implantação de atenção domiciliar no Âmbito da saúde ... · 3 resumo a assistência...

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INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE Centro Colaborador da ANS RELATÓRIO TÉCNICO DE PESQUISA Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar – Modelagem a partir das Experiências Correntes. Equipe: Túlio Batista Franco, Prof. Dr. (coordenador). André Amorim Martins, pesquisador. Carla Almeida Alves, pesquisadora. Cristiano Freitas Arantes, pesquisador. Rosana Freitas Arantes, pesquisadora. NITERÓI, ABRIL DE 2007.

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Page 1: Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde ... · 3 Resumo A Assistência Domiciliar vem sendo utilizada por operadoras da saúde suplementar principalmente para substituição

INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE

Centro Colaborador da ANS

RELATÓRIO TÉCNICO DE PESQUISA

Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar – Modelagem a partir das Experiências Correntes.

Equipe:

Túlio Batista Franco, Prof. Dr. (coordenador).

André Amorim Martins, pesquisador.

Carla Almeida Alves, pesquisadora.

Cristiano Freitas Arantes, pesquisador.

Rosana Freitas Arantes, pesquisadora.

NITERÓI, ABRIL DE 2007.

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Sumário

Introdução 6

Metodologia 13

Assistência Domiciliar na Medicina de Grupo: o caso Amil 16

Contextualização 16

Resultados 22

Conclusões 57

Assistência Domiciliar na Auto-gestão: o caso Cassi 64

Contextualização 64

Resultados 79

Conclusões 94

Assistência Domiciliar na Cooperativa Médica: o caso Unimed-BH 100

Contextualização 100

Resultados 103

Conclusões 129

Assistência Domiciliar no Seguro Saúde: o caso Bradesco 131

Contextualização 131

Resultados 135

Conclusões 171

Conclusões Finais da Pesquisa 175

Referências Bibliográficas 182

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Resumo

A Assistência Domiciliar vem sendo utilizada por operadoras da saúde suplementar

principalmente para substituição das práticas de cuidado hospitalares, tradicionalmente

concebidas como tal. Vale ressaltar que o seu caráter substitutivo só se efetiva se conseguir

mudar os processos de trabalho e especialmente seu núcleo tecnológico, ou seja, alterando

o uso hegemônico das tecnologias duras e leve-duras por modelos em que as tecnologias

mais relacionais determinem o perfil da assistência. A esse movimento chamamos de

“Transição Tecnológica” e pode ser verificada a partir de estudos qualitativos eficazes na

captura do complexo mundo de produção do cuidado.

A pesquisa foi realizada em quatro operadoras, contemplando os segmentos:

Medicina de Grupo, Auto-gestão, Cooperativa Médica e Seguro Saúde e tem o objetivo de

revelar os modelos de assistência domiciliar e analisá-los tendo por foco a micropolítica

dos processos e o uso das tecnologias de trabalho.

A primeira constatação é de que as questões econômica e financeira permanecem

como principal motivação para a implantação e manutenção desses programas, visto que,

todos eles têm como objetivo central a redução dos altos custos operacionais dos cuidados a

um certo perfil de beneficiários, geralmente crônicos, com alta permanência hospitalar ou

uso freqüente de serviços de emergência. Enfim, os critérios de elegibilidade utilizados

pelas operadoras são semelhantes, pois focam uma população que sabidamente é mais

dependente de serviços de saúde de alto custo.

Embora haja essa semelhança, os modelos são muito diversos e atendem ao perfil

específico do modelo tecnoassistencial de cada operadora. Podemos dizer que a Amil e

Saúde Bradesco adotam um modelo clássico de uma prestadora de “Home Care”, sendo que

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a Amil contrata uma empresa de seu próprio grupo e mantém uma clientela com perfil de

“internação domiciliar” e outra sob “cuidados domiciliários” e a prestadora contratada pelo

Saúde Bradesco cuida apenas de clientes que demandam “internação domiciliar”. Já a

Cassi, mantém um modelo assistencial que tem como principal diretriz a vinculação de uma

certa clientela a uma equipe de saúde, chamado “Estratégia Saúde da Família” (ESF), que

tem por prática a visita domiciliar aos beneficiários cobertos pelas equipes do ESF. A

operadora adota um modelo de assistência domiciliar no qual há uma equipe central que

gerencia o cuidado e busca em uma rede contratada o apoio para realização do cuidado,

sendo que o programa se restringe a uma população em torno de 70 pessoas. Por sua vez, a

Unimed-BH fez uma grande expansão do seu programa, fechando o ano de 2006 com 3.500

beneficiários sob cuidados domiciliares, distribuídos regionalmente e adscritos a equipes do

programa territorialmente referenciadas.

Os resultados da pesquisa demonstram que, embora seja um consenso entre as

operadoras pesquisadas, a necessidade de manutenção dos programas de assistência

domiciliar e seu caráter de substitutividade das práticas vigentes, este objetivo não é

plenamente alcançado pois, permanece mesmo na assistência domiciliar uma prática

hegemônica de produção do cuidado, centrada na lógica instrumental. Por outro lado,

percebemos em nível da micropolítica do processo de trabalho, o contraditório se

manifestando a todo momento, por exemplo, na tensão existente no convívio entre a equipe

e a família. Há uma disputa de “controle” do espaço do domicílio, que é governado pela

família e a equipe tenta impor seu “modus operandi”, o saber técnico sobre o saber

cuidador da família, tentando anular o conhecimento que ela já tem do ato de cuidar. No

entanto há momentos em que ela assimila esse conhecimento para as práticas de cuidado a

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serem conduzidas àquele usuário. Observa-se portanto que a tensão e o conflito, são

constitutivos do processo de trabalho na assistência domiciliar. O contraditório que se

verifica é indicador de que novas práticas de cuidado estão muito vivas e atuantes na

realidade, e o velho modelo da lógica instrumental também permanece e é desse encontro

que se realiza um certo “pacto” pelo cuidado ao usuário que será conduzido conforme a

ação dos sujeitos na cena de produção.

Verifica-se que há equipes que de forma diferenciada, fazem vínculo com o

beneficiário e familiares, têm atitudes acolhedoras, e operam em nível da sua micropolítica

lógicas de cuidado centrada nas relações, utilizando a potência criativa do seu “trabalho

vivo”. Concluímos portanto que existem, nesse nível, processo de transição tecnológica que

ainda são incipientes e sutis, mas demonstram que há mudanças das práticas de cuidado

sendo realizadas e que contribuem fundamentalmente para um “cuidado mais cuidador”.

Isso é percebido pelos beneficiários e seus cuidadores familiares, que unanimemente

aprovaram os cuidados domiciliares, tendo preferência por essa forma de assistência.

Embora haja uma forte motivação econômica, que perpassa os programas de assistência

domiciliar, estes realizam um grande benefício ao cliente e familiares que dele necessitam e

serve de dispositivo à transição tecnológica, mesmo que esta venha acontecendo de forma

gradual, mas ela está presente, e se verifica na interação entre trabalhadores, beneficiários e

os familiares.

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Introdução.

Nos anos de 2003/2004 realizou-se uma pesquisa na Saúde Suplementar que tinha

como objetivo analisar os modelos assistenciais nos seus quatro segmentos quais sejam:

Cooperativa Médica, Medicina de Grupo, Auto-gestão e Seguro Saúde. À época se

verificava que as operadoras se ressentiam dos altos custos operacionais e começavam a

introduzir algumas práticas de cuidado que muito se aproximavam das “ações

programáticas” já utilizadas nos serviços públicos. Eram até então modelagens muito

incipientes de programas que buscavam trabalhar o campo da prevenção e da promoção à

saúde. Isto foi mais verificado nas operadoras de auto-gestão e cooperativa médica

investigadas (BRASIL, 2005).

Importa registrar que estas já eram diretrizes de organização de certos serviços, que

buscavam em algum grau substituir as tecnologias mais usuais de cuidado aos

beneficiários, motivados pela expectativa de redução de custos. Mesmo havendo um

esforço em introduzir novas práticas de cuidado, os serviços de saúde ainda operam em

processos de trabalho centrados no modelo “médico-hegemônico produtor de

procedimentos”, isto é, são conduzidos pelo ato prescritivo, em uma lógica instrumental,

centrada no uso das tecnologias duras e do conhecimento especializado.

Esta forma de organizar os serviços está legitimada pela matriz teórica que vem do

relatório Flexner (EUA, 1910) o qual, ao declarar que o ensino médico deve estar voltado à

pesquisa biológica e à especialização do conhecimento, induziu a constituição de modelos

tecnoassistenciais centrados na maquinaria, no saber especializado e na prática prescritiva.

O conhecimento do corpo anátomo-fisiológico passou a orientar o ensino e a colonizar as

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práticas assistenciais nos serviços de saúde, negligenciando as questões que se referem ao

mundo social, dos sentidos, afetos e do ambiente. No caso da saúde o cuidado ficou restrito

às intervenções no corpo doente, de acordo com o limitado conceito de saúde, segundo o

qual “saúde é ausência de doença” e portanto, o fundamental era fazer com que aquele

corpo se reabilitasse no sentido de se tornar novamente apto ao sistema produtivo em geral.

Os altos custos operacionais dos serviços de saúde foram gerados a partir deste

modelo. Algumas iniciativas de organização de serviços tentaram inaugurar novas práticas

e modos de produção do cuidado, cujos efeitos poderiam ser considerados no âmbito do

esforço em substituir o modelo hegemônico. Entre eles destacam-se a medicina comunitária

nos Estados Unidos, nas décadas de 1950/60. Segundo Donnangelo, “a Medicina

Comunitária implica a emergência, de um lado, de uma medicina tecnologicamente

simplificada, por referência à prática médica predominante, e ao mesmo tempo ampliada,

de respeito às funções sociais a que serve de suporte” (Donnangelo, 1976:72). A autora

atribui uma certa razão econômica para a organização da medicina comunitária ao indicar

que ela se organiza como uma “estratégia particular pela qual se articulam as características

atuais da produção de serviços médicos, entre elas a dos custos crescentes e as questões

sócio-políticas subjacentes à extensão da prática” (idem, ibidem). Dando seguimento ao

esforço de formulação de práticas anti-hegemônicas, foram discutidas na Conferência

Internacional sobre os Cuidados Primários em Saúde, realizada em Alma Ata, em 1978,

outras formas de organização das práticas de saúde, com objetivos voltados à promoção e

prevenção de agravos. Várias diretrizes partiram de órgãos internacionais, como a

Organização Mundial de Saúde e a Organização Pan-Americana de Saúde, especialmente a

partir da década de 1970, propondo a reorganização da produção da saúde a partir dos

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campos de conhecimento da vigilância à saúde e da epidemiologia. Essas práticas

consideradas até então como inovadoras em relação ao modelo assistencial, foram mais

incorporadas nos sistemas públicos de saúde, por proximidade destes com os organismos

internacionais que propagavam a organização de serviços com base nessas diretrizes.

Constituiu-se no período um campo alternativo de práticas que traziam no seu bojo a idéia

de substituir as práticas dominantes que tinham como base a medicina flexneriana. No

Brasil a maior expressão de um esforço realizado com esse objetivo é o Programa Saúde da

Família. No entanto esses modelos demonstraram-se insuficientes para modificar o modo

como se organizava a produção do cuidado, ainda muito centrado no ato prescritivo, no

procedimento, embora tenham formado uma razoável expertise no campo da vigilância,

isso não significou substituição de modelo e de práticas, pois a população que busca os

serviços de saúde, continua sendo submetida a formas de cuidado pouco eficazes (Franco e

Merhy, 2003).

Na saúde suplementar, para o enfrentamento dos altos custos prevaleceram

diretrizes de micro-regulação ligadas ao contexto dos negócios, do mundo da economia e

dos contratos. Nos EUA a lógica inovadora nesse sentido foi a “atenção gerenciada”, que

busca mudar o modelo através de contratos com os prestadores, especialmente os médicos

prescritores, impondo-lhes um certo controle da sua micro-decisão clínica, tentando exercer

a regulação da sua prescrição transferindo parte da sua decisão para a figura de um

“auditor” da operadora.

Toma-se a possibilidade de transferência do processo de decisão, sobre as ações de

saúde a serem realizadas nos serviços, do campo das corporações médicas para os dos

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administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação custo-benefício do sistema.

(Merhy, 2002:69).

Essa nova prática das operadoras que visa reduzir a utilização da maquinaria, como

recursos de diagnose e terapia, cria um contraditório no contexto das relações que levam à

produção e acumulação de capital no setor. Pois se o interesse dos fornecedores de

equipamentos biomédicos e medicamentos é de práticas que exercem uma ampla

prescrição, para induzir o alto consumo dos seus produtos, o das operadoras vem no sentido

contrário, de restringir esse consumo. Os médicos por sua vez vêem restrições na

contratualidade instituída pela diretriz da “atenção gerenciada”, pois reduzem ou anulam o

autogoverno que têm sobre o seu processo de trabalho. Já no Brasil, a gerência do modo de

cuidar não é implementada com a radicalidade que o foi nos EUA, mas buscou associar

estratégias de redução da prescrição médica que vem pela via contratual e administrativa,

com outras de substituição do modelo vigente, introduzindo novas tecnologias de cuidado

que vão no sentido de ações programáticas direcionadas a uma certa população de risco, de

forma a gerenciar o cuidado e pressionar para baixo os seus custos. Isso é percebido tanto

nos estudos realizados por Merhy (2002:81), como também por recente pesquisa da

Agência Nacional de Saúde Suplementar (BRASIL/MS/ANS, 2005; Malta et al, 2004)

realizada na região sudeste do Brasil.

É no contexto da busca da substituição do modelo, das práticas de cuidado, enfim,

das tecnologias hegemônicas nos processos de trabalho, que surgem as propostas de

“Programa de Assistência Domiciliar” (PAD) que como veremos a seguir, apresentam

modalidades extremamente diversas dependendo da operadora que o adota.

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Esta pesquisa foi realizada pela Universidade Federal Fluminense (UFF), enquanto

centro colaborador da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em cooperação

técnica-científica com a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e o apoio da

Organização Pan Americana de Saúde (OPAS). Pelo seu caráter pioneiro, trata-se de um

estudo prospectivo que tem por objetivo revelar as modalidades utilizadas para a

Assistência Domiciliar e verificar o caráter substitutivo das práticas de cuidado nestes

modelos, isto é, pretende-se perceber em que medida há no PAD uma substituição das

tecnologias no interior dos processos de trabalho.

Mas uma questão se torna central no estudo que se segue, qual seja, a que procura

interrogar: O que é substituição de tecnologias de cuidado? Quem ou o quê tem o atributo

da “substitutividade”? Como é possível verificar o caráter substitutivo de certos modelos

em relação ao modelo hegemônico?

Para proceder a essa avaliação utilizaremos como referencial teórico os processos de

trabalho com foco na sua micropolítica, interrogando-os quanto a sua potência de mudança,

entendendo-a como processos que podem levar à Transição Tecnológica na Saúde.

Esse debate se inicia com a discussão da Reestruturação Produtiva da Saúde,

introduzida por Pires (1998) quando realizou o estudo em dois hospitais e concluiu que a

incorporação tecnológica resultava na reestruturação da produção. Observamos nesse caso

que houve certos deslocamentos em torno do perfil tecnológico utilizado na produção do

cuidado, os quais chamamos de “Reestruturação Produtiva”, que significa “a resultante de

mudança no modo de produzir o cuidado, geradas a partir de inovações nos sistemas

produtivos da saúde, que impactam o modo de fabricar os produtos da saúde, e na sua

forma de assistir e cuidar das pessoas e dos coletivos populacionais” (Merhy e Franco,

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2006:225-226). A reestruturação produtiva não significa necessariamente uma substituição

das usuais tecnologias utilizadas no processo produtivo da saúde, ou seja, ela opera

mudanças, mas o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na lógica

instrumental. Em um outro sentido, as mudanças no modo de produção do cuidado, podem

provocar ruptura com o velho processo centrado nas tecnologias duras, impactando em uma

substituição destas tecnologias no núcleo do cuidado, pelas tecnologias leves, trabalho vivo

centradas, e neste caso, teremos um outro fenômeno o qual denominamos de “Transição

Tecnológica”, que pode ocorrer inclusive por tensão criada no processo de trabalho pela

própria reestruturação (Merhy, 2002).

