indicadores de qualidade -...

Indicadores de qualidade

Este capítulo traz as definições e os critérios utilizados para a construção dos

indicadores de qualidade com adaptações realizadas nos Indicadores de Qualidade da

AHRQ para avaliação de qualidade dos hospitais de ensino de São Paulo.

É importante observar que as adaptações realizadas nos critérios de inclusão e

exclusão residem nas diferenças entre as realidades brasileira e americana no tocante aos

sistemas de codificação de diagnóstico e procedimentos, as diferenças na indicação dos

motivos de transferência e à utilização do APR-DRG.

O mapeamento dos códigos dos sistemas utilizados pelos americanos para os

utilizados na realidade brasileira foi realizado pela Secretaria do Estado de São Paulo.

Outro ponto importante é a utilização pela AHRQ dos códigos do APR-DRG, que é

uma metodologia de agrupamento de diagnósticos utilizada no sistema de pagamento

prospectivo americano, como critérios de inclusão e/ou exclusão. Nestes casos, buscou-se a

utilização de códigos de procedimentos ou de diagnósticos que contemplassem a condição

de saúde apontada pelo código do APR-DRG.

Os indicadores são agrupados em quatro modalidades: indicadores de volume,

indicadores de mortalidade para procedimentos hospitalares, indicadores de mortalidade

para condições associadas a pacientes hospitalares e indicadores de utilização.

Indicadores de volume são uma medida de qualidade indireta, ou “proxy”. São

baseados em evidência sugestiva de que hospitais com realização intensa de procedimentos

de alta complexidade e alta tecnologia podem ter melhores resultados para tais

procedimentos.

Indicadores de mortalidade para procedimentos hospitalares incluem procedimentos

para os quais há variação de mortalidade entre instituições e para os quais há evidência que

a alta mortalidade pode estar associada com uma baixa qualidade de cuidado.

Indicadores de mortalidade para condições associadas a pacientes hospitalares inclui

as condições para as quais a mortalidade tem variado substancialmente entre instituições e

para as quais a evidência sugere que a alta mortalidade pode estar associada a deficiências

na qualidade do cuidado.

VERSÃO BETA 2

Indicadores de utilização examinam procedimentos cuja utilização varia

significativamente entre instituições e para os quais há questionamentos a respeito de super

utilização, subutilização e má utilização. É provável que taxas altas ou baixas destes

indicadores podem representar oferta de cuidado ineficiente ou inapropriado.

Os vinte e dois indicadores utilizados neste projeto estão listados a seguir:

� Volume de Cirurgias de Ressecção de Esôfago

� Volume de Cirurgias de Ressecção Pancreática

� Volume de Cirurgias de Reparo de Aneurisma de Aorta abdominal

� Volume de Cirurgias de Revascularização Miocárdica

� Volume de Angioplastias Coronarianas Transluminais Percutâneas

� Volume de Cirurgias de Endarterectomia de Carótida

� Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio

� Taxa de Mortalidade por Insuficiência Cardíaca Congestiva

� Taxa de Mortalidade por Acidente Vascular Encefálico

� Taxa de Mortalidade por Fratura de Quadril

� Taxa de Mortalidade por Hemorragia Digestiva

� Taxa de Mortalidade por Pneumonia

� Taxa de Mortalidade por Cirurgia de Ressecção Esofágica

� Taxa de Mortalidade por Cirurgia de Ressecção Pancreática

� Taxa de Mortalidade por Cirurgia de Aneurisma de Aorta Abdominal

� Taxa de mortalidade por Revascularização Miocárdica

� Taxa de Mortalidade por Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea

� Taxa de Mortalidade por Endarterectomia Carótida

� Taxa de Mortalidade por Craniotomia

� Taxa de Mortalidade por Cirurgia de Prótese de Quadril

� Taxa de Parto Cesáreo

� Taxa de Colecistectomia Laparoscópica

VERSÃO BETA 3

Tabelas de Descrição dos Indicadores

Volume de Cirurgias de Ressecção Esofagiana (IQI 1)

Relação com a

Qualidade

Altos volumes têm sido associados a melhores resultados, que

representam melhor qualidade.

Definição Volume simples de cirurgias de ressecção esofagiana no nível do

prestador

Numerador Saídas Hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com códigos de

procedimentos da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 33003041, 33005044, 33020043, 33703043,

33705046.

