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Manual do Credenciado Índice

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Prezado (a) credenciado (a),

Este manual tem o propósito de facilitar e tornar a nossa parceria objetiva, transparente e duradoura, apresentando

orientações para os atendimentos odontológicos de nossos beneficiários e as normas e procedimentos que devem ser

rigorosamente observados, pois, este manual é parte integrante do contrato de credenciamento assinado por ambas as partes.

Estamos certos de que a nossa filosofia de trabalho contribuirá de forma positiva para o êxito do seu consultório. Leia

atentamente as orientações deste manual, é muito importante para o adequado atendimento dos pacientes e para agilizar o

recebimento de seus vencimentos.

O controle de qualidade de nossos serviços é aferido pelos demonstrativos de utilização, rotinas de auditoria de

qualidade dos tratamentos odontológicos e respostas às nossas pesquisas de satisfação.

Nossa motivação é a satisfação dos associados, credenciados e colaboradores, é importante ressaltarmos que

trabalhamos de acordo com as exigências da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e adequação ao padrão TISS (Troca

de informações em saúde suplementar).

Em caso de dúvidas, entre em contato conosco pelo e-mail [email protected].

Estaremos sempre prontos a esclarecer dúvidas e ouvir sugestões.

Aracaju (SE), 01 de Junho de 2017.

Dr. Erickson Palma Silva

CRO-SE 922

Responsável Técnico

mailto:[email protected]

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Manual do Credenciado Índice

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Índice1

Apresentação ................................................................................................................................................ 4

Credenciado: ................................................................................................................................................. 5

Legislação ...................................................................................................................................................... 6

Contatos ........................................................................................................................................................ 7 Demais estados .............................................................................................................................................................................................................................7

Identificação do usuário ................................................................................................................................ 8

Portal de relacionamento .............................................................................................................................. 9 >>Alterar Senha ......................................................................................................................................................................................................................... 11

>>Periodontograma ................................................................................................................................................................................................................. 12

>>Odontograma ........................................................................................................................................................................................................................ 12

>>Ocorrência .............................................................................................................................................................................................................................. 12

>>Autorização e Solicitação de Procedimentos ................................................................................................................................................................. 12

>>Guia de Tratamento Odontológico: .................................................................................................................................................................................. 13

>>Guia de Urgência: ................................................................................................................................................................................................................. 14

>>Guia de Exame Radiológico: ............................................................................................................................................................................................... 14

>>Cobrança de Serviços de Saúde ......................................................................................................................................................................................... 14

>>Demonstrativo de Pagamento ........................................................................................................................................................................................... 15

>>Histórico de Guias ................................................................................................................................................................................................................. 15

>>Recurso de Glosa ................................................................................................................................................................................................................... 18

>>Verificação de Elegibilidade .............................................................................................................................................................................................. 18

>>Informações Gerais; TISS Download; TISS Upload........................................................................................................................................................ 19

>>Envio de Imagem Digital (Dentistas Credenciados)..................................................................................................................................................... 19

>>Envio de Imagem Digital (Clínicas de Diagnóstico por Imagem) ............................................................................................................................. 20

>>Solicitação de RX .................................................................................................................................................................................................................. 20

>>Visualização de Imagens .................................................................................................................................................................................................... 21

Tabela de dente/região ............................................................................................................................... 22

Códigos dos procedimento e coberturas dos planos ................................................................................... 27

Observações ................................................................................................................................................ 53

DISPOSIÇÕES GERAIS Servdonto .................................................................................................................. 55

Este manual substitui os anteriores e entra em vigor a partir do dia 01 de Julho de 2017.

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Manual do Credenciado

Apresentação

Este manual também é parte integrante do seu Contrato de Prestação de Serviços/ Credenciamento, onde estão contidas

as instruções administrativas e operacionais da Servdonto, para auxiliar você a prestar o melhor atendimento aos usuários. O

Manual do Credenciado deverá ser consultado sempre que necessário como forma de orientação e esclarecimentos de dúvidas

e procedimentos. Portanto, mantenha-o sempre ao seu alcance.

O atendimento a ser prestado aos usuários da Servdonto deve ser pautado pela ética profissional onde não cabem

discriminações de ordem, racial, social, por credo, religião, idade, sexo, nacionalidade, deficiências ou condições físicas e/ou

mentais.

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Credenciado:

Realize apenas tratamentos necessários, com eficiência e qualidade evitando retrabalho e desgaste à saúde do

paciente;

Não execute ou proponha tratamento para o qual não esteja capacitado;

Tenha atitude preventiva;

Não deixe de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento aos pacientes;

Não adote novas técnicas ou materiais que não tenham efetiva comparação científica;

Não receba ou cobre remuneração adicional de pacientes atendidos sob convênio ou contrato, salvo se tratar de

serviços não cobertos pelo plano do paciente ou se tratar de acordo operacional;

Esclareça todas as suas dúvidas consultando a Servdonto através de sua Central. Em nenhuma hipótese exponha o

paciente como mediador de seus eventuais problemas com a Servdonto.

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Legislação

Lei 9656/98 que regulamenta aos Planos de Saúde define sobre os credenciados:

Art.18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviços ou profissional de saúde, na condição de contratado ou

credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõem-lhe as seguintes obrigações e

direitos:

I. O consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser

discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou

plano;

II. A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos devem ser feitos de forma a atender às

necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência e urgência, assim como as pessoas com

mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

III. A manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de

operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras,

independentemente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contatos de exclusividade ou de restrição à

atividade profissional.

Parágrafo Único: A partir de 03 de dezembro de 1999, os prestadores de serviços ou profissionais de saúde não poderão

manter contato de credenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização

conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular.

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Contatos

SERVDONTO – Plano de Assistência Odontológica Ltda.

Rua Cedro, 178 – Bairro São José. Aracaju - SE CEP: 49020-170 Registro ANS 41.470-1

Central de Atendimento.

Tel.: (79) 3205-8700 ou 4020-3205 Fax: (79) 3205-8705 Horários: De 2ª a 6ª feira das 8 h às 18 h

Autorização por Telefone.

Tel.: (79) 3205 8720 (SERGIPE) ou 4020-3205 (DEMAIS REGIÕES)

E-mail

[email protected]

Site

www.servdonto.com.br

Demais Estados

Maceió-AL

Tel.: (82) 3024-1554 Horários: De 2ª a 6ª feira das 8h horas às 18h

Manaus-AM

Tel.: (92) 3307-7770/3084-5776 Horários: De 2ª a 6ª feira das 8h às 18h

Salvador-BA

Tel.: (71) 3341-3100/3341-2040 Horários: De 2ª a 6ª feira das 8h às 18h

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http://www.servdonto.com.br/

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Identificação do usuário

Para ser atendido, o beneficiário deverá apresentar os seguintes documentos:

Carteirinha de identificação da Servdonto;

Documento de identidade (RG).

Importante: É possível que ocorra o cancelamento do beneficiário e seu cartão permaneça em seu poder, nestes casos o beneficiário não terá

direito ao atendimento, por isso a elegibilidade do beneficiário deverá ser sempre verificada antes de consulta, é de suma importância essa ação

para ao pagamento da guia.

Carências: As carências estão indicadas no verso da carteirinha, conforme ilustração acima.

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Portal de relacionamento

O “Portal de Relacionamento com o Prestador de Serviço” Servdonto é acessado através do site www.servdonto.com.br,

clicando em “Dentista” no alto da tela à direita.