Todo processo de trabalho traz no seu núcleo tecnológico a freqüência de Trabalho

Morto e Trabalho Vivo que estabelece uma dada correlação entre si, sendo que, a razão

entre os dois associada a uma certa intencionalidade dos trabalhadores, na condução dos

processos produtivos, resultam em “reestruturação produtiva” e/ou “transição tecnológica”.

A esse núcleo operativo chamamos de Composição Técnica do Trabalho (CTT) (Franco,

2003) e pode se tornar um analisador do processo de mudanças na organização do trabalho.

Uma Composição Técnica do Trabalho que tem hegemonia do trabalho morto é indicador

de que o processo de trabalho está preso ao modelo mais instrumental, normativo e se

estiver centrado no trabalho vivo, podemos inferir que o trabalhador conta com maiores

graus de liberdade para agir na sua micropolítica e tendo a intencionalidade de inovar, pode

produzir por si mesmo mudanças nas práticas cotidianas de cuidado.

O processo de trabalho na saúde é profundamente marcado pela ação do Trabalho

Vivo em ato, e nesse contexto, a subjetividade do trabalhador é um fator importante de

definição do perfil de assistência. Ela diz respeito ao modo como o trabalhador se posiciona

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no mundo da saúde e significa aqueles com os quais ele se relaciona, sejam os outros

trabalhadores, os usuários e as suas diversas conexões em rede. A subjetividade é histórica

e socialmente produzida, seu núcleo se encontra no desejo processado em nível

inconsciente o qual faz com que as pessoas produzam certas realidades em torno de si

(Deleuze e Guattari, 1972; Baremblitt, 1998). Esse núcleo desejante pode direcionar sua

potência de intervenção no “mundo da vida” de forma diferenciada, dependendo dos

processos de subjetivação aos quais se expôs. É neste sentido que se compreende as

atitudes assumidas pelos trabalhadores, na sua atividade produtiva, seja na relação com os

pares ou com os usuário, como por exemplo: atos acolhedores; estabelecimento de

vínculos; ações que levam à autonomização do outro, seja trabalhador da sua equipe ou

usuário, são expressões de uma certa subjetividade em agenciamento, isto é, em construção

da realidade que no caso se refere ao mundo da produção do cuidado, que é mediada pelas

tecnologias de trabalho.

A micropolítica do processo de trabalho revela um agir cotidiano sempre em redes,

sendo estas constitutivas de todo processo, abrindo as linhas de cuidado em várias direções

que vão constituindo a integralidade na ação cotidiana dos profissionais. Formam-se nas

relações entre os trabalhadores, deles com os usuários e em linhas de conexão para fora da

micro-unidade organizacional no domicílio, em fluxos abertos que operam às vezes nos

campos simbólicos. Elas se configuram como redes rizomáticas (Deleuze e Guattari, 1995;

Baremblitt, 2002), não têm começo nem fim, operam em campo aberto, reúnem em si o

múltiplo, heterogêneo e têm alta capacidade de se conectar. Na micropolítica do processo

de trabalho na saúde, essas redes têm forte conotação simbólica e se formam por fluxos-

conectivos entre os trabalhadores, que impulsionam determinado projeto terapêutico

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operando assim uma dada linha do cuidado em todo processo que cerca o usuário (Franco,

2006).

O caráter de substitutividade das tecnologias de trabalho é dado pela configuração

de processos de transição tecnológica, isto é, por uma alteração da hegemonia das

tecnologias usuais no trabalho cotidiano de produção do cuidado. A análise do Programa de

Assistência Domiciliar deve se realizar com base no mundo do trabalho, e das práticas de

cuidado. Ela será verificada sob o olhar da sua micropolítica, e da Composição Técnica do

Trabalho1.

Metodologia.

A pesquisa buscou revelar a experiência corrente na modelagem da Assistência

Domiciliar na Saúde Suplementar, caracterizando-se como um estudo de caso, que estudou

vários de Programas de Assistência Domiciliar, contemplando quatro segmentos da Saúde

Suplementar, quais sejam: Medicina de Grupo, Cooperativa Médica, Auto-gestão e Seguro

Saúde, tendo estudado operadoras representativas do setor.

É um estudo qualitativo que utilizou como instrumentos de coleta de dados a

pesquisa bibliográfica, pesquisa documental principalmente nos sites das operadoras e da

ANS, e entrevistas com informantes estratégicos, com roteiro semi-estruturado. Foram

entrevistados gestores das operadoras e das prestadoras de serviços de Assistência

Domiciliar, Coordenadores das Equipes dos Programas de Assistência Domiciliar,

Trabalhadores das mesmas e Usuários ou Cuidadores que participam dos respectivos

1 De acordo com Franco (2003) a Composição Técnica do Trabalho é a razão entre o Trabalho Vivo e o Trabalho Morto no núcleo tecnológico dos processos de trabalho em saúde.

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Programas. Além das entrevistas foi realizada visita ao domicílio, com observação direta do

processo de trabalho das equipes na relação com o beneficiário e sua família. Também

foram realizadas visitas técnicas à sede das prestadoras de “Home Care”, para alguns casos,

com acesso a todas as Unidades de apoio aos Programas de Assistência Domiciliar.

O objetivo geral da pesquisa é o de revelar os modelos de Programas de Assistência

Domiciliar na Saúde Suplementar, tendo como foco os processos de trabalho e buscando

analisar o quanto se produziu de mudança nas práticas de cuidado.

Os objetivos específicos são de descrever os aspectos organizacionais e de logística

utilizados pelas operadoras, quando o programa é gerenciado pela mesma, ou pelas

prestadoras de “Home Care”; descrever e analisar os critérios de elegibilidade dos

beneficiários ao PAD; analisar o processo de trabalho entendendo-o como o centro de

tensões produtivas do cuidado. Ao final pretende-se analisar o quanto os Programas de

Assistência Domiciliar provocam tensões nas práticas de cuidado, e em especial se são

dispositivos para a transição tecnológica.

Os dados foram analisados a partir da matriz discursiva dos sujeitos, agrupados em

duas dimensões que são: 1. primeira dimensão do PAD, que são os aspectos

organizacionais e de logística que envolvem o apoio ao trabalho da equipe e aos

beneficiários. 2. segunda dimensão, o modo de produção do cuidado que tem como foco a

análise do processo de trabalho. Um outro agrupamento do discurso dos sujeitos se dá por

marcadores, que são os critérios de elegibilidade para ingresso ao Programa, o vínculo entre

beneficiários e cuidadores em relação à equipe do PAD, resultados obtidos que foram

observados pelos beneficiários ou cuidador, e a satisfação dos beneficiários com o

Programa.

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Esses marcadores, para um estudo prospectivo como esse, já analisam os sentidos os

quais compõem a Assistência Domiciliar e que estão diretamente vinculados ao campo

especifico da produção do cuidado. Assim os resultados foram reunidos para análise das

modelagens dos programas de Assistência Domiciliar na Saúde Suplementar.

Este relatório apresenta a seguir os resultados encontrados na pesquisa nas 4

operadoras da saúde suplementar que fizeram parte deste estudo. A disposição do texto está

organizada de forma que cada operadora pode ser vista de forma separada da outra, ou seja,

os itens de contextualização, resultados e conclusões para cada uma das operadoras, vai

descrevendo e analisando-as separadamente.

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ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA MEDICINA DE GRUPO: O CASO AMIL.

Contextualização.

A Operadora é uma empresa criada e administrada por médicos que têm como

missão institucional “viabilizar a uma parte significativa da sociedade o acesso a uma

medicina de alta tecnologia e qualidade” (gestor da operadora).

A sua origem se deu em 1972, com a Casa de Saúde, uma clínica pequena na cidade

de Duque de Caxias – RJ, que depois de cinco anos, transformou-se na maior maternidade

privada no estado do Rio de Janeiro. Em seguida, foram também incorporadas duas outras

clínicas.

Para administrar essas Clínicas foi criada a Empresa de Serviços Hospitalares, cuja

finalidade é centralizar o controle de compras, faturamento, pessoal e tesouraria. Em 1978,

com os recursos oriundos dessa empresa foi criada a operadora MGr., no Rio de Janeiro.

Com o decorrer do tempo, a empresa se expandiu para outros estados do Brasil,

instalando filias nas seguintes cidades: São Paulo, Brasília, Goiânia, Curitiba, Fortaleza,

sendo considerada a primeira empresa do mundo a utilizar o sistema de franquias para

ampliar a sua cobertura no país, oferecendo atendimento às principais cidades do Brasil.

Além do atendimento no Brasil, a operadora criou uma estrutura de atendimento no

exterior.

Atualmente, a operadora conta com uma carteira de 1.008.877 beneficiários, de

acordo com dados obtidos na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de novembro

de 2006 (www.ans.gov.br, acesso em 26/02/2007). Com uma gama de produtos, que

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oferecem desde cobertura regional até atendimento no exterior, a opeadora está preparada

para atender aos mais diversos públicos, nas mais diversas localidades.

Para isso, a operadora reúne várias empresas para realizar serviços de saúde, sendo

uma rede composta por mais de 10 mil especialistas, abrangendo todas as patologias; ampla

rede hospitalar, para internações, atendimentos de emergência e procedimentos cirúrgicos,

Unidades de terapia Intensiva; CTIs neonatais; Maternidades; Pronto atendimento; e,

Laboratórios.

A operadora conta ainda com algumas modalidades de cuidado em saúde, que

inclui:

Home Care: Benefício extracontratual criado com o objetivo de evitar ou abreviar o

período de internação hospitalar, destinando cuidados no domicílio.

Projeto Gestor: Monitoramento, pelo telefone, de pacientes crônicos, em sua

maioria, idosos, e tem como objetivo principal, gerenciar esses pacientes para evitar

intercorrências e internações.

Total Care: Centro de diagnóstico e tratamento, que reúne em um só lugar toda a

estrutura necessária para cuidar de pacientes com diabetes, hipertensão arterial e

cardiopatias.

Onco Care: Direcionado para pacientes com câncer, que necessitam terminar um

ciclo de quimioterapia, ou de cuidados paliativos, no domicílio.

Resgate Saúde: Sistema de transporte aeromédico, que conta com profissionais de

nível internacional e com unidades que são verdadeiras UTIs móveis.

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Programa de Medicamentos: oferece medicamentos com desconto aos clientes. Para

viabilizar o programa, foi criada a rede Farmalife.

A empresa também investe em ações de prevenção, realizando um trabalho de

conscientização e convencimento dos clientes para que incorporem hábitos saudáveis e

adotem um novo estilo de vida, para preservar, manter e prolongar a saúde dos seus

clientes. Oferece uma variedade de planos, com perfis bastante diferenciados, sendo eles:

Planos de Saúde Livre Escolha

• Plano 60:

- Sistema de reembolso com base na tabela Amil, de acordo com as condições do contrato; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo, com direito a acompanhante, sem limite de idade); - Teleatendimento 24 horas exclusivo, com médico de plantão.

• Plano 50:

- Atendimento nacional; - Sistema de reembolso com base na tabela Amil, de acordo com as condições do contrato; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo, com direito a acompanhante, sem limite de idade); - Teleatendimento 24 horas exclusivo, com médico de plantão;

Planos de Saúde Rede Credenciada

• Next 1 SP:

- Acesso a toda a Rede Foccus; - Rede credenciada (consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais); - Atendimento nacional para urgência e emergência; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Cobertura no seguinte grupo de municípios: Barueri, Carapicuíba, Cubatão, Diadema, Guarujá, Guarulhos, Itapevi, Jandira, Mauá, Osasco, Praia Grande, Ribeirão Pires, Santana do Parnaíba, Santo André, Santos, São Bernardo, São Caetano, São Paulo, São Vicente e Taboão da Serra.

• Next 2 SP:

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- Atendimento eletivo na cidade de São Paulo; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências, através do reembolso das despesas no valor equivalente ao plano.

• Next plus SP:

- Atendimento eletivo na cidade de São Paulo; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências, através do reembolso das despesas no valor equivalente ao plano. - Aditivo Amil Resgate Saúde já incluído no plano; - Oferece a mesma rede credenciada do Next SP, que conta com o Hospital 9 de Julho, Hospital Santa Catarina, Hospital Infantil Sabará e Laboratório Delboni, entre outros. E mais: Hospital Albert Einstein*, Hospital do Coração* e Laboratório Einstein. (*Apenas para internações eletivas).

• Next Rio 10:

- Atendimento no município do Rio de Janeiro; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento no Estado do Rio de Janeiro através de rede especial de urgência e emergência; - Atendimento nacional para urgências e emergências (por meio de reembolso do valor equivalente ao plano); - Amil Resgate Saúde (aditivo opcional); - Amil Urgência em Viagens ao Exterior (aditivo opcional).

• Next Rio 20:

- Atendimento regional; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento no Estado do Rio de Janeiro através de rede especial de urgência e emergência; - Atendimento nacional para urgências e emergências (por meio de reembolso do valor equivalente ao plano); - Amil Resgate Saúde (aditivo opcional); - Amil Urgência em Viagens ao Exterior (aditivo opcional).

• Next Baixada:

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- Atendimento Regional (Belford Roxo, Duque de Caxias, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova iguaçu, Paracambi, Queimados, São João de Meriti e Seropé dica); - Atendimento Regional (Estado do Rio) para urgências e emergências nos hospitais indicados no orientador médico; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão;

• Next Niterói:

- Atendimento em Niterói, São Gonçalo e Itaboraí; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento na rede especial de urgência e emergência, no Estado do Rio de Janeiro; - Atendimento nacional para urgências e emergências por reembolso conforme contrato.

• Next Petrópolis:

- Atendimento na Cidade de Petrópolis; - Atendimento Regional ( Estado do Rio ) para urgências e emergências nos hospitais indicados no orientador médico; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão.

• Next 40 Plus SP:

- Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Reembolso de até R$ 100,00 para consultas de caráter eletivo em consultórios e clínicas; - Atendimento nacional em caso de urgência e/ou emergência; - Amil Resgate Saúde. - Internações com acompanhante sem limite de idade.

• Next 40 Plus RJ:

- Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Reembolso de uma vez a tabela Amil para consultas eletivas em consultórios e clínicas e para honorários médicos em internações; - Sistema de courier para busca e entrega de documentos; - Coleta domiciliar para exames de análises clínicas no município do Rio de Janeiro; - Internações com acompanhante sem limite de idade.

• Next 40 Plus CE:

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- Consultas em uma rede credenciada composta por médicos altamente qualificados e oferece reembolso de até R$ 100,00 para consultas eletivas (consultórios e clínicas) e uma vez a tabela Amil para honorários médicos em internações. - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Fortaleza, Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia e Curitiba); - Internações com acompanhante sem limite de idade; - Coleta domiciliar para exames de análises clínicas no município de Fortaleza.

• Amil 40:

- Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Rede credenciada abrangente e de alto nível; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão.

• Amil 30 Plus PR:

- Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Curitiba, Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Saúde Total: além da cobertura médica, esse plano garante cobertura odontológica; - Sistema de reembolso para consultas com base na tabela Amil, de acordo com as condições do contrato; - Coleta domiciliar de material para exames laboratoriais; - Atendimento domiciliar para urgências e emergências; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Serviços on-line no site Amil.

• Amil 30:

- Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão.

• Amil 20:

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- Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências.

• Amil 15:

- Atendimento regional; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências, através do reembolso das despesas no valor equivalente ao plano.