A partir janeiro/2008 - 0407010033, 0407010041, 0407010050,

0407010076, 0416040039, 0416040055

Casos de exclusão:

� Gravidez, parto e puerpério.

Denominador Não se aplica.

Tipo de indicador Nível: Prestador; Indicador de volume de procedimento.

VERSÃO BETA 4

Volume de Cirurgias de Ressecção Pancreática (IQI 2)

Relação com a

qualidade

Altos volumes têm sido associados a melhores resultados, que representam

melhor qualidade.

Definição Volume simples de cirurgias de ressecção pancreática no nível do

prestador

Numerador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com códigos de

procedimentos da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 33004099, 33704090, 33010099, 33001090,

33701091.

A partir janeiro/2008 - 0407030182, 0407030190, 0407030204,

0416040110, 0416040128.

Casos de exclusão:




VERSÃO BETA 5

Volume de Cirurgias de Reparo de Aneurisma de Aorta Abdominal (IQI 4)

Relação com a

qualidade



Definição Volume simples de cirurgias de reparo de aneurisma de aorta abdominal

no nível do prestador.

Numerador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com códigos de

diagnóstico CID-10: I71.3, I71.4, I71.5, I71.6 e com os seguintes códigos

de procedimentos da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 48010227, 48010251, 48020150, 48020389,

48020397.

A partir janeiro/2008 - 0406010137, 0406010986, 0406020043,

0406020051, 0406020582.

Casos de exclusão:



Tipo de

indicador

Nível: Prestador; Indicador de volume de procedimento.

VERSÃO BETA 6

Volume de Cirurgias de Revascularização Miocárdica (IQI 5)

Relação com a

qualidade



Definição Volume simples de cirurgias de revascularização miocárdica no nível

do prestador.

Numerador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com os

seguintes códigos de procedimentos da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 48010073, 48010081, 48010090, 48010103,

48010154, 48011185.

A partir janeiro/2008 - 0406010927, 0406010935, 0406010943,

0406010951, 0406011206, 0406010811.

Casos de exclusão:




VERSÃO BETA 7

Volume de Angioplastias Coronarianas Transluminais Percutâneas (IQI 6)

Relação com a

qualidade



Definição Volume simples de reparo de Angioplastia Coronariana Transluminal

Percutânea no nível do prestador.

Numerador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com os

seguintes procedimentos da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 48030066, 48030074, 48030082, 48030090,

48030104, 48030112.

A partir janeiro/2008 – 0406030014, 0406030022, 0406030030,

0406030049, 0406030065, 0406030073.

Casos de exclusão:




VERSÃO BETA 8

Volume de Cirurgias de Endarterectomia de Carótida (IQI 7) Relação com a

qualidade



Definição Volume simples de cirurgias de endarterectomia de carótida no nível

do prestador.

Numerador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com código de

procedimento da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 48020184.

A partir janeiro/2008 - 0406020370

Casos de exclusão:




VERSÃO BETA 9

Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio (IQI 15)

Relação com a

Qualidade

A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a

mortalidade por IAM, o que representa melhor qualidade.

Definição Número de óbitos por 100 saídas hospitalares com código de

diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio.

Numerador Número de óbitos entre os casos que preenchem os critérios de inclusão

e exclusão para o denominador.

Denominador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com código de

procedimento da tabela SIHSUS: Até dezembro/2007 – 77500024,

a partir janeiro/2008 – 0303060190 ou com códigos de diagnóstico

principal CID10: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9.

Casos de exclusão:

� Transferências: códigos 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9

da AIH e CIH.

Tipo de Indicador Nível: Prestador; Indicador de mortalidade para condições associadas a

pacientes hospitalares.

VERSÃO BETA 10

Taxa de Mortalidade por Insuficiência Cardíaca Congestiva (IQI 16) Relação com a

qualidade

A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a mortalidade

precoce por ICC, o que representa melhor qualidade.

Definição Número de óbitos por 100 saídas hospitalares com código de diagnóstico

principal de ICC.

Numerador Número de óbitos entre os casos que preenchem os critérios de inclusão e

exclusão para o denominador.


procedimento da tabela SIHSUS: Até dezembro/2007 – 77500113, a partir

janeiro/2008 – 0303060212 ou com códigos de diagnóstico principal

CID10: I11.0, I13.0, I13.2, I50.1, I50.9.

