influÊncia da alteraÇÃo do plano oclusal, … · À engiplan, por doar os materiais de síntese...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ODONTOLOGIA

VICTOR DINIZ BORBOREMA DOS SANTOS

INFLUÊNCIA DA ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL,

MAGNITUDE DO MOVIMENTO E TIPO DE OSTEOSSÍNTESE NA

RESISTÊNCIA MECÂNICA DA FIXAÇÃO NA OSTEOTOMIA

SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR: ESTUDO IN VITRO

Natal/RN

2017

Victor Diniz Borborema dos Santos





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva com concentração em

Odontologia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte como requisito para obtenção do

grau de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Adriano Rocha Germano

Natal/RN

2017

Victor Diniz Borborema dos Santos





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva com concentração em

Odontologia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte como requisito para obtenção do

grau de Mestre.

Data da defesa: ____/ _____/_____.

___________________________________

Prof. Dr. Adriano Rocha Germano

UFRN

Orientador

___________________________________

Prof. Dr. Walter Leal de Moura

UFPI

Membro

____________________________________

Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa

UFRN

Membro

Natal/RN

2017

DEDICATÓRIA

À Deus pai, por permitir que aqui chegasse e por sempre derramar Graças sobre minha

vida. Minha eterna gratidão.

À minha esposa Fernanda Pinheiro Barbosa Diniz que esteve ao meu lado em todos os

momentos, que ajudou, sempre que necessário, em especial neste trabalho de conclusão

de curso e que tornou minha vida muito melhor e mais bonita. Meu muito obrigado por

tudo. Te amo!

Aos meus pais Vinicius Diniz Souza dos Santos e Cristina Maria Borborema dos

Santos, a quem devo tudo nesta vida. Pessoas que sempre contei com apoio, incentivo e

amor incondicional. Vocês são meus maiores exemplos como ser humano e como

família. Amo vocês!

Aos meus irmãos Vinicius Diniz Souza dos Santos Filho e Vivian Borborema dos

Santos pela amizade, incentivo, parceria e apoio em todos os momentos, sejam eles de

tristeza ou felicidade. Amo vocês.

AGRADECIMENTO

À CAPES por fomentar e incentivar a pesquisa nos Serviços de pós-graduação.

À Engiplan, por doar os materiais de síntese utilizados nesta pesquisa.

Ao meu orientador, professor Adriano Rocha Germano, exemplo de profissional, que

sempre se dedicou a excelência na formação de seus alunos e esteve disponível a

qualquer necessidade dos mesmos.

Ao professor Petrus Pereira Gomes, pela contribuição científica sempre que foi

necessário.

Ao professor José Sandro Pereira da Silva, a quem devo grande parte do conhecimento

adquirido nos meus anos de formação.

Ao Professor Costa, pela disponibilidade em contribuir com este trabalho e pelos

ensinamentos dados ao longo de minha formação.

Ao professor Walter Leal pela disponibilidade em contribuir com este trabalho.

Ao professore Wagner Ranier Maciel Dantas pela contribuição e disponibilidade em

contribuir na qualificação deste trabalho.

A professora Éricka Janine Maciel Dantas por todos ensinamentos passados ao longo

destes anos e pela disponibilidade em contribuir na qualificação deste trabalho.

Ao professore André Luís Marinho Falcão Gondim pelos ensinamentos durante minha

formação.

Ao professor Giorge Pessoa de Jesus, Cirurgião Buco-Maxilo-Facial que me ensinou os

princípios da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e me fez gostar da especialidade.

Ao amigo e contemporâneo Márcio Menezes Novaes pelos anos de amizade e

companheirismo.

Aos Drs Giordano Bruno Paiva Campos, Assis Filipe Medeiros Albuquerque e

Gleysson Mathias de Assis, pelos ensinamentos passados e pela paciência como

residentes mais antigos do Serviço.

Aos colegas de residência Haroldo Abuana Osório Júnior, Danielle Clarisse Barbosa

Costa, Rodrigo Rodrigues Rodrigues e Antônio Brunno Mororó pelos momentos e

ensinamentos compartilhados na residência e fora dela.

Ao Dr Salomão Israel pela significativa contribuição com este trabalho.

Ao doutorando Souza Júnior pela convivência nestes anos.

À Funcionária Ana, que foi como uma mãe neste Serviço, ajudando a todos sempre que

necessário.

Às funcionárias do setor Inácia, Márcia e Zenaide pelo bom relacionamento e ajuda

neste Serviço.

Ao estagiário de engenharia Lindolfo pelo auxílio prestado durante a pesquisa.

Ao Departamento de Odontologia, lugar em que pude desempenhar minhas atividades

ambulatoriais, Cirurgias Orais, seminários nos 3 anos de residência e 2 de mestrado.

À UFRN, instituição que tenho orgulho de fazer parte pela organização e por fornecer a

estrutura necessária para meu aprendizado.

À UFAM, universidade que fiz graduação e que me forneceu uma excelente base para

desempenhar minhas atividades de pós-graduação.

Ao Programa de pós-graduação em saúde coletiva/UFRN pelo empenho com a pesquisa

de qualidade e por possibilitar ótima formação a seus alunos.

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de um ensaio biomecânico a resistência da

fixação na osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) em dois tipos de avanços (6

e 12 mm), associados ou não a rotação do plano oclusal, utilizando placas e parafusos

do sistema 2.0 mm. Foram utilizadas hemimandíbulas de poliuretano, com OSRM

padronizadas, divididos em 7 grupos: Avanço linear de 6 mm / 1 placa e 4 parafusos

(G1); avanço linear de 12 mm/1 placa e 4 parafusos (G2); avanço linear de 12 mm /2

placas e 8 parafusos (G3); avanço de 12 mm, associado a rotação horária do plano

oclusal / 1 placa e 4 parafusos (G4); avanço de 12 mm, associado a rotação horário do

plano oclusal/2 placas e 8 parafusos (G5); avanço de 12 mm, associado ao giro anti-

horário do plano oclusal / 1 placa e 4 parafusos (G6); - avanço de 12 mm, associado ao

giro anti-horário do plano oclusal/2 placas e 8 parafusos (G7). As hemimandíbulas

foram submetidas a uma carga compressiva vertical na região de primeiro molar e a

força aplicada, em Newtons, foi registrada nos deslocamentos de 1mm, 5 mm e 10 mm,

bem como também a força máxima. Utilizando um intervalo de confiança de 95%, as

medianas de força foram obtidas e os grupos foram comparados entre si. Os testes

estatísticos utilizados foram o Kruskal-Wallis* para a análise de todos os grupos e o de

Mann-Whitney** para o comparativo de dois grupos separadamente. Os resultados

mostraram que, segundo o teste de Kruskall-Wallis houve diferenças entre os grupos.

Ficou demonstrado que o aumento da magnitude do avanço mandibular diminuiu a

resistência da osteossíntese na OSRM quando se utilizou um único dispositivo de

fixação. A inserção de uma placa adicional em grandes avanços (G3, G5 e G7),

aumentou significativamente a resistência do método de osteossíntese de uma maneira

geral, quando comparada aos demais grupos. Em grandes avanços com modificação do

plano oclusal fixados com uma única placa (G4 e G6), houve um aumento significativo

da resistência da fixação apenas no movimento de rotação horária. A rotação anti-

horária do plano oclusal foi significativamente mais resistente que a horária, quando se

utilizou 2 placas na estabilização da OSRM.

Palavras chave: osteotomia sagital do ramo mandibular; técnicas de fixação da arcada

osseodentária; cirurgia ortognática; avanço mandibular

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the resistance of fixation in the sagittal osteotomy

of the mandibular ramus (OSRM) when performing great advances (12 mm), as well as

the influence of the movement associated with the anticlockwise/clockwise rotation of

the occlusal plane , Using plates and screws of the 2.0 mm system. Two types of

advances were used (6 and 12 mm) using polyurethane hemimandibulars, with

standardized OSRM, divided into 7 groups: G1 - linear advance of 6 mm / 1 plate and 4

screws; G2 - linear advance of 12 mm / 1 plate and 4 screws; G3 - linear advance of 12

mm / 2 plates and 8 screws; G4 - 12 mm advance, associated with clockwise rotation of

the occlusal plane (15 °) / 1 plate and 4 screws; G5 - 12 mm advance, associated with

clockwise rotation of the occlusal plane (15 °) / 2 plates and 8 screws; G6 - 12 mm

advance, associated with anticlockwise rotation of the occlusal plane (15 °) / 1 plate and

4 screws; G7 - 12 mm advance, associated with the counterclockwise rotation of the

plane (15 °) / 2 plates and 8 screws. The hemimandibules were submitted to a vertical

compressive load in the first molar region and the applied force in Newtons was

recorded in the displacements of 1mm, 5mm and 10mm, as well as the maximum force

applied between 1 and 10mm. Using a 95% confidence interval, the means of strength

were obtained and the groups were compared to each other. The statistical tests used

were Kruskal-Wallis for the analysis of all groups and the Mann-Whitney test for

comparison of two groups separately. The results showed that, according to the

Kruskall-Wallis test, there were differences between groups. When only 1 plate was

used for the fixation of the hemimandibula, at the 12 mm advance, the clockwise

rotation was more resistant than in the linear movement, at the displacements of 1, 5 and

10 mm (p <0.05 **), Not resulting in statistical difference only in the maximum

displacement (p = 0.112 **). In a large advance (12mm) there was a significant loss of

resistance in the FIR, being necessary to compensate this situation with use of more

fixation and the clockwise/counterclockwise rotation in these cases also added

resistance in the OSRM, only in cases where a single plate is used. The counter-

clockwise turn proved to be less sturdy than the clockwise rotation when fixed with one

plate and more resistant when fixed with 2 plates. Both situations presented statistical

significance with p <0.05. In view of these findings, it was concluded that regardless of

movement, the fixation with 2 plates considerably increases the resistance to applied

force.

