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Inflamação Inflamação CrônicaCrônica
Disciplina de PatologiaDisciplina de PatologiaMGKMGK
[email protected]@yahoo.com.br
Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISCUniversidade de Santa Cruz do Sul – UNISCCurso de OdontologiaCurso de Odontologia
Inflamação CrônicaInflamação Crônica É considerada uma inflamação de longa duraçãoÉ considerada uma inflamação de longa duração
Caracteriza-se Caracteriza-se pela participação de células pela participação de células mononucleadas mononucleadas e fenômenos proliferativose fenômenos proliferativos
Havendo concomitantemente fenômenos deHavendo concomitantemente fenômenos de inflamação aguda (destruição), de reparação inflamação aguda (destruição), de reparação
(tecido de granulação e fibrose), de resposta (tecido de granulação e fibrose), de resposta imune, mantendo-se equilíbrio entre hospedeiro imune, mantendo-se equilíbrio entre hospedeiro e agente agressore agente agressor
Inflamação CrônicaInflamação Crônica A inflamação crônica pode ser precedida A inflamação crônica pode ser precedida por fasepor fase aguda, ou mais freqüentemente, ter aguda, ou mais freqüentemente, ter desenvolvimentodesenvolvimento insidioso insidioso na tuberculosena tuberculose
Agente agressor : persistente, nos tecidos, Agente agressor : persistente, nos tecidos, em equilíbrioem equilíbrio com o hospedeiro e de baixa toxicidadecom o hospedeiro e de baixa toxicidade
Inflamação CrônicaInflamação Crônica Em alguns casos nEm alguns casos não há correspondência ão há correspondência entre o comportamento clínico e quadro entre o comportamento clínico e quadro histológicohistológico
Osteomielite persistente com infiltrado Osteomielite persistente com infiltrado exclusivo de neutrófilos exclusivo de neutrófilos
Passagem de uma resposta inflamatória da fase aguda para a crônica se faz gradualmente: células da fase aguda e crônica: inflamação subaguda
A inflamação crônica pode desencadear sinais sistêmicos como febre, perda de peso, caquexia, linfocitose e monocitose no sangue periférico, aumento das gamaglobulinas plasmáticas
Causas da Inflamação CrônicaCausas da Inflamação Crônica Infecções persistentes: organismos tem ↓ Infecções persistentes: organismos tem ↓
toxicidade e evocam reação toxicidade e evocam reação
hipersensibilidade tardiahipersensibilidade tardia Partículas não digeríveis (silica, asbestos, Partículas não digeríveis (silica, asbestos,
queratina)queratina) Irritação crônica (úlcera péptica)Irritação crônica (úlcera péptica) Auto-imunidade (artrite reumatóide, Auto-imunidade (artrite reumatóide,
lupus)lupus) Causa não conhecida Causa não conhecida
Características MorfológicasCaracterísticas Morfológicas
Infiltrado de células mononuclearesInfiltrado de células mononucleares
Destruição tecidual devido a persistência Destruição tecidual devido a persistência
do agente nocivo ou pelas células do agente nocivo ou pelas células
inflamatóriasinflamatórias
Tentativa de cicatrização Tentativa de cicatrização
Infiltração de Células Infiltração de Células MononuclearesMononucleares
MacrófagoMacrófago Célula dominante da inflamação crônicaCélula dominante da inflamação crônica Sistema fagocitário mononuclearSistema fagocitário mononuclear Origem: monócitos (meia vida 1 dia)Origem: monócitos (meia vida 1 dia) Macrófagos tissulares (sobrevivem por Macrófagos tissulares (sobrevivem por