Será solicitado o usuário (e-mail cadastrado do prestador no sistema Servdonto) e senha de cada prestador. No primeiro

acesso ao sistema será solicitada a alteração da senha. Essa senha deverá apresentar no mínimo 8 caracteres onde pelo menos

1 deverá ser numérico. Esse processo se repetirá a cada 6 meses, quando a senha expirar, todas as telas do sistema

apresentam o ícone “Ajuda” que poderá ser acessado para esclarecer dúvidas de preenchimento e navegação.

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http://www.servdonto.com.br,/

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O menu está dividido em três itens: Credenciado, Portal TISS e Diagnóstico por imagem. Dentro de cada item encontram-

se os subitens conforme disposto abaixo:

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Credenciado

Alterar senha

Manual do credenciado

Periodontograma

Odontograma

Ocorrência

Portal TISS

Autorização e Solicitação de Procedimentos

Cobrança de serviços de saúde

Demonstrativo de pagamento

Histórico de guias

Informações Gerais

TISS Download

TISS Upload

Recursos de glosa

Verificação de elegibilidade

Diagnóstico por imagem

Envio de Imagem Digital

Solicitação de RX

Visualização de Imagens

>>Alterar Senha

A senha de acesso ao portal pode ser alterada através do subitem “Alterar Senha”.

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>>Periodontograma

Através desse subitem é possível registrar a situação periodontal do beneficiário. Para o prestador de serviço que tiver

permissão para o atendimento em Periodontia, o preenchimento do periodontograma será obrigatório, sendo uma das etapas

para gerar uma GTO (vide página 6 – “Passo 4”), não havendo a necessidade de acessá-lo através desse subitem.

>>Odontograma

Através desse subitem é possível verificar todo o tratamento que o beneficiário realizou.

>>Ocorrência

A comunicação entre o credenciado e a Auditoria é feita através desse subitem do menu. Uma tela será aberta onde

deverá ser selecionado o “Tipo de Ocorrência”, informar a “GTO Relacionada com a Ocorrência” (se for o caso), preencher a

“Descrição da Ocorrência” de maneira clara e objetiva e enviar a Ocorrência clicando no ícone “Salvar” .

A resposta da Auditoria para a Ocorrência será verificada através da tela principal do sistema. A pesquisa poderá ser feita

pelo “Tipo de Ocorrência” ou pelo “N° do Protocolo” que será gerado no momento em que a ocorrência foi enviada.

O prazo para que a Auditoria responda às ocorrências é de até 48 horas úteis.

>>Autorização e Solicitação de Procedimentos

Através desse subitem é feita a abertura da “Guia de Tratamento Odontológico – GTO”, “Guia de Urgência” e “Guia de

Exame Radiológico” de acordo com a permissão de atendimento do credenciado.

Ao clicar nesse subitem abrirá uma tela onde deverá ser inserido o número da carteirinha do beneficiário, a data de

nascimento, selecionar o tipo de guia que será gerada e clicar no ícone “Próximo” para acessar o “Passo 2 (Autorização de

Procedimentos)”.

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>>Guia de Tratamento Odontológico:

Passo 2 (Autorização de Procedimentos) - inserir os procedimentos, clicando no ícone “Adicionar” , e, se necessário,

observação para a auditoria no campo 49 (clicar no ícone “Próximo” );

Passo 3 (Anexo - Situação Inicial) – nesse passo deverá ser informado o retrato atual da situação bucal do paciente. Para o

preenchimento deverá ser utilizada a legenda que está na própria tela. Clicar no ícone “Enviar , aparecerá a mensagem

“Você confirma a realização desta ação?”, clicar em “OK” e aguardar a mensagem “GTO enviada com sucesso!!!. Essa

mensagem é a garantia de que o processo foi concluído e a guia foi salva e enviada para a auditoria. Nesse momento a guia

poderá ser impressa, caso necessitem, através do ícone “Imprimir” .

O campo “3-Número da Guia Principal” será utilizado no caso de abertura de guias complementares a uma guia principal,

onde deverá ser informado o número de outra guia de tratamento odontológico quando o tratamento for uma continuidade de

uma guia já consolidada.

Passo 4 (Anexo – Periodontograma) – esse passo será habilitado, apenas, para os profissionais cadastrados na

especialidade de Periodontia e deverá ser, obrigatoriamente, preenchido com as seguintes informações:

Maior profundidade de sondagem (mm) – deverá ser informado o maior valor de profundidade encontrado no

elemento dental;

Face – deverá ser informada a face em que foi encontrado esse maior valor de profundidade (M, D, V, P ou L);

Ausente – deverão ser marcados os dentes que estiverem ausentes;

Mobilidade – deverão ser marcados os dentes que apresentarem mobilidade;

Sangramento à sondagem - deverão ser marcados os dentes que apresentarem sangramento à sondagem.

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>>Guia de Urgência: Será gerada pelo mesmo processo da Guia de Tratamento Odontológico. O diferencial é que, para esse tipo de guia, não

haverá o “Passo 3 (Anexo-Situação Inicial)”.

>>Guia de Exame Radiológico:

É exclusiva para as clínicas de radiologia. Ao acessar o “Passo 2 (Autorização de Procedimentos)”, na Guia de

Exame Radiológico, clicar no ícone “Adicionar” aparecerá a tela de “Autorização de RX” com as radiografias marcadas

pelo credenciado, clicar no ícone “Incluir Procedimentos” e eles serão incluídos na GTO, enviar a guia para a auditoria clicando

no ícone “Enviar” . Aparecerá a mensagem “Você confirma a realização desta ação?”, clicar em “OK” e aguardar a

mensagem “GTO enviada com sucesso!!!. Essa mensagem é a garantia de que o processo foi concluído e a guia foi salva e

enviada para a auditoria. Nesse momento a guia poderá ser impressa, caso necessitem, através do ícone “Imprimir” .

Sempre deverá ser verificada, no subitem “Histórico de Guias”, a necessidade do envio de documentação.

A GTO terá a validade de 180 dias a contar da data de sua abertura. Excedendo esse prazo ela será cancelada

automaticamente pelo sistema, exceto as que já estiverem na situação “Auditoria final”.

>>Cobrança de Serviços de Saúde

As datas de execução dos procedimentos realizados devem ser inseridas no subitem “Cobrança de serviços de saúde” do

menu. Esse subitem só estará disponível quando a GTO estiver na situação “Em tratamento”.

Será aberta uma tela onde deve ser informado o código do beneficiário e em seguida clicar no ícone “Próximo”

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. O sistema abrirá a GTO para inclusão das datas, que deverá ser feita no prazo máximo de até 5 dias corridos após a

execução do procedimentos, clicando no ícone “Salvar” . Após a informação da data do último procedimento o sistema

habilitará a opção de envio da GTO. Clicar no ícone “Enviar” para que seja concretizado o envio para a auditoria final.

Devem-se informar as datas reais de execução dos procedimentos, evitando glosas por parte da auditoria.

Após a GTO ser encaminhada para a auditoria final deve-se consultar a necessidade do envio de documentação através

do “Histórico de Guias”.

>>Demonstrativo de Pagamento

O demonstrativo de pagamento é acessado no item “Demonstrativo de Pagamento” do menu. Uma tela será aberta onde

deve ser selecionada a competência do pagamento e logo em seguida clicar no ícone “Pesquisar” . A impressão do

demonstrativo será permitida.

O demonstrativo de pagamento será disponibilizado todo dia 20 de cada mês e ficarão disponíveis para consulta os

últimos quatro meses.

