imunomoduladores
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Apresentação. Forum da Câmara Técnica de Dermatologia. Do Diagnóstico ao Tratamento. 11 de agosto de 2007. Luna Azulay.TRANSCRIPT
ImunomoduladoresImunomoduladores
Forum da Câmara Técnica de DermatologiaForum da Câmara Técnica de Dermatologia
Do Diagnóstico ao TratamentoDo Diagnóstico ao TratamentoDo Diagnóstico ao TratamentoDo Diagnóstico ao Tratamento
11 de agosto de 200711 de agosto de 2007
Luna Azulay
IMUNOMODULADORESIMUNOMODULADORES�� Conceito:Conceito:
Fármacos que podem alterar Fármacos que podem alterar (exacerbar ou reduzir) a resposta (exacerbar ou reduzir) a resposta imune, modificando o curso das imune, modificando o curso das imune, modificando o curso das imune, modificando o curso das doenças.doenças.Proteinas imunomoduladoras Proteinas imunomoduladoras provocam uma alteração da resposta provocam uma alteração da resposta biológica dobiológica doorganismo a um determinado estado organismo a um determinado estado patológicopatológico
ImunomoduladoresImunomoduladores
�� São divididos em:São divididos em:imunoestimuladoresimunoestimuladoresimunossupressoresimunossupressoresimunossupressoresimunossupressores
Dentre os imunomoduladores estãoDentre os imunomoduladores estãoos os IMUNOBIOLÓGICOSIMUNOBIOLÓGICOS
ImunobiológicosImunobiológicosImunobiológicosImunobiológicosImunobiológicosImunobiológicosImunobiológicosImunobiológicos(Biológicos)(Biológicos)(Biológicos)(Biológicos)(Biológicos)(Biológicos)(Biológicos)(Biológicos)
Definição:Definição:
�Produtos biológicos
� derivados de materiais vivos� derivados de materiais vivos
� humanos, animais, vegetais ou de
microrganismos
� utilizados na cura, prevenção e
tratamento de doenças em seres
humanosFDA
Biológicos em dermatologia:Biológicos em dermatologia:
Usados no tratamento de Usados no tratamento de PsoríasePsoríasePitiríase rubra pilarPitiríase rubra pilarPitiríase rubra pilarPitiríase rubra pilarHidrosadeniteHidrosadenitePenfigo Vulgar ....Penfigo Vulgar ....
Aprovado pela ANVISA para tratamento daAprovado pela ANVISA para tratamento daPsoríase e Artrite psoriásicaPsoríase e Artrite psoriásica
PsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríasePsoríase
Enfermidade inflamatória cutânea crônica com grande impacto na qualidade de vida e adaptação social dos portadores
62% dos pacientes apresentam a doença por período ≥≥≥≥ a 11 anos92% dos pacientes as lesões evoluem continuamente92% dos pacientes as lesões evoluem continuamente
((((Van de Kerkhof PCM, et al. Dermatology 2000; 200:292Van de Kerkhof PCM, et al. Dermatology 2000; 200:292Van de Kerkhof PCM, et al. Dermatology 2000; 200:292Van de Kerkhof PCM, et al. Dermatology 2000; 200:292----8)8)8)8)
40 % dos pacientes estão insatisfeitos com seus tratamentos 32 % acham que não são tratados agressivamente o suficiente
((((Krueger G et al. Arch Dermatol 2001; 280:284)Krueger G et al. Arch Dermatol 2001; 280:284)Krueger G et al. Arch Dermatol 2001; 280:284)Krueger G et al. Arch Dermatol 2001; 280:284)
FOTOTERAPIA
SEM RESPOSTA APÓS 20 SESSÕES, INTOLERÂNCIA,CONTRA-INDICAÇÃO, INDISPONIBILIDADE
METOTREXATO OU ACITRETINA
ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE ALGORITMO DE TRATAMENTO DA PSORÍASE DE MODERADA A GRAVEMODERADA A GRAVEMODERADA A GRAVEMODERADA A GRAVEMODERADA A GRAVEMODERADA A GRAVEMODERADA A GRAVEMODERADA A GRAVE
SEM RESPOSTA OU INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICAÇÃO
SEM RESPOSTA OU INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICAÇÃO
CICLOSPORINA
BIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA)FONTE: CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE, 2006
XimabeXimabe Anticorpo Anticorpo monoclonal monoclonal quiméricoquimérico
ZumabeZumabe Anticorpo Anticorpo monoclonal monoclonal humanizadohumanizado