Planos por administração:

- Valor da taxa; - Previsão de gastos médicos a cada período de 12 meses; - Customização máxima para a sua empresa: produtos para todos os níveis de cobertura, co-participação, reembolso, rede credenciada, atendimento no exterior, home care e muito mais; - Gestão de Saúde gerando mais qualidade de vida para os seus funcionários; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências

• Amil Dental:

- Teleatendimento com médicos de plantão 24h; - Agências de Atendimento informatizadas.

De acordo com o site da operadora, o plano de saúde Nex “diferencia dos outros planos, por

possuir um corpo clínico, formado por profissionais de notória referência na sua área de

atuação, que faz acompanhamento dos procedimentos realizados por cada paciente, além de

analisar e agir de forma integrada na solução dos casos de alta complexidade. Sua rede

credenciada, formada por modernos hospitais e centros de diagnóstico, está precisamente

dimensionada para atender de forma eficiente e resolutiva a todas as necessidades médicas

dos clientes” (www.amil.com.br acesso em janeiro de 2007).

Page 23: Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde ... · 3 Resumo A Assistência Domiciliar vem sendo utilizada por operadoras da saúde suplementar principalmente para substituição

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2. Resultados

2.1 Aspectos Organizacionais do Programa de Atenção Domiciliar

A operadora pesquisada compõe um grupo com várias empresas para realizar

serviços de saúde, conformando-se como uma rede composta por hospitais, laboratórios e a

prestadora de “Home Care”. Esta é responsável por toda a parte de serviços voltados para a

Assistência/Internação Domiciliar. É uma outra empresa, que possui estrutura física e de

recursos humanos própria, uma gestão autônoma, mas mantém vínculos com a operadora

por pertencer ao mesmo grupo empresarial.

A operadora possui uma sede própria, chamada pelos profissionais de “Base” ou

“Central”, localizada em Duque de Caxias, onde fica centralizada a rede de apoio da

prestadora de “Home Care”. Essa rede é composta por serviços de: almoxarifado e serviços

de apoio logístico, call center, fallow up, prontuário eletrônico, ouvidoria, farmácia,

contratação de recursos humanos, workshop, treinamentos, escalas de plantões. Todos estes

serviços se referem ao Programa de Assistência ou Internação Domiciliar, PAD ou PID

respectivamente.

A população atendida em todo o estado do Rio de Janeiro pelo programa é de

aproximadamente 500 beneficiários, sendo subdividido nas seguintes áreas: Zona Sul 1 e 2;

Zona Norte 1 e 2; Zona Oeste 1 e 2; Baixada fluminense e Niterói, além, de Petrópolis e

Teresópolis.

Em cada área, a equipe básica é formada por uma enfermeira, dois médicos e 5

fisioterapeutas, que estão organizados para atender uma população de em média 30 a 40

beneficiários, dependendo da complexidade. O número desses profissionais vai depender

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da quantidade de beneficiários por área. Por exemplo, na Zona Sul, a equipe é composta por

três médicos que fazem rotina, e uma equipe de fisioterapeutas que varia de cinco, seis.

Cada equipe possui um carro disponível, com motorista, para a realização das visitas.

Essa flexibilização acontece também, quando o profissional está com a maioria de

beneficiários em regime de internação domiciliar. Nesses casos, são diminuídas as carteiras

de beneficiários desse profissional, em virtude da pessoa em regime de internação

domiciliar exigir um acompanhamento mais intenso, com visita semanal, ou até mesmo,

visita duas vezes, três vezes na semana.

Além desses profissionais que estão inseridos na equipe do Home Care, a empresa

conta com uma Nutricionista para todo o Programa, uma assistente social que é da

operadora, além de especialistas, como ortopedistas, cardiologista, urologista e

ginecologista, que fornecem parecer técnico sobre cada caso, conforme solicitação médica.

Estes profissionais também são cedidos pela operadora, conforme demonstra a médica.

“Nós contamos com nutricionista, com médico de suporte para

emergência, a enfermeira que faz a supervisão, técnicos de

enfermagem que fazem procedimentos na emergência quando tem

medicação venosa uma vez ao dia, curativos de úlcera de pressão...

tem uma equipe de técnicos de enfermagem que nós chamamos de

técnicos de enfermagem de atendimento. Quando tem pacientes que

necessitam de medicação venosa, um atendimento especial, tem a

enfermagem 24 horas na residência, que é nossa também”. (Médica).

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Além das equipes de rotina, o programa conta ainda, com o serviço de suporte

médico, que, em casos de pequenas intercorrências ou emergência encaminha ao domicílio

um médico, uma enfermeira e material de suporte.

A operadora trabalha também, em parceria com laboratórios, que realizam exames

menos complexos na residência, como Raio X, ultra-sonografia, dopler. No caso de exames

mais específicos, como ressonâncias, tomografias, são agendados no hospital e a operadora

oferta transporte para o beneficiário.

De acordo com a enfermeira, a operadora possui uma rotina estabelecida para a

realização dos exames mais complexos.

“Quando a gente precisa de tomografia, ressonância, um exame

mais específico, tentamos agendar no hospital, agendamos ambulância, o

paciente vai, faz o que tem que fazer e volta para a residência (...) Esse

agendamento é feito pela central, onde tem um técnico de enfermagem

que recebe todos os atendimentos e faz o agendamento de todos os

exames laboratoriais e exames complementares. Para os exames mais

específicos, o serviço social fica responsável pelas providências, como

verificar se está contemplado no convênio”. (Enfermeira).

Da mesma forma, segundo a enfermeira, o serviço de farmácia da prestadora possui

uma rotina sistematizada, sendo bem avaliada pela equipe.

“São feitas às solicitações para a central, existe o dia da

solicitação e isso é uma coisa muito importante, aqui em Niterói, por

exemplo, é na segunda-feira. A entrega é na terça-feira, por uma Kombi,

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que vai entregando de casa em casa. A gente orienta para jogar o lixo,

para separar esse lixo. Existem os casos de urgência, que fogem dessa

rotina”. (Enfermeira).

O Home Care da prestadora arca com toda medicação venosa, sendo, a medicação

de via oral, medicação tópica, fraldas, gases, luvas, custeadas pela família. A médica

exemplifica os casos em que a prestadora dispõe de profissionais e medicamentos.

“É feita uma visita na residência de um paciente que não tem

enfermagem, mas ele está complicado, vai precisar entrar com

medicação venosa, então nós vamos precisar de uma escala de

enfermagem, nós só ligamos através do rádio para esse grupo de

enfermeiras lá da base e avisamos que precisamos de enfermagem na

casa do paciente tal e elas é que montam as escalas, que vêem a

disponibilidade dos técnicos e liberam a medicação”. (Médica).

Os prontuários são evoluídos em meio papel, em duas vias, sendo que uma vai para

o prontuário que fica na residência do beneficiário e a cópia vai para o prontuário que fica

na central. A operadora está com planos de informatizar o serviço de prontuário. Os

profissionais inseridos no plano terapêutico contam ainda, com formulários específicos de

cada categoria para preencher.

Em relação à contratação dos profissionais, os de nível superior são todos

contratados pela prestadora, com vínculos empregatícios regido pela CLT. Já os técnicos de

enfermagem possuem vínculos de CLT e contratos terceirizados, sendo cerca de 210

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técnicos de enfermagem celetistas e em torno de 100 profissionais com vínculo de

cooperativa.

Quanto às diferenças dos vínculos empregatícios dos técnicos de enfermagem, a

operadora sinaliza o impacto negativo dessas duas contratações no processo de trabalho da

equipe, justificando que:

“Os nossos técnicos têm um treinamento de educação continuada

intenso, são treinados, recebem palestras. Quando nós precisamos

desses técnicos da Cooperativa eles têm escalas de outras empresas,

outros serviços, então nós recebemos aquele que já vem com

treinamento que a própria cooperativa dá, que apesar de ser do

nosso serviço, mas ele (técnico) não acompanha as normas, a

realidade do nosso serviço. Então nós sentimos a diferença e isso

dificulta o nosso trabalho, com certeza”. (Médica).

Pela Gestora, essa necessidade de contratação de técnicos terceirizados é justificada

da seguinte forma:

“Porque essa quantidade? Mesmo nós termos muitos técnicos e

ainda assim, nós não conseguimos suprir nossa demanda. Férias, folga,

os meses atípicos, como o inverno, em que o número de casos de

enfermagem aumentam muito. Então nós usamos uma estrutura

terceirizada para suprir essa demanda. Acho que hoje em média 150

profissionais são terceirizados”. (Gestora da Prestadora).

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Uma outra questão abordada pela operadora é em relação aos cuidadores formais,

que ainda não é considerada ocupação profissional. Esses profissionais possuem vínculo de

CLT, contudo, na carteira de trabalho não são registrados conforme o desempenho de suas

funções, sendo registrados nas funções de dama de companhia, empregado doméstico, ou

outra profissão, exceto cuidador.

Em relação à educação e treinamentos dos seus profissionais, a operadora conta com

o suporte da equipe que fica na “Base”, que organiza treinamentos iniciais e continuados

para os profissionais. Todo profissional que ingressa no programa de Home Care recebe um

treinamento realizado por um grupo de enfermeiros, para conhecer o programa e todo o

material que a prestadora utiliza no desenvolvimento dos seus processos de trabalho.

Os treinamentos continuados buscam também motivar os profissionais através de

premiação. A operadora avalia que é difícil treiná-los, uma vez que esses profissionais

estão no domicílio, não sendo possível avaliar seu trabalho de perto. Outra dificuldade

encontrada pela operadora é para tirá-los do setor, pois estão na residência, teria que

colocar outro profissional no lugar. Esse treinamento acontece no dia em que ele não está

de plantão, dia da folga dele, dessa forma, a prestadora considera que ele deve ter algum

benefício, alguma recompensa. A operadora fornece então, um cartão de bônus para o

profissional em cada treinamento, que lhe dará prioridade em folgas, premiações de final de

ano como, um aparelho de som, televisão, uma viagem, um congresso.

Outro incentivo da operadora é fornecido para os técnicos de enfermagem, com

objetivo não só de capacitar esses profissionais, como também fidelizá-los no programa de

treinamento. A operadora possui um programa de estímulo ao estudo superior, através do

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custeio de uma parte da mensalidade da faculdade. São candidatos a esse apoio, os técnicos

que possuem vínculos com a operadora de no mínimo três anos.

Além desses a operadora demonstra a existência de outros tipos de treinamentos,

como os que envolvem relações humanas, comportamentos, ética.

“Nós fazemos um treinamento de comportamento, porque é muito

complicado. Não mexer na geladeira. Ficar restrito num local, no

quarto. Ele é quem está para o paciente, ele é que tem que manter a

integridade do quarto, da arrumação, não da limpeza, nem para

cozinha, mas deixar organizado, arrumado (...) Nós tentamos

trabalhar assim. Não falar as coisas, não comentar de uma família

com outra (...)”. (Enfermeira).

2.2 Critérios para o Ingresso no Programa.

De acordo com a operadora, na empresa de Home Care contratada por ela, não

existe serviço de captação de beneficiários para o Programa. O acesso a este serviço é

disparado pelos médicos que fazem rotina nos hospitais vinculados aos convênios, que já

estão orientados quanto à existência do Home Care. A partir do momento que os médicos

avaliam o doente e identificam que o mesmo tem condições de ser atendido em casa, eles

então, solicitam a avaliação da equipe do Home Care.

Essa avaliação, até o ano de 2005, visava apenas identificar os critérios clínicos do

possível beneficiário, como por exemplo, ter escaras, úlceras em estágio avançado,

necessitar de antibioticoterapia, suporte pós-internação (seqüelado, restrito ao leito, ex.

suporte para higiene, etc.), acompanhamento, atendimento de baixa complexidade

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domiciliar (crônicos), estar internando com uma freqüência maior. A velhice é prioridade

para o programa, porém crianças também são admitidas.

De acordo com a Gestora, esses critérios clínicos não possuem regras estabelecidas,

não está escrito num protocolo, ficando a decisão da incorporação do beneficiário no

Programa, ao cargo da equipe de avaliadores, que é composta por uma enfermeira, uma

médica e quando necessário, fisioterapeuta, em conjunto com a prestadora/operadora. A

fala da Gestora ilustra bem essa questão:

“O sucesso do Home Care é gerenciar. Você não tem regras, não

existem muitas regras estabelecidas. « Como é que é a regra de

liberação? ». Não existe essa regra. Depende. O doente está em

um hospital de alto custo? O doente está em um hospital da rede

própria?A diária é mais cara? E as condições da família? (Gestora).

De acordo com a médica, durante 7 anos, a avaliação social só incluía uma pergunta

para a família: se na residência teria o espaço adequado para o paciente e o material. Não se

entrava na privacidade familiar, como não se entra, até hoje, na classe média e alta. “Se o

endereço é em Icaraí, por exemplo, nós não fazemos visita na residência, apenas

perguntamos as condições da casa para a assistência domiciliar”. (Médica).

A partir de 2005, em virtude da ampliação do Programa para as classes C e D,

foram incorporadas na avaliação para o ingresso dos beneficiários, as condições

socioeconômicas, tais como, a situação habitacional, se é em área de risco, dentre outras

questões.

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Para a operadora essa mudança foi necessária, uma vez que os profissionais estavam

enfrentando dificuldades em prestar o atendimento.

“O que começou a acontecer? Nós chegávamos a locais como

favelas, locais de dificílimo acesso em que o carro não chegava... Então,

passamos a ter dificuldades de prestar o atendimento por conta de não

ter visto anteriormente a residência. Aí, agora entrou no nosso protocolo,

faz parte do nosso protocolo à avaliação da residência, porque o

paciente pode ter toda a indicação para admissão em Home Care, mas se

o local é de difícil acesso e a própria residência é assim... Então nós não

aceitamos. É considerado como um critério para admissão. Porque é um

risco”. (Enfermeira).

FIGURA 1: Fluxo de Ingresso no Programa de Assistência Domiciliar.

Médico Prescreve Assistência Domiciliar

Operadora solicita

avaliação do Home Care

Elegibilidade?

Equipe avalia condições da

família assumir

Casa viável? Família

assume?

Prestadora instala a

Assistência Domiciliar.

S S

Franco, T.B., 2006.

Para a prestadora existem pelo menos duas situações em que a família não quer o

ingresso do beneficiário no programa. A primeira, apesar da indicação clínica e da família

possuir condições financeiras para receber em casa, eles preferem manter no hospital.

Nessa situação, explica a Gestora, existe um outro momento após a avaliação

inicial, em que a equipe conversa com a família e com o médico que solicitou o ingresso do

paciente no Home Care, para mostrar os benefícios do programa. E, se mesmo após essa

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conversa, a família não concordar, a equipe responsável pela incorporação do beneficiário

no programa solicita intervenção de uma assistente social. Esta busca dialogar com a

família e saber os motivos que não deseja que a pessoa seja cuidada em casa e também,

argumentar os benefícios do programa, como: assistência individualizada, personalizada,

equipe multidisciplinar e ainda, receber cuidados em casa pela família.

Normalmente, esse primeiro caso ocorre nas classes A e B, sendo a situação

resolvida com a contratação de um cuidador, pago pela família.

A segunda são famílias que não têm condições financeiras para assumir os gastos

com a internação domiciliar, como os custos com os insumos e com o aumento da conta de

luz, por exemplo, ou ainda, pela falta de estrutura da casa para receber os equipamentos.

Essas famílias, de acordo com a médica de rotina, não possuem problemas em

conseguir cuidador, uma vez que normalmente é um membro da própria família, ou até

mesmo vizinho e amigo, que assume essa tarefa. As dificuldades passam pela situação

financeira.

“Eles sabem levar essas dificuldade da vida, eles sabem contornar,

chamam um amigo, um vizinho, a irmã que já sabe fazer tudo... e

ficam bem... A rede de apoio é maior...”. (Enfermeira).