>>Histórico de Guias

O acompanhamento da GTO, pelo prestador, deve ser feito através do subitem “Histórico de Guias” do menu de acordo

com os passos descritos abaixo:

Passo 1 (Identificação) – inserir o número da carteira do beneficiário e clicar no ícone “Pesquisar” . As seguintes

informações poderão ser observadas: nome, ficha, data de autorização, data final, tipo, situação, ação.

O acompanhamento das guias, também, poderá ser feito através da situação em que se encontram. Para essa

visualização, no Passo 1 (Identificação), no campo “Situação” deverá ser escolhida a opção desejada e clicar no ícone

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“Pesquisar” , sem digitar o número da carteirinha do beneficiário. Serão disponibilizadas as últimas 20 guias que estiverem

na situação escolhida.

A GTO poderá apresentar-se nas seguintes situações:

Senha liberada: a GTO foi aberta, mas não foi lançado nenhum procedimento, ou seja, está em branco e não foi

enviada para a auditoria. O ícone “Ação” estará habilitado permitindo abrir novamente a GTO para o

lançamento dos procedimentos.

Nessa situação já é possível acessar o subitem “Visualização de Imagens” do menu e solicitar, através do item

“Solicitação de RX” as radiografias interproximais (bite-wing), panorâmica ou oclusal;

Aguardando documentação: o ícone “Ação” estará habilitado permitindo abrir a GTO.

Verificar, no campo 49 ”Observação”, a documentação necessária para liberação da GTO para a “Auditoria inicial” ou

“Auditoria final”, de acordo com quadro abaixo:

MENSAGEM DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

“Imagem Inicial Obrigatória”; “Imagem Inicial e Final Obrigatórias”; “Imagem Final Obrigatória”.

Fotografia e/ou Radiografia

“RX Inicial Obrigatório”; “RX Inicial e Final Obrigatórios”; “RX Final Obrigatório”.

Radiografia

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Auditoria inicial: a GTO estará liberada para a avaliação da auditoria. O ícone “Ação” não estará habilitado;

Em tratamento: a GTO já foi auditada. O ícone “Ação” estará habilitado podendo a GTO ser aberta para

verificação do resultado da auditoria. O campo de “Observação” deverá ser sempre consultado.

Nessa situação é permitido cancelar (qualquer quantidade de procedimento) e/ou incluir até quatro procedimentos,

enviando a guia para a Auditoria, através do ícone “Enviar” (é sempre necessário retornar ao “Histórico de Guias” após

inclusão de procedimento para verificar a necessidade de envio de documentação)

Os procedimentos não executados deverão ser cancelados, antes de enviar a GTO para a Auditoria final.

Nessa situação é possível acessar o subitem “Cobrança de Serviços de Saúde” para inserir a data de execução dos

procedimentos;

Auditoria final: a GTO estará liberada para a avaliação da auditoria. O ícone “Ação” não estará habilitado;

Consolidada: a GTO estará liberada para pagamento. O ícone “Ação” estará habilitado, apenas, após a

disponibilização da guia no demonstrativo de pagamento.

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>>Recurso de Glosa

Esse subitem será utilizado pelo credenciado para questionar à operadora a aplicação de uma glosa em sua cobrança, ou

seja, após a disponibilização do demonstrativo de pagamento.

Ao acessar a tela o credenciado deverá informar o número da GTO, o código do procedimento, o número do dente (se

houver) e a justificativa.

A auditoria poderá aceitar a justificativa ou, dependendo do caso, solicitar o envio de um relatório ou de uma radiografia

ou, até mesmo, que o credenciado refaça o procedimento. Essa resposta será verificada na tela principal, no mesmo local da

resposta das ocorrências.

Quando for solicitado um relatório, o Recurso de Glosa deverá ser feito separadamente, para cada GTO, em papel

timbrado do próprio credenciado contendo: número da GTO, nome completo e código do beneficiário, justificativa, data e

assinatura do credenciado responsável pela execução do tratamento. Se necessário, acompanhado de novas radiografias que

ainda não estejam digitalizadas no sistema.

O prazo para apresentação do Recurso de Glosa será no máximo 60 dias, a contar da data de disponibilização do

Demonstrativo de pagamento no sistema. A reapresentação poderá ocorrer apenas duas vezes, dentro do prazo citado acima.

Não são passíveis de recurso procedimentos executados sem aprovação da Auditoria. O recurso será analisado e se for

pertinente será feito o acerto de repasse.

>>Verificação de Elegibilidade

A elegibilidade do beneficiário deve ser verificada a cada consulta através do subitem “Verificação de Elegibilidade” do

menu. Uma tela será aberta, na qual devem ser informados o código e a data de nascimento do beneficiário e em seguida clicar

no ícone “Solicitar Informações” .

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Caso o beneficiário esteja inativo, ou sua empresa suspensa, o tratamento deverá ser interrompido, mesmo que o plano

de tratamento já esteja todo autorizado. O paciente deverá ser orientado a procurar o setor de RH da empresa e o fato

comunicado ao setor da Auditoria.

Essa tela, também, informa os procedimentos que estão monitorados para o beneficiário, ou seja, dentro do prazo de

garantia e se o beneficiário apresenta carência.

>>Informações Gerais; TISS Download; TISS Upload

Esses subitens fazem parte do componente de comunicação que estabelece os meios e os métodos de comunicação das

mensagens eletrônicas. O prestador de serviço tem a prerrogativa de escolher a forma de comunicação para a troca eletrônica

entre webservices ou portal.

>>Envio de Imagem Digital (Dentistas Credenciados)

Através do subitem “Envio de Imagem Digital” é possível inserir a imagem, radiografias e/ou fotografias, na base do

sistema. Será aberta uma tela onde deve ser informado o código do beneficiário e em seguida clicar no ícone “Próximo” e ir

para o “Passo 2 (Envio)”.

No passo 2 clicar no ícone “Selecionar/Enviar arquivo” e selecionar o arquivo que deverá ser inserido no sistema.

As radiografias devem apresentar-se devidamente cartonadas, em cartelas plásticas, apresentando boa qualidade e

identificadas com o nome completo do paciente, número da carteirinha, número da guia e data de realização do exame

radiográfico. A cartela deverá ser acomodada sobre um megascópio e fotografada com uma câmera digital. O arquivo gerado

deverá estar no formato JPEG e apresentar o tamanho de até 1000Kb e dimensões igual ou maior à 800X600 pixels, para que

seja possível sua inserção através do sistema.

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As fotografias deverão apresentar o registro da data em que foram realizadas, as câmeras digitais apresentam esse

recurso. O arquivo gerado deverá estar no formato JPEG e apresentar o tamanho de até 1000Kb e dimensões igual ou maior à

800X600 pixels, para que seja possível sua inserção através do sistema.

>>Envio de Imagem Digital (Clínicas de Diagnóstico por Imagem)

Através do subitem “Envio de Imagem Digital” é possível inserir a imagem radiográfica na base do sistema. Será aberta

uma tela onde deve ser informado o código do beneficiário e em seguida clicar no ícone “Próximo” e ir para o “Passo 2

(Envio)”.

No passo 2 clicar no ícone “Selecionar/Enviar arquivo” e selecionar o arquivo que deverá ser inserido no sistema.

As radiografias digitais devem ser inseridas, já montadas no Template, contendo toda a identificação como nome

completo do beneficiário e data da realização do exame radiográfico. O arquivo deverá estar no formato JPEG e apresentar o

tamanho de até 1000Kb e dimensões igual ou maior à 800X600 pixels.

