inercia clínica en diabetes - redgdps.org jornadas de diabetes/2010 inercia... · ¿qué pasa con...

Flora López SimarroABS Martorell

Grupo Diabetes SEMERGEN

Santiago, 26-27 Febrero 2010

Inercia clínica en Diabetes

Inercia clínica en Diabetes

Situación actual del control en la DM2

¿Por qué no conseguimos controlar al paciente

diabético?

Definición de Inercia Clínica

Adherencia a las Guías de Práctica Clínica (GPC)

Inercia Clínica en Diabetes

Características personales del profesional

¿Cómo evitar la Inercia Clínica?

Situación actual del control de la DM2

¿Qué pasa con la mortalidad en diabetes?

1980 19901985 1995 1998

50

40

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

Cancer

ECV

Cambios en la mortalidad ajustada por edad en EE.UU.

Diabetes

Cambio mortalidad

Base de datos del Centers for disease control and prevention.

Todas causas

Mortalidad en personas con diabetesmellitus

Adaptado de: Geiss LS et alnd. EnDiabetes in America ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.

% d

e f

all

eci

mie

nto

s

50

40

30

20

10

0 Cardiopatía

coronaria

Otras enf.cardiacas

Diabetes Cáncer Ictus Infección Otras

75-80%

Causas CV

0 50 100 150 200

CÁNCER

CARDIACA

CEREBROVASCULAR

PULMONAR OBSTRUCTI.

ACCIDENTES

DIABETES

CIRROSIS

RENALES

ARTERIOSCLEROSIS

TASA DE MORTALIDAD/1OO.OOO HAB.

Regidor E. Med Clin. 2002; 118: 13-5

Tasa bruta de mortalidad (España-1998)

NEUMONIA Diabetes:

6.ª causa de

mortalidad

Tendencias de la mortalidad en diabetes

Gregg, E et al. Ann Intern Med. 2007;147:149-155.

Hombres Mujeres

Período de seguimiento de la cohorte

Mort

ali

da

d C

V No diabetes

Diabetes

¿Qué nos dicen los grandes

estudios?

Complicaciones

microvasculares

(nefrotatía, ceguera)*

Amputación o

afección severa de

vasos periféricos *

Ictus**

Muertes

relacionadas con

DM*

21%

37%

12%

43%

IAM*14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%

HbA1c

Stratton IM et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–412.

Descenso de HbA1c y morbimortalidad

Impacto de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (UKPDS 38)

Colesterol–LDL (p <0,0001) ▲ 39 mg/dl ▲57 % riesgo coronario

Colesterol -HDL (p <0,0001) ▼3,9 mg/dl ▲15 % riesgo coronario

HbA1c (p =0,002) ▲ 1 punto ▲11 % riesgo coronario

PAS (p =0,007) ▲ 10 mm Hg ▲15 % riesgo coronario

Tabaquismo (p =0,056) Fumar ▲41 % riesgo coronario

UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 Diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:713-720.

195961636671747880Intensiva

134144505963707280Convencional

Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-393.

Pronóstico de diabéticos en función de la intensidad terapéutica

Terapia intensiva

Terapia convencional

Va

ria

ble

com

bin

ad

a (

%)

p = 0.007

0

10

20

30

40

50

60

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Adaptado de: Gaede P et al. N Engl J Med. 2003; 348: 383-93.

Reducción del riesgo de complicaciones crónicas con un tratamiento intensivo

multifactorialR

ed

ucc

ión

RR

tra

tam

ien

to

inte

nsi

vo v

s c

on

ven

cion

al (%

)

* p < 0,05

** p < 0,01*

*

****-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Enfermedad

cardiovascular Nefropatía Retinopatía N. Autonómica

STENO-seguimiento

Gaede P. N Engl J Med. 2008; 358: 580-91.

n= 180

DM2 + MAU

t= 13,5 años

RAR 20%

RAR 29%

STENO-seguimiento.Efecto de la intervención multifactorial en la

mortalidad en DM 2

STENO-seguimiento.Efecto de la intervención multifactorial en la

mortalidad en DM 2

Gaede P. N Engl J Med. 2008; 358: 580-91.

