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INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA/SIDA

DANILO ROLIM DE MOURA

DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL FACULDADE DE MEDICINA

UFPEL14v de junho de 2011

Competências a serem desenvolvidas Definir e excluir infecção pelo HIV Classificar a infecção Decidir quem deve iniciar o tratamento e como Como vacinar a criança exposta ao HIV

MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE

COORDENAÇÃO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDSGUIA DE TRATAMENTO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS

2009 Brasília

Pocket Guide to Adult HIV/AIDS TreatmentJanuary 2009ByJohn G. Bartlett, M.D., Professor and DirectorHIV Care ProgramThe Johns Hopkins University School of MedicineEditorRichard W. Dunning, M.S., M.H.S.ReviewersPaul Pham, Pharm.D.SponsorJohns Hopkins HIV Care Program

Dados do HIV no Brasil 600 mil portadores( o Banco Mundial

previa 1,2 milhão no ano 2000). Em média a Aids se manifesta entre 8 e 10

anos após a infecção

A infecção pelo HIV em Pelotas Prevalência em gestantes em torno de

0,6%. 500 filhos de mãe HIV positivas

registrados no SAE/Pediatria Cerca de 60 crianças infectadas

Como se faz a prevenção da transmissão vertical?

Protocolos Uso de anti-retrovirais a partir da 14ª

semana de gestação. Uso de AZT endovenoso do início do

trabalho de parto até o clampeamento do cordão.

Uso do AZT na criança por 42 dias.

Manejo de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV Imediatamente após o parto lavar o RN com água e

sabão. Aspirar delicadamente se necessário as vias aéreas

do RN, evitando traumatismo das mucosas. Pelo risco de anemia pelo uso de AZT fazer

hemograma no início do tratamento e após 6 semanas e 12 semanas .

Agendar consulta em serviço de referência Não permitir a amamentação.

Profilaxia com Zidovudina para o RN De preferência iniciar nas duas primeiras

horas de vida ou até 8 horas de vida e manter até 6 semanas de vida.

Não há evidência de benefício com o início após 48 horas de vida.

Dose 2 mg/Kg dose de 6/6 horas no Rn a termo e 1,5 mg/Kg EV ou VO no prematuro <34 semanas de 12 em 12 horas

Rotina de acompanhamento clínico e laboratorial da criança exposta ao HIV

Acompanhar crescimento e desenvolvimento.

Investigar co-infecções:Treponema pallidum,Toxoplasma gondii, hep B e C, vírus HTLV-1,vírus do Herpes simples, citomegalovírus e mycobacterium tuberculosis

Como saber se uma criança é ou não infectada?

Métodos de diagnóstico

Diretos Cultivo do vírus Quantificação de RNA

viral plasmático(PCR-RNA)

Detecção de DNA pró-viral(PCR-DNA)

Antigenemia p-24 após dissociação ácida de imunocomplexos

Indiretos Ensaio imunoenzimático-

(Elisa) Ensaio de

imunoeletrotransferência-(Western-blot)

Imunofluorimetria Imunofluorescência

indireta(IMF) Métodos de detecção

rápida

Criança provavelmente infectada Abaixo de 18 meses Resultado positivo em

duas amostras por método direto:

Cultivo do vírus PCR-RNA PCR-DNA Antigenemia do p-24

Acima de 18 meses Dois resultados

positivos por métodos de triagem indiretos(Elisa) em duas amostras diferentes e um confirmatório(IMF e WB)

Criança provavelmente não infectada Abaixo de 18 meses Duas amostras negativas,

pelos seguintes métodos: Cultivo do vírus Detecção do RNA ou

DNA viral, entre 1 e 6 meses, sendo uma delas após 4 meses

Elisa não reagente após 12 meses de vida

Acima de 18 meses

Uma amostra negativa em testes de detecção para anticorpos anti- HIV

Testes para o HIVTESTE SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

Elisa 99,999% > 99%

Imunofluorescência indireta(IMF)

99% Quase 100%

Western Blot 99% Quase 100%

PCR RNA 95 A 98% 2 A 9% de falsos positivos

PCR DNA >99% 98%

Teste rápido(Elisa) >99% >99%

Teste de saliva >99,9% >99%

Cultivo do vírus 95 a 100%

Teste de urina >99%

Antigenemia do p 24 30 a 90% Quase 100%

Exame Amrigs 2004 Mãe HIV positiva, que não realizou pré-natal e que descobriu sua condição

sorológica somente durante o trabalho de parto, procura o ambulatório levando seu filho com 5 dias de vida que vem recebendo AZT oral. Qual a conduta mais adequada em relação à criança?

