incorporaÇÃo tecnolÓgica e de recursos humanos no … · para se viver, não por causa daqueles...

INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA

E DE RECURSOS HUMANOS

NO COMBATE À CORRUPÇÃO

NA SAÚDE

ALBERTO KAEMMERER

Porto AlegreTribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul

2017

INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA E DE RECURSOS HUMANOS NO COMBATE

À CORRUPÇÃO NA SAÚDE

ALBERTO KAEMMERER

ESTADO DO RIO GRANDE DO SULPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA

EXPEDIENTE

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

NÚCLEO DE ARTE E CONTROLE DE CÓPIAS (NACC) – SIMD – DSO/TJRS

�� !�"��#�$��%��&��'��(��)� �*��)��+��)��,�� -.��*��/��0��0��1234 ��4-5�� )5/��647879876:4:81:84��3 �)��!�0�� 1 �-��!�;�� < �"��!�&�=�� > �"��!�0��?��!�0�� 9 �-@��!�0�� : �-@��!�"��!�'�� 4 �-@��!� ��!�A��!�'�� 7 �-��!�&�=�� 6 �"��!�0��,� ��32 �0��!�0��,� �33 �"��%��B��!�)�� 31 �)��!��$�� 3< �C��!�$��!� �,�� 3> �)��!�$�� 39 �)��!�(�� $.�� 0*D��<>< <91#:39 >44 1��

�

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

ADMINISTRAÇÃO 2016-2017

Des. LUIZ FELIPE SILVEIRA DIFINI – Presidente

Des. CARLOS EDUARDO ZIETLOW DURO – 1º Vice-Presidente

Desa. MARIA ISABEL DE AZEVEDO SOUZA – 2ª Vice-Presidente

Des. PAULO ROBERTO LESSA FRANZ – 3º Vice-Presidente

Desa. IRIS HELENA MEDEIROS NOGUEIRA – Corregedora-Geral da Justiça

PREFÁCIO

A pretensão de escrever um livro contando a constrangedora história da Máfi a das Próteses nunca fez parte do meu ideário; até o dia em que li uma frase atribuída a Albert Einstein (1879-1955) que dizia o seguinte: “o mundo está perigoso para se viver, não por causa daqueles que fazem o mal, mas por culpa dos que veem o mal e fazem de conta que não viram”. Também me lembrei do Pe. Manuel Bernardes: “bem pode haver ira, sem haver pecado. E às vezes, poderá haver pecado, se não houver ira; porquanto a paciência e o silêncio fomentam a negligência dos maus, e tenta a perseverança dos bons”. E depois, renovei a leitura do livro O Caráter Contagioso da Mediocridade, presente que recebi do seu autor, Antônio Pires, que escreve: “espero vir a escrever com a pena do otimismo ponderado, dando curso a quanto vejo hoje de positivo, de construtivo, de altruísta, de nobre.”

Esse maldito episódio, que identifi cou a Máfi a nacional das órteses e próteses, só ocorreu porque os hospitais brasileiros carecem de uma política de incorporação tecnológica e de recursos humanos capaz de resistir, em qualquer tempo, a todo o tipo de violação da sua integridade. A junção da indústria e dos seus distribuidores, de médicos, hospitais, de advogados inescrupulosos e, não surpreendentemente, de alguns pacientes, construiu um esquema de corrupção capaz de fazer inveja ao que hoje está sendo desmontado pela operação Lava Jato. Se a ação do médico tivesse sido guiada pelos protocolos clínicos e pelos mais elementares princípios éticos e, se o poder judiciário tivesse tido a prudência e o devido cuidado técnico no exame de laudos fraudulentos, que transformavam todos os casos crônicos em emergência, sempre à partir das 18 horas de todas as sextas-feiras, não haveria qualquer possibilidade desse “esquema criminoso” ter prosperado, e tal qual uma doença sistêmica, ter se implantado no organismo debilitado do modelo de saúde, à semelhança de um tumor maligno que invade o corpo humano imunologicamente incompetente.

Todos nós somos culpados, em maior ou menor grau, pouco importa, uma vez que, reconhecidamente, a sociedade brasileira tem para com a corrupção, uma dose de complacência que beira à solidariedade. A saúde não se resume somente ao direito de termos garantidas as mais perfeitas condições físicas, mentais e

6

ALBERTO KAEMMERER

ambientais, mas também a responsabilidade pessoal de nos empenharmos de todas as maneiras possíveis para não adoecer. Não há como dar tudo a todos ao mesmo tempo, independente do vigor da economia, em lugar nenhum do mundo.

No ano de 2015 propus à Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, antiga Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, a realização de um curso de extensão em Gestão em Saúde. Acolhido pela então Reitora, a Professora Miriam Oliveira e pela pró-reitora de planejamento, Dra. Liane Nanci Rotta, o curso que foi por mim coordenado, trouxe a Porto Ale-gre profi ssionais de todos os matizes que tinham em comum vasta e renomada experiência da área da qualidade da gestão propriamente dita e da gestão da saúde e que comandam instituições de alta credibilidade.

A Universidade recebeu pessoas do porte de Adib Jatene (falecido), Claudio Luiz Lottemberg, Gonzalo Vecina Neto, Ana Maria Malik, Jorge Gerdau Johanpetter, José Antonio Fernandes Martins, Luiz Roberto Londres, Alceu Alves da Silva, André Jobim de Azevedo, Jair de Oliveira Soares, Fernando Andreatta Torelly e Antônio Quinto Neto. Coordenar um grupo dessa qualidade e ainda participar como membro do corpo docente, foi um dos momentos mais signifi cativos da minha vida como médico e como gestor em saúde. Reunimos em Porto Alegre diretores médicos, gestores administrativos, superintendentes, ex-governadores, ex-ministros de saúde e previdência social, professores universitários, advogados, engenheiros, economistas, fi lósofos e pesos pesados da indústria, num evento que marcou época na Universidade, pela densidade dos conteúdos que foram transmitidos a auditórios sempre lotados.

A necessidade de embasar decisões estratégicas e aumentar a segurança do paciente fez da qualidade um conceito cada vez mais presente nas organizações de saúde, com o gestor da qualidade passando a ser visto como um profi ssional indispensável. Atualmente, a maioria dos currículos de graduação na área da saúde não oferece o conhecimento necessário à realização da gestão, fato que resulta na formação de profi ssionais com adequada formação técnica, pelo menos nas melhores escolas, porém com formação insufi ciente na área da gestão em saúde. Dra. Liane Nanci Rotta, na apresentação do curso.

7

INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA E DE RECURSOS HUMANOS NO COMBATE À CORRUPÇÃO NA SAÚDE

Minha proposta se conjugou com o Plano de Gestão 2013/2017 da UFCSPA que era o de ampliar a oferta de conteúdos e disciplinas, com temas de inovação, sustentabilidade, gestão ambiental, comunicação, aspectos legais e econômicos vinculados à saúde. Além disso, atendia a uma reivindicação dos egressos da Universidade que desejavam complementar a formação, mesmo depois de terem deixado os bancos escolares.

As lições do passado e as enormes difi culdades do presente ensinam que o futuro da humanidade depende, criticamente, da nossa capacidade de encontrar soluções efi cazes para o acesso à saúde. Pensar e agir de outro modo signifi ca ad-mitir que um homem doente possa construir um planeta saudável.

Peter Drucker alerta que os fatores tradicionais de produção- terra, mão-de-obra e até mesmo o dinheiro – este último pela sua volatilidade – não mais garantem vantagem competitiva a uma nação em particular. Este é um fato indiscutível e por isso mesmo, tornou a gestão um fator decisivo de produção e produtividade. Por sua vez, o professor Vicente Falconi, também um ícone mundial da gestão, tem alertado que, na ausência de educação e de conhecimento, todo e qualquer investimento feito por uma empresa carrega riscos de grandes proporções.

A medicina evoluiu, nas últimas três décadas, mais do que em toda a história conhecida da humanidade, a partir do momento em que a metodologia cientifi ca assumiu o comando do processo evolutivo. E não há exagero em afi rmar que 50% do conhecimento médico atual adquiriram-se nos últimos 15 anos. Há também outro fator incontestável: a medicina é das raras áreas nas quais as conquistas científi cas não têm o seu mérito discutido e muito menos questionado. Se isso é verdade, é mais verdade ainda que a sociedade como um todo, continua sendo privada dos benefícios surgidos com o vertiginoso avanço tecnológico e científi co, por conta de um desastrado modelo de assistência à saúde que teima em persistir por um tempo obscenamente longo.

A proposta que ousei fazer à Universidade está ancorada na presunção de que, sem a conexão entre a academia e o mercado, o caminho da inovação nunca passará de um sonho e as mudanças continuarão de mãos dadas à inércia. O Brasil vive a agonia dolorosa da carência de líderes e por líderes se entenda o conceito de Henry Kissinger, ex-secretário de estado dos Estados Unidos que dizia: “líder é o indivíduo capaz de levar as pessoas de onde elas estão para um lugar onde nunca estiveram”. Pelo menos por enquanto, o povo brasileiro, se esse conceito for válido, não saíra do lugar onde se encontra.

8

ALBERTO KAEMMERER

A assim batizada Constituição Cidadã, editada em 1988, só tem feito demonstrar a incompetência do governo, seja em que nível for; de cumprir com os preceitos constitucionais na área da saúde. O “pacote de bondades” carregado de populismo e incompetência se esqueceu de determinar de onde viriam os recursos para a grandiosidade dos benefícios. E os gestores, continuam entendendo que a saúde dispensa a estratégia, decidem tudo aleatoriamente, a evidência não serve para nada e seguimos trilhando os íngremes caminhos do modelo vertical de gestão, que despreza o processo decisório, a mais rica de todas as conquistas do modelo horizontal de gestão.

E nós, os simples mortais, seguimos em orações, aguardando pelos fune-rais deste que é um lamentável modelo de gestão da saúde, onde a meritocracia ja-mais conseguiu superar a mediocridade e cujo efeito multiplicador vem rasgando o tecido social de maneira impiedosa e sem freios. Sem pessimismo, mas com doses altas de realismo e coragem, o homem precisa entender que “o grande problema de um homem, que aprendeu a triunfar em todos os lugares onde competiu, por certo não será o julgamento dos medíocres, mas uma doença que o aprisione nos porões do seu próprio cérebro decadente, de modo a não mais reconhecer as alturas que galgou”, e que a mediocridade, segundo Sofocleto, é a arte de não ter inimigos.

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ......................................................................................... 11

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 17

2 LIDERANÇA E GESTÃO NA SAÚDE ........................................................ 22

3 MEDICINA, MÉDICOS E HOSPITAIS ........................................................ 29

4 O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO ......................................................... 51

5 CORPO CLÍNICO E ASSISTENCIAL .......................................................... 59

6 AQUISIÇÃO DE TECNOLOGIA: UMA DECISÃO DE HIERARQUIA SUPERIOR ........................................ 71

7 A ESTRUTURA LOGÍSTICA DA INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA ............................................................................................ 83

8 COMPLIANCE .............................................................................................. 93

9 O PODER JUDICIÁRIO E O SISTEMA DE SAÚDE ................................ 101

10 EDUCAÇÃO ENSINO E PESQUISA NOS HOSPITAIS ........................... 113

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 119

REFERÊNCIAS ............................................................................................ 125

RELATO DE CASO ..................................................................................... 129

APRESENTAÇÃO

Muito me honra apresentar o livro do Dr. Alberto Kaemmerer, intitulado Incorporação tecnológica e de recursos humanos no combate à corrupção na saúde.

Conheci o Dr. Alberto nos idos de 2014, quando participávamos de reuniões de trabalho do Fórum Latino Americano de Defesa do Consumidor, coordenado pelo Dr. Alcebíades Santini, nas quais foram realizadas pesquisas e estudos que, na sequência, desencadearam as investigações a respeito da conhecida “Máfi a das Órteses e Próteses” no Brasil.

Minha participação nesse grupo de trabalho decorreu do fato de estar coordenando o Centro de Estudos do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, bem como pelo fato de, na condição de Desembargador, julgar os processos envolvendo o tema da saúde, nos quais se apuraram, em vários casos, fraudes contra o Sistema Único de Saúde- SUS- e contra o sistema de saúde suplementar (operadoras de seguro-saúde e de planos de saúde) envolvendo médicos, hospitais, fabricantes e distribuidores de órteses e próteses ortopédicas, etc.

O Dr. Alberto, na ocasião, já amealhava larga experiência como gestor da saúde, inclusive tendo sido diretor de instituição hospitalar em Porto Alegre por 13 anos, contribuindo enormemente para lançar luzes a essa intrincada situação, uma vez que enfrentava o problema desde abril de 2013.

É médico especialista em cirurgia torácica - AMB-SBPT. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Mestre e doutor em ciências pneumológicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Universitário. Gestor em Saúde. Cidadão Honorário de Porto Alegre. Por sua larga experiência e, principalmente pelos resultados que obteve, foi convidado a integrar o grupo gestor do Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo, um hospital com 740 leitos, cenário de prática de duas faculdades de medicina e com 27 programas de Residência Médica, totalizando 170 médicos-residentes.

Iniciou como diretor de ensino, pesquisa e tecnologia e atualmente exerce as funções de Superintendente Médico e de Pós-graduação como gestor, e de diretor executivo do Instituto do Câncer dessa instituição como médico.

12

ALBERTO KAEMMERER

Em um momento como o atual, o debate acerca da corrupção na saúde é bastante oportuno e leva à diminuição de sua infi ltração nas instituições, seja por meio da disseminação do conhecimento ou pela conscientização acerca da imoralidade em que estão inseridas as práticas destes atos.

Como parte fundamental na preservação do Estado Democrático de Direito, o Tribunal de Justiça preocupa-se com a questão, não apenas em seu âmbito jurisdicional, mas também como objeto de estudo da sociedade em que atua e na busca da extirpação de práticas de corrupção no âmbito das instituições públicas e privadas que cuidam da saúde da população.

A importância da discussão travada nesta obra é ímpar, tanto para o Judiciário como para a sociedade em geral, pois é momento de uma refl exão moral e ética, a ser entendida sob a perspectiva daqueles que atuam na administração das demandas e das necessidades sociais.

O problema necessita de uma solução urgente, que deve nascer de um estudo aprofundado, pois apenas o debate claro e aberto acerca do tema pode promover a resolução dos confl itos postos à apreciação do Poder Judiciário e a preservação institucional.

A corrupção pode ser considerada um fenômeno inerente à sociedade moderna, e os episódios, cada vez mais constantes, abalam a credibilidade e confi ança da população nas instituições públicas e privadas.

O Poder Judiciário deve estar atento e atuar como um propulsor na busca pela elucidação dos elementos que medeiam a corrupção, em um diálogo direto com a sociedade, buscando um verdadeiro resgate do caráter ético das instituições que cuidam da saúde, seja através da rede pública, gerida pelo SUS – Sistema Único de Saúde, seja através do sistema privado, da saúde suplementar.

O Dr. Alberto, do alto de seus 67 anos de idade, graduado em Medicina pela Universidade de Passo Fundo há 42 anos, percorreu trajetória exemplar de conquistas acadêmicas e realizações profi ssionais, fruto de seu intelecto privilegiado, de seu esforço e obstinação em honrar o juramento de Hipócrates, que, em apertada síntese, consiste em dedicar a sua vida à prática da medicina honestamente, tendo o ser humano e a sua saúde integral como realização maior.

A partir de agosto de 2015, o Dr. Alberto passou a atuar em cargos diretivos no Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo. Desde então, vem colocando em prática seus notáveis conhecimentos e experiências pretéritas como gestor da saúde, realizando verdadeira revolução nas práticas diretivas e de administração de uma instituição hospitalar de grande porte, que tem elevados compromissos sociais nas áreas de assistência e de ensino.

13


No ano de 2008, foi um dos três co-editores do livro “Gestão do Corpo Clínico-Experiência dos Hospitais da ANAHP- até hoje uma referência setorial em um campo com grande escassez de bibliografi as. Sua atuação, fez com que o papel do Diretor Técnico-médico dos hospitais ganhasse nova dimensão, como o executivo responsável pela integração do médico ao hospital e o zelo pela boa prática médica. Sua liderança na Instituição e na gestão do corpo clínico passaram a ter destaque nacional, contribuindo para diferenciar as organizações hospitalares.

No Hospital São Vicente de Paulo, situado no segundo polo médico do estado e o terceiro na região sul do Brasil, decorridos pouco mais de dois anos, o Dr. Alberto já logrou construir quatro Institutos Médicos, deu velocidade à pesquisa institucional, acadêmica e clínica, implantou os protocolos clínicos, implantou uma série de processos decisórios e estabeleceu uma dura, porém ética e transparente relação com a indústria fornecedora de insumos para o hospital. Agora, chegou o momento da prestação de contas à comunidade, não só de Passo Fundo, mas de uma extensa região que ultrapassa os dois milhões de habitantes.

Para esse propósito, eu havia convidado e proposto ao Dr. Alberto a realização de uma palestra no seio do Tribunal de Justiça, aberta ao público, concomitantemente com a publicação de um artigo de sua lavra, expondo a sua experiência atual, e o sucesso dos resultados advindos.

O Dr. Alberto é daquelas pessoas para quem, como diz o ditado popular, “missão dada é missão cumprida”, mas não satisfeito com o desafi o proposto, ao invés de redigir um artigo, escreveu um livro, magnífi ca obra em que materializa todo o seu conhecimento teórico e prático, amealhado ao logo de uma vida inteira dedicada à medicina e à gestão da saúde com os saberes que não são possíveis de serem adquiridos somente com as teorias, mas que só podem alcançar aqueles que se expõem, que servem, que trabalham.

A presente obra descortina o véu que pende sobre a questão, reforça o ideal de confi ança e abre caminhos para uma refl exão profunda a respeito das consequências do fenômeno sistêmico da corrupção.

A edição deste trabalho demonstra a preocupação do autor com a prevenção e repressão às práticas de corrupção na gestão da saúde, traduzindo-se em uma oportunidade para refl etir sobre o assunto e semear um pacto de integridade em todos os setores da sociedade.

Desembargador Ney Wiedemann NetoCoordenador-Geral do Centro de Estudos do TJRS

Os problemas da vitória são mais agradáveis do que os da derrota mas não são menos difíceis.

Winston Churchil, estadista britânico (1874-1965).

1 INTRODUÇÃO

A evolução da assistência à saúde no mundo e no Brasil, até o surgimento do Sistema Único de Saúde, mostra que os cuidados aos pacientes, antes do século XX, repousavam sobre conhecimentos bastante limitados. As informações eram obtidas por meio de observações e estas eram usadas, no máximo, para evitar as doenças. A cura propriamente dita, nunca ultrapassou os limites de um resultado eventual. Apesar da evolução do conhecimento médico, a partir da Renascença, somente após a descoberta da anestesia por Norton (1845), da assepsia, por Lister (1865), da microbiologia, por Pasteur e Koch, e da fi siologia por Claude Bernard, foi possível atribuir à prática médica um signifi cado semelhante ao atual. Os hospitais há seu tempo absorveram tecnologia e conhecimento, deslocando deste modo, o centro do processo de atenção, da casa dos pacientes, para o interior de suas áreas físicas.

Especialmente nas três últimas décadas, a medicina, a biologia e a tecnologia, evoluíram mais do que em toda a história conhecida da humanidade e, não há exagero em afi rmar que 50% dos conhecimentos atuais surgiram nos últimos 15 anos. Porém, as benesses trazidas pelo impressionante acúmulo de conhecimento, poderiam e deveriam ter benefi ciado o planeta terra de um modo mais amplo e uniforme, à bem de minimizar o sofrimento humano.

Exemplo do que ocorre no mundo das fi nanças, na saúde o pêndulo segue oscilando entre a opulência e a miséria absoluta. Os continentes são muito desiguais entre si, e dentro de cada continente, essas desigualdades são ainda mais acentuadas, situação que rebaixa o ser humano a patamares inferiores aos da dignidade humana. A Dra. Cristina Bonorino, Imunologista e Pesquisadora 1C do CNPQ em um artigo publicado na imprensa, sob o título: Os Mitos Que Não Querem Morrer mostra que, ao contrário do que foi previsto por Thomas Malthus, a população humana não cresce de forma exponencial. Diferentes estudos, um dos quais desenvolvidos pela Universidade Rockefeller em 2015, e publicado na revista Nature, provam que a humanidade não está crescendo exponencialmente, e tampouco deverá fazê-lo no futuro.

18

ALBERTO KAEMMERER

A população mundial cresce, na atualidade, 50% a menos do que crescia em 1965. Somos hoje, 7,3 bilhões de seres humanos; seremos 9,7 bilhões em 2050. Apesar dos números, mantém-se o temor de que o crescimento populacional culminará com um cenário apocalíptico. Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), a produção global de alimentos é bem maior do que o necessário para alimentar os habitantes do planeta terra. Para citar apenas os cereais, como arroz e trigo, há o sufi ciente em calorias para alimentar, satisfatoriamente, entre 10 e 12 bilhões de pessoas. Não há porque duvidar da fi dedignidade das informações, restando apenas perguntar: por que a fome e a desnutrição se alastram com tanta força?

Sabe-se que cerca de 55% dessa produção mundial de alimentos, é alocada para alimentar o gado, o que depois gera produtos que são inacessíveis para a maioria da população. Grande parte dos grãos é usada para produzir combustíveis, e mesmo o que é descartado, não chega a ser distribuído para os que não têm acesso à comida. O ser humano, como um todo, é um especialista em desperdício de recursos e pretendemos mostrar que na saúde, desperdiçamos recursos por incompetência, irresponsabilidade e para o fi nanciamento da corrupção. Segundo nos informa a Organização das Nações Unidas (ONU) não falta água no mundo, embora 20% da população viva em áreas nas quais não há acesso à água. Então, não falta água, falta acesso à água. Essas informações derrubam os mitos de que não há recursos alimentares para suprir as necessidades humanas; ao contrário, estes são sistematicamente alocados focando em benefícios fi nanceiros para muito poucos, perpetuando a desigualdade, conclui Cristina Bonorino.

Que tipo de interesses podem ter as pessoas que nos induzem a acreditar em mentiras que, de tanto serem repetidas, terminam por se transformar em verdades? Onde devemos buscar recursos para adquirir e disseminar o conhecimento, formando uma base crítica e conceitual? Será possível construir um mundo saudável à custa de um homem doente?

Joseph Hallinan, o jornalista norte americano, que escreveu o livro Por Que Cometemos Erros, explica como o ambiente em que vivemos infl uencia a nossa percepção das falhas e, num mundo conectado, em que realizamos diversas tarefas ao mesmo tempo, é de vital importância perceber que erros, apesar de amargos, são inevitáveis e podem ensinar a não mais cometê-los. Henry Ford, o homem que concebeu a fabricação de automóveis em larga escala, afi rmou que: “o fracasso é simplesmente a oportunidade de recomeçar de maneira mais inteligente”.

Calcula-se que, ao longo da vida, uma pessoa seja levada a tomar cerca de 700 mil decisões, das quais vai se arrepender de pelo menos 100 mil, dependendo,

19


evidentemente, do tempo de vida e do tipo de atividade. Na gestão da saúde, com a mais absoluta certeza, não haverá a mínima chance de se tomar um número tão grande de decisões equivocadas, uma vez que os erros nesta área são “pagos” com dor, sofrimento e vidas humanas.

O Brasil tem a maior taxa de pessoas com depressão na América Latina e uma média que supera os índices mundiais, sendo também a principal causa de morte por suicídios, com cerca de 800 mil casos por ano. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, a cada ano, as consequências dos transtornos mentais gerem uma perda econômica de um trilhão de dólares para o mundo. E um dado tão surpreendente quanto chocante, é que os médicos tem um índice de suicídio cinco vezes maior do que a população em geral. Essa é apenas uma parte signifi cativa do desperdício de recursos humanos que tanto buscamos para a correção de rumos na área da saúde.

Não constitui nenhuma surpresa, portanto, um executivo vir a se somar ao já elevado contingente de pessoas com depressão no Brasil dos tempos atuais. O exercício das funções executivas está intimamente ligado à capacidade e à exigência de tomar decisões, e decisões sempre contrariam interesses, legítimos ou não. O exercício do poder é solitário, requer autoridade, e a autoridade, em todos os níveis, vai minguando quando os maus exemplos “vêm de cima” e a lama atinge a todos, indistintamente, na medida em que os parâmetros para distinguir a desonestidade da decência, erguem não mais do que uma fronteira tênue e, muitas vezes imperceptível.

Na área da saúde, não bastasse todo o tipo de difi culdades geradas pelo subfi nanciamento e pela notória defi ciência da gestão, a sociedade brasileira foi sacudida pelo escândalo batizado de Máfi a das Próteses. O Programa Fantástico, da rede Globo de televisão, graças à precisão do jornalismo investigativo, comandado pelo jornalista Giovanni Grizotti, da RBS do Rio Grande do Sul, mostrou, de maneira nua e crua, com provas, imagens e depoimentos, a perversidade das condutas que abalaram a já debilitada confi ança que a população deposita nos prestadores de serviços em saúde. A medicina, mesmo que ainda seja a mais confi ável de todas as atividades, sofreu um abalo no seu pilar básico que é a relação médico-paciente, relação que se desloca perigosamente na direção judiciário-paciente.

A repercussão só não atingiu maiores proporções porque a Polícia Federal não dispõem de agentes sufi cientes para conter a ação de malfeitores, envolvida que está em desbaratar o maior escândalo de corrupção do mundo através da

20

ALBERTO KAEMMERER

Operação Lava Jato. Além do mais, o escândalo serviu para chacoalhar as estruturas hospitalares ao revelar a grande quantidade de “esqueletos” existentes em seus armários, resultante de uma hierarquia rasteira, permissiva e claudicante. O arranhão no corpo da classe médica foi profundo e suas cicatrizes serão mais ou menos visíveis, dependendo do quanto as entidades médicas forem ágeis em superar focos de corporativismo e punir, com o devido rigor, a todos quantos se atreveram a agredir a legalidade, a decência e a ética médica.

E mais, essas punições têm que se antecipar à justiça comum, onde a morosidade dos processos, a possibilidade de recursos e a própria dubiedade na interpretação do que seja ou não crime pode retardar ao extremo o julgamento fi nal. No momento mais crítico vivido pelo País, em franco estado de decomposição moral e ética, o conceito de cidadania está, momentaneamente, extinto. Ninguém pode ser chamado de cidadão quando lhe suprimem o acesso à educação e à saúde e o ir e vir passa ser um alto risco de segurança pessoal.

Do curso primário até a Universidade, nossos processos educacionais são de uma fragilidade constrangedora, a saúde está envolvida por uma competição de soma zero, a gestão é sofrível, para dizer o mínimo e, contabilizando a violência no trânsito e as mortes por armas de fogo, chegaremos a mais de 135 mil mortes registradas em 2015. Um estudo feito por James Heckman, um americano de 73 anos e prêmio Nobel de Economia mostra que uma criança que seja alvo de bons incentivos terá uma vantagem para o resto da vida. Já, aquela que fi cou para trás terá difi culdades para preencher as lacunas do princípio. Uma das conclusões desse economista é especialmente impressionante: cada dólar gasto com uma criança pequena trará um recurso anual de mais de 14 centavos durante toda a vida. James Heckman entende como um dos melhores investimentos que se pode fazer – melhor, mais efi ciente e seguro do que apostar no mercado americano de ações. Está provado que países que não investem na primeira infância têm maiores índices de evasão escolar, gravidez na adolescência e criminalidade. Não é, portanto, uma decisão economicamente inteligente.

O governo, como todos deveriam saber, não gera recursos e desperdiça o dinheiro público; projetos tão desastrados quanto inacabados, ações administrativas temerárias e na “administração da corrupção”. Sim senhores, o governo brasileiro é especialista na administração da corrupção, desde 1808, quando D. João VI chegou ao Brasil. E o que mais espanta é a passividade da população, o conluio com os empresários, o fi nanciamento das campanhas eleitorais e a fragilidade das instituições na aplicação das leis. Em manifestação recente, o Juiz Sérgio Moro,

21


responsável pela maior ação moralizadora registrada no Brasil, disse que a operação Lava Jato terá uma duração efêmera se as instituições não forem capazes de se estruturar “de baixo para cima”, elevando seus níveis de governança e autoridade.

O Jornal britânico Financial Times, publicação quase desconhecida por essas paragens, publicou em um de seus editoriais que: a incompetência, a arrogância e a corrupção acabaram com a magia do Brasil. E a magia de uma nação está baseada na sua capacidade de construir uma agenda ambiciosa, coisa que nenhum país frágil pode pretender.

Albert Einstein, físico alemão, notabilizado como autor da Teoria da Relatividade, falecido em 1955, dizia que o mundo está perigoso para se viver, não propriamente por causa dos que fazem o mal, mas por culpa dos que veem o mal e fazem de conta que não viram. Sessenta e dois anos após sua morte, a frase não requer qualquer retoque, mostrando que a humanidade tem difi culdades para mudar para melhor e quando o faz, o movimento se caracteriza por uma lentidão irritante e impeditiva de melhores resultados.

Entendo que não basta constatar os males feitos, sendo preciso entender como e porque eles ocorrem. E no estágio atual em que nos encontramos como nação, a punição tem que vir antes da educação, ou não teremos mais ninguém para educar. O setor saúde, tão importante para a construção de um país saudável, próspero e independente, padece com o subfi nanciamento e inefi ciência da gestão, a debilidade crescente na formação de profi ssionais da saúde, e ocupa a quarta posição no ranking da corrupção, superando o mercado fi nanceiro e a tecnologia da informação. A sociedade, vítima de um défi cit educacional permanente, é incapaz de acumular informações e as transformar em conhecimento e inovação, gerando riqueza material.

Na análise detalhada dos mecanismos que permitiram o surgimento da Máfi a das Órteses e Próteses, é possível identifi car ausência ou lacunas da Governança Clínica e Corporativa, inexistência de logística e do compliance institucional, as poli fraturas da estrutura dos corpos clínicos dos hospitais, as nossas fragilidades conceituais, as defi ciências dos processos educacionais, de ensino e de pesquisa e a judicialização da saúde como uma forma tão desesperada quanto inefi ciente com que a sociedade tenta reaver seus direitos e valores.

Mais do que ter sonhos, um direito legítimo de qualquer vivente, o brasileiro precisa ter objetivos e saber que antes de sonhar é preciso limpar o país e entender que a época dos truques acabou e não voltará mais.

2 LIDERANÇA E GESTÃO NA SAÚDE

As aparências para a mente são de quatro tipos. As coisas ou são o que parecem ser; ou não são, nem parecem ser; ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser. Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos é a tarefa do homem sábio (Epictetus, século II d.C.).

A preocupação básica deste livro é a qualidade da informação e sua interpretação correta por parte de médicos e executivos de hospitais de níveis III e IV. Pretendemos que o conteúdo do texto refl ita um tipo de posicionamento, acrescido dos achados de pesquisa na literatura específi ca, seja examinado e criticado por todos quantos tem a credibilidade e conhecimento para tanto, fi cando em aberto a perspectiva de extensão deste trabalho para dar cada vez mais consistência à gestão na saúde.

Todos os países que tomaram a decisão de direcionar parcelas signifi cativas de seus Produtos Internos Brutos (PIB) para a educação e o ensino, tornaram-se nações educadas, desenvolvidas e fi nanceiramente prósperas. Parece não restar dúvidas que sem o aumento do capital humano, todas as outras ações possíveis de serem realizadas terão efeito pífi o sobre a gestão do conhecimento. Quem cria a tecnologia e promove o seu desenvolvimento é o capital humano. O mundo tem muitos bons exemplos de prosperidade adquirida pela via educacional da população. A Coréia do Sul, há 25 anos, era um País atrasado tecnologicamente e pobre intelectualmente. Tenho um colega médico nascido na Coréia do Sul, fi lho de um cientista que foi obrigado a abandonar o território por razões políticas que me disse o seguinte: na Coréia do Sul, a opção entre um prato de comida e uma boa escola, será sempre uma boa escola.

Reitor da Faculdade Minerva, que nasceu no Vale do Silício, o renomado psicólogo americano Stephen Kosslyn, está à frente de uma das mais inovadoras experiências educacionais do mundo. A metodologia ativa da aprendizagem, conhecida como sala de aula invertida, é um modelo que se opõe, ferozmente, ao jeito tradicional de ensinar, no qual o professor passa conteúdos em aulas teóricas, brincando de ensinar e o aluno brincando de aprender. Esse método que nasceu

24

ALBERTO KAEMMERER

com a criação das Universidades, há 900 anos, na Europa Ocidental já contribuiu com o que poderia e, em bom momento, está sendo aposentado.

Com toda autoridade e renome em psicologia cognitiva, o Reitor Stephen Kosslyn diz que “hoje as instituições de ensino vivem a ilusão do aprendizado.”.

