas de taes eífeitos e a im-portância que oíferecem esses estudos é não só de inte-resse medico, como também social.

A frequência da interrupção da prenhez, nos pri-meiros mezes principalmente, é do dominio de todos,com quanto as estatisticas sejão defficientes no tocanteao registro desses factos: é que geralmentq passamdesapercebidos, ou pela pouca importância que é dadapela gestante, multiplara na maioria dos casos, ou porque não são assistidas por profissionaes, ou ainda porque raramente procuram as maternidades, de modo que,mesmo recorrendo as observações existentes, encon-tra-se serio embaraço para tirar a média d’essa frequên-cia, para precisar a epoca da prenhez em que mais se aobserva.

O mesmo, porém, não succede no descernimentodas causas. Si ha cazos em que meios criminosos, es-tados geraes morbidos e influencias exteriores possãosatisfactoriamente explicar a perturbação da evoluçãodo producto da concepção, outros, porém, mais nume-rosos e frequentemente mais obscuros, necessitam de

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pesquizas maís detalhadas: nestes é primordial a influ-encia da metrite.

Leith Napier, em Londres, Landsberg, Loehlein,na Allemanha, acceitam a congestão e inflammaçãouterinas, a metrite, como causa capaz de explicar a pro-ducção dos dois terços de abortos e partos prematurosobservados: assim pensa a maioria dos especialistasque consultamos e ouvimos, parecendo-nos não havernecessidade de fazer o estudo etiologico de todas asexcitações que podem determinar a causa immediata dainterrupção da prenhez, a contracção uterina, amplifi-cando somente a sua etiologia estudando a metrite que,como causa de alterações profundas no ovo e em parti-cular na caduca, póde tornar-se incompativel com agestação.

Anatomia pathologica da metrite durantea prenhez

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As relações anatomo-histologicas que ha entre amucosa e as camadas musculares do utero concorrempara o apoio da maioria dos gynecologistas que pensahaver, na metrite, constante existência de lesões entreuma qp outras das referidas camadas.

Assim opinam Schroder (i) de Sinety (2)Courty (3) e Jouin (4).

Casos ha, porém, em que as lesões predominamsobre uma ou outra parte do orgão, sobre a mucosaou o parenchyma uterino, justificando, segundo Cor.nil (5) a divisão acceita pelos anatomo-pathologis-tas e pelas necessidades clinicas: metrite- interna ou en-dometrite e metrite parenchymatosa. Parece-nos ser accei-tavel esta divisão para a puerpera, pois que não sóa importância da mucosa uterina salienta-se, é pri.mordial, como também as adherencias da caduca com

1—Sehroder— Maladies de organes genitaux de la femme. Trad.—Paris.

2—De Sinety—Traitépratique de gynecologie et de maladies de lafemme—Paris.

3—Courty—Tiaité pratique des maladies de 1’uterus—Paris.4—Jouin—Des differents types de metrites—Paris.5—Oornil—Leçons sur l’anatomie pathologique des metrites—Paris

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a túnica muscular tornam-se, com o progresso dagestação, menos intimas, sendo que até certo pontoa influencia da metrite parenchymatosa é tanto oumais importante que a da mucosa e traduzindo-se demodo diverso.

Attendendo á frequência da metrite chronica ea melhores dados que possuimos para seu estudo,occupar-nos-hemos exclusivamente delia; a metriteaguda, cuja anatomia pathologica só em casos espe-ciaes póde ser definida satisfactoriamente, não nos de-morará e delia ligeiras referencias faremos quandonos occuparmos das difíerentes especies de metri-tes.

Nas mesmas condições pensamos estar a cervi-cite que não apresenta caracteres especiaes na mulhergravida. A inflammação chronica do endometrp pódeapresentar-se ou na caduca uterina, ou na ovular ou nainter-utero-placentaria: o processo histologico, em todosos casos, é o mesmo e a endometrite intersticial con_

siste ou na infiltração das pequenas cellulas embryo-narias, assim como na proliferação e alteração dascellulas deciduaes, ou a endometrite é glandular, com

hypertrophia e hyperplasia das glandulas uterinas, ou

ainda a endometrite é mixta com ou sem lezão dosvasos.

As alterações chronicas da caduca uterina, se-gundo a natureza da lezão, podem apresentar diversasmodalidades anatómicas. Na endometrite hyperplasicaa caduca é espessada; esta espessura, porém, variaconforme a localisação; augmenta para o fundo doutero onde póde, ser dupla. A hypertrophia, entre-

tanto, póde ser uniforme, regular, dando á mucozaum aspecto egual e plano.

A inflammação intersticial é o predominio d’estavariedade, podendo terminar pela sclerose e algumasvezes pela formação de adherencias anormaes. Kasche-warawa encontrou fibras musculares na face da mu-coza em contacto com a parede uterina.

Naendometrite polyposa ou tuberoza não se notauma superfície plana e regular como na forma prece-dente: a caduca apresenta saliências, mais ou menosnumerozas, de um centimetro e mais de altura, maisou menos irregulares, mais ou menos pediculadas; as

que são sesseis apresentam-se como nodosidades, he-mispherios, pontas, etc.; as pediculadas tem o aspectode verdadeiros polypos.

Segundo Dohrn, Spiegelberg, Mars, essas sali-ências são muito vasculares e constituidas pelas gran-des cellulas da caduca.

Emi888 Tarnier e Budin diziam(i)que esta formade metrite perturba manifestamente a gestação, o de-senvolvimento do ovo sendo profundamente modi-ficado ou pela morte do féto ou pelo aborto provo-cado por hemorrhagias repetidas. A observação doprofessor Mars, de Cracovia, publicada em 1892, mos-tra um caso de endometrite tuberozo-polvpoza ter-

minada por parto prematuro.Na endometrite kystica o caracter predominante

é a presença de kystos, de volume de uma ervilha,que se encontram na espessura da caduca, cujo corteapresenta um aspecto cavernoso, multi-locular. O con-

1—Tarnier et Budin—Traité de l’art des accouchements,T.II—Paris

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tcudo dessas dilatações kysticas é de consistência col-loide ; a caduca continente apresenta-se hyperplasiadae com grande numero de pequenos focos hemorrha-gicos. Algumas vezes a degenerescença kystica accen-tua-se tanto que simula a mola hydatiforme. Esseskystos parecem formados pela distenção das glandulasuterinas, repletas de secreção: tal é a opidião de Leo-pold, Winckel (i) ,Veit (2) c Maslowsky (3) quetendo examinado duas caducas de uma puerpera queteve abortos em um anno, sempre no fim do segundomez, acharam-nas cheias dekystos que apresentavam emsua parede uterina um epithelium glandular.

Schroeder, Hegar, Cohnstein e outros pensamque na endometrite catharral ou mucoza a hypertro-phia e a superactividade das glandulas uterinas seexageram.

Quando a caduca chega a apresentar um certográo de irritação e congestão, essas glandulas, con-sideradas hoje como apparelhos de filtração (4) e nãode secreção, secretam ou melhor filtram o excesso deliquido tirado por ellas aos capillares mais proximos ;

ha então formação de bolsas hydrorrheicas na cavidadevirtual que separa a caduca uterina e reflectida.

Essas caducas, no fim do terceiro mez e no estadonormal, apresentam-se adherentes uma a outro; noestado de alteração pathologica segundo Veit, Leopold,e outros, ficam liares, descolladas si se póde assimdizer. Leopold a‘dmitte mesmo que jámais ha adhe-

1— —Handbuch dor Geburtshulfe—Leipzig—1393.2—Muller—Handbuch der Geburtshulfe, 1888.3—Maslowsky—Centralblatt fur gynekologie, 1886—T- IV.4 — Poleris —Anatomie et physiologie de la muqueuse uterine. Nou-

vellea aichives d’obstótrique et de gynecologie, 1834.

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rencia completa entre as duas caducas. Bonnaire (i),porém, faz ver que factos anatómicos precizos faltampara o apoio da asserção de Leopold; o que se pódedizer é que o liquido apresenta-se accumulado entrea parede uterina e a caduca. Que a endometrite passaa ser uma das cauzas da hydrorrhéa decidual, é factohoje não mais contraverso; que porém seja ella aunica cauza d’cssa producção aquoza é questão poracceitar pela unanimidade dos parteiros. ■

Endometrite hemorrhagica ou apoplexia da deci-dua vera, segundo Winckel: n’esta variedade a caducahypertrophiada apresenta vasos dilatados e, tanto emsua face interna como externa, ha derramens sangui-neos que podem, por sua intensidade, atravessal-a.

A observação de Boudin (2) é perfeitamentedemonstrativa: uma hemorrhagia da caduca, que, longeda placenta, foi encontrada hypertrophiada e apresen-tando vazos, que nas proximidades do coalho éraindilatados, moniliformes, como soem ver-se nas néo-membranas.

Endometrite purulenta—Devido á raridade dasobservações desta variedade citaremos os cazos maiscaracteristicos conhecidos da litteratura medica. O deDonat que encontrou na peripheria da placenta sobreo chorion os restos de uma caduca espessada e infil-trada de pús, notando também a existência d$ uma ca-mada de pús entre o amnios e o chorion; o de Do-ckmann (3) que observou a infiltração da caduca e do

1—Bonnaire— Semainc nmdicale—Do 1’hydorrhée deciduale—1891.2— Boudin—Obstetrique et gyuecologie—Paris.3— Dockmann—Etude sur 1’mflamation de la caduque pendant les

couches. Aunales de gyuecologie, 1877.SALG.

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chorion por elementos do pús, sendo o ponto proemi-nente da inflammação a caduca uterina.

Endomctrite mixta. E’ o resultado frenquente dacombinação das variedades anteriores que raramente

apresentam-se claramente isoladas; uma complicandooutra dão a forma mixta ás alterações pathologicas queestudamos.

O processo inflammatorio dá-se com menos fre-quência sobre a caduca ovular, o que até certo ponto énatural, pois que o trabalho de atrophia é muito maisprecoce nessa caduca que na uterina, suas alterações re-

gressivas começam um mez após a concepção.Autores ha, entre outros Veit, que pretendem ja-

mais ter visto uma inflammação caracteristica intersti-cial da caduca reflectida: para esses, somente na endo-metrite catarrhal é que essa caduca toma parte activa.Em todo cazo tem-se encontrado algumas vezes a ca-

duca ovular espessada e, ainda que raramente, apresen-tando alguns focos hemorrhagicos.

Dohrn cita uma observação em um cazo de endo-metrite polyposa.

Assim, exminando-se as membranas e si se en-contra na superfície externa do chorion camadas detecido amarellado, mais ou menos friável, deve-se serreservado no diagnostico da endomctrite, pois queessas camadas podem, sem duvida, ser formadas pelacaduca hypertrophiada, mas muitas vezes também sãocoalhos fibrinozos descorados, amarellados ou esbran-quiçados e rcconheciveis não só por seu aspecto estra-tificado como principalmente pelo exame microscopico*

As alterações pathologicas da caduca repercutemsobre as outros membranas do ovo.

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O chorion póde ser delgado, friável, com villozi-dades irregularmente desenvolvidas, apto á soffrer adegenerescença fibro-gordurosa e, algumas vezes, my-xomatosa.

O amnios póde apresentar ligeiras adherenciascom o chorion ou, ao contrario ser separado por pe-queno derramem sanguineo.

O liquido amnibtico altera-se apresentando-seopaco, algumas vezes escuro, sanguinolento.

Si é a caduca inter-utero-placentaria a séde das le-sões inflammatorias, trata-se de uma endometrite pla-centaria que póde apresentar as mesmas variedades quea decidual:; hyperplasica, polyposa, hystica, etc.

Histologicamente póde-se dividir as alteraçõesproduzidas pela endometrite (i) em a ) alterações dosvazos placentarios e perturbações da circulação, entreas quaes destacam-se as hemorrhagias interplacentarias,diffusas ou circunscriptas, e a piriarterite desses vasosconcorrendo para a diminuição de seu calibre c dege-nerescença gorduroza das villosidades; b) hypertrophiado tecido conjunctivo tradusindo antigas placentitesintersticiaes, diffusas ou circunscriptas; c) alterações dascellulas deciduaes e villosidades, caracterisadas peladegenerescença colloide, gorduroza, granuloza, hyalina,libro-gorduroza; atrophia, modificações de forma e devolume e das vilosidades, etc.

Colucci (2) observou, cm 1887, 4 cazos de abortoentre 10 e 15 semanas, nos quaes as villosidades da

1—Zinowieff. Etude sur 1’histologie du placenta abor-tif. Nouvelles archives (Tabstetr. et da gynécol. 1887.

2—Coluci. Semaine medicale. 1887.

placenta fétal mostravam hypertrophia em seu revesti-mento epithelial e atrophia do tecido connectivo por-prio,—estas alterações, segundo o autor, desconheci-dasaté suaobsefvação,coincidiamcomuma endometrite.