meses ou anos)meses ou anos) Ativação de macrófagos regulada por Ativação de macrófagos regulada por
fatoresfatores Macrófagos ativados secretam várias Macrófagos ativados secretam várias
substâncias que se não controladas → substâncias que se não controladas →
inflamação crônica inflamação crônica
Infiltração de Células Infiltração de Células MononuclearesMononucleares
MacrófagoMacrófago Na crônica: acúmulo de macrófagos Na crônica: acúmulo de macrófagos
persistepersiste
o Recrutados dos monócitos circulantesRecrutados dos monócitos circulantes
o Estímulos quimiotáticosEstímulos quimiotáticos
o Proliferação localProliferação local
o Imobilização de macrófagosImobilização de macrófagos
Infiltração de Células Infiltração de Células MononuclearesMononucleares
MacrófagoMacrófago Produtos dos macrófagos:Produtos dos macrófagos:
o Eliminam agente nocivoEliminam agente nocivo
o Iniciam processo de reparoIniciam processo de reparo
o Lesão tecidualLesão tecidual
Macrófagos são aliados poderosos na defesa, Macrófagos são aliados poderosos na defesa, mas suas armas tb podem causar destruiçãomas suas armas tb podem causar destruição
DestruiçãoDestruição tecidual é uma das principais características tecidual é uma das principais características da inflamação crônicada inflamação crônica
Infiltração de Células Infiltração de Células MononuclearesMononucleares
Outras CélulasOutras Células
Linfócitos e macrófagos atuam de maneira bidirecional
Inflamação CrônicaInflamação CrônicaClassificaçãoClassificação
InespecíficaInespecífica
• Células mononuclearesCélulas mononucleares
• Gengivite, pulpite, úlcera péptica Gengivite, pulpite, úlcera péptica
Produtiva (proliferante): HFProdutiva (proliferante): HF ExsudativaExsudativa GranulomatosaGranulomatosa
Inflamação CrônicaInflamação CrônicaExemplosExemplos
Úlcera pépticaÚlcera péptica
Inflamação CrônicaInflamação CrônicaExemplosExemplos
Inflamação CrônicaInflamação Crônica
Inflamação GranulomatosaInflamação Granulomatosa Padrão distinto de reação inflamatória Padrão distinto de reação inflamatória
crônicacrônica Acúmulo de macrófagos ativados: Acúmulo de macrófagos ativados:
aparencia epitelióideaparencia epitelióide Causadas por parasitas intracelulares Causadas por parasitas intracelulares
o Bactérias (da tuberculose, lepra e sífilis)
o Fungos (da histoplasmose, blastomicose e
candidíase),
o Protozoários (da toxoplasmose e leishmaniose)
o Vírus e ricketsias
Um exemplo de inflamação granulomatosa que não é provocada pormicrorganismos é a beriliose
Reconhecimento do padrão Reconhecimento do padrão
granulomatoso em uma Bx é granulomatoso em uma Bx é
importante pelo número limitado de importante pelo número limitado de
condições que podem ser a causa condições que podem ser a causa
Foco de inflamação crônicaFoco de inflamação crônica Agregados de macrófagos epitelióides Agregados de macrófagos epitelióides Colar de linfócitos, ocasionalmente Colar de linfócitos, ocasionalmente
plasmócitosplasmócitos Células epitelióides em H.E: citoplasma Células epitelióides em H.E: citoplasma
granular rosa-pálido, perda dos limites, granular rosa-pálido, perda dos limites,
núcleo menos denso oval ou alongado núcleo menos denso oval ou alongado
Inflamação GranulomatosaInflamação GranulomatosaGranulomaGranuloma
Granuloma: Segundo Guidugli-Neto (1997),"Hiperplasia focal, avascular, do sistema
mononuclear macrofágico, como resposta a agentes agressores de baixa virulência".