Agentes BiológicosAgentes Biológicos
humanizadohumanizado
HumabeHumabe Anticorpo Anticorpo monoclonal monoclonal
humanohumano
CepteCepte Proteína de fusãoProteína de fusão
Agentes BiológicosAgentes Biológicos
INIBIDORES DE LINFÓCITOSINIBIDORES DE LINFÓCITOS
ATIVAÇÃO:ATIVAÇÃO: EFAZULIMABE, ALEFACEPTEFAZULIMABE, ALEFACEPTTRÂNSITO:TRÂNSITO: EFAZULIMABEEFAZULIMABETRÂNSITO:TRÂNSITO: EFAZULIMABEEFAZULIMABE
INIBIDORES DE TNFINIBIDORES DE TNFαααααααα
INFLIXIMABEINFLIXIMABEETARNECEPTETARNECEPTADALIMUMABEADALIMUMABE
Agentes BiológicosAgentes Biológicos
�� EFAZULIMABE: 0.7EFAZULIMABE: 0.7--1mg/kg SC1mg/kg SC
�� ALEFACEPT: 15 mg IM, SEM (12 SEM)ALEFACEPT: 15 mg IM, SEM (12 SEM)
�� INFLIXIMABE: 5mg/kg/dose, EV (3 horas)INFLIXIMABE: 5mg/kg/dose, EV (3 horas)
�� ETARNECEPT: 50 mg 2x SEM (12 SEM)ETARNECEPT: 50 mg 2x SEM (12 SEM)
�� ADALIMUMABE: 40 mg SC, a cada 15 diasADALIMUMABE: 40 mg SC, a cada 15 dias
Efalizumab (AntiEfalizumab (Anti--CD11a)CD11a)
�� Humanized monoclonal Humanized monoclonal antibody to CD11antibody to CD11a chain a chain of LFAof LFA--11
�� FullFull--length IgG1length IgG1�� Humanized to reduce Humanized to reduce �� Humanized to reduce Humanized to reduce
potential potential immunogenicityimmunogenicity
�� Blocks interaction Blocks interaction between LFAbetween LFA--1 on T cell 1 on T cell and ICAMand ICAM--1 on APC or 1 on APC or endotheliumendothelium
Werther WA, et al. J Immunol. 1996.
Murine
Human
Alefacept (LFAAlefacept (LFA--3 Fusion 3 Fusion Protein) Protein)
�� Binds to CD2 on T Binds to CD2 on T cellscells
�� Blocks interaction Blocks interaction between LFAbetween LFA--3 on 3 on between LFAbetween LFA--3 on 3 on APCs and CD2 on APCs and CD2 on T cellsT cells
�� Depletes T cells by Depletes T cells by binding to natural binding to natural killer (NK) cells via killer (NK) cells via Fc regionFc region
Ellis CN, et al. N Engl J Med. 2001;345:248-255.Gordon K, et al. AAD Annual Meeting 2002; Poster 574.
Human LFA-3
Human IgG1Fc Region
Infliximabe Etanercept
Estrutura dos Inibidores de Estrutura dos Inibidores de TNFTNF
Adalimumabe
Fab Murino (camundongo)
Região de ligação do TNF
Região do Fc humano Região do Fc humano
Fab Humano Região de ligação do TNF
Região do Fc humano
Domínio extracelular do Receptor p75 do TNF humano
Calabrese L. Clin Exp Rheumatol 2001.
RECOMENDAÇÕES ANTES DE USAR RECOMENDAÇÕES ANTES DE USAR MEDICAMENTOS BIOLÓGICOSMEDICAMENTOS BIOLÓGICOS
� Discutir com os pacientes riscos e Discutir com os pacientes riscos e benefícios da medicação (mulheres benefícios da medicação (mulheres em idade fértil)em idade fértil)
�� Avaliação do estilo e da qualidade de Avaliação do estilo e da qualidade de vida dos pacientesvida dos pacientes
� Pré SeleçãoPré Seleção
Pré SeleçãoPré Seleção
SHAPIRO STEVEN, 2006
Pré SeleçãoPré Seleção
SHAPIRO STEVEN, 2006
Pré SeleçãoPré Seleção
�� Vacinas recentes contraVacinas recentes contra--indicadasindicadas
Vírus vivos: sarampo, polio, febre Vírus vivos: sarampo, polio, febre amarelaamarela
Pré SeleçãoPré SeleçãoExames laboratoriaisExames laboratoriais
�� HemogramaHemograma�� VHS, Proteína c reativaVHS, Proteína c reativa�� TGO,TGP,FATGO,TGP,FA�� Gama GTGama GT�� Gama GTGama GT�� Uréia e creatininaUréia e creatinina�� FAN, AntiFAN, Anti--DNA, BHCGDNA, BHCG�� Sorologias viraisSorologias virais�� S de urinaS de urina�� P de fezes com BaermannP de fezes com Baermann�� PPD, Raio X de tóraxPPD, Raio X de tórax
TuberculoseTuberculose
�� HistóriaHistória
Rx tóraxRx tórax�� Rx tóraxRx tórax
�� PPDPPDBrasil com 116.000 casos novos por ano
(Aiub M et al. Bol. Pneumol. Sanit., dez. 2001, vol.9, no.2, p.9-16)
Initial Clinical Evaluation Avaliação Clínica Inicial*
AssintomáticosSintomáticosTeste tuberculínico
PPD RT23
Positivo > 5mm Negativo < 5mm
Rx AnormalAtiva/Latente?