Variable relacionada con años de DM

UKPDS Intervention Trial

Median follow-up 10.0 years

Intervention Trial + Post-trial monitoringMedian follow-up 16.8 years

RR=0.88 (0.79-0.99)

P=0.029

Conventional

Sulfonylurea/

Insulin

Conventional

Sulfonylurea/

Insulin

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

After median 8.5 years post-trial follow-up

Aggregate Endpoint 1997 2007

Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9%

P: 0.029 0.040

Microvascular disease RRR: 25% 24%

P: 0.0099 0.001

Myocardial infarction RRR: 16% 15%

P: 0.052 0.014

All-cause mortality RRR: 6% 13%

P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

Efectos del control precoz de la Glucosa

UKPDS


After median 8.8 years post-trial follow-up

Aggregate Endpoint 1997 2007

Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21%

P: 0.0023 0.013

Microvascular disease RRR: 29% 16%

P: 0.19 0.31

Myocardial infarction RRR: 39% 33%

P: 0.010 0.005

All-cause mortality RRR: 36% 27%

P: 0.011 0.002

Efectos del tratamiento inicial con

Metformina. UKPDS

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank


¿Qué nos recomiendan las guías de Práctica Clínica?

Control glucémico:

HbA1c < 7 %

Glucemia capilar preprandial 70 –130 mg/dl

Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl

Presión arterial < 130/80

Control lipídico:

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)

Abandono del tabacoLograr y mantener un peso adecuado.

Si es posible, el índice de masa corporal debe ser < 25 Kg/m2

Adaptada de American Diabetes Asociation. Diabetes Care 2010.33 Suppl 1: s12-s54

Objetivos de control a alcanzar en personas con DM

ADA IDF

HbA1c % < 7 < 6,5

Glucemia preprandial

mg/dL70 – 130 < 110

Glucemia postprandial

mg/dL< 180 < 145

PA mmHg < 130/80 < 130/80

c-LDL mg/dL < 100 < 95

c-HDL mg/dL > 40* > 39

TG mg/dL < 150 < 200

* >50 para mujeres

ADA Standars of Medical Care in Diabetes 2010; IDF Global Guideline Task Force 2005

HbA1c : Hemoglobina glicosilada; c-LDL: Colesterol LDL; c-HDL: Colesterol HDL; TG: Triglicéridos;

ADA: American Diabetes Association; IDF: International diabetes federation

Objetivos de control metabólico

HbA1C: Gold Standard en la decisión terapéutica

Determinación cada 2-3 meses en pacientes con mal

control glucémico.

Determinación cada 6 meses en pacientes bien

controlados.

Dos determinaciones consecutivas de HbA1c 7,0%

obligan a revisar el algoritmo terapeútico

Modificación terapéutica ante HbA 1C ≥ 7%

Prevalencia y grado de

control de los FRCV

HTA: del 47 al 67%

Dislipemia: del 28 al 60%

Tabaquismo: del 12 al 28%

Prevalencia de FRCV en diabéticos en población española

Fernández de Mendiola J. et al. Aten Prim. 1996; 17 (7): 435 – 438Mena F. et al. estudio Hortega. An. Med. Interna (Madr) 2003 Jun; 20(6): 22-26 Sender MJ et al. Aten Primaria 2002; 29: 474 – 480

PA: del 13,5% al 58%

Colesterol total: 64%, LDL: 22 %

Glucemia: 62-67 %

Grado de control de FRCV del diabético en población española

Fernández de Mendiola J. et al. Aten Prim. 1996; 17 (7): 435 – 438Mena F. et al. estudio Hortega. An. Med. Interna (Madr) 2003 Jun; 20(6): 22-26 Sender MJ et al. Aten Primaria 2002; 29: 474 – 480 Alvarez-Sala LA et al. Estudio PREVENCAT. Med Clin (Barc). 2005; 124:406-10. Coca A et al. Med Clin (Barc). 2006 Feb 18;126 (6):201-5.