Granulomas velhos: cápsula de Granulomas velhos: cápsula de
fibroblastos e tecido conjuntivofibroblastos e tecido conjuntivo Com frequência células epitelióides se Com frequência células epitelióides se
fundem: fundem: células gigantescélulas gigantes, na periferia ou , na periferia ou
centrocentro
o Tipo Langhans Tipo Langhans
o Tipo corpo estranhoTipo corpo estranho
Inflamação GranulomatosaInflamação GranulomatosaGranulomaGranuloma
Inflamação GranulomatosaInflamação GranulomatosaGranulomaGranuloma
Existem dois tipos de granulomas Existem dois tipos de granulomas
que diferem quanto a sua patogenia que diferem quanto a sua patogenia
o Granulomas de corpo estranhoGranulomas de corpo estranho
o Granulomas imunes Granulomas imunes
Inflamação GranulomatosaInflamação GranulomatosaGranulomaGranuloma
Granulomas de corpo estranhoGranulomas de corpo estranho
o Provocados por corpos estranhos inertesProvocados por corpos estranhos inertes
o Ex. talco, suturas → grandes para Ex. talco, suturas → grandes para
fagocitose e não provocam resposta fagocitose e não provocam resposta
inflamatória, assim, as células inflamatória, assim, as células
epitelióides e gigantes se formam e epitelióides e gigantes se formam e
aderem ao corpo estranhoaderem ao corpo estranho
o Material pode ser visto no centro do Material pode ser visto no centro do
granulomagranuloma
Inflamação GranulomatosaInflamação GranulomatosaGranulomaGranuloma
Granulomas imunesGranulomas imunes
o Partículas insolúveis (M.O)Partículas insolúveis (M.O)
o Com capacidade de induzir resposta imune Com capacidade de induzir resposta imune
celular → essa resposta geralmente não produz celular → essa resposta geralmente não produz
granuloma , a menos que agente seja pouco granuloma , a menos que agente seja pouco
degradável degradável
o Macrófagos engolfam material estranho, Macrófagos engolfam material estranho,
processam e apresentam aos linfócitos processam e apresentam aos linfócitos
o Células T produzem citocinas (IL-2 e IFN-Células T produzem citocinas (IL-2 e IFN-), que ), que
ativam mais células Tativam mais células T
o IFN-IFN-: macrófagos → células gigantes e : macrófagos → células gigantes e
epitelióides epitelióides
Inflamação GranulomatosaInflamação GranulomatosaGranuloma Imune Granuloma Imune
Protótipo: causado pelo bacilo da Protótipo: causado pelo bacilo da
tuberculosetuberculose TubérculoTubérculo: necrose caseosa central: necrose caseosa central Padrões morfológicos das diversas Padrões morfológicos das diversas
doenças granulomatosas podem ser doenças granulomatosas podem ser
suficientes para o Dx precisosuficientes para o Dx preciso Importante identificar agente etiológico Importante identificar agente etiológico
o Coloração especial, cultura, técnicas Coloração especial, cultura, técnicas
moleculares e estudos sorológicosmoleculares e estudos sorológicos
Etapas na formação dos Etapas na formação dos granulomasgranulomas
Resposta aguda, inespecífica e de curta duração
Afluxo de macrófagos
Emigração de linfócitos T sensibilizados, produzindo fatores que promovem maior
atração de macrófagos
Transformação dos macrófagos em células epitelióides
Fusão de macrófagos (células gigantes)
Necrose da área central
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Protótipo da inflamação crônica Protótipo da inflamação crônica
Mycobacterium tuberculosis
Uma das principais infecções em pacientes
aidéticos
Pobreza e desnutrição
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Micobactéria:
o Bastonetes delgadosBastonetes delgados
o Fosfolipídios na parede celular Fosfolipídios na parede celular
(ácido resistente-fucsina (ácido resistente-fucsina
o São intracelulares facultativas e São intracelulares facultativas e
proliferam lentamenteproliferam lentamente o Ziehl-Nielsen Ziehl-Nielsen
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Micobactéria:
o São aeróbios absolutos por isso são São aeróbios absolutos por isso são
mais escassos em tecido necrótico mais escassos em tecido necrótico
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Transmissão
o Pelo arPelo ar
o M.O em M.O em ambientes fechados, ambientes fechados,
escuros, podem durar até mesesescuros, podem durar até meses o Nem todos os infectados ficam Nem todos os infectados ficam
doentes doentes
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Incidência