Vemos, pois, que a endometrite inter-utero-pla-centaria póde ter por consequência a hypertrophia daplacenta ou suas adherencias, .entre as quaes as parci-aes encontram-se mais frequentemente que as totacs.

A hypertrophia placentaria é facilmente reconhe-civel não só pela inspecção, como também pela pezada,pelas relações entre a placenta e o volume do féto ea epocha da prenhez.

— Metrite chronica parachymatosa. Esta formade metrite é caracterisada pela hyperthophia esclerose do musculo uterino que perde por issosua elasticidade. A camada muscular apresentacomo alterações precoces a hypertrophia, o amoleci-mento e uma coloração vermelho escuro, depois in-volue, atrophia-se, endurece e perde a coloração aver-melhada para mostrar-se branca (i).

Essas alterações são devidas a uma proliferaçãoembryonaria que se produz em torno dos vazos, auma sclerose circunvascular no dizer de Sinety. Noscazos de alterações do parenchyma uterino por pro-cesso inflammatorio de longa duração, é commumhaver vestígios de parametrite, adherencias que cauzamdesvios do orgão, traços de salpingite, ovarite, etc.

A mucoza é sempre mais ou menos compartici-pante (2).

1—Schuhl.De à repetition. Am. de gynéc. 1891.2—Pozzi. Traité de gynccologie—Paris 1892.

PaíliogeniaII

Endometrite. A mucoza uterina normal constitueum terreno favoravel ao desenvolvimento do ovo. Silesões de natureza grave tem séde sobre ella, torna-se

inapta á fixação, a evolução do ovulo fecundado.Entretanto, si a lesão inflammatoria não é pro-

funda, si a endometritte não é intensa ou gene-ralisada, o ovulo póde desenvolver-se, póde chegarao termo de sua evolução: é mais frequente, po-rém, ver-se a gestação perturbada, interrompida. Duassão as consequências das lesões inflammatorias doutero: esterilidade ou então perturbações durante a

gestação, o parto e as consequências do parto.A differença na manifestação d’este ou d’aquelle

effeito depende da intensidade, da natureza da lesãoinflammatoria, do estado geral da mulher e de facto-res outros, algumas vezes obscuros, de determinaçãodifflcil.

A interrupção da gestação, que em cazos taesconstitue um dos symptomas da endometrite é tambémo mais importante, o mais frequente e que póde serproduzido e manifestar-se por modos diversos: des-collamento do ovo, morte do féto, ruptura das mem-branas e contracções uterinas immediatas.

Descollamento do ovo. A caduca, quer uterina,

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quer utero-placentaria, em consequência de conges-tões repetidas, da friabilidade e ruptura dos vazos, pódeconstituir-se a sede de hemorrhagias, que, ou immc-diatamente ou no fim de algum tempo provocam odescollamento do ovo, seguido de sua expulsão.

Nas mesmas circunstancias pode-se collocar oliquido hydrorrheico produzido pela endometrite ca-tarrhal.

Nos cazos cm que o accumulo é grande e a ex-pulsão brusca, o descollamento do ovo dá-se consecu-tivamente a diminuição da capacidade uterina cujascontracções manifestam-se e symptomatizamo trabalho.

Na endometrite hyperplasica a caduca, sobretudoa utero-placentaria, póde exercer influencia perniciosasobre o féío, cm consequência das perturbações denutrição de que é sédc: os cotyledons e as villosidades,em virtude do processo hyperplasico, podem apre-sentar tecido conjunctivo e cellulas embryonarias que,restringindo o calibre dos vazos, concorrem para a in-sufficiencia nutritiva, para a degenerescença gorduroza:então o féto enfraquecido, succumbe, pois que as par-tes da placenta capazes de enviar-lhe os elementosnecessários á sua vitalidade são defficientes, impotentespara suprir em sua totalidade a funeção do orgão.Esta perturbação nutritiva, porém, póde ser cauza se-gundaria; cazos ha, na hyperplasia scleroza da caduca ouendurecimento total da placenta, em que a expulsãodo ovo póde ser explicada pela falta de elasticidade dotecido placentario que com difíiculdade segue o uteroem sua ampliação ou mesmo resiste-lhe, determinandoentão o desllocamento parcial, hemorrhagia, contrac-

ções expulsivas.

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Morte do fé-to. O processo pathologico que se ob-serva na caduca aíTcctada de endometrite é susceptivelde propagar-se ás viilosidades do chorion que, alte-redas, mórbidas, não podem prehencher a parte quelhe é destinada na circulação placentaria, e o féto suc-

cumbe e concecutivamente é expulso.Ruptura dos membranas. A propagação da endo-

metrite ás membranas do ovo friáveis por falta denutrição, incapazes de rezistencia, dispõe-nas á rupturasque tem por conscquancia a eliminação do productoda concepção.

, Contracções uterinas. O desenvolvimento normaldo ovo, comprimindo a caduca uterina séde doprocesso inflammatorio, predispõe o utero, por suairritabilidade exagerada pela endometrite e perturbaçãocirculatória, á contrações dolorozas, terminando geral-mente pela expulsão do ovo, não sendo muitas vezesesta precedida nem de descollamento lento, nem damorte do féto.

Metrite parenchymatoza. As paredes uterinas, emconsequência da sclerosc, da proliferação embryonariacircunvascular, da perda de elasticidade, tornam-se rí-gidas, não acompanhando a evolução ovular.

Desde que, portanto o volume do ovo attingecerto limite, variavel com o gráo de alteração do tecidouterino, as contracções se produzem e a expulsão é ge-ralmente o effeito.

Attendendo a longa duração da metrite parenchy-matoza, contra a qual os meios curativos são poucoefficazes, os abortos, os partos prematuros, as con-tracções dolorozas do utero, podem repetir-se frequen-temente.

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Bick (i) cita a observação de Schurig, em queuma mulher com metrite parenchymatoza chronicaabortou 24 vezes, no terceiro mez de prenhez ge-ralmente sem outra causa.

—Vemos, pois, a influencia pernicioza da metritesobre a gestação. Os cazôs de aborto e de parto pre-maturo tendo por cauza a endometrite são numerozos,mais numerozos ainda e repetidos são os cauzados pelametrite parenchymatoza chronica.

1—Bick. Aetiologie des Abortus.Wurzburg. 1882.

Variedades de metrites que podem influirsobre a gestação

IIIOs progressos da bacteriologia tem congregado

os autores clássicos aadmittirem como de origem infec-cioza todas as inflammações do utero. O processo deinfecção mais frequente parece ser o exogenetico oude hetero-infecção —os germens vem do exterior; emcertos cazos, porém parece haver auto-infecção ou pelomenos os elementos pathogenos provém da vagina,pois grande numero de bactérias, com virulência maisou menos attenuada, pode existir nesse conducto noestado normal e inocular-se em circunstancias favo-ráveis, como por exemplo, por occasião do parto oudo aborto, tendo como consequência sobre o utero,tanto em um cáso como em outro, a metrite, que, se-gundo seus effeitos, póde ser comprchendida em duasordens: em uma a influencia da metrite sobre a ges-tação é discutivel; a*pathogenia da interrupção dagestação é mais ou menos obscura, como na syphilis,tuberculose e moléstias infecciosas geraes; em outra, ainfluencia da mettite é evidente, predispondo ao aborto,ao parto prematuro: são as infecções puerperal e blcn-norrhagica.

SA.LQ.

Metrite syphilitica. A influencia da syphilis sobre agestação è incontestável, frequentemente observada,mas variavel entretanto segundo o periodo da mo-léstia, segundo que houve ou não tratamento apro-priado.

A syphilis materna parece repercutir mais airecta-mente sobre o utero que a paterna, cuja influencia ob-serva-se mais sobre o feto, comquanto seja tembemmuitas vezes ca.uza da interrupção da prenhez.

Si a mulher adquirio a syphilis antes da conce-pção, fica predisposta aos abortos e partos prematuros,como tem magistralmente observado Fournier; muitasvezes os abortos se suçcedem, e, a medida que a sy-philis é attcnuada, a gestação também vae progredindo,não sendo raro o parto a termo em uma syphilitica:na syphilis não tratada, porém, o parto á termo comféto vivo, é cazo excepcionalmente raro.

Si a infecção dá-se ao mesmo tempo que a con-cepção, o aborto é assás frequente; é quasi a regra sehouve desidia na instituição do tratamento.

Si a syphilis é contrahida durante a evolução daprenhez, a sua influencia manifesta-se segundo o pe-riodo mais ou menos adiantado da gestação em quefoi a mulher infectada.

Nos 3 últimos mezes os acidentes são menos des-favoráveis; nos primeiros, porém, a interrupção é fre-quente.

Admittindo-se, mesmo a piiori, a influencia dasyphilis materna sobre a evolução fetal, como explicara transmissão pelo lado paterno no cazo em que a in-fecção e a fecundação dão-se ao mesmo tempo?

E’ diflicil distinguir que parte influencia mais po-

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derozamente, principalmente se as manifestações pa-ternas datão de muito, se houve tratamento regular-mente seguido.

Outras vezes, porem, a influencia da syphilis pa-terna é indiscutivel e em cazo raro póde repercutirdirectamente sobre o féto, como observa Fournier,vindo o lado materno a ser infectado por intermédioda circulação placentaria.

A grande maioria dos observadores acredita re-sidir no feto a cauza dos abortos e dos partos prema-turos syphiliticos: o virus syphiltico, com quanto aindadesconhecido, passando ao feto infecciona-o; suas le-sões mais ou menos graves, sua morte e maceração,trazem como consequência a sua expulsão.

Com effeito, muita vez a interrupção da prenhezpóde ser explicada desse modo; mas ser-se-ia muitoexclusivos admittindo a infecção fetal como cauzaunica, as lesões do utero e das membranas teriamvalor secundário, o que não parece aceitavel, em razãode haver observações de metrite fóra do periodo dagestação e cuja natureza syphilitica é posta fóra deduvida após a instituição do tratamento especifico,em falta de melhores e mais explicitos meios, os dabacteriologia, analogos aos já existentes para outras

especies de metrites.Bonnet (i) cita cazos de metrites syphiliticas em

que as mulheres não tendo tido nenhuma outra aífec-ção uterina, apresentaram metrite aguda ao mesmotempo que a syphilis manifestava-se. Concluio que essasperturbações uterinas precocemente observadas nasprimeiras manifestações syphiliticas eram o rcsul-

1—Bona -.t De la mjtrjts des sypliilitiques—Parjs—Tkeze 1887.

tado de lesão uterina anatomicamente carac-terisada,desenvolvendo-se localmente em consequênciada infecção geral do organismo, localisação esta que,no periodo secundário da syphilis, póde effectuar-sesobre o utero da mesma forma que no iris, no rim, nofígado e em outros orgãos.

Tendo o utero a importância capital que tem

todos os orgãos de actividade analoga é facil accei-tar-se a localisação da syphilis e, em consequência, aslesões em sua estructura, as alterações em seufunccionamento e cuja expressão clinica é a leucorrhéa,a metrorrhagia e os phenomenos dolorozos, que nãodevem ser ligados directamente á syphilis, mas áslesões d’ella consequentes, á uma metrite perfeita-mente constituida.

Si o utero no estado de vacuidade póde ser fa-cilmente a séde precoce das manisfestações secundariasda syphilis, mais facilmente ainda será affectado du-rante a gestação em consequência da maior actividadeem seu funccionamento, donde maior susceptibilidademórbida, o que é lei em pathologia.

Com quanto não hajam provas histo-bacteriolo-gicas da metrite syphilitica; com quanto seja facilmenteacceitavel a acção lethal da syphilis sobre um féto pro-creado por paes syphiliticos em extremo e não sendoentão a endometrite cauza, mas consequência da mortedo féto, póde-se entretanto fazer depender, da syphilisé verdade, mas por intermédio de uma endometrite sy-philitica, as dores do hypogastro, a leucorrhéa, as he-morrhagias repetidas, abortos e parto prematuro com

féto vivo, não macerado, com alterações da caduca in-ter-utero-placentaria, que póde apresentar-se espessada.

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hypertrophiada e ficar retida, o que frequentes vezesse póde observar em uma gestante única infectada pelasyphilis. Póde também haver coexistência da endome-trite c inflfecção fetal, a interrupção da prenhez é quasiregra, o feto é expulso macerado; ha retenção da ca-duca alterada, a placenta mostra-se hypertrophiada,facto para o qual Pinard chama a attenção, pois que 11a

endometrite gravidica pode-se observar facto analogo:histologicamente, porém, nada está estabelecido sobreplacenta syphilitica,

MeUite tuberculosa. A tuberculose dos ovários, dastrompas, do utero e dos orgâos genitaes externos éfacto hoje aceito em pathologia, havendo 'mesmoobservações (1) que demonstram a sua origemsexual e consecutiva á relações com um homem tuber-culoso.

A frequência da tuberculose uterina não estáainda bem determinada. — Entretanto apresenta-se depreferencia na mucoza uterina que, em virtude de suaestructura, oíferece ao bacillo de Kock meio favoravelao seu desenvolvimento.