Para a operadora, além dos critérios clínicos e sociais avaliados para a admissão, o

ingresso do beneficiário no programa de assistência domiciliar só é concretizado, a partir do

momento que a família define quem vai ser o cuidador, que pode ser formal (alguém

contratado) ou informal (alguém do contexto familiar). Segundo a Gestora, é a família

quem decide a pessoa que vai realizar essa função.

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“Podem contratar alguém ou pode ser alguém da família, mas nós

precisamos saber quem é essa pessoa. Precisamos ter o nome, o dia

em que ela vai estar na residência. Nós precisamos ter muito bem

definida a figura do cuidador. Se ele é familiar, se trabalha, se vai

ficar 24 horas, quem vai revezar no final de semana. Isso para saber

quem e quantas pessoas precisam ser treinadas”. (Gestora).

A operadora avalia que o cuidador informal, que é o familiar no papel de cuidador, é

mais interessante para o programa, do que o cuidador formal. Isso se justifica, pelo laço

afetivo, pelo vínculo existente entre a família e o beneficiário. Para a médica, o cuidador

formal tem aquilo como obrigação, porque é uma atividade remunerada, então muitos não

criam o laço afetivo, vínculo, ficam realizando a tarefa de um modo formal, como se fazem

os procedimentos, e não os cuidados.

A operadora avalia a diferença da Internação Hospitalar para a Internação

Domiciliar, destacando principalmente, os critérios e os benefícios liberados pelo convênio

e a necessidade de se estabelecer um cuidador e os desgastes sofridos pela família.

No hospital, dependendo do plano, quase não tem custo para a família, os

medicamentos, fraldas, dentre outros insumos, são fornecidos pelo hospital, sendo essa

realidade, diferente na Assistência/Internação Domiciliar. Ou seja, quando o paciente deixa

o hospital e passa para o Home Care, a operadora transfere o benefício do Home Care para

esse beneficiário, como cuidados médicos, enfermagem, fisioterapia, técnico em

enfermagem, medicação venosa e equipamentos. Contudo, os insumos necessários, como

fralda e medicação oral, a família tem que assumir.

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“O beneficiário se for para casa, vai precisar de um cuidador, a

família vai precisar comprar fralda, medicação oral. Então isso é

muito bem esclarecido na admissão do doente Home Care. A família

inclusive assina um termo de ciência de quais situações eles vão

passar e dos gastos que vão assumir”. (Gestora)

De acordo com a Gestora, essas questões são discutidas com a família, no início da

admissão. É feita uma negociação com a família, sendo que, cada caso é analisado

separadamente, conforme o perfil da família, tipo de plano de saúde e análise de custo do

paciente. Por exemplo, na fala da gestora da prestadora:

“se tem um paciente que está em um hospital de alto custo, eu

não vou brigar com o paciente por causa de fralda. Nós vamos negociar.

Se esse é o motivo, nós negociamos para o paciente ir para casa”.

(Gestora).

Os casos de famílias com precárias condições econômicas são encaminhados para a

assistente social da operadora, sendo feita avaliação específica do caso. Mas segundo a

enfermeira, a prestadora tem um limite de atuação e não possui um trabalho articulado com

a rede assistencial, seja ela governamental ou não governamental. O que existe, são

iniciativas pessoais, de alguns profissionais, que fazem, por exemplo, relatório médico

especificando as necessidades do paciente. Por sua vez são as famílias que buscam os

recursos assistenciais, e para isto utilizam várias estratégias, como abatimento na conta de

energia, medicamentos na farmácia da Universidade, fraldas em farmácias populares.

Conforme já mencionado acima, existe uma flexibilidade muito grande nos

benefícios liberados para cada pessoa. Isso porque, o Home Care não é contratual. É uma

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concessão do convênio, uma vez que no contrato não tem escrito que a pessoa tem direito

ao atendimento domiciliar, o que é considerado uma vantagem para a gestora, na medida

em que isto permite essa maior flexibilidade na mudança das estratégias do Programa.

Para a gestora, essa realidade vai mudar quando passar a existir uma

regulamentação nesse setor.

“vai passar a estar escrito no contrato, neste caso é outra

história, e acho que vai dificultar muito para nós. Mas inicialmente é

isso, não é contratual, é uma concessão do convênio, então o convênio

libera”. (Gestora MGr).

Essa regulamentação é percebida como necessária pela operadora, para deixar mais

claro, por exemplo, a questão da saída do beneficiário do programa. Uma vez que, a alta do

programa de internação, principalmente, é vista pelos profissionais como “um calcanhar de

Aquiles”. Para a operadora, as modalidades de cuidado em saúde existentes na prestadora,

tais como, projeto gestor, total care, são consideradas uma boa estratégia para o “desmame”

do beneficiário no programa.

A dificuldade da transferência de modalidades do programa, internação domiciliar

em que há serviço de enfermagem 24 horas, para assistência domiciliar, é apontada como

um grande problema para a operadora, uma vez que as famílias entram com liminar

judicial, mesmo não havendo indicações para enfermagem 24 horas na residência.

De acordo com a prestadora essa atitude ocorre porque as famílias acabam sentindo-

se sobrecarregadas em ter que assumir aos cuidados.

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“E o caso dessa paciente que vamos visitar: ela teve alta do Home

Care, continuou o seu acompanhamento a nível ambulatorial, só que essa

paciente complicou. Ela teve que ser traqueostomizada, ficou em coma

vigil e teve que vir para a residência. Com tudo isso, nós conversamos

com a família, colocamos a enfermagem por um tempo determinado para

treinamento do cuidador, só que a família não arrumou um cuidador e

entrou com liminar judicial para manter com a enfermagem 24 horas”.

(Médica).

Nos casos de internação domiciliar com liminar judicial, é exigida da equipe de

saúde da prestadora a elaboração de relatório mensal para mostrar o acompanhamento do

paciente. Nesses casos, são realizadas visitas semanais, obrigatoriamente, mesmo que o

beneficiário não demande.

A operadora possui um departamento jurídico responsável por dar

encaminhamentos a questões legais, sendo identificado pela operadora que, na interpretação

do direito, não há exclusão da responsabilidade da operadora com a assistência ao paciente.

Nas liminares judiciais, os órgãos Jurídicos, justificam a possibilidade de óbito do

beneficiário com o rompimento da prestação do cuidado e questionam quem vai ser o

responsável por essa situação, transferindo dessa maneira para os profissionais essa

decisão. Com esses argumentos, em sua maioria, os juizes deferem os pedidos às famílias,

determinando a manutenção da enfermagem 24 horas na residência.

A crítica da operadora é que, muitas vezes não existe indicação do técnico 24 horas

na residência, bastando um cuidador treinado para fazer os cuidados básicos como, dar

banho, trocar fraldas, fornecer alimentação pela gastrostomia. Outro aspecto revelado é o

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fato de que o cuidado em si se mistura à questão social que perpassa as relações

terapêuticas. Isso chega a ser questionado por alguns profissionais que avaliam não ser de

responsabilidade da operadora assumir esse “ônus”. De qualquer forma, essas questão estão

tão presentes em certos projetos terapêuticos que a operadora, de uma forma ou de outra,

acaba tendo que dar atenção a esse outro aspecto.

Há, mesmo que marginalmente à opinião da opera, idéias que fazem um

questionamento mais frontal ao PAD, justamente pelo argumento dos altos custos

operacionais e a pesada logística que o Programa demanda:

“O atendimento domiciliar, principalmente a internação domiciliar,

necessita de uma estrutura logística extremamente complexa, que

envolve desde equipe multidisciplinar, suprimentos, farmácia,

equipamentos (...) Essa modalidade é muito complicada, ela não

deveria existir”. (Diretor da Operadora).

Esse pensamento é articulado com a idéia segundo a qual, em havendo hospitais de

menos complexidade e custo, a internação hospitalar é mais vantajosa do que a internação

domiciliar. No entanto, de acordo com o Gestor da Operadora, o perfil dos hospitais

brasileiros é de alta complexidade e custo, o que torna viável os programas de internação

hospitalar que nesse caso, apesar de caros em função da logística que demandam, ficam

ainda mais vantajosos, em relação aos custos operados no sistema hospitalar. O Diretor

demonstra as vantagens do hospital de baixa complexidade em relação à internação

domiciliar.

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“Todo mundo só investe em alta tecnologia, isso é um equívoco.

Nós temos de descobrir uma forma de viabilizar os hospitais de estrutura

medianos e simples. Por isso que eu acho que o Home Care é uma

aberração. A internação domiciliar é uma aberração. Porque é uma

responsabilidade, é um estresse. É muito mais racional organizar os

hospitais em estruturas físicas menores”. (Diretor da Operadora).

Nota-se que esse tipo de pensamento está isolado do contexto atual, pois o parque

produtivo da saúde não tende a mudar a curto ou médio prazo, o que significa que os

programas de internação domiciliar tendem a se firmar no mercado da saúde suplementar, é

o que se tem observado, inclusive nessa pesquisa.

A Gestora argumenta que para o Home Care sobreviver, deve de ser mais preciso

nos critérios de elegibilidade e se questionar mais quanto ao perfil do beneficiário

candidato ao Programa e quanto a quantidade dos mesmos que devem ser absorvidos.

A operadora tem estudado o gerenciamento de doenças crônicas, formas de

prevenção, com intuito de fazer com que os beneficiários sejam incorporados

prioritariamente no Projeto Gestor, evitando ao máximo que ele chegue ao programa de

atenção domiciliar. Por que segundo a Gestora, “muitas vezes o Home Care é fim de linha”,

a operadora tenta cercar os beneficiários que necessitam de cuidados continuados em outros

programas, o Projeto Gestor, o Total Care e o Onco Care, para que sejam controlados aí,

evitando ingresso no Programa de Assistência Domiciliar, onde os custos e a

responsabilidade da operadora com os cuidados cotidianos vão aumentar sobremaneira.

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2.3 Modelos de Atenção Domiciliar da Operadora de Medicina de Grupo.

O Programa de Home Care da prestadora contratada pela operadora apresenta duas

modalidades de atenção à saúde domiciliar, sendo denominadas,

Acompanhamento/Assistência Domiciliar e a Internação Domiciliar. De acordo com a

Gestora, a diferença dos dois modelos está na complexidade da saúde do beneficiário:

“O paciente em internação (domiciliar) é o paciente com prótese

ventilatória, é o paciente mais complexo. Traqueostomizados e que

precisam de ventilação. Nós classificamos muito em relação à

enfermagem. Paciente em internação, ele tem enfermagem 24 horas. Ele

precisa de assistência 24 horas (...) Nós aqui no Home Care dividimos

em modos de atendimento. É o paciente com enfermagem 24 horas em

prótese; enfermagem 24 horas sem prótese; e depois de 12 horas e 6

horas; Paciente com procedimento, aquele paciente que vem do hospital

com uma úlcera de pressão, então ele é um paciente instável, ele é

acompanhado pelo médico e pelo enfermeiro e com o procedimento para

fazer todos os dias, ou paciente que está em término de antibiótico, que

não tem necessidade de continuar no hospital para terminar o antibiótico

e fazemos em casa. (...) O restante é acompanhamento domiciliar. E

temos o paciente ABCD, que é o paciente de baixa complexidade, que tem

uma visita médica e uma visita de enfermeiro mensal. É atendimento de

baixa complexidade domiciliar”. (Gestora da Prestadora).

A Assistência/Internação Domiciliar, nem sempre é caracterizada da mesma forma

pelos profissionais entrevistados na pesquisa, mas todos eles concordam que a

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Assistência/Internação Domiciliar é uma proposta de atuação em domicílio, devidamente

amparada por uma equipe de saúde multidisciplinar. Sendo denominado “Programa Home

Care” como sinônimo de Assistência/Acompanhamento Domiciliar e/ou Internação

Domiciliar.

A operadora diferencia a Assistência Domiciliar, da Internação Domiciliar. A

primeira necessita desde cuidados simples de curativos, de enfermagem, até visitas

periódicas de médico, fisioterapeuta, nutricionista. A formação da equipe é de acordo com

as necessidades de saúde do beneficiário. Sendo necessário ser instituído um cuidador, que

será treinado pela equipe de enfermagem. Esse treinamento acontece na casa do

beneficiário, e dura em torno de 15 dias.

Já na Internação Domiciliar os profissionais divergem no entendimento do que vem

a ser essa modalidade. Alguns defendem que o princípio da Internação Domiciliar é ter

serviços de enfermagem 24 horas no domicílio, enquanto outros, incorporam nessa

modalidade, a assistência de enfermagem de 12 e 6 horas. Na fala do diretor do programa é

possível identificar essa incoerência, inclusive referida por ele mesmo:

“A internação domiciliar no nosso conceito e no conceito do

paciente é aquela que tem recursos semelhantes àqueles que se tem no

hospital. São casos em que tem que se ter enfermagem 24 horas e

atendimento de cuidador 24 horas e aí, que cada um tem uma

classificação. Se é com respirador, sem respirador e assim vai. E há uma

coisa de caráter contínuo, ou seja, alguns aceitam que se você tem

plantão de 12 horas já consideram internação, outros, são mais rigorosos

e definem como internação domiciliar a obrigatoriedade de se ter um

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técnico de enfermagem 24 horas na residência”. (Diretor da

Operadora).

2.4 Rede de Cuidado da Operadora

Além do Programa de Home Care, a Operadora conta com mais três modalidades de

cuidado em saúde, sendo eles, o Projeto Gestor, o Total Care e o Onco Care.

O Projeto Gestor é o monitoramento, pelo telefone, de pacientes crônicos, em sua

maioria, idosos, e tem como objetivo principal, gerenciar esses pacientes para evitar

intercorrências e internações.

O Total Care é um ambulatório super especializado, que possui duas sedes. É

direcionado para o tratamento de pacientes crônicos, em geral, diabéticos, hipertensos,

cardiopatas. Tem uma preocupação com a qualidade de vida, realizando atividades de

grupos e apoio psicológico.

Por último, o Projeto Onco Care é direcionado para pacientes com câncer, que

necessitam terminar o ciclo de quimioterapia, ou de cuidados paliativos a beneficiários em

situação de terminalidade no seu quadro mórbido. É utilizada a mesma estrutura do Home

Care, porém, existem suas especificidades em virtude da complexidade do perfil clínico

desses pacientes. Além da realização de treinamentos especiais para os enfermeiros e

técnicos de enfermagem, em parceria com hospitais especializados, existe também, a

avaliação rigorosa da necessidade de internação hospitalar, pois de acordo com a gestora da

prestadora do PAD, a intenção é evitar internações desnecessárias e assim ela vai ao limite

das possibilidades que os cuidados domiciliares oferecem.

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A operadora está pensando em criar um programa de atenção domiciliar específico

para crianças, que teria o nome de “Baby Care”. De acordo com a Gestora, a necessidade

de se estruturar uma modalidade de atenção voltada para o perfil infantil, se dá pelas

especificidades do trabalho destinado a esse público, sendo necessário à realização de um

trabalho direto com as mães e familiares. Segundo a gestora da prestadora, 90% das

crianças são traqueostomizadas e interagem muito pouco, não têm sustentação de tronco,

então são muito limitadas e para aliviar sua dor são providenciadas festividades, atividades

com palhaços, coelho da Páscoa, Papai Noel, etc. No momento, o programa atende 20

crianças e acredita que, na medida em que aumentar esse número será necessário estruturar

essa modalidade de assistência.

A existência dessas outras modalidades de cuidado é avaliada de forma positiva

pelos profissionais, principalmente, pela sua possibilidade de contribuir com a alta dos

beneficiários do Home Care, na medida em que os mesmos podem transitar pelos projetos.

“Por exemplo, o doente do (projeto) Gestor teve uma queda de

altura, algum acidente doméstico. Ele é atendido no Home Care, quando

estabilizou o doente, nós achamos que o doente já tem condições de ser

atendido no ambulatório ou no Total Care e aí nós já voltamos com o

doente para o gestor”. (Gestora da Prestadora).