Grado de control de FRCV en población diabética española (GEDAPS 2005)

51

27

22

32

31

37

22

34

44

85

15

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HbA1c PA LDL Tabaco

Mal control

Regular

Buen control

Grado de control de la PAen el hipertenso diabético

Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Banegas Banegas JR, Barrios Alonso V, González-Segura Alsina D, et al. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc). En prensa 2008.

PA no controlada (n = 2.336) 84,9%

(IC 95%: 83,5-86,2)

PA controlada (n = 416) 15,1%

(IC 95%: 13,8-16,5)

N = 2.752

15,1%

Estudio PRESCAP

Rodríguez-Roca GC et al. Características de la presión arterial en una población dislipémica españolaRev Esp Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):825-32

Control de PA en DM2. Estudio LIPICAP

Control de LDL en DM2. Estudio LIPICAP

Rodríguez-Roca GC et al. Rev Esp Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):825-32

En un estudio en Italia (SFIDA):

74,4% de los pacientes tenían PA Sistólica >130 mmHg.

23,7 tenía HbA 1c > 8,5%.

50% colesterol total > 5,2 mmol / L.

Control FRCV en otro entorno

NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey of a US population. Adaptado de Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335–342. Copyright © 2004, American Medical Association. Reservados todos los derechos reservados.

NHANES III (1988–1994) (n=1204)

Valor de HbA1c

< 7%

Presión arterial

< 130/80 mm Hg

Colesterol total

< 200 mg/dl

Lograron los

3 objetivos

Factores de riesgo CV

44,3

29,033,9

5,2

37,0 35,8

48,2

7,3

0

10

20

30

40

50

60

Ad

ult

os, %

NHANES 1999–2000 (n=370)

Población de EEUU

Menos del 50% de los adultos con diabetes tipo 2 han conseguido objetivos de HbA1c

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ind

ivid

uos

qu

e a

lcan

zan

el

ob

jeti

vo

tera

péu

tico

(%

)

HbA1c

< 6.5%

Colesterol

total

< 175 mg/dL

Trigliceridos

< 150 mg/dL

PA sistólica

< 130 mmHg

PA

Diastólica

< 80 mmHg

15%

72%

46%

72%

58%

Objetivos conseguidos en Steno-2

Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.

¿Por qué NO consiguimos controlar al paciente

diabético?

―aunque los médicos diagnosticamos y

tratamos a muchos pacientes, en su mayoría

son tratados inadecuadamente‖.

―muchos de los pacientes tratados, a pesar

del fracaso en alcanzar los objetivos

terapéuticos, siguen teniendo consultas que

no son ni adecuadas, ni efectivas‖.

―Los objetivos de control están bien definidos,

tenemos fármacos eficaces a nuestro alcance y las

guías de práctica clínica están bien difundidas‖.

―A pesar de todo esto, los médicos a menudo no

inician o intensifican el tratamiento adecuado durante

las visitas de los pacientes con patologías crónicas‖.

―Se define la Inercia Clínica: como el reconocimiento

del problema, pero el fracaso en la actuación‖.

Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001; 135: 825–34

Concepto de Inercia Clínica

Inercia:

Definición RAE: rutina, desidia.

Tomada de I. López, A. Serrano. SEH-LELHA. Valencia 2008

Fallo de los médicos para indicar, recomendar,

estudiar o seguir a un paciente, con la

consecuencia de un ―perjuicio‖ en términos de

SALUD

¿Qué es la Inercia Clínica?


Fallo de los médicos para

iniciar o intensificar el

tratamiento cuando esté

indicado


¿Qué es la Inercia Terapéutica?


Inercia Terapéutica = Error Médico

La falta de intensificar el tratamiento en pacientes crónicos se ajusta a la definición de los ―errores médicos‖ dada por la OIM. La diferencia está en el marco de tiempo en que se produce el evento adverso.

Sería la expresión de una ―negligencia médica‖

O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2

Inercia Clínica

Problema común en el manejo de pacientes con

enfermedades crónicas asintomáticas.