A endometrite tuberculosa foi muito bem estu-dada por Cornil (2) em 1888 que, além de achar pre-dominância das lesões do endometro sobre as do te-cido uterino, considera duas formas distinctas; umade origem tuberoza, descendente e é a mais commum;outra, ascendente, provavelmente de origem sexual,distincção esta feita pelo microscopio á provas experi-mentaes. Acceita a localisação da bacillose no endome-tro, é natural que também se admitta a esterilidade

1—Fernst. Da 1’infection tuberculousa par la voil genitale—Buli.societée med. des hop. 1884.

2—Ooruil Journal des connajssance. medicales. 1888.

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como um corollario logico e frequente cTessa inflam-mação especifica.

Comtudo, factos ha, de observações clinicas, emque, com as localizações da tuberculose no utero,houve concepção: mas o aborto, em circunstanciastaes, é fatal.

Humermann observou na clinica de Gusserow(i) e Cooper, um aborto, no 5.0 mez, em uma mu-lher affectada de salpingite e endometrite tuberculozas.Pela autopsia ficou demonstrada a existência de umfoco tuberculoso nos orgãos genitaes, tendo havidodisseminação da tuberculose miliar pelos annexos doutero.

Outra observação refere que, estando o utero tu-berculoso e occupado com o ovulo fecundado, deu-seo aborto no 3.0 mez e morte da puerpera em conse-quência da ruptura da parede uterina alterada. Assimpode-se deduzir que, em cazo de salpingo-endometriteou de endometrite de natureza tuberculoza, o aborto éinevitável, geralmente fatal para a puerpera.

A endometrite tuberculoza póde ainda ser secun-daria, isto é, consecutiva a uma tuberculisação pulmo-nar, por exemplo, sendo este cazo rnais commum queo da tuberculisação primitiva do utero.

A inflluencia desta endometrite tuberculoza secun-daria sobre a gestação não póde ser precizada devido áauzencia de observações exactas.

Comtudo, se sua existência é verificada, consecu-tivamente, fóra da prenhez e, primitivamente, após aconcepção, parece haver possibilidade de sua existênciadurante a gestação, tendo então influencia poderoza,

1—Archiv. fur Gynókologie. B«rlin. 189,2.

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podendo ser considerada cauza determinante da inter-rupção da prenhez.

Com quanto a interrupção da prenhez nem sem-

pre se dê fatalmente, ha porém ameaça constante paraa vida do féto, mesmo no cazo de nascer a termo, cir-cunstancia que póde observar-se quando o processo detuberculização materna é equilibrado por uma nutriçãobôa, devido á exageração dos phenomenos digestivos.Mas nem sempe isso succede e com a agravação da mo-

léstia a interrupção observa-se na metade dos cazos. Acauza desta interrupção é geralmente atribuida a into-xicação do organismo materno que transmitte o ba-cillo ao féto. Esta transmissão directa, com quantorara, existe e confirmada pelas experiências e obser-vações clinicas de Baumegarten, de Landouzy e Martin,e de Herrgot (i) que estabeleceu experimentalmentea virulência tuberculoza do liquido amniotico colhidode uma puerpera tuberculoza. A transmissibilidade éincontestável, mas nesse processo, qual o papel daplacenta? Representará o papel de um verdadeiro filtro,só se deixando vencer depois de esgotada, de alteradaem sua textura? Ou em cazo contrario, as alterações daplacenta não são indispensáveis para a transmissão dosmicro-organismos? As opiniões divergem, havendopartidários de uma e de outra theoria explicativa.

Entretanto, as experiencias de Malvoz (2) condu-zem a acceitar a condição, para a transmissibilidade deum germem, da mãe ao feto, da existência de uma le-são, de uma effracção ao nivei da placenta. E’ a theo-ria que mais satisfaz e que mais partidários tem, apesar

1—Tuberculose et gestation. Ann. do gynec. 1801 12—Maivoz — Sur la tranamisaioa iutra-pliCiiitana. Aunales de1’Institut Pasteur. 1888.

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de não bem firmada em factos, pois não se póde, demodo defflnitivo, determinar o verdadeiro mechanismoda transmissão do bacillo de Koch: só se póde admittiractualmente que, na grande maioria dos casos, a pene-tração do germem no organismo fetal só se faz quandoha lesões placentarias.

Neste caso está, parece-nos, a endometrite que,produzindo alterações, favorece a penetração do ger-mem.

Remy (i) examinando placentas de mulheres tu-

berculosas, cujas prenhezes foram prematuramente in-terrompidas, achou-as na superfície uterina descoradasc as cellulas da caduca degeneradas. Parece-nos, pois,que cm alguns casos, a endometrite tuberculosa pódeser consecutiva a tuberculose pulmonar c determinara interrupção da prenhez; em outros póde ser a causa-dora de lesões da placenta e por isso da infecção dofeto, tão funesta para a sua vida.

Repcrciiçfo das moléstias infectuosas agudas sobre o útero emgestação.

METRITE.

A questão da metrite nas moléstias infectuosasagudas não está resolvida: uns contestam a sua exis-tência c influencia sobre a prenhez; outros querem-nauma forma especial, de influencia não duvidosa.

1—Remy—Tuberculose à marche rapid« pendant la grosaesse.Arch. de Tocologie, 1894.

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Osestudos de Massin, (i) sobre as alterações ana-tómicas que os processos infectuosos geraes prolon-gados podem produzir sobre o utero, demonstram queas lesões consistem na inflammação parenchymatoza eintersticial da mucoza e intersticial da musculoza.—Em todos os casos autopsiados por elle, existia endo-metrite com hemorrhagia na superfície livre e na es-pessura da mucoza.

A modificação anatómica principal consiste, naopinião de Massin, em um affluxo sanguineo conside-rável para o utero e stase venoza, isto é, modificaçãoanaloga a que se observa nos outros orgâos em casosde infecção geral aguda. Algumas vezes a stase venosaé a unica modificação; em outros, porém, nota-seexcessiva dilatação dos vazos cujas paredes cedem, pro-duzindo-se hemorrhagias abundantes e múltiplas naespessura da mucoza e da musculoza, a inflammaçãodas grandulas uterinas, que ora é diffuza, ora cir-cunscripta.

As bases anatomo-pathologicas dos estudos deMassin, nos parecem sufficientemente persuasivas paraque se admitta, pelo menos em um certo grão, a possi-bilidade da existência de endometrite nas moléstiasinfectuosas agudas, cuja influencia sobre a prenhezpassamos a estudar.

Febre typlioide. Póde manifestar-se em qualquerepocha da prenhez, interrompendo-a nos 2|3 dos ca-sos, interrupção esta que póde sobrevir em todos osperiodos da moléstia, mas sendo mais frequente no

1— Massin — Zu frage unbor Endometrits bei acuten infectloesenAllgemeiaer krankungea. Arch. fur Gyncek, 1891.

TAL

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segundo septenario, do mesmo modo que o parto seproduz tanto mais facilmente quanto mais avançadaestiver a prenhez.

E' geralmente a hyperthermia, as perturbações res-piratórias e principalmente a inffecção geral que pro-vocam a expulsão do producto da concepção: os agen-tes pathogenos e suas toxinas actuando sobre o feto,determinam sua morte; sobre o utero, provocam ascontrações. E’ porém sabido que na febre typhoide pó-dc-se produzir hemorrhagias uterinas que, ora activas,verdadeiramente analogas á epistaxis, ora passivas, tal-vez facilitadas por uma friabilidade especial dos vasossanguíneos c que, umas ou outras, podem produzirfacilmente descollamcntos placentarios e conseguinte-mente a interrupção da prenhez.

Mas além d’essas hemorrhagias sobrevindas peloaffluxo de um sangue lezado pela infecção, outras

podem manifestar-se, mas consecutivas a uma inflam-mação primitiva da mucoza uterina, a uma verdadeiraendometrite hemorrhagica.

Gusserow (i) admitte esta causa disendo que ashemorrhagias dependem de alterações da mucoza ute-rina e que as pseudo-menstruações observadas durantea infecção typhica são sujeitas á mesma cauza, afflr-mando, contudo, que as provas anatómicas não exis-tem para confíirmarem peremptoriamente a existência daendometrite hemorrhagica na febre typhoide, que, comquanto presentemente seja hypothetica, póde tornar-se

realidade para o futuro.Cholera. Tem influencia nefasta sobre a prenhez:

1—Gusserow — Ueber Typhus bei Sclrwangeren, Berlin, Klin.Woehensch, 1880.

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a interrupção dá-se na maioria dos casos, sobrevindoa morte da gestante mais commumente quando a ex-pulsão não se faz.

O feto geralmente sucumbe durante o periodo al-gido ou no começo da reacção.— A cauza dessa inter-rupção è differentemente interpretada.—Para uns, seriade ordem mecanica, caimbras uterinas, para outros, amorte e a expulsão do feto seriam devidas a perda deagua que, determinando um abaixamento na pressãosanguinea, cuja consequência seria a diminuição nofornecimento de oxigénio para os vasos placentarios,traria a asphixia para o feto; para Brouardel é o acidocarbonico em excesso no sangue que determina con-tracções prematuras do utero.

Actualmente, a interrupção da prenhez no cholera,de accordo com a theoria microbiana, depende princi-palmente da intoxicação do sangue materno e fetalpelo bacillo cholerico e seus productos. Entretanto obacillo komma não foi ainda encontrado nem no li-quido amniotico, nem nos tecidos do feto.

Ha ainda a theoria de Slavyanski que, preocupan-do-se com os perdas sanguíneas pelos orgãos genitaesem mulheres cholericas e prescrutando si essas per-das não constituíam um symptoma de alterações doutero, achou frequentemente a caduca uterina espes-sada, friável, de coloração violeta escura, apresentando <collecções sanguíneas com i a i i\2 centímetros dediâmetro; a caduca ovular tombem mostrava-se espessamas em menor gráo que a uterina e oíferecendo menose menores extravasatos sanguíneos: havia pois verda-deira endometrite hemorrhagica aguda da caduca.

Nas cholericas prenhes, seria a cauza da inter-

rupção da gestação; nas não prenhes, determinariahemorrhagias externas.

Esta theoria é combatida por grande numero deautores, entre os quaes Queirel (i) que por não ter

verificado na autopsia a endometrite hemorrhagica,attribue a interrupção á uma perturbação na circulaçãofetal, devida a estagnação do sangue espumoso e negrodo periodo cyanico. As observações conscienciozas deSlavyanski, entretanto, nos parecem bem instructivase permittem acceitar a endometrite hemorrhagica comocauza de muitas interrupções de prenhez sobrevindasno cholera.

Injluenza. Actualmente não ha mais duvidas sobrea natureza da grippe; é uma moléstia infectuoza, com-quanto não se reconheça em diffinitiva qual o germemproductor.—Sendo assim, porque não admittir a into-xicação sobre o utero ? E porque recorrer a endome-trite para explicar a interrupção da prenhez em umapuerpera influenzada?

Não queremos de modo algum collocar-nos noecletismo, tanto mais quando, observações de parteirosabalisados colhidos em epochas de epidemias dessamoléstia na Allemanha, na França e na Rússia, deixammargem á largas discussões.

Si portanto, rubricarmos a endometrites grippal,não é que estejamos em opposição com as theoriasmodernas da infecção, uma das mais deslumbrantesconquiatas da sciencia. Salientamos unicamente umdos muitos modos porque actua a infecção produzindoa interrupção da gestação, não só pela acção do agente

1— Queirel— Da cholera chez les femmes grosaes. Nour. Arch,«Tabstetrice, 1887.

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infectuoso e suas toxinas sobre os centros nervozosou fibras musculares do utero ou sobre o proprio feto,mas também actuando sobre as cellulas do endometro-provocando sua inflammação.

Varíola. Pyrexia infectuosa grave para a gestantee para o feto, cujo prognostico póde ou geralmentedepende da forma que reveste a irupção: a forma he-morrhcgica é de gravidade tal que commumente é deregra uma terminação fatal para a puerpera e para ofeto; a confluente, de gravidade um pouco menor, traz

entretanto o desenlance funesto em 8o oj 0 dos casos;a discreta, interrompe a gestação em metade dos casosde prenhez em que se dá essa occurrençia; a vario-loide, ou como forma de variola, ou como entidademórbida, é em geral benigna, sem influencia notávelsobre o estado puerperal, a não ser em condições es-peciaes em que o aborto póde ser observado, nãotanto como consequência, mas dependente antes deoutra cauza, ligada ao estado geral da mulher.

A expulsão do feto sobrevem em epocha variavel:ora no periodo de invazão, ora e principalmente no fimdo periodo da erupção quando começa a febre da sup-puração, ora enfim, no decorrer ou no finalizar a sup-puração.

Esta interrupção depende da intensidade da mo-léstia e periodo da prenhez no qual manifesta-se; maisavançadada é a prenhez, mais influenciada é pelavariola»sendo a morte do feto frequente em cerca de 72 oj0 .