Key-words: osteotomy, sagital split ramus, Jaw fixation techniques, orthognathic

surgery, mandibular advancement

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Hemimandíbula de poliuretano ...................................................................... 30

Figura 2- Desenho esquemático para a realização da rotação da mandíbula.. .............. 31

Figura 3- Grupo G1(teste 1) .......................................................................................... 31

Figura 4- Grupo G2(teste 2). ......................................................................................... 31




Figura 8- Grupo G6(teste 6) ..........................................................................................32

Figura 9- Grupo G7(teste7) ...........................................................................................33

Figura 10- Hemimandibula do grupo G1(teste 1) com guia de resina para padronização

dos movimentos e posicionamento da placa .................................................................. 36

Figura 11- Representação dos movimentos de rotação do plano oclusal

(15º).................35

Figura 12- Manutenção da distância antero posterior após a rotação horário do segmento

distal. .............................................................................................................................. 37

Figura 13- Plataforma de adaptação das hemimandíbulas e haste utilizada na aplicação

da carga. .......................................................................................................................... 39

Figura 14- Hemimandíbula do grupo G3(teste 1), adaptada a plataforma com pino

apoiado na oclusal do primeiro molar esquerdo. ............................................................ 39

Figura 15- Máquina de ensaio. ...................................................................................... 39

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Médias, desvio padrão, mediana e intervalo de confiança. ........................... 40

Tabela 2- Comparativo entre os grupos ......................................................................... 42

Tabela 3- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2). ........................ 41







Tabela 10- Comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4). ...................... 50














LISTA DE QUADRO

Quadro 1- distribuição dos grupos e quantidade de fixação ..................................................... 30

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1- boxplot comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2)....... 41

Gráfico 2- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 2)..... 43



Gráfico 5- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 6(G6-teste 6)........46

Gráfico 6- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7)....... 48

Gráfico 7- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3)...... 49

Gráfico 8- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4)...... 50

Gráfico 9- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5)....... 52



Gráfico 12- boxplot - comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4).... 55










SUMÁRIO

1. Introdução ................................................................................................................... 16

2. Revisão de literatura ................................................................................................... 19

2.1. Metodos de fixação em osteotomia sagital do ramo mandibular(OSRM) ........... 19

2.2. Grandes avanços mandibulares ............................................................................ 19

2.3. Rotação do plano oclusal ..................................................................................... 22

2.4. Estudos biomecânicos .......................................................................................... 25

3. Objetivos ..................................................................................................................... 29

3.1. Objetivo geral ...................................................................................................... 29

3.2. Objetivos específicos ........................................................................................... 29

4. Metodologia ................................................................................................................ 30

4.1.Tipo de estudo ....................................................................................................... 30

4.2. Amostras .............................................................................................................. 30

4.3. Ensaio biomecânico ............................................................................................. 38

4.4. Análise estatística ................................................................................................ 39

5. Resultados ................................................................................................................... 40

6.1. Teste de carregamento ......................................................................................... 40

6. Discussão .................................................................................................................... 66

7. Conclusões .................................................................................................................. 73

8. Referências ................................................................................................................. 74

18

1. Introdução

A osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) é amplamente utilizada para

tratar deformidades dentofaciais e a perda da estabilidade e potencial de recidiva desta

osteotomia aparecem como um dos seus maiores problemas1. Com o desenvolvimento

da fixação interna rígida (FIR), a cirurgia ortognática para correção de deformidades

dentofaciais beneficiou-se da possibilidade de ausência do bloqueio maxilomandibular,

ganhando previsibilidade pós-operatória e retorno da função de forma precoce 2,3

.

Diferentes métodos de fixação, incluindo miniplacas, parafusos bicorticais

posicionais e compressivos, têm sido relatados na literatura. Entretanto não existe um

consenso sobre o melhor método de fixação da osteotomia sagital do ramo mandibular,

sendo a escolha da técnica geralmente baseada em experiência e preferências do

cirurgião4-6

.

Algumas deformidades, sobretudo as grandes deficiências de mandíbula, como

no tratamento de pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

necessitam de grandes movimentos de avanço mandibular7,8

. Alguns trabalhos têm

demonstrado instabilidade dos movimentos dependendo do movimento a ser realizado,

recomendando uma maior quantidade de fixação com o propósito de minimizar as

recidivas em casos instáveis, embora não exista uma evidência científica concreta, sobre

o que seria ideal nesses casos do ponto de vista de fixação interna rígida.8,9

Nos últimos anos houve um aumento considerável do uso de rotações de plano

oclusal, tanto no sentido horário quanto no anti-horário, para melhorar os resultados

estéticos e funcionais dos pacientes, gerando também uma necessidade de maiores

pesquisas quanto a estabilidade deste tipo de movimento, principalmente quando

associados a movimentos ântero-posteriores extensos 10

.

19

Diante disso, a avaliação da estabilidade da fixação nas rotações de plano oclusal

frente às forças mastigatórias exercidas nas estruturas mineralizadas objetivando um

equilíbrio entre a estabilidade dos segmentos fixados, forças mastigatórias e fadiga do

material de fixação se faz necessária11,12

.

Para uma melhor compreensão da mecânica da osteotomia sagital e melhorar os

dispositivos e técnicas de fixação, investigações experimentais “in vitro” são muitas

vezes utilizadas como ponto de partida para futuras decisões clínicas de qual material,

técnica e quantidade de fixação devem ser utilizadas13-16

.

2.Revisão de literatura

2.1.Metodos de fixação em Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular (OSRM)

Dentre as peculiaridades da osteotomia sagital do ramo mandibular, uma área de

maior variação ocorre no uso, quantidade e tipo de fixação óssea utilizada afim de

estabilizar os segmentos ósseos, tendo sido desenvolvidas técnicas que variam da

fixação com fios de aço a fixação interna rígida17-23

. A técnica original preconizada por

Obgwegeser(1955)17

usava fio de aço através da superfície lateral, superior e medial da

mandíbula24

, sendo essa técnica, com pequenas variações, tornando-se o padrão para a

fixação da OSRM, até que a fixação com placas e parafusos se tornasse popular25

.

Atualmente, a estabilização da OSRM é realizada por diferentes métodos de

fixação, incluindo parafusos bicorticais, miniplacas com parafusos monocorticais26-31

,

técnicas híbridas32,

, materiais reabsorvíveis33,34

e placas e parafusos com sistema de

travamento parafuso-placa35,36

.

Os parafusos bicorticais em geral são utilizados na configuração de 3 parafusos

dispostos em uma configuração de “L” invertido, por apresentar maior estabilidade,

20

podendo ser compressivos ou posicionais, além de ser considerado uma maneira eficaz,

rígida, de baixo custo e previsível de fixação da OSRM37

.

As miniplacas com parafusos monocorticais como método de fixação da

osteotomia sagital do ramo mandibular são amplamente utilizada e apresentam como

vantagens: a utilização por via intra-oral; torção mínima do segmento condilar com um

melhor controle de rotações do segmento proximal; menos risco de danos ao nervo

alveolar inferior; facilidade de remoção, inclusive sob anestesia local, e facilidade de

execução, principalmente em grandes avanços em que o contato ósseo torna-se menor,

dificultando ou inviabilizando o uso de parafusos bicorticais30,31,38,39

.

A utilização da técnica híbrida foi descrita primeiramente por Schwartz e Relle40

no qual se associa as miniplacas e parafusos monocorticais com parafusos bicorticais,

obtendo as vantagens de cada técnica em separado. A técnica pode ser feita com uma

miniplaca e 4 parafusos monocorticais, além de 1 parafuso posicional imediatamente

posterior ao último elo e acima do nervo alveolar inferior ou com uma miniplaca, 3

parafusos monocorticais e 1 parafuso bicortical posterior32

.

O uso de materiais reabsorvíveis apresenta como vantagem a não necessidade de

remoção da placa, geralmente por motivos estéticos. Entretanto a ausência do período

exato de reabsorção desse material, custo elevado, bem como a ausência de

comprovação de sua superioridade frente as miniplacas, tornaram a sua utilização cada

vez menor 34,41

.

Placas e parafusos com travamento parafuso-placa foram introduzidas com o

objetivo de otimizar o sistema de fixação, através de uma menor chance de folga dos

parafusos, maior estabilidade, menor necessidade de adaptação e menor alteração da

relação oclusal35,36

.

21

Apesar das pesquisas e avanços nos diferentes métodos de osteossíntese em

OSRM, ainda não existe um consenso sobre qual técnica de fixação selecionar para os

melhores resultados com uma menor quantidade de problemas e principalmente, uma

menor taxa de recidiva, especialmente quando se lida com grandes avanços, assimetrias

e rotações de plano oclusal42

.

2.2. Grandes avanços mandibulares

Embora as vantagens da OSRM tenham sido relatadas na literatura,

complicações potenciais podem influenciar as taxas de sucesso nos avanços

mandibulares, como por exemplo mal posicionamento condilar, reabsorção condilar,

extrusão dentária inesperada, alterações nos tecidos moles, lesões nervosas e métodos

de fixação insuficientes, são descritas como complicações a curto e a longo prazo40,41

.