Causa de fracaso terapéutico debido al clínico.

Fenómeno del comportamiento médico.

Reconocimiento del problema, fallo en la

actuación.

Factores determinantes de IC

Sobreestimación de la atención médica prestada

y la adherencia del propio médico a las GPC.

Otras causas ―blandas‖: recelos en la aceptación

de las GPC, infraestimación del RCV, estar

―casi‖ en el objetivo, inicio reciente del

tratamiento…

Déficit de conocimiento, entrenamiento y

práctica organizativa para alcanzar los objetivos

de tratamiento.


Determinantes del mal control del Paciente Diabético

Médico Paciente Sistema sanitario

Inercia Clínica Cumplimiento Terapéutico Facilitar Organización

Médico Paciente Sistema Sanitario

• Establecer objetivos

patológicos

• Fallo al iniciar el

tratamiento

• No valorar tratamiento

hasta alcanzar objetivo.

• No identificar y gestionar

comorbilidad (depresión)

• El paciente secuestra el

encuentro clínico

(vagabundos temáticos)

• Falta de tiempo

• Cuidado reactivo más

que proactivo

• Negar la enfermedad

• Creer que la enfermedad

no es grave

• Bajo nivel cultural en

salud

• Costo de los medicamentos

• Polifarmacia

• Efectos secundarios

medicamentos

• Falta de comunicación

médico-paciente

• No confiar en el médico

• Depresión y abuso de

sustancias

• No tener GPC

• No tener registros de

enfermedad

• Falta planificación de las

visitas

• No hay contacto más

activo

• No hay soporte a la

decisión

• No enfoque de equipo

para la atención

• La falta de comunicación

entre el médico y el

personal

50% 30% 20%

Modificada de CabanaM, et al. JAMA, October 20, 1999—Vol 282, No. 15

¿Cuál es la causa de la IC?

“Miopía Clínica”

•La OMS declara que la mejora de la adherencia del

paciente en tratamientos crónicos, es más beneficiosa

que cualquier descubrimiento biomédico. Se debería

ampliar para incluir enfoques para eliminar la inercia

clínica.

•‖Miopía Clínica‖: sería el incumplimiento en pacientes

(falta de adherencia) y de los médicos (inercia

clínica). Fenómenos frecuentes en enfermedades

crónicas.

•Es necesario estudiar los mecanismos mentales que

están detrás de la adherencia del paciente y la inercia

clínica.G. Reach et al. Diabetes & Metabolism 34 (2008) 382–385

Evento

(hipoglucemia

grave)Creencias

Emociones

Ej. miedoDeseos

Estados mentales, no

intencionales. Ejemplo:

dolor, placer.

Falta de

recursos

Conocimientos

Creencias Habilidades

Adherencia

Procesos mentales que conducen a la

adherencia

1

2

Modificada de G. Reach / Diabetes & Metabolism 34 (2008) 382–385

3

Cuantificación de la Inercia Clínica

Nº pacientes a los que no se modifica el tratamiento farmacológico

IC= ------------------------------------------------------------------------------------------------ x 100

Nº pacientes que no han conseguido el objetivo

Visitas médicas

Pacientes concretos

• Ausencia de comorbilidad: 0 y 1

• Comorbilidad baja: 2

• Alta comorbilidad ≥3

Predicción de mortalidad(< 3 años):

• índice de 0: (12% mortalidad/año)

• índice 1-2: (26%)

• índice 3-4: (52%)

• índice > 5: (85%)

Berkman LF et al, Ann Intern Med 1992; 117: 1003-9.

Paciente < 80 años con I. Charlson ≤ 3NO

Tiene HbA1c ≤ 7 % Excluido

SI

HbA1c 7 - 11

¿Se ha variado tratamiento

en los últimos 4 meses?

HbA1c >11

¿Se ha añadido Insulina , o 2 más

fármacos nuevos en los últimos 4

meses?