São diversas as theorias explicativas da expulsãofetal prematura.

Para uns seria consequência da hyperthermia, daslesões medullares, do excesso de acido carbonico, etc.,mas são condições essas habitualmente secundarias,

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accessorias: a theoria que hoje mais se harmonisa comas concepções modernas é a da infecção do feto, conse-cutiva á materna e a acção das toxinas sobre o mus-culo uterino ou sobre seu centro nervoso de contrac-ções; para outros, a interrupção seria determinada porhemorrhagias intra-uterinas que descollando as mem-branas produzem a expulsão do feto, vivo ou morto.

Entretanto, evidentemente estas hemorrhagias sãoeífeito da intoxicação geral; sendo o proprio sanguecontaminado, porque não admittir lesões na mucozauterina, uma endometrite, cauza bastante para a inter-romper da prenhez? Além de que, admittindo-se essaslesões, mais facil se tornaria a explicação de metror-

rhagias fóra do periodo de gestação, assim como abor-tos sobrevindos quer no periodo de encubação, quer naextineção da infecção, mesmo alguns mezes depois dacura.

Sarampão. A prenhez é raramente influenciada poresta pyrexia, em virtude mesmo de sua raridade na mu-lher adulta. Com tudo, tem-se observado querquer o parto prematuro durante o seu evoluir. Tam-bém as opiniões aqui são controversas, deixando muitoa desejar as explicações dadas para a determinação dacauza da interrupção da prenhez, Quer a hyperther-mia súbita, quer a toximia materna, quer a endometriteexanthematica, que por acção reflexa determinaria a

contracção uterina, tudo tem sido discutido sem nadater ficado bem estabelecido: na Allemanha, acceita-sefacilmente a endometrite como cauza, mas na França é

geralmente combatida.As mesmas duvidas scientificas obscurecem o es-

tudo da influencia da escarlatina como causa interru-

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ptiva da prenhez: com quanto também muito rara, éentretanto de prognostico mais grave para o feto queé expulso quasi sempre morto.

A segunda cathegoria de metrites infecciozas, cujainfluencia pernicioza sobra a gestação é incontestável’comprehende a blennorrhagica e a puerperal.

As condições em que fica o utero após um parto,mesmo normal ou após um aborto, são perfeitamentefavoráveis a fixacção e desenvolvimento de elementossépticos, hetero-infectantes, vindos principalmente davagina como por exemplo os streptococos, produzindoinflammações sépticas, verdadeiras metrites na con-cepção hodierna.

Além das condições de receptividade propriamenteem que fica o utero em consequência da expulsão dofeto, devemos ainda assignalar a morosidade relativaque se nota nos processos hyperplasico e congestivo,que exigem certa hygiene para que se dessipem com-pletamente e, não sendo geralmente regra a observân-cia dos preceitos necessário a bôa involução uterina,a metrite post-partum, post-abortum, tem frequênciaassás grande, principalmente quando, não tendo sidonormaes o parto ou o aborto, um tratamento antise-ptico rigorozo não foi instituído, tomando então ametrite o caracter chronico. Esta chronicidade póde serprognosticada com mais ou menos certeza no caso emque a superfície da cavidade uterina diminue rapida-mente, consequência de involução brusca, ficando amucoza empastada, parecendo mais espessa e apresio-nadas em seu interior as camadas sépticas e primitiva-mente inflammadas.

Estabelecida assim a alteração chronica da mucoza

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uterina, que fica constituindo um terreno máo para afixação e evolução do ovo fecundado, a esterilidade éacceita como consequência principal.

Entretanto, comquanto pertença a excepção, a

concepção póde dar-se: mas o parto a termo e normalé raro, observando-se mais o parto prematuro e prin-cipalmente o aborto.

Não se póde ainda hoje determinar positivamentequal a forma mais freqnente de endometrite gravidica;pois que não só póde apresentar-se sob a forma he-morrhagica, catharral, etc, e ficar localisada ao uterocomo também propagar-se aos annexos, donde com-plicações serias, algumas vezes mortaes.

Resta-nos mencionar a cauza mais frequente dametrite,a blennorrhagia, cuja repercussão sobre o utero

é fóra de duvida, perturbando as suas funeções em con-sequência das profundas lesões que produz, principal-mente tendo em conta que o meio uterino é mais fa-vorável ao desenvolvimento do germem que o meiovaginal.

A mucoza uterina, como todas as mucozas glan-dulares, póde facilmente receber a inoculação gonoco-cica, quer directamente, quer secundariamente.

Ha mesmo quem sustente ser a metritc blennor-rhagica sempre primitiva, a vaginite sendo a conse-quência e não podendo ser considerada como verda-deira inflammação, mas descamação ou maceração pro-duzida pelos productos sépticos emanados do utero.

A inoculação uterina póde determinar phenome-nos agudos ou, mais commumente, symptomatisar-sepor lesões de marcha sub-aguda ou chronica, localisadasquer no endometro cervical, quer generalisadas a todo

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o endometro, ao tecido muscular e annexos uterinos.Em consequência da predominância do estado

sub-agudo ou chronico, a infecção blennorrhagica pô-de íicar por muito tempo latente, attenuada e localisa-da ao collo uterino, sendo somente despertada por cau-sas occasionaes que facilitam a penetração e propagaçãodo germem.

Nesse estado de generalisação, principalmente paraas trompas e ovários, a esterilidade constitue frequen-temente um dos effeitos a combater: com tudo, a en-dometrite blennorrhagica pôde ser observada concumi-tantemente com a gestação, estabelecendo Oppenhei-mer (i) a proporção de 27, 7 oj0 .

A infecção pôde dar-se ou antes da prenhez enesse caso a occupação do utero pelo ovo fecundadoaggrava sempre as lesões preexistentes, ou pôde serpost-fecundação e então as perturbações da prenhezpodem traduzir-se com mais ou menos intensidade.

Quer em um caso, quer em outro, a metrite blen-norrhagica pôde interromper a prenhez: Mtiller consi-dera-a como a causa mais habitual do aborto.

Alem das lesões sobre o endometro e consequenteperturbação da funcção utero-placentaria, parece haverpropagação do processo especifico á superfície do ovo,concorrendo, isto é, provocando o adelgaçamento, a

ruptura das membranas.

(1) —Oppsnheimer—era Winckel—loc. lct.salou

Hympíomatologla e diagnosticoIV

O diagnostico da endometrite gradivica é geral-mente difficil de estabelecer. Si, em alguns casos temosos mesmos symptomas que os fornecidos pela endo-metrite não gravidica, em outros, esses symptomasnão se revelam, evoluindo a prenhez como no estadonormal do utero; outras vezes, não se observa o menorsymptoma de lesão da mucoza, quando, repentinamentesobrevem dores com hemorrhagia mais ou menosabundante, provocando quasi sempre a expulsão dofeto: só a caduca, em circumstancias taes, póde revelara lesão.

E’ que os symptomas dependem do gráo das alte-rações do endometro e também da epocha da prenhezna qual se os observa.

A hemorrhagia é o symptoma mais constante e damais alta importância. Si a inflammação do endometroé minima, a hemorrhagia é correspondente, é insigni-ficante, podendo passar muitas vezes despercebida;na endometrite mais intensa porém, é frequente e pro-vocada muitas vezes por causas fúteis, explicando-sepelo gráo maior de lesão dos vasos da caduca que, friá-veis, rompem-se facilmente, trazendo descollamentoparcial ou total da placenta, escapando-se por entre acaduca e a parede uterina e podendo ser observado

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puro, rutilante ou misturado é secreções uterinas ouvaginaes.

Leucorrhca. Esta exageração e alteração mórbida dasecreção uterina constitue também um elemento im-portante e frequente para o diagnostico.

E’ branca amarellada, pouco viscoza, manchandoaccentuadamente as roupas, de reacção alcalina, algu-mas vezes é gelatiniforme e purulenta: em uns casoscontem apenas alguns leucocytos, em outros, é viru-lenta, podendo conter gonococos.

A secreção do liquido leucorrheico parece serconstante, sendo porém evacuado de tempos em tem-pos, devido ao seu accumulo na vagina.

Hydrorrhéa. Consiste em perdas aquozas incolores,ligeiramente viscozas, algumas vezas misturadas a

sangue, o que dá-lhes a propriedade de manchar emroseo as roupas accentuando-sc a coloração para acircumscripção da mancha que, quando não ha sanguede mistura, é pouco apparcnte.

O caracter principal da hydrorrhéa ê o seu modode corrimento que, sem cauza apparente, manifesta-sepor sahidas bruscas, sobrevindas sem prodomos, oracom intervallos curtos, ora mais espaçados.

Dores. Manifestam-se frequentemente acompanhan-do os symptomas—hemorrhagia, leucorrhéa e hydror-rhéa: —podem, entretanto, ser a manifestação unica daalteração mórbida do endometro variando em intensi-dade em um como em outro caso, com o gráo da lesãoinfiammatoria espicifica.

Si as dores são acompanhadas de pequenas he-morrhagias, são insignificantes, ligeiras; si a hemom

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rhagia é grande, tornam-se intensas, augmentando coma approximação do periodo expulsivo.

O exame do utero de uma gestante endometriticanão fornece em geral signaes definitivos da lesão.

Commumente seu volume não corresponde aoperiodo da prenhez, é maior; algumas vezes soffre al-ternativas nas suas dimensões: assim, após a elimina-ção do liquido hydrorrheico, diminue de volume e assuas paredes, de tensas que eram, tornam-se molles,facilitando a palpação.

Pelo toque pode-se ter a sensação de endureci-mento das paredes do segmento inferior, endureci-mento que traduz o espessamento, a iufiammaçãodessas paredes, que por esse modo difíicultam o examedas partes fetaes em contacto com ellas.

O exame pelo palpar e pelo toque é quasi sempredoloroso.

Com ospeculum, alem dos cazos em que se pódeobservar erozões, ectropion, granulações, varicosidades,etc., póde-se encontrar ulcerações caracteristicas, de as-pecto fungozo, crateriformes, indicios muitas vezesde lesões analogas no corpo do utero.

Na metrite parenchymatosa os symptomas sãogeralmente os mesmos, pois é quasi sempre acompa-nhada de endometrite, que entretanto póde desappa-recer quando a metrite é antiga. A dôr, porém, é maisou menos constante, mesmo mais intensa 'que noscasos de endometrite, explicável pela distensão extremado utero.

Os commemorativos tem grande valor para a con-firmação da existência da metrite parenchymatosa, pois

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é caracteristico a interrupção da prenhez quasi sempreem épocas idênticas.

Excepcionalmente pelo toque pode-se encontrarendurações no segmento inferior do utero. Só o exameda caduca inílammada fornece signaes pathognomoni-cos. E’ assim que, tendo muitas vezes a metrite evo-luido sem manifestações subjectivas, só póde ser dia-gnosticada após a expulsão do ovo por aborto ou porparto prematuro: mesmo fragmentos da caduca podempermittir o diagnostico que então será esclarecido po-derosamente pelo microscopio.

Os elementos de diagnostico que acabamos dever podem permittir a confusão com outras affecçõesuterinas ou serem expressão de alterações do estadogeral. Devem, portanto, ser procurados, discutidos e in-terpretados calma e racionalmente.

E’ preciso perquirir, analysar convenientementeos antecedentes da gestante, as regras, prenhezes, partos,consequência de partos, etc.: uteis conhecimentos paraos parteiros, a sua importância torna-se maior para ogynecologista,

As hemorrhagias, intermittentes e manifestan-do-se em consequência de causas banaes em apparenciatem um valor especial pelo caracter que revestem derepetição durante muitas semanas até a interrupçãoda prenhez.—Entretanto o seu valor decresce se con-siderarmos que essas hemorrhagias podem apparecernos casos de fibromas uterinos, que nem sempre sãoacompanhados de metrite; em casos de tumores can-cerosos, de polypos do collo, de varices dos orgãosgenitaes, da incerção viciosa da placenta, de albumi-

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nuria, de traumatismos, etc. Dever-se-hia, pois, exami-nar sempre o estado geral da mulher, os orgãos ge-nitaes, o cheiro das perdas, a abundancia e frequência,os symptomas antecedentes e concummittantes.

Relativamente a leucorrhéa a attenção deve servoltada para o estado geral, anemia: póde ser vaginalcomo póde ser uterina,

A hydrorrbéa deve ser distinguida do liquido amnio-tico; este só póde ser expellido após a abertura do ovo,e então a parede uterina se retrahe sobre o feto, immo-bilisando-o de certo modo, pelo toque intra-cervisalsente-se correr um liquido seroso, tendo em suspensãoplacas de substancia sebacea, fazendo-se o corrimentosem violência, mais ou menos de modo continuo. De-ve-se também eliminar o caso de ter havido ruptura,em prenhez múltipla, 11a gemellar por exemplo, dasmembranas de um outro ovo, principalmente 110 casoem que, apezar da evacuação do liquido, o feto con-serva-se no utero, macerado ou mumificado, achatadosobre o outro que prosegue em sua evoluçãonormal.