As recidivas esqueletais e dentárias foram observadas tanto para a osteossíntese com

parafusos bicorticais quanto com as miniplacas, especialmente quando se realiza

grandes movimentos esqueléticos, bem como na presença de padrões faciais complexos,

como acontece nos pacientes com apneia obstrutiva do sono ou em grandes

assimetrias2,7,42,43

. A incidência de recidiva pós-operatória após avanços mandibulares

varia entre 2,3% e 7,7% dos pacientes tratados com OSRM bilateral44

.

Avanços mandibulares acima de 10 mm parecem ser menos estáveis, como é

mostrado por alguns autores3,8,9

, no qual através de seus estudos com pacientes classe II

associados ou não a síndrome da apneia do sono, observaram que a estabilidade a longo

prazo dos pacientes que tiveram movimentos esqueléticos de avanço acima de 10 mm,

apresentaram taxas de recidiva maiores do que nos pacientes com avanços menores.

Outro estudo43

comparativo de métodos de fixação em OSRM, demonstrou também que

o fator que mais influenciava a recidiva pós-operatória era a magnitude do movimento

mandibular.

22

Diante disso, a necessidade de estudos comparativos para avaliar a estabilidade

dos métodos de fixação em grandes avanços mandibulares se faz necessário e estudos in

vitro representam o passo inicial para decisões clínicas futuras.

2.3. Rotação do plano oclusal

Muitos pacientes que apresentam deformidades dentofaciais, com necessidade

de cirurgia ortognática, podem ser tratados através de movimentos esqueléticos ântero

posteriores, por meio de avanços ou recuos de maxila e/ou mandíbula. Entretanto em

alguns casos, os avanços/ recuos de forma isolada, muitas vezes não geram resultados

estéticos satisfatórios, sendo, portanto, necessário alternativas para otimizar esses

resultados, como por exemplo os movimentos de rotação do plano oclusal10

. Esses

movimentos foram implementados inicialmente por McCollum et al.44

, como uma

alternativa cirúrgica para pacientes classe II de Angle e ângulo do plano oclusal

fechado. Desde a publicação de Reyneke e Evans45

, a manipulação do plano oclusal

vem sendo utilizada como método cirúrgico alternativo para tratar, também, outras

deformidades dentofaciais.

Dependendo dos requisitos estéticos e funcionais, o plano oclusal pode girar no

sentido horário ou anti-horário e a literatura apresenta escassez de trabalhos avaliando a

estabilidade desses movimentos, que muitas vezes também são associados com grande

movimento ântero-posterior46

.

Chemello et al (1994)47

, avaliaram a estabilidade da rotação do plano oclusal a

longo prazo através de comparações da telerradiografia em norma lateral pré-operatória,

pós operatória imediata e pós operatória tardia. O grupo I apresentava 14 pacientes que

se submeteram a rotação horária do plano oclusal e o grupo II 27 pacientes que

realizaram giro anti-horário do plano oclusal, ambos tratados com fixação interna rígida.

23

O grupo I teve como média de acompanhamento 23 meses e aumento do plano oclusal

em 5.6º. Mudanças cirúrgicas pós-operatórias que apresentaram diferenças

estatisticamente significantes foram a altura facial anterior(-0.8mm), altura do ramo((-

0,3mm) e mudança no ângulo do plano mandibular(-0,5º). O grupo II teve uma média

de 21 meses de acompanhamento com uma diminuição do plano oclusal média de 8,8º,

avanço do ponto B médio de 8mm e do pogônio de 10mm. As avaliações pós-

operatórias demonstraram diferenças estatisticamente significativas na avaliação da

altura facial anterior (-1,7mm) e na altura vertical do ramo (-0,7mm). Estas recidivas

foram creditadas a remoção do splint interoclusal. Este estudo confirmou a estabilidade

dos movimentos de rotação do plano oclusal nas cirurgias bimaxilares em pacientes

com articulações têmporomandibulares saudáveis e estáveis.

Segundo Profitt et al (2007)46

, através de alguns trabalhos publicados48,49

o

tratamento de pacientes padrão II e face longa através de giro anti-horário(diminuição

da altura facial) do complexo maxilo-mandibular com fios de aço e bloqueio maxilo-

mandibular apresentavam problemas severos com índices de recidiva maiores que 2mm

em cerca de 65% dos pacientes analisados. Com o advento da FIR esta taxa de recidiva

foi minimizada sensivelmente. Sob o ponto de vista clínico foi observado que 90% dos

pacientes que receberam este tipo de tratamento apresentaram resultados excelentes no

primeiro ano pós-operatório. Após o primeiro ano verificou-se que houve uma mudança

de 2 a 4 mm em 22 e 26% dos pacientes, respectivamente. Quando esta análise foi feita

em pacientes com face curta e que necessitavam de rotação horária associada a avanço

mandibular os resultados foram mais estáveis.

Van Sickels et al,(2000)50

em um estudo prospectivo multicêntrico analisaram

fatores técnicos que podem predispor a recidiva quando a fixação interna rígida e

fixação a fio de aço são utilizadas. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em

24

grupos de fixação rígida e fixação a fio de aço. Radiografias cefalométricas em norma

lateral foram obtidas no pré e pós-operatório e comparadas. Análise multivariada

indicou que alguns fatores estavam associados a recidiva como quantidade de avanço,

mudança na inclinação do ramo, mudança no plano mandibular e tipo de fixação. Os

autores concluíram que a quantidade de avanço foi o principal fator associado a recidiva

e que, em menor extensão com o controle do segmento proximal e com mudanças no

plano mandibular.

Reyneke et al, (2007)10

, avaliaram a estabilidade esquelética pós-operatória

após a rotação do plano oclusal quando comparadas ao tratamento convencional em um

estudo retrospectivo. 88 pacientes foram incluídos na pesquisa e divididos em 3 grupos:

tratamento convencional (22 pacientes), rotação horária do complexo maxilomandibular

(25 pacientes) e rotação anti-horária do complexo maxilomandibular(41 pacientes).

Radiografias cefalométricas foram obtidas 1 semana antes do procedimento

cirúrgico(T1), após o procedimento cirúrgico(T2) e no pós-operatório mais longo do

paciente(T3) que era de no mínimo 6 meses com uma média de 13 meses. As

telerradiografias eram digitalizadas e sobrepostas pelo mesmo operador para avaliar

possíveis recidivas das movimentações. Os autores concluíram que os movimentos de

rotação do plano oclusal apresentaram-se estáveis do ponto de vista esquelético quando

comparados ao tratamento convencional.

Al-Moraissi & Wolford (2016)51

compararam a estabilidade esquelética entre

as rotações horárias anti-horárias do complexo maxilomandibular através de um revisão

sistemática da literatura com meta-análise segundo as diretrizes do PRISMA. A busca

foi feita nas bases de dados Pubmed, Embase e Cochrane até março de 2016. A pesquisa

adotou como critérios de inclusão estudos clínicos controlados e randomizados, estudos

clínicos controlados, estudos retrospectivos e série de casos. A análise foi feita através

25

de telerradiografias laterais em avaliações pré e pós-operatórias. Um total de 133

pacientes foram incluídos através de 3 estudos coom moderado risco de viés. Não

houveram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos avaliados na

correlação entre as mudanças do plano oclusal pré e pós-operatórias e foi observado

diferença estatística significativa quando a comparação foi realizada somente entre as

mudanças pós-operatórias dos dois grupos, com a rotação anti-horária sendo mais

instável. Os autores concluíram que a rotação anti-horária comparada a rotação horária

do complexo maxilomandibular é estável, com relação a mudanças no plano oclusal e a

mudanças verticais e horizontais da mandíbula e da maxila na presença de articulações

temporomandibulares saudáveis.

2.4. Estudos biomecânicos

A realização de testes de resistência das fixações em outros materiais que não a

própria mandíbula humana foi contestada até pouco tempo atrás, entretanto, a utilização

de materiais como costela bovina, costela suína, madeira de carvalho, resina epóxi

fotoelástica e poliuretano foram validados, como substitutos de mandíbulas humanas,

para a realização de testes de fixação interna rígida em diferentes situações52-55

. Além

desses materiais há descrição na literatura do uso de mandíbulas humanas e ovinas secas

porém a ausência de possibilidade de padronização com relação ao tamanho e forma

dificultam sua utilização.1

Peterson et al. (2005)56

, avaliaram e compararam o comportamento

biomecânico de várias placas desenvolvidas para facilitar o posicionamento condilar na

OSRM, parafusos bicorticais dispostos em L invertido e a um grupo controle. 50

réplicas de mandíbulas de poliuretano foram usadas neste trabalho. 5 grupos foram

avaliados sendo 1 controle e 4 com diferentes modalidades de fixação, sendo elas: 3

parafusos bicorticais em L invertido, placa reta com 4 furos, placa curva com 6 furos e

26

placas de 4 com espaçamento ajustável. Estas configurações foram submetidas a forças

compressivas verticais na borda incisal e a forças de torção na região molar. A

deformação mecânica entre a carga aplicada de 0 a 900N foi gravada e a carga de

resistência, carga de deslocamento e rigidez foram avaliadas e comparadas utilizando o

teste exato de fisher. Para carga incisal foram observados diferenças estatisticamente

significantes entre o grupo controle (sem osteotomia/fixação) e todos os demais grupos

para resistência a carga e rigidez, e entre o grupo controle e placas retas curvas e com

espaço regulável quando se avaliou a carga de deslocamento. Para a carga na região

molar, diferenças estatisticamente significantes foram encontradas entre o grupo

controle e todos os outros para resistência a carga e rigidez. Diferenças foram

observadas também entre a placa com espaço regulável e e reta, entre a placa curva e

grupo controle, como também entre a fixação em L invertido e placa reta na avaliação

da resistência ao deslocamento. Os autores afirmaram que, neste estudo in vitro, foram

encontradas diferenças entre o grupo controle e todos os grupos teste na capacidade de

resistir a forças mecânicas e segundo eles, somente a fixação com parafusos bicorticais

em uma configuração de L invertido preencheram os requisitos para suportar cargas

anteriores (borda incisal) e posteriores(região molar).