A incorporação de tecnologia e de recursos humanos precisa estar focada em quatro competências: pensamento crítico e criativo, situado no campo cognitivo e comunicação e interação entre as pessoas e instituições que são linhas básicas do campo pessoal.

Fé, como dizia Sofocleto, é não acreditar naquilo que está acontecendo. Não acredito no combate à corrupção da maneira como está sendo feita de momento, ao menos como um método duradouro e efi caz, embora reconheça que, para as necessidades do momento não há alternativa. Leis, regras, punições, cadeia, dispositivos eletrônicos, entre outros colabora muito, mas como diz J. R. Guzzo, brilhante articulista da Revista Veja, são medidas que, com o tempo, só servem para assustar ladrões e nunca para mudar a sério e para valer, porque o Estado brasileiro está desenhado, montado e planejado para produzir ladrões vinte e quatro horas por dia.

A Máfi a das Órteses e Próteses, cuja “fi siologia” estamos entendendo cada vez melhor e a Máfi a dos medicamentos de alto-custo principalmente os utilizados no tratamento do câncer- que há muito tempo está em ação, mas ainda desconhecida da população em geral e até mesmo do poder judiciário, só se instalou nos centros cirúrgicos dos grandes hospitais e roubou à vontade, à luz do dia, porque as instituições, pela suas fragilidades conceituais e gerenciais, pavimentaram os caminhos. As quadrilhas não teriam roubado se não tivessem tido a oportunidade de roubar.

A corrupção nasceu com o homem e com ele vai morrer. E ninguém, em sã consciência, pode se declarar o pai ou a mãe da honestidade. Fechar os caminhos que conduz aos ilícitos de qualquer natureza, passa pela elaboração de um modelo de gestão que evite a exposição do indivíduo ao risco.

O organograma que construímos e colocamos em prática, o qual não pretende ser uma receita de bolo, mas uma proposta para ser examinada e aperfeiçoada, sendo um poderoso instrumento de gerência de risco. Erros podem e devem ser eliminados, mas riscos são, no máximo, minimizados.

Os hospitais fi lantrópicos e de ensino tanto as Santas Casas espalhadas pelo Brasil são detentoras de um passivo tão assustador quanto impagável. E mais, estimativas indicam que os custos das instituições acumulam com as funções de

25


assistência e pesquisa podem ter seus custos majorados em até 30%, fato que só agrava o problema. Na mesma medida em que sofrem com o subfi nanciamento, carecem de um modelo de gestão capaz de zelar pela segurança na assistência à saúde e pela excelência no ensino da medicina de graduação e da pós-graduação no nível da residência médica, limitando a contribuição para o desenvolvimento da sociedade brasileira.

A tarefa de educar, assistir e ensinar exige que valores do tipo educação, inovação, compromisso social, justiça, hierarquia, humanidade e integridade sejam postos, efetivamente, em prática.

O vocábulo “negócio” na saúde é considerado pelos falsos moralistas como um palavrão quando, na realidade, deve ser entendido como uma atividade alimentada pela garantia permanente de aprendizado e conhecimento e por um processo decisório tendo a integridade no topo da hierarquia.

Um modelo responsável de assistência e ensino, num país de dimensões continentais como é o Brasil, deve estar ancorado na epidemiologia, na demografi a, na tecnologia e na economia em saúde. Quem não for capaz de construir e gerenciar esses pilares básicos não deveria se envolver na atividade de gestão.

Os hospitais de ensino perdem uma oportunidade única para a renovação permanente dos seus Corpos Clínicos pela incapacidade de atrair, lapidar e reter talentos, aumentando o capital humano e enfraquecendo, honestamente, a concorrência. Esse deve ser o foco estratégico das instituições de assistência, ensino e pesquisa, pois a tecnologia não surge do nada e 80% de todos os recursos destinados à saúde passam pelas mãos do médico.

No organograma que construímos deve-se salientar a vital importância dos Conselhos de Administração. Em alguns hospitais eles sequer existem e em outros, a sua composição revela fragilidades conceituais associadas a robusto poder político, fato que representa um verdadeiro desastre em termos de perenidade institucional, mormente nos tempos atuais onde o conhecimento anda numa velocidade supersônica.

A corrida da economia e dos negócios se defi ne com educação, ciência e tecnologia e nenhuma dessas três condições combina com amadorismo de gestão. A edição de aniversário da revista Exame 50 anos, de outubro de 2017, traz uma extensa reportagem sobre “O Poder do Conhecimento”, elaborada depois de seus repórteres terem visitado alguns dos centros globais que estão na fronteira do saber. Todos eles oferecem lições preciosas que podemos e devemos aprender.

26

ALBERTO KAEMMERER

Figura 1 – Liderança e gestão em saúde.

Fonte: Elaborado pelo autor.

27


Figura 2 – Governança.


28

ALBERTO KAEMMERER

Figura 3 – Transição.


�

��

�

� �

�

�

3 MEDICINA, MÉDICOS E HOSPITAIS

O equilíbrio entre as necessidades, a oferta e a demanda em saúde depende do nível de conhecimento a seu respeito nos diferentes grupos populacionais e das características de seus sistemas de saúde, principalmente a relação entre os componentes públicos e/ou privados no fi nanciamento das ações setoriais. A Epidemiologia Gerencial tem os princípios e as ferramentas adequadas para auxiliar os gestores a tomar decisões com base em informações técnicas e científi cas que defi nem as necessidades e avaliam os resultados do ponto de vista da população. Em outros termos, a perspectiva epidemiológica da gestão de serviços e sistemas de saúde, enriquece e sofi stica as funções administrativas (FLEMING; SCUTCHFIELD; TRUCKER, 2000).

O fi nal dos anos 70 se caracterizou por um crescente interesse pelos métodos de síntese do conhecimento epidemiológico, acumulado nos incontáveis estudos observacionais e experimentais (NOVAES, 1996). A Medicina Baseada em Evidência evoluiu principalmente no Canadá e na Inglaterra, preconizando uma nova racionalidade para a prática médica no sentido de torná-la mais efi ciente, substituindo a chamada “experiência clínica” na tomada de decisões. Dito de outra maneira: encurtou a distância entre a medicina intuitiva e a medicina de precisão.

Os protocolos clínicos, baseados em evidências científi cas permitiram, mediante revisões sistemáticas da literatura, identifi car as condutas médicas comprovadamente efi cazes e, ao mesmo tempo, reconhecer as lacunas no conhecimento dos métodos diagnósticos e terapêuticos, indicando assim, novas áreas de pesquisa.

O uso da metodologia epidemiológica para avaliar efi cácia e risco, pode, por exemplo, ajudar a combater a irracionalidade na oferta e demanda por medicamentos, cujo consumo tem aumentado brutalmente sem uma avaliação das vantagens e dos malefícios para os pacientes. A concretização do uso potencial da epidemiologia implica questões de natureza complexa que envolve valores fi losófi cos, políticos, econômicos, sociais, organizacionais, metodológicos e

30

ALBERTO KAEMMERER

psicológicos. Por isso, é possível entender melhor as causas da difi culdade do uso da Epidemiologia como direcionador das políticas de saúde.

O livro Erros Que Dão Certo, de Jennifer Ann Thomas mostra como até mesmo as mentes mais brilhantes, cometeram e seguirão cometendo equívocos em algum momento da sua atividade. A penicilina, por exemplo, o primeiro antibiótico da história, que proporcionou um largo avanço da medicina no combate às infecções, surgiu de um erro de procedimento. Em 1928, Alexander Fleming saiu de férias e por puro descuido, se esqueceu de descartar placas repletas de culturas de microrganismos. Deixar apodrecendo e à mostra materiais biológicos nocivos, poderia ter custado caro à Fleming. Ninguém viu e ninguém puniu.

Ao regressar, o médico percebeu que uma das amostras, de bactérias do gênero Staphylococcus, estava tomada de um bolor. E o principal achado: ao redor da coluna não havia mais bactérias. Foi assim que Fleming descobriu um fungo, o Penicillium, capaz de produzir substâncias bactericidas. Com ele, criou a penicilina e recebeu o prêmio Nobel de Medicina de 1945. Os erros, embora incômodos mesmo para os suprassumos podem levar a importantes descobertas e também à correção de rumos na atividade da gestão em saúde.

No livro Tolices Brilhantes, do astrofísico romeno Mario Livio, publicado no Brasil pela Editora Record, o autor discorre sobre os equívocos cometidos por Charles Darwin, Albert Einstein, Lorde Kelvin, Fred Hoyle e Linus Pauling. Em entrevista que concedeu à Revista Veja, Mario Livio disse ser fundamental que o público perceba como os deslizes são parte essencial do progresso da ciência e, como de resto, de qualquer trabalho humano, mas especialmente do segmento criativo. “Se queremos que as pessoas pensem de forma inovadora, é preciso aceitar o fato de que disso faz parte o risco de elas cometerem erros, até mesmo grosseiros, ao longo do caminho”.

Assim como o erro pode dar certo, o mais certo é que trabalhar em equipe qualifi cada reduz a possibilidade de cometer equívocos, na mesma medida em que possibilita consertá-los antes que se transformem em danos de monta. Sempre que estivermos envolvidos no cumprimento de alguma tarefa, seja ela de que natureza for, podemos, e entendo até que devemos discordar dos caminhos a serem seguidos, mas é incompreensível não caminhar na mesma direção.

As incertezas, que sempre estarão presentes enquanto durarmos são mais bem reconhecidas no momento em que a ciência for integrada ao cotidiano. Afi nal, estamos vivenciando a era das evidências na medicina. Cada vez mais deixamos de perguntar a opinião de professores e passamos a adotar estudos comparativos

31


para nos guiar, diz o médico americano John Ioannidis, médico da Universidade de Stanford, Califórnia, que se tornou um dos mais prestigiados pesquisadores ao denunciar interesses comerciais e erros nos estudos de medicina. Sua honestidade valeu a antipatia de muitos colegas, mas angariou o respeito da academia. “A ciência vai progredindo, apegada ao método científi co, à transparência, no escrutínio dos erros e na refl exão cuidadosa sobre vieses. Dizer que nunca estamos errados, não é ciência, é dogma”, conclui Ioannidis.

Nesta quadra da história brasileira, salta aos olhos, mesmo de observadores não muito atentos, o descompasso existente entre a ciência médica, os médicos e os hospitais. Essa evolução tão assimétrica quanto perigosa é o grande gargalo do modelo brasileiro de saúde. O ritmo de progresso no conhecimento da medicina se acelerou, o ensino declinou e a gestão hospitalar, de fato, recém nasceu. A simetria entre medicina, médicos e hospitais passa, necessariamente, pela sincronia entre epidemiologia, demografi a, tecnologia e economia em saúde.

Sei que falar sobre a indigência atual do ensino médico do Brasil é tocar numa ferida que muita gente prefere manter hermeticamente fechada. Mas me arrisco a abordar esse ponto essencial a explicar a assimetria, valendo-me da opinião de autoridades mundiais e nacionais no tema. Clayton Christensen, administrador; e Jerome Grossman e Jason Hwang, médicos, autores do livro Inovação na Gestão da Saúde, dedicam parte da sua publicação ao estudo do ensino médico nos Estados Unidos, à semelhança do que fi zeram Adib Domingos Jatene e sua equipe no Brasil.

No decorrer do século XIX, a maior parte do ensino da medicina nos Estados Unidos era feita em faculdades médicas comerciais. A qualidade do ensino foi, propositadamente, relegada a um segundo plano, trocada pela grande oportunidade que seus fundadores tinham para ganhar dinheiro. Os empresários do ensino médico americano da época tinham, em relação aos brasileiros, uma grande vantagem: a sinceridade de propósitos. Admitiam que o objetivo fosse meramente comercial e que estavam mesmo focados, prioritariamente, no lucro. O sucesso fi nanceiro do empreendimento alavancou uma rápida proliferação de escolas médicas privadas entre 1810-1876; e nada mais, nada menos do que 20 faculdades foram abertas apenas em Cincinnati. Naquela época, nos Estados Unidos, estabelecer uma faculdade de medicina, era tão ou mais fácil do que uma faculdade de administração.

Do fi nal dos anos 1876 até 2017, passados 141 anos, o Brasil repete o mesmo equívoco americano, permitindo de maneira irresponsável, a abertura de escolas

32

ALBERTO KAEMMERER

de medicina em localidades sem a menor condição de abrir sequer uma escola secundária. Esse desatino se iniciou com a reforma educacional promovida pelo primeiro ditador do movimento revolucionário de 1964, o marechal Humberto de Alencar Castello Branco, que criou condições para a expansão do ensino privado. Somente na área da medicina, que formava 3000 médicos por ano em 1967, passou a graduar 9.000 médicos na década seguinte. Pouca gente se lembra desse fato.

Nos Estados Unidos, o gigante do norte abusou do direito de errar, até que no ano de 1910, retomou o caminho da normalidade e da seriedade, ao dar uma guinada de 180 graus no ensino médico, exigindo-se que as autoridades tivessem uma maior responsabilidade e autocontrole na qualidade da educação. Nesse momento é que o professor Abrahan Flexner publicou um artigo no qual criticava com veemência a “enorme variação em formandos qualifi cados” pelas faculdades de medicina da época. Em uma de tantas das suas conclusões, afi rmava:

De fato, nos Estados Unidos, temos profi ssionais que não são inferiores aos encontrados em outras partes; porém, provavelmente, não existe outro país no mundo, onde haja uma distância tão grande e uma diferença tão fatal entre os melhores, os médios e os piores médicos. E prossegue: [...] para que os doentes recebam todos os benefícios do progresso recente na medicina, necessita-se de um ensino médico uniformemente mais rígido e dispendioso.

O argumento do professor Flexner, em favor de uma ampla reforma no ensino médico, foi aceito pelo Conselho de Educação Médica da Associação Médica Americana (AMA), metade das escolas foram fechadas e a outra metade recebeu um prazo razoável para se reestruturar. O marcante relatório tem nada mais nada menos do que 107 anos; e o Brasil não foi capaz de aprender com os erros dos outros e sequer se perguntar se está construindo bem o seu amanhã em termos de educação médica.

As constantes melhorias no ensino médico norte-americano projetam que todos os estudantes de medicina desenvolvam um conjunto de habilidades que a comunidade médica considera necessárias para atuar de maneira efetiva no setor saúde do futuro e recomendam que as faculdades de medicina devam ser muito mais agressivas no uso de simuladores de ensino, incluindo casos “online”, encontros

33


simulados com pacientes em vídeo e telemedicina. Os estudos atuais, visando ampliar a reforma do ensino nas faculdades de medicina americanas recomendam, vigorosamente, que os médicos do amanhã sejam ensinados a criar, melhorar e gerenciar processos e sistemas. Trata-se de um caso clássico da teoria de ruptura.

No Brasil, os números atuais apontam a existência de quase 300 cursos de medicina, ofertando ao mercado mais de 26 mil vagas, somente no primeiro ano da graduação. No mês de julho de 2017, o Governo Federal autorizou onze novos cursos de medicina no País, que oferecerão 710 vagas nas regiões sul e sudeste, onde se concentram 75,5% dos mais de 440 mil médicos com registro ativo no Brasil, segundo dados do Conselho Federal de Medicina (CFM) de julho de 2017. As regiões sul e sudeste também concentram 58% do total de escolas médicas em funcionamento.

O número de cursos de medicina abertos no Brasil é alarmante e continua a crescer. É premente a necessidade de equacionar e qualifi car o sistema formador, mas, em vez disso, faculdades são inauguradas sem atender nem mesmo às exigências mínimas. Dr. Carlos Vital, presidente do CFM.

Peço desculpas aos leitores pela imprecisão nos dados, especialmente se esse livro demorar mais de trinta dias para ser publicado, quando certamente os números aqui publicados não mais serão os mesmos. De acordo com o Ministério da Educação, outros municípios também terão cursos autorizados nos próximos meses, atingindo a oferta de 2,3 novas vagas. A previsão é que os cursos já autorizados iniciem suas atividades ainda no ano de 2017.

O Governo não ouve as entidades médicas e nem consegue identifi car os reais problemas da área de saúde. Essa abertura absurda de vagas em medicina somente colocará mais profi ssionais em um mercado que não possui estrutura minimamente adequada para o trabalho, tampouco para o atendimento à população. Todo esse processo, especialmente quando se trata de medicina, é uma irresponsabilidade com a sociedade brasileira. Ressalta o secretário geral do CFM, Henrique Batista e Silva.

34

ALBERTO KAEMMERER

No ano de 2020, o Brasil contará com mais 35 mil novos médicos, um contingente numérico expressivo, bem distante da qualidade da formação. A massa signifi cativa de estudantes de medicina não tem acesso a um corpo docente qualifi cado, instalações físicas com condições adequadas e organização didático-pedagógica que propicie formar médicos que correspondam às exigências científi cas, técnicas e sociais. O CFM, apesar da sua forte posição contrária à abertura indiscriminada de faculdades de Medicina, tem contra si, uma absoluta carência de poder político para reverter tal situação.

Em artigo publicado no dia 28 de fevereiro na Folha de São Paulo, o Dr. Adib Jatene, ex-ministro da Saúde em dois governos federais e um dos dez maiores cirurgiões cardíacos do século XX, falecido em 2016, foi incisivo ao criticar a ação do Conselho Nacional de Educação (CNE), que autorizou a “reabertura de vagas” em cursos de medicina comprovadamente ruins, ignorando relatório de comissão nomeada pelo próprio Ministério da Saúde e que foi concluído após dois anos de estudos aprofundados.

No artigo intitulado Decisões Equivocadas Sobre as Escolas de Medicina, o ex-ministro lamentou o fato de médicos qualifi cados terem doado o seu precioso tempo para avaliar cursos ruins e cortar vagas e o CNE ter ignorado o trabalho e recriado todas as vagas. “Decisões equivocadas como essas, servem para desmotivar os que ainda acreditam ser possível corrigir as iniquidades, criadas por infl uências empresariais e políticas, e para reforçar a ideia de que pouco adianta lutar por dias melhores”, concluiu o professor Jatene. Essas escolas deveriam ter sido fechadas como aconteceu nos Estados Unidos, após a aplicação do relatório Flexner, mas na impossibilidade de isso acontecer, por motivos mais do que conhecidos, a comissão presidida por Jatene optou por reduzir o número de vagas e reestruturar a escola, mas nem isso funcionou. Na conclusão do seu artigo, escrito há quase uma década, Jatene cita: “mas ainda há gente neste país que acredita, mesmo com as instituições atuais e com os conselhos suscetíveis à pressões, ser possível avançar.

Decisões como a do Conselho Nacional de Educação não nos farão desistir. Elas nos alimentam para continuarmos a luta, que antes de ser nossa, deveria ser do próprio CNE”. O professor Jatene já não existe mais fi sicamente, mas há uma réstia de esperança com a atuação da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) que, em conjunto com o CFM criou o Sistema de Acreditação de Escolas Médicas (SAEME) em 2015, projeto que permitirá a avaliação externa dos cursos de medicina e será um componente fundamental para aferir qualidade

35


e desenvolver excelência na oferta do ensino, pela utilização dos conceitos de sufi ciência e insufi ciência nos processos de avaliação.

O declínio progressivo no ensino de graduação já começa a contaminar a residência médica, na medida em que os egressos das faculdades de medicina alcançam a residência médica com um nível de conhecimento sofrível, necessitando renovar conceitos que deveriam estar sedimentados para agregar os novos. Nos Estados Unidos, por conta da também progressiva incompetência das Universidades em formar os médicos que o mercado da saúde necessita, começa a se esboçar, mais intensamente, um movimento para a criação de faculdades de medicina corporativas, com os principais prestadores de serviço formando os seus próprios médicos. De momento, apenas a Clínica Mayo, com sede em Rochester, conseguiu autorização governamental e está formando os seus próprios médicos, dentro dos princípios que nortearam a fundação e a evolução de uma das mais famosas clínicas do mundo. Apesar da feroz resistência das universidades norte-americanas, o movimento deve crescer e, quem sabe, poderá até gerar um relatório Flexner contemporâneo.

A situação no Brasil não permite supor progressos imediatos, muito embora as oportunidades existam e sejam palpáveis. Os legisladores estão completamente desmoralizados, o poder executivo dolorosamente fragilizado e agonizante, e a justiça, às voltas com um volume gigantesco de pendências para resolver, está sendo progressivamente envolvida pelo mar de lama que inunda o país. Seria de bom alvitre que as várias entidades médicas fossem reagrupadas numa única Instituição, do tipo Associação Médica Brasileira e que pudesse desfrutar do mesmo prestígio que tem hoje a OAB e a CNBB. Os médicos, carentes de uma entidade representativa com poder e autoridade, sofrem de raquitismo político-institucional, restando-lhes lutar até para que suas mais intrínsecas atribuições sejam reconhecidas e chanceladas.

Se a situação dos futuros médicos já é preocupante, o Primeiro Fórum Nacional de CFM em Brasília chamou a atenção para uma questão que, mais do que preocupante, é grave: a saúde dos médicos no início de sua carreira profi ssional. Há fortes indícios que o estresse do médico começa durante a graduação. A Dra. Katia Burle Guimarães, membro do CREMESP – Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo – apresentou pesquisa realizada com alunos a partir do quinto ano, indicando que, em 63,71% dos casos, havia predominância de sintomas psíquicos.

O défi cit de saúde física e mental do médico vem sendo observado também na Residência Médica. De acordo com o professor Luiz Antônio Martins, da

36

ALBERTO KAEMMERER

Universidade Federal de São Paulo, há sintomas depressivos em 29% dos médicos-residentes do primeiro ano, sendo a depressão e a privação do sono os achados mais signifi cativos.

Segundo o Dr. Claudio Jerônimo da Silva, coordenador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – a resistência em admitir que esteja com problemas físicos ou mentais leva o médico a demorar, em média, sete anos e meio para procurar ajuda. Um em cada 15 médicos apresenta problemas com álcool e drogas. Para os especialistas, os problemas na formação, expõem a população médica ao desenvolvimento de várias doenças graves.

Segundo a psiquiatra Alexandrina Meleiro, membro da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), estudos internacionais indicam que os médicos se suicidam cinco vezes mais do que a população em geral. Dentre os principais motivos para a alta taxa de suicídio entre os médicos estão: o acesso aos meios mais efi cazes de letalidade, isolamento social desde a faculdade, situação conjugal insatisfatória e precária situação empregatícia. Tais fatos deixam o médico facilmente frustrado em suas necessidades de realização e reconhecimento. E, “como um médico doente poderá cuidar de pacientes”?

Quase todos os suicídios envolvem algum grau de transtorno mental, 96,8% dos casos. Estudos recentes mostram que os transtornos do humor: depressão e bipolaridade ocorrem em 35,8% dos casos; abuso de álcool e drogas em 22,4% e esquizofrenia em 10%. Vale lembrar que 32 brasileiros se suicidam por dia, taxa superior às vítimas da AIDS e da maioria dos tipos de câncer. Como se vê morrer não deve ser tão difícil. Até hoje, todos foram bem sucedidos (Norman Mailer,1923-2007, escritor e jornalista americano).

O caso mais famoso de suicídio do qual tenho conhecimento foi recentemente relatado pelo Dr. Paulo Roberto Prates, um ilustre cirurgião cardiovascular do Rio Grande do Sul e membro da Academia Sul Rio-grandense de Medicina. E quem cometeu o suicídio não foi um médico nem um homem comum e sim o Professor e doutor René Favaloro, um cirurgião argentino que no dia 09 de maio de 1967, na Cleveland Clinic, Ohio, aos 44 anos, realizou a primeira cirurgia de revascularização miocárdica utilizando um segmento da veia safena. Favaloro viajou por todo o mundo ensinando a técnica e discutindo resultados com os cardiologistas. Uma década depois, mais de 100 mil procedimentos haviam sido realizados em todo o mundo. Era um homem singular pela sua capacidade de trabalho e competência técnica. Retornou para a Argentina em 1971 deixando

37


em Cleveland uma posição de destaque e uma situação fi nanceira invejável. Seu desejo maior era criar no seu país algo semelhante ao que havia ajudado a criar nos Estados Unidos.

Em 1992 foi inaugurado o Instituto de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular da Fundação Favaloro. Oito anos depois, no ano 2000, a Argentina vivia uma grave crise política, social e econômica e a Fundação Favaloro foi engolida pela crise, com uma dívida de cerca de 18 milhões de dólares. Favaloro saiu a pedir ajuda ao governo, não esquecendo de que a Fundação não tinha fi ns lucrativos; e sequer recebeu retorno. Governos na América Latina não tem diferença: são todos corruptos e seus países vivem em crise permanente.

No dia 29 de julho de 2000, um dos dez maiores cirurgiões cardíacos do século XX, deu cabo de sua vida com um tiro no coração. “Estoy cansado de luchar e luchar. No ha sido una decisión fácil, pero si meditada” diz na carta que deixou para os seus sobrinhos. Nessa carta também pediu que a imprensa não fi zesse uma comédia da sua morte. Os médicos, com raras e honrosas exceções, nunca se deram bem com a gestão de seus projetos e sempre rejeitaram ou foram rejeitados pelos administradores convencionais. A classe médica, por pura incompetência, entregou para os administradores, 80% dos recursos da saúde que normalmente são disponibilizados por ordem médica. Deu no que deu.

Em maio de 2001, um editorialista do British Medical Journal publicou, com base em um extenso levantamento entre médicos britânicos, que eles se sentiam infelizes. Os achados do estudo mostram que esse é um fenômeno mundial. Pagamento insufi ciente e sobrecarga de trabalho são causas óbvias para a infelicidade entre os doutores, porém não explicam tudo. A redução da autonomia médica, com controles de parte dos empregadores, governantes, sistemas de saúde e instituições, visando à redução dos custos e maior efi ciência no número de atendimentos, representa uma das maiores causas da insatisfação.

Mudanças no relacionamento com os pacientes e com a sociedade também são muito importantes. Há um declínio no respeito por todos os profi ssionais e uma percepção de perda de consciência, coincidindo com uma mídia cada vez mais hostil. O fácil acesso à informação médica é outro fator que reduziu, em muito, a força da relação médico-paciente, causando intranquilidade crescente.

Sobre a insistência em corrigir os problemas da saúde à custa do aumento do número de médicos, o saudoso professor Mario Rigatto, uma das maiores expressões médicas deste país, assim se manifestou: “não só não permitirá que o mesmo seja resolvido, como poderá levar à superprodução de médicos, criticável

38

ALBERTO KAEMMERER

pelo desperdício de dinheiro público, pelos efeitos daninhos sobre a qualidade da formação acadêmica e pela queda dos padrões éticos que ensejaria”. Rigatto fez a sua manifestação contrária à criação descontrolada de Faculdades de Medicina no ano de 1976, portanto, há 41 anos, mas é certo que ninguém ouviu.

Em 1970 um estudo da Organização Pan-Americana de Saúde chamava à atenção para a falta de coordenação entre a formação de médicos e as necessidades sociais. São passados 47 anos e continuamos formando médicos que nada tem a ver com as necessidades sociais do Brasil, e tanto isso é verdade, que importamos médicos cubanos para suprir essa lacuna da formação.

A promoção da saúde é feita desde a prevenção e o diagnóstico precoce de doenças até os tratamentos mais complexos. O Ministério da Doença sequer conseguiu completar a transição epidemiológica, fato que faz o brasileiro conviver com doenças agudas e crônicas, quase que na mesma proporção. Estamos perdendo uma janela demográfi ca atrás da outra e se perdermos a de 2030, nossas chances de ser um País saudável estarão bem distantes dos nossos desejos.

Numa determinada ocasião, eu recebi de um prefeito do interior do Rio Grande do Sul um pedido de ajuda para a gestão em saúde do seu município. Viajei num sábado pela manhã, fui recebido com meia hora de atraso; não me perguntaram quanto custava essa consultoria. Obviamente nada me pagaram; mas, em compensação, pouquíssimo tempo foi necessário para transmitir a mensagem que o prefeito não queria ouvir. “O seu hospital é inviável tal qual está sendo concebido. E o melhor seria transformá-lo em um grande ambulatório para o atendimento das doenças crônico-degenerativas não transmissíveis.”

Ao fi nal da reunião – visivelmente incomodado – ele me disse: “chamei o senhor aqui para me ajudar e não para fechar o meu hospital”. Há de momento, 7.500 hospitais espalhados pelo País, sendo que 60% deles têm menos de 50 leitos, alguns com 20, outros com 13 e alguns até com dez leitos. Pergunta-se: para que servem estas espeluncas espalhadas pelo país, a não ser para desperdiçar recursos, ameaçar a segurança dos pacientes e assegurar continuidade política à carreira dos prefeitos?

A revista Exame, de 27 de setembro de 2017, traz os resultados do Fórum da Saúde, que reuniu personalidades expressivas do setor. O ministro da Saúde, engenheiro Ricardo Barros, que tem sido criticado desde a sua posse no ministério, pelo seu estilo franco e por vezes agressivo, diz o que muita gente não gosta de ouvir: “há excesso de hospitais, não há como caminhar para um modelo de atendimento à saúde sem reduzir a hospitalização e não me venham pedir dinheiro antes de mostrar resultados.”.

39


Sua excelência, o ministro, comete um equívoco cujas proporções não sei avaliar, ao dizer que não faltam recursos e sim gestão. É certo que falta dinheiro e falta gestão e, o mais correto seria dizer que falta mais gestão do que recursos.

O senhor ministro se equivoca ao dizer que falta gestão e não dinheiro. Entendo que faltam as duas coisas, como também entendo que enquanto o modelo não mudar, não se deve pleitear um tostão sequer para a saúde no Brasil. O sistema de saúde no Brasil poderia funcionar com apenas 1/

5 dos hospitais disponíveis,

segundo o ministro Ricardo Barros: “Temos que dispor do leito para quem, de fato, possa ser salvo pelos equipamentos hospitalares”, fi naliza. Quanto essa afi rmação, não há como tirar a razão do ministro.

No Hospital onde atualmente trabalho como Superintendente Médico e de Pós-Graduação, estamos trabalhando com o conceito de hospitais afi liados. Talvez, não seja ainda o que os especialistas recomendam – que os municípios trabalhem em consórcios regionais – mas, na condição de um gigantesco hospital macrorregional, podemos auxiliar para que cada uma dessas unidades menores aproveite melhor os seus recursos. O Canadá passou por essa discussão nas décadas de 80 e 90, reduziu o número de hospitais, aguentou o protesto e cresceu como sistema de saúde.

Em torno de 67% do gasto nacional em saúde e de 70% do gasto do Sistema Único de Saúde, está destinado ao sistema hospitalar. Nos países da Organização de Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) os custos hospitalares oscilam entre 40 e 55% mesmo quando se considera o elevado número de idosos com doenças crônico-degenerativas (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009).

Da mesma forma que fez o Banco Mundial, um estudo feito pela consultoria Price Watherhouse Coopers (PWC), com base em 100 mil internações no setor privado, mostrou que 20% delas excederam o tempo médio de internação. Caso essas internações tivessem fi cado na média de tempo preconizada, seriam economizados 25 milhões de reais por ano. Se os dados fossem aplicados à realidade do setor público, o potencial de economia seria de 2,8 bilhões de reais. “O maior tempo de internação decorre do pagamento por serviço, um modelo que não incentiva a efi ciência”, diz Eliane Kihara, sócia da PWC. O que precisa é haver um pagamento por resultado, com metas de produtividade.

O sistema de saúde brasileiro precisa trilhar um longo caminho até atingir níveis de segurança e competitividade. Com tantas inefi ciências, há o risco de que o custo da saúde dispare no Brasil, a ponto de se tornar insuportável. Um estudo da corretora de seguros britânica Aon, que analisou 200 mil contratos em

40

ALBERTO KAEMMERER

91 países, aponta que os custos médios devem crescer, em média, 8,2% em todo o mundo. No Brasil, a alta poderá ser de dois dígitos. Não há qualquer dúvida de que as tecnologias trazem inúmeras vantagens para a sociedade, mas é preciso que a incorporação tecnológica tenha um norte, para não ser irresponsável. Um estudo do Banco Mundial informa que as suturas realizadas por fi os com cobertura antibacteriana, apesar do custo mais elevado, reduzem, em até 30%, risco de infecção hospitalar.

A infecção hospitalar é uma complicação que faz o gasto hospitalar aumentar em até dez vezes e é uma das questões que mais assombra a sociedade. Um hospital com “fama” de altos índices de infecção é imediatamente rejeitado pela população e muitos hospitais que conheço perderam prestígio por causa disso. Estudos divulgados pela Comunidade Europeia mostram que um percentual não superior a 20% dos novos medicamentos apresentam características inovadoras e, no Brasil, após a divulgação do escândalo das órteses e próteses, a realização de cirurgias caiu 45%.