O arquivo deverá ser inserido no prazo de até 72 horas após a guia ser gerada e o pagamento das radiografias estará

vinculado à imagem digitalizada no sistema.

>>Solicitação de RX

A solicitação de imagem radiográfica de um beneficiário, para clínicas radiológicas credenciadas, deve, obrigatoriamente,

ser feita através do subitem “Solicitação de Rx” do menu. Uma tela será aberta onde deve ser informado o código do

beneficiário. Após essa informação, clicar no ícone “Próximo” e seguir para o próximo passo, onde as radiografias

necessárias poderão ser selecionadas.

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As radiografias periapicais só poderão ser solicitadas para dentes ou região que façam parte do plano de tratamento do

beneficiário, sendo assim, para essa solicitação, deverá primeiro, existir no sistema uma GTO com o plano de tratamento para o

beneficiário.

Nos casos em que houver a necessidade de uma avaliação previa do exame radiográfico para definir o plano de

tratamento, as radiografias periapicais poderão ser solicitadas através do subitem “Ocorrência”.

Para solicitar a técnica de Clark, o dente em questão deverá ser marcado no gráfico e depois o número do dente inserido

no campo “Clark”.

NÃO HÁ NECESSIDADE de ter um plano de tratamento em uma GTO para solicitar as radiografias interproximais (bite

wing), oclusal ou panorâmica, mas é necessário ter uma guia aberta para o beneficiário. Nesse caso a guia deve ser gerada

através do item “Autorização e Solicitação de Procedimentos” (não inserir procedimentos, a GTO ficará na situação “Senha

Liberada”), solicitar as radiografias e depois quando for inserir os procedimentos, deve acessar a guia novamente através do

item “Histórico de guias”.

Ao acessar a “Solicitação de RX”, caso apareça uma mensagem informando que já existe outra solicitação feita por outro

profissional, basta fechar a tela de mensagem e alterar o pedido de acordo com a necessidade, desmarcando as radiografias

desnecessárias e marcando as radiografias necessárias.

>>Visualização de Imagens

A imagem radiográfica de um beneficiário pode ser visualizada no subitem “Visualização de Imagens” do menu, desde

que já tenha uma GTO aberta pelo prestador de serviço, mesmo que ainda na situação “Senha Liberada”. Após informar o

código do beneficiário, clicar no ícone “Próximo” e passar para o Passo 2 (Visualização).

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tabela de dente/região

Dente ou Região código descrição

extra numerários

19 EXTRA NUMERÁRIO SUPERIOR DIREITO

29 EXTRA NUMERÁRIO SUPERIOR ESQUERDO

39 EXTRA NUMERÁRIO INFERIOR ESQUERDO

49 EXTRA NUMERÁRIO INFERIOR DIREITO

59 EXTRA NUMERÁRIO SUPERIOR DECÍDUO DIREITO

69 EXTRA NUMERÁRIO SUPERIOR DECÍDUO ESQUERDO

79 EXTRA NUMERÁRIO INFERIOR DECÍDUO ESQUERDO

89 EXTRA NUMERÁRIO INFERIOR DECÍDUO DIREITO

arco AI ARCO INFERIOR

AS ARCOSUPERIOR

hemi arcada

HAID HEMI ARCADA INFERIOR DIREITA

HAIE HEMI ARCADA INFERIOR ESQUERDA

HASD HEMI ARCADA SUPERIOR DIREITA

HASE HEMI ARCADA SUPERIOR ESQUERDA

regiões bucais

LI LÁBIO INFERIOR

LS LÁBIO SUPERIOR

RL REGIÃO LINGUAL

RP REGIÃO PALATINA

RV REGIÃO VESTIBULAR

regiões dentárias

RMLD REGIÃO MOLARES LADO DIREITO

RMLE REGIÃO MOLARES LADO ESQUERDO

RII REGIÃO INCISIVOS INFERIORES/ REGIÃO INCISIVOS SUPERIORES

RPMLD/ RPMLE

REGIÃO PRÉ-MOLARES LADO DIREITO / REGIÃO PRÉ-MOLARES LADO ESQUERDO

RCID REGIÃO CANINO INFERIOR DIREITO

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Dente ou Região código descrição

RCIE REGIÃO CANINO INFERIOR ESQUERDO

RCSD REGIÃO CANINO SUPERIOR DIREITO

RCSE REGIÃO CANINO SUPERIOR ESQUERDO

RPMID REGIÃO PRÉ-MOLARES INFERIORES DIREITO

RPMIE REGIÃO PRÉ-MOLARES INFERIORES ESQUERDO

RPMSD REGIÃO PRÉ-MOLARES SUPERIORES DIREITO

RPMSE REGIÃO PRÉ-MOLARES SUPERIORES ESQUERDO

RMID REGIÃO MOLARES INFERIORES DIREITO

RMIE REGIÃO MOLARES INFERIORES ESQUERDO

RMSD REGIÃO MOLARES SUPERIORES DIREITO

RMSE REGIÃO MOLARES SUPERIORES ESQUERDO

sextante

S1 SEXTANTE SUPERIOR POSTERIOR DIREITO

S2 SEXTANTE SUPERIOR ANTERIOR

S3 SEXTANTE SUPERIOR POSTERIOR ESQUERDO

S4 SEXTANTE INFERIOR POSTERIOR ESQUERDO

S5 SEXTANTE INFERIOR ANTERIOR

S6 SEXTANTE INFERIOR POSTERIOR DIREITO

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guia de tratamento odontológico

A “Guia de tratamento odontológico” (GTO) é composta de 51 campos de preenchimento nas cores cinza (preenchimento

não obrigatório) e branca (preenchimento obrigatório):

Campo 1: Corresponde ao número de registro da operadora (Servdonto) na ANS. Encontra-se no verso da carteira do

usuário;

Campo 2: Número da ‘’Guia de Tratamento Odontológico’’ fornecido pelo sistema no ato da liberação;

Campo 3: Não é necessário preenchimento.

Campo 4: Corresponde a data de liberação da senha para a GTO;

Campo 5: Senha fornecida pelo atendente da Servdonto por telefone ou pela internet;

Campo 6 e 7: Não é necessário preenchimento; Campo 8: Número da matrícula do usuário. Encontra-se na frente da sua

carteira;

Campo 9: Tipo de plano contratado pelo usuário. Encontra-se na frente da sua carteira;

Campos 10, 11 e 12: Não é necessário preenchimento;

Campo 13: Nome completo do usuário;

Campo 14: Número de telefone para contato com o usuário. Caso não tenha, preencher com um traço;

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Campos 15 a 20: Não é necessário preenchimento; Campo 21: Corresponde à matrícula da clínica (pessoa jurídica) ou do

dentista (pessoa física) credenciado(a);

Campo 22: Nome da clínica (pessoa jurídica) ou dentista (pessoa física) credenciado(a);

Campo 23: Número do registro do Conselho Profis- sional (CRO) referente ao campo 21;

Campo 24: Sigla da Unidade Federativa do Conse- lho Profissional do Campo 22;

Campo 25: Não é necessário preenchimento; Campo 26: Nome do profissional execultante do procedimento;

Campo 27: Número do Conselho Profissional referente ao campo 25;

Campo 28: Sigla da Unidade Federativa do Conse

Campo 29 e 30: Não é necessário preenchimento; Campo 31: Código identificador do procedimento executado na

operadora;

Campo 32: Nome do procedimento executado na operadora;

Campo 33: Identificação da unidade permanente o, decíduo ou da região onde será executado o procedimento;

Campo 34: Identificação da(s) face(s) das unidades submetidas à tratamento;

Campos 35 a 40: Não é necessário preenchimento;

Campo 41: Data em que o procedimento foi realizado;

Campo 42: Assinatura do usuário, dando ciência da realização do procedimento descrito. Pode ser rubrica ou o primeiro

nome;

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Campos 43 a 48: Não é necessário preenchimento; Campo 49: Texto livre para observações em geral;

Campo 50 a 51: Não é necessário preenchimento; Campo 52: Data da assinatura do cirurgião dentista;

Campo 53: Assinatura do cirurgião dentista execultante;

Campo 54: Data da assinatura do beneficiário ou responsável.