Casos de exclusão:

� Gravidez, parto, puerpério.

� Transferências: códigos 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 da

AIH e CIH.

Tipo de

Indicador

Nível: Prestador; Indicador de mortalidade para condições associadas a


VERSÃO BETA 11

Taxa de Mortalidade por Acidente Vascular Encefálico (IQI 17)

Relação com a

qualidade


precoce por AVE, o que representa melhor qualidade.


principal de AVE.






CID10: I60.0, I60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.6, I60.7, I60.8, I60.9,

I61.0, I61.1, I61.2, I61.3, I61.4, I61.5, I61.6, I61.8, I61.9, I62.0, I62.1,

I62,9, I63,0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.6, I63.8, I63.9, I64.

Casos de exclusão:



AIH e CIH.

Tipo de

Indicador



VERSÃO BETA 12

Taxa de Mortalidade por Hemorragia Digestiva (IQI 18)

Relação com a

qualidade


por hemorragia digestiva, o que representa melhor qualidade.


principal de hemorragia digestiva.






CID10: I85.0, K92.2, K25.0, K25.2, K25.4, K25.6, K26.0, K26.2, K26.4,

K26.6, K27.0, K27.2, K27.4, K27.6, K28.0, K28.2, K28.4, K28.6.

Casos de exclusão:



AIH e CIH.

Tipo de

Indicador



VERSÃO BETA 13

Taxa de Mortalidade por Fratura de Quadril (IQI 19)

Relação com a

qualidade

A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a

mortalidade por fratura de quadril, o que representa melhor qualidade.

Definição Número de óbitos por 100 saídas hospitalares com código de

diagnóstico principal de fratura de quadril.

Numerador Número de óbitos entre os casos que preenchem os critérios de inclusão

e exclusão para o denominador.

Denominador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18 anos, com códigos de

diagnóstico CID 10: S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S72.8,

S72.9.

Casos de exclusão:


� Transferências: códigos 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9

da AIH e CIH.

Tipo de Indicador Nível: Prestador; Indicador de mortalidade para condições associadas a


VERSÃO BETA 14

Taxa de Mortalidade por Pneumonia (IQI 20) Relação com a

qualidade

Tratamento inapropriado da pneumonia pode aumentar a mortalidade.

Definição Mortalidade em saídas hospitalares com código de diagnóstico principal de

pneumonia.



Denominador Saídas hospitalares, pacientes com idade igual ou maior que 18 anos, com

códigos de procedimento da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 76500055, 76500063, a partir janeiro/2008 –

0303140151 ou com códigos de diagnóstico principal CID10: J12.0, J12.1,

J12.2, J12.8, J12.9, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6,

J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J17.0, J17.1, J17.2, J17.3, J17.8, J18.0,

J18.1, J18.2, J18.8, J18.9.

Casos de exclusão:

• Gravidez, parto, puerpério.

• Transferências: códigos 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 da

AIH e CIH.

Tipo de

Indicador



VERSÃO BETA 15

Taxa de Mortalidade de Ressecção Esofágica (IQI 8)

Relação com

Qualidade


por ressecção esofágica, o que representa melhor qualidade.

Definição Número de óbitos por 100 pacientes com código de procedimento de

ressecção esofágica.




diagnóstico CID-10: C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8,

C15.9 e com os seguintes códigos de procedimento da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 33003041, 33005044, 33020043, 33703043,

33705046.

A partir janeiro/2008 - 0407010033, 0407010041, 0407010050,

0407010076, 0416040039, 0416040055.

Casos de exclusão:



AIH e CIH.

Tipo de

Indicador

Nível: Prestador; Indicador de mortalidade para procedimentos

hospitalares.

VERSÃO BETA 16

Taxa de Mortalidade de Ressecção Pancreática (IQI 9)

Relação com

Qualidade


por ressecção pancreática, o que representa melhor qualidade.


ressecção pancreática.




diagnóstico CID-10: C17.0, C24.0,C24.1, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3,

C25.4, C25.7, C25.8, C25.9 e com os seguintes códigos de procedimento

da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 33004099, 33704090, 33010099, 33001090,

33701091.

A partir janeiro/2008 - 0407030182, 0407030190, 0407030204,

0416040110, 0416040128.