Raras circunstâncias colocam em risco a vida humana tanto quanto a atividade médico-hospitalar. As características da organização hospitalar fazem com que administrar a área de gestão de pessoas de um hospital seja um grande desafi o. As questões que se colocam para o gestor são:

a) O que pode fazer o gestor de pessoas em um hospital?

b) Como organizar a área?

c) Como a área pode auxiliar a organização a adaptar-se a processos de mudança?

d) Que instrumentos tem o gestor para conseguir que os profi ssio-nais realizem um trabalho de qualidade e estejam satisfeitos?

e) Como cuidar das pessoas que cuidam da saúde de outras pessoas?

Observa-se que as práticas de treinamento e desenvolvimento tradicionais não conseguem mais responder às novas demandas, não apenas dos hospitais, mas também dos indivíduos. Há propostas pedagógicas mais adequadas às demandas atuais, que buscam maior vinculação entre a teoria e a prática. O grau de maturidade profi ssional é que vai determinar se o sistema de controle será mais ou menos autoritário. Maturidade não é diretamente proporcional à escolaridade

41


e o objetivo a ser alcançado não é simplesmente o de obediência às regras, mas de comprometimento dos profi ssionais com a organização. A cultura “manualística” é uma tragédia porque o que está contido no manual deve ser tomado ao pé da letra, quando, na realidade, na periferia das grandes organizações, o manual não passa de um amontoado de freios.

As transformações tecnológicas da atualidade têm levado a um intenso discurso de necessidade de mudança. A maior parte do conhecimento adquirido no início de uma carreira se torna obsoleta num curto espaço de tempo. Em ambientes de mudanças constantes é preciso que as organizações se adaptem com rapidez, mesmo que mudanças gerem inimigos à vista e amigos a prazo, face à sua complexidade e produção de confl itos. Estruturas internas, desenvolvidas ao longo de muito tempo e com pequenas adaptações, criam uma cultura muito difícil de ser modifi cada. O mais comum é que as mudanças sejam lentas e negociadas, o que pode ser bom ou ruim, dependendo da urgência em mudar.

“Devagar se vai ao longe, mas é provável que não se encontre mais ninguém pelo caminho” dizia Millor Fernandes.

Há uma necessidade urgente de se implementar o trabalho em equipe nas instituições de saúde, pode ser essa forma de trabalhar, um dos principais instrumentos para a gestão da mudança. Os médicos são a parcela da comunidade hospitalar que mais resiste ao formato do trabalho em equipe, porque ainda não se deram conta de que “a carreira solo” já é coisa do passado e não volta mais. A implementação de um sistema favorável ao aprendizado requer a politização dos indivíduos. Quando se erra, o erro é geralmente de menores proporções e o sistema o aproveita como uma experiência positiva, uma espécie de oportunidade na construção de um novo conhecimento (MOTTA, 2003).

Peter Senge (1990) descreveu a necessidade de cinco disciplinas para caracterizar uma organização de aprendizagem:

a) Domínio pessoal;

b) Modelos mentais (visão de mundo);

c) Objetivo comum;

d) Aprendizagem em equipe;

e) Raciocínio sistêmico (com destaque para este último)

42

ALBERTO KAEMMERER

Uma questão que há tempos está a merecer uma análise mais técnica e menos emocional e política refere-se ao número de leitos que os hospitais precisam disponibilizar para dar conta de seus compromissos assistenciais. A OMS e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) não recomendam e tampouco estabelecem taxas ideais de leitos por habitante. Na ausência de um modelo estruturado de gestão em saúde, em relação a outros países com sistemas universais de saúde, o Brasil aparece com um dos piores indicadores.

De acordo com o relatório de estatísticas da OMS de 2014, o Brasil possuía 2,3 leitos hospitalares, contando públicos e privados para cada grupo de mil habitantes, no período de 2006 a 2012. A taxa é equivalente à média das Américas, mas inferior à média mundial 2,7. Argentina 4,7; Espanha 3,1; ou França 6,4. Segundo o relatório, a densidade de leitos pode ser utilizada para indicar a disponibilidade dos serviços hospitalares. O Dr. Carlos Vital, atual presidente do CFM afi rma que essa incapacidade do Estado de garantir o direito à saúde torna o judiciário uma alternativa para a obtenção de leito, medicamento ou tratamento.

Desospitalizar não significa fechar leitos. O mundo todo trabalha nessa direção, mas isso não prejudica em nada o atendimento às necessidades da população, desde que, o hospital/dia e o ambulatório funcionem de maneira adequada. O médico brasileiro só é treinado para “internar pacientes”. Por não ser financeiramente atrativo, o modelo ambulatorial, muito embora seja uma exigência epidemiológica, sempre foi desprezado e hoje faltam recursos humanos para implementá-lo na velocidade exigida.

A Constituição Federal de 1988, batizada pelo ex-deputado Ulisses Guimarães de Constituição Cidadã, em seu artigo 196, garante a saúde como direito universal dos brasileiros, mediante a adoção de políticas de promoção, proteção e recuperação. Porém, esse tão bem intencionado quanto irresponsável pacote de bondades, não indicou a fonte de recursos para fi nanciar a saúde e, muito menos previu, que os parcos recursos existentes ainda seriam retirados dos brasileiros sempre que o governo tivesse alguma necessidade urgente de caixa, de negociar com o Congresso, de fi nanciar indecentes campanhas eleitorais e de tolerar e mais do que isso, participar dos esquemas de corrupção.

O CFM tem conseguido obter e divulgar informações tão precisas quanto preocupantes. Os dados disponibilizados pelo Ministério do Planejamento mostraram que, entre janeiro e maio de 2016, a União dispensou 44,8 bilhões de reais (37,7%) dos 118,7 bilhões previstos no orçamento do Ministério da Saúde. No que se refere a investimentos, a situação é ainda pior. Apenas 1,2 bilhão de

43


reais (17,9%) dos 6,7 bilhões previstos para 2016 foram efetivamente gastos. A sociedade desconhece ou esquece que a participação do governo no gasto sanitário total do país é de apenas 47%, a menor taxa entre as nações nas quais o modelo de assistência à saúde tem um caráter universal.

Não somos nós que inventamos esses números, eles têm origem na Organização Mundial da Saúde. O gasto “per capta” é de US$ 523, contra US$ 1816 realizados pelas nações americanas. E como tudo pode sempre piorar, esse défi cit insuportável foi ampliado em 137 bilhões nos últimos 12 anos, correspondendo ao volume de recursos que o Ministério da Saúde deixou de aportar na saúde.

Os dois grandes gargalos no sistema de saúde são a Cirurgia e as Unidades de Terapia Intensiva. As informações apuradas pelo CFM no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), do Ministério da Saúde, dão conta que quase 24 mil leitos de internação, destinados a pacientes que necessitam permanecer no hospital por mais de 24 horas, foram desativados na rede pública de saúde no período entre dezembro de 2010 a dezembro de 2015. Nesse período, mil desses leitos foram passados para o SUS.

Em dezembro de 2015, o número total de leitos baixou para 312 mil, uma queda de 13 leitos por dia. Assim sendo, enquanto o brasileiro adoece demais, sofre com recursos de menos. A insufi ciência de leitos para realização de cirurgias e para proporcionar altas mais precoces das Unidades de Terapia Intensiva, geraram um monstro: os pacientes fi cam “internados” nas emergências, nas salas de recuperação pós-anestésicas e permanecem, por tempo indeterminados nas Unidades de Terapias Intensivas (UTIs) pela falta de leitos hospitalares em unidades convencionais de internação.

A oferta de leitos de UTI em estabelecimentos públicos ou conveniados ao Sistema Único de Saúde não está disponível em 91% das cidades brasileiras. Ou, dito de maneira mais chocante, apenas 9% das cidades tem leito público de UTI. Ao todo, o Brasil possui quase 41 mil leitos de UTI, segundo o CNES.

Metade deles está disponível para o SUS, que, potencialmente atende a 204 milhões de brasileiros, e a outra metade é reservada à saúde privada que hoje atende aproximadamente 25% da população.

É bem verdade que entre 2010 e 2015, sete mil e quinhentos novos leitos de UTI foram acrescidos ao sistema, número insuficiente e ainda bastante inferior para atender uma demanda que é crescente e ininterrupta. De acordo com o levantamento do CFM, em 70% dos estados não há o número de leitos preconizado pelo Ministério da Saúde. A oferta de leitos de UTI deve corresponder

44

ALBERTO KAEMMERER

a um índice de um a três leitos por dez mil habitantes, ou 04 a10% do total de leitos hospitalares.

Os números não mentem, mas muitas vezes confundem tal a sua quantidade e diversidade de origem, causando confusão e interpretações equivocadas. O Brasil investe na saúde, como um todo, em torno de 8% do seu PIB, mas desse percentual, 5% são consumidos pelo mercado privado, ou 25% da população e entre 3 ou às vezes 3,5 % são destinados aos “restantes” 150 milhões de brasileiros, ou seja, a 75% da população. Os atuais níveis de desemprego, (13,5%) fi zeram com que mais de três milhões de pessoas migrassem do sistema de saúde suplementar para o sistema único de saúde e com isso o SUS inchou ainda mais, com todas as consequências que a migração determina.

Tenho residência fi xa no estado do Rio Grande do Sul, mais precisamente em Porto Alegre e meu estado faz fronteira com o Uruguai e a Argentina. O Rio Grande do Sul atende 73% das demandas do Sistema Único de Saúde e, ao invés dessa postura ser admirada, apoiada e sustentada; no centro do país se diz o seguinte: vocês do sul atendem pelo Golden SUS.

Um deboche. Apesar de estarmos próximos do fi m do mundo, na vizinhança do Chuí,

a medicina gaúcha tem uma excelente qualidade e essa qualidade não é seletiva. Aqui não atendemos convênios e doenças, e sim pacientes com suas doenças. Tenho experiência na gestão de hospitais privados e fi lantrópicos e de ensino. Fazer medicina e gestão em hospitais que atendem ao Sistema Único de Saúde é a mesma coisa que voar com um monomotor sobre a Floresta Amazônica. Se cair ninguém vai achar a sucata que restou.

Um estado como o de São Paulo, que detém 34% do PIB brasileiro deve ser considerado outro país, muito amigo do Brasil, especialmente porque acolhe gente de todos os quadrantes do país. Pois o seu Secretário de Saúde, o médico David Uip, afi rma que não dá mais para separar o público do privado na saúde. Quando essa ideia sai do sul, ninguém ouve.

Atualmente, 54% dos municípios brasileiros contam com um hospital geral, a estrutura mais dispendiosa e de difícil gestão do sistema de saúde. Porém, 69% dos municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes e esse volume populacional não têm condições de bancar hospitais. A consequência é lógica: ociosidade que chega a 51% dos leitos e migração dos pacientes para grandes centros, onde a situação é simplesmente caótica. Hospitais que não tem escala devem ser fechados, queiram ou não os prefeitos. Tem que chegar a hora de parar

45


de fazer politicagem com a saúde e o fechamento de unidades hospitalares deve ser uma medida coercitiva.

Um estudo feito pela fabricante de equipamentos para cirurgias Johnson & Johnson Medical Devices, demonstra que hospitais que realizam mais de 200 cirurgias bariátricas por ano, têm um tempo médio de permanência do paciente de 2,7 dias. Se o número cai para menos de 100 dessas cirurgias por ano, o tempo médio de internação sobe para 5,3 dias, devido às complicações. Em um projeto realizado em cinco hospitais fi lantrópicos nos últimos três anos, a Johnson identifi cou que não havia agilidade na montagem das salas entre um procedimento cirúrgico e outro, e, com isso, perdia-se até uma hora e meia entre a limpeza e a organização. Novos processos permitiram reduzir esse tempo a 35 minutos, permitindo realizar até 1.800 novas cirurgias por ano, sem qualquer investimento fi nanceiro extra. “No ambiente empresarial, temos uma série de processos para tornar a operação mais efi ciente, padronizada e precisa nos hospitais”, diz Adriano Caldas, presidente da Johnson & Johnson Medical Devices do Brasil.

Em janeiro de 2017, foi criada no Rio Grande do Sul, a Associação dos Estudantes de Medicina (AEMED-RS) com o objetivo de captar, entender e transmitir as necessidades do acadêmico, dialogando com as entidades que cercam o ensino médico. O presidente da nova Associação, acadêmico Maurício Martins Conti, entende que o ensino médico parece estar excessivamente atrasado em relação aos países que lideram as estatísticas de saúde, apontando a defasagem curricular e a extensa carga horária como os principais problemas.

Na sua manifestação, aborda os riscos do internato de dois anos, a visão crítica do futuro e a empatia do médico. Preocupa aos acadêmicos, o potencial negativo representado pela abertura de novas escolas médicas, exatamente no momento em que até mesmo as escolas mais antigas e tradicionais, agonizam no subfi nanciamento, no sucateamento de seus hospitais de ensino, e na reposição de peças dos seus corpos docentes. Por fi m, entende que o trabalho médico atual ainda é muito atrelado a leis e normas que não mais fazem sentido.

Vai mais longe o jovem presidente quando afi rma que apenas o investimento fi nanceiro no setor não é sufi ciente para a solução dos problemas, porque, dinheiro sem gestão é vendaval. Ao concluir sua entrevista, o presidente da Associação dos Estudantes de Medicina do Rio Grande do Sul entende que tenha chegado a hora de olharmos com a máxima atenção para aqueles que, em meio às crises e difi culdades, estão sendo capazes de inovar e prosperar, melhorando a vida de milhares de pessoas neste processo. ”Acredito que eles tenham muito a nos ensinar”, conclui.

46

ALBERTO KAEMMERER

O jurista português Manoel Afonso Vaz, advogado e uma expressão do saber jurídico internacional, entende que existe na dignidade da pessoa, a qualidade do princípio ético, de caráter hierarquicamente superior às normas constitucionais, de modo que, padece de legitimidade, qualquer regra jurídica positiva, ordinária ou até mesmo constitucional, de qualquer nação, que a contrarie. Estamos diante de um princípio ético universal, válido para o cidadão do mundo.

Na mesma linha de pensamento, o Dr. Carlos Ehlke Braga Filho, médico e membro da Câmara Técnica de Bioética do Conselho Regional de Medicina do estado do Paraná, afi rma que o consentimento do titular de um direito, emitido por qualquer cidadão, de nada vale se conferido para legitimar um ato ofensivo à dignidade humana, postulados incontestáveis. Resta apenas e tão somente admitir que prestadores de serviços – médicos, hospitais e fontes pagadoras – graças às suas fraquezas conceituais e a um princípio ético titubeante, ferem a dignidade humana a cada momento. Sequer se dão conta do fato e o que é ainda pior, permanecem impunes. É doloroso constatar que não fosse o consentimento expresso dos prestadores de serviço, a Máfi a das Próteses, ou não teria existido, ou a sua duração teria sido efêmera, abortada no nascedouro.

A medicina, ao longo da história conhecida da humanidade, adquiriu credibilidade e respeito com base em três dimensões inseparáveis:

a) HUMANA, respaldada pela relação interpessoal, específi ca mé-dico-paciente, milenar, altruísta e essencial à estabilidade do exer-cício profi ssional;

b) CIENTÍFICA, que refl ete a dimensão sustentada pelo médico, de posse da informação científi ca e utilizando a tecnologia de manei-ra racional e ética, a dimensão técnica e científi ca.

c) ECONÔMICA, que regula a atividade do mercado de produção, locação e compra e venda de serviços.

No entendimento do Dr. Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior, médico-psiquiatra e conselheiro do CFM, as três dimensões da medicina são essenciais, imbricadas e interdependentes e, se associam aos três tipos de ética, a humana, a bioética e a econômica. A ética humana está fundamentada na compostura, na cortesia, no convívio civilizado, na retidão, na responsabilidade e na liberdade.

47


A bioética e a ética em pesquisa orientam o princípio de primeiro: não prejudicar e mais, garantir o princípio da justiça, da autonomia e da autodeterminação. A ética econômica se divide em mercantil, recomendando as ações de boa fé, enquanto que a ética corporativa se encarrega de impor os limites da capacidade técnica e da habilitação legal. Deduz-se disso tudo que não faltam ferramentas para balizar a conduta das lideranças na construção de um processo sistêmico que envolva a saúde, o meio ambiente, o trabalho, a família e a sociedade.

A Associação Brasileira das Empresas Certifi cadas em Saúde lembra que o parâmetro que a legislação brasileira estabelece como prerrogativa básica à saúde pública é a atuação em prevenção e proteção, isso porque, uma vez que há a garantia ao acesso universal de forma isonômica aos cidadãos, evitar a efetivação do risco sanitário é economicamente mais adequado que o custo com o tratamento à saúde. Assim, a certifi cação de boas práticas é o único instrumento legítimo para a aferição da regularidade dos processos que garantem efi cácia, qualidade e segurança dos produtos disponibilizados aos profi ssionais da saúde e aos cidadãos.

Recentemente, a Federação das Santas Casas e Hospitais Benefi centes do Estado de São Paulo (Fehosp) realizou um Congresso para discutir a interação das Santas Casas e Hospitais Benefi centes com os governos municipais, estaduais, federal e com a comunidade. A novidade deste ano foi a ampliação dos fóruns técnicos, que focaram nos debates das áreas de gestão e custos, nutrição, farmácia, TI e Inovações Tecnológicas, compras e suprimentos hospitalares saudáveis, gestão de pessoas, jurídico, comunicação interna e externa e qualidade e segurança do paciente. Examinando a relação de temas propostos, não há um único que seja destituído de importância capital para o sistema.

A crítica que faço é que não perdemos o velho hábito de discutir tudo na superfi cialidade. Num evento desse porte, é tema demais para tempo de menos, mas é preciso contemplar, politicamente, um número sempre representativo de palestrantes, mesmo que eles tenham pouco ou nada a dizer. O que se ouviu foi a mesma cantilena: sub fi nanciamento, gestão defi ciente, desperdício de recursos e roubo no setor. Uma informação importante foi dada pelo Dr. Davi Uip, segundo a qual a OMS detectou roubos em até 40%, desde a compra de insumos até à obra.

O Secretário de Saúde de São Paulo foi enfático ao defender a importância do compliance na saúde. O quarto – e último obstáculo – pontuado pelo secretário foi a judicialização na saúde que hoje, custa aos cofres públicos do estado de São Paulo cerca de 1,2 bilhão de reais por conta de algumas coisas pertinentes, outras excêntricas e também algumas que motivam o dolo e o crime. Os eventos sobre

48

ALBERTO KAEMMERER

temas envolvendo saúde precisam abrir mais espaço para questões polêmicas, mesmo que ninguém goste de colocar o “dedo na ferida”.

O modelo de saúde brasileiro, se é que se pode chamar essa anarquia de modelo, revela fragilidades constrangedoras existentes nos pontos críticos de decisão, processos de trabalho deteriorados, gestores escolhidos por apadrinhamento político e não por mérito. E isso tudo permitiu que o poder judiciário, literalmente, tomasse conta das decisões mais complexas, mesmo sem estofo científi co e tecnológico para tal atitude. Os modelos com hierarquia rasteira da esmagadora maioria dos hospitais brasileiros colocou os prestadores de serviço de joelhos diante do Poder Judiciário. Essa constrangedora “genufl exão” custou ao Ministério da Saúde, só no ano de 2016 a espantosa quantia de sete bilhões de reais. Isso mesmo: 07 bilhões de reais.

Márcio Oliveira, CEO da Elektro e autor do livro Felicidade dá Lucro diz que as pessoas possuem um propósito de vida e as instituições precisam conhecer e entender quais são esses objetivos. Essa convergência entre o que a empresa precisa e o que as pessoas podem fazer, pode oferecer para o negócio um nível de diferencial competitivo incrível, agregando valor. Diferentemente de outros setores, a saúde possui uma vantagem competitiva muito grande, uma vez que ela é essencial para o cuidado da vida humana.

Segundo Aristóteles, o ser humano é aquilo que faz repetidamente. Sendo assim, excelência, não é um modo de agir, mas um hábito. No DNA dos povos asiáticos e do norte europeu, há uma tradição milenar de responsabilização e de cobrança de resultados, sem que mecanismos de pressão sejam necessários para manter o hábito. A prestação de contas faz parte da cultura. O DNA do brasileiro vem com a hélice da informalidade, da ausência do comprometimento. E é por essa razão que, na maioria das vezes, o planejamento estratégico não passa de uma carta de intenções e, eventuais sucessos nada mais são do que obras do acaso. Embora não seja da cultura brasileira, alerto que tanto médicos como hospitais estão obrigados, tanto por lei, quanto por ética, de apresentar seus resultados assistenciais, livres de maquiagem, para que ele seja de conhecimento amplo da sociedade.

Os principais hospitais norte-americanos já de algum tempo, adotaram essa conduta e é através dela que mantém intacta a confi ança, certamente o maior ativo em qualquer tipo de negócio. O mercado, em qualquer área, sabe tanto enfrentar os riscos quanto é capaz de reagir mal às incertezas. Na assistência à saúde já passou da hora adotar a equação criada por Michel Porter, um sinalizador

49


preciso do quanto gastamos em termos de unidade monetária para obter um desfecho clínico, favorável ou não. Saúde não tem plano B e o caminho que hoje vislumbramos para obter a segurança na prestação de serviços é o da Acreditação Hospitalar, certifi cado que somente 4% dos 7.500 hospitais brasileiros possuem.

A medicina, por mais tecnologicamente avançada que possa estar – e está – sempre terá que ser emoldurada pela cultura dos que a exercem, se quiser recuperar o encanto que a sociedade sempre demonstrou ter pela fi gura do médico. O médico sem cultura e, apenas da posse momentânea de conhecimentos científi cos que esmaecem a cada três ou quatro anos, se torna bem mais perigoso do que útil ao seu meio ambiente. Por inevitável, o obituário só faz registrar o desaparecimento de ilustres fi guras médicas, para as quais não conseguimos as peças de reposição. Também os que se aposentam deixam de trazer a sua contribuição, porque a vertiginosa velocidade de aquisição e difusão do conhecimento não permite mais que um médico aposentado possa ser referência de prática médica.

A leitura é um alimento da alma humana. No livro Como os Médicos Pensam de autoria do Dr. Jerome Groopman, médico oncologista e hematologista, professor da Faculdade de Medicina da Harvard e chefe do departamento de medicina experimental do Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston estão difundidos conhecimentos e vivência que devem ser absorvidos pelos médicos de todas as regiões do mundo. O Dr. Groopman publicou mais de 150 artigos científi cos, relacionados principalmente aos mecanismos básicos do câncer e da AIDS, e teve importante participação no desenvolvimento de medicamentos contra essas doenças. Seu quarto livro, chegou rapidamente à lista dos mais vendidos do New York Times em 2007, como leitura obrigatória para todos os médicos que se preocupam com seus pacientes e todos os pacientes que desejam receber o melhor atendimento.

Em Como os Médicos Pensam há, como, base, uma grande quantidade de pesquisas científi cas entrevista com alguns dos mais renomados médicos dos Estados Unidos. Relatos de casos- que vão do milagroso ao aterrorizante; e sua própria experiência como médico; e como paciente para revelar o lado humano, social e comercial da medicina. Uma vez retirado do seu pedestal, destituído da aura da infalibilidade, o médico deixa de ser um pajé moderno, fi rmado numa ciência sempre tida como racional e objetiva, e se revela uma pessoa comum.

O médico está sujeito às incertezas, ao medo do erro e dos processos judiciais, aos seus sentimentos e preconceitos em relação aos pacientes, às pressões e limitações impostas por planos de saúde e ao marketing da indústria farmacêutica.

50

ALBERTO KAEMMERER

E tenta, diante de tantas infl uências contraditórias, tomar a decisão que poderá ou não, salvar a vida de uma pessoa. O Dr. Groopman, por fi m, ainda oferece um guia para auxiliar o paciente a participar do processo diagnóstico e terapêutico, ajudando o seu médico a se livrar de armadilhas cognitivas, responsáveis pela maior parte das falhas num tratamento. William Osler, um médico altamente sensível ao poder e à importância das palavras, dizia basicamente, que se você escutar o paciente, ele dará o diagnóstico. E, quando você se afasta da história do paciente, já não é realmente um médico. Se a tecnologia especializada de que dispomos hoje é vital para cuidarmos de um paciente, não é menos verdade de que ela também nos afastou da história dos pacientes. Creditamos à tecnologia uma força que ela não possui e daí, passamos a acreditar que a máquina pode resolver problemas que são da nossa exclusiva competência. Máquinas não tem compaixão e sem compaixão nunca seremos médicos.

O Dr. Antonio Quinto Neto, psiquiatra, professor e especialista em avaliação de sistemas de saúde diz o seguinte: “como a segurança da assistência aos pacientes nas organizações de saúde parece tão óbvia, tem-se a falsa impressão de que se trata de um assunto banal.”

Entretanto, quando são noticiados, os incidentes médicos-assistenciais: cirurgia em parte errada do corpo, cirurgia em paciente errado, cirurgia desnecessária, procedimento inadequado, overdose de medicação, queda do leito, transfusão incompatível, infecção hospitalar, entre outros.

A primeira reação, como regra, é a de espanto e perplexidade. E para evitar o litígio, se atribui à fatalidade inerente à prática assistencial como explicação para os eventos adversos. Na época em que prevalecia a medicina intuitiva, essa explicação até tinha o seu lado de verdade, mas no momento em que caminhamos para a medicina de precisão, cruzando pela medicina empírica, é quase insustentável que a fatalidade possa explicar alguma coisa.

Roter e Hall estudaram o efeito que o comportamento do médico, junto ao leito, tem no diagnóstico e no tratamento bem sucedido. “Tendemos a nos lembrar dos extremos, do cirurgião genial que, à beira do leito, comporta-se como um autista, ou do gentil clínico-geral não muito competente. Mas as coisas boas aparecem juntas – o bom exercício da medicina em geral exige ambos. A boa prática é um pacote completo”, disse Hall, concluindo que, por isso, “a maior parte do que os médicos fazem é falar, e a comunicação não pode ser separada da medicina de qualidade. Você precisa de informações para chegar ao diagnóstico, e a melhor forma de se conseguir essas informações é chegar a um relacionamento com o

51


paciente. A competência não pode ser separada da capacidade de comunicação. Não é uma troca”.

Parece mesmo não ter jeito fora da qualifi cação permanente do Corpo Clínico dos hospitais, sejam eles ou não de ensino. E é preciso que todos os que, direta ou indiretamente, estejam envolvidos com o cuidado ao paciente, tenham a exata noção, que até pode ser uma perturbadora noção, de que nem sempre haverá sintonia sufi ciente para que tudo ocorra em absoluta harmonia porque, em determinado segmento do caminho a ser seguido, há coisas que precisam vir à tona e ponto fi nal. Médicos e hospitais, utilizando como ferramenta de gestão mais a autoridade do que o poder devem estabelecer os parâmetros para garantir a segurança assistencial.

Um dos melhores exemplos de estrutura hospitalar vem do Hospital do Coração de São Paulo (HCOR), que ao longo dos seus 40 anos de existência, completados em 2016, transformou-se numa referência nacional e internacional, pela qualidade dos estudos científi cos conduzidos dentro do hospital e por ter tido a sabedoria de constituir um Corpo Clínico de profi ssionais que, afora a reconhecida competência técnica, se dedicam, quase que com exclusividade à Instituição. Nasceu para ser um hospital do coração, mas expandiu-se em novas especialidades, tais como:

a) oncologia;

b) traumatologia e ortopedia;

c) neurologia/neurocirurgia;

d) pneumologia.

E em todas elas, vem adquirindo o mesmo prestígio da especialidade-mãe, que lhe deu origem. O stent coronariano e a cirurgia de Jatene são algumas das técnicas desenvolvidas no Hospital do Coração, que já salvaram milhares de vida ao redor do mundo. Seus projetos sociais e pesquisas impulsionaram o desenvolvimento da saúde nacional. À frente dessa instituição esteve sempre o Dr. Adib Jatene, a quem devo agradecimento eterno por tudo o que me ensinou.

Sou profundamente grato a esse ícone da medicina mundial que, ainda não sei bem porque motivo dedicou parte do seu precioso tempo para me ensinar a percorrer os difíceis caminhos da gestão em saúde.

4 O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

Michael Porter, professor de Estratégia da Escola de Negócios de Harvard, referência mundial em estratégias competitivas e em competitividade das nações, dos estados e de regiões e Elizabeth Olmsted Teisberg, também professora de estratégia na Universidade de Virgínia, EUA, e colega de longa data de Michael Porter, são leituras obrigatórias para quem se interessa e se envolve com a gestão em saúde.

O livro que escreveram – Repensando a Saúde – partiu de um enigma: por que a competição no sistema de saúde norte-americano não está funcionando, se em toda a história da economia, a competição entre rivais do setor privado foi a grande impulsionadora de melhorias na qualidade e nos custos de produtos e serviços? Os autores fazem uma crítica ácida ao sistema de saúde dos Estados Unidos, em grande parte privado, competitivo e de desempenho ruim, com custos excessivamente altos, subindo com espantosa rapidez, e uma variação, ao menos aparentemente inexplicável, na qualidade dos serviços entregues à população.

A literatura sobre medicina e política de saúde é bastante extensa e mostra ser a complexidade do sistema de saúde, assustadora, a prática da medicina complicada e misteriosa e a classe médica sabidamente cética em relação à contribuição de leigos. Nos Estados Unidos, fi ca cada vez mais claro, que a natureza da prestação dos serviços de saúde precisa ser transformada e que para reformar o sistema de assistência à saúde, será preciso reformar a própria competição e para reformar a competição, será necessário transformar as estratégias, as estruturas organizacionais, as abordagens de preços e as práticas de avaliação dos vários atores do sistema.

Assim, repensar a saúde não é apenas possível, mas se trata de um processo em curso, ainda que no Brasil, pela anarquia generalizada e pela corrupção sistêmica, estejamos bastante distantes de um desfecho satisfatório. Simplesmente o nosso frágil modelo morreu e não temos estratégia para construir um novo.

De acordo com o professor francês Ivez Doz, uma empresa não fecha as suas portas somente porque comete erros em série, mas, porque faz as coisas

54

ALBERTO KAEMMERER

aparentemente certas por um tempo demasiadamente prolongado, não se dando conta de que alguns bons resultados podem ter ocorrido quase que a despeito do sistema, e não por causa dele. A combinação de altos custos; qualidade insatisfatória; e acesso limitado à assistência à saúde tem criado ansiedade e frustração em todos os participantes. As quedas de produção e de confi abilidade referem-se, geralmente, a aspectos estratégicos e operacionais.

Além desses fatores, as organizações, e dentre elas, especialmente os hospitais, atuam em cenários de alta complexidade e vivem dos efeitos de decisões tomadas no passado e que envolveram uma série de armadilhas psicológicas, culturais e comportamentais, entre outras. Foram essas atitudes que deram forma à cultura da empresa, determinaram o ambiente de trabalho e o clima organizacional, afetando e/ou comprometendo diretamente tanto os seus resultados quanto o seu valor.

Em síntese, a sustentabilidade de um hospital ou de qualquer grande empresa, é dependente do alinhamento e do equilíbrio entre os aspectos culturais, psicológicos, emocionais e comportamentais. No Brasil, o fracasso da competição evidencia-se nas grandes e inexplicáveis diferenças, tanto em custo quanto em qualidade, entre prestadores e entre áreas geográfi cas, para o mesmo tipo de tratamento. A competição não recompensa os melhores prestadores, e os piores não vão à falência, o que é intolerável num setor que consome uma grande e crescente fatia do orçamento nacional. Estamos hoje em plena competição de soma zero, no qual os ganhos de um participante do sistema são auferidos à custa dos outros. Essa competição disfuncional na assistência à saúde resulta de escolhas estratégicas tão infelizes quanto equivocadas.

A competição, na minha maneira de entender, deve estar ancorada em quatro pilares: epidemiologia, demografi a, tecnologia e economia em saúde. Assim será possível realinhar a competição com valor para os pacientes, ou seja, o valor da assistência regulado pelo valor obtido no desfecho clínico por valor monetário dispendido.

A competição em valor deve girar em torno de resultados. A obrigatoriedade da utilização de protocolos, de mensuração de resultados e a emissão de relatórios gerenciais, com alto grau de certeza, é o passo mais importante de todos na reforma do sistema de saúde do Brasil e, de resto, de qualquer outro país do mundo. E não é necessário, nem prudente, esperar por drásticas mudanças nas políticas executadas por lideranças dos governos, em qualquer dos níveis de poder.

O sistema pode, deve, e com certeza vai mudar de dentro para fora, com os participantes se empenhando cada vez mais em entregar mais valor na prestação de serviços.

55


O empreendedorismo, termo muito em voga nos dias atuais, nada mais é do que captar o que há por detrás do lucro e esta análise exige uma profunda compreensão do contexto global que proporciona as condições competitivas favoráveis à empresa. No livro Manual de Prioridades do CEO, de autoria de Neil Giarratana, o autor elenca uma série de ensinamentos de como sobreviver, depois de se chegar ao topo, e que a ordem dos fatores altera, SIM, o resultado e que os campos magnéticos podem fazer uma bússola girar ou apontar na direção errada.