Os caracteres da hydrorrhéa decidual são comovimos, bem differentes: o bolso amniotico conserva-sefechado, o ballotamento fetal persiste apesar do corri-mento aquoso, e se o utero diminue- de volume émomentaneamente, augmentando pouco a pouco aténova emissão brusca e intermittente.

Ha ainda outras cauzas de importância secundariaque poderiam fazer crer na existência da hydrorrhéa,mas que commemorativos feitos detalhadamente po-dem evitar.

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Assim a eliminação de productos leucorrheicosaccumulados na vagina, emissão involuntária de urinasou requiscio de liquido injectado na vagina, são cau-sas de confusão facilmente evitável.

Na interpretação do symptoma dor a sagacidademedica exerce o principal papel.

As dores podem ou não ser acompanhadas decontracções uterinas, annunciando ou não n trabalhode parto.

As interpretações e descripções feitas pela mulhersão geralmente tão vagas, tão incompletas e variaveisque perdem grande parte do seu valor. Em consequên-cia dessas differenciações, que devem presidir o esta-belecimento do diagnostico de metrite gravidica, vê-seque só o conjuncto desses symptomas póde fornecerbase para firmar o diagnostico, evitando-se conclusõeserróneas com interpretação isolada de cada symptoma.

Prognostico e tratamentoy

Bem estabelecido o diagnostico, a terminaçãopóde ser prevista. Esta depende, na puerpera e metri-tica, do seu estado geral, da intensidade da molestiafeda causa productora.

As fôrmas agudas de endometrite, raras entretanto,tem influencia mais accentuada que as revestidas defôrma chronica.

As fôrmas hamorrhagicas, principalmente as quese observam nas moléstias inffectuosas agudas, são degravidade maior que as que revelam endometrite anti-gas, chronicas, com ligeiras perdas, variando aindanestas fôrmas o prognostico com o estado geral da pu-erpera, que póde ficar sujeita a duas complicações pos-síveis: hemorrhagia ante-partum e retenção das mem-branas ou da placenta,

A gravidade do prognostico póde ser accentuadase nos últimos dias ou nas ultimas horas que precedema interrupção da prenhez a hemorrhagia tomar talIntensidade que comprometta a vida da mulher.

Esta perda póde ser liquida, fluente, rutilante; ou,ao contrario, póde apresentar-se sob a fôrma de coa-lhos mais ou menos volumosos e que, ou são expel-

SAL.

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lidos á medida de sua formação ou ficam retidos emais ou menos comprimidos na cavidade vaginal.

Alguns coalhos ha que, em consequência de certasfôrmas que adquiriram, espessura, consistência e pre-sença de camadas fibrinosas, podem produzir equivococom o proprio ovo.

Essas hemorrhagias são cauzas de perturbaçõesgeraes assás accentuadas e que, traduzindo-se por sym-ptomas alarmantes e inquietadores, não devem entre-tanto influir sobre o parteiro, a ponto de perturbal-o,pois na maioria das vezes a apparencia não correspon-de a realidade.

Entretanto, parece-nos, não nos compete genera-lizar no quadro do prognostico as perturbações trazidaspela hemorrhagia: quer sejão geraes, quer as locaesdevem cessar com o desapparecimento da cauza, quemuitas vezes é combatida ou pelo menos attenuada pelatherapeutica mais ou menos variada e que dentro em

pouco resumiremos.A retenção das membranas ou da placenta aggrava

sobre modo o prognostico da interrupção da prenhezmotivada por endometrite: alem de hemorrhagia,geralmente grave que pode produzir, deve-se receiartambém a septicemia ou hemorragia e infecção.

A perda sanguinea é feita ou continua ou inter-mittentemente, profusa ou não, pode manifestar-selogo após a expulsão do feto, não sendo entretantoraro observal-a algum tempo depois e sem que por-isso possa ter gravidade menor do que no primeirocazo.

Uma das consequecias tardias da hemorrhagia é

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a anemia grave que só é curada após um tratamentolongo e após principalmente a evacuação do utero.

A perda sanguinea parece ser a consequência oudo descollamento prematuro da placenta ou da faltade retractilidade uterina obstaculada pelas alteraçõesproduzidas pela affecção ou pela retenção das membra-nas, placenta ou fragmentos d’esta.

A infecção do utero em circumstancias taes é faci-lima, isto é, entreabrindo-se para dar sahida ao sanguee havendo defeito em sua retracção, as suas paredesconservão-se aptas á invazão e germinação de elemen-tos sépticos, existentes na vagina ou que muitas vezessão levadas pelas canulas de injecções, pelo dedo quetoca, etc.

Comquanto a gravidade da septicemia exista emtodos os cazos, o prognostico, entretanto, nem sempreé fatal, mesmo que a fetidez dos lochios seja pronun-ciada, os calefrios intensos, a temperatura elevada emantendo-se nesse estado por tempo mais ou menoslongo, as dores abdominaes profusas, o peritonismoemfim bem pronunciado: tudo pode ser combatido,mas o que em geral não se pode evitar são as lesões,mais ou menos graves, dos annexos ou do proprioutero.

Outras vezes, porem, os symptomas febris persis-tem intensos, os calefrios se repetem e a morte é a con-sequência do progresso da auto-infecção: ainda hacazos em que phenomenos de intensa gravidade cessãobruscamente após o delivramento espontâneo ou arti-ficial.

Os fragmentos da caduca ou da placenta, adhe-rentes ás paredes uterinas podem ser origem de poly-

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pos, causadoros de vezes bemgraves.

A retenção das membranas, comquanto possa sercausa de hemorrhagia e infecção, tem, entretanto, me-nor gravidade e frequência que a da placenta, ou seusfragmentos.

Tratamento. Não ha tratamento para a endome-trite durante a gravidez; só se pode instituil-o no úte-ro em estado de vacuidade: ou quando a endometrítemanifestou-se antes da prenhez, ou após a interrupçãod’ella.

As observações geraes mostrão quanto é com-mum a fecundação em metriticas curadas.

Vários são os processos empregados para o tratamen-to da endometrite : entre todos destaca-se a curetagem,muito preconisado e acceito pelos excellentes resulta-dos que fornece quando utilizado, quer isoladamente,quer em concumitancia com um tratamento mediconos cazos em que a aífecção depende de cauza geral,como a syphilis por exemplo.

Este tratamento é também muitas vezes eíhcaz emcazos de metrite parenchymatoza, não supprimindoentretanto, salvo excepção, a cauza da interrupção daprenhez, pois acha-se localizada antes no parenchymaque na mucoza.

Si as lesões do parenchyma consistem em endura-ções, resultantes de exsudatos inflammatorios, pode-sepreconizar a massagem.

Para as perdas sanguineas e dores uterinas vagas,a therapeutica é a mesma que a do tratamento preven-tivo do aborto: repouzo completo no decúbitos dor-sal, clysteres laudanizados ou chloralados, injecções

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hypodermicas de morphina, tamponamento vaginaletc.

Si porem o aborto ou o parto prematuro são ine-vitáveis, quer pela certeza da morte do feto, quer pelaruptura prematura das membranas, não se deve maisprocurar retardar a expulsão do ovo, mas mantermo-nosna expectativa armada , praticando injecções vaginaesrigorosamente antisepticas e, em cazo de parto prema-turo e hemorrhagia abundante, fazer applicações de,torceps; delivramento artificial, nos cazos de retençãodas membranas ou placenta. Deve-se ter extrema pru-dência na extração dos cotyledons placentarios, princi-palmente na curetagem de urgência, reclamada muitasvezes pela maceração dos fragmentos das membranasou placentarios, que augmentando o meio para a infe-cção, fazem perigar a vida da puerpera: a infecção intra-uterina é o complemento necessário. Assim, sómentecom intervenção energica, deciziva e com todos os re-quizitos da antisepcia pode-se vencer a infecção vastae grave que cederá á esses meios associados a antise-psia geral, principalmente do tubo gastro intestinal eda cavidade do utero, que se obterá por meio das inje-cções intra-uterinas repetidas, abundantes, habilmentefeitas.

Considerados como ficam, summariamente, ospontos principaes da therapeutica uterina nos cazos demetrite e sua repercussão sobre a gestação, parece-nosser ainda de bom alvitre resumir os methodos diversosempregados commumente no tratamento dessa affe-cção.

Ao lado de um tratamento local, uterino propria-mente, deve-se estabelecer um geral, que corresponda

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ao estado da doente, perturbado muitas vezes profun-damente. Assim os symptomas gástricos, nevrálgicos,pulmonares, cardiacos, devem merecer attenção com-quanto muitos delles so tenham de desapparecer coma causa, assestada no utero. Os estados de anemia, scro-phulose, syphilismo, etc., são de grande importância enão devem de modo algum ser abandonados pelo gyne-cologista e cujo tratamento muito concorrerá para aterminação da alteração local que nos occupa.

A medicação local é variavel como séde da appli-cação e o grão de acuidade da moléstia; deve-se dis-tinguir o periodo agudo da metrite, que não nos deveriaoccupar, pois a concepção é difficilima e o periodo chro-nico, periodo principal durante o qual podem succe-der-se os factos que antecedentemente estudamos.

Quer em um caso como em outro, as injecçõesvaginaes tem inteira applicação, quer como meio anti-phlogistico, quer como meio antiscptico e portantocurativo. O niodus faciendi destas injecções não nosoccupará, pois sahiriamos dos limites deste capitulopela sua prolixidade. As substancias empregadas per-tencem á classe dos antisepticos conhecidos, sendo ospricipaes—o bichloreto e o bi-iodureto de mercúrio, opermanganato de potássio, o sulphato de zinco etc. A es-colha deste ou d’aquelle agente medicamentoso variacom a especie de metrite e principalmente se a injecçãodeve ser também feita na cavidade uterina.

Estas injecções nunca devem ser esquecidas, poiso seu valor therapeutico é de grande alcance.

No periodo agudo da metrite muitas vezes essasinjecções não podem ser estatuidas: o repouzo, ao ladodos antiphlogisticos, da sangria local, principalmente

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no periodo agudo que se pode observar post-partum,tem então indicação peciza e racional. Nestes casosdeve-se recorrorrer ainda aos antithermicos, cazo hajanecessidade, a antisepsia intestinal, aos laxativos, aoscalmantes, etc.

Esta intervenção geral tem inteiro cabimento, poismuito concorre para encurtar o periodo agudo, duranteo qual, como já dissemos, as intervenções locaes devemser restrictas, salvaguardando porém os cazos em quea intervenção é neccessaria e representada pela lavagemuterina e curettagem; conseguc-se commumente evi-tar a septicemia com o uso desses meios quando outero retem destroços placentarios ou membranozos.

E’ no periodo chronico que tem inteira applicaçãoas irrigações vaginaes e a medicação intra-uterina daqual a curettagem é a principal, a que já nos temosreferido e cuja technica dispensamo-nos aqui.

Para a instituição da medicação intra-uterina po-de-se seguir tres processos principaes : a abstersãoantisepticado utero, a cauterização e a curettagem (i).

Estes processos podem ser empregados isolada-mente ou combinados. A esta intervenção intra-uterinaé muitas vezes necessário juntar-se um tratamento ci-rúrgico para as lesões de collo, que tem grande impor-tância em certas formas de metrite, nas ulcerações erupturas.

A absterção do utero pode ser representada porum dos seguintes meios :

— Irrigações intra-uterinas feitas com soluçõesantisepticas fracas. E’ um recurso insufficiente noscasos inveterados. Entretanto, observações modernas

1 Pozzi. — Traité de gynecologie.

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parecem demonstrar vantagens com o emprego dahelmitina, que é a agua electrolizada pelo processo Hel-mite e ha mezes empregada em Brest e Pariz.

Drenagem uterina que deve ser feita com gazeiodoformada, constituindo a drenagem capillar. Empre-gado em concumitancia como outros meios, pode darresultados.

Tamponamento da cavidade, cujas vantagens tam-bém raramente podem ser colhidas quando empre-gado isoladamente.

A cauterização intra-uterina pode ser feita comsubstâncias solidas e liquidas ou em solução. O usodos cáusticos solidos traz o inconveniente de uma ap-plicação quasi as cegas, pois que fragmentos podempermanecer na cavidade uterina e exercer acção oumuito forte ou muito fraca, donde pode resultar in-convenientes, alguns sérios, outros evitáveis. A appli-cação directae momentânea de um modificador é mui-to mais preferivel, pois pode-se obter o mesmo resul-tado sem os inconvenientes.

Spigelberg e Apostoli recommendam a utilisaçãodo galvano-caustico. O seu uso, porem, trazendo adestruição da mucoza uterina, é menos commodo emenos seguro que a curettagem.