Campo 55: Assinatura do beneficiário ou responsável, igual à do documento de identidade.

Campo 56: Não é necessário preenchimento;

Índice

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27 índice


códigos dos procedimento e coberturas dos planos

PLANOS

VIP

MA

ST

ER

M

AS

T

ER

GO

LD

* S

ÊN

I

OR

PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS COBRANÇA USO RX LONGEVIDADE OBSERVAÇÕES FOTOGRAFIA

CO

NS

UL

TA

Consulta

odontológica inicial 81000065 Geral 36,67 N 06 MESES

Inclui a orientação de dieta e higiene bucal mais técnicas de escovação.. Utilizado para elaboração de plano de tratamento. Liberado a cada 12 meses caso o usuário esteja em tratamento com o profissional solicitante, neste período. Não liberado simultaneamente com os procedimentos 81000073/81000030.

N S S S S

Consulta

odontológica 81000030 Geral 36,67 N 06 MESES

Liberado a cada 6 meses para o mesmo prestador. Não liberado simultaneamente com os procedimentos 81000073/81000065

N S S S S

AU

DIT

OR

IA

Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria

81000073 Geral 62,5 N N Apenas nos casos solicitados pela Operadora N S S S S

DIA

GN

ÓS

TIC

O

Diagnóstico anabatomopatólogico em peça cirúrgica na região buco-maxilo- facial (Exame histopatólogico)

81000154 Geral 174,24 N N

N S S S S

Teste de fluxo salivar 84000244 Geral 44 N N

N S S S S

Punção aspirativa buco-maxilo-facial

82001103 Geral 283,33 N N

N S S S S

Índice

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PLANOS

VIP

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ER

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* S

ÊN

I

OR


UR

GÊ

NC

IA

Consulta odontológica de urgência ¹

81000049 Geral 125 I N

Deverá ser solicitado quando não for encontrado um código especifico na tabela TUSS. Foto inicial para tecidos moles. Relatório Obrigatório.

N S S S S

Consulta odontológica de urgência 24 hs ¹

81000057 Geral 166,67 I N Fotografia inicial obrigatória para tecidos moles. Relatório Obrigatório.

N S S S S

Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemotástico em região buco-maxilo-facial

82000484 Dente 125 N N Compõe a sutura do alvéolo, quando este bastar para hemostasia.

I/F S S S S

Controle de hemorragia com aplicação de agente hemotástico em região buco-maxilo-facial

82000468 Dente 166,67 N N Compõe-se da sutura do alvéolo e aplicação de hemostático.

I/F S S S S

Colagem de fragmentos dentários

85100048 Dente 166,67 I N Estão inclusos os materiais utilizados para colagem de fragmentos

F S S S S

Incisão e drenagem de abscesso extra-oral , hematoma e/ou fleimão da região buco-maxilo-facial

82001022 Hemi-arcada 166,67 N N Correta indicação e preenchimento no campo 49 (observações) da GTO, possível etiologia e tratamento realizado.

I/F S S S S

Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou fleimão da região buco-maxilo-facial

82001030 Hemi-arcada 166,67 N N Correta indicação e preenchimento no campo 49 (observações) da GTO, possível etiologia e tratamento realizado.

N S S S S

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PLANOS

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GO

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* S

ÊN

I

OR


Imobilização dentária em dente decíduo

85000787 Dente 125 N N Estão inclusos os materiais utilizados para imobilização dentária.

I/F S S S S

UR

GÊ

NC

IA Imobilização

dentária em dente permanente (contenção de fio ortodôntico em caso de trauma dental)

85300020 Dente 166,67 N N Estão inclusos os materiais utilizados para imobilização dentária.

I/F S S S S

Recimentação de trabalhos protéticos

85400467 Dente 166,67 N N Estão inclusos os materiais utilizados na recimentação.

I/F S S S S

Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM)

82001197 Geral 145,83 N N Informar no Campo 49 tipo de manobra, contenção e medicação utilizada.

N S S S S

PR

EV

EN

ÇÃ

O

Profilaxia ( polimento coronário)

84000198 Geral 33,33 N 06 MESES Inclui controle e evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor. Não remunerados juntamente com o procedimento 84000090.

N S S S S

Aplicação tópica de flúor

84000090 Geral 20,83 N 06 MESES Não remunerado juntamente com o código 84000198

N S S S S

Raspagem supra-gengival

85300047 Arcada 33,33 N 06 MESES Compreende a remoção de tártaros supra-gengivais e polimento.

N S S S S

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PLANOS

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I

OR


OD

ON

TO

PE

DIA

TR

IA (

AT

É 1

2 A

NO

S)

Aplicaçãode selante de fóssulas e fissuras

84000074 Dente 20,83 N ÚNICO Para unidades recentemente erupcionados sem histórico de carie, somente em dentes permanentes.

N S S S S

Aplicação de cariostático ( somente em dentes decíduos)

84000031 Dente 20,83 N ÚNICO Idade máxima 12 anos. Sem tratamento restaurador prévio.

N S S S S

Aplicação de selante técnica invasiva

84000058 Dente 83,34 N ÚNICO Para unidades recentemente erupcionadas sem histórico de cárie, somente em dentes permanentes.

F S S S S

Aplicação tópica de verniz fluoretado

84000112 Dente 16,67 N ÚNICO Para dentes com lesões de mancha branca ativa, sem tratamento prévio.

N S S S N

Remineralização 84000201 Arcada 16,67 N 06 MESES Para dentes com lesões de mancha branca ativa, sem tratamento prévio.

N S S S N

Coroa de aço em dente decíduo

83000046 Dente 41,67 N 60 MESES Radiografias incluídas no procedimento. I/F S S S S

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PLANOS

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ÊN

I

OR


Restauração atraumática em decíduo

83000135 Dente 83,34 N 24 MESES Apenas para dentes decíduos e tendo obrigatoriamente Ionômero de Vidro como material restaurador.

F S S S N

OD

ON

TO

PE

DIA

TR

IA (

AT

É 1

2 A

NO

S

Mantenedor de espaço fixo

83000097 Hemi-arcada 458,34 N ÚNICO Informar no campo 49 os dentes que serão substituídos pelo mantenedor.

F S S S N

Mantenedor de espaço removível

83000100 Arcada 458,34 N ÚNICO Informar no campo 49 os dentes que serão substituídos pelo mantenedor.

F S S S N

Pulpotomia em dente decíduo

83000127 Dente 83,3 F ÚNICO É necessário o envio de rafiografia final, independente da idade do paciente.

N S S S S

Tratamento endodôntico em decíduo

83000151 Dente 149 I/F ÚNICO

Necessário preenchimento total do canal radicular com material obturador, não sendo autorizado para dentes em processo de esfoliação.

N S S S S

Restauração atraumática em dente permanente

85100080 Dente 83,34 N 24 MESES Apenas para dentes permanentes em dentição mista e obrigatoriamente ionômero de vidro como material restaurador.