Em se tratando de hospitais, esses campos magnéticos tem um caráter muito mais insidioso, uma vez que envolvem tentações, atalhos, mentiras de conveniência, aceitação seletiva de regulamentos, imediatismo, ganância, concessões, falsidades, subterfúgios, coerção direta e indireta e até mesmo chantagem. É bem verdade que nem todos os hospitais permitem que esse cenário se instale, mas quando o comando é frágil, tudo isso e mais um pouco pode acontecer.

As pessoas que atuam nesse submundo são aquelas que exibem o tipo de mentalidade mais perigosa, ou seja, o chamado pensamento Tefl on: “os outros é que serão pegos; nós somos mais espertos.”

Esse tipo de indivíduo, opera num campo de atuação que representa um vácuo moral e, é exatamente nesse momento que a instituição pode ser engolida pela ilicitude. Os predadores entendem que mesmo sendo pegos e, mesmo que a empresa seja punida pelos malfeitos, terá valido a pena correr os riscos.

A mente criminosa dessas pessoas, permite que elas vivam em um universo no qual suas ações se assemelham às camadas de tinta que cobrem uma cerca em decomposição; ninguém consegue perceber a diferença, mesmo olhando essa cerca de perto. Seja numa empresa comum, ou num hospital, independentemente do porte, uma hierarquia rasteira, fragmentada e por consequência frágil, jamais poderá sustentar um modelo de integridade institucional.

Há na estrutura hospitalar brasileira pelo menos três grandes difi culdades:

a) processos decisórios de pouca ou nenhuma transparência, porque não ancorados na evidência;

b) desprezo pela estratégia na saúde, como se vidas humanas pudes-sem ser preservadas sem o auxílio de qualquer tipo de gestão;

c) estruturas verticais de poder, que não compartilham o comando e desdenham a importância da gestão por processos.

56

ALBERTO KAEMMERER

Nas estruturas verticais de poder, ou não se elaboram projetos de mudança porque o “chefe” não permite ou, os projetos são elaborados e personifi cados em uma única fi gura, sempre um alvo fácil de ser atingido tanto pelo “fogo amigo” como pelos inimigos do sistema. É uma boa justifi cativa para se desculpar: tentamos, mas não deu certo, porque a maneira de fazer deveria ter sido diferente.

E daí, por mais longos períodos, embora a maneira certa esteja a um palmo do nariz, as mudanças são sepultadas até que o topo da pirâmide vertical seja substituído, em geral pela morte de seu ocupante, porque nesses modelos, mesmo a invalidez intelectual é justifi cativa para a permanência. Em outros termos, trata-se de conservar a mediocridade carismática, certamente a mais perigosa de todas.

Luiz Fernando Reginato, diretor da RGM Consultoria Empresarial em artigo publicado no Jornal do Comércio de Porto Alegre escreveu:

[...] por mais estranho que pareça, nos períodos de incerteza- quando os cenários são confusos- se acentua a distinção entre os agentes da mudança ou líderes verdadeiros e os pacientes e/ou seguidores. O que os diferencia é a coragem de agir em meio à adversidade, independente de qual futuro se apresente.

Convenhamos, diz ele, “é bem mais fácil adotar o comportamento padrão da maioria, na presunção de ser menor o risco de exposição, bem como a avaliação de suas decisões.”

Esse é o pensamento mágico de apostar na zona de conforto até que os ventos da mudança passem. O problema dessas escolhas é serem, inexoravelmente, atropeladas por novas realidades, levando seus autores a reagir reativa e tardiamente para sair da inércia. Se tais conceitos valem para o hospital, vale o mesmo para os profi ssionais em geral. Quem se omitir, ou pior, tentar impedir que soprem os ventos do progresso visando a sua própria preservação, estará perdendo uma excelente oportunidade de demonstrar seu talento e suas capacidades. Ao ampliar sua qualifi cação, propor ideias e inovar no seu trabalho, todos terão a oportunidade de se destacar na multidão e reforçar sua posição como agente de mudança. A visão de longo prazo, o senso de oportunidade e a coragem de seguir os seus próprios caminhos são qualidades únicas e exclusivas dos verdadeiros líderes.

As grandes instituições do mundo, nelas incluídas as da área da saúde, foram edifi cadas enfrentando difi culdades políticas, sociais e econômicas, mas

57


superaram as questões conjunturais pelo fato de terem construídos os seus alicerces em cima de grandes lideranças que, mesmo na vigência das piores crises, mantiveram a atitude, a postura, a competência e os padrões éticos. Isso se chama integridade. A integridade e confi ança que continuam sendo os maiores ativos fi nanceiros de qualquer empresa.

É algo constrangedor e profundamente humilhante, a maneira como alguns hospitais se submetem às vontades e aos interesses reconhecidamente ilegítimos de médicos reconhecidos como nulidades bem sucedidas. Esta turma, por sorte menos numerosa, mas barulhenta e com poder, embora sem nenhuma autoridade; criou o que se pode chamar de O Grande Poder das Pequenas Autoridades.

O formato de trabalho das pequenas autoridades se resume à exigência crescente, recusa sistemática e resistência aos processos de avaliação de resultados, gerenciamento do leito a seu modo e, sempre que possível, transformar o hospital num balcão de negócios. Tudo isso acontece sob os olhares complacentes de gestores do tipo “Maria Mole” e que só vão dar-se conta do desastre quando não houver mais nada a fazer do que solicitar a recuperação judicial. Um dos maiores desafi os dos diretores técnicos é remontar o hospital com as cinco estruturas básicas: clínica médica, cirurgia geral, traumatologia e ortopedia, ginecologia e obstetrícia e pediatria.

É pouco comum a existência de projetos estratégicos na área médica. Vigora a técnica do “vai fazendo”, até porque resultado é coisa que não se mede. No primeiro ano da faculdade, o aluno já escolhe a especialidade, esquecendo que precisa ser médico antes de ser especialista. Os modelos de gestão de ruptura deixam muito claro que os hospitais gerais não são um modelo de gestão viável. Na ausência de um conjunto de subsídios cruzados, de restrições à competição e de socorro filantrópico, a maior parte deles sucumbiria. Sua proposição de valor, que é a de diagnosticar e tratar qualquer enfermidade que adentre as suas portas, fez com que abrigassem sob o mesmo teto, as três espécies genéricas de modelos de gestão, a saber:

a) centros resolutivos, que diagnosticam problemas e recomendam soluções e que precisam ser remunerados pelo sistema de paga-mento por serviço prestado;

b) atividades que agregam valor ao processo, que são procedimen-tos nos quais os problemas diagnosticados de forma defi nitiva são

58

ALBERTO KAEMMERER

resolvidos ou tratados mediante uma sequencia relativamente pa-dronizada de etapas e que devem ser compensados com base no sistema de pagamento por resultados;

c) redes facilitadoras, no qual profi ssionais e pacientes trocam ideias e experiências, ajudando-se mutuamente, e cujos coordenadores precisam ser remunerados com base no sistema de pagamento por adesão.

A tentativa de fazer de tudo para todos, obrigou a maior parte dos hospitais gerais a organizar seus médicos especialistas e equipamentos para atuarem de modo independente uns dos outros e não se integrarem fi rmemente. Essa complexidade estrutural em administrar um sem número de caminhos pelos quais os pacientes transitam é que tornam os custos exorbitantes.

No Brasil, há um pequeno grupo de médicos – nos quais me incluo – que estão propugnando pela criação dos ambulatórios de doença crônico-degenerativas não transmissíveis, dentro de um processo de Transição do Cuidado. A transição do cuidado está ancorada na epidemiologia, na demografi a, na tecnologia e na economia em saúde, o que signifi ca desospitalizar e não fechar leitos. A opção entre qualidade e custo é um dilema que tem marcado o setor de assistência à saúde, como uma espécie de “Escolha de Sofi a”, quando se sabe que é possível haver melhoria signifi cativa de ambos. No modelo de transição do cuidado até mesmo os serviços de home care fi cam a cargo do hospital onde o paciente foi tratado, estratégia que fi deliza o paciente, aumenta o seu conforto, qualidade de vida e segurança e diminui os custos.

O planejamento estratégico de um hospital deve estar associado ao conceito de que a ciência é o motor das futuras economias do século XXI e que o conhecimento é uma questão de segurança nacional e não apenas um deleite mental. Esse pensamento tem sido transmitido pelo Dr. Miguel Nicolélis, um neurocientista brasileiro, radicado no exterior, onde conseguiu projeção com o desenvolvimento de suas atividades.

5 CORPO CLÍNICO E ASSISTENCIAL

O Manual Técnico Disciplinar do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul reúne as normas e orientações que regem o exercício técnico da Medicina e as constantes modifi cações tornam necessária a sua frequente atualização, procurando manter a qualidade e facilitando a consulta pelo médico. Utilizar bem as informações nele contidas é um dos tantos recursos disponíveis para que os hospitais cobrem dos seus médicos, a integridade das suas condutas.

O Corpo Clínico é o conjunto de médicos que atuam de modo permanente e regular numa instituição de assistência médica: hospital, clínica, policlínica ou casa de saúde. A denominação de Corpo Médico, embora correta, é pouco utilizada. Sendo composto única e exclusivamente por médicos, não deve ser confundido com Corpo Assistencial; denominação que se refere ao conjunto dos profi ssionais, inclusive os médicos, que prestam assistência num hospital: enfermeiros, farmacêuticos, bioquímicos, fi sioterapeutas, nutricionistas, odontólogos, psicólogos, assistentes sociais, entre outros.

No século XIX e na metade do século XX, o tipo de medicina mais praticado era a Intuitiva, seguida da medicina empírica, hoje a medicina baseada em evidências, e da metade do século XX até o início do século XXI estamos evoluindo, velozmente, para a medicina de precisão. Nas últimas três décadas, o conhecimento médico avançou mais do que em toda a história conhecida da humanidade e, repito, não há nenhum exagero em dizer que 50% do conhecimento atual foram adquiridos nos últimos 15 anos. Pelas mais variadas razões, já amplamente expostas no capítulo Medicina, Médicos e Hospitais, a fantástica aquisição do conhecimento médico não tem chegado nem à beira do leito e muito menos na casa do paciente.

Entidades como o CFM, a ABEM e outras de representação estudantil, além de professores universitários e estudantes, concordam que é benéfi co avaliar instituições, acadêmicos e egressos da medicina, havendo ainda o consenso de que essa avaliação deve ser feita de forma transparente e com responsabilidade social,

60

ALBERTO KAEMMERER

sendo que, maus resultados devem gerar consequências como a não diplomação ou o fechamento do curso. Essas são as principais conclusões do VII Fórum Nacional de Ensino Médico, realizado pelo CFM, em outubro de 2016, em Brasília.

Prioritariamente, a consequência deve recair sobre as escolas médicas, obrigando-as a melhorar seu desempenho de ensino nas disciplinas mal avaliadas e recuperar, gratuitamente, no caso das instituições particulares, o aluno que obteve nota baixa”, sintetizou Lúcio Flávio Gonzaga Silva, coordenador da Comissão de Ensino Médico do CFM.

A população, em sua maioria, acredita que a melhor forma de examinar os alunos e aumentar a qualidade da medicina é por meio de avaliações regulares ao longo do curso. Assim pensam 86% dos entrevistados, enquanto que 91% entendem que alunos com desempenho ruim nas provas de sexto ano não devem receber diploma e que seja dado aos reprovados a chance de recuperação dos conteúdos perdidos, refazendo as provas. Para 56% dos entrevistados na região Sudeste, a fi scalização do governo sobre a qualidade do ensino foi classifi cada como péssima, ruim ou regular.

De acordo com a pesquisa, a falta de hospitais de ensino e de professores qualifi cados está entre os principais problemas que interferem na qualidade dos cursos de medicina. Bem ou mal formados, os doutorandos da graduação deixam o conforto dos bancos escolares, onde é necessário saber o mínimo para ser diplomado, e tão logo isso ocorra, os CFMs lhes asseguram, por lei, a autonomia profi ssional, técnica, científi ca, política e cultural e, não raramente, chegam ao ponto pressionar os hospitais para que esses novos doutores sejam credenciados para trabalhar em suas dependências. O antigo QI, que avaliava o quociente de inteligência, sempre foi superado no Brasil pelo outro QI, ou seja, “quem indica”. E na base do quem indica, os hospitais vão suportando, com enormes riscos assistenciais, uma massa médica disforme e pior, pouco comprometida com as políticas institucionais.

A heterogeneidade do conhecimento dos egressos das fábricas de graduados em medicina começa a contaminar a residência médica, muito embora quase 60% dos formandos não consiga alcançar o primeiro estágio da pós-graduação. Ainda assim, os que conseguem ultrapassar a barreira da residência médica, o fazem com um nível de conhecimento bastante inferior ao que seria admissível. Até mesmo nos hospitais de ensino, onde a exigência é bem maior, o fi ltro aumentou os seus poros de modo a permitir o ingresso de gente menos preparada. É uma realidade que não tem sido enfrentada com a coragem e a determinação que o momento exige.

61


A forma proposta para o “credenciamento médico” nos hospitais é um risco cujo tamanho só será estimado quando as garras do poder judiciário estiverem próximas à porta de entrada.

Existe a famosa Comissão de Credenciamento, geralmente formada pelos médicos que exibem o maior grau de comprometimento com o “corporativismo irresponsável” e daí em diante, qualquer um pode entrar e melhor ainda, com a garantia de que, em caso de uma eventual punição, o espírito de corpo estará sempre presente, tal qual ocorre hoje no Congresso Nacional.

Os Hospitais Universitários estão mais protegidos desse horroroso mecanismo de admissão, bem como as instituições mais conceituadas e acreditadas, mas devemos lembrar que não mais do que 4% dos hospitais brasileiros são acreditados e têm condições de bancar um nível de exigência superior.

Assisti, recentemente, e com a máxima atenção, exigida pela envergadura da conferencista, uma palestra da Professora Ana Maria Malik, doutora em medicina, e coordenadora de saúde da Fundação Getúlio Vargas de São Paulo, na qual ela se referia a uma pesquisa nacional realizada com gestores hospitalares de todo o Brasil, para que respondessem a treze quesitos relacionados à qualifi cação dos seus hospitais. Computadas as respostas, o resultado chocou a maioria do grupo de entrevistadores, quando estes se deram conta, que a importância do Corpo Clínico, não passou de relativa, classifi cando-se num modesto oitavo lugar. Mas, seguindo o adágio popular de que tudo o que é ruim ainda pode ser pior, a importância fi cou em décimo terceiro e último lugar, carregando a lanterna, na zona do rebaixamento, para utilizar a linguagem do futebol. O que dizer desse resultado?

Estima-se que, entre 75 e 80% dos recursos destinados à saúde pública e/ou privada, são manuseados por médicos. A estimativa refl ete a realidade, e, ao gestor convencional, mais conhecido como administrador cabe gerir entre 20 a 25% do total de recursos. A ampla oportunidade de alcançar melhorias simultâneas em custo e qualidade na assistência à saúde deve-se a várias razões; no pensamento de Porter e Teisberg. Primeiro, quando os prestadores deixam de usar as melhores práticas, mais gastos são gerados e os resultados não melhoram.

Só por implementar as melhores práticas conhecidas, virtualmente todos os prestadores podem melhorar tanto a qualidade quanto as margens de lucro, no curto prazo e sem elevar os preços. Protocolos de processos, tecnologias, administração correta de medicamentos e outros aspectos da saúde podem proporcionar resultados nunca esperados.

62

ALBERTO KAEMMERER

Segundo, também é possível melhorar, simultaneamente, a qualidade e os custos, eliminando os erros e fazendo as coisas certas na primeira vez. O peso de diagnósticos e tratamentos mal feitos, no cômputo dos desperdícios, é enorme. O Institute of Medicine dos Estados Unidos estimou, ainda em 2006, que os erros médicos evitáveis geram custos que oscilam entre 37 e 50 bilhões de dólares, mas os autores do estudo consideram essas estimativas altamente conservadoras. O Juran Institute calcula que 30% das despesas diretas com a assistência à saúde se devem a processos de baixa qualidade. Esses e outros estudos revelam que, nos Estados Unidos, existe evidência de desperdício e inefi ciência em grande escala na prestação de serviços à saúde. E no Brasil, haveria algum motivo para ser diferente?

Em terceiro, a própria natureza da assistência à saúde faz proliferar oportunidades fundamentais de melhorar a qualidade e, ao mesmo tempo, reduzir os custos no longo prazo. Por exemplo, procedimentos menos invasivos implicam em tempo de recuperação mais curto, tem baixo índice de complicações, exigem ambientes menos dispendiosos e, portanto custam menos. Um hospital americano observou grandes variações entre seus médicos no número de dias de internação, necessário para restaurar o ritmo cardíaco em pacientes que sofriam de fi brilação atrial depois de uma cirurgia de revascularização miocárdica.

Todos os prestadores envolvidos – cardiologistas, cirurgiões cardíacos e enfermeiros das UTIs – foram reunidos para determinar as causas e identifi car o que poderia ter sido feito de maneira mais efetiva. Esse tipo de atitude, que muitos médicos do Corpo Clínico simplesmente rejeitam, é uma medida é poderosa em termos de correção dos problemas, mas está longe de ser uma prática corriqueira.

Sempre que o Corpo Clínico é desestruturado e, no qual o médico toma atitudes isoladas, cujos resultados não são avaliados, é impossível melhorar custos e qualidade. As escolas de medicina não equipam os jovens médicos para o seu papel em um sistema de saúde orientado para o valor, nem atendem às necessidades dos médicos experientes.

A formação médica não inclui tópicos essenciais, como o papel das equipes de atendimento integrado, ciclos de atendimento, mensuração de resultados, processos de desenvolvimento do conhecimento, tecnologia da informação e gestão da unidade de prática. Por todas as razões já expostas, repensar a educação médica de forma ampla, é uma necessidade absoluta e inadiável, ou teremos Corpos Clínicos cada vez mais frágeis e resultados cada vez piores.

63


O desenvolvimento tecnológico caminha a uma velocidade impressionante e, num país no estágio de desenvolvimento que hoje se encontra o Brasil, isso traz mais problemas do que soluções. Os seguintes desafi os podem ser apontados:

a) aumenta dos custos do setor saúde, fato que exige uma gestão mais fi na;

b) demanda a presença do médico;

c) trata um menor número de pacientes;

d) caminha no sentido inverso da cobertura;

e) o custo-efetividade nem sempre é fácil de calcular;

f) seu uso indiscriminado gera um irrecuperável desperdício de re-cursos;

g) é objeto do desejo do capitalismo selvagem e pode produzir o que chamamos de lucro tóxico;

h) faz com que os hospitais tenham que arcar com os custos da obso-lescência programada pela indústria.

Sempre que a reforma dos Corpos Clínicos está em pauta, há como que uma rebelião e o surgimento de rebeldes sem causa. A realidade tem mostrado que do número total de médicos credenciados – sempre exageradamente alto – não mais do que 20% do total, são fi delizados ao Hospital e diretamente responsáveis pela geração de recursos fi nanceiros e pelos desfechos clínicos favoráveis aos pacientes. O restante se comporta como usuário ocasional, é pouco afeito às normas e rotinas da casa, usa mal os recursos disponíveis, agride sistematicamente aos membros dos serviços de apoio e tem zero de compromisso com os destinos do hospital, ao qual utiliza como se uma pousada fosse. Esse tipo de médico é um cliente eventual e nunca será um parceiro.

Portanto, não tem que ser consultado no momento das mudanças. Para esse tipo de médico qualquer hospital serve; especialmente aqueles que nada exigem em termos de desempenho e resultado, mas geram bons honorários. Pobre do hospital que para se planejar tem que fazer Assembleia de Médicos.

64

ALBERTO KAEMMERER

O número ideal de médicos no Corpo Clínico é exatamente aquele que cabe no Produto Interno Bruto do Hospital. Essa é a única estratégia capaz de impor limites para enfrentar demandas e desmandos. Há uma realidade de mercado e o fosso entre ela e a capacidade do hospital em vender serviços precisa ser respeitada, ou então, a crise será permanente e, em épocas de crise há um “vale tudo” intolerável. Nessas épocas, opera-se até quem precisa.

Ao mesmo tempo em que nos compete administrar 80% dos recursos destinados à saúde, os médicos ordenam despesas de modo totalmente empírico e, nove entre dez médicos, sequer conhecem o teor dos acordos celebrados entre a instituição hospitalar e as operadoras de planos de saúde, incluindo o próprio Sistema Único de Saúde. Desse jeito, não há maneira de fechar as contas, especialmente no SUS e sua aritmética exótica.

Cada livre agente é, na verdade, um negócio separado, cada um emite uma fatura e gera custos administrativos separados. O médico, no modelo de “livre agente”, consagra o modelo da fragmentação administrativa e isso é mortal para a padronização dos processos.

O Corpo Clínico, organizado, treinado cientifi camente, tecnicamente e administrativamente é quem deve dar as respostas para questões críticas que precisam ser admitidas, dissecadas e analisadas com a competência. São as seguintes:

a) incorporação tecnológica acrítica e irresponsável e/ou ampliação de tecnologias já existentes;

b) postura institucional na transparência quanto à divulgação dos seus resultados tanto científi cos como econômico-fi nanceiros;

c) justifi cativa para o fato de o lucro com materiais e medicamentos ser o dobro do existente no mundo;

d) justifi cativa para um desperdício de recursos na faixa de 30% de acordo com dados do Ministério da Saúde;

e) justifi car porque os hospitais brasileiros custam, em média, 28% a mais do que os similares americanos e europeus;

f) o inexplicável percentual de exames normais, especialmente na área da imagem.

65


Desde o mês de novembro de 1998, acrescentei às minhas atividades como cirurgião torácico as pesadas tarefas da gestão em saúde, porque não creio que o médico aposentado de suas funções, agregue mais valor do que um administrador convencional. Um dia desses ouvi: “estou me aposentando e mexendo com gestão”. Pode apostar que não vai dar certo, porque a solução dos problemas diários de um hospital passa pela vivência que o Diretor Médico deve ter para auxiliar seus colegas a amenizar as difi culdades de cada um. E não é “pilotando escrivaninha” que se conseguem resultados satisfatório.

Sou médico, cirurgião torácico e diretor do Instituto do Câncer do Hospital, ao mesmo tempo em que “estou” Superintendente Médico e de Pós-Graduação da Instituição, em função da minha diferenciação curricular. São atividades tão compatíveis quanto legais, apenas com a diferença de que, em uma delas, tenho salário fi xo e na outra recebo honorários médicos.

Quem exerce esse tipo de atividade precisa dosar energia mais do que cronometrar o tempo. Após 43 anos de atividade, aprendemos a trabalhar com foco e determinação, poupando energia e gastando menos tempo. O único cuidado que devemos ter nesta condição especial, é o de não explorar o trabalho médico; como proprietário, sócio ou dirigente de instituições prestadoras de serviços médicos, bem como auferir lucro sobre o trabalho de outro médico, isoladamente ou em equipe.

Desde o mês de março de 2017, o hospital no qual exerço minhas atividades, estendeu para os médicos-residentes de primeiro ano – R1 – o curso de Liderança e Gestão em Saúde. Semanalmente, distribuídos em grupos de não mais do que quinze médicos, os recém-egressos das Faculdades de Medicina – de onde saíram sem o mínimo preparo em gestão – são colocados em contato com a dura realidade. São 16 temas, abordados pelas áreas de Governança Clínica e Corporativa, um modelo de treinamento inovador que procura incutir conceitos e critérios para gerenciar as atividades de saúde. Ainda é muito cedo para festejar, embora se perceba o que se pode chamar de um “entusiasmo embrionário” na maior parte dos médicos-residentes.

Em época alguma, o ensino médico se preocupou em mostrar aos seus alunos o quanto o uso racional e responsável de recursos é fundamental para estabelecer as bases econômico-fi nanceiras e socioambientais de um sistema sustentável. Estamos cansados de saber que, na saúde, em qualquer País do mundo, por mais poderoso que seja o seu produto interno bruto, os recursos serão sempre fi nitos para necessidades infi nitas e, que enquanto as receitas crescem em proporção

66

ALBERTO KAEMMERER

aritmética, os custos crescem em proporção geométrica. Não é admissível que a imprevisibilidade seja a única certeza do modelo de saúde.

No ano de 2008, juntamente com o Dr. Henrique Moraes Salvador Silva e Denise Schout, publicamos o livro Gestão do Corpo Clínico- Experiência dos Hospitais da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP). À época estava Diretor Técnico e Médico- Científi co do Hospital Mãe de Deus de Porto Alegre. Esse livro, ainda é uma referência setorial em um campo com grande escassez de bibliografi as.

No ano da publicação, a obra fez um registro das diversas iniciativas dos hospitais da ANAHP em um tema tão importante, quanto heterogêneo e abrangente na atuação. Posteriormente, a ANAHP publicou um manual de Organização do Corpo Clínico, fruto de inúmeras reuniões de trabalho, pesquisas de campo, discussões, consensos e o envolvimento de um grande número de profi ssionais de cada hospital associado nos últimos três anos. Assim, mais uma importante etapa foi cumprida e houve um aprofundamento no nosso entendimento sobre esta complexa, mas fundamental relação que envolve médicos e hospitais no âmbito da saúde privada no Brasil. Não participei diretamente da construção do Manual, mas fui citado como referência bibliográfi ca.

Em virtude da fragmentação do sistema de saúde e o desalinhamento de incentivos na rede privada de assistência, os médicos costumam adotar uma postura autônoma e não se sentem e, até mesmo nem querem se sentir na condição de parte integrante do hospital. Este cenário, geralmente está associado à falta de perspectiva profi ssional, motivação e engajamento. E não só pode como de fato, ocasiona confl itos os mais variados, envolvendo os times assistenciais e administrativos das instituições.

O que recomenda o Manual da ANAHP? Há cerca de uma década e meia, a rede hospitalar privada no Brasil

era gerenciada, predominantemente, por grupos familiares. Na grande maioria destes serviços, o gestor principal era um médico ou um grupo de médicos, sem qualquer tipo de formação para o exercício da função. Certamente, nasceu daí a ideia de que o médico cuida de paciente e administrador cuida do fl uxo de caixa. Com o surgimento das iniciativas voltadas para a qualidade e a segurança dos pacientes, incluindo acreditação, certifi cação e gestão de risco, houve necessidade de mudanças radicais e também de grandes investimentos dos hospitais. Esse movimento trouxe relevância crescente para a gestão das práticas clínicas e avaliação das equipes assistenciais. Nos hospitais privados, a presença do médico

67


autônomo, sem vínculo contratual, difi culta a sua integração ao time assistencial e a adesão aos padrões estabelecidos. Nesse contexto, o papel do Diretor Técnico-Médico foi redimensionado, adquirindo relevância como o executivo responsável pela integração do médico ao hospital e o zelo pelas melhores práticas. Sua liderança na organização e na gestão do Corpo Clínico passou a ter destaque, contribuindo decisivamente para diferenciar as organizações hospitalares.

No início da segunda década do século XXI, os hospitais associados da ANAHP se comprometeram com metas organizacionais comuns na gestão assistencial:

a) qualidade e segurança do paciente;

b) qualidade do registro clínico e rastreabilidade;

c) gestão de informações assistenciais;

d) efi ciência operacional;

e) sustentabilidade do negócio de saúde;

f) aprendizado organizacional.

Desde há muito tempo, estamos envolvidos em uma discussão tão inapropriada quanto estéril a respeito de Corpo Clínico Aberto e Corpo Clínico Fechado. Será que ainda cabe discutir esse assunto nestes termos? Corpo Clínico Aberto seria a liberalidade de permitir o ingresso de qualquer um? Corpo Clínico Fechado seria não permitir o ingresso de ninguém? Entendo que o conceito que acaba com a discussão é o entendimento de que Corpo Clínico não é plano de carreira e sim meritocracia.

Simplesmente não se facilita o ingresso de quem não reúne méritos para executar a política assistencial estabelecida, ao mesmo tempo em que se festeja a saída da turma do plano de carreira, uma vez que tempo de serviço se conta na hierarquia militar, mas não na hierarquia científi ca. Um médico que não se expõem aos novos conhecimentos num período superior a três anos está quase fora do mercado e sua utilidade no Corpo Clínico vai minguando dia após dia. A necessária e cada vez mais rápida reposição de recursos humanos não permite que se fale em corpo clínico fechado e sim em corpo clínico selecionado.

68

ALBERTO KAEMMERER

Durante treze anos exercendo as funções de Diretor Técnico e Médico-Científi co tive que ouvir barbaridades sempre que alguma mudança estava na minha agenda de compromissos: “Eu estou aqui há mais de vinte anos e não concordo com a sua fi losofi a”.

No início, antes de adquirir a paciência necessária para não ser grosseiro, respondia com o mesmo grau de agressividade com o qual me abordavam. O senhor está sendo convidado a sair por justamente nada ter feito nesses vinte anos a não ser engordar sua conta corrente à custa do prestígio do hospital que, diga-se de passagem, foi construído pelos seus colegas e não pelo senhor, disse eu várias vezes. O incrível é que melhorias da gestão acabam por benefi ciar também os que são contra as mudanças, tornando-os parasitas do sistema. Alguém precisa por um freio nisso tudo, com bastante autoridade e pouco poder.

Toda a gestão que comete o erro de dar tratamento igual aos desiguais está condenada ao fracasso. A gestão do conhecimento exige que as instituições, abram suas portas para a meritocracia e as fechem para a mediocridade, cujo caráter contagioso em pouco tempo destrói qualquer plano de crescimento. Mais do que competência, é preciso ter a coragem para tomar certas atitudes e manter uma postura de altivez. Os inimigos sempre se apresentarão em maior número e monoliticamente unidos, porque sua força vem da união e não da capacidade. “Orgulho-me de não ter inimigos”, me disse certa vez um colega diretor. Ao que eu respondi: “lamento informar ao senhor que a mediocridade é a arte de não ter inimigos, ao menos na opinião do fi lósofo Sofocleto.” E na minha, também.

O livro Mãe de Deus: História, Gestão e Responsabilidade Social, publicado em 2011; retrata a trajetória e o papel fundamental que os Institutos Médicos tiveram na construção da marca e na excelência e segurança dos seus serviços. Um modelo inovador, sustentado pela integração entre a gestão médico-assistencial e administrativa proporcionou a criação, em 2003 do Instituto do Câncer Mãe de Deus e que, em 2016, se transformou no Hospital do Câncer Mãe de Deus. De 2003 até 2006 surgiram os Institutos de Medicina Vascular, Traumatologia e Ortopedia, Medicina Respiratória e o Instituto da Mulher Mãe de Deus.

Essa moderna concepção de Corpo Clínico permitiu a superação do enorme prejuízo provocado pelo descompasso de visões e de atuação entre as áreas médico-assistenciais e administrativas, fator essencial para superar um mercado de gritantes distorções. Implantamos os protocolos médicos e, mensalmente, quarenta

69


indicadores de desempenho eram avaliados com lupa, oportunizando que medidas corretivas fossem implementadas, de uma maneira suave, quase imperceptível. O Hospital Mãe de Deus da época, sem nenhuma pretensão de esgotar o assunto, nem tampouco de interpretá-lo como a melhor e única alternativa, demonstrou que havia novos caminhos, que podiam ser trabalhosos, demorados e desafiadores, mas acima de tudo, cheios de oportunidades e diferenciais.

Cinco anos após sua criação, os Institutos Médicos, que concentravam a massa cinzenta do Corpo Clínico, eram responsáveis por quase 90% da receita fi nanceira do Hospital e, fruto da interação entre gestão administrativa e médica, o planejamento estratégico pode ser realizado sem o sofrimento, próprio das instituições que tem rumo e dono.

Até mesmo quando um marido metido a arquiteto resolve trocar de lugar uma simples cadeira ou um sofá dentro da sua própria casa, surgem contrariedades e os apoios de parte da mulher, dos fi lhos, da sogra e de não sei mais quem. A mudança no ambiente hospitalar sempre gera turbulência, mas o que não se pode permitir, na condição de comandantes da operação é que a turbulência derrube o avião. As oscilações na economia de qualquer país e/ou instituições quase sempre vêm por ciclos e isso é assim desde que mundo é mundo. O Corpo Clínico de um hospital, principal motor também da economia, tem que ser resiliente às crises, quaisquer crises, venham de onde vierem e na época em que surgirem. Os médicos são ordenadores de 80% de todas as despesas da área da saúde. E do seu preparo, efi ciência, efi cácia e compromisso com os destinos da Instituição depende o sucesso ou o fracasso da empresa.