Casos de exclusão:

• Gravidez, parto, puerpério.


AIH e CIH.

Tipo de

Indicador


hospitalares.

VERSÃO BETA 17

Taxa de Mortalidade por Reparação de Aneurisma de Aorta Abdominal (IQI 11)

Relação com

Qualidade


por reparação de AAA, o que representa melhor qualidade.


cirurgia de reparo de aorta abdominal.




diagnóstico CID-10: I71.3, I71.4, I71.5, I71.6 e com os seguintes

códigos de procedimento da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 48010227, 48010251, 48020150, 48020389,

48020397.

A partir janeiro/2008 - 0406010137, 0406010986, 0406020043,

0406020051, 0406020582.

Casos de exclusão:

• Gravidez, parto e puerpério.


AIH e CIH.

Tipo de

Indicador


hospitalares.

VERSÃO BETA 18

Taxa de Mortalidade por Revascularização Miocárdica (IQI 12)

Relação com

Qualidade


por cirurgia de revascularização miocárdica, o que representa melhor

qualidade.


cirurgia de revascularização miocárdica.





Até dezembro/2007 - 48010073, 48010081, 48010090, 48010103,

48010154, 48011185.

A partir janeiro/2008 - 0406010927, 0406010935, 0406010943,

0406010951, 0406011206, 0406010811.

Casos de exclusão:

• Gravidez, parto ou puerpério.


AIH e CIH.

Tipo de

Indicador


hospitalares.

VERSÃO BETA 19

Taxa de Mortalidade por Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea (IQI 30)

Relação com

Qualidade

A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a mortalidade a

curto prazo por ACTP, o que representa melhor qualidade.

Definição Número de óbitos por 100 pacientes com código de procedimento de ACTP.


exclusão para o denominador



Até dezembro/2007 - 48030066, 48030074, 48030082, 48030090,

48030104, 48030112.

A partir janeiro/2008 – 0406030014, 0406030022, 0406030030,

0406030049, 0406030065, 0406030073.

Casos de exclusão:

• Gravidez, nascimento ou puerpério.


AIH e CIH.

Tipo de Indicador Nível: Prestador; Indicador de mortalidade para procedimentos hospitalares.

VERSÃO BETA 20

Taxa de Mortalidade por Endarterectomia de Carótida (IQI 31)

Relação com a

qualidade

A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a mortalidade a

curto prazo por Endarterectomia de Carótida, o que representa melhor

qualidade.


Endarterectomia de Carótida.



Denominador Saídas hospitalares, idade igual ou maior que 18, com código de


Até dezembro/2007 - 48020184.

A partir janeiro/2008 - 0406020370

Casos de exclusão:



AIH e CIH.

Tipo de Indicador Nível: Prestador; Indicador de mortalidade para procedimentos

hospitalares.

VERSÃO BETA 21

Taxa de Mortalidade por Craniotomia (IQI 13)

Relação com a

qualidade

A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a mortalidade por

craniotomia, o que representa melhor qualidade.

Definição Número de óbitos por 100 pacientes com código de procedimento, mesmo que

secundário, de craniotomia.





Até dezembro/2007 - 40004015, 40005011, 40006069, 40007014, 40007065,

40008010, 40008061, 40009017, 40201058, 40202054, 40203050, 40203077,

40204073, 40205070, 40206017, 40214010, 40217078, 40220010, 40221016,

40222012, 40224015, 40228010, 40705013.

A partir janeiro/2008 – 0403010020, 0403010039, 0403010047, 0403010055,

0403010063, 0403010071, 0403030013, 0403030021, 0403030030,

0403030048, 0403030056.

Casos de exclusão:

� Códigos de diagnóstico CID 10: S00.0, S00.1, S00.2, S00.3, S00.4,

S00.5, S00.7, S00.8, S00.9, S01.0, S01.1, S01.2, S01.3, S01.4, S01.5,

S01.7, S01.8, S01.9, S02.0, S02.1, S02.2, S02.3, S02.4, S02.5, S02.6,

S02.7, S02.8, S02.9, S03.0, S03.1, S03.2, S03.3, S03.4, S03.5, S04.0,

S04.1, S04.2, S04.3, S04.4, S04.5, S04.6, S04.7, S04.8, S04.9, S05.0,

S05.1, S05.2, S05.3, S05.4, S05.5, S05.6, S05.7, S05.8, S05.9, S06.0,

S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S06.8, S06.9, S07.0,

S07.1, S07.8, S07.9, S08.0, S08.1, S08.8, S08.9, S09.0, S09.1, S09.2,

S09.7, S09.8, S09.9.