Ozden et al. (2006)13

, compararam a estabilidade biomecânica de 10 tipos

diferentes de fixação usados na OSRM em 25 mandíbulas frescas de ovelha. As 25

mandíbulas foram divididas ao centro em 50 hemi-mandíbulas e foi realizado OSRM de

forma padronizada com avanço de 5mm. As hemi-mandíbulas foram distribuídas de

forma aleatória em 10 grupos de 5 e fixadas com: 5 configurações com parafusos

bicorticais, 4 configurações com miniplacas com ou sem parafusos bicorticais e 1

configuração com parafusos reabsorvíveis. Todas as peças foram analisadas através de

testes biomecânicos com forças compressivas até um deslocamento de 3mm e

27

posteriormente comparadas através dp teste de Mann-Whitney com correção de

Bonferonni. 3 parafusos bicorticais em uma conformação de L invertido demonstrou ser

o mais estável das fixações com parafusos bicorticais. Na comparação dos sistemas

usando miniplacas as fixadas obliquamente com 2 parafusos bicorticais no segmento

proximal foram as mais eficazes.

Brasileiro et al. (2009)16

, fizeram um ensaio biomecânico com hemimandibulas

de poliuretano objetivando testar três métodos de fixação em OSRM utilizaram um

avanço padronizado de 5 mm. Os autores demostraram que a utilização de miniplacas

do sistema 2.0 mm associadas a parafusos posicionais na região retromolar pode

otimizar a estabilidade do método de fixação.

Oliveira et al (2011)57

avaliaram a resistência biomecânica de três sistemas de

fixação interna rígida em mandíbulas de ovelhas. O estudo foi conduzido em 30

mandíbulas distribuídas aleatoriamente em 3 grupos, cada um com 10 hemi-mandíbulas

onde foram realizadas OSRM padronizadas e com avanço de 5mm. No grupo I

parafusos bicorticais do sistema 2.0mm foram utilizados para fixação em um padrão L

invertido. No grupo II 2 parafusos bicorticais foram aplicados linearmente em adição a

uma placa com 4 parafusos do sistema 2.0mm. No grupo III a fixação foi realizada com

2 placas e 8 parafusos do sistema 2.0mm. As hemimandíbulas foram submetidas a testes

mecânicos de força vertical. Todos os grupos demonstraram resistência similar durante

os testes mecânicos sem diferença estatisticamente significante entre os grupos. Os

autores concluíram que as 3 técnicas utilizadas foram eficazes na fixação da OSRM.

Sener et al. (2012)56

, compararam as propriedades biomecânicas de placas

modificadas na osteotomia sagital do ramo mandibular. 15 mandíbulas de poliuretano

foram divididas em 3 grupos e foram utilizados parafusos monocorticais do sistema

2.0mm, com 6mm de comprimento e placas desenvolvidas para o estudo. Osteotomias

28

padronizadas com 5mm de avanço mandibular foram fixadas e avaliadas quanto a

resistência frente a força de tensão bilateral aplicada na região de ângulo mandibular. As

forças necessárias para causar um deslocamento de 1.5 e 3mm foram gravadas no

programa para posterior avaliação. O grupo 1 foi fixado com 2 placas retas de 4 furos

com espaço, o grupo 2 com 2 placas unidas (Z) de 4 furos com espaço e o grupo 3 com

2 placas de 4 furos com espaço unidas vertical e obliquamente. Não houveram

diferenças estatisticamente significativas entre os grupos 2 e 3, porém as comparações

entre os grupos 1-2 e 1-3 tiveram diferenças estatísticas significantes com os grupos 2 e

3 apresentando maior resistência. Os autores concluíram que as placas unidas são as

mais apropriadas para fixação da OSRM.

Ribeiro Júnior et al (2012)40

, também avaliaram a resistência da fixação em

osteotomia sagital do ramo mandibular utilizando hemimandibulas de poliuretano.

Esses autores testaram a resistência ao deslocamento de seis métodos de fixação com

um avanço linear de 4 mm. Miniplacas de quatro e seis furos, com 4 e 6 parafusos

monocorticais, respectivamente (G1 e G2); miniplacas de quatro e seis furos com

travamento (“locking”) e 4 e 6 parafusos monocorticais (G3 e G4); miniplacas sagitais

no formato “duplo Y” com e sem travamento (G5 e G6). Os resultados mostraram uma

maior resistência das placas sagitais “duplo Y”, comparado aos outros sistemas.

Pereira Filho et al. (2013)14

, avaliaram através de hemimandibulas de

poliuretano a estabilidade de três tipos de fixação: parafusos bicorticais, miniplacas do

sistema 2.0 e miniplaca de osteotomia sagital ajustável em um estudo biomecânico in

vitro. Os autores padronizaram o avanço mandibular em 5 mm e as mandíbulas foram

submetidas a uma força vertical na região de sulco central do primeiro molar para

verificar a resistência dos métodos de fixação. No estudo foi verificado que os

29

parafusos bicorticais foram os mais resistentes, seguido pelas miniplacas, com as placas

ajustáveis apresentando a menor resistência.

Apesar de vários estudos utilizando hemimandibulas de poliuretano13,14,59-63

já

terem sido realizados, a realização de testes biomecânicos em grandes avanços,

superiores a 10 mm, e ainda, associados a giros de plano oclusal, inexistem na literatura.

Estudos com esses pré-requisitos se fazem necessário para constatar a necessidade de se

aumentar ou não a quantidade de fixação diante de situações em que movimentos dessa

magnitude e complexidade sejam necessários.

3.Objetivos

3.1. Objetivo geral

Avaliar e comparar, através de um ensaio biomecânico, a resistência da fixação

na osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) nos avanços de 6 e 12mm

associados ou não a rotação horária e anti-horária do plano oclusal utilizando placas e

parafusos do sistema 2.0 mm.

3.2. Objetivos específicos

Comparar a resistência da FIR de um avanço linear padrão (6mm) com um

grande avanço (12 mm) na OSRM;

Comparar a resistência das FIR em um grande avanço (12 mm) com diferentes

modalidades de fixação;

Avaliar a influência da mudança do plano oclusal na resistência da FIR nas

OSRM em avanços de 12mm.

30

4.Metodologia

4.1.Tipo de estudo

O estudo foi caracterizado como um ensaio biomecânico laboratorial (in vitro)

de intervenção.

4.2. Amostras

Foram utilizados para a realização do ensaio biomecânico, modelos idênticos

de hemimandíbulas confeccionadas em poliuretano. (Nacional Ossos®, Jaú, São Paulo,

Brasil) com osteotomias sagitais do ramo mandibular padronizadas. As hemimandíbulas

são formadas por duas partes, sendo uma proximal contendo o segmento condilar, ramo

e ângulo da mandíbula, e outra distal com os dentes, corpo e parassínfise do lado

esquerdo(figura 1). O pedido de todas as hemimandíbulas foram feitas de um mesmo

lote para uma melhor padronização das amostras.

Figura 1: hemimandíbula

Considerando a visualização do complexo maxilomandibular para

planejamento em cirurgia ortognática e um relógio analógico, movimentos anti-horários

31

giram o complexo maxilo-mandibular para cima e movimentos horários giram o

complexo maxilomandibular para baixo. (Figura 2)

Figura 2: desenho esquemático da rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular.

Dois tipos de avanços mandibulares foram instituídos (6 e 12 mm) divididos

em 7 grupos de acordo com o quadro 1 e figuras de 3 a 9. Para cada grupo foram

utilizadas 10 hemimandíbulas, baseados nos trabalhos de autores que também

realizaram testes biomecânicos in vitro em mandíbulas de poliuretano14,15

.

32

Quadro 1: distribuição dos grupos e quantidade de fixação

GRUPOS AVANÇO TIPO DE

FIXAÇÃO

QUANTIDADE

G1(teste1) 6 mm linear 1 placa de 4 furos e 4

parafusos de 6 mm

10

G2 (teste 2) 12 mm linear 1 placa de 6 furos e 4

parafusos de 6 mm

10

G3 (teste 3) 12 mm linear 2 placas de 6 furos e 8

parafusos de 6 mm

10

G4(teste 4 12mm com giro

horário

1 placa de 6 furos e 4

parafusos de 6mm

10

G5(teste5) 12mm com giro

horário

2 placas de 6 furos e 8

parafusos de 6 mm

10

G6 (teste 6) 12 mm com giro anti-

horário

1 placa de 6 furos e 4

parafusos de 6 mm

10

G7 (teste 7) 12 mm com giro anti-

horário

2 placas de 6 furos e 8

parafusos de 6 mm

10

33

figura 3: grupo G1(teste 1)

Figura 4: grupo G2 (teste 2).


34




35


A fixação dos segmentos foi realizada com placas e parafusos de fixação do

sistema 2.0mm (Engimplan®, Engenharia de implantes, Bucoplan 2.0 mm), composto

quimicamente pela liga titânio-alumínio-vanádio (Ti-6Al-V). Foram utilizados 400

parafusos de 6 mm de comprimento e 100 miniplacas retas, sendo 10 de 4 furos e 90 de

6 furos. As miniplacas apresentavam as seguintes medidas: miniplaca de 4 furos-

comprimento = 31 mm; espessura ou perfil = 0,95 mm. Miniplaca de 6 furos-

comprimento = 44 mm; espessura ou perfil = 0,95 mm. Em ambas a distância entre os

furos centrais era de 7 mm.