Em seu artigo A Responsabilidade Corporativa dos Gestores de Organizações de Saúde e a Segurança do Paciente, o Dr. Antônio Quinto Neto, especialista em avaliação de organizações e sistemas de saúde no Brasil, afi rma que a maioria dos gestores de organizações de saúde se sente insegura em assumir explicitamente a responsabilidade pela qualidade e segurança assistencial. Continuando na sua análise, afi rma:

Habitualmente despontam dois posicionamentos extremos, de um lado, pacientes e familiares inclinados ao litígio, em contraposição aos profi ssionais da saúde e gestores que procuram caracterizar eventos adversos como uma fatalidade inerente à prática assistencial.

70

ALBERTO KAEMMERER

De fato, segue Quinto Neto:

[...] essa explicação dos profi ssionais de saúde e gestores se justifi cava convincentemente, quando prevalecia a medicina intuitiva, de diagnóstico e tratamento incertos, e onde os médicos se constituíam nos personagens exclusivos do êxito e do fracasso. No entanto, à medida em que se ampliou o espaço para a prática da medicina de precisão, o argumento do risco inerente perdeu a força da racionalidade técnica que encerrava, e se tornou mais um dos mecanismos de autoproteção de médicos e de gestores.

Na revista Harvard Business Review, o grupo de psicólogos que o escreveu o artigo, afi rma ser muito difícil, para não dizer impossível, mudar a forma como o cérebro das pessoas está confi gurado. A melhor saída talvez, até a única, seja tentar mudar o ambiente no qual as pessoas tomam as suas decisões, porque decisões qualifi cadas tem a força de substituir o “como eu faço” pelo “como deve ser feito”.

Em relação à Certifi cação Profi ssional, o Manual de Organização do Corpo Clínico da ANAHP acentua que cabe ao Diretor Técnico e à comissão de credenciamento médico devem zelar, implantar e avaliar, periodicamente, as rotinas que garantam a identifi cação do conhecimento e das habilidades mínimas e essenciais para a realização de procedimentos em cada especialidade. Recomenda-se que estes processos sejam transparentes, participativos e com feedback e suporte para a capacitação necessária e, que o processo de entrada de novos profi ssionais seja anual e esteja baseado em critérios objetivos tais como título de especialista, revalidação do título, curriculum lattes atualizado, situação legal junto ao CFM, entre outros critérios específi cos para cada área de atuação.

Não resta dúvida de que o atual formato de organização dos Corpos Clínicos é insufi ciente para garantir e viabilizar a participação e a aderência do médico às práticas determinadas pela Governança Clínica e Corporativa. A estratégia de comunicação é vital para o sucesso do modelo, devendo o médico participar ativamente da organização do plano estratégico e contribuir de forma a ter a responsabilidade compartilhada pelo alcance das metas institucionais.

6 AQUISIÇÃO DE TECNOLOGIA: UMA DECISÃO DE HIERARQUIA SUPERIOR

Estamos na era da Inovação Radical. Carros que andam sozinhos, robôs

inteligentes, e drones que fazem entregas a jato. Ninguém passará incólume pelas

inúmeras mudanças tecnológicas que vêm pela frente e essa pode ser uma boa

notícia para as empresas e para o mundo. Isso está escrito em todas as revistas

do mundo, e na edição de aniversário de 50 anos da Revista Exame, não sendo,

portanto, um conhecimento de domínio exclusivo dos intelectuais. A sociedade

pressiona, e os órgãos regulamentadores exigem que programas de gerenciamento

de tecnologia sejam implantados para melhorar a qualidade e a segurança no

tratamento dos pacientes.

Há, por outro lado, uma enorme pressão fi nanceira para que os hospitais

reduzam os seus gastos. Pelas limitações fi nanceiras, muitos administradores estão

preferindo quaisquer formas de utilização de equipamentos que não seja a aquisição

defi nitiva, não só pelo custo em si, mas também pela falta de recursos humanos

para comandar máquinas cada vez mais complexas e mais perfeitas. Tecnologia e

recursos humanos envolvem altos custos, ao menos no início. Em compensação,

podem dispensar funcionários que só sabem fazer mais do mesmo.

Disrupção é a palavra de ordem. Os hospitais, como de resto todas as

empresas, começam a entender e assimilar que tecnologias inovadoras são vitais

para não perder a relevância na vida dos seus pacientes ou dos seus consumidores.

O cliente do nosso tempo não espera ser apenas bem atendido, ele quer ser

surpreendido.

Nesse cenário, negócios inovadores estão um passo à frente. Quem não

nasceu tecnológico, precisa repensar suas atividades e mapear o que deve ser feito

em todas as áreas para atender às novas demandas dos consumidores. Para isso, é

importante a execução de um cuidadoso planejamento, prevendo-se “quais” são as

atividades, “o que” é cada uma delas, “quem” as executará, e “quando”, “onde” e

“como” cada uma delas será desdobrada (KALIL, 2007).

72

ALBERTO KAEMMERER

O ser humano que vai durar 120 anos já nasceu, está entre nós e solicitando seu lugar no mundo. As doenças crônico-degenerativas não transmissíveis vão fazer com que o homem termine a sua vida como um ser biônico, com placas, parafusos, válvulas, stents e sensores, distribuídos por todas as regiões do corpo humano.

Na área da saúde não existe um roteiro único para atender às novas demandas dos consumidores. Os poucos casos até agora bem-sucedidos, no entanto, tem em comum uma estrutura efi ciente e integrada de telecomunicações, TI, mobilidade, nuvem e segurança da informação. Quem entende do tema preconiza, ao menos, seis estágios da transformação digital, a saber:

a) negócios como sempre. Empresas têm perspectivas antigas sobre clientes, processos, métricas, modelos de negócios e tecnologia;

b) presente e ativo. Uma série de experimentos amplia pontos de contato e melhora processos, mas gera uma alfabetização digital desigual;

c) formalizado. Resultados se tornam promissores. Iniciativas fi cam mais ousadas e agentes de mudança buscam apoio executivo em inovações;

d) estratégico. Grupos reconhecem a força da colaboração à medida que ela contribui para criar roteiros que planejam a transformação digital;

e) convergente. Um time dedicado à transformação digital é forma-do para guiar estratégia e operação com base nos objetivos dos clientes e dos negócios;

f) inovador e adaptativo. Mudanças constantes fazem transforma-ção digital virar modelo de negócios. Um novo ecossistema iden-tifi ca e atua sobre as tendências.

Os brasileiros costumam ser vistos pelos estrangeiros como um povo que sabe usar a criatividade para lidar com choques do tipo mudanças tecnológicas ou crises fi nanceiras. Um estudo da consultoria KPMG, no entanto, indica que a capacidade dos brasileiros de encarar novidades piorou nos últimos anos. Em

73


2017, o Brasil obteve nota 0,49, numa escala de 0 a 1, no índice de Prontidão a Mudanças, ranking da consultoria que avaliou critérios como ambiente de negócios, qualidade da gestão pública e engajamento da sociedade nas decisões de governo, em 136 países. Na edição anterior, em 2015, o país havia tirado nota 0,52, o que rendeu a 59ª posição no ranking.

Agora estamos na posição 79 e, na origem do nosso mau desempenho estão: a queda nos gastos em inovação e a piora das fi nanças públicas, fatos que reduzem a capacidade da sociedade brasileira de planejar uma resistência aos choques. E se antes éramos vistos como criativos para lidar com choques tecnológicos e crises fi nanceiras; agora estamos sendo vistos pelo mundo como o principal país exportador da mentira e da corrupção.

De momento, estamos sendo submetidos a uma grande pressão que afeta a dinâmica organizacional, exercida pela globalização, novas tecnologias, dinâmica do mercado, rapidez das mudanças, acirramento da concorrência, colaboradores demandando maior autonomia, competitividade profi ssional, velocidade do conhecimento e das informações, perfi l dos novos profi ssionais e stakeholders.

Mais do que nunca, coerência e fi rmeza para cumprir o que prometemos, sem abrir mão de saber ouvir e aceitar críticas, são duas das grandes competências para liderar processos de mudança. A aplicação de medidas deve ser feita de acordo com a situação, complexidade e urgência e, na falta de pessoal preparado, o líder precisa orientar a rota a ser seguida sem fazer muitas consultas, uma vez que entre seus pares pode haver profi ssionais principiantes, decepcionados e experientes em pequeno número.

No Brasil, depois da onda de demissão em cargos de liderança, as empresas voltam a buscar executivos para se preparar ao cenário pós-crise. No atual ambiente dos hospitais a pressão aumenta a cada dia que passa, numa tentativa quase desesperada de compatibilizar qualidade e custos. A evolução tecnológica não mais permite creditar o fracasso dos desfechos clínicos aos riscos inerentes à atividade médica. Trabalhar sob pressão signifi ca possuir massa crítica capacitada, determinação, comprometimento e nada de concessões. Transformação implica em dor, até porque, mesmo empresas bem-sucedidas precisam de mudanças.

A inovação é o motor da indústria do futuro e, por esse exato motivo surge uma caçada por profi ssionais capazes de preparar a empresa para um novo cenário. A expectativa é de um movimento gradual de retomada, permeado pela cautela, e puxado por quem tem mais apetite ao risco, não o risco de morte dos pacientes no hospital; mas os riscos que qualquer investimento e inovação trazem consigo.

74

ALBERTO KAEMMERER

Sei que há muita gente que não quer ouvir falar em mudanças na saúde e muito menos no contexto da estrutura hospitalar, por entender que assim como está, representa uma conquista social. Só não pode querer que um negócio desses funcione.

Sempre é bom lembrar alguns fatos que facilitaram a ação dos indivíduos que, em todo o Brasil, “organizaram” esse espetáculo deprimente da comercialização de órteses e próteses. Há certas coisas que são difíceis de lidar, nos custa muita energia; ocupam espaço demasiadamente grande nas nossas vidas e, em certos momentos, somos forçados pelas circunstâncias a trocar a inteligência e o bom senso pela truculência no enfrentamento dos problemas.

As informações fornecidas pela Organização Mundial da Saúde dão conta de que o mercado de dispositivos médicos implantáveis envolve uma extensa gama de produtos e uma não menos extensa cadeia de suprimentos, totalizando mais de um milhão e meio de itens distintos, classifi cados em cerca de dez mil categorias, com características próprias e demandando diferentes padrões de comercialização. Num país de dimensões continentais como é o Brasil, há que se levarem em conta as difi culdades na logística de distribuição, o elevado custo fi nanceiro dependente da variação geográfi ca e a “cultura da corrupção” em cada estado do território nacional.

No Brasil está em vigor a Tabela Simpro, que mantém cadastrados 34 mil itens de dispositivos médicos – a maioria não estocáveis – o que signifi ca a necessidade de um sistema tão complexo quanto fl exível de logística que assegure a plena disponibilidade.

Um problema que persiste sem solução, e por isso mesmo facilita em muito a ação de gente mal intencionada, é a falta de similaridade entre os produtos constantes na lista de dispositivos médicos. Para uma mesma fi nalidade, é muito comum que se tenha concepções, materiais e funcionalidades distintas, e esse fato é um obstáculo a ser transposto para uma comparação de preços mais fi dedigna. É consenso de que faltam pessoas preparadas para avaliar todas as especifi cações e serviços agregados. A incorporação das tecnologias em saúde, incrivelmente, é distinta nos sistemas público e privado. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia (CONITEC) decide sobre o que é público enquanto que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) defi ne as regras do setor privado. As decisões variam em termos de produtos a serem ofertados aos pacientes, velocidade de incorporação e preços a serem praticados.

As tecnologias médicas não oferecem somente benefícios clínicos, mas também signifi cativos benefícios sociais, que podem contribuir para aumentar a

75


produtividade no trabalho, por conta da redução do absenteísmo e aposentadorias precoces. Por essa singela razão, o processo de comercialização, não pode se reduzir a uma simples discussão de preços e prazos.

O sistema de saúde está obrigado a adotar uma política de incorporação tecnológica e de recursos humanos, sob pena de se transformar num “balcão de negócios”, dominado por gente inescrupulosa, negociando com gente despreparada. Aquilo que não é medido não pode ser gerenciado e não estamos nem medindo nem gerenciando os benefícios no campo social que podem ser obtidos pelo avanço tecnológico, como também não estamos avaliando o estrago imposto pelo absenteísmo e aposentadorias precoces decorrentes do mau uso da tecnologia. De fato, estamos caminhando na contramão dos benefícios tecnológicos.

No longo percurso que vai da indústria até o paciente – cérebro, coração, coluna, quadril, joelho, braço, mão e aonde mais for – os dispositivos médicos implantáveis, nos quais se incluem igualmente os medicamentos de alto custo, especialmente os da linha oncológica representados por quimioterápicos e imunoterápicos, há que se buscar o caminho da certifi cação por agências credenciadas, a capacitação de equipes para o manuseio adequado, critérios transparentes para a comercialização, transporte, armazenamento, manutenção de estoques e a assistência pós-venda. Acrescente-se ainda, a consignação e leasing, a reembalagem e unifi cação do produto, o reprocessamento de ferramentas e o procedimento médico cirúrgico.

Para Renato Fonseca, gerente executivo de pesquisa e competitividade da Confederação Nacional da Indústria (CNI), no momento atual da indústria brasileira, é fundamental receber informações para saber de que maneira se adaptar. “Há pela frente um trabalho muito grande para, primeiro, fazer a digitalização dos processos e, em segundo lugar, reorganizar a gestão para lidar com esse grande volume de informações”, afi rma Fonseca.

O modelo tradicional de comercialização de dispositivos médicos implantáveis, mais conhecido como OPMEs, é um cenário que exibe quatro atores principais- indústria, distribuidores (intermediários), médicos e hospitais – e três coadjuvantes – secretárias de clínicas, advogados para construir e juízes de plantão para conceder liminares, transformando casos eletivos em urgência/emergência, de preferência sempre às sextas-feiras, depois das 18 horas. Esse poderoso e sofi sticado “esquema”, só foi fl agrado pela imprensa investigativa porque seus autores, embriagados pelo lucro tóxico, deixaram muitos “furos” ao longo do caminho.

76

ALBERTO KAEMMERER

Além disso, alguns “laranjas” apodreceram. E antes de cair, deram com a “língua nos dentes”, expondo por completo a ação criminosa.

A fase mais moderna e de aperfeiçoamento das falcatruas, é necessário que se diga, contou com a conivência e a colaboração direta de um punhado de pacientes. É triste, mas é verdade. Conheço pelo menos três acordos fi rmados na justiça em que pacientes trocaram a dor crônica por alguns tostões e “perdoaram” seus algozes. Quando os pacientes fazem acordo com os médicos e aceitam “pagar por fora” os honorários, em troca de não pagar os custos hospitalares, são tão corruptos quanto os corruptores e, no meu modo de ver, merecem o risco que correm pelo uso de equipamentos de fundo de quintal e de procedimentos desnecessários.

Conforme Wachter (2004), quatro motivos principais podem contribuir para a lentidão institucional em compreender o aumento dos riscos assistenciais:

a) modelo mental obsoleto para entender as falhas;

b) desatenção coletiva

c) a forma de remuneração das fontes pagadoras que não leva em conta a segurança e a qualidade assistencial;

d) estrutura organizacional fragmentada.

Quando não se tem rumo, qualquer caminho serve. Ao estabelecer uma política de incorporação tecnológica e de recursos humanos para a área dos dispositivos médicos implantáveis e para os medicamentos de alto custo, o hospital cria um novo foco estratégico que tira das mãos dos escalões inferiores e despreparados, a responsabilidade pela gestão de produtos com alta repercussão na assistência médica e nas fi nanças da instituição. E mais, praticamente elimina o risco jurídico ao seguir os protocolos da indicação cirúrgica e aquisição de materiais. Transpondo para a linguagem do futebol, o que talvez possa facilitar o melhor entendimento, penalidade máxima (penalty) quem deveria bater é o presidente do clube.

O processo de incorporação de tecnologia e de recursos humanos tem muito poucos atores e esses atores devem seguir uma série de requisitos para trazer para dentro do hospital qualquer tipo de produto a ser utilizado pelo paciente. A transparência do sistema começa pela negociação direta com a indústria e nesse processo, estão excluídos os distribuidores e os médicos. É fundamental

77


lembrar que os hospitais tem uma única obrigação, qual seja a de disponibilizar produtos registrados e aprovados por agências acreditadoras do tipo Anvisa, FDA e Europeias. O médico escolhe – por ser essa a sua atribuição – mas quem compra é o hospital.

No modelo que desenhamos para as negociações com a indústria, foram introduzidos os critérios obrigatórios e os desejáveis. Os obrigatórios são simplesmente obrigatórios, enquanto que, nos desejáveis estabelecemos uma pontuação que serve como critério de desempate. É indispensável, para o começo dos entendimentos, que as indústrias tenham capacidade de assegurar as seguintes condições:

a) certifi cação do material, no mínimo, pela ANVISA;

b) respeito ao critério técnico, na avaliação do material, com a pala-vra fi nal do médico;

c) programa de treinamento técnico periódico, mantido, em conjun-to, pela indústria e pelo hospital, sem que o médico, em treina-mento, receba qualquer tipo de ganho fi nanceiro pela sua parti-cipação;

d) oferta de produtos, obviamente de primeira linha, com preços compatíveis aos da tabela do SUS;

e) sistema de rastreabilidade, tecnovigilância, controle de estoques e regras de compliance, vigentes na indústria e no hospital e que “conversem entre si”. Se a indústria não quiser ou não tiver condi-ções de fornecer produtos certifi cados para serem utilizados pelo Sistema Único de Saúde, as negociações não serão sequer inicia-das.

Os critérios desejáveis incluem:

a) certifi cação do FDA e das instituições acreditadoras da Europa;

b) possibilidade de serem estabelecidas margens fi nanceiras, capazes de minimizar o rombo fi nanceiro ocasionado pelas demandas do

78

ALBERTO KAEMMERER

Sistema Único de Saúde, além de melhorar os honorários cirúr-gicos dos médicos que realizam procedimentos pagos pela Tabela SUS;

c) publicação de estudos clínicos feitos pela indústria, que possam atestar a qualidade dos produtos que são objetos de comerciali-zação;

d) que a indústria ofereça uma lista de hospitais de alto conceito no Brasil e mesmo no exterior, que utilizam seus produtos com regu-laridade e controle de qualidade;

e) capacidade técnica, científica e financeira da indústria em apoiar o desenvolvimento tecnológico do hospital, incluindo a pesquisa clínica, sem onerar o preço final dos produtos negociados.

Vale lembrar que existe uma lei, permitindo que instituições de caráter fi lantrópico, tenham a permissão de negociar com um único fornecedor, desde que, mantida a qualidade dos produtos e asseguradas as melhores condições fi nanceiras. Ainda assim, entendemos que a conduta mais transparente deve colocar a meritocracia como primeira instância, sem favorecimento de qualquer espécie. Desde o dia primeiro de agosto de 2015 estamos trabalhando na consolidação desse modelo, mesmo com as incontáveis barreiras que nos são impostas para desmontar um dos mais perfeitos esquemas de corrupção de que se tem notícia na área da saúde.

Quanto aos distribuidores, os mais revoltados e inconformados com a mudança de postura e atitude nas negociações e, que no desespero chegam ao ponto de ameaçar fi sicamente os dirigentes hospitalares e suas famílias, há que considerar, numa análise serena e bem fundamentada, que eles poderiam ter adicionado muito mais valor do que o fi zeram na prestação de serviços à saúde da população. Ao contrário, entre eles mesmos, se jogaram a uma competição de soma zero e, absolutamente nada fi zeram em termos de rastreabilidade e tecnovigilância, expondo pacientes, médicos e hospitais a riscos desnecessários.

Não é de hoje que conhecemos pessoas que sabem o preço de tudo, mas não sabem o valor de nada. Os distribuidores, enquanto tiveram fôlego para pressionar a indústria e obter o lucro tóxico, sempre estiveram focados no volume de vendas. Fizeram a opção pela liderança de mercado com base no manuseio de: notas fi scais,

79


boletos, descontos, compra de médicos e funcionários de hospitais. Nunca se viu

qualquer projeto de desenvolvimento tecnológico e muito menos foi elaborado

qualquer modelo de gestão preconizando a segurança dos pacientes. Era venda em

cima de venda, negociata em cima de negociata, cirurgias e mais cirurgias, até que

um dia a corda arrebentou. A justiça se deu conta que estava sendo ludibriada e

a imprensa, sempre muito atenta nessa época áurea da corrupção, não tardou em

expor a ferida.

Os maiores hospitais do mundo sabem que a chance de um incidente

de segurança se eleva substancialmente quando os serviços de saúde são

ofertados através de componentes estruturais inapropriados – pessoas, materiais,

medicamentos, instalações, equipamentos – ou por processos precariamente

desenhados. O modo como ainda é feita a comercialização das OPME, na

esmagadora maioria dos hospitais brasileiros é praticamente o mesmo que

propiciou a formação mafi osa. Talvez, só nos hospitais com o selo da Acreditação

os padrões tenham se alterado, mas ainda não temos uma métrica segura para

tranquilizar os médicos decentes e a população.

Michael Gibbs, consultor americano especializado em negociação, diz

que na hora de fechar negócios os executivos precisam saber escutar melhor. Não

ouvir é algo péssimo na hora de fechar qualquer negócio. É preciso mostrar ao

interlocutor que estamos prestando atenção e fazendo perguntas relevantes, o

que cria uma relação de confi ança, de conexão. Jack Welch, ao tempo em que

era presidente da General Motors, nos anos 80 e 90, se caracterizou pela dureza

nas negociações, mas também por ser um ouvinte muito bom. E quando não for

possível alcançar nem mesmo a pior opção, o melhor é se levantar e ir embora,

mesmo que a empresa dependa daquele contrato. É preciso mostrar que você está

pronto para ir embora caso não consiga o que quer.

A revista Healthcare Management, edição número 40, publicou um

texto mostrando que, o desalinhamento do sistema de remuneração na cadeia de

suprimento do setor saúde, é fator preocupante e precisa ser debatido nacionalmente

para que ocorram os progressos efetivos. Se a complexidade da cadeia não for bem

compreendida e controlada pode levar, com toda a certeza, ao uso irracional de

tecnologias médicas, indicação excessiva de exames e de procedimentos, seja por

desejo do médico de obter maior segurança no diagnóstico, seja por razões escusas,

mas em ambas as situações, comprometendo a sustentabilidade do setor.

80

ALBERTO KAEMMERER

Porém, é muito importante que o combate às fraudes e a correção dos desvios éticos não contamine as decisões referentes aos serviços que são legítimos e necessários. Desvios éticos devem ser investigados e punidos por legislação e regulação específi cas. Onde a legislação é falha, deve ser complementada, de modo a trazer tranquilidade à população e confi ança nas instituições e seus profi ssionais. A criação e implementação de mecanismos de auto-regulamentação da indústria, de leis anticorrupção e de outras regulações que venham a trazer transparência à população e ao governo, são mais do que necessárias, são vitais para a oxigenação do sistema. Só a transparência poderá contribuir para a construção de um novo formato de remuneração, tão necessário ao setor. Mais do que o dever, temos a obrigação de desenhar uma visão estratégica para a saúde brasileira, se quisermos mantê-la sustentável.

No Brasil cada vez mais se desenvolve a concorrência de soma zero. Sem treinamento, subestimamos a nossa capacidade de detectar riscos e reconhecer criminosos. É preciso se apoiar em algo além da confi ança e esse algo é a informação obtida de fonte segura, processada e colocada em prática. De nada adianta ter informações se não soubermos o que fazer com elas. Novas tecnologias prometem revolucionar a produção de alimentos e materiais avançados estão revolucionando alguns setores, como a indústria automobilística, ao permitir o desenvolvimento de peças mais precisas, baratas e resistentes.

A pressão por retornos fi nanceiros compensadores, abre caminhos para estratégias de negócio agressivas que trazem mais riscos às empresas. O professor Anderson Sant’Anna, especialista em recursos humanos da Fundação Don Cabral, recomenda a fi xação de “marcos” para eliminar dúvidas e dilemas, repensando o modelo de negócios, e determinando até que ponto o ganho fi nanceiro vale a pena e até onde as táticas de negócios podem ir.

Num hospital de grande porte, os principais riscos estão concentrados na comercialização dos dispositivos médicos implantáveis utilizados pelas especialidades de Traumatologia e Ortopedia, Medicina Vascular – neurologia, cardiologia e vascular periférica – e na área da cancerologia pela explosão dos custos de medicamentos utilizados no tratamento do câncer, difíceis de serem suportados até mesmo por países com economia estável e sólida. O volume de dinheiro envolvido nestas operações desperta a cobiça de gente, criando um terreno fértil para o desenvolvimento de negócios em tecnologia.

A quarta revolução industrial já é uma realidade e será fundamental aderir a ela. As novas tecnologias vão aumentar a produtividade e colocar a inovação

81


no centro de todas as etapas do processo produtivo. A inovação vai fazer parte da estratégia de desenvolvimento e crescimento econômico. ”Essa nova fase resulta da incorporação de um grande conjunto de tecnologias digitais, que se combinam para criar novas oportunidades” diz João Emílio Gonçalves, gerente executivo de política industrial da CNI.

“Muitos empresários ainda não sabem, mas podem adotar essas novas etapas tecnológicas de forma gradativa”. O termo indústria 4.0 surgiu na Alemanha. A quarta revolução industrial vai provocar uma mudança de perfi l do trabalhador. Nesse novo contexto, a integração de diversas formas de conhecimento exige profi ssionais multidisciplinares. Por isso, o Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial (SENAI) lançará este ano cinco cursos voltados para a era da “manufatura avançada” e um dos principais focos e a conexão entre máquinas. Os estudantes vão conhecer ferramentas e megatendências de inovação, bem como compreender a importância desses conceitos no mundo dos negócios. Se a corrupção for eliminada do sistema, a tecnologia terá um custo aceitável e trará consigo a prosperidade que tanto desejamos para a área da saúde no Brasil.

7 A ESTRUTURA LOGÍSTICA DA INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA

Pela defi nição do Council of Supply Chain Management Professionals, Logística é a parte do Gerenciamento da Cadeia de Abastecimento que planeja, implementa e controla o fl uxo e o armazenamento efi ciente e econômico de matérias-primas, materiais semiacabados e produtos acabados, bem como as informações a eles relativas, desde o ponto de origem até o ponto de consumo, com o propósito de atender às exigências dos clientes (CARVALHO, 2002, p. 31).

A palavra logística tem a sua origem no verbo francês loger, que signifi ca alojar ou acolher. Foi inicialmente usado para descrever a ciência da movimentação, suprimento e manutenção de forças militares terrestres. Posteriormente, foi usado para descrever a gestão de fl uxo de materiais numa organização, desde a matéria-prima até produtos fi nalizados. Outra defi nição para a logística é: “o tempo relativo ao posicionamento de recursos”.

A logística é uma especialidade da administração, responsável por prover recursos e informações para a execução de todas as atividades de uma organização. Ao se caracterizar por uma especialidade da administração que visa suprir recursos, ela envolve também à aplicação de conhecimentos de outras áreas, como a engenharia, economia, contabilidade, estatística, marketing, tecnologia e recursos humanos. Faz a gestão desde a compra, a entrada de materiais, o planejamento de produção, o armazenamento, o transporte e a distribuição de produtos, monitorando as operações e gerenciando as informações.

Numa época em que a sociedade está cada vez mais competitiva, dinâmica, interativa, instável e evolutiva, adaptar-se a essa nova realidade não é uma questão de gosto pessoal e sim uma necessidade, isto se a empresa pretende conquistar e fi delizar os seus clientes. A globalização e o ciclo de vida curto dos produtos obrigam as empresas a inovarem rapidamente as suas técnicas de gestão. O tempo em que as empresas apenas se orientavam para vender seus produtos, sem

84

ALBERTO KAEMMERER

preocupação com as necessidades e a satisfação de seus clientes, e o cumprimento de normas legais, simplesmente terminou.

Os consumidores estão progressivamente mais exigentes em qualidade, rapidez e sensíveis aos preços, obrigando as empresas a uma efi ciente e efi caz gestão de compras, gestão de produção, gestão logística e gestão comercial. Tendo consciência desta realidade e dos avanços tecnológicos na área da informação “é necessária uma metodologia que consiga planejar, implementar e controlar o fl uxo de produtos, serviços e informações, desde o ponto de origem-fornecedores- com a compra de matérias primas ou produtos acabados, passando pela produção, armazenamento, estocagem e transporte, até o ponto de consumo-cliente.” (ALVES, 2008; p. 14).

De forma simplifi cada podemos identifi car este fl uxo no conceito da logística, porém o conceito de logística tem evoluído ao longo dos anos. À partir da década de 80, surgiu o conceito de logística organizacional integrada, impulsionada principalmente pela revolução da tecnologia da informação e pelas exigências crescentes de desempenho em serviços de distribuição.

Houve tempo em que se exigia do profi ssional de logística, formação universitária em engenharia. Hoje, existem no Brasil cursos de formação específi ca nesta área como: cursos técnicos, graduação tecnológica, bacharelado e pós-graduação, específi cos em logística. Mas, o que tem mesmo a ver a Logística com a chamada Máfi a das Próteses?

A Logística é tão importante nas organizações que se prezam que há até mesmo um dia a ela dedicado: 06 de junho. No Rio Grande do Sul, exatamente no ano de 2002, teve início um processo de ilicitudes na comercialização de órteses e próteses, concentrado até então nas próteses de coluna vertebral, e que evoluiu, sem qualquer tipo de controle e quase que na “surdina”, até o dia primeiro de janeiro de 2014, quando o jornalista Giovanni Grizotti da RBS, denunciou o escândalo no Programa Fantástico da Rede Globo de Televisão e o fez como tamanha riqueza de dados e provas, que levou pânico à sociedade.

O trabalho jornalístico juntou testemunhas e documentou fatos demolidores, de modo a não deixar nada sem provas. A perversidade do “esquema”, que consistia no pagamento de propinas a médicos e dentistas e, mais do que isso, na realização de cirurgias desnecessárias, colocou a imprensa, a justiça, médicos, hospitais e a sociedade em estado de alerta vermelho.

A ausência de políticas de incorporação tecnológica e de recursos humanos, próprias de instituições com modelos estruturados de gestão em saúde, nos quais

85


se destaca a logística, fez com que, o ingresso de órteses, próteses e medicamentos de alto custo, fosse transformado numa simples operação de compra e venda de produtos e serviços, na qual se negociava unicamente, preços, prazos, descontos, propinas e, porque não dizer, um modo nem tão sutil assim de lesar as operadoras e o próprio Sistema Único de Saúde.

Em 2016, o Jornal Correio do Povo de Porto Alegre anunciou a prisão de um “empresário” que produzia e comercializava próteses sem registro na ANVISA e que, já condenado a treze anos de prisão, segue respondendo a processos em diversas comarcas: Porto Alegre, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul. Há oito anos, essas denúncias já haviam sido feitas, e, somando todos os processos em que está envolvido, esse indivíduo poderá ser sentenciado a mais de 100 anos de prisão. O número total de pessoas envolvidas no esquema contabiliza 49 denúncias, com cerca de nove mil fatos.

Detectar que as órteses e próteses não tinham sequer registro foi fácil de verifi car, pelo simples acesso às notas de venda. E, com o tempo, foram surgindo pessoas que tiveram essas próteses implantadas, que, por problemas de fabricação, precisaram ser retiradas. Pelo menos dez vítimas precisaram fazer cirurgias para retirar próteses com problemas de fabricação. O mais bizarro foi o depoimento prestado por um funcionário deste “empresário”, que ao denunciar o pagamento de propina a alguns médicos, justifi cou dizendo que “propinas pagas à médicos eram operações corriqueiras e que, em absoluto, caracterizavam crime e, no máximo, infração ética”. É mais do que óbvio que o funcionário letrado foi orientado por advogados que, como o Programa Fantástico mostrou, de maneira cristalina, orientavam o esquema criminoso.

E será, doutor, que não colocaram um stent vencido no meu pai? Será doutor, que era necessário tantas “molinhas” para tratar o aneurisma cerebral da minha mãe? E será doutor, que era preciso uma prótese na coluna? Será que era necessário “um joelho novo”? E será doutor, que aquele remédio para o câncer, que custa uma fortuna, faz efeito de verdade? Essas e outras perguntas, continuam sendo feitas pelos pacientes em todos os consultórios, mesmo para os médicos que sequer sabem o que é órteses e/ou próteses, porque, queiram os não, toda a classe médica, culpada ou inocente, embarcou nesse trem da vergonha. Alguém já disse que, a mentira, quando iluminada pela inteligência, tem uma força que a verdade nunca terá.

Apesar da “quase perfeição do esquema criminoso” os mafi osos do Rio Grande do Sul- médicos, advogados e empresários- julgados os casos do já distante

86

ALBERTO KAEMMERER

ano de 2002, foram responsabilizados por estelionato, associação criminosa, falsidade ideológica, adulteração de produtos e lesão corporal grave. As penas podem chegar a 15 anos de prisão, além do confi sco de bens. No mês de setembro de 2017, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, recebeu a denúncia contra quatro médicos acusados de envolvimento na chamada Máfi a das Próteses. Com a decisão, os quatro médicos responderão pelos crimes de organização criminosa e estelionatos testados ou consumados, em continuidade delitiva. Na denúncia original, há outras treze pessoas envolvidas.