• Transferências: códigos 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 da AIH e

CIH.

Tipo de

Indicador

Nível: Prestador; Indicador de mortalidade para procedimentos hospitalares.

VERSÃO BETA 22

Taxa de Mortalidade em Cirurgia de Prótese de Quadril (IQI 14)

Relação com a

qualidade

A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a mortalidade por

cirurgia de prótese de quadril, o que representa melhor qualidade.

Definição Número de óbitos por 100 pacientes com código de procedimento de cirurgia

de prótese de quadril.




diagnóstico CID-10: M15.0, M15.1, M15.2, M15.3, M15.4, M15.8, M15.9,

M16.0, M16.1, M16.2, M16.3, M16.4, M16.5, M16.6, M16.7, M16.9, M17.0,

M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9, M19.0, M19.1, M19.2, M19.8,

M19.9 e com os seguintes códigos de procedimento da tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 39003124, 39016129, 39018121, 39025128, 39026124,

39027120, 39029123.

A partir janeiro/2008 – 0408040041, 0408040050, 0408040068, 0408040076,

0408040084, 0408040092.

Casos de exclusão:

• Transferências: códigos 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 da AIH

e CIH.


Tipo de

Indicador

Nível do prestador; Indicador de mortalidade para procedimentos hospitalares.

VERSÃO BETA 23

Taxa de Parto Cesáreo (IQI 21)

Relação com a

qualidade

O parto cesáreo tem sido identificado como um procedimento

superutilizado. O monitoramento das taxas de parto cesáreo faz parte da

política nacional do Ministério da Saúde.

Definição O número de partos cesáreos por cada 100 partos .

Numerador Número de partos cesáreos com códigos de procedimento da tabela

SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 35009012, 35026014, 35028017, 35082011,

35084014, 35085010.

A partir janeiro/2008 – 0411010026, 0411010034, 0411010042.

Denominador Todos os partos, com os seguintes códigos de procedimento da tabela

SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 35001011, 35006013, 35007010, 35009012,

35025018, 35026014, 35027010, 35028017, 35080019, 35082011,

35084014, 35085010, 35086017, 35087013.

A partir janeiro/2008 – 0310010039, 0310010047, 0411010026,

0411010034, 0411010042.

Casos de exclusão:

� Códigos de diagnóstico CID-10: O30.0, O30.1, O30.2, O30.8,

O30.9, O31.0, O31.1, O31.2, O31.8, O32.0, O32.1, O32.2, O32.3,

O32.4, O32.5, O32.6, O32.8, O32.9, O36.4, O60, O84.2, O84.8,

O84.9.

Tipo de

indicador

Nível: Provedor; Indicador de volume de procedimento.

VERSÃO BETA 24

Taxa de Colecistectomia Laparoscópica (IQI 23)

Relação com a

qualidade

A colecistectomia laparoscópica é uma tecnologia nova com riscos menores

que a colecistectomia aberta. Altas taxas representam melhor qualidade.

Definição O número de colecistectomias laparoscópicas por 100 colecistectomias.

Numerador Número de colecistectomias laparoscópicas entre os casos que preenchem os

critérios de inclusão e exclusão do denominador, com código de


Até dezembro/2007 – 33015082.

A partir janeiro/2008 – 0407030034.


diagnóstico CID 10: K80.0, K80.1, K80.2, K80.3, K80.4, K80.5, K80.8,

K81.0, K81.1, K81.8, K81.9 e com os seguintes códigos de procedimento da

tabela SIHSUS:

Até dezembro/2007 - 33004080 e 33015082.

A partir janeiro/2008 – 0407030026 e 0407030034.

Casos de exclusão:


Tipo de

indicador

Nível: Prestador; Indicador de volume de procedimento.

VERSÃO BETA 25

IMPORTÂNCIA DO AJUSTE DE RISCO NA COMPARAÇÃO DE TAXAS DE MORTALIDADE

Para a avaliação de qualidade da atenção hospitalar por meio da comparação da taxa de

mortalidade dos procedimentos realizados, o ajuste de risco é considerado uma etapa

essencial.