“Aqui não se abandona o paciente. Se precisar ele volta. O que

gera uma confiança, uma segurança. O paciente se sente seguro (...).

(Enfermeira).

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2.5 Processo de Trabalho no Programa de Assistência Domiciliar

Conforme já mencionado, a equipe básica do programa é formada por uma

enfermeira, dois médicos e cinco fisioterapeutas, territorialmente referenciados, que estão

organizados para atender uma população de em média trinta a quarenta beneficiários,

dependendo da complexidade. O número desses profissionais por equipe vai depender da

quantidade de beneficiários por área, sendo que a definição dos profissionais, que serão

incorporados na equipe, vai depender do projeto terapêutico estabelecido para o

beneficiário. Normalmente, esse plano terapêutico é feito pelo médico em conjunto,

principalmente, com os enfermeiros e fisioterapeutas, e ainda, há uma tendência de

incorporar a família nesse processo.

Todos os pacientes que recebem alta do Programa são acompanhados pelo serviço

de apoio, falow up, que funciona da seguinte forma: no terceiro dia de alta o profissional

liga para a família, para saber se está tudo bem com o paciente, como está a atuação dos

profissionais, se tem alguma dúvida sobre o programa se ficou dúvida em relação ao

número do atendimento de urgência. Isso é feito no sétimo dia, no 15º dia, e depois uma

vez por mês. É feita também pela ouvidoria da operadora uma avaliação trimestral por

telefone de “satisfação do cliente”, onde são avaliados pela família, os profissionais, o

serviço administrativo de insumos e comunicação do programa. Essas formas de

comunicação são consideradas como boas estratégias de estreitar a relação entre

beneficiários e operadora.

O trabalho de coordenação do programa é realizado por uma médica, sendo avaliado

como um trabalho de muita atenção sobre todos os aspectos que cercam o programa, “uma

vez que você está por traz dos bastidores, tem que fazer funcionar tudo direitinho”. De

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acordo com a Gestora, a estrutura do Home Care é muito grande e complexa, exigindo da

coordenação várias frentes de trabalho, como: realizar o primeiro contato com a família,

para explicar a estrutura do Home Care e apresentar o serviço; intermediar os problemas

entre a equipe, familiares, cuidadores, prestadora/operadora; coordenar o trabalho de

logística de enfermagem, fisioterapeutas, médicos; montagem de enfermagem; ver a

elegibilidade do doente, se o paciente é elegível para o Home Care ou não; fazer link com

os enfermeiros e demais profissionais que estão na rua, dividir os casos com eles, enfim, a

micropolítica do trabalho revela uma alta intensidade de atividade na coordenação do

Programa.

O profissional de enfermagem é considerado de extrema relevância para a

operadora, sendo os cargos de coordenação das áreas, ocupados por eles. Os profissionais

de enfermagem que estão na assistência direta, possuem funções desde ensinar o cuidador

sobre o manuseio, a manipulação, a orientação, a higiene do paciente e de toda estrutura

até, orientação de cânula de traqueostomia. Os treinamentos oferecidos para os cuidadores,

que são previamente definidos pela família, são realizados também pelo profissional de

enfermagem, tendo normalmente 15 dias de duração.

Todos os profissionais reconhecem que os enfermeiros possuem maior vínculo com

os beneficiários e com as famílias. E esse reconhecimento é justificado, pelo fato deles

estarem mais próximos do ambiente familiar. O que permite fazer a (inter) mediação entre

os beneficiários, familiares, cuidadores, prestadora/operadora. Ele faz a relação mais

estreita entre o cuidador e a equipe.

Para a operadora o enfermeiro é visto como figura central no processo de produção

do cuidado. Seja pela intermediação que faz com os demais profissionais, seja pelo vínculo

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que constrói com a família e beneficiário, contribuindo sobremaneira para a realização da

produção do cuidado.

A operadora considera que trabalhar dentro da casa do paciente existe suas

especificidades, que são julgadas como importantes pelos profissionais, principalmente

pelo profissional de enfermagem, onde essa realidade é bastante próxima. O domicílio é

identificado como um ambiente diferente do hospital, no qual esses profissionais já estão

familiarizados, inclusive referindo-o como “nossa casa”.

“Quando o paciente chega ao hospital, eu sou enfermeira do

setor, eu falo as regras do hospital. O horário do almoço é esse, o banho

normalmente é pela manhã, tem uma sala restrita para a família, e o

posto de enfermagem, a família não pode entrar; sala de estar médica, a

família não pode entrar. E quando se chega na casa do outro, a família é

que diz as regras e nós temos de nos adaptar às regras da família. Claro

que muitas regras interferem no tratamento do doente... Mas se não

interfere, é a vida da família e nós não estamos lá para mudar e se isso

não interfere, vai permanecer assim. E nós temos de nos adaptar”.

(Gestora da Prestadora).

Os profissionais destacam que o Home Care possui uma dinâmica bem diferente do

cuidado no hospital, uma vez que eles “invadem” a privacidade das pessoas. O hospital é

tratado pelo profissionais com a “sua casa”, isto é, um lugar apropriado por eles como

território de práticas, relações que são do seu domínio. Já no domicílio, ele é “levado” por

uma dinâmica que é próprias das relações da família ali residente. O técnico que fica no

domicílio 24 horas torna a relação dele muito íntima com a família, pois ali ele vai perceber

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os amores e ódios nas relações, os conflitos, encontros e desencontros entre as pessoas,

enfim, de alguma forma, mesmo indireta, ele se sente afetado por esses acontecimentos.

“Na residência o profissional acaba participando da intimidade

da família, mesmo com toda orientação não adiante, porque ele está ali

no ambiente, ele ouve as coisas, ele sabe das coisas, ele participa

indiretamente de tudo. Se o casal brigou? Ele sabe que o casal brigou. O

casal está com problemas? Ele sabe que o casal está com problemas.

Então é difícil para uma família, para os profissionais. São pessoas

estranhas que estão dividindo o mesmo ambiente, que estão participando

da sua intimidade. (Gestora da Prestadora).

O Home Care exige um envolvimento com o paciente e a família, diferente do

hospital.

“A gente se envolve muito mais do que no hospital. E é muito mais

caloroso chegar na casa do paciente e oferecerem um cafezinho, bolo de

banana. ... então o seu trabalho é mais reconhecido. Dá mais trabalho,

mas também o entrosamento, essa relação é muito mais fácil de se

levar”. (Enfermeira).

Em relação a existência de treinamentos oferecidos pela operadora, e dos

profissionais julgarem de grande valia, eles fazem uma crítica, alegando que os mesmos

ficam restritos aos aspectos clínicos e epidemiológicos e considerando muito pouco as

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questões relacionais, que são também demandas importantes do programa. Isso fica bem

claro quando a médica menciona que “para antibióticoterapia, para curativo, procedimentos

há um protocolo, mas para o atendimento não há uma orientação específica.

“Tem que se considerar não só um treinamento de conhecimento

da técnica, mas que tem um suporte também no sentido das relações

humanas, de se adaptar ao novo ambiente, da intimidade, como lidar...

Principalmente com o novo ambiente. Se eu tenho um técnico que hoje

está na Vieira Souto e amanhã ele está na favela em outras escala....”.

(Gestora MGr).

Os profissionais avaliam que, em relação ao aspecto relacional, a operadora ainda

trabalha de forma insuficiente, não existindo, por exemplo, um suporte psicológico para

cuidar de questões que são singulares no ambiente domiciliar, como a exemplificada acima,

ou até mesmo treinamentos, workshops para trabalhar essas questões.

A operadora entende que precisa incorporar essas demandas no programa,

contratando um técnico, um psicólogo para realizar esse trabalho.

“Nós não temos ninguém para acompanhar, é um desejo nosso

até. Tanto para acompanhar nossos profissionais... porque é difícil

trabalhar numa residência. O ambiente, a casa do outro, as regras são

do outro. É difícil você ficar ali 12 horas, eventualmente 24 horas ali na

residência, fechado, não tem muito que dividir. Para o técnico de

enfermagem é complicado, nem todos têm preparação”. (Gestora).

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Mas por enquanto, a operadora dispõe apenas de trabalhos “motivacionais

continuados”, com a equipe que está no domicílio, como por exemplo, o módulo que foi

iniciado, que é a eleição do colaborador destaque. É colocada uma urna eletrônica com a

foto de todos os técnicos e enfermeiros, e os profissionais elegem um que é destaque, a

partir dos critérios estabelecidos pela prestadora. O profissional destaque é premiado.

Na prática, de acordo com a médica, o que acontece é que, na medida em que os

profissionais vão realizando seus processos de trabalho é que vão aprendendo e/ou

aprimorando e/ou trocando as formas de cuidado em domicilio. Mas há um acúmulo de

conhecimento e aperfeiçoamento das práticas de cuidado com a experiência e isso pode ir

sendo apropriado pela equipe e operando um certo “protocolo informal de atendimento”.

Não existe um trabalho sistemático que envolva essas relações, essas vivências. O

que parece gerar demandas equivocadas para os profissionais e também, sobre-trabalho,

conforme reproduzido na fala da Gestora e da médica.

“É a enfermeira que acaba dando muito esse suporte, porque a

família tem como referência, tem a facilidade do acesso de estar na

residência, conhece todos os familiares, conhece toda a dinâmica da

residência, então ela acaba dando todo o suporte. Mas ainda não

temos o suporte psicológico”. (Gestora).

“Você acaba ficando meio psicólogo, meio médico. Você quer e

participa daquela família, daquele problema. Não tem jeito. Você

participa mesmo”. (Médica).

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A troca de aprendizado entre os profissionais é vista de forma positiva pelo

programa, existindo espaços para a troca de experiências, conforme avaliação da médica de

rotina. Que, apesar de revelar que essa prática é positiva, ela também, “não acontece de

forma tão sistemática igual poderia acontecer”, sendo praticada da seguinte forma:

“O coordenador médico faz o hound, mensal ou de dois em dois

meses, com o médico, o enfermeiro, a fisioterapia, para conversar

com ele e passar os casos. Tem o hound da enfermagem que é na

última Sexta-feira de cada mês, com todas as enfermeiras de cada

área. Para passar os casos para saber o que estão fazendo, trocar

experiências”. (Médica).

A integração entre os profissionais da equipe também é valorizada na construção e

modificação do plano terapêutico, na medida em que os profissionais são chamados a

discutir, por exemplo, a melhor forma de produzir o cuidado. Essa cooperação é avaliada de

forma positiva pela médica, que relata situações em que por exemplo um cliente examinado

apresenta-se com baixa albumina, ao invés de aplicar-lhe um procedimento para repô-la, ela

busca o apoio da nutricionista, operando seu trabalho na interdisciplinaridade.

Em relação ao vínculo estabelecido entre os profissionais com a família e/ou

beneficiário, principalmente o profissional técnico de enfermagem que está mais próximo

da família, a operadora avalia que os profissionais não devem ter vínculos, e se utiliza de

algumas estratégias para reduzir essa possiblidade, por exemplo, ao notar que esse vínculo

está se consolidando na relação profissional com o beneficiário e seus familiares, quando o

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trabalhador tira férias, o seu retorno já é escalado pela operadora para outro domicílio. Isso

encontra resistência entre os familiares, mas a operadora insiste nesta prática.

Por outro lado, a operadora reforça a necessidade dos profissionais de rotina

manterem vínculos com os beneficiários e familiares, inclusive, elegendo uma equipe de

profissionais de rotina fixa para o atendimento no domicílio.

2.6 Opinião do Beneficiário

2.6.1 Beneficiário 1

A beneficiária (M) entrevistada, de 59 anos é associada da operadora há treze anos,

teve acesso à atenção domiciliar há um ano e meio, quando seu filho (B) de 29 anos teve

tetraplegia, em conseqüência de uma doença neurológica, chamada Guillian Barret. B. que

tinha “problemas mentais” desde o nascimento, aos 27 anos sofreu essa paralisia, que o

impossibilitou de andar, de mastigar, de mexer os braços, aumentando ainda mais sua

dependência de um cuidador.

Segundo M, após um mês e vinte dias de internação no hospital, seu filho foi

inserido no programa de assistência domiciliar da operadora. Sua inclusão no programa foi

a partir de solicitação do neurologista, que o acompanhou no hospital. Ele fez o pedido,

mencionando os tipos de assistência necessária, que incluía cama hospitalar, atendimento

médico e de fisioterapia. A partir dessa solicitação, a operadora encaminhou o médico do

Home Care para avaliar as condições clínicas do beneficiário e da residência para depois

absorvê-lo na modalidade de assistência domiciliar, passando a contar com cuidados

domiciliares de fisioterapeutas, médicos e enfermeiros.

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“Toda semana a Dra. vinha. Ela tinha o maior cuidado com ele. Ela

passava o medicamento e a enfermeira vinha no caso de ele precisar

de medicamento venoso, coleta de sangue à domicílio, que é grátis,

por conta da operadora.” (Mãe do B.).

Conforme preconizado nessa modalidade de atenção, durante o período da

assistência domiciliar, a operadora não disponibilizou um cuidador para o beneficiário,

sendo esse papel desempenhado pela mãe, com a ajuda do esposo. Eles passaram a

desenvolver tarefas como, banho, alimentação, higiene, medicação do filho.

Há um mês, de acordo com M., seu filho teve uma piora importante, devido a um

processo de infecção intestinal. Começou com diarréia e febre alta, sendo que de início, o

médico ficou monitorando pelo telefone, receitando remédios, solicitando exames de

sangue. Como não ouve melhora do quadro clínico foi necessária a internação hospitalar

por 15 dias, sendo que 8 dias foram em UTI.

Após a alta hospitalar, B retornou para casa, necessitando de cuidados intermitentes

de enfermagem, passando para a modalidade de atenção, denominada internação

domiciliar. A demanda de enfermagem 24 horas foi motivada pelo uso de medicamentos

intravenosos.

Essa mudança de modalidade de atenção domiciliar, de assistência para internação,

acabou provocando uma substituição do cuidador. O técnico de enfermagem passou a

desempenhar as atribuições do cuidador informal (no caso a mãe com auxílio do pai), na

medida em que passou a permanecer na residência do B. por um período de 24 horas.

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Esse tipo de atenção domiciliar acaba sendo vantajoso para a família, que se sentem

aliviadas com tantas tarefas que desempenhavam.

“Para nós foi um alívio ele ter vindo, não só porque ele precisa,

mas porque é difícil lidar com ele (...) Para mim sozinha... A gente cuida

por que é mãe, mas é muito sacrifício... Eu não tenho saúde. Estou com

três hérnias de disco... Então a gente faz porque não pode deixar... faz

mesmo por amor, porque é muito peso. Eu já estou ficando até torta. Já

não estou mais andando direito. Já não consigo subir em um degrau, tem

uma perna que eu não consigo levantar.” (Mãe do B.).

Para a família vai ser difícil quando a enfermagem tiver que ser desligada da

assistência oferecida pela operadora e novamente, a mãe ter que assumir o papel integral de

cuidadora.

“Com toda minha doença, com todo o meu problema, eu tenho

muito problema na minha vida, mas muito mesmo... e ele é uma pessoa

excepcional. Eu sempre cuidei dele porque ele nunca pôde fazer nada,

mas andava, já me ajudava, sentava no vaso, eu que fazia a higiene nele,

mas ajudava. Levava ele no Banheiro, dava banho...”. (Mãe do B.).

M. refere positivamente ao relacionamento da família com os técnicos de

enfermagem, que se revesam em sistema de plantão e menciona atenção que lhe é

dispensada com expressões que se referem a um “relacionamento ótimo”, “pessoas

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atenciosas e carinhosas”, que são reveladoras e expressão de ações acolhedoras, vínculo

que são estabelecidos, enfim, do cuidado que se tem com o beneficiário.