As cauterizações com cáusticos liguidos podemser feitas ou por meio de uma sonda especial, de umbastonete, tendo em uma extremidade um pouco dealgodão embebido dasolução,ou por meio de injecções,com seringas especiaes, das quaes o melhor modello éa de Braun, pois presta-senão só á perfeitaantisepsia,como também a supportar qualquer liquido.

Dentre os cáusticos solidos os mais frequentemen-

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te usados são o nitrato de prata e o chloreto de zincosob a forma de bastonetes. Tem grandes inconvenien-tes o uso e permanência destes medicamentos, com

quanto se tenha obtido algumas vezes resultados sa-tisfactorios com relação a moléstia.

As soluções cauticas liguidas são em grande nu"

mero, trazendo também algumas vezes inconvenientessérios. O professor Pajot faz cauterizações com nitra-to de prata em solução até ioo para ioo, usa mesmodo nitrato em pasta. Também se pode lançar mão donitrato acido de mercúrio, do chloreto de zinco, doperchloreto de ferro, da tinctura de iodo, da glycerinacreozotada, etc.

Ultimamente, em Agosto do corrente anno, o Dr.Grammatikati, professor de obstetricia e gynecologiana Faculdade de medicina de Tomsk (i), preconizou o

emprego de alumnol associado á tinctura de iodo eálcool e de cujo emprego diz ter obtido resultadosparticularmente favoráveis.

A proporção de alumnol é de 5 oj0 sendo 50 detinctura de iodo e 50 de álcool rectificado. O Dr.Grammatikati pratica diariamente uma injecção intra-uterina de 1 cc. dessa solução, cujo effeito constanteé a determinação de uma amenorrhéa, que dura de 2a 4 mezes e que parece influenciar poderozamente nosuccesso do tratamento.

Este tratamento é em geral bem supportado e sóraramente provoca dores, em geral passageiras, princi-palmente sob a influencia do repouzo. Entretanto, emcazos excepcionaes as dores podem tomar tal intensi-

1 — La Semtine Medicale — Aout — 1896.SAL.

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dade que para calmal-as ha necessidade de recorrer-se áapplicação de gelo sobre o abdómen ou aos supposi-torios morphinados.

Longas e profundas considerações poderiam aindater logar se não nos parecesse que o estudo do trata-mento da metrite não é aqui forçado, pois só por umaidéa synthetica é que fomos levados a fazer as ligeirasconsiderações que acabamos de traçar em relação aoassumpto.

OBSERVAÇÕES CLINICAS*

OBSERVAÇÃO I

( Serviço da Faculdade )

ABORTOS—ENDOMETRITE

A 17 de 1896 entrou para a Hospi-tal a indigente Adelina R..., de 19 annos de edade,solteira, parda, brazileira, residente á rua Dr. Joaquim,Meyer, 11o

...

De constituição fraca, estatura baixa, apresenta-semuito anemiada, com fáceis inexpressivo, do mesmomodo que a intelligencia, por demais acanhada.

Como antecedente pessoal refere ter tido saram-pão, gozando sempre boa saude, apezar de ter um cor-

rimento que lhe manchava as roupas.Foi menstruada pela i a vez aos 13 annos, conti-

nuando a sel-o regularmente todos os mezes durante4 dias, notando, porém ser sempre o fluxomuitoabundante e annunciado por dores no hypogastro.

Engravidou 5 vezes, todas do mesmo homem,sendo de notar que antes da primeira prenhez já pos-suia o corrimento no intervallo das regras que lhemanchava a camiza em amarello-esverdeado, ficando

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sempre as manchas, depois de seccas, com consistênciade gomma secca, na própria expressão da doente.

Todas as prenhezes se terminaram por aborto, de2 a 4 mezes, não nos podendo fornecer a doente as da-tas precisas em que se deram esses factos, lembrando-se apenas de que no presente anno teve dois abortos :

um em abril, outro, que foi o ultimo, 8 dias antes deentrar para o Hospital, isto é, a 9 de setembro.

O exame directo do apparelho respiratório nadaresolveu.

O do circulatorió revcla-anemia geral, com ligeirosôpro extra-organico systolico da ponta, pulso fraco,66 pulsações por minuto, mas regulares.

O apparelho digestivo não revela também peloexame physico alteração importante. O seu funcciona-mento, porém, não é regular, pois a doente refere quetem diminuição de apetite, mesmo fóra da prenhez, comdigestões irregulares, do mesmo modo que as evacua-ções.

O apparelho genito-urinario revela modificaçõesque cabalmente podem explicar o facto de abortos re-petidos e demais occurrencias. O exame pelo tocar epalpar revelou augmento do utero, certo amollecimen-to do collo, explicável por quanto 8 dias antes haviaabortado, dando a hysterometria grande augmento dacavidade uterina.

O exame specular deixou notar a forma do collo,perfeitamente arredondado, não saliente, sem erozões,deixando perceber um catarrho amarellado, que existiaem quantidade notável.

A doente accuza um certo ardor durante a mição;á pressão da urethra, porém, nada revelou quanto a

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existência de uma uretrite, isto é, não se conseguio fa-zer sahir a gotta de pús, que poderia até certo pontocaracterizar essa inflammação. Por outro lado essa au-sência é perfeitamente explicada pela chronicidade damoléstia, pois neste cazo, só a custo de exames re-petidos poder-se-ia obter o gotta purulenta.

O diagnostico de endometrite blennorrhagica foi es-tabelecido, mesmo na ausência de confirmação micros-cópica, endometrite essa provocadora dos abortos re-petidos.

O prognostico favoravel não póde ser extensivoaté a prenhez, pois conquanto se possa esperar que a

concepção se dê, após o tratamento, nada se pode ga-rantir relativamente a sua evolução.

O tratamento indicado foi a raspagem da mucosauterina, que foi posta em pratica pelo alumno da 6.aserie — Nogueira Flores em 26 de Setembro.

Apezar da operação ter corrido bem e sob a fisca-lisação do Sr. Dr. Augusto Brandão, e tendo o uterovoltado ao seu estado normal, contrahindo-se regular-mente, verificou-se a persistência do corrimento catar-rhal amarellado, parecendo limitado ao collo.

Fez-se curativos com solução de nitrato de prata,tendo tido alta, a pedido em 12 de Outubro, sob con-dição de voltar ao consultorio para curativo.

A temperatura conservou-se semprenormal.OBSERVAÇÃO II

Serviço da Faculdade

Metrite —Aborto de 4 Mezes

P. L., branca, com 36 annos de edade, casada,

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allemã, residente a rua do Castello n.o... Entrou a 21de Julho de 1896.

Refere ter sempre gozado saude, a não ser um cor-rimento, branco-amarellado, de que soffre ha 3 para 4annos, tendo já estado em tratamento medico diversasvezes. — As primeiras prenhezes forão normaes, nuncatendo abortado. Teve 7 filhos, dos quaes apenas 2estão vivos. Os mais morreram depois de expellidos atermo. Todos os partos foram normaes, sendo que do4.0 em diante começou a sentir dores no hypogastro,intermittentes, principalmente para o fim da prenhez.Teve sempre febre depois dos partos. — Sente-se gravi-da ha 4 mezes, datando esta prenhez da penúltima de 2annos. Ha 4 dias antes não sentia nada de maior, jul-gando, porem, ter tido febre na noite de 20, com dorespelo corpo, attribuindo a isto o aborto de que estáameaçada.

Começou a perder coalhos de sangue e glaire ha4 dias, com dores intermittentes abdominaes, princi-palmente ao nivel das fossas illiacas internas. Respon-deo negativamente quanto a antecedentes syphiliticos.

Tal é pregressa que podemos colher deP...

Procedendo ao exame objectivo do estado actualverificamos ser P. de constituição forte, tendo as fun-cções respiratória e circulatória em estado normal. Adigestiva tem soffrido ligeiras perturbações, podendoser explicadas pelo estado de gestação. — As funeçõesgenitaes apresentam modificações importantes, tradu-zidas não só pelo trabalho de aborto em que se acha,como também pelo corrimento chronico que accusou

}

modificações essas confirmadas pelo exame directo do

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útero, que apresenta-se volumoso notando-se a exis-tência de um tumor intra-uterino que ballota. Ao toqueo collo é sentido aberto como uma moeda de ioo reis;as membranas ovulares fazem hérnia com pequenaquantidade de liquido. Nota-se também pequenas par-tes e a nadega de um feto.

O diagnostico é feito de prenhez de 4 mezes nomáximo, com trabalho de aborto fetal, consecutivo ametrite chronica.

Fez-se a antisepsia das partes genitaes e, apezardas condições do collo e mais por desobrigação de con-sciência,mandou-se fazer clystcres laudanizados.

Na manhã de 22 suspendeu-se o uso do laudano,recommendando-se o repouso e uso de lavagens vulvo-vaginaes. A temperatura conservou-se normal.

Na tarde de 23 a gestante expellio completamenteo ovulo; o amnios estava cheio de liquido amnioticoe as membranas, espessas, não foram roptas na expul-são. Houve hemorrhagia com certa intensidade, com-batida por meio de injecções antisepticas quentes, en-trando o utero em retracção. A peça anatómica ficouguardada em álcool.

Do dia 26 em diante deixou-se de fazer injecçõesvulvo-vaginaes por pedido da puerpera.

A 29 pede alta não lhe sendo conferida.A 30 pela manhã notou-se elevação de tempera-

tura, 38,6, apresentando symptomas de infecção ute-rina, pelo que lhe foi administrado bi-sulfato de quini-no e bensonaphtol .

Em 1.0 de Julho tomou um purgativo salino econtinuou com o tratamento interno anterior mente

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estabelecido, sendo que também voltou-se ao uso das,injecções intra-uterinas.

A febre tomou o typo intermittente,em 3 o bi-sulfato pelo chlorhydrato de quinino.

No dia 5 a temperatura chegou a 36,5, voltando átarde a 38,4.

Com esse tratamento o estado foi-se melhorando,sendo resolvida a curettagem uterina, que foi posta empratica a 10, sahindo P. L>. curada em 25 de Julho.

OBSERVAÇÃO III

Hospital de S. João Baptista

Metrite—Partos prematuros

M. M. P. 34 annos , solteira, branca, portu-gueza , residente a Travessa do Confmendador Leo-nardo n. * entrou para o hospital em 9 de Junhodo corrente anno. Apresenta um estado geral forte enormal, tendo sido menstruada pela primeira vez aos

17 annos, continuando essa funcção a ser normal atéaos 25. Aos 19 para 20 annos foi infectada pela syphi-lis, tendo tido roseolas e ainda hoje apresenta umalaryngite chronica que teve periodos de acuidadeque a obrigaram a procurar os recursos médicos.

Accuza ter tido 3 partos e todos prematuros.Desde a'primeira prenhez, aos 22 annos, que soffre dedores pelo hypogastro com sensação de pezo no baixoventre e corrimento abundante branco amarellado nointervallo das regras; neste primeiro parto o feto foiexpellido morto, não tendo tido alteração post-parto.A segunda gestação deu-se aos 25 annos, o feto tendo

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sido expcllido vivo, no 8.0 mez, e vindo a fallecer48 horas depois. Neste parto teve febre, com suppres-s'10 de lo;hios, tendo sido so acorrida por facultativo.A terceira gestação deu-se um anno depois, e comosoffria de persistentes dores abdominaes e corrimentoabundante procurou tratamento, no uso do qual seachava quando teve o parto, no 8.0 mez. — Diri"gia-se ao cunsultorio medico quando repentinamente»no bond, sentio-se em trabalho de parto, sendo reco-lhida a uma casa a rua do Hospicio onde houve ter-minação do trabalho de parto, com feto vivo, mas qu cfalleceo hora e meia depois. Este feto nasceo muitocongt sto, salientando-se, entretanto, algumas regiõesonde havia placas mais escuras e salientes. Não teveoutro accidente neste parto, mas o corrimento catarrhalpermaneceu sempre não tendo sido mais fecundada atéesta data.

O exame das fucções respiratória e circulatórianada revelou de anormal.

O utero, pelo toque, mostra-se augmentado dovolume, ligeiramente endurecido, com asperezas noorifício externo do collo; — pelo speculum apresentacolloração roses pallida, ulcerações pouco profundas

}

mas dirigidas no sentido transversal, grande quantidadede liquido branco amarrellado, catarrhal; a hystero-metria revela permeabilidade franca do canal cervicale augmento da cavidade uterina. O exame pelo hystcro-metro provoca o appareimento de strias sanguinolentasno liquido catarrhal que em pequena quantidade foiexpellido da cavidade uterina.

SA.L.

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Foi estabelecido o diagnostico de endometritesyphilitica e cstatuido tratamento geral mercúrio — io-durado e lavagens vaginacs com solução de sublimado.