As diferenças nas taxas de mortalidade encontradas quando comparados os

hospitais, ou as equipes de saúde, podem ser atribuídas a três grupos de fatores, quais

sejam:

1) Diferenças na adequação do cuidado prestado ou da tecnologia ofertada (qualidade

do atendimento): ou seja, diferenças de qualidade, ou o que se quer avaliar.

2) Diferenças nas características e gravidade dos pacientes atendidos: daí, a

necessidade de ajuste de risco para fins de comparação.

3) Variações aleatórias: pequenos números estão sujeitos a variações relacionadas ao

acaso e o observador pode não conseguir captar um resultado de baixa qualidade

quando ele realmente existe (erro beta).

I - Sobre a Necessidade e Critérios de Ajuste de Risco:

� O conceito de risco é multidimensional. Operacionalmente, se considera o risco

associado: 1) ao volume de recursos consumidos; 2) à gravidade e/ou risco de morte

dos pacientes atendidos.

� O padrão médio de risco dos pacientes atendidos pelo hospital é o seu “case mix”.

Isso significa que os hospitais que atendem pacientes mais graves terão as maiores

taxas de mortalidade, independentemente da qualidade do serviço ofertado.

� A atribuição de problemas de qualidade a um hospital devida ao fato de que o

mesmo atende a pacientes mais graves é conhecida como Viés de Confundimento.

� Se o objetivo da análise é justamente avaliar a qualidade do cuidado, é importante

que as diferenças de risco sejam corrigidas antes da comparação dos resultados

entre os hospitais.

VERSÃO BETA 26

� Em termos práticos, o “case mix” dos pacientes vai gerar uma taxa esperada de

mortalidade e esta será comparada com a taxa observada para que seja revelada a

existência ou não de problemas de qualidade no hospital. Caso a diferença seja

significativa, os motivos para tal precisam ser investigados.

� A estratégia de delineamento do ajuste de risco a ser realizada a partir de banco de

dados administrativos está intimamente relacionada à disponibilidade dos dados e

segue os seguintes passos: a) Definição das dimensões de risco a serem incluídas no

ajuste; b) Especificação da forma com que essas dimensões serão capturadas e

quantificadas.

� Outros critérios para a escolha da metodologia a ser utilizada são: a) Dados

publicados e universalmente aceitos pela literatura científica; b) Custo-efetividade

da coleta de dados; c) Utilização de codificações correntes para fim de registro e

cobrança (Classificação Internacional de Doenças/CID e Tabela de Procedimentos

SIH/SUS, por exemplo), d) Reconhecimento da técnica pelas instâncias reguladoras,

governo, associações médicas, etc.

� Para discernir o custo e a gravidade dos pacientes com base nos bancos de dados

administrativos, utiliza-se, na literatura internacional, a idade e a presença de

comorbidades, além dos diagnósticos principais e do porte dos procedimentos

realizados (como nos “Diagnostic Related Groups – DRGs” – americanos).

� No nosso projeto, baseado no preenchimento dos Sistemas de Informações

Hospitalares (SIH/SUS e CIH), será utilizado o Índice de Comorbidade de Charlson

(ICC, 19871).

II- Índice de Comorbidade de Charlson (ICC)

O Índice de Comorbidade de Charlson (ICC) é um sistema de classificação de

gravidade que utiliza dados de registro de diagnósticos secundários para atribuir o peso da

morbidade, gerando um risco adicional de morte do paciente.

VERSÃO BETA 27

Esse método foi desenvolvido para predizer a mortalidade em um ano a partir de

uma coorte de 604 pacientes em um hospital nos Estados Unidos. Posteriormente, foi

validado em coorte que acompanhou 685 mulheres com câncer de mama por 10 anos.

O escore final do ICC é a soma dos pesos (0, 1, 2, 3 6) atribuídos a 19 condições

clínicas predeterminadas, listadas na Tabela anexa. Esse escore pode ser combinado com a

idade para a formação de um índice único. Assim, o valor inicial é acrescido de uma

pontuação para cada período de 10 anos a partir dos 50 anos.