Rx NormalRx AnormalTb Latente?
Rx Normal
Avaliar TB ativaEspecialista
Profilaxia com Isoniazida 300mg
Liberado *Vigilância!
Modificado RBR 2003, Mangini C & Fiuza F
ELISPOT® Enzyme-Linked ImmunoSPOT
Oxford Immunotec LtdOxford Immunotec Ltd
Para a pesquisa de tuberculose latente
ELISPOTELISPOTELISPOTELISPOT®®®®
EnzymeEnzymeEnzymeEnzyme----Linked ImmunoSPOT Linked ImmunoSPOT Linked ImmunoSPOT Linked ImmunoSPOT
TTTT----SPOT.TBSPOT.TBSPOT.TBSPOT.TB®®®®
TNF SOLÚVELTNF
TRANSMEMBRANATNF SOLÚVEL
� Artrite psoriásica
� Psoríase recalcitrante
� Casos especiais de psoríase em placa
� Grave deterioração da qualidade de vida
Intolerância, fracasso ou contra-indicação
� Artrite psoriásica
� Psoríase recalcitrante
� Casos especiais de psoríase em placa
� Grave deterioração da qualidade de vida
Intolerância, fracasso ou contra-indicação
INDICAÇÕES
� Intolerância, fracasso ou contra-indicação (ao
tratamento padrão)
� Doença grave (PASI ≥10 e DLQI >10)
� Risco ou quadro de toxicidade (ao tto padrão)
� Controle apenas por repetidas internações
� Doença instável e potencialmente fatal
(eritrodérmica e pustulosa)
� Intolerância, fracasso ou contra-indicação (ao
tratamento padrão)
� Doença grave (PASI ≥10 e DLQI >10)
� Risco ou quadro de toxicidade (ao tto padrão)
� Controle apenas por repetidas internações
� Doença instável e potencialmente fatal
(eritrodérmica e pustulosa)
Seleção dos pacientesSeleção dos pacientes
�� PASI: PASI: Índice de Área e Gravidade da Índice de Área e Gravidade da Psoríase (0Psoríase (0--72)72)Psoríase (0Psoríase (0--72)72)
�� DLQI: Índice de Qualidade de Vida em DLQI: Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (0Dermatologia (0--30)30)
Pré-tratamento Repetição mensal
(edema, dor, avaliação global médico/paciente)
Pré-tratamento Repetição mensal
Pré-tratamento Repetição trimestral
Pré-tratamento Considerar em pessoas de risco
Pré-tratamento Repetição não definida
· Dç desmielinizante· Neoplasia · Insuf. cardíaca
· Infecções graves (BK,PNM, histoplasmose, sepse, celulite)
· Gravidez/ Amamentação
MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO
Monitorização tuberculose
Monitorização de outros efeitos adversos
Ganho de Peso
100 pacientes
35%
Monitorização de outros efeitos adversos
35%
Media 8,43Kg
Effects of anti-TNF-alpha treeatment on body weight in
patients with chronic plaque psoriasis: a retrospective cohort
study
Gisondi P, Cotena C, Girolomoni G.
Monitorização de outros efeitos adversos
Etarnecept 58 pts, infliximabe 18 pts, MTX 33 pts
Observação: 6 meses
Ganho: 1,5 Kg, 2,5 Kg, -0,6 Kg respectivamente
Eficácia não diminuiu Eficácia não diminuiu
nos obesos
DIMINUIÇÃO DA DOSE
AssociaçõesAssociações
� Etanercept and narrowband UVB combination therapy for plaque-type psoriasis shortens onset of action in psoriasis shortens onset of action in both adults and children.
64th Meeting of the AAD 2006 San Francisco (CA)
PACIENTE TRATADO COM INFLIXIMABE
Comparação entre
os dias 1, 14, 21 e
após 4 meses sem
infliximabe
Etanercepte - Enbrel®
Etanercepte Etanercepte -- Enbrel®Enbrel®
Etanercepte Etanercepte -- Enbrel®Enbrel®
�� MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTOMEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
�� MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA �� MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA POREM NÃO DE PRIMEIRA LINHA POREM NÃO DE PRIMEIRA ESCOLHAESCOLHA
�� INDICAR DE FORMA ADEQUADAINDICAR DE FORMA ADEQUADA