N S S S S

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PLANOS

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ÍST

ICA

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ST

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RA

DO

RA

Restauração em amálgama 1 face

85100099 Dente 50 N 24 MESES

Procedimento inclui forramento, polimento e ajuste oclusal. Fotografias finais poderão ser solicitadas dependendo da modalidade contratual do beneficiário.

I S S S S

Restauração em amálgama 2 faces

85100102 Dente 50 N 24 MESES


I S S S S


85100110 Dente 50 N 24 MESES


I S S S S


85100129 Dente 50 N 24 MESES


I S S S S

Restauração em resina fotopolimerizável 1 face

85100196 Dente 95,34 N 24 MESES

Procedimento inclui forramento, polimento e ajuste oclusal. A fotografia inicial pode ser substituída por radiografia inicial, de acordo com o julgamento do profissional executante.

I/F S S S S

Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces

85100200 Dente 100 N 24 MESES

Procedimento inclui forramento, polimento e ajuste oclusal. A fotografia inicial pode ser substituída por radiografia inicial, de acordo com o julgamento do profissional executante.

I/F S S S S

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PLANOS

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RA

DO

RA


85100218 Dente 116,67 I 24 MESES

Procedimento inclui forramento, polimento e ajuste oclusal. A radiografia inicial pode ser substituída por fotografia inicial, de acordo com o julgamento do profissional executante.

F S S S S


85100226 Dente 116,67 I 24 MESES

Procedimento inclui forramento, polimento e ajuste oclusal. A radiografia inicial pode ser substituída por fotografia inicial, de acordo com o julgamento do profissional executante.

F S S S S

Faceta direta em resina fotopolimerizável

85100064 Dente 125 N 24 MESES Autorizado apenas para faces vestibulares em dentes anteriores. Procedimento inclui forramento, polimento e ajuste oclusal.

I/F S S S S

Restauração em ionômero de vidro - 1 face

85100137 Dente 83,34 N 24 MESES


I S S S S

Restauração em ionômero de vidro - 2 faces

85100145 Dente 83,34 N 24 MESES


I S S S S


85100153 Dente 83,34 N 24 MESES


I S S S S

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PLANOS

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ÊN

I

OR


DE

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ÍST

ICA

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ST

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RA

DO

RA


85100161 Dente 83,34 N 24 MESES


i S S S S

Dessensibilizante dentinário

85300012 Dente 16,67 N 06 MESES Preenchimento no campo 49, justificando o motivo da realização.

N S S S S

Clareamento de dente desvitalizado ( 3 sessões)

85200018 Dente 58,34 I 24 MESES Deverá ser realizado apenas em dentes anteriores previamente tratados endodonticamente.

i/f S S S S

Clareamento caseiro 85100021 Arcada 416,66 N 24 MESES

Inclui placa de acetato e gel clareador em quantidade suficientemente efetiva para o caso. Para execução desse procedimento será necessário a apresentação de relatório de conclusão do tratamento ortodôntico anexado à GTO.

I/F S N S N

CIR

UR

GIA

SIM

PL

ES

OR

AL

ME

NO

R

Exodontia simples permanente

82000875 Dente 58,33 N Único Inclui todas as etapas do processo operatório, da antissepsia à sutura, independente da técnica operatória escolhida.

F S S S S

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PLANOS

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ÊN

I

OR


CIR

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SIM

PL

ES

OR

AL

ME

NO

R

Exodontia a retalho ( téc. terceira)

82000816 Dente 165 I/F Único

Inclui todas as etapas do processo operatório, da antissepsia à sutura, independente da técnica operatória escolhida. Radiografia incluída no procedimento.

N S S S S

Exodontia simples de decíduo

83000089 Dente 29,16 N Único Inclui todas as etapas do processo operatório, da antissepsia à sutura, independente da técnica operatória escolhida.

N S S S S

Exodontia de raiz residual

82000859 Dente 143,41 I/F Único

Inclui todas as etapas do processo operatório, da antissepsia à sutura, independente da técnica operatória escolhida. Radiografia incluída no procedimento.

N S S S S

Remoção de dente incluso / impactado


Inclui todas as etapas do processo operatório, da antissepsia à sutura, independente da técnica operatória escolhida. Radiografia incluída no procedimento. É necessária a completa inclusão coronária para pagamento.

N S S S S

Remoção de dente semi-incluso


Inclui todas as etapas do processo operatório, da antissepsia à sutura, independente da técnica operatória escolhida. Radiografia incluída no procedimento. É necessária a inclusão coronária parcial para pagamento

N S S S S

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PLANOS

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* S

ÊN

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OR


CIR

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SIM

PL

ES

OR

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ME

NO

R

Alveoloplastia 82000034 Arcada 200 I/F ÚNICO Deverá ser solicitado apenas para regularização de rebordo alveolar, exclusivamente após exodontias de dente contíguos.

N S S S S

Frenulectomia labial 82000883 Arcada 188 N ÚNICO Necessário envio de laudo. Não remunerado juntamente com o código 82000905.

I/F S S S S

Frenulectomia lingual

82000891 Arcada 230 N ÚNICO Necessário envio de laudo com indicação do procedimento. Não remunerado juntamente com o código 82000913.

I/F S S S S

Cirurgia para tórus palatino

82000395 Arcada 292 N ÚNICO Envio de laudo e fotografias para pagamento. I/F S S S S

Cirurgia para tórus mandibular - unilateral

82000387 Geral 209 N ÚNICO Envio de laudo e fotografias para pagamento. I/F S S S S

Cirurgia para tórus mandibular - bilateral

82000360 Geral 292 N ÚNICO Envio de laudo e fotografias para pagamento. I/F S S S S

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PLANOS

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ÊN

I

OR


CIR

UR

GIA

SIM

PL

ES

OR

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ME

NO

R

Apicectomia de unirradicular sem obturação retrógrada

82000182 Dente 292 I/F ÚNICO Envio de laudo e radiografias para pagamento. N S S S S

Apicectomia de unirradicular com obturação retrógrada


Apicectomia de birradicular com obturação retrógrada


Apicectomia de birradicular sem obturação retrógrada


Apicectomia de multirradicular com obturação retrógrada


Apicectomia de multirradicular sem obturação retrógrada


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PLANOS

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* S

ÊN

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ES

OR

AL

ME

NO

R

Bridectomia 82000298 Arcada 208 N ÚNICO

I/F S S S S

Bridotomia 82000301 Arcada 208 N ÚNICO

I/F S S S S

Remoção de odontoma

82001367 Dente 209 I/F ÚNICO Obrigatório envio de Laudo. N S S S S

Reconstrução de sulco gengivo-labial

82001154 Arcada 209 N ÚNICO Remuneração somente para pacientes desdentados, afim de aumentar retenção da prótese.

I/F S S S S

Gengivectomia 82000921 Sextante 271 N ÚNICO É necessário envio de solicitação por outro profissional que não seja o executante, exceto para especialistas em periodontia.

I/F S S S S

Gengivoplastia 82000948 Sextante 282 N ÚNICO É necessário envio de solicitação por outro profissional que não seja o executante, exceto para especialistas em periodontia.

I/F S S S S

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PLANOS

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* S

ÊN

I

OR


CIR

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GIA

SIM

PL

ES

OR

AL

ME

NO

R

Odonto-secção 82001073

Dente 188 I/F ÚNICO

Procedimento de separação das raízes com finalidade de retirar a raiz comprometida e deixar a sadia. Procedimento inclui da antissepsia à sutura.