A família identifica o programa como um apoio indispensável, que lhe “tira” da fila

do INSS e mesmo viabiliza a assistência..O pai avalia que os custos que a família possui

com B. são muito grandes, como remédios, fraldas, luz, plano de saúde, o que impossibilita

de contratar um cuidador formal e afirma que o ideal seria ter um técnico em tempo

integral, pois atualmente ele se apresenta apenas para fazer medicação intravenosa.

Mesmo com as dificuldades enfrentadas no cuidado com o filho na residência, a

família avalia que o programa de atenção domiciliar é melhor do que o acompanhamento

no hospital.

“No hospital, ele veio com um ferimento na nádega. Lá eu me

estressava com a enfermagem para poder tirar ele do meio daquelas...

Que elas ficavam de bate papo, de novela, aquela coisa toda... Tinha

pouco funcionário, não tem tempo, arranjavam sempre uma desculpa

dessas... Tiravam o sabonete, não tinha toalha... maior falta de higiene,

maior desmazelo”. (Mãe do B.).

Para a técnica de enfermagem (T), que trabalha com Home Care há dois anos e está

na residência do B. desde janeiro de 2007, não existe problema em trabalhar no Home Care

junto à família, embora reconheça uma certa tensão na família, em ter uma pessoa doente

em casa, mas considera que as relações têm sido positivas.

A profissional de enfermagem, que trabalha na operadora há oito meses, sendo

contratada pela cooperativa, identifica a necessidade das famílias em falar dos seus

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problemas, e pelo fato da enfermagem estar dentro da casa por 24 horas, ela é tensionada a

se envolver com a família, embora os técnicos tenham cuidado em não se envolverem.

Com relação ao profissional estar dentro da casa do B., a técnica identifica como um

motivo que pode gerar conflitos e tensões entre os familiares e entre familiares e

profissionais/operadora/prestadora.

“Como determinada situação, que às vezes para o paciente não é

boa e que a família faz e você tem que modificar certo hábito... às vezes o

familiar tem um jeito de cuidar do paciente e a gente da enfermagem, nós

temos a nossa própria técnica. Mas eu tento fazer o método e eles

aceitam. Nunca tive problema, não. É até questão de segurança. Eles

vêem que a gente está não está maltratando o paciente, não está

deixando de cuidar por não estar fazendo da forma que eles fazem... até

agora eles têm entendido”. (Técnica de Enfermagem em serviço nos

cuidados ao B.)

Para a técnica, tem família que não tem paciência, que as pessoas são muito

agitadas. “É então que o Home Care, utiliza a enfermagem. Querem que a enfermagem

fique direto para não terem o trabalho com o paciente”.

Mesmo existindo essas tensões, a profissional avalia que é bem melhor para o

paciente a internação domiciliar.

“Ele melhora em tudo. No emocional... às vezes o paciente dentro

do hospital, ele está restrito ali, então o ambiente é outro. Estando na

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casa o paciente fica bem melhor, eu acho”. (Técnica de Enfermagem em

serviço nos cuidados ao B.).

A técnica argumenta que existe diferença do envolvimento dos familiares com os

beneficiários, de acordo com a classe social. Para ela, a “classe alta”, em sua maioria,

contrata um cuidador, justificando pela falta de tempo de algum familiar em manter-se em

casa realizando os cuidados ao doente ali presente. Avalia que, quando o cuidador não é da

família, há uma tendência dele em não cuidar com o mesmo carinho, como se fosse alguém

da família. Outro aspecto importante é que os vínculos construídos são menos estreitos, o

que tende a prejudicar o beneficiário. Estabeleceu-se um consenso de que grupos mais

pobres, desprovidas de alternativas para cuidar do seu familiar, adotam mais

freqüentemente um cuidador da própria família.

Para a técnica, o programa de atenção domiciliar contribui para que o beneficiário

sinta-se melhor. Em sua fala é possível identificar essa avaliação.

“Para o bem estar do paciente, para a melhora do paciente, o fato

de ele estar em casa é bem melhor, sem dúvida. Eu já tive paciente que

estava com traumatismo craniano que já estava há um mês e meio no

hospital e quando voltou para casa em 15 dias, rapidinho, ele teve a

recuperação. O trato emocional dele...” (Técnica de Enfermagem em

serviço nos cuidados ao B.).

2.6.2 Beneficiário 2

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O Beneficiário 2 teve um Acidente Vascular Cerebral (AVC) há cinco anos, e hoje,

tem uma “letargia” do lado esquerdo, a parte esquerda do seu corpo é totalmente paralisada.

Ele é gastrostomizado, recebe a alimentação pela sonda, apesar de receber também, por via

oral, e ainda, é traquesostomizado. É um paciente acamado, dependente de cuidados

intermitentes, incorporado no modelo de internação domiciliar da operadora/prestadora.

Seu plano terapêutico consiste em, cuidados de enfermagem de 24 horas,

fisioterapeuta duas vezes por semana, visita médica para avaliação clínica semanal e

suporte de insumos e exames. Nesse caso, diferente do que está contemplado no protocolo

do programa, a família não está no domicílio para se responsabilizar pelo beneficiário e

pelos seus cuidados. A operadora é “obrigada” a disponibilizar técnicos em sistema de

rodízio para desempenhar tarefas que vão além do que está preconizado pela operadora,

sendo essa “obrigação”, conseqüência de liminares judiciais que são deferidas para as

famílias permanecerem com o profissional no domicílio.

O técnico de enfermagem entrevistado começou a cuidar do beneficiário em

dezembro de 2006, mesma época que iniciou na operadora. Anterior a esse período, era

vinculado à cooperativa de saúde e já prestava serviço para a prestadora de Home Care.

Quando ingressou na cooperativa pela qual foi contratado pela prestadora de Home

Care, o técnico de enfermagem recebeu treinamento, que considerou como um suporte em

caso de situações com paciente domiciliar.

“Porque paciente domiciliar normalmente é traqueostomizado,

gastrostomizado, usa bomba infusora, que se usa no hospital também. É

mais um suporte para ter mais segurança ainda no domicílio,

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praticamente nele você, às vezes você vai estar sozinho”. (Técnico

Beneficiário 2).

Para ele, no hospital você tem uma equipe, e em casos de intercorrências é possível

chamar alguém na hora, e no Home Care, não funciona assim, aqui o profissional tem que

“se virar” com seus próprios recursos e assim deve estar muito bem preparado para atender

a intercorrências, pois o tempo para contar com outros profissionais ou mesmo remover o

beneficiário é grande em relação ao que se tem em ambiente hospitalar.

Outra diferença que o profissional destaca é o envolvimento do profissional com o

trabalho em domicílio e a participação da família na produção do cuidado. Em sua

avaliação o técnico que trabalha no domicílio tem que estar provido de sentimentos como

“amor, responsabilidade, carinho”, para realizar seu trabalho e para incorporar a família na

produção do cuidado.

2.6.3 Beneficiário 3

A entrevista foi realizada com o filho da beneficiária, de 43 anos, que desempenha o

papel de cuidador, em parceria com sua companheira, que é remunerada para realizar esse

serviço.

A beneficiária do programa possui o plano de saúde da operadora há mais de nove

anos, quando ficou acamada e com pouca interação social, após ter sofrido dois AVCs e

depois sendo submetida a traqueostomia.

A inserção da beneficiária no programa de atenção domiciliar se deu a partir do

contato estabelecido entre os médicos do hospital com a família, no período em que a

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mesma ainda encontrava-se internada no hospital. Após avaliação clínica e das condições

da residência, a beneficiária foi incorporada no programa de internação domiciliar, pois

eram administrados medicamentos que necessitavam do apoio de enfermagem.

Após a alta da modalidade de internação domiciliar, a beneficiária passou a receber

o modelo de assistência domiciliar. O plano terapêutico passou a ser composto por

fisioterapia, quando necessária, visita médica semanal ou até mensal, exames para

investigação e complementação diagnóstica. O cuidador permanece com o telefone do

Home Care, o que permite contato direto com a médica e enfermeira do programa, em

qualquer intercorrência.

O cuidador avalia, que para desempenhar esse papel, não é possível que a pessoa

esteja inserida no mercado formal de trabalho, justificando essa afirmação, pelo tempo, pela

responsabilidade que o cuidador assume com o paciente e, também pelo seu desgaste físico

e emocional. O que faz o filho argumentar a necessidade de ser incorporado na modalidade

de assistência domiciliar o técnico de enfermagem, para desempenhar o papel do cuidador.

3. Conclusões

3.1 Aspectos organizacionais do Programa de Assistência Domiciliar na

Operadora de Medicina de Grupo Investigada.

O estudo possibilitou conhecer a produção do cuidado no modelo de assistência e

internação domiciliar de uma operadora de Medicina de Grupo, desde os aspectos

organizacionais do programa, como a infra-estrutura e logística; até como se dão os

processos de trabalho, como, a formação das equipes, as atribuições dos profissionais, a

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elaboração e condução do plano terapêutico e também; a percepção dos profissionais,

beneficiários e familiares com relação ao programa.

A operadora é parte de uma rede composta por hospitais, laboratórios e a prestadora

de Home Care. A prestadora é uma outra empresa, que possui estrutura física e de recursos

humanos própria, mas vinculada à operadora.

A grande parte dos profissionais é contratada pela própria prestadora, formando

uma rede de profissionais que são escalados conforme as demandas dos beneficiários.

Somente entre os técnicos de enfermagem há uma parte dos profissionais com contratos

terceirizados. Essa diferenciação de vínculos empregatícios é percebida de forma negativa

pelos profissionais, na medida em que o processo de trabalho em saúde é prejudicado, seja

pela fragilidade dos vínculos, seja pelo conhecimento técnico diferenciado.

A operadora possui uma sede própria onde fica centralizada a rede de apoio da

prestadora, sendo esta composta por serviços de: logística, call center, fallow up, prontuário

eletrônico, ouvidoria, farmácia, contratação de recursos humanos, workshop, treinamentos,

escalas de plantões. Essa infra-estrutura montada pela operadora permite que os

profissionais e beneficiários estejam respaldados por uma equipe que está à disposição 24

horas para prestar atendimento.

Vale ressaltar que o programa demanda uma logística importante e às vezes custosa,

pois significa mobilizar profissionais diariamente para os domicílios, muitas vezes

equipamentos e materiais, requerendo estrutura de transporte bem articulada. Mas verifica-

se que do ponto de vista organizacional e de logística, o programa está montado e

funcionando de forma satisfatória, conforme os relatos obtidos.

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Os resultados do estudo demonstram uma notória motivação do programa na

redução de custos, especialmente os hospitalares, apesar da Gestora da operadora avaliar

que o custo do paciente na modalidade de internação domiciliar é muito caro, mas mesmo

assim, em razão dos altos custos hospitalares no Brasil, permanece vantajoso sob este

aspecto. Para a Gestora, alguns doentes são mais caros no Home Care, do que no hospital,

principalmente por causa da logística e do deslocamento da equipe. Normalmente são os

pacientes de internação domiciliar, classificados como os que necessitam de enfermagem

24 horas. Às vezes, são os casos que possuem liminar judicial para a manutenção da

assistência 24 horas de enfermagem. Os pacientes de acompanhamento domiciliar são

considerados como de baixo custo, por não utilizar material, equipamento, profissional 24

horas. Sendo estes, considerados como os que são economicamente mais vantajosos para o

Home Care.

“Se no hospital tem um andar de clínica médica com 20 pacientes,

coloca-se um médico de plantão de rotina, ele vê todo mundo num

único dia. No Home Care ele vai ver seis. E tem o transporte para o

médico. Carro com motorista. Para o enfermeiro, o deslocamento do

enfermeiro. Se tem enfermagem é enfermagem exclusiva, são quatro

técnicos para um único paciente... Entrega de material e

medicamento, recolhimento do excesso, do material que não foi

utilizado. Tudo isso é uma logística sofrida, é muito cara. Tem

situações em que o Home Care é mais caro”. (Gestora).

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O Programa possui uma singularidade no processo de produção de cuidado na

medida em que o mesmo não está contemplado nos planos de saúde e não está

regulamentado pela ANS. Dessa forma, os critérios de elegibilidade dos beneficiários são

analisados caso a caso, sendo definidos a partir da combinação da situação clínica

específica do mesmo, com as condições de moradia para receber uma pessoa sob

tratamento domiciliar e ainda, a presença de um cuidador que se responsabilize pelos

cuidados na residência.

3.2 Processos de Trabalho no Programa de Assistência Domiciliar.

A internação domiciliar e o seu modo específico de produção do cuidado traz uma

importante questão que é o fato da presença de um agente externo, o profissional de saúde,

na casa do beneficiário. O saber médico se depara com o saber da família, do senso comum

do cuidado e do contexto sociocultural. Uma questão importante que atravessa as relações

no ambiente familiar, diz respeito à “colonização” do saber da família, pelo saber científico

ou a vivência do conflito no encontro entre esses dois campos de força, na relação de

cuidado. Ao vivenciar a mudança da produção do cuidado, saindo do ambiente hospitalar e

passando para o domicilio, a equipe e os familiares vivem relações que são permeadas por

tensões e conflitos, exigindo dessa maneira, uma certa inteligência no manejo de conflitos,

no gerenciamento das relações e a capacidade de pactuar os processos de cuidado. Isso é

parte constitutiva da micropolítica do processo de trabalho e deve ser considerado portanto

como um campo de negociação no contexto de uma certa “disputa”.

O processo de trabalho é realizado por uma equipe multiprofissional, composta por

assistentes sociais, enfermeiros, fisioterapeutas, médicos, psicólogos e técnicos de

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enfermagem. Isso por si só já contribui para a harmonia das relações entre familiares e

equipe cuidadora, pois os diversos saberes podem encontrar variantes nas tensionadas

relações. É necessário reconhecer a natureza diversa da assistência domiciliar, na qual o

profissional de saúde “invade” a privacidade da família e ao mesmo tempo há o receio

desta de perder o controle sobre o seu território. A operadora toma cuidado para que haja

certo “distanciamento” do profissional para com os membros da família no sentido de

evitar estas tensões, uma vez que os aspectos culturais, sociais, econômicos estão

permeados nessa relação.

Várias lógicas atravessam a saúde suplementar e conseqüentemente o programa de

atenção domiciliar. Essas lógicas são permeadas por conflitos e tensões, que interferem na

produção do cuidado. A hegemonia de cada uma dessas lógicas vai depender dos interesses

em cena. A primeira lógica que atravessa a produção do cuidado na operadora é a

mercadológica, de diminuição dos custos com a internação hospitalar e de transferência

para a família de alguns gastos, como por exemplo, insumos e medicamentos. Já a segunda

lógica, a do cuidado, é pensada e desenvolvida pelos profissionais que estão na ponta, que

prestam a assistência diretamente e possuem contato estreito e vínculo com a família.

O Programa de Assistência Domiciliar vivencia processos diferenciados e às vezes

contraditórios no processo de produção do cuidado. Às vezes parece mais com um micro-

hospital que se monta no domicílio, centrando o processo de trabalho nos recursos das

tecnologias duras. O próprio treinamento dos profissionais vem nesse sentido, ou seja, está

centrado na realização de procedimentos.

Por outro lado, pela proximidade com a família, o ambiente domiciliar e a

ambiência que cerca as relações nesse lugar, os profissionais são afetados por tudo isso e se

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aproximam em demasia, firmando vínculos com o beneficiário e seus familiares. Essa

atmosfera faz com que as práticas mais relacionais de cuidado, isto é, as tecnologias leves

se apresentem no cenário de produção do cuidado, operando micro-processos de mudança,

que são percebidos pelos beneficiários.

Podemos dizer que há processos de transição tecnológica na micropolítica do

processo de trabalho, sutis, mas que apontam para a sustentação do Programa de

Assistência Domiciliar, para além da questão econômica e financeira na qual a operadora se

apega para mantê-lo e discutir a sua formatação no espectro dos modelos tecnoassistenciais.