A 11 do mesmo mez foi feita a raspagem uterina*seguida de cauterização com solução de per-cloreto deferro e tamponamento uterino com gaze iodoformada,sendo retirado cm 12 e mandado continuar com o tra-

tamento anterior.Em 17 fez-se nova cauterização com per-chlorureto

de ferro e deixado tampão vaginal com ichthyol.A 19 nova cauterização. As ulcerações externas

limitavam-se a ligeiros pontos escoriados.A 25 é feita a ultima cauterização, tendo des-

apparecido em completo o corrimento e as ulteraçõer»apresentando o utero côr normal, contractilidade pro-nunciada.

Teve alta cm 26, não accuzando absolutamente omenor incommodo.

OBSERVAÇÃO IV

(Hospital de S. João Baptista)

Syphilis—Aborto ao 5.0 mf.z. —L., com 27 annosde edade, entra para o hospital em 31 de Março de 1896.

Primeiras regras aos 13 annos, regulares, poucoabundantes, durando 6 dias. Teve duas prenhezes an-

teriores.A primeira terminada por um parto normal a

termo.A segunda complicada de manifestações syphili-

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ticas no correr do 3.0 mez: erupções cutaneas, placasmucozas na garganta, tumefação ganglionar. Em con-sequência do tratamento a que foi submettida, os acci-dentes foram attenuados, mas o aborto teve logar ao6.0 mez.

A terceira prenhez é a que nos occupa. As ultimasregras foram em 27 de Outubro, muito abundantes,com coalhos. Durante a prenhez houve leocorrhéa,dores no hypogastro e de Janeiro em diante, pequenashemorrhagias.

Em 2 de Abril L. accuza dores, que iniciaram-se as8 horas da manhã, havendo ruptura das membranas as4 horas da tarde, fazendo-se meia hora depois a expul-ção de um feto morto, com um certo grão de maceração,com 5 mezes persumiveis. Meia hora depois foi feitoo delivramento simples, mas seguido de hemorrhagiapouco durável. A placenta estava completa, pezando450 gramas; a caduca, porém, fica adherente as pare-des uterinas.

Eoi instituído o tratamento antiseptico geral e

local, tendo L. obtido alta em 15 de Abril em estadosatisfactorio.

OBSERVAÇÃO V

(Dr. OUivier ) (1)

Endometrite—'Aborto no 3.0 mez.

P... é gestante pela decima vez. As seis primeirasprenhezes foram o termo, com feto vivo. A septimaterminou-se por aborto de 3 mezes, acompanhado de

jll Annales de la polycljnique de Paris, 1890 - 1891,

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contracções uterinas intensas e de hemorrhagia inís-gnificante. A oitava foi a termo, com feto vivo. A nonaterminou ao 5.0 mez e meio, com feto inviável. A de-cima parece que teve inicio nos últimos dia dos mezde Março, as ultimas regras tendo sido de 19 a 23 deMarço.

P... ha muito tempo que é endometritica. Soífredores no hypogastro. tem leucorrhca, perde frequente"mente coalhos analogos a clara d’ovo ligeiramente cosida, tendo o utero bastante augmentado de volumeFrequentes são as congestões uterinas que a obrigama guardar o leito durante muitos dias.

Differentes tratamentos tem sido empregados semresultado.

O Dr. Vigouroux prescrevendo banhos eletricos,fez, regularmente e no intervallo das regras, a faradiza-ção intra-uterina. Este tratamento melhorou sensivel.mente o estado geral e local da doente. Este tratamen-to foi suspenso por ter P . . . aprezentado signaes deprenhez, que foi confirmada em Abril (1890). As nau-seas e os vomitos accentuam-se em Maio, não tendodesapparecido nem as dores do ventre nem a leucorrhéaEm Junho, sem causi apparente, manifesta-se hemor-rhagia abundante, seguida de contracçõcs uterinas; oDr. Ollivier é chamado, verificando aabundante hemor-rhagia. Os coalhos foram examinados attcnciosamcnte‘não tendo sido encontrado o ovulo. Pelo palpar limitouo fundo do utero que excedia ligeiramente o pobis, dan-do a sensação de um corpo fibrozo. Pelo toque veri-ficou estar a vagina cheia de coalhos que foram extra-

hidos; o collo apresentava-se notavelmente amolecido,Ligeiramente entreaberto, com pequena ruptura para a

esquerda, não dilatado: não sentio nem ovo nem partefetal.

Fazendo então o toque combinado ao palpar, veri-ficou ter o utero o volume de uma mão fechada e uni-formemente duro.

O fundo da vagina apresenta-se tenso,liso, polido,tendo a forma de uma aboboda que com dificuldade édeprimida.

Foi estabelecido o diagnostico de trabalho doaborto.

Fez immediatamente uma injecção hypodermicade chlorhydrato de morphina e administrou algumasgottas concentradas de virburnum prunifolium.

As contracções uterinas diminuiram e espaçaram-se, tendo a noite desapparecido completamente: a he-morrhagia, porem, persistio.

Pela manhã do dia seguinte, P... accuza contra-cções fortes, expellindo um corpo assás volumoso que,verificado, foi reconhecido ser um ovulo intacto, apre-sentando em sua extremidade ruais volumoza uma sali-ência notável, bem limitada, constituida pela placenta.

Feita uma incizão longitudinal, o liquido amnio-tico se escapa, não tendo sido encontrado feto; restaapenas um cordão muito delgado, de um centimetro deextenção e que se insere no centro da placenta.

Concluído o trabalho, foi feita abundante injecçãovaginal antiseptica.

As consequências do aborto foram excessivamentesimples; no fim de 15 dias P... foi autorizada a lcvan-tar-se.

Como o aborto produzio-se 6 semanas após a ul.

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tima faradização, não se a pode incriminar de tei sidoa causa.

Assim,pois, é muito de crer que a endometritetenha sido a causa da morte do feto e consecutivamen-te da expulsão do ovo.

OBSERVAÇÃO VI

(.Ilúmermami ) 1

Tubrculose primitiva dos orgãos genitaes du-

rante a prenhez. Aborto de 5 mezes Tuberculose mi-

LIAR AGUDA NO PERÍODO PUERPERAL.

S... de 25 annos, de familia sã, teve em 1896 umparto normal, com puerperalidade physiologica. Asregras voltaram com regularidade; o estado geral foisatisfatório até novembro de 1890, epocha em que accu-sou signaes de prenhez.

Em janeiro de 1891, isto é, ao terceiro mez daprenhez accuza ligeiras dores abdominaes e dorsaes.

Em 11 de Março, após curto passeio, teve hemor-rhagia assás abundante seguida da expulsão de umfeto.

Os dias subsequentes passaram-se sem accidente;em 17, porem, a temperatura elevou-se a 40; pulso a120, tendo o corrimento lochial adquirido cheiro fétido;

apesar da antisepsia vaginal e uterina a febre continuousem alteração.

Em 18 a temp. matinal foi de 39, 5, pulso 140,manifestando-se bronchite. —• A doente foi transpor-

1 -- Archiv, fúr gynekologie — Berlin, 1892.

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tada para a Caridade, dando entrada na clinica gvneco*lógica de Gusserw, onde Htimermann verificou: tym-panismo e sensibilidade augmentados para o hypogas-tro; o fundo do utero excede de o m

, 05 a symphisepubiana; a vagina cheia de coalhos espessos, sangui-nolentos, fétidos, collo permeável, utero em anteflexãomolle e sensível.

Com o index retirou da cavidade uterina um fra-gmento da grossura do pollegar e longo de o m

, 09, fé-tido, escuro e parecendo ser um resto placentario. Naface interna e posterior do utero sentio existir umamassa irregular, da qual conseguio destacar com umacuretta pequenos fragmentos. Foram feitas injecçõesphenicadas antes e depois da operação, sendo entãointroduzida na cavidade gaze iodoformada c prcscriptauma infuzão de centeio.

Nos dias seguintes a temp. não baixou, mantendo-se em 39, 5, agravando-se o estado geral.

Em 22 svmptomas evidentes de pneumonia.Suppressão quasi absoluta de lochios, assim como

da fetidez. O utero torna-se pequeno; não ha vomitosnem meteorismo accuzado, assim como não se podeobservar exudato no peritoneo. A urina contem grandequantidade de albumina.

O conjuncto dos svmptomas apresentavalhança com a tuberculose miliar aguda; mas, cm con-sequência da s.multaneidade incontestável de acciden-tes sépticos, o diagnostico não foi formulado positi-vamente.

Na noite de 27 para 28 a doente morre em umaccesso de dyspnéa.

A autopsia feita em 30 revelou;

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Salpingite caseosa dupla. Endomctrite. Tuberculosemiliar dos pulmões, do fígado, dos rins, du pleura, doperitonco e do baço. Broncho-pneumonia. Hyperhemiac edema dos pulmões; dilataçcão do coração. Hyper-plasia da polpa splenica. Estado puerperal do utero-Peritonite fibrino-purulenta e tuberculose geral.

Pela autopsia a morte sobreveio cm consequênciada tuberculose miliar aguda complicada de peritonitesaptica, sendo o foco primitivo nos orgãos genitaes. Oexame destes apresentou os seguintes detalhes: as

trompas, de aspecto igual apresentavam uma extensãode 13 centímetros, tendo o orifício uterio apenas agrossura de um lapis e o abdominal attingindo a gros'sura do pollegar; sobre a mucoza do pavilhão foi des-tacada uma falsa membrana infiltrada de granulaçõestuberculosas.

Pelo corte da trompa esquerda, a mucosa apresen-ta numerozas dobras; depois de tel-a desembaraçadodas matérias caseosas, não foi encontrado pelo mi-croscopio nem granulações, nem ulcerações tubercu-losas. O contendo caseoso é constituido por destroçosde cellulas e bacillos tuberculosos.

O exame microscopico das trompas confirma o

diagnostico de salpingite tuberculosos.Sobre a face interna da cavidade uterina, não se

vem granulações tuberculosas, apresentando-se, entre-

tanto, consideravelmente alterada pela endomctriteséptica. Nas preparações do conteúdo uterino foram en-contrados bacillos de Koch em grande numero, assimcomo nos cortes das paredes uterinas sendo que só'mente numa zona delgada e superficial foram os ba-cillos encontrados,

65

De um vaso da periferia do orifício interno foiretirado um thrombus, tendo tido a precaução de nãopol-o em contacto com o conteúdo uterino. Em cor-tes do thrombus, em um delles, proveniente da partecentral, foram encontrados bacillos, o que indica commuita probabilidade que separa a via de penetração dobacillo foi a sanguínea da ferida placentaria.

Parece incontestável que o processo tuberculoso dastrompas começou após a concepção, o ovulo não poden-do atravessar oviductos alterados pela tuberculose.

PBOPOSICÕESUr

PROPOSIÇÕES

CADEIRA DE PHYSICA MEDICAI

Thermometros clínicos são intrumentos destina-dos a verificação da temperatura nas differentes molés-tias.

IIApplica-se o thermometro não só para conhecer

a temperatura geral da economia, como também quan-do se deseja conhecer as temperaturas locaes.

IIINo periodo fluxionario das glandulas mamarias,

logo após o parto, a temperatura local destes orgãos ésuperior de alguns décimos de grão á do concavo axil-lar, como se pode verificar com o thermometro localde Peter.

CADEIRA DE CHIMICA MINERALI

O ar atmospherico é constituído por elementosnormaes e elementos accidentaes.

IIOs elementos normaes subdividem-se em essen-

70

ciaes c accessorios e os accidentaes em gazozos e so-lidos.

IIIOs essenciaes são constituídos pelo oxygenio e peloazoto; os accessorios pelo acido carbonico e vapor d’a-gua. Os accidentaes gazozos podem ser representadospela ammonea, nitritos e nitratos, gazes diversos resul-tantes de emanações organicas; os accidentaes solidospelas differentes poeiras.

CADEIRA DE BOTANICA E ZOOLOGIA MEDICASI

O protoplasma é uma substancia molle, gelatino-za, hyalina, incolor que constitue a parte fundamentaldas cellulas.

IICalor, luz e certos princípios nutritivos entre os

quaes avulta 9 ferro são os elementos indispensáveisá producção da chlorophyla, matéria corante verde dosvegetaes e um producto derivado do protoplasma cel-lular.

III

A’ chlorophila cabe o papel de decompor o gaz car-bonico necessário á alimentação do vegetal, fixando ocarbono e desprendendo oxygenio: á este phenomenodá-se o nome de funcção chlorophyliana.

CADEIRA DE ANATOMIA DESCRIPTIVAI

O volume do utero é muito variavel no estadophysiologico.

IIApós uma prenhez o utero não volta a seu volume

primitivo, o augmento produzindo-se exclusivamentesobre o corpo. O collo conserva suas dimensões oumesmo diminue,

III

O volume do utero augmenta após cada periodomenstrual a ponto de duplicar suas dimensões.

CADEIRA DE HISTOLOGIA' THEORICA EPRATICA

I

O ligamento redondo é formado de fibras muscu-lares lizas e fibras de tecido conjunctivo.

II

As fibras musculares são de coloração palida, anas-tomosadas e allongadas no sentido do trajecto de liga-mento.