N S S S S

Reimplante dentário com contenção

82001251 Arcada 163 I/F ÚNICO

N

S

S S S

Ulotomia 82001715 Dente 83,34 N ÚNICO Procedimentos aprovados apenas para dentes em fase de erupção. Necessário envio de relatório.

I/F S S S S

Ulectomia 82001707 Dente 83,34 N ÚNICO Procedimentos aprovados apenas para dentes em fase de erupção. Necessário envio de relatório.

I/F S S S S

Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

82001502 Dente 500 I/F ÚNICO Cirurgia para exposição de unidade inclusa com colagem de braquete. Necessário radiografias para pagamento.

N S S S S

Exérese ou excisão de cálculo salivar

82000778 Geral 250 N ÚNICO Obrigatório o envio de relatório. N S S S S

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NO

R

Exérese ou excisão de rânula

82000808 Geral 166,67 N ÚNICO Obrigatório o envio de relatório. I/F

S S S S

Biópsia da boca 82000239 Geral 83,34 N ÚNICO Obrigatório envio de relatório. Não inclui exame histopatológico.

N S S S S

Exérese ou excisão de mucocele

82000794 Geral 166,67 N ÚNICO Obrigatório o envio de relatório. I/F S S S S

Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária

82001170 Geral 355 I ÚNICO Obrigatório o envio de Raio-x N S S S S

Redução incruenta de fratura alvéolo-dentária

82001189 Geral 163 I ÚNICO Obrigatório o envio de Raio-x. N S S S S

Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética

82000832 Dente 70,83 N ÚNICO Obrigatório o envio de relatório. F

S S S S

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PLANOS

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I

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ME

NO

R

Cirurgia odontológica a retalho

82000336 Dente 187,5 I/F ÚNICO Inclui todas as etapas do processo operatório, da antissepsia à sutura, independente da técnica operatória escolhida. Enviar relatório.

N S S S S

Sepultamento radicular

82001464 Dente 205 I/F ÚNICO Apenas para raízes residuais com tratamento endodôntico e sem lesão periapical

N S S S S

Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasais

82001510 Arcada 500 N ÚNICO Obrigatório envio de relatório. N

S S S S

Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusais

82001529 Arcada 500 N ÚNICO Obrigatório envio de relatório. N

S S S S

Curetagem apical 82001511 Dente 292 I ÚNICO Obrigatório envio de relatório.

N S S S S

Tratamento cirúrgicos dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

82001618 Arcada 209 N ÚNICO Obrigatório envio de relatório. I/F S S S S

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PLANOS

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ÊN

I

OR


Tratamento cirurgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

82001596 Arcada 209 N ÚNICO Obrigatório envio de relatório. N S S S S

PE

RIO

DO

NT

IA

Raspagem sub-gengival/alisamento radicular

85300039 Arcada 175 I 03 MESES Estão inclusos nesse procedimento raspagens e alisamentos radiculares.

N S S S S

Enxerto gengival livre

82000662 Arcada 209 N 24 MESES Obrigatório envio de relatório, I/F S S S S

Ciurgia periodontal a retalho

82000417 Sextante

166,66 I Único Inclui gengivectomia e curativo pós-cirúrgico F S S S S

Cunha proximal 82000557 Dente 83,34 I Único Autorizado apenas para região de terceiros molares

N S S S S

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PLANOS

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ÊN

I

OR


Aumento de coroa clínica

82000212 Dente 205 I/F Único Neste procedimento deverá ser feito obrigatoriamente osteotomia, com fim de recuperação de espaço biológico

N S S S S

EN

DO

DO

NT

IA

Tratamento endodôntico unirradicular

85200166 Dente 286,37 I/F Único Este procedimento inclui radiografias, trocas de medicação intracanal (se necessário) e restauração provisória

N S S S S

Tratamento endodôntico birradicular


N S S S S

Tratamento endodôntico multirradicular


N S S S S

Retratamento endodôntico unirradicular

85200115 Dente 379,41 I/F 60 MESES

Este procedimento inclui remoção de material obturador, radiografias, trocas de medicação intracanal (se necessário) e restauração provisória

N S S S S

Retratamento endodôntico birradicular

85200093 Dente 478,5 I/F 60 MESES


N S S S S

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PLANOS

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ÊN

I

OR


Retratamento endodôntico multirradicular

85200107 Dente 704,83 I/F 60 MESES


N S S S S

EN

DO

DO

NT

IA

Pulpotomia em dente permanente

85200042 Dente 83,3 I/F Único Apenas para dentes permanentes em processo de fechamento de ápice

N S S S S

Capeamento pulpar direto

85100013 Dente 41,67 I Único

N S S S S

Tratamento de perfuração endodôntica

85200123 Dente 583,34 I/F Único Obrigatório o envio de relatório. N S S S S

Tratamento de dente com rizogênese incompleta

85200131 Dente 83,3 I/F Único Obrigatório o envio de relatório. N S S S S

PR

ÓT

ES

E

Prótese Total 85400408 Arcada 1.402,50 N 60 MESES É necessário o envio de relatório de entrega de prótese assinado pelo paciente, para pagamento.

I/F S N N N

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PLANOS

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* S

ÊN

I

OR


PR

ÓT

ES

E

Prótese parcial removível com grampos bilaterais - roach

85400386 Arcada 1.214,59 N 60 MESES

É necessário apresentar as fotografias dos pilares da prótese pós preparo e após a prótese instalada, e que os mesmos encontrem-se em boa situação periodontal. Relatório com assinatura do paciente que recebeu.

I/F S N N N

Núcleo metálico fundido

85400220 Dente 271 I/F 60 MESES

Núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento igual da coroa da futura restauração, permanência de pelo menos 3 mm de material obturador. Nos casos de perda óssea: o comprimento do núcleo deve ter metade da inserção óssea.

N S S S S

Coroa provisória sem pino

85400084 Dente 188,15 N 60 MESES

I/F S S S S

Coroa total metálica 85400149 Dente 389 N 60 MESES Esse código deverá ser solicitado quando não houver mais possibilidade de restauração direta na unidade.

I/F S S S S

Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)

85400483 Arcada 200,21 N 36 MESES PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. Não remunerado junto do código 85400408, 85400386.

N S N N N

Restauração metálica fundida

85400556 Dente 385,2 N 60 MESES Esse código deverá ser solicitado quando não houver mais possibilidade de restauração direta na unidade.

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PLANOS

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Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em laboratório)

85400491 Arcada 200,21 N 36 MESES PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. Não remunerado junto do código 85400408, 85400386.

N S N N N

Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)

85400041 Arcada 72,59 N 24 MESES

I/F S N N N

Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)

85400068 Dente 72,59 N 24 MESES

I/F S N N N

Rembasamento de coroa provisória

85400475 Dente 200,21 N 36 MESES

Esse procedimento não será remunerado juntamente com os códigos 85400084, 85400149,85400165,85400173,85400092,87000040, 85400106, 87000059, 87000067, 85400114.

N S S S S

Ajuste oclusal por acréscimo

85400017 Geral 35,25 N 36 MESES

N S S S S

Remoção de núcleo intra radicular

85200077 Dente 110 I/F 36 MESES

N S S S S

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PLANOS

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ES

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Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)

85400246 Arcada 336,67 N 36 MESES Informar no campo 49: tipo de placa, indicação, diagnóstico, tempo de utilização e etc.