Terapia adecuada Glucosa

INERCIA

CLINICA

SI

SISI

NO

NO

NO


Control Glucemia

Modificada de O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2

Paciente < 80 años con I. Charlson ≤ 3NO

PA < 140 ó < 130 si DM Excluido

SI

PAS dentro 10mm del

objetivo:

¿Se ha iniciado tratamiento

apropiado en los últimos 6

meses?

PAS > 10mm por encima del

objetivo:

¿Se ha iniciado 2 ó más fármacos en

los últimos 6 meses?

Presión Arterial adecuada

INERCIA

CLINICA

SI

SISI

NO

NO

NO


Control PA


Paciente > 80 años con I. Charlson ≤ 3NO

LDL en Objetivo (<100 CI yDM y <130HTA) Excluido

SI

LDL 30mg/dl dentro del

objetivo

¿Se ha modificado el

tratamiento lípido en los

últimos 6 meses?

LDL > 30mg/dl por encima del

objetivo

¿Se han iniciado 2 o más ttos. de

lípidos en los últimos 6 meses?

Adecuado Tratamiento LDL-Colesterol

INERCIA

CLINICA

SI

SISI

NO

NO

NO


Control LDL


Pacientes excluidos de Intensificación del tratamiento

Pacientes frágiles:

Edad avanzada

Comorbilidades. Indice de Charlson ≥ 3

Pacientes con Hipoglucemias severas.

Riesgos Potenciales en la reducción de la Inercia Clínica

Decisión ideal: pacientes con HBA1c> 7%

intensificar tratamiento en 80-90% de las veces.

Sería conveniente incluir medidas de calidad para vigilar el uso seguro de algunos fármacos sobre todo en los pacientes frágiles que son más vulnerables para sufrir los efectos adversos (metformina, glitazonas….)

Adherencia a las GPC

Barrera del médico para la adhesión a las GPC

Conocimiento

Falta de familiriaridad:- Volumen información.- Tiempo necesario para estar informado- Acceso a las GPC

Falta de conciencia:- Volumen información.- Tiempo necesario para estar informado- Acceso a las GPC

Falta de acuerdo con las

directrices específicas de las

GPC:

- Interpretación de la

evidencia

- Aplicabilidad a los

pacientes

- No costo/Beneficio

- Falta confianza en las

GPC

Falta de acuerdo con las

Directrices en general:

-―Demasida receta‖.

Demasiado rígidas para

aplicar

- Reto a la Autonomía

- Síntesis sesgadas

- No prácticas

Actitud

Falta de expectativas en los resultados:El médico considera que aplicar la recomendación no conducirá a los resultados esperados

Falta de Autoeficacia:Considera que el médico no puede realizar las recomendaciones de las GPC

Falta de motivación/Inercia de Prácticas previas: Hábito, rutina

Comportamiento

Barreras externasFactores de los pacientes:- imposibilidad de conciliar las preferencias de los pacientes con las recomendaciones de las GPC

Factores de las GPC:- Características de las GPC- Presencia de GPC contradictorias

Factores ambientales:- Falta de tiempo- Falta de recursos- Restricciones en la organización- Falta de reembolso- Preocupación por ↑ de la responsabilidad por Malpraxis

CabanaM, et al. JAMA, October 20, 1999—Vol 282, No. 15

Barreras para implementar guías y alcanzar los objetivos terapéuticos

1.- Factores relacionados con las guías:

Discordancia entre guías

Escasa inclusión de médicos de AP locales en revistas relevantes

Las guías a menudo son documentos largos y voluminosos de difícil manejo

Falta de estrategias de implementación

Guías anticuadas (deben revisarse cada 3 o como mucho 4–7 años)

Cuestionable aplicabilidad a pacientes concretos (escasa inclusión de pacientes de avanzada edad…)

Egan BM, Basile JN. J Investig Med 2003;51:373–385


2.- Factores relacionados con el clínico: Falta de conocimiento o familiaridad

Desacuerdo

Falta de motivación

Algunos cambios propuestos producen

resultados intangibles

Falta de convencimiento del beneficio

derivado de alcanzar los objetivos

terapéuticos

…)

Egan BM, Basile JN. J Investig Med 2003;51:373–385

3.- Factores relacionados con el entorno de trabajo

y la práctica clínica:

Tiempo limitado

Escasez de recursos

Ausencia de incentivos

Carencia de líderes de opinión


McColl A, et al. BMJ 1998; 316: 361-5

Actitudes de los médicos generales ante la MBE

A.- Actitudes hacia la promoción de la MBE

B.- Actitud percibida de los colegas hacia la MBE.