o 70.989 casos em 200870.989 casos em 2008
o 37,4 casos/100mil habitantes37,4 casos/100mil habitantes
o Brasil permanece na lista das 22 Brasil permanece na lista das 22
nações que concentram 80% dos nações que concentram 80% dos
casoscasos
☺☺Passou de 18° para 19° Passou de 18° para 19°
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Patogênese
o M.t. atinge os pulmões por via respiratória
o Não possuem toxinasNão possuem toxinas
o Fator corda: virulência e Fator corda: virulência e
imunogenicidadeimunogenicidadeo Nos pulmões os bacilos são
fagocitados por macrófagos
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculose PrimáriaTuberculose Primária
Primeiro contato na periferia do pulmão Necrose caseosa envolta por tecido Necrose caseosa envolta por tecido
fibroso, com áreas de calcificação (foco de fibroso, com áreas de calcificação (foco de
Ghon)Ghon) M.O migram aos linfonodos hilares onde M.O migram aos linfonodos hilares onde
causam lesões semelhantescausam lesões semelhantes M.O podem reativarM.O podem reativar Envolvimento sistêmico (Tuberculose Envolvimento sistêmico (Tuberculose
miliarmiliar) )
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculose PrimáriaTuberculose Primária
Desenvolve em pessoa não exposta Primeiro contato na periferia do pulmão
Necrose caseosa envolta por tecido Necrose caseosa envolta por tecido
fibroso, com áreas de calcificação (foco de fibroso, com áreas de calcificação (foco de
Ghon) Ghon)
T. miliarT. miliar: disseminação pelo sangue e linfáticos. As lesões são pequenas, amarelo-esbranquiçadas e quase invisíveis (milho pequeno). Alguns tecidos são resistentes a disseminação: coração, músculo estriado, tireóide, pâncreas. Locais preferidos: medula óssea, gânglios, fígado, baço, rins, suprarenais, meninges, fundo de olho
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculose SecundáriaTuberculose Secundária
M.O do foco primário ou neoadquirida M.O do foco primário ou neoadquirida Ápice do lobo superior (Foco de Assmann)Ápice do lobo superior (Foco de Assmann) Subclínica ou progressivaSubclínica ou progressiva Fibrose, necrose caseosa e calcificação, com M.O Fibrose, necrose caseosa e calcificação, com M.O
viável viável CavitaçãoCavitação Bacilos podem cair na circulação, causando Tb
em órgãos isolados como rins, cérebro, meninges, osso
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculose SecundáriaTuberculose Secundária
Sintomas sistêmicos (citocinas-TNF e IL1)Sintomas sistêmicos (citocinas-TNF e IL1)
o IndisposiçãoIndisposição
o AnorexiaAnorexia
o Perda de pesoPerda de peso
o Febre de baixo grauFebre de baixo grau
o Transpiração noturna Transpiração noturna
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculose Secundária Tuberculose Secundária
Envolvimento pulmonar progressivoEnvolvimento pulmonar progressivo
o Quantidade maior de escarroQuantidade maior de escarro
o Escarro mucóide depois purulentoEscarro mucóide depois purulento
o Hemoptise Hemoptise
o Cavitação nos ápices dos pulmões Cavitação nos ápices dos pulmões
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculose Extrapulmonar Tuberculose Extrapulmonar
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaFenômeno de Koch/1981Fenômeno de Koch/1981
Koch injetou o M.t em cobaias Koch injetou o M.t em cobaias Nada evidente nos primeiros 10 diasNada evidente nos primeiros 10 dias Após nódulo no local + linfonodos ↑Após nódulo no local + linfonodos ↑ Animal morreu em 8 semanasAnimal morreu em 8 semanas 4° semana após a injeção foi aplicado uma 4° semana após a injeção foi aplicado uma
2° injeção2° injeção 2-4 dias necrose, eliminação da área + 2-4 dias necrose, eliminação da área +
cicatrização cicatrização
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Granuloma (pequeno grão tumor)Granuloma (pequeno grão tumor)
o Macrófago tem dificuldade de digerir Macrófago tem dificuldade de digerir
M.tM.t
o Macrófago sofre modificação (+colunar)Macrófago sofre modificação (+colunar)o Cél. epitelióidesCél. epitelióides: R.E e mitocôndrias e golgi : R.E e mitocôndrias e golgi
abundantes e desenvolvidoabundantes e desenvolvido
o Cel. de Langhans Cel. de Langhans
o Linfócitos, fibroblastos e fibrasLinfócitos, fibroblastos e fibras
o Área de necrose central Área de necrose central
Tuberculose miliar
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Cultura de M.OCultura de M.O