De acordo com a denúncia do Ministério Público, o esquema encaminhava cirurgias de coluna que previam o uso de próteses faturadas em até 752%, fornecidas a partir de laudos forjados por empresas envolvidas. Os médicos indicavam advogados aos pacientes, sugerindo que entrassem na justiça, solicitando que o poder público custeasse os procedimentos. A estimativa é que, apenas esse grupo, tenha lucrado 1,79 milhão com a fraude.

É incompreensível que um hospital de nível terciário e quaternário, que trabalha com a alta complexidade e que, portanto, necessita de um parque tecnológico altamente desenvolvido, não tenha, pelo menos, uma bem montada estrutura de Logística. É inconcebível a sua não existência, por todos os imensos riscos que a instituição corre. A revolução tecnológica impulsionou o conceito de logística, e os pacientes, que a cada dia aumentam o seu nível de exigência e a sua vigilância, não mais se contentam com o bom atendimento. Exigem mais, querem ser surpreendidos, positivamente.

As principais atividades da Logística, na questão envolvendo os dispositivos médicos implantáveis são as seguintes: processamento de pedidos, transporte, gerência de estoques, armazenagem, manuseio de materiais, embalagem, obtenção/compras, gestão de produtos e sistema de informação. No sistema de informação é de vital importância a rastreabilidade, a tecnovigilância e o cartão magnético ofertado ao paciente e no qual constam os principais dados referentes ao procedimento cirúrgico ao qual foi submetido. O seguimento (follow-up) que a maioria dos hospitais brasileiros tem, em relação à evolução dos pacientes que em algum momento foram tratados em suas dependências é uma das grandes e constrangedoras defi ciências estruturais do sistema de saúde brasileiro. Simplesmente ignoramos o destino de um imenso contingente de pacientes e com isso, seguimos cometendo os mesmos erros, desperdiçando recursos que nem temos e ferindo a dignidade das pessoas que depositam sua confi ança nas instituições que dirigimos e trabalhamos.

87


A rastreabilidade é a mais importante ferramenta para monitorar os dispositivos médicos implantáveis desde o momento da sua aquisição, utilização, evolução cirúrgica e desfecho clínico (alta cirúrgica em 30 dias de pós-operatório). É a Antoine-Henri Jomini, que se deve, pela primeira vez, o uso da palavra “logística”, defi nindo-a como “a ação que conduz à preparação e sustentação de campanhas”, enquadrando-a como “a ciência dos detalhes dentro dos Estados-Maiores”. Essa defi nição é anterior ao ano de 1900. Dois elementos são indispensáveis para um processo de rastreabilidade completo e isento de riscos: a nota fi scal de compra e o cartão magnético com as principais informações técnicas e científi cas da cirurgia realizada.

A respeito da nota fi scal, ponto central de toda a falcatrua, poderíamos passar o dia inteiro escrevendo e detalhando. Mas é demais, misturar tanta sordidez com um assunto tão importante quanto é a logística na vida de um hospital. Minha intenção é reafi rmar que, sem a nota fi scal fornecida pela indústria e não pelo fornecedor é impossível fazer a rastreabilidade com a correção e a transparência devida. Dados com base nas auditorias encaminhadas no período de 2002 a 2015 pela Controladoria Geral da União (CGU) ao Tribunal de Contas da União (TCU) mostram que, nesse período, se constatou um desvio de 15,9 bilhões de reais para nutrir a corrupção na saúde, sendo que 4,5 bilhões correspondiam a irregularidades no Ministério da Saúde, que responde pela maioria das auditorias. Como é possível penalizar ainda mais o setor saúde, já sufi cientemente castigado pelo vergonhoso subfi nanciamento e por uma gestão pífi a?

A tecnovigilância é a outra grande atribuição da Logística. O hospital tem, por obrigação, fornecer ao médico materiais que tenham o selo de qualidade fornecido por empresas reconhecidamente idôneas, tipo Anvisa e FDA. O hospital, por outro lado, não tem nenhum compromisso em disponibilizar para o médico o material oriundo do fornecedor que o médico pensa poder exigir.

No entanto, por melhor qualidade de produtos que a indústria tenha a ofertar, há determinados tipos de defeitos que só poderão ser detectados após o uso. A indústria é falível, mesmo quando totalmente robotizada, mas é correto dizer que, cada vez mais, aumenta a qualidade dos materiais, reduzindo a possibilidade de falhas graves.

A questão que realmente importa é o hospital ter um mecanismo de detecção precoce das não conformidades; sejam elas de quaisquer dimensões, de modo a não causar danos ao paciente. Em termos de importância, qualquer dano é dano, mas alguns têm efeitos mais letais do que outros. A logística deve estar conectada ao serviço de gestão de risco e registrar de todas as maneiras o tipo de

88

ALBERTO KAEMMERER

falha encontrada, comunicando o fato à indústria e à ANVISA para a tomada de providências cabíveis. O reparo instantâneo de possíveis prejuízos físicos, psicológicos e fi nanceiros ao paciente, comunicando-os do ocorrido, é a única medida cabível. Não é permitido empurrar a sujeira para baixo do tapete. Cabe ao setor logístico saber separar com nitidez aquilo que é risco, inerente ao processo e aquilo que é erro, inerente à incompetência gerencial.

As novas exigências para a logística no mundo passam pelo maior controle e identifi cação de oportunidades e de redução de custos e nos prazos de entrega, disponibilidade dos produtos, programação de entregas e aumento nas facilidades de gestão dos dispositivos médicos implantáveis. Pode-se dizer que a logística é responsável pelo processo físico integral do produto.

A estratégia comercial visa diminuir a variedade de materiais adquiridos, como forma de reduzir também o impacto infl acionário, especialmente em insumos importados. Vale relembrar que a infl ação na saúde é medida em dólares e, no ano de 2016 alcançou o estratosférico valor de 18% e com tendência de alta. Talvez não se tenha a exata noção do que é pior: se comprar mal e usar rápido ou comprar bem e manter estoques elevados por longo tempo. À Logística cabe – em ajuste com a gestão do Centro Cirúrgico – realizar um giro rápido do estoque dos dispositivos médicos, em primeiro lugar para que o médico não seja privado de oferecer o que há de melhor ao seu paciente e para que as possíveis perdas sejam minimizadas, e preferencialmente zeradas. Estoques altos e mal administrados representam risco fi nanceiro. Os Hospitais Filantrópicos e de Ensino, apesar da aritmética cruel registrada em seus balanços, precisam crescer, ainda que em condições adversas. É simplesmente uma questão de sobrevivência.

Nos últimos quinze anos – período no qual exerço uma dupla função, de médico e de gestor – aprendi, entre outras coisas, a lidar com o sofrimento provocado por gente medíocre e mal intencionada que, não conseguindo sucesso pessoal, social, político e/ou fi nanceiro sempre procuram desconstruir biografi as, de preferência usando a denúncia anônima, sem o compromisso de nada provar. Quem tem a coragem de implantar uma política de incorporação tecnológica e de recursos humanos tem a coragem de horizontalizar a gestão, compartilhar o poder e permitir que a autoridade seja o efeito dominante no grupo diretivo. O grupo Logístico, que algumas instituições já cogitam alçar à condição de diretoria, pela sua importância estratégica, é um poderoso instrumento de combate à corrupção, especialmente no momento em que o mapa de riscos do hospital passa a ser visto de cima pelas normas do compliance.

89


A saída de repensar o modelo de negócios, determinar até que ponto um ganho fi nanceiro vale a pena e até onde as táticas de negócios podem ir, assim como pensa e recomenda Anderson Sant’Anna, da Fundação Don Cabral, é a maneira correta para oxigenar as relações comerciais num terreno tão pantanoso quanto é o dos dispositivos médicos implantáveis e porque não, o dos medicamentos de alto custo. Sabidamente, a indústria sempre se recusou a vender diretamente aos hospitais, pelo temor, muitas vezes comprovado, da inadimplência. A inadimplência, por certo não é um projeto de gestão de nenhum hospital. Antes, é decorrente de uma indecente defasagem da tabela de procedimentos, fato que determinou um acúmulo das dívidas das Santas Casas do Brasil, da ordem de 22 bilhões de reais, conforme mostrou o Sr. Edson Rogatti, presidente da Confederação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos.

Desde o plano real, o SUS foi reajustado em menos de 100%, enquanto que no mesmo período, a energia elétrica subiu quase 1.000%. A indústria sempre se sentiu mais confortável e segura em negociar com os distribuidores e somente agora, ainda que, timidamente, começa a rever a sua posição, na medida em que estão sendo pressionada, pelos próprios distribuidores, a comercializar os seus produtos, com margens cada vez mais apertadas.

Nesse ponto está um dos principais nós a ser desatados. É certo que a indústria tem “gordura para queimar” e, os descontos que é obrigada a conceder aos fornecedores, dentre outros motivos, para se livrar do pagamento do ICMS, pode conceder diretamente aos hospitais, ajudando-os a reduzir os prejuízos fi nanceiros decorrentes das demandas do Sistema Único de Saúde e a melhorar, de maneira transparente e contratual, os honorários médicos, eliminando em defi nitivo a propina. O modelo que estamos propondo já começa a dar os primeiros e promissores resultados, na medida em que ameniza os efeitos da crise permanente que se abate sobre os hospitais, reduz o endividamento das entidades fi lantrópicas, evita a precarização das relações de trabalho, o fechamento de leitos e dos próprios hospitais e se aproxima do poder judiciário para que ele possa entender mais claramente o mecanismo de funcionamento da saúde no Brasil.

O maior de todos os benefícios trazidos pela estrutura logística do hospital é o de retirar do médico o poder de interferência nos negócios, deixando-o fora de qualquer tipo de transação comercial e de colocar a indústria, diretamente, como o ponto central da incorporação tecnológica. A senadora Ana Amélia Lemos, da bancada do Rio Grande do Sul, em artigo recente publicado no Jornal Zero Hora de Porto Alegre, diz ter sido informada que um dos maiores fabricantes de

90

ALBERTO KAEMMERER

implantes cirúrgicos nos Estados Unidos, em acordo de leniência com a justiça norte americana, admitiu ter lucrado mais de três milhões de dólares pagando propinas para que médicos do Sistema Único de Saúde do Brasil utilizassem seus produtos. Nos Estados Unidos esse problema igualmente existe, mas as punições são severas, dentro e fora do país, uma vez que as empresas americanas que atuam no exterior não escapam do longo e forte braço da justiça americana.

Os recursos para a “compra de médicos” variavam entre 25 e 30% dependendo do tipo e preço do material a ser utilizado e a sociedade estava e ainda está pagando essa conta. Sabe-se também a maneira como alguns hospitais se benefi ciavam da propina e talvez seja esse o principal motivo de que muitos ainda resistem a mudar o modelo de aquisição. Não é fácil organizar um grupo Logístico e muito menos impor, o termo é esse mesmo, uma política de incorporação tecnológica e de recursos humanos, especialmente pelo volume de interesses ilegítimos que são contrariados. Não basta apenas descobrir a existência de irregularidades, é essencial entender o como e porque os fatos acontecem. Não é por acaso que a logística vem crescendo de importância. Até o fi m da Segunda Guerra Mundial, a Logística esteve apenas associada às atividades militares. Após esse período, com o avanço tecnológico e a necessidade de suprir os locais destruídos pela guerra, a logística passou também a ser adotada pelas organizações e empresas civis. A agora, estamos adotando a Logística para reconstruir o mercado destruído pela Máfi a das Próteses.

A aquisição de dispositivos implantáveis começa pela obediência ao que está determinado nos protocolos médicos: indicação cirúrgica e especifi cações técnicas. Reiterando o que já foi mencionado anteriormente, cabe ao hospital fornecer o material cirúrgico que tenha recebido o selo de qualidade de uma agência acreditadora de reconhecida credibilidade e nada mais do que isso. Na eventualidade de uma situação atípica, que exija produtos fora do que está contratado com as indústrias fornecedoras, o caso será examinado por um colegiado de especialistas que podem – se alcançado o consenso – autorizar a compra de materiais ainda não cadastrados no sistema. Esse procedimento de exceção, em nada altera o fl uxograma, que é iniciado com a escolha do médico, encaminhamento à Logística e daí para as indústrias cadastradas no sistema.

Queremos que fi que o mais absolutamente claro, de que o médico encerra a sua participação no processo de incorporação tecnológica, logo após ter indicado as especifi cações técnicas do material que necessita para a execução do procedimento cirúrgico. Da fase comercial, propriamente dita, o médico não participa, em

91


nenhuma hipótese. O hospital, como todos sabem, responde, solidariamente, pela conduta do seu Corpo Clínico.

Assim, nada mais faz do que tomar medidas preventivas para a sua própria proteção e igualmente a proteção do médico. O princípio ético do recíproco respeito aos direitos da cidadania e à integridade física e moral das pessoas, constitui a base que deve orientar e fundamentar as relações dos sistemas de saúde com todos aqueles envolvidos e/ou afetados por suas ações (INSTITUTO ETHOS, [201?]).

O Hospital deve, à priori, discriminar indústrias fornecedoras, seja por origem, porte econômico e/ou localização, desde que as mesmas se disponham a negociar dentro dos parâmetros estabelecidos pelo compliance institucional.

No entanto, reserva-se o direito de encerrar qualquer tipo de relação comercial já existente, sempre que o relacionamento representar risco legal, social, técnico, científi co e ambiental.

8 COMPLIANCE

O escritor argentino Jorge Luis Borges, em uma de suas publicações, diz que o passado é eterno. Steven Jobs, um homem tão polêmico quanto brilhante, foi demitido da APPLE, supostamente pelas difi culdades que a mediocridade reinante na época, tinha em conviver com seu temperamento. Ele saiu e a empresa quebrou. Foi chamado de volta, às pressas, e recuperou a APPLE, transformando-a no que é hoje.

Ao discursar para um grupo de formandos da Universidade de Stanford na Califórnia, instituição na qual não pode concluir o curso superior por falta de recursos fi nanceiros, disse que o ser humano não conseguirá conectar os fatos olhando somente o futuro. Você só os conecta olhando também para trás. Assim, teremos que acreditar que, de alguma forma, a conexão dos pontos só acontecerá no futuro, mas com auxílio do passado.

O professor Paulo Brossard de Souza Pinto, eminente advogado gaúcho, ex-senador da república e ex-presidente do Supremo Tribunal Federal, falecido em 2015, em artigo publicado na imprensa gaúcha, afi rmou que o povo brasileiro tinha para com a corrupção um grau de complacência, que beirava à solidariedade, capaz de fazer chorar até um frade de pedra.

Essas ideias servem para mostrar que, desde 1808, quando D. João VI criou o “bolsinho do imperador”, apropriando-se do dinheiro público sem precisar prestar contas, o povo brasileiro sempre tolerou a corrupção e, os pontos futuros podem ser um indicativo de que jamais serão conectados no futuro se não tivermos a capacidade de dar um fi m na mediocridade e na corrupção. Chegamos ao extremo absurdo de admitir que a operação Lava Jato, a maior operação anticorrupção do planeta, está corroendo o PIB e que, quanto mais mazelas forem descobertas, mais o PIB irá sofrer. O articulista Luis Artur Nogueira, em texto publicado na Revista Isto É Dinheiro, em junho de 2017, ao comentar tamanha aberração, diz que se o preço a pagar para ter um país mais limpo e decente for o rebaixamento do PIB, então que a sociedade aceite e pague com um misto de orgulho e esperança. No

94

ALBERTO KAEMMERER

fi nal das contas, a sociedade concluirá que a Lava Jato que corrói o PIB hoje, será a mesma Lava Jato que construirá o PIB do amanhã.

O notório corrupto Marcelo Odebrecht, que já brilhou em vários Fóruns Internacionais, afi rmou sem meias palavras, que “qualquer empresário que não seja partícipe de um esquema mafi oso estará colocando seu dinheiro na incerteza”. Tamanha desfaçatez é para causar um estado de desânimo coletivo no país, se não tivermos a capacidade de entender que a solução deste mal, no momento epidêmico, chamado de corrupção, será tópica e lenta e são as Instituições e não os governos, que devem assumir o papel moralizador, de baixo para cima.

O Dr. Aloyzio Achutti, médico cardiologista, e por todos os critérios conhecidos, uma pessoa da mais alta credibilidade, escreveu no Jornal Mente e Corpo, editado em Porto Alegre e com grande circulação no meio médico, que a corrupção é uma das fraquezas do ser humano, pelo poder, pelo dinheiro – e pelo dinheiro que compra o poder – se faz qualquer coisa. Segundo ele, a própria Bíblia começa por aí, e está cheia de comportamentos duvidosos em busca de privilégios. É possível encontrar até explicações biológicas para a voracidade no controle do terreno e na busca do domínio sobre potenciais competidores. Quando escândalos alcançam as manchetes, nos damos conta de fenômenos que necessitam da surdina para se desenvolver, ou que, de tão frequentes deixamos de estranhar. Somente através da transparência, permitindo o controle social, se consegue frear o impulso da corrupção, conclui o Dr. Achutti.

Dar um tombo na corrupção levará décadas, afi rma o historiador Francis Fukuyama, professor de ciência política da Universidade de Stanford, Califórnia. Enquanto a luta for travada apenas no embate ideológico, o esforço para acabar com essa praga será em vão, simplesmente porque sistemas corruptos não se consertam sozinhos.

As empresas e o mercado começam a conviver com um neologismo: COMPLIANCE. No Brasil, o termo vem ganhando corpo e importância em quase todas as atividades econômicas, de maneira lenta, mas contínua. No setor saúde, embora importantes entidades estejam envolvidas nestas discussões, o que se ouve é muita conversa; notícias de vários eventos e muito pouco de práticas na promoção da transparência. Por enquanto, há pouco a comemorar.

Os vínculos comerciais estabelecidos entre a indústria, através de seus distribuidores e os profi ssionais da saúde são quase monolíticos. Para quebrar essas relações, construídas ao longo de tanto tempo, falta legislação, transparência e coragem. O Brasil não está atolado na areia movediça do crime por falta de

95


Códigos de Ética e Conduta, e sim por falta de atitude e postura no cumprimento do que está estabelecido nas leis. Na atividade médica, por exemplo, não faltam leis. Empresas que atuam em setores pouco regulados e que fazem negócios com o governo, podem ter programas de compliance mais simples, mas é inexplicável que não os tenham.

A palavra compliance tem origem no verbo em inglês to comply que signifi ca cumprir, executar, satisfazer e realizar o que está determinado pela legislação e a regulamentação aplicável ao negócio. Monteiro Lobato dizia que um país forte é construído por homens, livros e leis. O Brasil tem poucos homens, poucos livros e muitas leis, a maioria das quais não aplicáveis ou aplicadas. O “salve-se quem puder” viabilizou um atalho para a sobrevivência, ao mesmo tempo em que deixou distante a possibilidade de se construir os caminhos para a integridade das instituições. Credibilidade passou a ser um artigo de luxo e como só ela abre portas, fechamos as portas para a inovação e o desenvolvimento.

Ler jornal e/ou assistir televisão em canais abertos é uma tortura mental pelo conteúdo e pela qualidade dos textos. Ao folhar, por acaso, as páginas de um jornal, me deparei com o meu horóscopo, hábito que não pratico e até hoje não sei como é construído. A recomendação para o canceriano do dia era a seguinte: não há tarefa que seja agradável ou desagradável. A necessidade transcende os gostos e os desgostos e, para não se perder em sentimentos contraditórios; aceite o que a necessidade indicar e, ponto fi nal. Logo pensei em associar o conteúdo do meu horóscopo ao pensamento de John Kenneth Galbraith, segundo o qual “a política não é simplesmente a arte do possível, mas uma escolha entre o desagradável e o desastre”.

O sistema que rege o equilíbrio de poder entre todos os agentes institucionais, incluindo, proprietários, diretores, gestores, investidores, funcionários e público externo, deve assegurar que interesses individuais e/ou de grupos não predominem sobre os interesses e prioridades institucionais, como prega Herbert Steinberg em A Dimensão Humana da Governança Corporativa.

Na página especial Compliance, da Revista Isto é Dinheiro de julho de 2017, está escrito que o sucesso do programa de compliance nas empresas tem relação direta com a proximidade dos gestores e a orientação constante de suas equipes. Os líderes precisam mostrar, na rotina do dia-a-dia, que dão importância e prioridade à prevenção dos riscos em suas operações e que estão comprometidos e agindo de acordo com o código de ética da companhia. As grandes instituições do mundo foram erguidas enfrentando difi culdades sociais, políticas e econômicas,

96

ALBERTO KAEMMERER

mas superaram as questões conjunturais, porque, em seus domínios, havia grandes lideranças que sempre souberam superar as crises, dando o tom das mudanças estruturais. A maior de todas as difi culdades para colocar em prática a transparência no setor saúde não é a busca da maior integração entre a classe médica e os chamados players do mercado e sim fazer com que o setor público e o privado andem pelo mesmo caminho.

Dos 7.500 hospitais brasileiros, 60% têm 50 leitos ou menos, não chega a 5% o total de hospitais acreditados e o desperdício de recursos fi nanceiros creditados à inefi ciência da gestão, representam um desastre para as pretensões de se construir um modelo de saúde capaz de garantir os direitos da cidadania. A Integridade é hierarquicamente superior ao conceito de ética e nos hospitais, podemos construí-la, basicamente, com seis ferramentas:

a) acreditação;

b) governança clínica e corporativa;

c) código de postura;

d) manual técnico e disciplinar dos conselhos regionais de medicina;

e) código de ética médica;

f) compliance.

O arcabouço legal que se escora nesses seis pilares protege a todos, indistintamente. Em geral, os Conselhos de Administração dos Hospitais, quando existem, são estruturas caracterizadas pela fragilidade conceitual em termos de conhecimento do core business da Instituição, uma vez que seus componentes, embora pessoas de bem e ilibadas, carecem do conhecimento específi co que lhes permite cobrar dos executivos os resultados que a instituição pretende obter. Para ampliar os controles e, ao mesmo tempo, manter a agilidade, talvez um bom procedimento seja copiar o que fez a Petrobras depois do desastre moral exposto pela Lava Jato.

O compliance da companhia determinou competências individuais para os diretores executivos e membros do Conselho de Administração, eliminou alçadas individuais para uma série de assuntos, fortaleceu os comitês de assessoramento ao Conselho de Administração e à diretoria executiva.

97


A consultoria KPMG informa ser crescente a adesão dos comandantes de negócio no Brasil aos modelos de compliance. Em 2015, 58% da cúpula das empresas já havia aderido, 29% estava em dúvida e 21% rejeitava. Em 2016 a rejeição já havia caído para 7%, os mesmos 29% se mantinham como um conceito não uniforme, enquanto que a aderência havia subido de 51 para 64%.

No caso específi co dos dispositivos médicos implantáveis e dos medicamentos, o compliance funciona como um GPS que circula pelo mapa de riscos do hospital, monitorando os grandes fornecedores que oferecem, sem dúvida, os maiores riscos ao sistema pela enorme habilidade que adquiriram em se aproveitar das falhas sistêmicas da gestão hospitalar. Cada vez mais cientes de que o compliance é estratégico, os investimentos vão crescendo, muito embora os hospitais, especialmente os Filantrópicos e de Ensino, tenham muitas limitações fi nanceiras para a contratação de consultorias especiais pelo alto custo do investimento. Em 2014, a ANAHP elaborou o Código de Conduta Empresarial-Compliance para Hospitais Privados. A ANAHP, com todo o respeito que por ela devemos ter, segue separando o público do privado. Entendemos que a ANAHP poderia ter publicado esse Código sem a palavra: “Privados”, uma vez que integridade, solidariedade, transparência, gestão fi nanceira, contábil e patrimonial, além da valorização do capital humano, não são prerrogativas exclusivas dos hospitais privados. A implementação de programas de compliance está muito mais associada ao grau de maturidade institucional do que ao fato de ser ela privada ou não. O Estado do Rio Grande do Sul, com suas Santas Casas e Hospitais Filantrópicos responde por, nada mais nada menos do que 73% do atendimento ao Sistema Único de Saúde, o maior percentual registrado em todo o Brasil.

Durante o Vigésimo Sétimo Congresso Brasileiro das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos, realizado em Brasília, em setembro de 2017, o Dr. Disney Rosseti, delegado da Polícia Federal e Superintendente Regional da Polícia Federal do estado de São Paulo, se manifestou dizendo que a denúncia que expôs a máfi a das próteses no Programa Fantástico da Rede Globo, no dia primeiro de janeiro de 2014, foi a maior iniciativa na América Latina para alavancar o desenvolvimento do compliance, especialmente porque chamou a atenção para o incestuoso relacionamento das instituições com seus fornecedores.

A Polícia Federal, disse o delegado, também tem o seu compliance, também é investigada e igualmente responde quando irregularidades são constatadas. Quem investiga, se certifi ca dos fatos, e categoriza os riscos tem que se comprometer com os mecanismos corretivos ou praticará o crime da omissão. Ter conhecimento do

98

ALBERTO KAEMMERER

que está ocorrendo e não fazer nada é pior do que ignorar o fato. Não basta ter uma carta de boas intenções, uma vez que ela não nos absolve de nada. Não se concebe um “compliance às avessas”.

A publicidade e a transparência, são ferramentas-chave para o aumento de credibilidade de uma instituição, seja ela hospital ou outro tipo de empresa. Concluindo a sua fala, presenciada por quase 600 pessoas, o delegado Rosseti entende o compliance como um caminho sem volta. Ao não adotá-lo, ou você perde o trem da história e/ou termina na cadeia.

Em artigo recente, publicado no Jornal Zero Hora de Porto Alegre, a senadora Ana Amélia Lemos pede uma Lava Jato para a saúde pelas dimensões alcançadas pelo escândalo das órteses e próteses e por outros, de tamanhos menores, mas igualmente importantes. Documento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) aponta diferentes formas de corrupção nas esferas federal, estadual e municipal. Entre elas estão: as irregularidades em contratos, peculato, mercadorias adquiridas que nunca chegaram à unidade de saúde, compras superfaturadas, desvio de pagamento de médicos e de fornecedores. Só no sistema privado, o IESS revela que os gastos das operadoras com desperdícios e fraudes respondem por 20% das despesas totais do setor, nada mais, nada menos do que 22,5 bilhões de reais em 2015. E hoje? E amanhã, quanto será acrescido?

Em seguida à denúncia da Máfi a das Órteses e Próteses fui entrevistado no programa Conversas Cruzadas da RBS-TV. Naquela ocasião comandado pelo ex-promotor de justiça e jornalista Claudio Brito. Disse que, em breve, o Brasil seria sacudido por um novo escândalo, só, que desta vez, envolvendo medicamentos de alto custo, especialmente os da linha oncológica, destinados ao tratamento do câncer. No caso específi co dos medicamentos, há gravíssimas distorções e, em determinados produtos, as diferenças de preços podem chegar a absurdos 11.000%.

O modelo de assistência à Saúde preconizado através do SUS seria perfeito não fosse o subfi nanciado e a má gestão. Pela combinação desses dois fatores, tornou-se defi citário e inefi caz.

Apesar das imperfeições e das distorções do sistema, o SUS tem o maior programa de vacinação do mundo, compra medicamentos para mais de duzentos milhões de pessoas, realiza 95% dos transplantes de órgãos e tecidos e 97% das hemodiálises do país. Depois da implantação do plano real, os recursos para a saúde foram reajustados em 9,3%, enquanto que a infl ação, no mesmo período, atingiu os estratosféricos 403%. O poder público, em seus três níveis, ainda não conseguiu cumprir o que está disposto na carta constitucional que determinou

99


acesso universal à saúde, mas se esqueceu de dizer de onde viria o custeio para tal pacote de bondades.

É irrelevante discutir se falta dinheiro e/ou gestão, até porque, comprovadamente falta dinheiro e gestão. Relevante, no meu entender, é ter a certeza que – neste modelo que aí está – qualquer valor monetário que seja acrescido deverá ser creditado na conta do desperdício puro e simples. Somos um país de dimensões continentais e ainda não aprendemos a respeitar a epidemiologia, a demografia, a tecnologia e a economia em saúde como pilares de sustentação de um sistema realmente diferenciado e eficaz.

Pela primeira vez, a ANS disponibiliza informações sobre os atributos dos prestadores de serviço, oferecendo subsídios para que a sociedade possa avaliar a qualidade e a segurança na entrega de serviços. De posse desses dados, podemos medir o desempenho das instituições de saúde segundo os indicadores de acreditação, índices de readmissão hospitalar e segurança do paciente.

A saúde representa o segundo maior custo fi xo corporativo do Brasil, perdendo apenas para os salários. É fácil entender que o interesse pelos negócios na saúde atraia tanta gente, e, mais simples ainda é compreender que nem todos o fazem pelo amor à vida dos outros. O mercado da saúde é abundante em recursos fi nanceiros, condição que o colocou na nada honrosa posição de quarto colocado no ranking da corrupção, superando o mercado fi nanceiro e o das telecomunicações.

No ano de 2015, houve um incremento de 8,3% nas despesas dos principais hospitais privados do Brasil, mas o repasse dos custos não ultrapassou a casa dos 2%. Então, não é somente o SUS que está sendo atingido pelo subfi nanciamento. No setor privado, a falta de dinheiro e gestão começa a ser percebidos pela população como um sinal de alerta vermelho. Todo o empenho para garantir a estabilidade fi nanceira, abalada desde 2015, restou danifi cado. O fl uxo de caixa dos hospitais brasileiros, com raras exceções, perdeu fôlego e levou consigo o documento da identidade econômica.

Segundo a professora doutora Ana Maria Malik, coordenadora da área de saúde da Fundação Getúlio Vargas de São Paulo, a doença do sistema de saúde brasileiro se denomina Inefi ciência e a cultura institucional come a estratégia no café da manhã. Os hospitais constroem áreas físicas, compram leitos sofi sticados, investem em equipamentos modernos e perdem a condição de donos quando não estabelecem critérios adequados do uso de suas instalações. Assim, o giro adequado dos leitos, a ausência de indicadores e da gestão de risco, a insegurança de gerar receitas limpas e as falhas gritantes no processo de faturamento, para receber o

ALBERTO KAEMMERER

que é de direito, são recursos perdidos que fazem naufragar a gestão. A persistir a política do “salve-se quem puder” não haverá compliance que resista. O que a sociedade brasileira aguarda com a máxima ansiedade é que depois do vendaval provocado pela Lava Jato, o que sobrou em pé no Brasil, possa ser reconstruído dentro de novos padrões de moralidade pública.

A Petrobras, sacudida por um terremoto de proporções nunca antes registrado, aposta em agentes multiplicadores para divulgar sua política de Compliance, com os seus agentes ajudando a identifi car riscos e melhorias nos mecanismos de prevenção e detecção dos desvios de conduta. O compliance tem a força de buscar um ambiente saudável no trabalho e, dentre tantos benefícios, pode reduzir o estresse laboral, segundo colocado entre os mais frequentes problemas de saúde relacionados ao trabalho.

9 O PODER JUDICIÁRIO E O SISTEMA DE SAÚDE

D. João VI veio, em 1808, para estabelecer um estado absolutista, centralizador, baseado na concessão de privilégios. O Estado cooptou a sociedade, que, pouco a pouco, incorporou o compadrio e a troca de favores. O que vemos hoje nada mais é do que a reiteração de uma ética que vem do absolutismo; ilustra o Dr. Roberto Romano, professor de Ética e Filosofi a Política da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), escola na qual tive o privilégio de estudar por 12 meses.

O “bolsinho do imperador” é um dos tantos fatos negativos que a história brasileira registra. A sugestiva expressão, explicava como D. Pedro I e D. Pedro II tinham livre acesso a uma reserva fi nanceira do caixa do governo para se apropriar e consumir como bem entendessem, sem prestar contas a quem quer que fosse. A modernização deste péssimo hábito de se apossar do dinheiro público veio com as benesses do cartão de crédito corporativo que os presidentes da nova república usam e abusam. O mais curioso é que na época do império esse costume tinha uma conotação de total normalidade e mais curioso ainda é que nos dias atuais, salvo alguns protestos esporádicos nas redes sociais, o achaque aos recursos públicos continua sendo tolerado pela população e alguns “estudiosos” consideram essa como sendo uma questão cultural.

Em 17 de novembro de 2013, Humberto Trezzi e Júlia Otero publicaram uma reportagem no Jornal Zero Hora de Porto Alegre intitulada Dos Consultórios aos Tribunais.