C.- Práctica de la MBE en beneficio del paciente

D.- Utilidad de la MBE percibida en la asistencia diaria al paciente

E.- Porcentaje estimado de médicos que practican la MBE, de entre los que contestaron

Conocimiento y empleo de las GPCde Riesgo Cardiovascular

González-Juanatey JR et al. Empleo de las guías de riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2006;59(8):801-6

Inercia Clínica en Diabetes

Banegas JR, et al. Hypertension 2004; 43: 1338–44

Risk Group According to Guideline

No Drug

Treatment

Modification

Dose Increase Add another

Drug

Switch to

another drug

Diabetes %

No diabetes with BP ≥ 140/90 (n=1784) 53 18 21 8

Diabetes with BP ≥ 130/85 (n=775) 58 15 19 8

Diabetes with BP ≥ 130/80 (n=799) 60 15 18 7

Kidney disease %

No kidney disease with BP ≥ 140/90 (n=1916) 52 18 21 9

Kidney disease with BP ≥ 130/85 (n=555) 57 16 19 8

Kidney disease with BP ≥ 130/80 (n=586) 62 14 17 7

Total risk %

1997 JNC-VI

Risk group A+B with BP ≥ 140/90 (n=559) 59 13 20 8

Risk group C with BP ≥ 130/85 (n=2469) 62 14 17 7

1999 WHO/ISH

Medium and low risk with BP ≥ 140/90 (n=809) 56 16 20 8

High and very high risk with BP ≥ 130/85 (n=2107) 61 14 18 7

Drug Treatment ModificationPercentages are rounded to the nearest whole number.

Actitud de los médicos españoles ante HTA no controlada según grupo de riesgo

Inercia en HTA. Factores asociados

Inercia de diagnóstico: 32,5% (IC 95%: 31,4-33,6)

DM2 (p = 0,041)

No fumador (p = 0,004)

Cardiopatía coronaria previa (p = 0,001)

Valores de PA (p < 0,001)

IMC (p = 0,031)

Inercia terapéutica: 37,0% (IC 95%: 35,6-38,5)

DM2 (p = 0,003)

Cardiopatía coronaria previa (p = 0,016)

AVC (p <0,001)

Valores de la PA (p <0,001)

Gil-Guillén V, et al. Blood Press. 2009 Nov 23.

Razones para no intensificar tratamiento conociendo las GPC

E l-Kebbi IM et al. Diabetes Care.1999; 22 : 1617 – 20

Ninguna razón

18%

Otros

4%

Hipoglucemias

3%

Negativa

Paciente

7%

Enfermedad

aguda

8%

Incumple dieta

10%

Incumple

medicamentos

16%

Mejora control

34%

Razones para no alcanzar <130/80.Motivos médicos

62% DM2 PA > 130/80

74% No modificación tratamiento.

Argumentos:

27,4%: Satisfacción con el progreso del paciente o la

decisión de esperar hasta el completo efecto de la

intervención actual

13,7% Hay otro problema más importante en esta visita

12,3%: El paciente está siendo visitado también, por otro

especialista y no se sabe muy bien el papel en el control del

mismo

8,2%: Desacuerdo con las guías de la ADA

Cotton A, et al. (OKPRN) Study. J Am Board Fam Med 2006;19:232-9

Factors independently associated with intensification of oral diabetes medications at

562 visits with suboptimally controlled glycemia

Bolen S. et al. A Cohort Study. Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1134.