o Colonia rugosaColonia rugosa
o Crescimento lento (12-28 dias)Crescimento lento (12-28 dias)
o Não cromógenaNão cromógena
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTuberculoseTuberculose
Teste de MANTOUX
De 2 a 4 semanas após a infecção com o M.t., a De 2 a 4 semanas após a infecção com o M.t., a sensibilização pode ser medida pelo teste sensibilização pode ser medida pelo teste tuberculínico. A proteína PPD (“purified protein tuberculínico. A proteína PPD (“purified protein derivative”) isolada do meio de cultura é injetadaderivative”) isolada do meio de cultura é injetadaintradermicamente. O teste é positivo quando após intradermicamente. O teste é positivo quando após 48 horas a área fica endurecida, com pelo menos 48 horas a área fica endurecida, com pelo menos 5mm de diâmetro. O teste é positivo quando do 5mm de diâmetro. O teste é positivo quando do contato prévio com o bacilo, por infecção ou contato prévio com o bacilo, por infecção ou vacinação. Resultados falso-negativos (5%) vacinação. Resultados falso-negativos (5%)
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaAIDS e TuberculoseAIDS e Tuberculose
É progressiva e atípicaÉ progressiva e atípica Pode ser causada pelo Pode ser causada pelo M. avium-M. avium-
intracellulareintracellulare Pirexia inexplicável deve-se suspeitar de Pirexia inexplicável deve-se suspeitar de
TbTb Extensas áreas de necrose, pobres em Extensas áreas de necrose, pobres em
células e ricas em células e ricas em micobactériasmicobactérias Não respondem bem à terapêuticaNão respondem bem à terapêutica
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaTratamento da TuberculoseTratamento da Tuberculose
Passado: repouso, Passado: repouso, 1944: 1944: estreptomicina estreptomicina 1950: isoniazida1950: isoniazida
o Penetra na bactériaPenetra na bactéria Bacterias resistentes (sem algumas Bacterias resistentes (sem algumas
enzimas)enzimas)
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaPrognóstico da TuberculosePrognóstico da Tuberculose
Tratamento recomendado pela OMS Tratamento recomendado pela OMS para Tb.:para Tb.:Fase inicial (2 meses):Fase inicial (2 meses):Isoniazida - 100mg, 3 comps/diaIsoniazida - 100mg, 3 comps/diaRifampicina - 300mg, 2 caps/diaRifampicina - 300mg, 2 caps/diaPirazinamida - 500mg, 4 comps/diaPirazinamida - 500mg, 4 comps/diaEtambutol - 400mg, 3 comps/dia (Etambutol - 400mg, 3 comps/dia (suspeita de suspeita de bactérias resistentes)bactérias resistentes)
Fase de manutenção (4 meses):Fase de manutenção (4 meses):Isoniazida - 100mg, 4 comps, 3x/semanaIsoniazida - 100mg, 4 comps, 3x/semanaRifampicina - 150mg, 4caps, 3x/semanaRifampicina - 150mg, 4caps, 3x/semana
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaPrognóstico da TuberculosePrognóstico da Tuberculose
Tb sensível ao tratamento a cura ocorre em 93-98% dos casos
Bacilo for resistente pior prognóstico Óbito
o 10% das pessoas com bactérias não resistentes
o 50% dos portadores das resistentes
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaSarcoidoseSarcoidose
Desordem granulomatosa multisistêmica
Causa desconhecida Evidências: degradação inadequada
de material antigênico
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaSarcoidoseSarcoidose
Leve predileção pelas mulheres, 2-40 década
Clinicamente > dos casos se apresenta de forma aguda com dispnéia, tosse não produtiva, dor torácica, febre, mal estar, fadiga, perda de peso
20% sem sintomas (doença descoberta durante exames)
Pulmões, linfonodos, pele, olhos, glândulas salivares
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaSarcoidoseSarcoidose
Manifestação cutânea em 25% dos casos: lesões crônicas, violáceas e endurecidas
Nódulos eritematosos são comuns em Nódulos eritematosos são comuns em
membros inferioresmembros inferiores Envolvimento das glândulas salivares: Envolvimento das glândulas salivares:
xerostomia e aumento de volumexerostomia e aumento de volume
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaSarcoidoseSarcoidose
Manifestação oral:
o Incomum
o Massa submucosa, pápulas, área granulosa
Exemplos de Inflamação GranulomatosaExemplos de Inflamação GranulomatosaSarcoidoseSarcoidose
Tratamento:
o 60% dos casos sintomas resolvem espontaneamente em 2 anos
o Corticosteróides
o Casos refratários: MTX, azatioprina, ciclofosfamida