O método proposto por Charlson sofreu adaptações de codificação de acordo com a

Classificação Internacional de Doenças, nona e décimas revisões, a partir de bases de dados

informatizados contendo o resumo de altas hospitalares, com diagnósticos secundários

registrados 2. Embora a adaptação da nona revisão (CID 9 – CM) tenha sido mais

extensivamente usada e validada, trabalharemos com o CID 10 (ver anexo), considerando o

critério de uso das codificações correntes nos demais sistemas de informação nacional.

2 Charlson et al. A New Method of Classifying Prognostic Comorbidity in Longitudinal Studies: Development and Validation. J Chron Dis 1987: 40: 373-83. 2 Martins MS, Travassos C, Noronha JC. Sistema de informações hospitalares como ajuste de risco em índices de desempenho. Revista de Saúde Pública 2001; 35(2): 185-192.

VERSÃO BETA 28

III - Cuidados de Preenchimento

De acordo com o exposto, torna-se necessária a preocupação com o preenchimento

dos diagnósticos secundários nos sumários de alta e sistemas de informação e de cobrança,

o que não tem sido a regra, dado que esse campo não é obrigatório, nem tampouco o seu

preenchimento influencia o valor a ser faturado para a internação.

Entretanto, para fins de avaliação comparativa das taxas da mortalidade como

medida de qualidade de assistência hospitalar, o preenchimento desse campo possibilitará o

ajuste de gravidade e o cálculo da mortalidade esperada para o “case mix” do hospital

analisado. Sempre é bom relembrar que os hospitais que não preencherem o campo serão

taxados pela técnica ICC como hospitais de baixa complexidade e, conseqüentemente, com

menor taxa de mortalidade esperada. Isso pode prejudicar a sua imagem na comparação

com os demais.

Outro aspecto importante na comparação é que esses diagnósticos devem ser

preenchidos de forma padronizada. Ou seja, erros sistemáticos podem ser gerados

simplesmente devido à variação das práticas de codificação entre os hospitais comparados.

Em breve, será lançada uma listagem com definições para a padronização dos diagnósticos

secundários.

No futuro, também há indicações para que sejam preenchidos dois ou mais campos

para o diagnóstico secundário, aumentando a capacidade de discriminação do ICC.

VERSÃO BETA 29

Tabela: Pesos das condições clínicas referentes a diagnósticos secundários para o cálculo do Índice de Comorbidade de Charlson

Pesos Condições Clínicas CID 10 1 Infarto do Miocárdio

Insuficiência Cardíaca Congestiva Doença Vascular Periférica Demência Doença Cerebrovascular Doença Pulmonar Crônica Doença do Tecido Conjuntivo Úlcera Doença crônica do fígado Diabetes

'I21', 'I22', 'I252' 'I43', 'I50', 'I099', 'I110', 'I130', 'I132', 'I255, 'I420', 'I425', 'I426', 'I427', 'I428', 'I429', 'P290' 'I70', 'I71', 'I731', 'I738', 'I739', 'I771', 'I790', 'I792', 'K551', 'K558', 'K559', 'Z958', 'Z959' 'F00', 'F01', 'F02', 'F03', 'G30', 'F051', 'G311' 'G45', 'G46', 'I60', 'I61', 'I62', 'I63', 'I64', 'I65', 'I66', 'I67', 'I68', 'I69', 'H340' J40', 'J41', 'J42', 'J43', 'J44', 'J45', 'J46', 'J47, 'J60', 'J61', 'J62', 'J63', 'J64', 'J65', 'J66', 'J67', 'I278', 'I279', 'J684', 'J701', 'J703' M05', 'M32', 'M33', 'M34', 'M06', 'M315', 'M351', 'M353', 'M360' 'K25', 'K26', 'K27', 'K28' 'B18', 'K73', 'K74', 'K700', 'K701', 'K702', 'K703', 'K709', 'K717', 'K713' ,'K714', 'K715', 'K760', 'K762', 'K763', 'K764', 'K768', 'K769', 'Z944 'E100', 'E101', 'E106', 'E108', 'E109', 'E110', 'E111', 'E116', 'E118', 'E119', 'E120', 'E121', 'E126', 'E128', 'E129', 'E130', 'E131', 'E136', 'E138', 'E139', 'E140', 'E141', 'E146', 'E148', 'E149'