No avanço mandibular linear de 6 mm (G1-grupo teste 1/controle) utilizou-se

apenas 1 placa e 4 parafusos mocorticais de fixação. Já para o avanço de 12 mm foram

utilizados 1 placa e 4 parafusos e 2 placas e 8 parafusos. Para padronizar os

movimentos, foram confeccionados guias (“templates”) em resina acrílica

autopolimerizável que serviram também para a adaptação das miniplacas de fixação

(Figura 10). Após adaptação das placas no guia, foram feitas marcações com lápis cópia

(Faber Castell®) no centro de cada elo para que as perfurações fossem realizadas com

brocas de 1,6 mm de diâmetro. Cada parafuso foi inserido perpendicularmente à

miniplaca, no centro de cada elo, sendo apertado até repousar a cabeça do parafuso no

36

limite da placa. A confecção dos guias, adaptação das placas, perfurações, e inserção

dos parafusos, foram feitas pelo mesmo operador.

Figura 10: hemimandibula do grupo G1 com guia de resina para padronização dos movimentos e

posicionamento da placa

A simulação do avanço de 12 mm associado ao giro anti-horário (15º) da

mandíbula foi auxiliado por um goniômetro (instrumento de medidas angulares). Após

estabelecido o avanço linear de 12 mm, um ponto de giro (fulcro) na região da

osteotomia do segmento proximal foi preconizado. O giro anti-horário foi feito

mantendo-se a distância ântero-posterior entre duas retas demarcadas antes da

realização do giro (figuras 11 e 12). A padronização do movimento e posicionamento

das placas foi feita, assim como nos avanços lineares, por meio de um guia em resina

acrílica.

A escolha da rotação em 15° foi baseada nos planejamentos dos casos

cirúrgicos de deformidade dentofacial operados pela equipe de Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Odontologia (UFRN). Esses

casos foram planejados pelo software Dolphin®

e naqueles casos onde se fazia

37

necessário correção do plano oclusal com rotação anti-horária, obteve-se uma média dos

movimentos executados e chegou-se a 15° como valor de rotação mandíbular.

Figura 11: representação dos movimentos de rotação do plano oclusal (15º)

Figura12: manutenção da distância ântero posterior após a rotação do segmento distal.

38

4.3. Ensaio biomecânico

Antes de definir a metodologia a ser utilizada, foram realizados testes

experimentais em modelos-piloto, com a finalidade de permitir a correta investigação

acerca da metodologia utilizada, selecionar materiais a serem utilizados, definir o

número de repetições necessárias, aprimoramento da técnica de confecção dos modelos,

além de leitura e a calibração do pesquisador para obtenção de resultados precisos. A

partir do ensaio piloto foi estabelecido a velocidade de deslocamento linear e em quais

deslocamentos a força seria registrada. O ensaio mecânico baseado no modelo

biomecânico de cantilever, que simula forças mastigatórias em réplicas de

hemimandíbulas, foi adotado e já foi descrito por outros autores1,14,15

.

As hemimandibulas foram adaptadas a uma plataforma, construída sob medida

com auxílio do Departamento de engenharia/UFRN (figura 13) que a manteve

rigidamente estabilizada na região de côndilo, ramo e corpo mandibular do lado

esquerdo, permitindo o movimento livre do segmento distal (segmento contendo os

dentes), onde a carga foi aplicada. Os grupos foram submetidos a uma carga linear no

sentido vertical (medida em Newtons- N) no centro da superfície oclusal do dente

correspondente ao primeiro molar esquerdo por meio do pino adaptado à máquina de

ensaio (Shimadzu Corporation, Chiyoda, Tóquio, Japão; modelo Autograph AG-X 300

kN). (Figuras 14 e 15)

39

Figura 13: plataforma de adaptação das hemimandíbulas e haste utilizada na aplicação da carga.

Figura 14: hemimandíbula do grupo G3, adaptada a plataforma com pino apoiado na oclusal do primeiro

molar esquerdo.

Figura 15: máquina de ensaio.

A unidade de teste produziu um deslocamento linear de 5 mm/minuto e a carga

foi mantida até um deslocamento máximo de 10 mm. A força em Newtons produzidas

nos deslocamentos de 1 mm, 5 mm e 10 mm, bem como a força máxima entre os

deslocamentos mínimo e máximo foram registradas.

4.4. Análise estatística

40

O ensaio mecânico utilizando os modelos de poliuretano tiveram seus valores

de resistência obtidos em Newtons (N) e avaliados por métodos quantitativos. As

medidas de força aplicada nos deslocamentos de 1 mm, 5 mm, 10 mm, além da força

máxima aplicada foram obtidas e analisados através de banco de dados inseridos no

programa SPSSS (Statistical Package for Social Science, version 19 for Windows XP,

Chicago Illinois, USA).

Assumindo uma distribuição não normal da amostra os dados foram

comparados utilizando o teste de Kruskal Wallis para comparar todos os grupos e o

teste de Mann-Whitney para comparar dois grupos entre si, assumindo valor de p<0,05

como estatisticamente significante.

5.Resultados

5.1. Teste de carregamento

Os valores da carga em Newtons (N) foram obtidos nos deslocamentos de 1

mm, 5 mm e 10 mm, além da força máxima aplicada entre os deslocamentos de 1 mm e

10 mm. Esses valores foram registrados pela máquina de ensaio em todas a amostras e

os valores médios com suas respectivas medianas foram obtidos para a avaliação

estatística. (Tabela 1)

Tabela 1: médias, desvio padrão, mediana e intervalo de confiança.

Força

(Newtons)

Grupo N Média Desvio

padrão

Mediana Intervalo de

confiança (95%)

G1 (teste 1) 10 9,9 3,2 10,2 7,5-12,1

G2 (teste 2) 10 8,6 4,0 9,6 5,8-11,5

N1 (1mm) G3 (teste 3) 10 29,8 6,4 30,3 25,1-34,4

G4 (teste4) 10 17,6 3,4 19,5 15,1-20,0

41

G5 (teste 5) 10 21 3,2 19,5 18,8-23,4

G6 (teste 6) 10 12,7 3,2 11,7 10,4-15,0

G7 (teste 7) 10 31,2 5,2 31,9 27,5-34,9

N5 (5 mm)

N10 (10mm)

N máx.

(1mm-10mm)

G1 (teste 1) 10 60,7 10,4 62,8 53,1-68,1

G2 (teste 2) 10 31,9 6,6 31,7 27,1-36,6

G3 (teste 3) 10 106,2 13,8 109,9 96,3-116,1

G4 (teste 4 10 38,6 4,8 39,8 35,1-42,0

G5 (teste 5) 10 63,8 8,3 63,1 57,8-69,7

G6 (teste 6) 10 36,2 3,8 35,9 33,5-38,9

G7 (teste 7)) 10 93,8 7,9 96,3 88,1-99,4

G1 (teste 1) 10 97,7 23,7 103,6 80,8-114,6

G2 (teste 2) 10 42,5 4,8 40,7 39,1-45,9

G3 (teste 3) 10 112,5 21,9 108,2 96,8-128,1

G4 (teste 4 10 46,0 3,8 45,8 43,2-48,7

G5(teste 5) 10 74,5 3,4 74,9 72,0-76,9

G6 (teste 6) 10 44,78 3,4 45,2 42,3-47,2

G7 (teste 7) 10 100,1 8,8 99,9 93.8-106,4

G1 (teste 1) 10 110,2 32,9 111,8 86,6-133,8

G2 (teste 2) 10 44,7 5,4 43,2 40,8-48,6

G3 (teste 3) 10 133,7 19,7 132,5 119,6-147,8

G4 (teste 4) 10 47,5 4,1 46,3 44,6-50,1

G5 (teste 5) 10 81,3 3,6 80,8 78,7-83,9

G6 (teste 6) 10 46,1 3,6 46,0 43,4-48,65

G7 (teste 7) 10 105,6 9,1 106,74 99,1-112,1

42

Quando se comparou todos os grupos entre si foi evidenciado diferença

estatisticamente significativa em todas as análises através do teste de Kruskal-Wallis,

porém, por este teste não é possível dizer em quais grupos residem estas diferenças.

(Tabela 2).

Tabela 2: comparativo entre os grupos.

Força

(Newtons)

Grupo N Mediana Q25-75 p

G1 (teste 1) 10 10,2 6,8-12,0

<0,001

<0,001

<0,001

G2 (teste 2) 10 9,6 5,3-11,8

N1 (1mm) G3 (teste 3) 10 30,3 22,5-35,7

G4 (teste 4) 10 19,4 13,7-19,9

G5 (teste 5) 10 19,5 18,4-23,5

G6 (teste 6) 10 10,7 10,6-16,6

G7 (teste 7) 10 31,9 26,7-35,7

N5 (5 mm)

N10 (10mm)

G1 (teste 1) 10 62,8 51,5-65,5

G2 (teste 2) 10 31,7 28,4-37,6

G3 (teste 3) 10 109,0 92,5-113,0

G4 (teste 4) 10 39,8 34,3-42,2

G5 (teste 5 10 63,1 56,1-69,0

G6 (teste 6) 10 35,9 32,7-38,8

G7 (teste 7) 10 96,3 85,8-98,8

G1 (teste 1) 10 103,6 74,1-114,5

G2 (teste 2) 10 40,7 39,2-44,5

G3 (teste 3) 10 108,2 100,4-116,3

G4 (teste 4) 10 45,8 42,8-49,4

43

N máx.