Factores asociados con la intensificación del tratamiento antidiabético

Objetivo PA

SI NO

Cumplim. Terap.

SI 31,11% 42,78%

NO 8,89% 17,22%

N: 180

INERCIA DEL PROFESIONAL Y CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO. PA EN DM2

C. Cols Sagarra, F. López Simarro, ABS Martorell (Barcelona). Póster 952. XXIX Congreso de la Semfyc. Barcelona

• Edad: 68,92 (DE 10,08)

• Género: 50% mujeres

• Principios activos prescritos: 2,21 (DE 0,99)

• Tomas al día: 1,57 (DE 0,58)

• Comprimidos diarios: 2,10 (DE 1,28)

No modifican tratamiento: 67,5%

Inercia clínica (29% del total)

Tiempo que tardamos en pasar de

monoterapia a tratamiento combinado

Estudio DIAMOND

Tiempo desde que la cifra de HbA1c

alcanza un valor 7%, hasta que se

produce el cambio de tratamiento de

monoterapia a terapia combinada.

Para 7% Tiempo = 2,9 ± 3,4 %* años

Para 6,5% Tiempo = 3,8 ± 3,8 %* años

*media ± DE [IC95%]

Presentado en el 'XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna', 18-21 de noviembre de 2009, Valencia, España.Pedro Conthe1, Manuel Mata2, Domingo Orozco3, Francisco Pajuelo4, Carmen Sofía Barreto4, Ramón Gomis5

Estudio DIAMOND

HbA1c en el momento del cambio de

monoterapia a terapia de combinación

hipoglucemiante

HbA1c = 8,1 ± 1,2 %*

*media ± DE [IC95%]

Presentado en el 'XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna', 18-21 de noviembre de 2009, Valencia, España.Pedro Conthe1, Manuel Mata2, Domingo Orozco3, Francisco Pajuelo4, Carmen Sofía Barreto4, Ramón Gomis5

Peculiaridades de la Atención Primaria

―Demanda Competitiva‖:

En poco tiempo, múltiples diagnósticos y

problemas.

Se prioriza el problema más sintomático y el

control de la patología crónica se aplaza a otra

visita.

La posibilidad de intensificar el tratamiento

para enfermedades crónicas no sintomáticas

disminuye.


Cambio de tratamiento en función de los motivos de consulta

Parchamn ML et al. Ann Fam Med 2007;5:19


Cambio de tratamiento en función de los motivos de consulta

Parchamn ML et al. Ann Fam Med 2007;5:196-201

―Volumen de pacientes‖:

cuando el número de pacientes aumenta el

tiempo de dedicación a cada uno de ellos

disminuye y la posibilidad de cambio de

tratamiento también.

―Beneficio encubierto con perjuicio al paciente‖

cuando no se realizan cambios en la

medicación no hace falta una visita más o

menos cercana del proceso crónico y por ello

el control se dilatará en el tiempo.


Relación de IC y grado de control del paciente

Modelo de regresión multivarianteque relaciona la intensificación del tratamiento

antiglucémico para el control de la glicemia

Coeficiente negativo indica que mejoró el control glucémico.

Un odds-ratio menor de 1,0 indica un mejor control

Berlowitz DR, et al. Health Serv Res. 2005 Dec;40(6 Pt 1):1836-53.

Características del Médico en la Inercia Terapéutica

Edad del Profesional y Años de Experiencia

Distribución de los resultados del estudio sobre la edad

del médico y rendimiento clínico en varios ámbitos.

Choudhry, N et al. Ann Intern Med. 2005; 142:260-273. Revisión sistemática: La relación entre la experiencia clínica y la Calidad de Atención de Salud

Atención Especializada vs. A. Primaria

Shah BR. et al. Diabetes Care. 2005 Mar;28(3):600-6.

Patients with poor or good glucose, pressure, and lipid controlfollowed by DOCs (white bar) andGPs (grey bar).

Di Bonito et al. Ann Ist Super Sanita. 2009;45(2):162-7.