VERSÃO BETA 30

2 Hemiplegia Doença renal severa ou moderada

Diabetes com complicação Qualquer tumor, leucemia, linfoma

'G81', 'G82', 'G041', 'G114', 'G801', 'G802', 'G830', 'G831', 'G832', 'G833', 'G834', 'G839' 'N18', 'N19', 'N052', 'N053', 'N054', 'N055', 'N056', 'N057','N250', 'I120', 'I131', 'N032', 'N033', 'N034', 'N035', 'N036', 'N037', 'Z490', 'Z491', 'Z492', 'Z940', 'Z992' 'E102', 'E103', 'E104', 'E105', 'E107', 'E112', 'E113', 'E114', 'E115' 'E117', 'E122', 'E123', 'E124', 'E125', 'E127', ‘E132', 'E133', 'E134', 'E135', 'E137', 'E142', 'E143', 'E144', 'E145', 'E147' 'C00', 'C01', 'C02', 'C03', 'C04', 'C05', 'C06', 'C07', 'C08', 'C09', 'C10', 'C11', 'C12', 'C13', 'C14', 'C15', 'C16', 'C17', 'C18', 'C19', 'C20', 'C21', 'C22', 'C23', 'C24', 'C25', 'C26', 'C30', 'C31', 'C32', 'C33', 'C34', 'C37', 'C38', 'C39', 'C40', 'C41', 'C43', 'C45', 'C46', 'C47', 'C48', 'C49', 'C50', 'C51', 'C52', 'C53', 'C54', 'C55', 'C56', 'C57', 'C58', 'C60', 'C61', 'C62', 'C63', 'C64', 'C65', 'C66', 'C67', 'C68', 'C69', 'C70', 'C71', 'C72', 'C73', 'C74', 'C75', 'C76', 'C81', 'C82', 'C83', 'C84', 'C85', 'C88', 'C90', 'C91', 'C92', 'C93', 'C94', 'C95', 'C96', 'C97'

3 Doença hepática severa ou moderada

'K704',' K711', 'K721', 'K729', 'K765', 'K766', 'K767', 'I850', 'I859', 'I864', 'I982'

6 Tumor Maligno Metastático

SIDA

'C77','C78','C79','C80' 'B20','B21','B22','B24'

VERSÃO BETA 31

LISTA DE REFERÊNCIAS

� Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

http://www.ahrq.gov/

� Guide to Inpatient Quality Indicators http://www.qualityindicators.ahrq.gov/iqi_download.htm

� IQI Technical Specifications

http://www.qualityindicators.ahrq.gov/iqi_download.htm

� Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde Décima Revisão (CID 10) http://www.datasus.gov.br/cid10/webhelp/cid10.htm

� Tabela de Procedimento do Sistema de Informações Hospitalares SUS

http://dtr2001.saude.gov.br/sas/Decas/tabelasia.sih.htm

� Manual do Sistema de Informações Hospitalares do SUS http://dtr2001.saude.gov.br/sas/download/MANUAL%20DO%20SIH-%20DEZEMBRO%20DE%202005%20-%20VERSAO%20FINAL-b.pdf

� Manual da Comunicação de Internação Hospitalar (CIH) http://cih.datasus.gov.br/cih.php?area=6140A4B6146C2D0E0F6140G5440HIJd2L52M0N&VInclude=../site/textosub.php

� University of Manitoba

http://www.umanitoba.ca/centres/mchp/concept/dict/comorb_compl/charlson_index.html http://www.umanitoba.ca/centres/mchp/concept/dict/comorb_compl/_CharlsonICD10.sas.txt

� All Patient Refined Diagnosis Related Groups Methodology Overview - 3M Health Information Systems http://www.hcupdoc.net/db/nation/nis/APRDRGsV20MethodologyOverviewandBibliography.pdf

� An adaptation of Charlson comorbidity index predicted subsequent mortality in a

health survey – Rius, C. Pérez, G. Martínez, J. M. Bares, M. Schaiffino, A.

� A Comparison of Comorbidity Measurements to Predict Healthcare Expenditures – Farley, J. F. Harley, C. R. Devine, J. W.

VERSÃO BETA 32

� Estudo da desigualdade na mortalidade hospitalar pelo índice de comorbidade de Charlson – Lucif, N. Rocha, J. S.

indicadores de qualidade -...

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