O relato é arrasador. Com cerca de 113 mil processos, à época em tramitação, o Rio Grande

do Sul concentra 51% de todos os processos judiciais em todo o país envolvendo medicamentos e tratamentos médicos. Nunca se tomou tanto remédio e em doses tão exageradas, resume Leonildo Mariani, assessor técnico da Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS), especialista em judicialização da saúde. Se recorrer à justiça é um direito assegurado ao cidadão,

102

ALBERTO KAEMMERER

é preciso reconhecer que algumas das demandas dos pacientes são altamente polêmicas, pela duvidosa comprovação científi ca do tratamento requisitado e/ou pelo seu altíssimo custo.

Os gaúchos optaram pelos tribunais. Estados como o Paraná – com população semelhante – somam apenas 2.609 ações, enquanto São Paulo, com seus 41 milhões de habitantes, tem 44,6 mil ações, menos da metade do que o Rio Grande do Sul. Estamos apontando dados de novembro de 2013, muito embora os números atuais possam ser bem diferentes e, com certeza, piores. Apenas no campo dos medicamentos, dos 136 milhões gastos em 2013 pela Secretaria da Saúde, R$ 192 milhões (64%) foram por via judicial. Com esse dinheiro seria possível erguer 128 Unidades Básicas de Saúde em apenas um ano. E 306 postos desde tipo nos três últimos anos, mais da metade do número necessário para o Rio Grande do Sul, segundo estimativa governamental.

O governo do Rio Grande do Sul costuma contestar pedidos via judicial, mas na maioria das vezes, sofre derrotas e acaba obrigado a fi nanciar a demanda, num custo que, ao fi nal, é bancado pelos contribuintes. É raro que os magistrados desconfi em dos pedidos dos pacientes. Em 45 dias de extensa investigação, a reportagem do Jornal Zero Hora mostrou:

a) médicos que cobram duas vezes ou mais o valor da cirurgia, se o processo for via judicial, porque acreditam que o Estado pode pagar mais que o cidadão comum;

b) profi ssionais pouco criteriosos em recomendar cirurgias, em de-sacordo com protocolos do Ministério da Saúde e dos próprios Conselhos de Medicina;

c) pacientes que ingressam na Justiça exigindo dinheiro do Estado, mesmo podendo custear o tratamento;

d) esquemas delituosos entre fornecedores de medicamentos e inter-mediários de pacientes, principalmente os advogados.

No momento, nove traumatologistas de uma importante cidade do interior do estado estão sendo investigados. Dois deles, já identifi cados, concordaram em fazer orçamento sobre cirurgia, sem sequer examinar diretamente o paciente. Quem tiver a oportunidade de ler o texto, na sua íntegra, não deve fazê-lo sem

103


antes usar medicação para tratamento da náusea. Os depoimentos das secretárias desses médicos se caracterizam pela frieza e pela certeza absoluta de que nada estão fazendo de incorreto.

Professor do Departamento de Ciência Política da Universidade de Aarthus, na região central da Dinamarca, Gert Tinggaard Svendsen é autor de livros que discutem a relação entre corrupção, confi ança e crescimento econômico. Na entrevista que concedeu a setores da imprensa brasileira, explica porque a Dinamarca se mantém há anos no topo do ranking da ONG Transparência Internacional como modelo de país com baixo nível de corrupção.

A Dinamarca começou a implantar ações anticorrupção a partir de 1660, para evitar ser conquistada pela Suécia. O Rei passou a empregar os melhores candidatos nos cargos públicos, em vez de oferecê-los à nobreza. As receitas fi scais aumentaram, a administração melhorou gradual e constantemente, e a Dinamarca experimentou crescimento econômico e queda na desigualdade.

A partir do momento em que a sociedade sabe que as instituições são justas e não são corruptas, e todos tem a chance de conseguir uma boa educação e um bom trabalho, então ela passa a confi ar em vez de desconfi ar. Na Dinamarca, as penas para os corruptos são altas, e as sanções sociais, muito duras, explica o professor Gert. Não há praticamente corrupção na Dinamarca. Entre os dinamarqueses, 78% dos entrevistados disseram crer em seus compatriotas. No Brasil, apenas 3%. O índice é relevante, porque a confi ança social abre espaço a uma série de regras não escritas que conduzem à autorregularão, reduzindo com isso, as chances de atos corruptos, grandes e/ou pequenos. Sinto profundo desprezo por todos aqueles que costumam creditar à questão cultural, todos os problemas decorrentes da corrupção.

A ausência de instituições plenamente democráticas, que contemplem mais o mérito e menos o favorecimento, explica mais amplamente porque as coisas acontecem.

Abrão Slavuszky, médico psicanalista gaúcho, radicado em Porto Alegre, afi rma que a corrupção faz parte da condição humana e nunca será totalmente erradicada, porque a sua raiz está na cobiça. Todos nós cobiçamos algo, embora nem todos sejamos corruptos, e quem o é jamais vai admitir. Somos uma sociedade hipócrita.

Médicos, Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde só se preocupam com a justiça no momento em que são alvejados por ela, e, assim sendo, só lhes resta minimizar o impacto das decisões jurídicas sobre o seu cotidiano. O modelo

104

ALBERTO KAEMMERER

de saúde brasileiro privilegia a doença, sempre dependeu de recursos escassos de um poder público tão irresponsável quanto incompetente, programa recursos fi xos para pagar custos variáveis e sempre maiores, remunera por ocupação, volume e inefi ciência e por último, por uma combinação de inefi ciência na gestão, associada com permissividade aos ilícitos. Por isso tudo, estamos diante de uma turbulência de mercado que motivou uma intervenção, por vezes virulenta, do poder judiciário em assuntos que nunca deveriam passar do plano das soluções técnicas, científi cas, morais e éticas.

Eugene Soltes, professor da Harvard, que entrevistou criminosos do colarinho branco, diz que os desvios éticos que levam à corrupção decorrem não só da imoralidade, mas também da cultura empresarial. O professor Soltes procura desvendar, porque empresários que sempre tiveram conduta ética deixam, de repente, de andar na linha. A resposta está, segundo ele, não só na frouxidão moral dos indivíduos, mas na sua reação às infl uências do meio em que trabalham. Segundo ele, o criminoso do colarinho branco tem o mesmo perfi l do cidadão comum. O que muda é até onde ele está disposto a ir para ter bons resultados nos negócios. E muitas vezes, ele ultrapassa a linha que separa o certo do errado, entendendo que está fazendo um bem à empresa. O criminoso do colarinho-branco não sente remorso, porque não consegue personifi car o indivíduo que está lesando. A vítima, em geral, está distante fi sicamente. Na pesquisa realizada pelo professor Soltes, quase todos os executivos reconheceram que ultrapassaram a linha entre o certo e o errado, mas poucos souberam dizer exatamente quando isso ocorreu.

No Brasil, uma vez que consiga mudar radicalmente a “cultura”, a operação Lava Jato, trará benefícios em alguns anos ou, até mesmo em décadas, desde que se vença o grande desafi o de encontrar pessoas dispostas e competentes, com autoridade para liderar esse processo evolutivo. Alguém já disse que o grande problema de um homem que aprendeu a triunfar em todos os lugares onde passou e competiu, não será o julgamento dos medíocres, mas sim uma doença que o aprisione nos porões do seu próprio cérebro decadente, de modo a não mais permitir reconhecer as alturas que galgou.

Winston Churchil, estadista britânico, cuja atuação foi decisiva para a vitória dos aliados na segunda guerra mundial, e que faleceu em 1965, dizia que os problemas da vitória são mais agradáveis do que aqueles da derrota, mas não são menos difíceis.

A tendência é que os litígios na área da saúde vão aumentar. Médicos e hospitais foram preparados para lidar somente com as doenças agudas. Seus lucros,

105


portanto, resultam do processo de doença e não do bem-estar proporcionado pela saúde plena. O Brasil, um dos campeões mundiais da inefi ciência, sequer completou o seu ciclo de transição epidemiológica e perde – período após período – todas as janelas demográfi cas que poderiam ajustar o seu modelo de saúde. A última que poderemos perder será no ano de 2030, e se isso ocorrer vai ser bem difícil encontrar alguém que apague a luz ao sair da sala.

A Europa demorou meio século (50 anos) para dobrar a sua população de idosos, enquanto que o Brasil envelheceu na metade desse tempo e o que é pior, está envelhecendo antes de se tornar um país rico e próspero. A população de idosos irá triplicar nos próximos 20 anos, aproximando-se dos 90 milhões de habitantes, ou 39,2% de todo o contingente populacional. Qualquer modelo que se destine a encontrar uma solução para o descontrole de gastos com a saúde, sem um planejamento que mude radicalmente o tratamento dos pacientes crônicos, não obterá mais do que um resultado pífi o. As inovações do modelo de gestão no tratamento das doenças crônico-degenerativas não transmissíveis são, de longe, as mais efetivas para a obtenção dos resultados tão esperados quanto necessários.

As questões que dizem respeito às doenças ou situações crônico-degenerativas não transmissíveis têm merecido um debate muito superfi cial, justamente quando o progresso tecnológico tornou crônicas algumas doenças que outrora eram agudas e fatais. Antes de 1920, as crianças diagnosticadas com diabete juvenil morriam poucos meses depois. A tecnologia trouxe a insulina animal e depois a Biosintética. Até a década de 70, a aterosclerose era um fenômeno também agudo e mortal. Graças às pontes de safena, stents coronarianos, e as estatinas, tornou-se uma situação crônica. Poderíamos citar a AIDS, alguns tipos de câncer, a esclerose múltipla, a fi brose cística e tantas outras que a tecnologia promoveu da categoria de agudas e rapidamente mortais para crônicas e lentamente mortais. Se por um lado é possível celebrar, por outro, os custos dessa transição epidemiológica são estarrecedores e mais estarrecedor é o despreparo dos gestores para lidar com esse fato.

O ser humano que vai durar 120 anos já nasceu, está entre nós e vai, com toda a certeza solicitar o seu lugar no mundo e esse lugar terá que ser assegurado, predominantemente, pela ciência e tecnologia e não pelo poder judiciário.

Pesquisas realizadas nos Estados Unidos e divulgadas em 2007 dão conta que 1/3 dos adultos jovens, com idade entre os 18 e 34 anos tem, ao menos, uma doença crônica. Na faixa etária entre 45 e 64 anos, 2/3 dos adultos são vítimas das doenças crônicas, enquanto que 88% da população de idosos tem, pelo menos,

106

ALBERTO KAEMMERER

uma doença crônica e degenerativa. As tendências epidemiológicas e da carga de doenças no país estão não apenas a indicar, mas já como parte da realidade, apenas a aprofundar, ainda mais, o peso das doenças crônicas e degenerativas (SCHRAMM et al., 2004) que requerem outros modelos de atenção, em que novas tecnologias mais complexas devem ser mobilizadas.

No entanto, o atual parque de serviços, sobretudo o hospitalar, encontra-se bastante defasado para as atuais e futuras demandas. Um exemplo é a importante defasagem no número de leitos de cuidados intensivos frente a uma demanda que recém começa a aumentar. Outra exigência está colocada no próprio modelo de hospital, decorrente tanto das necessidades epidemiológicas, quanto de possibilidades tecnológicas, novas racionalidades econômicas e ainda da melhor integração a outros pontos de atenção nos sistemas de saúde. Serão hospitais com maior escala de leitos, estes mais complexos, com mais tecnologia embarcada e com várias atividades deslocadas para fora da organização, tanto para o espaço ambulatorial, mesmo pré-hospitalar, como para o domicílio e, ainda, para novas organizações, para cuidado tanto de idosos, quanto de casos crônicos não agudizados e que requeiram tecnologias não tão complexas. Em todo esse processo, sobre o planejamento e gestão dos sistemas, mais do que a gestão dos serviços isoladamente, está depositada enorme responsabilidade e exigência de inovações (VECINA NETO; MALIK, 2011).

Mas, afi nal de contas, o que isso tudo tem a ver com a judicialização?

Nos tempos da medicina intuitiva, quando os diagnósticos eram feitos pela intuição do médico e o médico tinha um prestígio inabalável na sociedade e não havia suporte tecnológico para sustentar as hipóteses formuladas, o poder judiciário cuidava dos seus deveres mais primários e tinha pouca ou nenhuma atuação nas questões relativas à saúde.

A tecnologia que surgiu para alongar a vida e a qualidade da vida humana arrastou consigo a possibilidade de se praticar a corrupção pela utilização inapropriada do progresso tecnológico. Em alguns hospitais do Brasil, a prática reiterada de ilicitudes despertou a ira do poder judiciário contra essas instituições que, pela sua frouxidão ética, se tornaram permissivas pela omissão.

Lucian L. Leape, médico norte-americano, publicou importante artigo no Annals of Internal Medicine de 2006, no qual credita a defi ciência do desempenho médico à ausência de métricas do desempenho médico na atividade hospitalar. A

107


carência de indicadores e de follow up na maioria dos hospitais brasileiros beira à calamidade, uma vez que quem não mede desempenho não pode tomar medidas para corrigir os rumos. A época em que o médico obtinha o reconhecimento público e não tinha seus diagnósticos contestados, passa a ser um fato histórico. A medicina intuitiva evoluiu para a medicina empírica, ou medicina baseada em evidências e daí para a medicina de precisão, cujo desempenho realmente diferencia hospitais e médicos.

As punições aos erros médicos – negligência, imperícia e imprudência – vem de longe, não são fatos atuais. O Código de Hamurabi, de 1686 a.C., previa a recompensa fi nanceira pelo trabalho médico, mas penalizava com extremo rigor o erro médico. Os fatos considerados jurídicos são aqueles encontrados no conjunto legal de uma sociedade, um conjunto de leis escritas, elaborados por legisladores e denominado de Código. Notavelmente relevantes para o médico são o Código Civil, o Código Penal e o Código de Defesa do Consumidor (AMADEO et al., 2004).

Durante todo o período, de treze longos anos e três meses, no qual exerci as funções de Diretor Técnico e Médico-Científi co do Hospital Mãe de Deus de Porto Alegre, meu objetivo sempre foi estabelecer um diálogo contínuo com o Poder Judiciário, respeitando os limites de atuação da medicina e da justiça comum, para que pudéssemos separar, com a máxima nitidez, o risco do erro e identifi car a pilantragem que se espalha pelo sistema de saúde.

A medicina brasileira tem conceito internacional, a esmagadora maioria dos médicos é competente e responsável e, mais do que isso comprometida com a missão que juramos cumprir. Apesar da indecente escassez de recursos e do esquecimento por parte do poder público, os médicos espalhados pelo País servem de para-choque a um desastrado modelo de saúde e ainda sobra tempo para aliviar a dor e o sofrimento, quando não é mais possível curar. Essa minoria absoluta de maus profi ssionais, que provocou um desastre ético de grandes proporções, não faz parte do time médico brasileiro. Como classe diferenciada que somos, pelo conhecimento, pela cultura e pela compaixão, não vamos nos curvar aos malfeitos e estamos dispostos a cortar na própria carne para recolocar a medicina nos trilhos.

Há 60 anos, os Conselhos Federal e Regionais de Medicina estão juntos com os médicos e a população brasileira na luta por um futuro melhor para a saúde e para a medicina do País, defendendo princípios e aperfeiçoando práticas. Dados da Demografi a Médica-2015 e de pesquisa Datafolha de 2016 mostram que 58% dos médicos gostariam de trabalhar somente no SUS se contassem com

108

ALBERTO KAEMMERER

condições dignas de trabalho. Esse dado ressalta o compromisso das profi ssionais da medicina com a saúde de todos e a necessidade dos gestores tomarem medidas para melhorar a infraestrutura de trabalho nos postos de saúde e de hospitais da rede pública, garantindo o efetivo respeito e a valorização da classe médica.

Em termos de compromisso jurídico, o médico começa a se expor, momento em que o paciente ingressa no seu consultório e no hospital, na medida em que, a partir desse ponto, se estabelece um contrato tácito de trabalho. Toda a estrutura assistencial é acionada neste momento, e a abertura ofi cial do prontuário do paciente, passa a ser o principal de todos os documentos, eis que deve conter o mais perfeito registro de todos os acontecimentos desde a internação até a alta hospitalar. Confi gurado o ingresso, quanto mais sólida for a relação médico-paciente, e quanto mais se consolidar a trilogia consciência-confi ança-compaixão, mais defi nitivamente será estabelecida a cumplicidade, sólida e indestrutível, sem lugar para questionamentos, dúvidas e demandas, como propõe o médico Cid Carvalhães.

A exceção da cirurgia plástica estética, o médico tem obrigações de meio e não de fi m. Adotando uma conduta pouco racional e, cientifi camente inexplicável, muitos médicos, incluindo alguns de alto prestígio social, ainda resistem à aplicação dos protocolos como instrumentos que podem orientar melhor as condutas, proteger o paciente e demonstrar, inclusive judicialmente, que o profi ssional médico se utiliza dos melhores meios disponíveis para o atendimento do seu paciente. Os protocolos médicos, espelhos da medicina de precisão, protegem o médico quando este é confrontado com a justiça, porque através deles, o profi ssional poderá demonstrar que, para lidar com a variabilidade da biologia humana, utiliza-se dos conceitos mais modernos e seguros.

Outro documento protetor para a atividade médico-hospitalar e que é obrigatório, especialmente para os hospitais acreditados, é o termo de consentimento livre e esclarecido, que deve ser obtido de um paciente capaz de entender o que a conduta a ser adotada propõe, sem coação, infl uência ou indução. Não se trata de um ato irretratável e permanente, porque estão previstos consentimentos substitutos, secundários e continuados. A própria evolução clínica diária, conduta muitas vezes esquecida, nada mais é do que uma forma de consentimento continuado. Medicina defensiva não existe.

Santos (2006) referindo-se a uma realidade de gestão estrangulada pelos limitados e inseguros modelos, ao lado de novas tendências e desafi os, comenta que a administração pública tem baixa capacidade operacional, fraco poder

109


decisório, controles essencialmente formais e sem qualidade, além de sofrerem as infl uências externas. Na maioria dos hospitais públicos falta gestão capaz, efi ciente, moderna e humana. A capacitação profi ssional para gerir a complexidade de um sistema hospitalar fortemente marcado pela inovação tecnológica e práticas empreendedoras é um dos atuais desafi os da gestão pública.

Gonzalo Vecina Neto e Ana Maria Malik (2011) apontam como principais tendências, entre outras, para a área hospitalar do Brasil as seguintes características: reduzir o número de leitos e hospitais, exceto em casos específi cos; criar escalas econômicas mais adequadas para serviços de maior complexidade, com concentração de tecnologia tanto em equipamentos quanto em processos; a incorporação da integralidade nos discursos de serviços públicos e privados; buscar novas formas de fi nanciamento, pois o modelo atual não deixa ninguém satisfeito. No período entre 1988 e 2005 foram abertos quase mil hospitais públicos no país, basicamente em municípios e com escala média ao redor de 17 leitos (AMS/IBGE, 2010).

Naturalmente, estas organizações carecem de racionalidade assistencial e desrespeitam mínimos princípios de caráter sistêmico e de rede de serviços. Certamente que predominou o caráter político para justifi car tamanha irracionalidade. Preventivamente, creio que o poder judiciário poderia interferir nesta questão, impedindo que “hospitais” nestas condições abram as suas portas para “oferecer” risco de morte a quem já está doente e risco de vida a quem está saudável.

A grande maioria dos gestores hospitalares ainda não conseguiu entender como e porque o gerenciamento eletrônico pode benefi ciar o negócio saúde. E isso acontece porque não é fácil mensurar as perdas quando, no dia a dia, um colaborador deixa a sua atividade principal para localizar uma informação. Duas horas diárias é o tempo que um funcionário perde – em média – para buscar dados extraviados dentro da própria empresa; 144 horas ao ano, é quanto gastam os usuários de computadores, em média, buscando informações em suas máquinas e 37 é o percentual das cópias que, em geral, são dispensáveis no ambiente de trabalho. Segundo Bruno Garcia, com a colaboração de Rosemere Leonel, a desorganização documental pode gerar consequências desastrosas, até nos tribunais.

A Saúde é um dos setores econômicos que mais gera documentos. Isso tem impacto direto nos custos e na efi ciência da empresa. Não é recomendável esquecer que a Máfi a das Próteses se utilizou muito de documentos fraudulentos para transformar pacientes crônicos de longa data em pacientes agudos e com

110

ALBERTO KAEMMERER

necessidades cirúrgicas de emergência. A justiça foi frequentemente iludida pelas práticas criminosas e, obviamente, sem delas participar, terminou por colaborar para que inúmeras cirurgias desnecessárias fossem realizadas. Não me cabe indicar que caminhos o Poder Judiciário deve percorrer para um exame técnico mais apurado das liminares que chegam aos seus gabinetes. A aplicação dos protocolos cirúrgicos e clínicos e procedimentos coercitivos para os “resistentes” são as medidas que podem reduzir a pó as liminares fraudulentas.

Há, entretanto, algumas iniciativas que devem ser mencionadas como animadoras, no sentido de aproximar a medicina do poder judiciário. O CFM e o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT) fi rmaram uma parceria para aprimorar a interface entre a medicina e o sistema de justiça. O objetivo é promover o intercâmbio de informações técnico-científi cas ligadas à área da saúde e disponibilizá-las no portal Direito e Saúde do MPDFT (PORTAL DIREITO E SAÚDE, 2017). Esse repositório servirá tanto para embasar os juízes nas demandas de saúde que lhes são apresentadas como para a população que busca conhecer seus direitos em relação à assistência à saúde. Pesquisas científi cas, textos acadêmicos, vídeos, artigos, estatísticas, jurisprudências, análise de políticas públicas e outros conteúdos, fornecidos pelo CFM e por signatários da iniciativa, como a Cochrane Brasil, Fiocruz e Ministério da Saúde, estarão acessíveis.

Como o CFM é um órgão fi scalizador e o MPDFT também, foi importante essa união de forças para disponibilizar não só informações técnico-científi cas como também diretrizes e leis para ajudar na tomada de decisões em saúde. O MPDFT é o primeiro a fazer esse tipo de cooperação, e é importante fomentarmos iniciativas semelhantes em todo o País. Avalia a procuradora de justiça do MPDFT, Tânia Marchewka.

A parceria é uma resposta interinstitucional para o fenômeno chamado de judicialização da saúde, vinculado ao crescimento de ações judiciais que buscam deferir pedidos como a disponibilização de medicamentos, e a cobertura de tratamentos para doenças.

Informações procedentes do Ministério da Saúde mostram que as ações judiciais custaram ao Brasil cerca de sete bilhões de reais em 2016 somando-se os gastos das prefeituras, dos estados e da União, valor que corresponde a 6% do

111


orçamento federal para a área da saúde em 2017. As despesas do Ministério da Saúde, para atendimento a essas demandas judiciais, aumentaram mais de 1000% entre 2010 e 2016.

ara o presidente do CFM, Dr. Carlos Vital, apesar do expresso direito de buscar o Poder Judiciário, o acúmulo e as impropriedades de tais demandas podem causar desequilíbrio nas contas públicas e prejudicar a execução de políticas e programas. “Em muitas situações, o Judiciário autoriza demandas sem considerar, em tese, a globalidade de políticas públicas, levando o executivo a concretizar direitos que, na realidade, exigem esforços materiais e/ou fi nanceiros desproporcionais e sem confi guração dos parâmetros da razoabilidade e do princípio constitucional do mínimo existencial, apontou o Dr. Carlos Vital em editorial sobre o tema. O dirigente do CFM destaca ainda o papel das entidades médicas diante desse cenário.

Apenas um médico pode dizer se o paciente necessita de determinado medicamento ou não, devendo orientar o juiz nesse sentido, sempre com base científi ca para a sua decisão. Assim, contribuirá para diminuir a pressão dos lobbies farmacêuticos e ajudará a oferecer os parâmetros e diretrizes para a atuação judicial criteriosa em saúde.

10 EDUCAÇÃO ENSINO E PESQUISA NOS HOSPITAIS

A prontidão para a mudança deveria ser uma característica dos gestores. Por outro lado, um capítulo específi co; ou determinada parte de um livro dedicado a essas fronteiras obrigaria a uma revisão, pelo menos anual da obra, sob pena de não merecer o título que ostenta. Assim, Ana Maria Malik e Gonzalo Vecina Neto se manifestam na introdução do seu livro Gestão em Saúde, uma das mais importantes obras escritas sobre o tema no Brasil.

Por ocasião do lançamento da trigésima terceira edição da Revista Best Home, editada pelo Escritório de Engenharia, à época, presidido pelo saudoso Joal Teitelbaum, um batalhador incansável pela qualidade, fui comunicado que a sua empresa havia sido reconhecida pela Fundação Nacional da Qualidade como uma Empresa de Classe Mundial. Ao colocar sua revista no âmbito da circulação internacional, o Dr. Joal, um homem igualmente de classe internacional, levou a marca do Rio Grande do Sul e do Brasil aos nichos globais.

Na mensagem que gentilmente me enviou, dizia que o Planeta estava vivenciando transformações conceituais em escala logarítmica e mais do que em qualquer época, a formação do ser humano é componente essencial para que ocorra o desenvolvimento sustentável tanto no plano econômico como no socioambiental. É um processo de médio espaço de tempo, se considerarmos a unidade de tempo terrestre ao longo de uma existência. Hoje, os equipamentos mais complexos e produtivos podem ser “construídos” em até menos de 20 minutos. O ser humano pode demorar até 20 anos ou mais para que a sua “construção” esteja concluída. Joal Teitelbaum, com toda a sua capacidade e competência e apesar dos inúmeros compromissos nacionais e internacionais que lotavam a sua agenda, sempre disponibilizou parte do seu precioso tempo e da sua energia, em auxílio às minhas duas gestões como Presidente do Conselho de Cidadãos Honorários e Eméritos de Porto Alegre.

Nos processos educacionais, de ensino e de pesquisa é fundamental ter a mente aberta para aproveitar as oportunidades de convívio com pessoas que

114

ALBERTO KAEMMERER

promovem a qualidade em tudo o que fazem. Se tive ou estou tendo algum sucesso em minha vida, tanto como médico como gestor em saúde, isso se deve ao fato de sempre ter procurado me juntar à pessoas mais competentes e mais sábias do que eu. O ciclo do aprendizado se fecha assim, com uns ensinando os outros, porque o conhecimento não deve ser de propriedade individual e sim de extensão social para harmonizar as relações humanas. Na última oportunidade em que convivi com o Professor Adib Jatene, que estava hospedado em minha residência, tomamos um longo café da manhã, com mais de duas horas de duração, aguardando o tempo para o voo de retorno a São Paulo, tive a sabedoria de não abrir a boca, ouvir com a máxima atenção e depois compilar as informações preciosas que recebi.

A “Era do Conhecimento” não mais permite que as faculdades de medicina e os hospitais de ensino deixem de investir na pesquisa institucional, acadêmica e clínica como inovação fundamental para a obtenção de valor no desfecho clínico. A inovação, amplamente defi nida como novos processos, novas tecnologias e novas estruturas organizacionais é a única maneira de solucionar o problema do sistema de saúde no mundo. A menos que diagnósticos, tratamentos, prevenção e gerenciamento das doenças melhorem consideravelmente, o crescimento demográfi co fará com que os custos na assistência à saúde se elevem muito nas economias mais avançadas do mundo.

O apoio à pesquisa científi ca e médica básica, é um alicerce essencial para as inovações. Os Estados Unidos tem uma longa história de investimentos dessa natureza e o National Institutes of Health (NIH) e outras entidades tem uma profunda infl uência nas tecnologias de ciência da vida, a biotecnologia e a genética. No entanto, o apoio à pesquisa sobre resultados e processos clínicos é ainda insufi ciente, pois que, o conhecimento advindo deste trabalho, é tão importante quanto o decorrente de pesquisas laboratoriais, se não maior.

Embora não haja certeza sobre o novo paradigma de gestão do conhecimento, que irá se estabelecer e consolidar no século XXI, estudos e pesquisas disponíveis tem indicado um amplo conjunto de tendências e forças de mudança em andamento: intensifi cação da competição, surgimento da indústria do conhecimento, universidades menos verticais, formação de parcerias, o reconhecimento de conhecimentos produzidos pelos serviços de saúde e a utilização de ferramentas de ensino à distância (HARGRAVES, 2003; PORTO; RÉGNIER, 2003).

A transformação é o principal desafi o para a área de ensino e pesquisa dos hospitais, tarefa destinada aos líderes dessas instituições. Captar e transferir

115


informações passaram a ser uma regra, exige a construção de um modelo de organização capaz de transformar e adaptar. Os hospitais de ensino têm uma responsabilidade e também uma necessidade ainda maior de dar consistência à pesquisa, não só à pesquisa clínica como também a institucional e acadêmica.

O sistema de saúde ainda não encontrou uma maneira de transformar produtos e serviços caros e complexos em itens de qualidade e segurança, menor custo e acesso facilitado. Hoje, ou nos conformamos com a miséria fi nanceira que remunera os serviços prestados ao sistema único de saúde, ou preços exorbitantes são cobrados e que quase ninguém pode e quer pagar.

Em linguagem informal, é oito ou oitenta. A pesquisa institucional precisa mostrar que à partir da solução de

problemas mais simples é que se chega aos de maior complexidade e não o contrário como se faz hoje. Se a tecnologia não servir para simplifi car a solução de problemas, o sistema de saúde estará perdido. As atuais barreiras fi nanceiras serão derrubadas quando a pesquisa institucional souber indicar soluções simplifi cadas e a preços possíveis de serem suportados pelo mercado.

O setor saúde, pela sua excessiva complexidade, requer um modelo de gestão transformador. Os Hospitais Gerais não são exemplos de um modelo de gestão viável. No Brasil, sem o socorro da fi lantropia estariam todos fechados. A tentativa de fazer de tudo para todos, diagnosticar e tratar qualquer tipo de enfermidade é uma impossibilidade, na medida em que os hospitais têm seus Corpos Clínicos formados, predominantemente, por especialistas e equipamentos que não se integram uns com os outros.

Os pacientes, por sua vez, migram de um lado para o outro, sem qualquer controle. A acuidade diagnóstica não é medida, e os custos indiretos dessas andanças são exorbitantes graças ao descontrole estrutural. Os Serviços de Clínica Médica, base da assistência médica, simplesmente desapareceram ou estão desaparecendo, levando com eles a solução simples de pelo menos 70% de todos os problemas.

As tendências tanto da prática quanto da educação médica apontam para transformações tão radicais quanto rápidas. A redefi nição do modelo de atenção à saúde, explosão tecnológica, a promoção da saúde pela prevenção das doenças, a transição da medicina intuitiva para a medicina de precisão, formação, certifi cação e re-certifi cação de médicos, acreditação hospitalar, importância capital do regime ambulatorial, prática clínica precoce e currículos orientados por competência são temas que devem ser discutidos e formatados de forma a modelarem ações e atitudes.

116

ALBERTO KAEMMERER

O universo institucional do setor saúde é fortemente demarcado, assim como as suas necessidades de conhecimento, e, na concepção geral da educação permanente, o acúmulo de conhecimento das organizações são os elementos centrais para uma formação profi ssional consistente. Neste sentido, o conhecimento médico acumulado e a excelência tecnológica em medicina tornam-se necessidades centrais para o modelo (NAVARRO; PADILHA, 2007).

Para o preparo de um profi ssional que deva se comportar como formador e indutor da difusão do conhecimento em seus espaços de trabalho, nada mais adequado que o modelo de Institutos ou o nome que se queira dar ao formato da organização médica. Os Institutos de Educação, Ensino e Pesquisa devem abarcar os três grandes universos nos quais a proposta se insere:

a) Universo da Ciência e Tecnologia;

b) Universo da Medicina e Saúde;

c) Universo da Gestão do Conhecimento.

Esse conceito de Instituto, também está sendo utilizado nas áreas médicas de relevância epidemiológica e fi nanceira e vem ao encontro dos modelos organizacionais matriciais e de estruturas ágeis e fl exíveis que permitem ao médico trabalhar na assistência, no ensino de graduação e pós-graduação, na pesquisa institucional, acadêmica e clínica, no desenvolvimento tecnológico e na gestão em saúde. Os Institutos introduzem uma forma sistemática de pensar, de defi nir focos e estratégias para o planejamento mais adequado. Assim, contribuem para gerar, utilizar e disseminar o conhecimento humano. Os protocolos assistenciais, a política de incorporação tecnológica e de recursos humanos, e a construção dos indicadores de desempenho econômico-fi nanceiro devem ser incorporados à prática médica diária, a partir das diretrizes clínicas: Guidelines nacionais e internacionais, protocolos, as guias de conduta e indicadores para monitorar tanto resultados assistenciais quanto do desempenho da economia.

Os critérios adotados para a incorporação tecnológica e de recursos humanos, nada mais são do que um Protocolo Institucional. As vantagens de se buscar as recomendações das diretrizes válidas na literatura nacional e internacional, de, no máximo, três anos antes, não são somente de ordem clínica

117


e assistencial, senão de proteger médicos e hospitais da perigosa e, na maioria das vezes, inconveniente ação do poder judiciário sobre a medicina e os médicos.