Atención Especializada vs. A. Primaria

Relación entre Cumplimiento Terapéutico e Inercia

Grant R, et al. Diabetes Care. 2007 Apr;30(4):807-12.

Relación entre Cumplimiento Terapéutico e Inercia

Algunos pacientes rechazan, con base racional o

irracional, el tratamiento médico y lo que parece

inercia clínica, puede ser una respuesta apropiada

hacia pacientes que desean ser "cuidados" más que

"tratados" por problemas silenciosos. Probablemente

no están bien informados de los riesgos y los

beneficios de su postura.

¿Cómo evitar la Inercia Clínica?

Programas pre y postgrado que incidan en los

riesgos de la Inercia Clínica y enfaticen sobre las

estrategias de buena práctica clínica.

Formación médica continuada con GPC basadas en

la evidencia.

Utilizar el Self-Audit como herramienta de

evaluación en la práctica clínica.

Recomendaciones para evitar la inerciaFormación del Profesional

Educar a los médicos para que tomen conciencia de:

Beneficio de tratar teniendo en cuenta los objetivos

terapéuticos.

Complejidad del tratamiento por la pluripatología.

Estructurar la práctica clínica para enfermedades

asintomáticas.

Interacción frecuente con los líderes de opinión.

Recomendaciones para evitar la inerciaFormación del Profesional

Médico Paciente

Inercia clínica

Adherencia


¿Hubiera debido indicar fármacos?

¿Habré indicado la dosis correcta?

¿Hubiera debido incrementar la dosis?

¿Debo cambiar el medicamento?

¿Cumplió con las MMEV?

¿Tomó el tratamiento?

Acceso

¡Ah, el tratamiento…!¡Ay, del objetivo…!

Inercia Terapéutica


Estructurar las consultas para la atención a las

patologías crónicas asintomáticas.

Recordatorios informáticos, flujogramas y

retroalimentación individual, para mejorar el

cumplimiento de las actividades recomendadas en

las GPC.

Implicar a otros profesionales para conseguir los

objetivos de control: enfermería, farmacéuticos

comunitarios, etc.

Recomendaciones para evitar la inerciaOrganización de la Asistencia Clínica

―La Atención Primaria es caótica y no planificada‖.

Se podrían utilizar 3 características de los Ensayos

clínicos:

1. Planificar cuidadosamente las consultas.

2. Decisión de los médicos de inicio y ajuste rápido del

tratamiento hasta conseguir objetivos clínicos.

3. ―Rendir cuentas‖ el médico mediante registro

sistemático de la intensificación de las

recomendaciones.

―Visitas frecuentes hasta conseguir los objetivos,

reducen la IC. No son más caras que otras

herramientas utilizadas en el control de crónicos‖.

Recomendaciones para evitar la inerciaOrganización de la Asistencia Clínica

O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2

Actuaciones sobre el paciente

Mejorar la calidad de la relación médico/ paciente.

Informar al paciente de su patología y de los riesgos que presenta.

Marcar los objetivos de control con el paciente e informarle de los pasos a seguir.

Facilitarles esquemas de tratamiento lo más sencillos posibles.

Disminuir el nº de tomas diarias

Actuaciones del Sistema Sanitario para disminuir Inercia

Incentivación de los profesionales.

Facilitar disposición de tiempo en el manejo de las consultas.

Facilitar recursos para mejorar la asistencia.

Gestionar formación específica para profesionales en riesgo: mayor edad y más años de ejercicio profesional.

“Somos capaces de detectar el incumplimiento terapéutico, pero una

intervención en este aspecto necesita medios y tiempo para atender a

nuestros pacientes”

―La principal función

de los médicos es

entretener (divertir)

al paciente, en tanto

la enfermedad sigue

su curso inevitable‖.

Voltaire

Claves para evitar la Inercia clínica

Martorell, Puente del Diablo

http://www.pueblos-espana.org/cataluna/barcelona/martorell/Antigua+torre+de+tel%E9grafos/

inercia clínica en diabetes - redgdps.org jornadas de diabetes/2010 inercia... · ¿qué pasa con...

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