I/F S N N N

Órtese miorrelaxante (placa oclusal reposicionadora)


I/F S N N N

Placa oclusal resiliente


I/F S N N N

Prótese total imediata

85400416 Arcada 1.046,35 N 60 MESES

I/F N N N N

Faceta em cerâmica pura

85400181 Dente 1166,66 N 36 MESES

I/F N N N N

Remoção de trabalho protético

85400505 Dente 110 I/F 60 MESES

N S S S S

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PLANOS

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Coroa total metalo plástica cerômero

85400165 Dente 779,17 I/F 60 MESES Esse código deverá ser solicitado quando não houver mais possibilidade de restauração direta na unidade.

F S N N N

Coroa total metalo plástica - acrílica


F S N N N

Coroa total acrílica prensada


F N N N N

Coroa de acetato em dente permanente


F S S S S

Coroa total em cerâmica pura

85400106 Dente 1.583,33 I/F 60 MESES Esse código deverá ser solicitado quando não houver mais possibilidade de restauração direta na unidade.

F N N N N

Coroa de aço em dente permanente


F S S S S

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PLANOS

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Coroa de policarbonato em dente permanente

87000067 Dente 171,33 I/F 60 MESES Fotografia inicial e final. Esse código deverá ser solicitado quando não houver mais possibilidade de restauração direta na unidade.

F S S S S

Coroa total de cerômero ( incisivos e caninos)

85400114 Dente 1166,66 I/F 60 MESES Fotografia inicial e final. Esse código deverá ser solicitado quando não houver mais possibilidade de restauração direta na unidade.

F S S S S

Plano inclinado 86000551 Geral 333 N Único

N S S S S

Núcleo de preenchimento

85400211 Dente 75,5 F Único

Núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento igual da coroa da futura restauração, permanência de pelo menos 3 mm de material obturador. Nos casos de perda óssea: o comprimento do núcleo deve ter metade da inserção óssea.

N S S S S

RA

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LO

GIA

Rx periapical ANEXAR NA GTO

81000421 Dente 14,58 S 06 MESES

N S S S S

Rx inter-proximal - Bite wing ANEXAR NA GTO

81000375 Região 12,5 S 06 MESES

N S S S S

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PLANOS

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LO

GIA

Rx oclusal 81000383 Arcada 36,66 S 06 MESES

N S S S S

Rx póstero-anterior 81000430 Geral

79,16 S 06 MESES

N S N N N

Rx da ATM ( 4 incidências)

81000340 Geral 165,83 S 12 MESES

N S N N N

Rx Panorâmico de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

81000405 Geral

79,16 S 06 MESES

N S S S S

Telerradiografia 81000472 Geral

78,75 S 12 MESES

N S N N N

Rx da mão e punho - carpal

81000367 Geral 78,75 S 12 MESES

N S N N N

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PLANOS

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GIA

Modelos ortodônticos + pasta ortodôntica

81000308 Geral 104,16 N 12 MESES

N S N N N

Slide ( unidade) 81000456 Geral 7,5 N 12 MESES

N S N N N

Fotografia 81000278 Geral 20 N 12 MESES

N S N N N

Levantamento radiográfico (exame radiodôntico)

81000294 Geral 270,84 S 12 MESES

N S N N N

Traçado cefalométrico

81000537 Geral 33,34 N

06 MESES

N S N N N

Telerradiografia com traçado cefalomérico

81000480 Geral 120 S 12 MESES

N S N N N

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PLANOS

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LO

GIA

Documentação ortodôntica

- Geral - N 12 MESES

N S N S N

OR

TO

DO

NT

IA

Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho fixo

86000357 Geral 166,66 N 01 MÊS Fotografias poderão ser solicitadas para acompanhamento do caso.

N S N S N

Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho removível

86000373 Geral 83,33 N 01 MÊS

N S N S N

Aparelho ortodôntico fixo

- Geral - N N

N S S S S

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Observações

OBSERVAÇÕES GERAIS

1. Nas consultas, inicial e de manutenção, será necessário o preenchimento, no sistema, da “Situação Inicial” do

beneficiário, pois o não preenchimento acarretará no não pagamento do procedimento de consulta;

2. As restaurações diretas devem ser lançadas pelo número de faces envolvidas no mesmo dente, ainda que sejam

independentes (nomenclatura da ANS

3. Sulcos profundos e/ou pigmentados, manchas brancas e lesões de cárie inativas devem ser mantidos sob controle;

4. Tratamento por motivos estéticos, como troca de restaurações ou fechamento de diastemas, não tem cobertura

pelo plano;

5. Nas lesões por abfração, deve ser indicada, primeiramente, a prescrição de creme dental dessensibilizante e/ou

fluoreto de sódio e posterior avaliação.

6. Se a indicação for de procedimento restaurador, uma justificativa deverá ser incluída no campo de “Observação”

da GTO.

7. As radiografias, quando tiradas no consultório, devem apresentar boa qualidade, estar devidamente cartonadas em

cartelas plásticas com as seguintes informações: nome completo e código do beneficiário, nome do credenciado,

data da realização do exame radiográfico e número da guia. Para o pagamento deverão apresentar-se digitalizadas

no sistema;

8. A solicitação de radiografias para as clínicas especializadas deverá ser feita através do subitem "Solicitação de

RX";

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9. As radiografias interproximais (bite-wing) devem ser priorizadas nos casos de diagnóstico de lesões de cárie e

visualização de adaptação das restaurações finais;

10. O exame radiográfico periapical da boca inteira só deve ser solicitado para diagnóstico em periodontia;

11. As radiografias periapicais só poderão ser solicitadas para as clínicas especializadas, para dentes que façam parte

do plano de tratamento do paciente e que já estejam incluídos na GTO. Nos casos em que houver a necessidade de

uma avaliação previa do exame radiográfico para definir o plano de tratamento, a radiografia periapical poderá ser

solicitada através do subitem “Ocorrência”;

12. As GTOs que apresentarem quatro ou mais procedimentos de dentística, para pacientes acima de 7 anos,

necessitarão do envio das radiografias iniciais, ou seja, as radiografias para diagnóstico. Para dentes posteriores

será necessário o envio de radiografias interproximais (bite-wing) e para dentes anteriores radiografias

periapicais;

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DISPOSIÇÕES GERAIS Servdonto

1. O beneficiário só deverá ser atendido mediante apresentação da carteira do Servdonto acompanhada de um

documento de identidade.

2. A elegibilidade do beneficiário deverá ser consultada antes de cada atendimento. Caso o beneficiário esteja

inativo, ou sua empresa suspensa, o tratamento deverá ser interrompido, mesmo que o plano de tratamento já

esteja todo autorizado. O paciente deverá ser orientado a procurar o setor de RH da empresa e o fato comunicado

ao setor da Auditoria.

3. Não é permitida a cobrança de valores adicionais para os procedimentos cobertos pelo plano. Cobranças indevidas

implicarão em sanções previstas em contrato firmado entre credenciado e Servdonto.

4. As solicitações de tomadas radiográficas para as clínicas especializadas em radiologia, obrigatoriamente, devem

ser efetuadas via sistema (portal). Solicitações feitas em papel não serão aceitas pelas clínicas.

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OBSERVAÇÕES GERAIS

Para os dentes que necessitam de tratamento endodôntico antes do tratamento protético, é necessário o envio da radiografia final do tratamento endodôntico para a autorização da prótese;

É SEMPRE necessária a verificação no subitem "Histórico de Guias" da documentação solicitada para autorizações da auditoria (iniciais e finais);

É SEMPRE necessária a verificação da presença de radiografias através do subitem "Visualização de Imagens".

Índice - servdontoservdonto.com.br/site/dow/manual_dentistas.pdf · apresentam o ícone...

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