3.3 Percepção dos resultados do Programa para o usuário.

Ao mesmo tempo, em que as operadoras visam à diminuição dos custos, percebe-se

que há uma melhora no cuidado aos beneficiários em relação à assistência que era obtida no

ambiente hospitalar. Tanto os profissionais, quanto os cuidadores informam mais conforto,

melhora da condição psíquica e maior cooperação com o tratamento. Na avaliação de todos

os atores envolvidos é melhor para o beneficiário estar em casa, tanto para ele, quanto para

a família. De acordo com a médica, são casos isolados e mínimos em que percebem a

rejeição da família em assumir os cuidados em casa. Ela defende que os beneficiários

sentem-se mais seguros estando com a família.

As práticas de cuidado no domicílio superam as tecnologias comuns de trabalho em

ambiente hospitalar, confirmado pelas entrevistas onde os cuidadores manifestam maior

satisfação e melhor cuidado na residência. Esse registro confirma em certo sentido um

processo de transição tecnológica, como já foi dito, gradativo, mas persistente, em alguns

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profissionais que têm a Assistência Domiciliar como uma bandeira de vida e profissional,

mas não é possível generalizar esta afirmativa, pois lógicas de cuidado centradas em

procedimentos atravessam as práticas que se afirmam nas tecnologias de cuidado mais

relacionais.

Apesar da avaliação positiva da produção do cuidado no domicílio, destacada pelos

profissionais e familiares/beneficiários, outro aspecto avaliado é a sobrecarga que o cuidado

em domicílio pode acarretar, principalmente nas famílias em que o cuidador é próprio do

ambiente familiar. Esses casos acontecem em grande freqüência, nas famílias de classes

populares, onde a tendência é que alguém da família se abdique da sua vida pessoal e

profissional para oferecer os cuidados em saúde.

Por fim, foi possível identificar que o setor necessita de estabelecer diretrizes para a

regulação, para melhor pactuação do programa entre beneficiários, famílias, profissionais,

prestadoras e operadoras.

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ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA AUTO-GESTÃO: O CASO CASSI .

Contextualização da Operadora.

A operadora é uma empresa de autogestão em saúde, fundada em 1944, com o

objetivo de ressarcir as despesas de saúde dessa população. Atualmente a operadora possui

666.686 beneficiários, de acordo com dados obtidos na Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) de novembro de 2006 (www.ans.gov.br, acesso em 26/02/2007),

divididos em dois principais planos: Plano de Associados e Plano Família. A operadora

conta com 11 Unidades Regionais e 11 Unidades Estaduais, instaladas nas principais

capitais do país.

A operadora é responsável por uma rede de mais de 45 mil prestadores de serviços

espalhados por todo o país, sendo procurada por outras instituições de autogestão a fim de

celebrar Convênios de Reciprocidade para atender aos seus participantes em regiões onde

essas empresas não possuem Rede Credenciada.

Além de proporcionar os serviços assistenciais, a operadora disponibiliza os

serviços de processamento de dados relativos aos atendimentos de saúde.

Nos últimos anos a operadora mudou sua lógica assistencial, principalmente no

sentido de incorporar novos conceitos e novas estratégias de cuidado em saúde. Assim, a

operadora deixou de ter como prioridade a ação médico-curativa, focada apenas da doença

e na figura individual do paciente, estendendo agora, medidas preventivas e de ações

voltadas para a promoção da saúde e para a coordenação dos cuidados do indivíduo e de

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sua família. A operadora passou a ter como missão institucional “assegurar atenção integral

à saúde para uma vida melhor".

Para a viabilização desse novo modelo de cuidado, a operadora adaptou e adotou o

Modelo de Saúde da Família do SUS, deixando de operar com o antigo Modelo Médico-

Curativo passando a utilizar o Modelo de Atenção Integral à Saúde, chamado de Estratégia

Saúde da Família.

O novo modelo de atendimento da operadora visa garantir atenção à saúde dos seus

associados dentro dos princípios “do direito universal a saúde e do cuidado humanizado,

ético, solidário e personalizado às necessidades de cada indivíduo e sua família”, através da

coordenação dos cuidados e do atendimento mais humanizado.

Cada equipe tem sob sua responsabilidade, para a coordenação dos cuidados em

saúde, uma população demarcada por um prévio cadastramento que tem por objetivo

facilitar o acesso das equipes e permitir maior proximidade com a realidade de cada pessoa

e de cada família. Cada equipe técnica é formada por um médico da família e um técnico de

enfermagem, um nutricionista, um enfermeiro, um psicólogo e um assistente social.

O Plano de Associados é destinado aos associados da operadora e seus

beneficiários, que são hoje cerca de 400 mil, destaca-se pela grande abrangência de sua

cobertura. Não exige carência e a adesão é feita automaticamente no ato da contratação do

funcionário pela empresa. O Plano de Associados dispõe de ampla rede de médicos,

clínicas e hospitais credenciados em todo o País e de unidades próprias de atendimento em

quase todas as capitais. Além disso, a operadora reembolsa o associado, de acordo com sua

Tabela Geral de Auxílios, quando este utiliza serviços de profissionais não credenciados.

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Além das coberturas tradicionais (consultas, exames, internações, tratamento em UTI), os

associados da operadora e seus beneficiários também podem receber:

• Auxílio para transplante de órgão;

• Colocação de órteses e próteses;

• Atenção completa à saúde mental;

• UTI aérea e terrestre;

• Tratamento diferenciado para portadores de deficiência;

• Abono de aparelhos e objetos com finalidade médica para uso domiciliar;

• Abono de materiais e medicamentos de uso domiciliar para pacientes com

doenças graves, crônicas ou degenerativas;

• Auxílio funeral;

• Serviços de enfermagem domiciliar e hospitalar, quando autorizados pela

operadora.

O Plano Família foi criado em 1997, para atender antiga reivindicação dos

associados que tinham interesse de seus familiares serem assistidos pela operadora, que não

pertencentes ao Plano de Associados. O Plano Família congrega, hoje, mais de 280 mil

participantes em todo o Pais. Os serviços contam com profissionais e instituições de saúde

credenciados nas capitais e no interior. Podem participar desse plano, parentes até o 3º grau

dos funcionários; ex-funcionários; ex-cônjuges; filhos de parentes de 3º grau de plano

coberto.

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O Plano Família possui duas modalidades denominadas Família I e II. O Plano

Família I possui cobertura assistencial para:

• Consultas médicas;

• Internação em apartamento, com direito a acompanhante;

• Atendimento em todo território nacional em instalações próprias da

operadora ou na rede de credenciados;

• Atendimentos em ambulatório, consultório ou pronto-socorro;

• Atendimentos hospitalares, clínicos, cirúrgicos e obstétricos;

• UTI - Unidades de Terapia Intensiva, sem limite de permanência;

• UC - Unidade Coronariana;

• Exames complementares, serviços auxiliares de diagnose e de terapia e

tratamentos especializados;

• Remoções em UTI terrestre ou aérea;

• Cobertura para doenças infecto-contagiosas;

• Fisioterapia;

• Homeopatia e acupuntura;

• Atenção à saúde mental;

• Transplante de órgãos (cobertura para despesas com receptor);

O Plano Família II possui cobertura assistencial para:

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• Assistência ao recém-nascido de parto coberto, nos primeiros 30 dias após o

nascimento;

• Despesas com doadores vivos de transplante;

• Ceratotomia radial;

• Tratamento de obesidade mórbida;

• Hemodiálise e diálise peritoneal;

• Psicoterapia breve de crise.

Dentro dos serviços oferecidos pela operadora, o programa de atenção domiciliar é

considerado como tecnologia assistencial capaz de garantir a melhoria da qualidade de vida

dos usuários acompanhados, através da racionalização da utilização dos recursos

empregados no âmbito do cuidado oferecido, assim como contribuir positivamente

enquanto proposta de atenção em saúde para os usuários.

A operadora conta também, com programas de saúde destinados aos seus

beneficiários, desenvolvidos pela equipe do programa estratégia da família, sendo eles:

1. Plena idade: elevar o bem-estar da população idosa, com o desenvolvimento de

ações voltadas para a promoção do envelhecimento saudável, prevenção de doenças, a

recuperação da saúde e a reabilitação daqueles que venham a ter sua capacidade funcional

restringida.

2. E P S (Exames Preventivos de Saúde) : permitir a identificação precoce de

problemas de saúde nos funcionários que possam estar relacionados ou não ao exercício do

trabalho.

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3. Saúde do trabalhador: proporcionar aos funcionários melhores condições de

trabalho para a preservação da integridade física e mental vem sendo a tônica dos serviços

de Saúde do Trabalhador.

4. Viva coração: promover a qualidade de vida de seus beneficiários através de

orientações sobre a importância da prevenção de riscos e do autocuidado, condições básicas

para a saúde do coração.

5. Saúde Mental: prestar assistência integral aos participantes que apresentam

transtornos mentais e necessitam de cuidados especializados nesta área.

6. Bem viver: prestar atenção integral às pessoas com deficiência.

Histórico e Orientação Básicas do Programa de Assistência Domiciliar da

operadora.

As primeiras iniciativas da operadora para o estabelecimento de um programa de

assistência domiciliar datam de 1998, nos municípios de Rio de Janeiro e São Paulo,

quando se iniciou o planejamento com objetivo de implantação do Programa.

Em 2000, a operadora regulamentou o Programa de Atenção Domiciliar, a partir das

experiências-piloto iniciadas nos estados citados e de estudos bibliográficos que foram

encaminhados pela mesma.

A operadora pesquisada revela em sua documentação específica relacionada ao

Programa de Assistência Domiciliar um argumento que diz muito da motivação para a

instituição do mesmo, combinando a idéia de cuidado “stricto sensu”, em uma perspectiva

de melhoria da saúde dos beneficiários, com a necessária redução de custos operacionais,

especialmente para a internação hospitalar. Os trechos a seguir, retirados de um dos

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documentos que discutem tais programas, demonstram as duas faces do problema em

questão:

“O presente Programa tem como característica principal a

orientação do usuário para o auto-cuidado e o preparo da família para

complementação dessa atenção, tornando-o cada vez mais auto-

suficiente, de forma que a assistência prestada pela CASSI possa ser

cada vez mais de suporte. Todas as ações devem ser dirigidas para que o

usuário retorne às atividades da vida diária assim que tenha condições,

sendo assistido adequadamente até alcançar o maior nível de

independência possível.

Os custos relativos à assistência à saúde têm sido motivo de

preocupação tanto do setor público quanto privado no Brasil. Difunde-se

e consolida-se a idéia de que é possível obter-se resultados médico-

sanitários semelhantes, a um custo assistencial menor. As despesas cada

vez mais elevadas colocam-nos diante dessa opção ou da necessidade de

redução da cobertura com serviços de saúde.

Projeto piloto de atenção domiciliar realizado pela CASSI, no ano

de 1999, nas Unidades São Paulo e Rio de Janeiro, demonstrou a

redução de despesas em 30 a 70% na atenção domiciliar em relação ao

custo hospitalar”. (Programa de Internação Domiciliar).

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Corrobora com essa idéia os objetivos definidos para o Programa, que combinam a

redução de custos, associada a um “cuidado mais cuidador”, preocupando-se com o bem

estar do beneficiário que necessita de cuidados especiais, segundo os critérios da operadora.

São os seguintes os objetivos do programa:

“Geral : Oferecer atenção domiciliar aos usuários dos Planos de

Saúde da CASSI, focalizando o doente e não a doença, levando-se em

consideração a influência positiva de sua permanência no ambiente

familiar e a otimização de custos.

Específicos:

Restaurar a saúde do paciente e melhorar a sua condição de

vida;Diminuir o tempo de permanência hospitalar;Diminuir taxa de

consulta a especialistas; Otimizar a utilização de métodos

diagnósticos;Acompanhar o tratamento e a evolução do quadro clínico;

Simplificar os procedimentos terapêuticos;Buscar os melhores resultados

para o usuário e para a empresa;Reduzir custos ; Diminuir o risco de

infecção;Organizar um conjunto de informações que possa apoiar as

decisões gerenciais;Fornecer apoio bio-psicossocial ao usuário e sua

família no ambiente domiciliar; Promover maior conforto e dignidade

aos pacientes terminais; Diminuir o número de reinternações

hospitalares; Educar o paciente e sua família, com ênfase no auto-

cuidado”.

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Os parâmetros do perfil dos pacientes a serem acompanhados são definidos,

associando um certo perfil nosológico com o grau de utilização dos serviços, e ainda

analisa as possibilidades da assistência domiciliar dar conta das necessidades terapêuticas

do próprio beneficiário, como pode se ver no documento:

USUÁRIO POTENCIAL

Indivíduo que, apesar dos recursos de saúde disponíveis, utiliza os serviços

hospitalares e outros serviços credenciados de forma ineficiente, tendo como conseqüência

um menor nível de bem-estar e de saúde e custo elevado de tratamento.

2.1 Perfil do Usuário

Perfil 1: usuários internados que poderão ter alta hospitalar desde que tenham

cuidados médicos, de enfermagem e/ou de terapias complementares intensivas por curto

prazo (até 45 dias ). O grau de incapacidade pode ser leve, moderado ou grave.

Perfil 2: usuários que poderão receber alta hospitalar desde que tenham cuidados

médicos, de enfermagem e/ou terapias complementares, sendo seu grau de incapacidade

moderado ou severo (crônico). Esses cuidados poderão ser transitórios ou permanentes,

com níveis de intensidade modificando-se gradualmente conforme a assunção do caso pela

família.

Perfil 3: usuários que já estão em seu domicílio e têm histórico de repetidas

internações e, que através de monitoramento, cuidados transitórios ou permanentes, terão

evitadas intercorrências e novas internações.

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Perfil 4: usuários portadores de patologias crônicas, degenerativas e graves que se

encontram em domicílio, não tem história de internações repetidas, mas, devido à sua

patologia, apresentam alto potencial para internação.

A este perfil da clientela do Programa de Assistência Domiciliar, associa-se uma

certa classificação dos beneficiários, segundo critérios definidos pela própria operadora,

que são informados a seguir:

A incapacidade do usuário pode ser:

Leve: É transitória; alguma descompensação sistêmica (diabetes, hipertensão, pós-

operatório, etc.). O usuário permanece com alguma habilidade e consegue desenvolver

atividades autônomas.

Moderada: Dependência parcial que pode ser permanente ou não. Uma parte da

habilidade de desenvolver atividade autônoma é afetada..

Severa: Dependência total e permanente. A habilidade para desenvolver atividades

autônomas é afetada na sua totalidade.

Os seguintes grupos se inserem nos perfis acima citados:

Crônicos: são aqueles portadores de condições irreversíveis e que podem ser

evolutivas como: comatosos, pulmonares crônicos, renais crônicos.

Portadores de necessidades especiais: são os que apresentaram alguma doença ou

acidente, foram tratados, mas sofreram alguma lesão permanente como: tetraplégicos,

paraplégicos, vítimas de AVC, amputados, etc.

Reabilitáveis: são doentes que apresentaram alguma doença ou acidente, foram

tratados, e adquiriram estabilidade clínica, mas sofreram lesões que provocam longa

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convalescença como: queimados, politraumatizados, ortopédicos, portadores de infecções

que necessitaram de debridamentos e drenagens extensas, portadores de pés diabéticos,

úlceras varicosas, etc.

Terminais: são os pacientes em fase final (fora de possibilidades terapêuticas),

quando não há mais chances de se evitar o óbito, mas que necessitam de cuidados gerais e

alívio dos sintomas, como: neoplásicos, pulmonares crônicos, renais crônicos, portadores

de AIDS, etc.