IIIEm sua porção inguinal o ligamento redondo en-

cerra fibras striadas, das quaes umas provem do peque-no obliquo e do transverso, outras se inserem na espi-nha pubiana e no canal.

CADEIRA DE CHIMICA ORGANICA EBIOLOGICA

I

O phenol é o typo de uma série de compostos querepresentam uma funeção especial e pertencentes a sériearomatica.

72

IIO phenól pode formar combinações instáveis com

os alcalinos.III

O phenol reduz certos saes metallicos, particular-mente os de cobre c prata.

CADEIRA DE PHYSIOLOGIA THEORICA EEXPERIMENTAL

IDe accordo com as experiencias de Scharling pode-

se avaliar em ijq a diminuição da actividade respira-tória durante o somno.

IIO trabalho muscular augmenta sempre a activi-

dade das trocas gazozas.III

A actividade das trocas gazozas está na razão dire-cta do trabalho digestivo.

CADEIRA DE PATHOLOGIA GERALI

As oxydações, que são as fontes do calor animal,tem seu máximo de intesidade nos musculos e nas

glandulas.II

As perdas de calor se fazem sobretudo pelos tegu-mentos e pela mucoza pulmonar, mui accessoriamentepela eliminação dos productos de secreção.

IIINo tetânico e no epiléptico a temperatura elevada

73

que se pode observar depende das constiucções tónicasdos musculos.

CADEIRA DE ANATOMIA E PHYSIOLOGIAPATHOLOGICAS

IO liquido de hydrotorax é geralmente amarello

claro, ligeiramente esverdeado e encontrando-se quasisempre nas duas cavidades pleuraes.

IIAo microscopio encontra-se no liquido do hydro-

thorax cellulas endotheliaes degeneradas, gordurosas,globulos brancos, globulos vermelhos e corpúsculosgordurozos.

IIIUm liquido turvo e muito lloconozo indica sem-

pre um processo inílammarorio.CADEIRA I)E CHIMICA ANALYTICA E

TOXICOLOGIAI

As soluções de prata, ouro, e sobretudo de iri-dium, fornecem papeis reactivos de extrema sensibili-dade para verificar a presença de vapores mercuriaes.

II

Reconhece-se a presença do mercúrio na atmos-

phera dos ateliers, assim como sobre a pelle, cabellosc vestuário dos operários, em approximando um papelsensibilisado, por uma das soluções referidas, a uma

parte do corpo, a mão por exemplo, e traçps negrosSÀT..

74

ficam impressos devido a açcão do mercúrio sobre osal empregado,

IIIA lamina ou o fio das pilhas Smithson ou outras

sendo collocado sobre o papel sensibilizado e que es-tava em contacto com o corpo do operário, produztraços devidos a reducção dos saes pelo mercúrio.

CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICAI

A natureza do agente variolico não está ainda pre-cizamente conhecida. Tudo parece demonstrar entre-

tanto, que se trata de um micro-organismo.II

Entre os povos civilizados a predisposição á va-ríola ou ás epidemias desse morbo, é nulla ou pelomenos muitíssimo attenuada pelo uso regular da vacci-nação.

IIIA primeira variolizarção confere em geal immu-

nidade para o resto da existência.CADEIRA DE PATHOLOGIA CIRÚRGICA

IO phelegmão diffuso é uma affecção dos mem-

bros raramente observada na região cervical, no courocabelluto e no tronco.

IINos membros superiores, sédo de sua predilecção,

preidem-lhe a evolução circumstancias quasi idênticasás da angioleucite, isto é, a moléstia manifesta-se çon-

75

secutivamente a uma lesão da mão, que se complicapela absorpção de matérias septicemicas.

111

A analogia entre o phlegmão diffuso e a anegio-leucite só existe quando a cauza determinante, poisdiíTere, de modo notável, relativamente á epocha deseu apparecimento.

CADEIRA DE MATÉRIA MEDICA, PHARMACO-LOGIA E ARTE DE FORMULAR

IAs tincturas são medicamentos de acção frequen-

temente incerta e de efíeitos variaveis, dependentes deduas circumstancias: titulo das soluções e de álcoolqueé empregado na preparação.

IIHa tincturas simples e tincturas compostas.

IIIAs principaes tincturas compostas são: a de ja-

lapa composta ou aguardente allemã, o elexir parego-rico e as gottas amargas de Beaumé, que poder-se-iachamar—tinctura de favas de Santo Ignacio composta.

CADEIRA DE THERAPEUTICAI

O guaraná é uma mistura composta pelos indiosGuaranys, uma das maiores tribus de semi-selvagensdo Pará, na qual entra, como parte activa, os embryõesde Paulinia Sorbilis, familia das sapindaceas.

IIO guaraná encerra tannino e cafeina. Pelo tan-

nino ó impregado eflicazmente como tonico estoma-chico e anti-diarreheico.

IIIPela cafeina actua sobre o systema nervoso, go-

zando de certo renome no tratamento do migraine.Dujardim-Beaumetz pensa que o guaraná pode

ser util nas aíTccções cardíacas.CADEIRA DE ANATOMIA MEDICA CIRÚRGICA

IO esophago é um conducto musculo-menbra-

nozo achatado, que faz continuação ao pyarynge e setermina no estomago, ao nivel do cardia.

IIAJJorigem do esophago é separada da arcado den-

taria superior por um espaço de 15 centímetros.III

A terminação do esophago corresponde a‘decimaprimeira vertebra dorsal.

CADEIRA DE OPERAÇÕES E APPARELHOSI

As operações ophtalmologicas e as pequenas ope-rações praticadas sobre as mucosas tiram bom resulta-do da anesthesia cocainica.

II

A anesthesia que com este alcaloide se obtem napellc, permitte a pratica de pequenas intervenções ci-rúrgicas sobre esse orgão.

IIIO chlorureto de ethyla também dá resultado sa-

tisfactorio como anesthesico local cutâneo

CADEIRA DE EIYGIENEI

O clima do Rio de Janeiro é constante e muitoe gual; é estável, de temperatura media, sendo poremexces. ivamente húmido e notando-se que a húmida,de absoluta segue as variantes da temperatura, emborasejão estas pequenas.

IITodos os outros factores variam pouco.

IIIA nota mais saliente do clima do Rio de Janeiro

é a falta de luz: é um clima sombrio.CADEIRA DE MEDICINA LEGAL

IOs pulmões que não respiraram são em geral

p ruco volumosos c não occupam a totalidade da cai-xa thoraxica.

IINeste cazo são mais pezados de que a agua: é um

caracter importante.III

Julga-se essa propriedade por um processo co-nhecido sob a denominação de docimasia pulmonar.

CADEIRA DE OBSTETRÍCIAI

O svstema nervoso é muito impressionavcl du-

78

rante a prenhez, fazendo-se sentir as alternativas sobrea intelíigencia, as faculdades atfectivas e sobre diíTeren-tes funcções.

IIAlgumas vezes essas modificações sobem a tal

gráo, que podem manifestar-se sob typos diversos denevrozcs.

IIIEm algumas mulheres a prenhez exerce influencia

notável, moderando, calmando o elemento nervozo queantes predominava.

CADEIRA 1)E CLINICA PROPEDÊUTICAI

No individuo são, que respira tranquilla e regn-larmcnte, o murmurio vesicular não tem intensidadeegual durante toda a duração da inspiração.

IIE’ ordinariamente fraco no começo da inspiração,

augmentando gradativamentc de entensidade para no-vamente diminuir no fim do acto inspiratorio.

IIINos estados pathoiogicos observa-se quer reforço,

quer enfraquecimento do murmurio vesicular.PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA MEDICA

IO que diííerencia, não deíinitivamente, a throm-

boze da embolia cerebral, é o desenvolvimento lentoda primeira opposto ao apparecimento brusco da se-gunda.

IIPode-se observar também na thrombose-prodo-

mos, consistindo em ccphalalgia, vertigens, mal estar-

vomitos, perturbações da vista e do ouvido, irritabili-dade, diminuição de memória, aphasia passageira, pa-ralysia ou paresias transitórias de caracter hemi —oumonoplegico.

IIITodos esses symptomas resultam evidentemente

da diminuição do calibre da via arterial.SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA MEDICA

IObserva-se frequentemente, no rheumatismo arti-

cular agudo, symptomas inflammatorios do lado dasvias aereas: coryza, tracheite, e, raramente laryngite.

IIDentre as complicações que podem sobrevir no

rheumatismo articular agudo, a hyperthermia occupalogar proeminente.

IIIA hyperthermia é frequentemente o precursor de

accidentes cerebraes imminentes. Talvez mesmo seja aexpressão clinica da localisação sobre os centros ner-vozos do agente infectante.

PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICAI

A fractura da apophyse coracoide é extremamenterara, em razão da expessura das partes molles que acobrem,

80

IIA existência da fractura dessa apophyse é susce-

nvel de ser diagnosticada pela localisação da dôr, porpressão na fossa infra-clavicular, directamente sobre oprolongamento da dobra axillar.

IIIA crepitação c a mobilidade anormaes confirma-

rão o diagnostico.

SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICAI

A hystcria ou o nervozismo é a cauza predispo-nente essencial das contracturas musculares da coxa >

que trazem como consequência attitudes viciozas per"manentes.

IIOrdinariamente o diagnostico só pode ser feito

com auxilio da anesthezia chloroformica.III

A chloroformisação, indispensável para estabele-cer o diagnostico, serve algumas vezes de tratamento.A extensão forçai i que se faz sobre os másculos, mo-bilizando e mdaxanio a articulação durante a anesthc-sia chloroformica, tem também grande influencia.

CADEIRA DE CLINICA DERMATOLÓGICAE SYPIilLIGRAPHICA

IAs gommas cutaneas e sub-cutaneas formão tu-

mores apreciáveis pela palpação e algumas vezes tam-bém pela inspecção.

81

II

Os musculos podem ser gravemente atacados pelasyphilis. Ora o tecido conjunctivo intersticial é inva-dido difusamente, soffrendo a fibra muscular um pro-cessso atrophico e degenerativo, ora se desenvolvemgommas bem limitadas, podendo terminar pela suppu-ração ou se resolver, deixando núcleos íibrozos ouadherencias com os orgãos visinhos.

IIIAs bainhas tendinozas podem apresentar também

tumefaeções diífusas ou circumscriptas, conhecidas soba denominação de synovite syphilitica.

CADEIRA DECLINICA OPHTALMOLOGICAI

A photophobia adquire intensidade extrema noscazos de keratite ulceroza.

IINa keratite ulceroza pode-se observar tal intensi-

dade na contractura do musculo orbicular que, pode-se dizer, ha verdadeiro blepharospasmo.

IIIA intensidade da photophobia é explicada pela

exposição da camada elastica anterior da cornea ondese terminam os nervos.

CADEIRA DE CLINICA OBSTÉTRICAE GYNECOLOGICA

IO aborto, na endometrite gravidica, é um dos seus

effeitos.

82

IIPode-se por um termo a maior parte dos abortos

successivos pelo tratamento preventivo da endomitritee da metrite parerrechymatoza.

IIIA curettagem na endometrite e a massagem na

metrite parenchymatoza, são meios que muitas vezesdão resultados favoravei.

CADEIRA DE CLINICA PEDIÁTRICA

IA ophtalmologia purulenta das crianças constitue

a cauza mais frequente da cegueira.II

Resulta commumente da inoculação de secreçõesvaginacs sépticas por occasião do parto.

IIIO contago tabem pode ser feito por intermédio

de roupas, vazos, etc.

CADEIRA DE CLINICA PYCHIATRICA E DEMOLÉSTIAS NERVOZAS

IAs hysterias são as perturbações mo-

toras mais frequentes dessa nevrose.II

Ora manifestam-se sómente em certos gruposmusculares, ora offerecem o caracter mono, para, ouhemiplegico.

IIIA paralysia alterna e a paralysia simultânea dos

quatro membros são raras na hysteria.

HYPPOCRATIS APHORISMII

Mulieri, meastruis deficientibus, sanguis ex ma-ribus proHuens, bonum.

(Sect. V, Aph. 33)II

Mulieri utero gerenti, se alvus multum profiuit,abortionis periculum est.

(Sect. V, Aph. 34)III

Menstruis abundantibus, morbi eveniunt, subisis-entibus, accidunt ab utero morbi.

(Sect. V, Aph. 37)IV

Influore muliebri, si convulsio accedat est animidefectio, maio est.

(Sect. V, Aph. 41)V

Mensibus copiosoribus profluentibus morbi con-

tingunt, et nonprodeuntibus ab utero morbi eveniunt.(Sect. V, Aph. 42)

VISi mulieri purgationes non prodeant, neque hor-

rore neque febre succedmt, ciborum vero fastidia eiaccidant, gravidans esse existimito.

(Sect. V, Aph. 42)

Visto. —Secretaria da Faculdade de Medicina e dePharmacia do Rio de Janeiro, 20 de Outubro de 1896.

O Secretario

Dr. Antonio de Mello Muniz Maia.