(1mm-10mm)

G5 (teste 5) 10 74,9 71,8-76,9

<0,001

G6 (teste 6) 10 45,2 42,7-47,4

G7 (teste 7) 10 99,9 93,3-107,3

G1 (teste 1) 10 111,8 83,9-128,2

G2 (teste 2) 10 43,2 40,3-47,3

G3 (teste 3) 10 132,5 120,0-147,2

G4 (teste 4) 10 46,3 45,0-51,2

G5 (teste 5) 10 80,8 78,6-82,6

G6 (teste 6) 10 46,0 43,3-49,5

G7 ( teste 7) 10 106,7 97,4-114,7

n: número de amostras em cada grupo; N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm;

N10: força no deslocamento de 10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm. Teste

estatístico: Kruskal-Wallis.

Para análise de quais grupos realmente apresentavam diferenças

estatisticamente significativas, o teste de Mann-Whitney foi utilizado de forma

individualizada a cada dois grupos. Todos os grupos foram comparados inicialmente

com o grupo controle (G1-teste 1). Ao se comparar o grupo 1 (G1-teste 1) com o 2 (G2-

teste 2), apenas no deslocamento de 1 mm não houve diferença significativa, nos

demais deslocamentos foram obtidos diferenças estatisticamente significativas, com o

grupo 1 apresentando resistência superior, com medianas de força maiores. (Tabela 3 e

gráfico 1)

44

Tabela 3: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2).

Força Grupo n Mediana Q25-75 p

N1(1 mm)

N5(5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 0,597

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G2(teste 2)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

10

10

10

10

10

10

10

9,6

62,8

31,7

103,6

40,7

111,9

43,2

5,3-11,8

51,5-65,7

28,4-37,7

74,1-114,6

39,2-44,6

84,0-128,2

40,3-47,3

Teste estatístico: Mann- Whitney

Gráfico 1: bloxplot- comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2).

45

N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de

10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm.

Ao se comparar o grupo 1(G1-teste 1) com o 3(G3-teste 3), apenas no

deslocamento de 10 mm não houve diferença estatística, nos demais deslocamentos, foi

observado diferença estatística significativa. O grupo G3(fixação com 2 placas),

apresentou valores de força maiores, nos demais deslocamentos, apresentando maior

resistência. (Tabela 4 e gráfico 2)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

Controle (G1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*

<0,001*

0,326

0,041*

G3

Controle (G1)

G3

Controle (G1)

G3

Controle (G1)

G3

10

10

10

10

10

10

10

30,3

62,8

109,0

103,6

108,3

111,9

132,6

22,6-35,8

51,5-65,7

92,6-113,0

74,1-114,6

100,3-116,3

84,0-128,2

120,0-147,8

46


Gráfico 2: bloxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 3).



O grupo 1(G1-teste 1) foi mais resistente do que o grupo 4(G4-teste 4), quando

comparados, com médias de força maiores, bem como valores estatísticos significativos

em todos os deslocamentos. (Tabela 5 e gráfico 3)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G4(teste 4)

G1(teste 1)

G4(teste 4

G1(teste 1)

G4(teste 4)

G1(teste 1)

10

10

10

10

10

10

19,4

62,8

39,8

103,6

45,8

111,9

13,7-19,9

51,5-65,7

34,3-42,2

74,1-114,6

42,9-49,4

84,0-128,2

47

(1mm-10mm) G4(teste 4) 10 46,8 45,051,2


Gráfico 3: boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 4(G4-teste 4).


10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm

Entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5), apenas no deslocamento de 5

mm não foi obtido diferença estatística. No deslocamento de 1 mm o G5 foi mais

resistente. No deslocamento de 10 mm e a força máxima aplicada, o grupo G1(teste 1)

apresentou médias de força maiores e por isso apresentou maior resistência. (Tabela 6 e

gráfico 4).



N1(1 mm) G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*

48

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G5(teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

19,5

62,8

63,1

103,6

74,9

111,9

80,9

18,4-23,6

51,5-65,7

56,1-69,0

74,1-114,6

71,7-77,0

84,0-128,2

78,7-82,7

0,545*

0,049*

0,016*





49

O grupo 1(G1-teste 1) foi mais resistente do que o grupo 6(G6-teste 6) nos

deslocamentos de 5 e 10mm e na força máxima, com diferença estatisticamente

significativas. Quando se avaliou o deslocamento de 1mm o resultado foi inverso, com

o G6 apresentando maior resistência que o G1 (Tabela 7 e gráfico 5)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,034*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G6(teste 6)

G1(teste 1)

G6(teste 6)

G1(teste 1)

G6(teste 6)

G1(teste 1)

G6(teste 6)

10

10

10

10

10

10

10

11,7

62,8

35,9

103,6

45,2

111,9

46,1

10,6-16,6

51,5-65,7

32,6-35,9

74,1-114,6

42,7-47,4

84,0-128,2

43,3-49,5


Gráfico 5: Boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 6(G6-teste 6)

50



Entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7), nos deslocamentos de 10mm e

na avaliação da força máxima não foram observadas diferenças estatísticas

significativas. Nos deslocamentos de 1 e 5mm o G7 foi mais resistente, com diferença

estatística significativa, quando comparado ao G1. (Tabela 8 e gráfico 6).



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*

<0,001*

0,940

0,762

G7(teste 7)

G1(teste 1)

G7(teste 7)

G1(teste 1)

G7(teste 7)

G1(teste 1)

G7(teste 7)

10

10

10

10

10

10

10

31,9

62,8

96,3

103,6

99,9

111,9

106,7

26,7-35,7

51,5-65,7

85,8-98,9

74,1-114,6

93,2-107,28

84,0-128,2

97,4-114,7

51


Gráfico 6- - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7)



Os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3) ao serem comparados entre si,

mostraram diferença estatística em todos os deslocamentos, sendo o grupo 3 o mais

resistente. (Tabela 9 e gráfico 7)



52

N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G3(teste 3)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

10

10

10

10

10

10

10

30,3

31,7

109,0

40,7

108,2

43,2

132,6

22,5-35,8

28,4-37,7

92,6-113,0

39,2-44,6

100,3-116,3

40,3-47,4

120,,0-147,2


Gráfico 7: boxplot- comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3).



Ao se analisar os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4), apenas no deslocamento

máximo não foram obtidos valores estatísticos significativos e o grupo 4 mostrou-se

mais resistente. (Tabela 10 e gráfico 8)

53



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 0,001*

0,016*

0,041*

0,112

G4(teste 4)

G2(teste 2)

G4(teste 4)

G2(teste 2)

G4(teste 4)

G2(teste 2)

G4(teste 4)

10

10

10

10

10

10

10

19,4

31,7

39,8

40,7

45,8

43,2

46,3

13,7-19,9

28,4-37,7

34,3-42,2

39,2-44,6

42,9-49,4

40,3-47,4

45,0-51,2





54

A avaliação estatística entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5), obteve

diferença estatística em todos os deslocamentos, com o grupo 5 apresentando-se como o




N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G5(teste 5)

G2(teste 2)

G5(teste 5)

G2(teste 2)

G5(teste 5)

G2(teste 2)

G5(teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

19,5

31,7

63,1

40,7

74,8

43,2

80,9

18,4-23,5

28,4-37,7

56,1-69,0

39,2-44,6

71,8-77,0

40,3-47,4

78,7-82,7





55

Ao se analisar os grupos 2(G2-teste 2) e 6(G6-teste 6), não houveram

diferenças estatísticas significativas em nenhum dos grupos. (Tabela 12 e gráfico 10)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 0,059

0,096

0,112

0,326

G6(teste 6)

G2(teste 2)

G6(teste 6)

G2(teste 2)

G6(teste 6)

G2(teste 2)

G6(teste 6)

10

10

10

10

10

10

10

11,7

31,7

35,9

40,7

45,1

43,2

46,1

10,6-16,6

28,4-37,7

32,7-38,8

39,2-44,6

42,7-47,4

40,3-47,4

43,3-49,5


Gráfico 10: boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 6(G6-teste 6)



56

A avaliação estatística entre os grupos 2(G2-teste 2) e 7(G7-teste 7), obteve

diferença estatística em todos os deslocamentos, com o grupo 7 apresentando-se como o


Tabela13: comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5).


N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G7(teste 7)

G2(teste 2)

G7(teste 7)

G2(teste 2)

G7(teste 7)

G2(teste 2)

G7(teste 7)

10

10

10

10

10

10

10

32,0

31,7

96,3

40,7

99,9

43,2

106,7

26,7-35,7

28,4-37,7

85,8-98,9

39,2-44,6

93,2-107,3

40,3-47,4

97,4-114,7

57





Os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4) apresentaram diferença em todos os

deslocamentos, com o grupo 3 mais resistente devido médias de força maiores. (Tabela

14 e gráfico 12)


Força Grupo n Mediana Q25-75 P

58

N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G4(teste 4)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

10

10

10

10

10

10

10

19,4

109,0

39,8

108,2

45,8

132,3

46,3

13,7-19,9

92,6-113,0

34,3-42,2

100,3-116,3

42,8-49,4

120,0-147,2

45,0-51,2





Os grupos 3(G3-teste 3) e 5(G5-teste 5), quando comparados, resultou em uma

resistência maior no grupo 3. (Tabela 15 e gráfico 13)

59



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 0,003*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G5(teste 5)

G3(teste 30

G5(teste 5)

G3(teste 3)

G5(teste 5)

G3(teste 3)

G5(teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

19,5

109,0

63,1

108,2

74,9

132,3

80,8

18,4-23,5

92,6-113,0

56,1-69,0

100,3-116,3

71,8-76,9

120,0-147,2

78,6-82,6





Os grupos 3(G3-teste 3) e 6(G6-teste 6) apresentaram diferença em todos os

deslocamentos, com o grupo 3 apresentando maior resistência. (Tabela 16 e gráfico 14)

60



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G6(teste 6)

G3(teste 3)

G6(teste 6)

G3(teste 3)

G6(tese 6)

G3(teste 3)

G6(teste 6)

10

10

10

10

10

10

10

11,7

109,0

35,9

108,2

45,2

132,3

46,0

10,6-16,6

92,6-113,0

32,7-38,8

100,3-116,3

42,7-47,4

120,0-147,2

43,3-49,5


Gráfico 14: comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 6(G6-teste 6).