Ela certamente continuará a existir, mas os processos serão, com certeza, mais curtos e os desfechos mais favoráveis do que são hoje, simplesmente porque, os protocolos nada mais são do que referenciais de boas práticas.

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

As reformas, como já dissemos antes, fazem inimigos a vista e amigos à longo prazo. Ainda tenho minhas dúvidas se algum dia elas chegarão ao ponto de fazer amigos, uma vez que a manutenção do status quo é desejo de muita gente. Do contrário, as mudanças teriam sido feitas há muito mais.

O modelo atual morreu e ainda não foi enterrado e nem sei se vai ser, porque, por todos os movimentos, que de vez em quando aparecem, a ideia central parece correr na direção do cofre – embora vazio – ou seja, maquiar o sub fi nanciamento com o acréscimo de recursos fi nanceiros. Não acredito na boa intenção que possa existir nessa proposta, uma vez que ela não propõe o fi m da dicotomia entre o público e o privado e, a exemplo da Constituição de 1988, também não diz como será feita a mágica fi nanceira. Insisto que, no atual modelo, não se deva agregar um só centavo em termos de recursos fi nanceiros. Há outras propostas que estão sendo pensadas, mas são de difícil construção e discutir seus desdobramentos não é matéria para essa publicação.

O atual Ministro da Saúde do Brasil, o Engenheiro Ricardo Barros, vem insistindo na tese de que uma gestão efi ciente pode resolver o problema gerado pela falta de recursos fi nanceiros. Resolver eu acredito que não, mas minimizar em muito, não tenho qualquer dúvida. A gestão passou a ocupar um novo espaço, reforçada pela tecnologia da informação, o desenvolvimento de pessoas, técnicas de planejamento, de controle e de avaliação, mas nada disso se faz sem dinheiro. O melhor é entender, de vez, que há carência de gestão e de recursos fi nanceiros.

A revolução demográfi ca e a evolução epidemiológica, especialmente quando o Brasil completar a transição, trarão enormes consequências sobre a demanda por serviços e consumo de tecnologias, fato que vai exercer forte pressão sobre os custos (VECINA NETO; MALIK, 2011).

Esse fato é de extrema signifi cância quando se pensa em estabelecer a política de incorporação tecnológica e de recursos humanos. Com o constante aumento dos custos no sistema de saúde e com a busca pela efi ciência e pelos

120

ALBERTO KAEMMERER

resultados, é fundamental saber se é ou não justifi cável a incorporação de tecnologias, tanto assistenciais quanto administrativas. E nesse ponto, nos preocupa o declínio da formação médica e, porque não dizer, também da enfermagem e das outras profi ssões ligadas à área da saúde. Não temos o hábito da aferição de resultados e quem não afere não pode tomar decisões adequadas. Estruturas bolorentas, com funcionários estáveis, onde predomina o plano de carreira e não a meritocracia tem a tendência de considerar plenamente sufi ciente tudo aquilo que fazem; o que só aumenta o risco.

O modelo de gestão que estamos propondo contempla um curso permanente de gestão em saúde, extensivo a todos os gestores e médicos-residentes dos hospitais de ensino. Um total de dezesseis temas abordados ao longo do ano, semanalmente e com grupos de pessoas – nunca superior a quinze – para que o rendimento seja o maior possível.

Quanto à corrupção, trata-se de um capítulo à parte. Dela já falamos até demais. A credibilidade das organizações, posta em cheque nos anos 2000, a partir de uma série de escândalos, precisa ser urgentemente recuperada, ou não iremos a lugar algum. É quase que impossível controlar as pessoas, porque elas têm vida própria, mas disciplina não precisa ser algo contrário ao conforto, e sim um exercício, alimentado por objetivos nobres e elevados que devem ser conquistados dando um pequeno passo atrás do outro, sempre fi rmes e persistentes.

Mesmo que tenhamos que percorrer terrenos pantanosos, convivendo com a indecência, há que seguir na trilha, colocando a cada dia um copo de água limpa no balde sujo, até que o fundo apareça límpido e cristalino.

Peter Drucker, no livro Administração: tarefas, responsabilidades e práticas, ensina que o planejamento não se resume a uma lista de desejos e de boas intenções. Josier Marques Villar, diz que a única ideologia do setor saúde deve ser a preocupação fi nal com o paciente. Entretanto, para socorrer nossos pacientes, segundo o prof. Marcos Bosi Ferraz, da Unifesp, temos hoje as expectativas de 2017, os recursos dos anos 80 (em % do PIB) e problemas da década de 60.

No livro A Dimensão Humana da Governança Corporativa, Herbert Steinberg proclama que o sistema que rege o equilíbrio de poder entre todos os envolvidos na instituição – donos, acionistas, gestores, investidores, funcionários e público externo – deve garantir que interesses de pessoas ou de grupos jamais predominem sobre os interesses institucionais.

Embora reconheça o perigo das convicções, estou convicto de que, na área da saúde temos três graves problemas a serem solucionados, sem o que, qualquer

121


aporte de recursos, por maior que seja não produzirá nenhum efeito: a qualidade da formação médica, a inefi ciência da gestão e os alarmantes níveis de corrupção que atingem o setor saúde.

O Brasil precisa de políticas públicas para evitar a “fuga de cérebros”. Os estudantes brasileiros que conseguem transpor as fronteiras não tem qualquer intenção de voltar ao país que não lhes respalda com qualquer tipo de oportunidade e os atira à competição com gente medíocre e mal intencionada. Em termos da formação médica o problema é antigo. O CFM, sempre muito atento e competente, porém, politicamente frágil, chamou, por diversas vezes a atenção da sociedade e das autoridades para o problema da má qualidade do ensino e da abertura indiscriminada de escolas médicas.

Até 1996, o país possuía 82 faculdades de medicina, das quais 33 eram privadas (40%). Em 12 anos, entre 1996 e 2008, foram criadas 98 novas faculdades, das quais 68 privadas (70%). Hoje estamos bem próximos de 300 faculdades e só a Índia nos supera nesse número, mesmo que com uma população seis vezes maior. Estamos na mesma situação dos Estados Unidos do século XIX, há 141 anos e ninguém quer mudar nada. “Decisões equivocadas como essas servem para desmotivar os que ainda acreditam ser possível corrigir as iniquidades, criadas por infl uência empresarial ou política, e para reforçar a ideia de que não adianta lutar por dias melhores”.

Assim se pronunciou o prof. Adib Jatene, quando, na impossibilidade de indicar o fechamento de escolas mal avaliadas, com nota inferior a três, numa escala de 1 a 5, a comissão por ele presidida, optou por reduzir o número de vagas e reestruturar a escola, mas nem isso funcionou, porque a Comissão Nacional de Educação, pressionada, recuou.

Ninguém desconhece o fato de que as reformas fazem inimigos à vista e amigos em longo prazo, mas, se a necessidade obriga, há que vencer as resistências; venham elas de onde vierem. Preservada a legalidade das condutas e os interesses maiores e legítimos da Instituição, o que tiver que ser feito será feito e, ponto fi nal.

Jack Welch, autor do livro Paixão por Vencer, refl ete sobre as seguintes questões:

a) pensamento individualista não agrega valor. Antes de pensar em milagre, busque a efi cácia e procure estabelecer um nível diferen-ciado de competição;

122

ALBERTO KAEMMERER

b) não há pior desgraça para um gestor do que a de comandar gente incompetente, imaginando a manutenção do poder;

c) a falta de franqueza bloqueia as ideias inteligentes, retarda as ações que devem ser rápidas e impede que pessoas capazes contri-buam com todo o seu potencial. É algo devastador.

d) Você está no comando de uma Instituição, ou de uma empresa, e não de um clube social ou de um serviço de aconselhamento. Sua prioridade máxima é a conquista de mercado, de modo que possa crescer e gerar oportunidades para o seu pessoal;

e) A familiaridade muito acolhedora pode se tornar um tiro pela culatra. A felicidade dos funcionários deverá ser decorrente do sucesso da instituição, antes da satisfação diária das suas necessi-dades. Jamais tente agradar a todos e não embaralhe a fronteira que separa o profi ssional do pessoal;

f) Você certamente ouvirá suspiros de dor enquanto põem por ter-ra a cultura paternalista. Trabalhe em harmonia produtiva, sem concessões. Mas não pense que essa seja uma tarefa fácil. José In-genieros, citado por Antonio Pires no livro O Caráter Contagioso da Mediocridade, bem pincelou o caráter dos medíocres reunidos em número expressivo, independente de lugar e tempo. Assim: “Quando se arrebanham, são perigosos.” A força do número su-pre a debilidade individual: mancomunam-se aos milhares, para oprimir todos quantos desdenham encadear a sua mentalidade nos elos da rotina. Subtraídos à curiosidade do sábio, pela cou-raça da sua insignifi cância, fortifi cam-se na coesão do total; por isso, a mediocridade é, moralmente, perigosa, e o seu conjunto é nocivo em certos momentos da história: quando reina o clima da mediocridade. A sociedade tem para com a corrupção, tamanho grau de complacência, que beira à solidariedade, capaz mesmo de emocionar um frade de pedra, escreveu, certa vez, Paulo Brossard de Souza Pinto. A corrupção precisa ser varrida do mapa, para que possamos utilizar o nosso tempo e a nossa energia na constru-ção da integridade institucional, condição obrigatória para garan-

123


tir um novo estilo de vida às novas gerações. Stephen Kanitz, no artigo A vida Após a Morte, escreveu que inferno é deixar fi lhos drogados, sem valores morais, sem recursos, desempregados, sem uma profi ssão útil e social. Se a eles não for transmitido o princí-pio da integridade, nosso DNA terá curta duração.

Em relação a todos os atos de iniciativa e de criação, existe uma verdade fundamental, cujo desconhecimento mata inúmeras ideias e planos esplêndidos: a de que o momento em que nos comprometemos defi nitivamente, a Providência move-se também. Toda uma corrente de acontecimentos brota da decisão, fazendo surgir a nosso favor toda a sorte de incidentes, encontros e assistência material que nenhum homem sonharia que viesse em sua direção. O que quer que você possa fazer ou sonhar, faça. Coragem contém genialidade, poder e magia. Comece agora. (GOETHE, 1749-1832).

REFERÊNCIAS

ALVES, Alexandre da Silva. Ferramentas de supply chain management para a otimização de estoques. 2008. Disponível em: <www.administradores.com.br/producao_academica/ferramentas_de_supply_chain_management_para_a_otimizacao_de_estoques/994/>. Acesso em: 12 ago 2010.

AMADEO, Marcos et al. Uso da Monoterapia com Alemtuzumab e Tacrolimus para o Transplante de Fígado Cadaverico: com Referência Particular ao Vírus da Hepatite C. 2004. Transplantation, v. 78, n. 7, p. 966-971, 15 out. 2004.

ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE HOSPITAIS PRIVADOS (ANAHP). Manual Organização do Corpo Clínico. São Paulo: ANAHP, [20-?].

CARVALHO, José Meixa Crespo de. Logística. 3. ed. Lisboa: Edições Silabo, 2002.

CHRISTENSEN, Clayton M.; GROSSMAN, Jerome H.; HWANG, Jason. Inovação na gestão da saúde: a receita para reduzir custos e aumentar a qualidade. Porto Alegre: Bookman, 2009.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL (CREMERS). Manual técnico disciplinar do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul. 6. ed. Porto Alegre: Stampa, 2008.

FLEMING, S. T.; SCUTCHFIELD, F. D.; TUCKER, T. C. Managerial epidemiology. Chicago / Washington: AUPHA / HAP, 2000.

GIARRATANA, Neil. Manual de Prioridades do CEO. Como dominar a arte de sobreviver no topo. São Paulo: Saraiva, 2013.

126

ALBERTO KAEMMERER

GROOPMAN, Jerome. Como os médicos pensam. Rio de Janeiro: AGIR, 2008.

HARGREAVES, Andy. O ensino na sociedade do conhecimento: a educação na

era da insegurança. Porto: Porto Editora, 2003.

INSTITUTO ETHOS DE EMPRESAS E RESPONSABILIDADE SOCIAL.

Início. 2017. Disponível em: <https://www3.ethos.org.br/>. Acesso em: 15 jul.

2017.

KAEMMERER, Alberto. Reformas: Desafi o permanente. Em gestão do corpo

clínico- experiência dos hospitais da ANAHP. Rio de Janeiro: MedBook, 2008.

______. Educação, conhecimento e certifi cação: os caminhos da perenidade. In:

Mãe de Deus: história, gestão e responsabilidade social. Porto Alegre: Plural

Comunicação, 2011.

______. Um conceito de médico, uma garantia de segurança assistencial. In:

Mãe de Deus: história, gestão e responsabilidade social. Porto Alegre: Plural

Comunicação, 2011.

KANAMURA, Alberto Hideki et al. Competitividade e as organizações de saúde.

Debates GVSaúde. Revista do GV Saúde da FGV-EAESP, n. 6, jan./jun. 2009.

LA FORGIA, G.; COUTOLLENC, B. F. Hospital performance in Brazil: the

search of excellence. Washington,DC: The World Bank, 2008. v. 1.

LEAPE, Lucian L.; FRONSON, John. Problem doctors: is there system-level

solution? Ann. Int. Med., n. 144, p. 107-115, 2006.

LIMIEUX-CHARLES, L. Champagne F. Using knowledge and evidence health

care: multidisciplinar perspectives. Toronto: University of Toronto, 2004

MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO E GESTÃO. Estatística

de saúde: assistência médico-sanitária 2009. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.

127


MOTTA A. L. C. Auditoria de enfermagem no processo de credenciamento. São Paulo: Iátria; 2003.

NAVARRO, V. L.; PADILHA, V. Dilemas do trabalho no capitalismo contemporâneo. Psicologia & Sociedade; v. 19, n. esp., p. 14-20, 2007.

NOVAES, H. M.D. Epidemiologia e avaliação em serviços de atenção médica: novas tendências de pesquisa. Cad Saúde Publi, v.12, p. 7-12, 1996.

PIRES, Antônio. O caráter contagioso da mediocridade. Porto Alegre: AGE, 2006.

PORTER, Michael; TEISBERG, Elizabeth Olmsted Repensando a saúde. Estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre: ArtMed, 2006.

PORTO, Claudio; RÉGNIER, Karla. O ensino superior no mundo e no Brasil – condicionantes, tendências e cenários para o horizonte 2003-2025: uma abordagem exploratória. 2013. Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/sesu/arquivos/pdf/ensinosuperiormundobrasiltendenciascenarios2003-2025.pdf>. Acesso em: 25 ago. 2017.

SENGE, Peter M. A quinta disciplina. São Paulo: Editora Best Seller, 1990.

SILVA, Henrique M. Salvador; KAEMMERER, Alberto; SCHOUT, Denise (ed.). Gestão do corpo clínico: experiência dos hospitais da ANAHP. Rio de Janeiro: MedBook, 2008.

VECINA NETO, G.; MALIK, A. M. Gestão em saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.

WACHTER, R. M. The end of the beginning: patient safety fi ve years after “to err is human”, p. 534-545, 30 nov. 2004.

RELATO DE CASO: A MÁFIA DAS PRÓTESES NO RIO GRANDE DO SUL

A corrupção se assemelha a um tipo incurável de câncer que acompanha a humanidade desde os seus primórdios. No Brasil, nos últimos treze anos, a endemia se transformou em epidemia devastadora, atingindo, em maior ou menor escala todos os segmentos sociais, danifi cando a economia e rasgando o tecido social. Por óbvio, a saúde pública e/ou privada, pelo expressivo volume de recursos fi nanceiros que movimenta, é um dos principais objetos de cobiça por parte dos engenheiros do lucro tóxico que, pouco ou nada tem a ver com os destinos dos pacientes, dos médicos e dos hospitais.

No estado do Rio Grande do Sul, o repugnante espetáculo envolvendo a comercialização dos dispositivos médicos implantáveis, materializada na famigerada sigla OPME (órteses, próteses e materiais especiais), a sigla da malandragem operada por vivaldinos, teve seu início, senão sua divulgação, pelos órgãos de imprensa no ano de 2002, quando das informações procedentes do Hospital Cristo Redentor – membro do Grupo Hospitalar Nossa Senhora da Conceição – bancado pelo Ministério da Saúde; foram tornadas públicas. Como sempre, depois do “estouro da bomba” mergulhamos na embriaguez do possível êxito na luta contra os ilícitos, o problema foi esquecido, mas o “esquema criminoso” não só continuou; como passou por um admirável processo de aperfeiçoamento, até que, doze anos depois, o programa Fantástico da Rede Globo de Televisão denunciou ao País com provas, documentos e imagens, as dimensões da maior falcatrua produzida na área da saúde, pelo menos até que a justiça possa respirar e botar a mão nos medicamentos de alto custo, especialmente os da linha oncológica. Esse é o próximo escândalo da lista, longa por sinal, que atropela a sociedade brasileira.

Até aí, nada de muito surpreendente. Não basta saber o que está acontecendo, sem conhecer o porquê e como as coisas acontecem. E quando se trata de assuntos relacionados à vida humana, não há nada de afoiteza em acelerar

130

ALBERTO KAEMMERER

o ritmo das investigações. Ter a informação e não saber o que fazer com ela é a mesma coisa que não ter nada. Mas, segundo diz Dora Kramer, colunista da Revista Veja, escrevendo sobre outro tema, o bom da realidade é que ela conta a história a seu modo. Faz pouquíssimo caso da vontade alheia e cobra tributo pesado à imprudência. Dependendo do seu humor, trata com fi na ironia as ambições desprovidas de lastro sufi ciente para uma sustentação perene e mostra aos vivaldinos quem manda na situação: a crueza e a nudeza dos fatos. Por isso, parte desses vigaristas foi pego e por isso a outra parte está escondida no submundo, esperando que nada aconteça e tudo volte ao “normal”.

À época, exercia funções de Diretor Técnico e Médico-Científico do Hospital Mãe de Deus de Porto Alegre. Neste hospital, como em todos os outros hospitais brasileiros onde a traumatologia e a ortopedia eram e são especialidades de relevância epidemiológica, houve necessidade de mobilização para o enfrentamento do problema. Criamos os Institutos Médicos, selecionamos os médicos que viriam a compô-los, implantamos os protocolos clínicos e cirúrgicos e formamos os grupos de segunda opinião, especialmente para os casos que envolviam órteses e próteses. Todas as cirurgias eletivas tinham que passar pelo crivo do Instituto. Foi um momento alentador, mas ainda distante da solução final, porque alguns médicos, donos e/ou sócios de empresas, algumas de fundo de quintal e sem registro na ANVISA ou outra instituição acreditadora, valendo-se de uma autonomia que não tinham, simplesmente ignoraram as normas do Hospital e seguiam operando de acordo com os seus critérios pessoais, passando por cima de critérios científicos, tecnológicos e éticos. O Hospital passou por momentos de dificuldade quando o Ministério Público do Rio Grande do Sul instaurou processo-crime para investigar as denúncias. Com o pânico instalado, obtivemos algumas vitórias institucionais, mas o “esquema” era muito poderoso para ser vencido em pouco tempo. Desnecessário dizer, que nesse momento, comecei a colecionar alguns inimigos poderosos.

O Manual Técnico-Disciplinar do Conselho Regional de Medicina estabelece que o Diretor Técnico, que necessariamente deve ser médico, é a principal autoridade médica do Hospital e que responde perante o Conselho e perante a lei por todas as irregularidades que forem cometidas durante a assistência ao paciente. Mais do que isso, nenhum hospital, em qualquer canto do território nacional pode funcionar sem ter um Diretor Técnico nomeado e pago pela Instituição. Estava cumprindo tão somente com as minhas funções estabelecidas pela legislação vigente, uma vez que respondia, solidariamente, pelas condutas

131


dos colegas médicos. Cortando na própria carne, me sinto à vontade para dizer que, se os Diretores Técnicos fossem menos corporativos e mais corajosos, a Máfi a das Próteses não teria prosperado, seria uma nati-morta. E, no caso dos Diretores Técnicos, não se trata de uma escolha entre se arriscar ou acomodar-se: trata-se apenas de cumprir o seu dever, que, de resto, está estabelecido na lei. Ponto fi nal.

Pois, foi no cumprimento rigoroso de meus deveres legais que arranjei meus grandes inimigos. Trabalhava 14 horas por dia para realizar meu trabalho como Cirurgião Torácico e Diretor Técnico e Médico-Científi co, funções que são legalmente compatíveis e remuneradas, embora alguns mal-intencionados tentem veicular confl ito de interesse nesse caso específi co. O CFM

autoriza que o Diretor Técnico, embora remunerado e subordinado administrativamente ao Hospital, receba também os honorários por prestação de serviços médicos aos seus pacientes.

No fi nal do dia, revisava, sistematicamente, a escala cirúrgica do dia seguinte e foi durante uma dessas revisões que pesquei o peixe mais gordo desse mar de lama que invadiu o Centro Cirúrgico do Hospital. Determinei a suspensão de uma cirurgia de prótese de coluna, “indicada” em uma paciente sem qualquer condição funcional pulmonar e cardíaca, ao arrepio dos melhores critérios científi cos da época e com um orçamento de fazer inveja ao melhor dos mundos fi nanceiros: módicos R$740.000,00; isso mesmo, setecentos e quarenta mil reais.

Esse indivíduo, que me recuso a chamar de médico e muito menos de colega, moveu um processo contra mim na justiça comum, mas os seus argumentos foram vencidos em todas as instâncias e, melhor do que isso, a paciente deixou de correr um risco de grandes proporções ao não ser submetida a uma cirurgia desnecessária. Aqui, o que menos importou foi o valor orçado. A decisão de suspender a realização da cirurgia estava ancorada na falta de critérios técnicos e científi cos e na precariedade das condições sistêmicas da paciente para suportar um procedimento de tamanho vulto.

O Diretor Técnico-Médico não só tem o poder como a obrigação de proceder desta maneira, pouco importando se tal conduta vai gerar simpatia ou antipatia.

No dia 02 de maio de 2008, a justiça do meu estado, julgou improcedente o mandato de segurança impetrado contra mim por um dos principais envolvidos na Máfi a das Próteses do Rio Grande do Sul. Não se pode confundir um serviço delegado do Poder Público com Serviço Público da Saúde. O nosocômio em questão, é uma entidade privada que presta serviços médicos à população, mas

132

ALBERTO KAEMMERER

este detém o poder de escolha dos seus médicos credenciados a exercer o ofício da medicina nas suas dependências.

É importante e salutar que os hospitais prezem pela qualidade dos seus serviços, pois na fatalidade de um erro médico, poderá ser responsabilizado solidariamente a indenizar os danos causados. E, no caso em tela, pelas informações prestadas pela autoridade coatora e pelo bojo das provas trazidas aos autos, não vislumbro que o impetrante tenha se submetido à avaliação da entidade coatora, diz a Juíza em seu despacho final.

Gustavo Capanema aconselha a evitar citações como regra de ouro de quem escreve. Não concordo, até porque não se pode correr o risco de plagiar e omitir as fontes. Se alguém pensou antes do que nós, não há alternativa senão a de citar o autor. Em O Ritmo da História, Plínio Salgado dizia que há horas de angústia e horas de tempestade que assinalam as grandes transformações sociais e políticas. O poder é solitário, mas deve ser exercido com autoridade e, repito, essa autoridade está faltando aos Diretores Médicos dos Hospitais seja no confronto com os seus iguais, os médicos, seja no confronto com a autoridade administrativa que, muitas vezes vislumbra o lucro da comercialização antes da segurança paciente.

Vários colegas que conheço têm recusado as propostas para assumirem as direções técnicas dos hospitais. Os diretores técnicos são pressionados pelo Corpo Clínico a adotarem posições corporativistas, pelas quais podem ser punidos pelo Código de Ética. No convívio, ou na falta de convívio com a administração convencional são frequentemente isolados das instâncias decisórias, embora 80% dos recursos da área da saúde sejam de responsabilidade médica. Quem decide assumir um cargo dessas proporções, precisa estar preparado para aguentar todo o tipo de pressão e ter a “casca grossa” para resistir à insultos, ameaças, traição e mentiras.

Desde novembro de 1998 assumi funções como gestor, sem deixar de ser médico. A gestão ganha mais em efi ciência quando o médico se encontra no pleno exercício da sua profi ssão e pode ter um melhor entendimento das suas próprias difi culdades e assim entender as difi culdades operacionais de seus colegas. Na questão que envolve as órteses e próteses, levei algum tempo para entender de onde vem essa “dinheirama” toda, capaz de comprar médicos, hospitais e anestesiar as fontes pagadoras. Em primeiro lugar, como cirurgião de tórax, não utilizo dispositivos médicos implantáveis como o fazem os cirurgiões de coluna, quadril, ombro, joelho, etc. e os cirurgiões da área cardiovascular, fato que me coloca longe da indústria e dos distribuidores. Em segundo lugar, nas instituições onde passei

133


jamais assinei um cheque, promissória ou nota de compra e na minha agenda não há registro de que tenha recebido “vendedores” de qualquer coisa. Meus desafetos chegam a dizer que só ajudei na denúncia do programa Fantástico porque “não chegaram ao meu preço”. Não chegaram ao meu preço porque, ao longo dos meus 43 anos como médico nunca estive à venda e, dos imóveis que possuo, um foi adquirido em 1991 e outro em 1997 quando a medicina ainda era bem paga e eu era – como ainda sou – um dos seus melhores expoentes. Nesse tempo todo, a Receita Federal do Brasil, a mais perfeita instituição em termos de solidez fi scalizadora, registra tão somente uma diferença de R$64,76 em uma declaração de renda. Quem dá origem a tudo o que possui deve ser um estimulador da integridade empresarial e da melhoria do ambiente de negócios.

Quando implantei a Política de Incorporação Tecnológica e de Recursos Humanos, substituindo a comercialização pura e simples, pela parceria responsável e contratual com a indústria, tive contra mim a ira dos distribuidores comprantes e dos médicos compráveis. A transição epidemiológica ao ser completada vai nos exigir uma atenção especial às doenças crônico-degenerativas não transmissíveis e como tal, é irresponsável e temerário deixar que dispositivos médicos sejam comercializados como se fossem “secos e molhados” de antigos armazéns. A área de governança clínica e corporativa trouxe para si a nova política e isso enfureceu a corruptos e corruptores de uma só vez. O modelo prevê negociações diretas com a indústria, elimina os intermediários e simplesmente não permite ao médico qualquer tipo de envolvimento em transações comerciais no âmbito do hospital. O lucro fi nanceiro assim gerado será empregado na redução do rombo fi nanceiro provocado pelo SUS e na melhoria dos honorários cirúrgicos dos médicos que operam pelo SUS. Esse dinheiro está voltando para o seu leito normal e os médicos comprometidos com a seriedade e solidez do modelo aos poucos vão aderindo, especialmente quando descobrem que é bem mais seguro e confortável trocar a “propina” por uma remuneração contratual e legal. É óbvio que a propina é, e enquanto durar será bem mais vantajoso fi nanceiramente do que estamos oferecendo em termos de melhoria de honorários, mas diminui sensivelmente o risco de ter que dar um “passeio” de SUV preta com listras douradas.

As negociações entre a indústria e os hospitais são fatos normais, especialmente nos Estados Unidos, onde a indústria “adota” hospitais como política de alavancagem tecnológica e não só como uma simples forma de comércio. Esse formato dá transparência ao negócio e imuniza contra a corrupção. Trabalho hoje em um grande hospital de ensino de graduação e de pós-graduação. Pouco se pode

134

ALBERTO KAEMMERER

esperar do poder público em qualquer de suas esferas e a união com a indústria é o caminho possível, não só para sedimentar os negócios, mas para desenvolver o ensino, a pesquisa, o desenvolvimento tecnológico e a gestão em saúde. Graças a essa sanidade que estamos dando aos negócios com a implantação do compliance, estou sendo acusado de ser sócio de uma das maiores empresas do mundo. Tomara que isso fosse uma realidade, pois assim estaria dispensado de lidar com gente desonesta, traiçoeira, covarde e mentirosa,

O golpe mortal na corrupção existente na comercialização dos dispositivos médicos implantáveis foi a criação do setor de logística do hospital. O grupo de logística é responsável pela rastreabilidade, a tecnovigilância, o controle de estoque e o cumprimento das regras de compliance. Nada disso era feito pelos distribuidores que trafegavam livremente pelos corredores do hospital, tinham acesso livre ao centro cirúrgico e eram donos de uma espécie de mercado persa das órteses e próteses. Além de todas as vantagens técnicas e legais, o grupo logístico não compra e não vende nada e recebe pagamento do hospital a título de remuneração, valores que nem de longe se parecem com os amealhados pelos distribuidores. A finalização dos negócios é da única e exclusiva competência do Superintendente Executivo, ao qual o grupo Logístico está hierarquicamente subordinado.

Na sessão Página Aberta da Revista Veja de 04 de outubro de 2017 há um artigo intitulado Aqui, uma Proposta, escrito por Caio Magri e Jorge Hage no qual há uma proposição de medidas para compor um Plano Nacional de Integridade, Transparência e Combate à Corrupção. Tais medidas incluem a reforma institucional, a repressão aos ilícitos e a prevenção da corrupção. Entre escrever e executar, a distância é transoceânica. Primeiro, é preciso entender melhor o que é e quais os mecanismos de ação da corrupção. Apesar de condenada por todas as fi losofi as e/ou ideologias, pela esquerda, pela direita, pelo centro e sabe-se lá mais por quem, a corrupção nunca foi combatida pelos governos pelo menos até a segunda metade do século XX, e, nos países industrializados da Europa, o pagamento de propina de parte das empresas nas nações menos desenvolvidas, era até estimulado, permitindo-se, inclusive, sua dedução no imposto de renda. É quase inacreditável, mas trata-se de um fato. Simples assim. Somente na década de 70, os Estados Unidos aprovaram uma lei para punir as condutas ilícitas e pressionaram os demais países a fazerem o mesmo, de modo a não deixarem as empresas norte-americanas em desvantagem. O êxito da política norte-americana de combate à corrupção, já no fi nal do século XX, foi a celebração da Convenção da OCDE contra o suborno, culminando em 2003, com a convenção da ONU. Há que se

135


concluir que embora lento; esse combate é contínuo e vem produzindo resultados satisfatórios em todo o mundo.

No Brasil, apesar dos pesares há muita coisa a comemorar. A lei da Improbidade Administrativa, a Lei de Responsabilidade Fiscal, a Lei da Lavagem de Dinheiro, o Coaf, a Controladoria Geral da União, a autonomia do Ministério Público, a especialização das varas do Poder Judiciário, o fortalecimento da Polícia Federal, o Portal da Transparência e as Leis de Acesso à Informação, de Confl ito de Interesses e da Ficha Limpa e, mais recentemente a Lei Anticorrupção e a Lei das Organizações Criminosas trouxeram novos avanços. Entretanto, um milhão de leis não serão sufi cientes se faltar coragem e autoridade para aplicá-las.

Estamos agora nos fi liando ao Instituto Ética Saúde, com sede na cidade de São Paulo. É um passo por demais importante na construção da Integridade Institucional. Os hospitais, pouco habituados à modelos de gestão consistentes, precisam, com urgência, ampliar a transparência, revisar suas normas de licitação, regulamentar o lobby, estimular a integridade empresarial, a melhoria do ambiente de negócios, a obrigatoriedade da declaração de confl ito de interesse por parte de seus médicos e dirigentes e criar um mecanismo para evidenciar sinais de enriquecimento ilícito.

No modelo que desenhei para o combate sistemático e sem tréguas à corrupção nos dispositivos médicos implantáveis e também nos medicamentos de alto custo, especialmente os da linha oncológica, não há espaço para a leniência, uma vez que alguém já disse que, leniência, em bom português, signifi ca pegar leve e não se pode pegar leve em quem pega pesado com a vida humana. A lei anticorrupção e o marco legal contra o estabelecimento de cartéis são muito claras, basta segui-las. Fui avisado por gente tão especial quanto destacada na gestão da saúde que, muito provavelmente venceria essa batalha, mas chegaria ao fi m totalmente esgotado em minhas forças. Está sendo assim, mas ainda estou usando reservas da “conta corrente” restando a poupança para a arrancada fi nal. Quando não tiver mais forças terei que desistir, mas nada me obrigará a conviver com práticas que agridem a moral, a ética e a segurança dos pacientes que ainda continuam a ser a minha maior razão de viver. Tenho profundo orgulho em ser médico e me sinto privilegiado por Deus por ter me dado oportunidade de mudar, ainda que temporariamente, o destino de pessoas que me procuram solicitando ajuda. Médico que não tem compaixão não é médico, embora seja graduado em medicina. Como sentenciou Napoleão Bonaparte, a independência, assim como a honra, é uma ilha rochosa e sem praias.

incorporaÇÃo tecnolÓgica e de recursos humanos no … · para se viver, não por causa daqueles...

Documents