(A)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no filho. (B)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-RNA com material

coletado no momento da consulta. (C)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-DNA com material

coletado no momento da consulta e 30 dias após. (D)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no

filho, manter AZT até a criança completar 6 semanas de vida e adotar conduta diagnóstica definitiva mediante testes virológicos seqüenciais.

(E)Confirmar a carga viral da mãe para, após, realizar testes de confirmação neonatal e adotar conduta diagnóstica definitiva mediante testes sorológicos seqüenciais.

Criança com idade de 2 a 24 meses1º teste

Abaixo do limite de detecção

Repetir o teste após 2 meses

Detectável Abaixo do limite de detecção

Repetir o teste Imediatamente com

nova amostra

Criança Provavelmente não infectada


Criança infectada

Criança Provavelmente não infectada

Criança com idade de 2 a 24 meses1º teste

Detectável

Repetir o teste imediatamente com nova amostra2º teste


Criança infectada Repetir após 2 meses3º teste

Detectável

Criança infectadaCriança provavelmente

não infectada

Abaixo do limite de detecção

Profilaxia primária para a pneumonia por Pneumocystis jiroveci

É a infecção oportunista mais frequente em crianças com AIDS

A doença pode ser rápida com insuficiência respiratória e morte

Maior risco entre 3 e 6 meses Em crianças com menos de 1 ano o CD4 não é marcador de

risco para pneumocistose Todas as crianças a partir das 6 semanas até 1 ano devem

receber SMT+TMP-3 dias por semana

Critérios para avaliação da criança infectada

Virológico: Carga viral

Clínico: Classificação do CDC

Imunológico:Linfócitos T CD4

CATEGORIA CLÍNICAS

Categoria N ‒Assintomáticas Ausência de sinais e/ou sintomas; ou com

apenas uma das condições da categoria A Categoria A- Sinais ou sintomas leves: Presença de 2 ou mais das condições abaixo,

porém sem nenhuma das condições das categorias B e C

Linfadenopatia(>0,5 cm em mais de 2 cadeias diferentes)

Hepatomegalia Esplenomegalia Parotidite e Infecções persistentes ou recorrentes de vias

aéreas superiores(otite média sinusite) Categoria B ‒ Sinais e/ou sintomas

Moderados Anemia (Hb < 8 g/dl, neutropenia

(<1000 mm3 ou trombocitopenia (<100.000/mm3 por mais de 30 dias)

Meningite bacteriana, penumonia/sepse Candidíase oral persistindo por mais de 2

meses Miocadiopatia Infecção pelo citomegalovírus antes de 1 mês

de vida Diarréia recorrente ou crônica Hepatite Estomatite pelo Herpes simplex recorrente(mais

que 2 episódios/ano) Pneumonite ou esofagite por HSV antes de 1

mês de vida Herpes Zoster, com 2 episódios ou mais de um

dermátomo Pneunonia intertiscial linfocítca Nefropatia Nocardiose Febre persistente (>1 mês) Toxoplasmose antes de 1 mês de vida Varicela disseminada ou complicada

CATEGORIAS CLÍNICAS

Categoria C- Sinais e ou sintomas graves.Crianças com quaisquer das condições abaixo,com exceção de LIP

Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes(confirmada por cultura, 2 episódios em intervalo de 1 ano):septicemia, pneumonia, meningite, infecções osteo-articulares, abscessos de órgãos internos

Candidíase esofágica ou pulmonar Coccidiomicose

disseminadacriptococose extra pulmonar

Criptospóridíase ou isoporidíase com diarréia (>1 mês)

CMV em locais além do fígado, baço ou linfonodos, a partir de 1 mês de vida

Encefalopatia pelo HIV, em razão de:a) Déficit do DNPMb) Evidência de déficit de crescimento

cerebral ou microcefaliac) Déficit motor simétrico com 2 ou mais

dos achados: paresias, reflexos patólógicos, ataxia e outros

CATEGORIAS CLÍNICAS

Infecção por HSV, úlceras mucotâneas com duração maior que 1 mês

Histoplasmose disseminada Mycobacterium tuberculosis

disseminada ou extrapulmonar Mycobacterium ou outras espécies

disseminadas Mycobacterium avium ou M.kansaii

disseminados Pneumonia por Pneumocystis carinii Salmonelose disseminada recorrente Toxoplasmose cerebral com início após

o 1º mês de vida

Síndrome da caquexia manifestada em :

a) Perda de peso >10% b) Queda de dois ou mais percentís c) Peso abaixo do percentil 5, em duas

medida sucessivasd) Diarréia crônica(duração maior que 30

dias)e) Febre por 30 dia ou mais

documentada Leucoencefalopatia multifocal

progressiva Sarcoma de kaposi Linfoma primário do cérebro e outros

linfomas

Classificação da infecção pelo HIV em crianças

N=Ausência de sinais e/ou sintomas clínicos

A=Sinais e/ou sintomas leves

B=sinais e/ou sintomas moderados

C=sinais e/ou sintomas graves

N A B C

N A B C

N A B C

CATEGORIA IMUNOLÓGICA DA CLASSIFICAÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA


Alteração imunológica

Ausente 1 1 1 1

Moderada 2 2 2 2

Grave 3 3 3 3







Ausente(1) N1 A1 B1 C1

Moderada(2 N2 A2 B2 C2

Grave(3) N3 A3 B3 C3

Alteraçãoimunológic

N A B C

Ausente N1 A1 B1 C1Moderada N2 A2 B2 C2Grave N3 A3 B3 C3

Inibidores da Transcriptase Reversa ITRNZidovudina(AZT)Didanosina(DDI)Lamivudina(3TC)Estavudina(D4T)Abacavir(ABC)Tenofovir*(TNF)Emtrecitabine

ITRNNNevirapinaEfavirenzDelavirdinaEtravirine

Inibidores da Protease

SaquinavirIndinavirRitonavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavirTipranavirDuranavir

Inibidores de Fusão

Enfuvurtida(T20) -FuseonR

43

Inibidores do CCR5 Maraviroc

48

44

Inibidores da integrase Raltegravir

49

Fonte: Consenso Pediátrico do MS

Como iniciar a terapia antiretroviral

Profilaxia primária para infecções oportunistas Pneumocystis carini- Mycobacterium tuberculosis Vírus varicela zoster/herpes zoster Vírus do sarampo Toxoplasma gondii Doença bacteriana invasiva Micobacteriose atípica

PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA INFECÇÕES OPORTUNISTAS

Patógeno Indicação 1ª Escolha Alternativo

P.carinii - 6 semanas a 1 ano de idade-1-5 anos se CD4< 500(15%)-6 ‒12anos CD4 200

SMT+TMP 750 mg/m2/dia2 doses, 3 vezes por semana

Pentamidina dapsona

M. tuberculosis Contato intradomicialiar com doença ativa

Isoniazida 10 mg/kg/dia por 9 meses

Varicela Exposição sem história de varicela

VZIG 1,25 ml/10kg IM até 96 h do contágio

PROFILAXIA PRIMÁRIA

Patógenos Indicação 1ª Escolha Alternativo

Sarampo Exposição paciente suscetível

IMIG a 16%, 0,5 ml/KG IM até 6 dias do contato

T. gondii Sorologia positiva(igG) para toxoplasmose e CD4<100

SMT+TMP 750mg SMT/m2/dia 12/12 h, diariamente

Sulfadiazina ou Dapsona)+Piremetamina+ ácido folínico

Doença bacteriana invasiva

Hipogamaglobulinemia ou déficit funcional de anticorpos

IVIG SMT+TMP 750 mg m2 2xs dia

MAI <12 meses: CD4<7501-2 anos : CD4<5002-6 anos : CD4< 75>6 anos : CD4< 50

Claritromicina 15 mg/Kg?dia, 2x/dia ou Azitromicina 20 mg/dia, 1 x semana

PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA INFECÇÕES OPORTUNISTAS

Patógeno Indicação 1ª Escolha Alternativo

P.carinii - 6 semanas a 1 ano de idade-1-5 anos se CD4< 500(15%)-6 ‒12anos CD4 200

SMT+TMP 750 mg/m2/dia2 doses, 3 vezes por semana

Pentamidina dapsona

M. tuberculosis Contato intradomicialiar com doença ativa

Isoniazida 10 mg/kg/dia por 9 meses

Varicela Exposição sem história de varicela

VZIG 1,25 ml/10kg IM até 96 h do contágio

Vacinação da criança infectada pelo HIV

ANTÍGENOS

Vírus vivos Polio oral

Sarampo

Rubéola

Caxumba

Varicela

Febre amarela

Varíola

Vírus inativados IPV(Salk)

Hepatite A

Influenza

DNA RECOMBINANTE Hepatite B

Bactérias atenuadas BCG Bactérias mortas Coqueluche Toxóides Difteria tétano Polissacarídicas Pneumocócica 23 Meningocócicas Polissacarídica conjugada Anti HIB Pneumocócica 7







Ausente(1) N1 A1 B1 C1

Moderada(2 N2 A2 B2 C2

Grave(3) N3 A3 B3 C3

RESUMO DAS RESTRIÇÕES A IMUNIZAÇÃO DE FILHOS DE MÃE HIV POSITIVAS

Evitar a vacina de vírus vivo para a pólio

BCG é aplicada em todos os RNs e nunca é feita a revacinação nos infectados

Sarampo, rubéola e caxumba não deve ser feita categoria imunológica 3 e clínica Grave

Varicela só deve ser feita nas categorias N1 e A1

Febre amarela deve ser evitada, em zonas sem risco

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