Na comparação entre os grupos 3(G3-teste 3) e 7(G7-teste 7), só foram

observadas diferenças com significância estatística no deslocamento de 5mm e na

61

avaliação da força máxima onde o G3 se mostrou mais resistente. (Tabela 17 e gráfico

15)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 0,650

0,034*

0,131

0,001*

G7(teste 7)

G3(teste 30

G7(teste 7)

G3(teste 3)

G7(teste 7)

G3(teste 3)

G7(teste 7)

10

10

10

10

10

10

10

32,0

109,0

96,3

108,2

99,9

132,3

106,7

26,7-35,7

92,6-113,0

85,8-98,9

100,3-116,3

93,24-107,3

120,0-147,2

97,4-114,7





62

O grupo 4G(teste-4) quando comparado com o 5(G5-teste 5), apresentou

valores médios de força menores, com diferença estatística em todos os deslocamentos,

exceto no deslocamento mínimo. (Tabela 18 e gráfico 16)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G4 10 19,4 13,7-19,9 0,185*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G5

G4

G5

G4

G5

G4

G5

10

10

10

10

10

10

10

19,5

39,8

63,1

45,8

74,9

46,3

80,8

18,4-23,5

34,3-42,2

56,1-69,0

42,8-49,4

71,8-76,9

45,0-51,2

78,6-82,6



63



Na comparação entre os grupos G4(teste 4) e G6 (teste 6) foi observado diferença

estatisticamente significativa apenas no deslocamento de 1mm, com o G4 apresentando

mais resistente. Nas demais avaliações o G4 apresentou medianas maiores, porém sem

significância estatística(tabela 19 e gráfico 17).



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G4 10 19,4 13,7-19,9 =0,005*

=0,257

=0,545

=0,545

G6

G4

G6

G4

G6

G4

G6

10

10

10

10

10

10

10

11,7

39,8

35,9

45,8

45,2

46,3

46,0

10,6-16,7

34,3-42,2

32,7-38,8

42,8-49,4

42,7-47,4

45,0-51,2

43,3-49,5


64




Na avaliação entre os grupos G4(teste 4) e G7(teste 7) observou uma resistência

mecânica muito mais alta no G7, com diferenças altamente significantes do ponto de

vista estatístico.(tabela 20 e gráfico 18)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G4 10 19,4 13,7-19,9 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G7

G4

G7

G4

G7

G4

G7

10

10

10

10

10

10

10

32,0

39,8

96,3

45,8

99,9

46,3

106,7

26,7-35,7

34,3-42,2

85,8-98,9

42,8-49,4

93,2-107,3

45,0-51,2

97,4-114,7

65

Teste de Mann-Whitney




Quando a análise foi feita entre o G5(teste 5) e o G6 (teste 6), aanálise

estatística demonstrou maior resistência mecânica do G5 em todas as variáveis

analisadas e com diferenças altamente significantes (tabela 21 e gráfico 19).

66

Tabela 11: comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5 e 6(G6-teste 6).


N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G5 10 19,5 18,4-23,5 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G6

G5

G6

G5

G6

G5

G6

10

10

10

10

10

10

10

11,7

63,1

35,9

74,9

45,2

80,8

46,0

10,6-16,7

56,1-69,0

32,7-38,8

71,8-76,9

42,7-47,4

78,6-82,6

43,3-49,5





67

O G7(teste7) quando comparado ao G5(teste 5) apresentou-se mais resistente e

com maiores valores de força máxima sendo estas diferenças altamente significativas

estatisticamente (tabela 22 e gráfico 20).



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G5 10 19,5 18,4-23,5 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G7

G5

G7

G5

G7

G5

G7

10

10

10

10

10

10

10

32,0

63,1

96,3

74,9

99,9

80,8

106,7

26,7-35,7

56,1-69,0

85,8-98,9

71,8-76,9

93,2-107,3

78,6-82,6

97,4-114,7





68

O grupo 6(G6-teste-6) quando comparado com o 7(G7-teste 7), apresentou

valores medianos de força menores, com diferença estatística em todos os

deslocamentos. (Tabela 23 e gráfico 21)



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G6 10 11,7 10,6-16,6 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G7

G6

G7

G6

G7

G6

G7

10

10

10

10

10

10

10

32,0

35,9

96,3

45,2

99,9

46,0

106,7

26,7-35,7

32,7-38,8

85,8-98,9

42,7-47,4

93,2-107,3

43,3-49,5

97,4-114,7





69

6.Discussão

Os testes mecânicos in vitro são meios eficazes de avaliação de métodos de

fixação em cirurgia ortognática, especialmente na osteossíntese da osteotomia sagital do

ramo mandibular (OSRM), para avaliar resistência frente a forças verticais e laterais,

revelando, muitas vezes, resultados que podem sugerir aplicações clínicas em casos

cirúrgicos de pacientes com deformidades dentofaciais13,14,53

.

A utilização de diversos materiais tem sido proposta na literatura para a

realização de ensaios mecânicos em OSRM, sendo a mandíbula humana o material ideal

para testes biomecânicos de carregamento, entretanto, por motivos éticos e legais,

variações na densidade e qualidade óssea entre as amostras, dificuldade de reproduzir a

osteotomia, que podem prejudicar a padronização e os resultados dos testes, fizeram

com que sua utilização em ensaios mecânicos fosse desencorajada55,58

. Outros materiais

biológicos como mandíbula de macaco, ovelha, cachorro, costela de porco, costela

bovina, também são descritos. Dentre estes a mandíbula de ovelha apresenta vantagens

com relação a forma, tamanho e estrutura com canais harversianos semelhantes ao

humano. Porém, a dificuldade de aquisição, bem como a manutenção das condições

higiênicas de uso de materiais biológicos, que devem ser mantidos sob refrigeração para

não entrarem em decomposição, fez com que cada vez menos fossem utilizadas em

ensaios mecânicos13,57,58

.

Outros materiais sintéticos como: madeira de carvalho, resina epóxi

fotoelástica e poliuretano apresentam-se como alternativas viáveis para ensaios

mecânicos51

. O poliuretano já é utilizado em vários testes biomecânicos em diversos

trabalhos científicos para testar resistência de materiais de fixação13-15

. Apresenta

resistência comparada a mandíbula humana, forma idêntica a mandíbula humana, não

requer aprovações bioéticas para sua utilização, podem ser obtidas facilmente em

70

empresas especializadas da área, não requerem condições de armazenamento especiais,

são de fácil manipulação e podem ser padronizadas a pedido do pesquisador, como por

exemplo a realização de osteotomias, para não interferir nos resultados dos testes devido

diferenças entre as amostras diminuindo o risco de viés, são características que fazem

deste material o mais utilizado em pesquisas biomecânicas laboratoriais13-15,31,35,39,55

. A

opção do material para a realização do teste biomecânico levou em consideração esses

fatores e por isso optamos pela hemimandíbula esquerda de poliuretano com osteotomia

sagital do ramo mandibular previamente realizada.

Alguns estudos evidenciaram que o fator primário de recidivas pós-operatórias

em avanços mandibulares é a magnitude do movimento7,8

. Avanços acima de 6 ou 7

mm apresentam um potencial de recidiva maior do que avanços mandibulares menores

do que 6 mm,57

. Outros autores afirmam que avanços acima de 10 mm, são os que

apresentam as maiores taxas de recidiva pós operatória7,8

. Nos pacientes com a

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), que necessitam de tratamento

cirúrgico através de avanço maxilomandibular, há necessidade de avanços mandibulares

maiores que os convencionais geralmente associados a rotação anti-horária do complexo

maxilo-mandibular7. O avanço médio foi de 12,2 mm ± 2 mm no estudo de Riley et al.

64, e ainda os autores recomendam avanços de pelo menos 10 mm para um melhor

resultado cirúrgico. Holty et al.

65, em uma meta-análise, verificaram que a quantidade

de movimento maxilomandibular desempenhou um papel significativo nos resultados.

Os autores observaram comparativamente que grandes avanços mandibulares estavam

associados a resultados cirúrgicos mal sucedidos com aumento da instabilidade pós

operatória. Outros autores, no entanto, encontraram bons resultados com relação a

estabilidade em grandes avanços e em pacientes portadores da SAOS2,7

. Portanto

analisar o comportamento dos sistemas de fixação na OSRM com esse padrão de

71

movimento é bastante pertinente, já que há pouca informação científica que nos guia

para uma decisão clínica.

Na presente pesquisa, após realização de testes biomecânicos ficou evidente

que com o aumento do avanço da mandíbula de 6 para 12 mm diminui-se

consideravelmente a resistência da fixação na OSRM. Além disto, este estudo

evidenciou que com a instalação de mais uma placa, a resistência a carga aplicada passa

a ser maior nos avanços de 12mm fixados com 2 placas quando comparados ao avanço

de 6 e 12 fixados com uma placa, sendo este estatisticamente significativo. No presente

estudo não utilizamos fixação com 2 placas em um avanço de 6 mm como comparativo

porque a literatura deixa bem claro que em pequenos movimentos o uso de uma única

placa satisfaz os requisitos relacionados a estabilidade. Acreditamos, com base nos

resultados dessa e de outras pesquisas46,56,58

, que grandes avanços, por minimizarem a

área de contato ósseo, sejam um facilitador para a perda da resistência. Caso

extrapolássemos para uma situação clínica, essa afirmação ainda incluiria a ação da

musculatura e o estiramento do periósteo, que por estarem alongadas teriam uma

tendência a tracionar os segmentos posteriormente, somado a falta ou diminuição do

contato ósseo, justificariam o aumento da instabilidade pós-operatória nesses grandes

movimentos.

Nos últimos anos, a rotação do plano oclusal tem sido incorporada nos

planejamentos, seja no sentido horário ou anti-horário10

, entretanto ainda existe na

literatura, uma necessidade de avaliar a estabilidade desses procedimentos em cirurgia

ortognática. As rotações anti-horárias da mandíbula associadas a grandes avanços

mandibulares são situações comuns, sobretudo nos pacientes face longa e portadores da

síndrome da apneia obstrutiva do sono. Nos testes biomecânicos, a rotação anti-horária

teve valores absolutos de resistência a força aplicada maiores que o avanço linear de

72

12mm, porém, não houve significância estatística, sugerindo que a rotação anti-horária

em grandes avanços se comporte de maneira semelhante a grandes avanços lineares,

quando fixadas com uma placa e 4 parafusos. Entretanto, a rotação anti-horária foi

significativamente mais resistente quando se acrescentou uma placa de fixação em todas

as variáveis analisadas, quando comparada ao avanço linear de 12mm fixado com uma

placa, confirmando o aumento de resistência quando se utiliza mais um dispositivo de

fixação. Na comparação entre o avanço linear fixado com 2 placas e a rotação anti-

horário fixado com 2 placas foi observado diferença apenas no deslocamento de 5mm

com o grupo com avanço linear sendo mais resistente. Quando a comparação foi feita

entre o avanço de 12mm com rotação anti-horária e o avanço linear de 6mm

observamos que nos deslocamentos de 5 e 10mm o segundo grupo foi muito mais

resistente com diferenças estatisticamente significativas. Estes valores foram invertidos

quando se adicionou uma placa de fixação do giro anti-horário tornando este grupo mais

resistente em todas as análises realizadas.

Profitt et al46

, em estudos clínicos deixam claro que o avanço mandibular em

pacientes com face normal/curta apresenta-se com alta estabilidade pós-operatória. Já

em pacientes face longa que necessitem de avanço mandibular em conjunto a impacção

maxilar para diminuir verticalmente a face a estabilidade diminuía com 22 e 26% dos

pacientes apresentando mudanças pós-operatórias de 2 a 4mm, respectivamente, após o

primeiro ano da cirurgia ortognática quando se utilizou fixação interna rígida. Este

comprometimento da estabilidade nos avanços mandibulares foi confirmado por Van

Sickels et al50

, que encontraram na magnitude do avanço um fator importante

relacionado a recidiva pós-operatória em um estudo multicêntrico, além disso estes

autores encontraram que o controle do segmento proximal estava também relacionado a

recidiva e que o cuidado com esta etapa cirúrgica era ainda mais importante nas

73

rotações anti-horárias da mandíbula. Outros autores, como Reyneke et al10

, Chemello et

al47

e Al- Moraissi & Wolford51

não encontraram diferenças na estabilidade dos

movimentos em cirurgia ortognática convencional quando comparados a rotação do

complexo maxilo-mandibular.

As rotações horárias da mandíbula associada a grandes avanços mandibulares

são situações bem mais incomuns que a anteriormente citada, mas uma opção para

pacientes que necessitem aumentar verticalmente a face associadas a deficiências

anteroposteriores da mandíbula. Nos testes biomecânicos, a rotação horária em avanços

de 12mm aumentou a resistência da fixação quando comparado a um grande avanço

linear. Entretanto foi significativamente mais resistente quando se acrescentou uma

placa de fixação. Por se tratar de um grande avanço, mesmo diante de um bom resultado

com uma única placa, a rotação horária ainda apresentou uma perda de resistência

significativa, quando comparado ao grupo com o avanço de 6 mm linear.

Quando comparamos os movimentos de rotação em grandes avanços fixados

com apenas uma placa foi observado diferença estatisticamente significante apenas no

deslocamento de 1mm com o grupo com rotação horária apresentando maior resistência

ao deslocamento. A maior resistência da rotação horária no deslocamento de 1mm vai

de encontro a alguns estudos clínicos que demonstram que a rotação horária tende a ser

mais estável ao longo do tempo46,50

.

Outra comparação realizada foi entre os grupos com rotação do plano oclusal e

fixação com duas placas. Nesta análise os resultados apontaram um padrão diferente do

anterior com a rotação anti-horária apresentando-se muito mais resistente que a rotação

horária em todas as variáveis analisadas. Tal resultado pode ser explicado pelo

posicionamento da placa da base em um sentido oblíquo a favor do movimento de

rotação e contra o vetor de força aplicada58

. Já quando a avaliação foi feita entre grupos

74

com rotação fixados com uma placa com grupos com rotação fixados com 2 placas,

independente da rotação os mais estáveis foram os fixados com 2 placas demonstrando

a maior resistência quando se utiliza mais um dispositivo de fixação.

Neste aspecto, este trabalho apresenta resultados inéditos, dificultando a

comparação com outros estudos laboratoriais Alguns autores em estudos clínicos têm

creditado menores índices de recidiva em rotações horárias do complexo maxilo-

mandibular46,50

quando comparadas as anti-horárias e isto pode ser creditado em parte a

maior resistência do primeiro movimento quando fixado com 1 placas e 4 parafusos

como demonstrado pelo presente trabalho no deslocamento de 1mm.

Por se tratar de um grande avanço, observando que a resistência ao

deslocamento tende a diminuir a medida que os segmentos se afastam e que a rotação

horária, anti-horária e o avanço linear de 12mm apresentaram uma perda de resistência

significativa, quando comparado ao grupo com o avanço de 6 mm linear não achamos

prudente a utilização de uma única placa de fixação nestes movimentos. Além disso,

existem outros fatores que não podem ser incorporados ao ensaio in vitro e irão

interferir com a resistência.

Sabe-se que a força de mordida se modifica após OSRM. Harada et al.66

,

verificaram que essa força diminui consideravelmente durante os primeiros 15 dias e

que as forças pré-operatórias são reestabelecidas apenas após 8 a 12 semanas. Isso

justificaria a utilização de menos fixação na OSRM, entretanto trabalhos clínicos têm

demonstrado que a recidiva é diretamente proporcional a magnitude do

movimento.8,50,51,63,64

Outro fator a se considerar é que atualmente muitas das cirurgias

ortognática são realizadas iniciando-se pela mandíbula. Isso requer um método estável,

pois ela servirá de guia para maxila. Esta situação é especialmente indicada nos casos de

rotação anti-horária do plano oclusal e em casos de maxila segmentada. Também deve-

75

se considerar que em grandes avanços, métodos tradicionais como os parafusos

bicorticais são bastante limitados pela diminuição ou ausência de contato ósseo.

Throckmorton et al.67

, observaram que pacientes submetidos a cirurgia

ortognática apresentam as maiores forças mastigatórias na região posterior, região de

molares, do que na região anterior, nos incisivos. Apesar disto existem estudos

avaliando a resistência de métodos de fixação através de cargas compressivas na região

de incisivos13, 58

. Independentemente do ponto de aplicação da força, o nosso estudo tem

o objetivo primordial de verificar as modificações na resistência da fixação na OSRM

frente a mudança dos movimentos de avanço, incorporando as rotações do plano oclusal

e diferentes padrões de fixação. Não temos a pretensão de analisar isoladamente a

resistência de cada método de estabilização e sim analisar as mudanças que foram

observadas nos movimentos, portanto o ponto de aplicação da carga passa a ser uma

variável com menor importância.

No geral, baseado na limitação que um estudo in vitro nos fornece, observou-se

que a utilização de 2 placas em grandes avanços proporciona resistência adicional a

OSRM, sendo, portanto, um método que pode minimizar as recidivas relatadas nas

cirurgias ortognáticas em movimentos mais amplos e instáveis.

76

7.Conclusões

1. O aumento da magnitude do avanço mandibular diminuiu a resistência da

osteossíntese na OSRM quando se utilizou um único dispositivo de fixação.

2. A inserção de uma placa adicional em grandes avanços (G3, G5 e G7),

aumentou significativamente a resistência do método de osteossíntese de uma

maneira geral, quando comparada ao avanço padrão de 6 mm (G1), como

também aos grandes avanços (G2, G4 e G6), independente da mudança do

plano oclusal.

3. Em grandes avanços com modificação do plano oclusal fixados com uma única

placa (G4 e G6), houve um aumento significativo da resistência da fixação

apenas no movimento de rotação horária.

4. A rotação anti-horária do plano oclusal foi significativamente mais resistente

que a horária, quando se utilizou 2 placas na estabilização da OSRM.

77

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