Os critérios de elegibilidade dos beneficiários são definidos combinando a situação

clínica específica do mesmo, com as condições de moradia para receber uma pessoa sob

tratamento domiciliar e ainda a presença de um cuidador que se responsabilize, conforme

consta no documento “Programa de Atenção Domiciliar” elaborado na CASSI em 2004 e

que orienta a organização do Programa e acordo com os seguintes critérios: Quadro clínico

estável, passível de cuidados domiciliares; Tempo de permanência no hospital; Expectativa

de alta hospitalar; Receptividade e adesão do paciente e da família; Apoio do médico

assistente; Existência de domicílio fixo e adequado para receber a infra-estrutura necessária

ao cuidado domiciliar; Verificação dos custos/benefícios ( evidência de redução de custos

para a CASSI associada ao aumento da qualidade da assistência oferecida ao usuário);

Presença de um responsável na família sensibilizado com o problema do usuário

incapacitado e aceitando favorecer o bom desenvolvimento das atividades atuando como

intermediário junto à CASSI; Presença de um cuidador ou familiar com abertura e perfil

para receber treinamento e educação em saúde.

A identificação do usuário é feita por busca ativa realizada pela própria operadora,

não admitindo “demanda espontânea” para ingresso no Programa, sendo que a empresa

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desestimula a divulgação da Assistência Domiciliar, pois uma grande demanda não

comportaria dentro do que foi planejado, que se restringe a um número definido

previamente, que se encontra em torno de 70 (setenta) beneficiários. Abaixo informamos o

modo como são identificados os usuários, conforme consta no documento da operadora:

“O Programa abrangerá apenas os usuários críticos. A identificação

deverá ser feita através de:

Sinalização da auditoria médica externa (recorrente) e/ou interna.

Relatório de prorrogação de senhas da Central de Atendimento e

Orientação.

Solicitações de Auditoria pela Central de Atendimento e Orientação.

Visitas hospitalares realizadas pelo Serviço Social..

Demanda da instituição hospitalar onde o usuário encontra-se internado

ou da família.

Relatórios do sistema CSC ( Maiores beneficiários e outros ).

Pesquisas de usuários que se submetam a reinternações.

Usuários participantes do Programa de Medicamentos da CASSI”.

(CASSI, 2004, pág. 14).

Segundo a operadora, a captação do usuário deve ser feita de forma dirigida. A

divulgação do Programa a todos os usuários que se encontrem sob internação poderia

resultar em demanda adicional e criar expectativas que não podem ser respondidas em

pacientes que não se enquadram nos critérios de elegibilidade.

A operadora estipulou que o Programa teria dois níveis de atenção à sua clientela,

um que ela está nomeando de “assistência domiciliar” para os usuários mais graves, e outro

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de “suporte domiciliar” para aqueles que não necessitam de cuidados intensivos, mas são

dependentes de cuidados profissionais ou apoio em equipamentos, orientação e materiais

específicos. Assim define o documento da operadora:

NÍVEIS DE ATENÇÃO

ASSISTÊNCIA DOMICILIAR: será prestada ao usuário que conforme

sua patologia demande um cuidado de saúde mais intensivo, onde haja

necessidade de enfermagem (podendo variar de 24 horas por dia a uma

visita periódica), além de assistência médica e de outros profissionais de

saúde, mesmo contando com a presença de um ou mais cuidadores

treinados ou em treinamento. Destina-se a pacientes que de outra forma

estariam internados em hospital.

SUPORTE DOMICILIAR: será prestado ao usuário que conforme sua

patologia necessite de apoio através de um ou mais dos seguintes itens:

cuidador ( que pode ser um familiar responsável) treinado, aquisição de

medicamentos de uso contínuo, empréstimo de materiais hospitalares (

cama, cadeira de rodas, cadeira higiênica, ou outros), terapias

complementares em âmbito domiciliar (fisioterapia, fonoaudiologia, etc.),

sendo as necessidades de enfermagem definidas pela freqüência de uma

visita por dia até uma visita por semana. (CASSI, 2004, pág. 16).

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Já em fevereiro de 2007 circulou documento, intitulado “Reavaliação do Programa

de Atenção Domiciliar (PAD)”, que tem o objetivo de rever o plano diretor para o mesmo,

que foi instituído no documento anterior. Este vem assinado pela estrutura diretiva da

operadora. Esse documento define os objetivos específicos do Programa, da seguinte

forma:

Estratégias relacionadas aos objetivos descritos.

Objetivo 1 - Garantir efetividade nas ações de saúde do programa, visando melhoria

da qualidade de vida para os usuários.

Estabelecer e acompanhar o cumprimento do Plano Terapêutico periódico em

parceria com prestadores e familiares.

Sensibilizar a família para sua efetiva participação no tratamento necessário ao

paciente, contribuindo para a sua co-responsabilização.

Garantir a satisfação dos usuários externos (usuários, familiares e prestadores).

Garantir recursos assistenciais de qualidade, em consonância com as necessidades de saúde

identificadas.

Objetivo 2 - Otimizar Recursos Financeiros racionalizando os custos da assistência

a ser prestada em todo o seu processo.

Referenciar e acompanhar prestadores/serviços para atendimento aos usuários

cadastrados pelo Programa de Atenção Domiciliar, garantindo, através do apoio da área de

Relacionamento com o Mercado, o cumprimento dos acordos efetuados e monitoramento

dos custos envolvidos.

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Buscar a otimização dos custos envolvidos na assistência através do estudo das

tecnologias disponíveis para atendimento às necessidades identificadas, considerando o

binômio custo-efetividade.

Acompanhar a situação de saúde dos pacientes inscritos no Programa de Atenção

Domiciliar, adequando os recursos envolvidos às necessidades identificadas.

Objetivo 3 - Programar e desenvolver ações de promoção a saúde e prevenção de

agravos.

Garantir parcerias com prestadores, serviços e instituições que auxiliem na

implementação do cuidado sob o ponto de vista da atenção integral em saúde.

Realizar estudos epidemiológicos da população atendida pelo Programa de Atenção

Domiciliar, buscando evidenciar perfil de saúde da clientela para a proposição de Política

de Atenção à Saúde na lógica da prevenção e promoção à Saúde.

Contribuir para a criação de ambiente de atenção à saúde ao usuário do Programa de

Atenção Domiciliar e familiares envolvidos, buscando a melhoria da qualidade de vida da

clientela.

Nota-se que os objetivos definidos neste documento são bem precisos em relação às

diretrizes do Programa, facilitando a instrução para o funcionamento do mesmo. Importa

informar que esse documento orienta para uma avaliação a ser feita no programa, que por

sua vez deve significar um reajuste no seu funcionamento.

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2. Resultados

2.1 Aspectos Organizacionais do Programa de Atenção Domiciliar.

O programa de atenção domiciliar é um dos programas existentes na operadora AG,

criado em 1999. A operadora reúne uma rede de prestadores de serviços, que são

credenciados por ela, para o funcionamento do programa de atenção domiciliar, que conta

com 80 beneficiários. A rede de prestadores contratualizada pela operadora é selecionada

considerando o perfil para o atendimento domiciliar, sendo composta por prestadores

individuais, por empresas e ainda, por empresas de Home Care.

“Nós temos muitos arranjos. Nós temos prestadores individuais, por

exemplo, um fonoaudiólogo. Tem também firmas que tem contratos jurídicos

com a operadora, que prestam serviços”. (Profissional AG).

Os profissionais individuais que prestam serviços para a operadora são

credenciados, sendo o vínculo estabelecido através de contrato individual. Os profissionais

são previamente selecionados por área geográfica para a realização do atendimento

domiciliar. Em geral, esses profissionais são mobilizados para a modalidade de suporte

domiciliar, onde realizam visitas domiciliares, semanais ou mensais, dependendo do quadro

clínico do usuário. Essa escolha dos profissionais é realizada pela operadora, em comum

acordo com os familiares.

A equipe que presta o suporte domiciliar é variada, depende dos tipos de cuidados

necessários para o usuário, traçados no plano terapêutico. A disponibilização de

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profissionais e procedimentos é feita mediante autorização da operadora, sendo

diferenciada conforme o plano de saúde. Nessa modalidade de atenção domiciliar, os

custos com medicamentos são avaliados pela operadora e na maioria das vezes arcados pela

família, podendo ser compartilhados entre a família e a operadora.

As empresas de Home Care são contratadas para o atendimento a pacientes que

estão inseridos no programa de atenção domiciliar, na modalidade de internação domiciliar.

“Aquele mais complexo, depende de respirador, de filtro, de

circuito. Depende de um número de medicamentos grandes. Necessita vez

por outra de medicação de urgência para ser feita intravenosa. Então

nesse caso, eu contrato a empresa de Home Care. Porque? Porque

eu preciso ter uma viabilidade, uma logística de entrega rápida desse

tipo de medicamento...” (Profissional AG.).

Nos casos de internação domiciliar os custos dos profissionais são todos arcados

pela operadora, sendo os custos de medicamentos pela empresa de Home Care. A

operadora paga diretamente à empresa de Home Care, sendo a fatura apresentada à família

como forma de criar senso de responsabilidade. Há uma estratégia da equipe em envolver a

família, responsabilizá-la para que ela contribua com os cuidados ao beneficiário e em caso

de Alta do Programa, agindo assim ela pode ser ver mais apta a fazer os cuidados

necessários.

A operadora remunera as empresas prestadoras de serviços de duas maneiras, uma

por pacote, “os valores dos serviços básicos (diária, visita, enfermagem, materiais e

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medicamentos, etc.) são agrupados em um valor único, admitindo-se a negociação de

adicionais por visitas de especialistas ou surgimento de intercorrência não evitável”; e a

outra, segmentado, os valores são estabelecidos para cada tipo de serviço prestado, (visita

médica, enfermagem, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, medicamentos, materiais, etc.).

Para a realização de procedimentos de exames laboratoriais e de imagem a

operadora também conta com uma rede de empresas especializadas que realizam os exames

na casa do usuário, sendo necessária autorização prévia da operadora. Essa agilização de

procedimentos de exames e insumos para a residência é feita pela assistente social.

De acordo com a operadora, o programa de atenção domiciliar é dimensionado pela

equipe de saúde, conforme a demanda do serviço, após avaliação dos casos em que é

necessário entrar com o PAD. Isso é coordenado preferencialmente por profissional de

medicina ou enfermagem. A operadora sugere que o programa tenha uma equipe

multiprofissional composta por um coordenador, um médico, um enfermeiro, um assistente

social e um assistente administrativo para 50 atendimentos domiciliares.

2.2 Critérios para o Ingresso no Programa

Para o ingresso do beneficiário no programa de atenção domiciliar, independente da

modalidade, existe um fluxo definido pela operadora. De acordo com a profissional

entrevistada, existem alguns hospitais credenciados pela operadora, onde é feito um contato

com a equipe do hospital, fisioterapeutas, médicos, enfermeiros, para informar sobre o

programa de atenção domiciliar. Em casos de pacientes que tenham o perfil do programa é

realizado um levantamento das internações, através dos prontuários. Nos casos elegíveis

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para a atenção domiciliar é realizada uma visita à família para verificar as condições físicas

e logísticas do domicílio, conhecer a disponibilidade da família em promover o cuidado na

residência, identificar a presença de um responsável na família sensibilizado com a questão.

Quando o paciente está lúcido a equipe também conversa com o paciente, para sentir como

é o contato que a família tem com o paciente e qual o seu desejo.

“Saber como ele se sente em relação à doença. Qual a disponibilidade que a

família tem. Existem conflitos familiares muito grandes. Existe pacientes que

são cuidados por uma única pessoa... Então nós procuramos descobrir que

dinâmica familiar é essa. Isso é importantíssimo. Vemos a viabilidade, se

existe o desejo da família em trazer o paciente”. (Profissional AG.).

Depois de realizada a visita familiar é traçado um plano terapêutico, onde se

levantam todos os recursos possíveis de ser mobilizados pela operadora, desde os

profissionais, equipamentos, medicamentos. Em cima desse levantamento é discutido com

a família o plano terapêutico e a viabilização do mesmo, uma vez a família estando de

acordo, o beneficiário ingressa no programa.

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FIGURA 1: Fluxo de Ingresso do beneficiário ao Programa de Atenção ou

Internação Domiciliar da operadora de auto-gestão pesquisada.

Levantamento de casos

através de prontuários.

Caso elegível?

Avaliação do domicílio e

família.

Tem um cuidador?

Discute-se um plano

terapêutico.

Há acordo

no plano?

Beneficiário é admitido no PAD/PID.Franco, T. B., 2007.

O programa de atenção domiciliar divide o perfil dos usuários em quatro grupos

elegíveis para o programa, sendo eles:

Crônicos: são aqueles portadores de condições irreversíveis e que podem ser

evolutivas como: comatosos, pulmonares crônicos, renais crônicos.

Portadores de necessidades especiais: são os que apresentaram alguma doença ou

acidente, foram tratados, mas sofreram alguma lesão permanente como: tetraplégicos,

paraplégicos, vítimas de AVC, amputados, etc.

Reabilitáveis: são doentes que apresentaram alguma doença ou acidente, foram

tratados, e adquiriram estabilidade clínica, mas sofreram lesões que provocam longa

convalescença como: queimados, politraumatizados, ortopédicos, portadores de infecções

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que necessitaram de debridamentos e drenagens extensas, portadores de pés diabéticos,

úlceras varicosas, etc.

Terminais: são os pacientes em fase final (fora de possibilidades terapêuticas),

quando não há mais chances de se evitar o óbito, mas que necessitam de cuidados gerais e

alívio dos sintomas, como: neoplásicos, pulmonares crônicos, renais crônicos, portadores

de Aids, etc.

O perfil dos beneficiários do programa de atenção domiciliar da operadora AG. é

de idosos, acompanhando a tendência da clientela da operadora. A coordenadora do

Programa informa que aclientela da operaora é formada em sua grande maioria por idosos e

que isso se reflete no PAD, que repete o perfil.

Apesar dessa tendência, para a operadora, o usuário em potencial para o programa é

aquele que utiliza o plano de saúde de forma ineficiente, gerando elevado custo e ainda,

prejuízos para a saúde do usuário. Seguindo esse raciocínio, a entrevistada informa que o

Programa está voltado principalmente para o atendimento à clientela que usa internação

hospitalar de longo prazo ou aquele que vem fazendo internações sucessivas. Outra

questão importante considerada e quanto à estabilidade clínica, tida como um dos

pressupostos para inclusão no programa, isto é, é admitido na internação domiciliar após

um meticuloso trabalho de alta, que seja capaz de dar segurança à equipe do PAD quanto

as condições clínicas do candidato ao Programa. A operadora considera também, como

fundamental para o ingresso no programa, a constituição de um cuidador/familiar para

receber treinamento, quase sempre esse responsável é um familiar, pode não ser um

familiar direto, mas é uma pessoa da casa.

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2.3 Modelos de Atenção Domiciliar da Operadora AG.

O programa da operadora AG. tem duas modalidades de atenção domiciliar. Uma

que eles chamam de suporte domiciliar e outra, chamada de assistência domiciliar ou

internação domiciliar, como já foi aqui mencionado. O divisor de águas entre essas duas

modalidades é justamente o que eles chamam de “modalidade de complexidade do

paciente”, e toda a necessidade que vem a partir desta situação. Essas modalidades de

atenção domiciliar são definidas pelo programa como:

Suporte Domiciliar: Necessidade de cuidado de saúde, que pode ser, desde

cuidador, até, aquisição de medicamentos de uso contínuo, empréstimo de materiais

hospitalares (cama, cadeira de rodas, cadeira higiênica, ou outros), terapias complementares

em âmbito domiciliar (fisioterapia, fonoaudiologia, etc.), sendo as necessidades de

enfermagem definidas pela freqüência de uma visita por dia até uma visita por semana.

Assistência Domiciliar: Necessidade de cuidado de saúde mais intensivo, onde haja

necessidade de enfermagem (podendo variar de 24 horas por dia a uma visita periódica),

além de assistência médica e de outros profissionais de saúde, mesmo contando com a

presença de um ou mais cuidadores treinados ou em treinamento. Destina-se a pacientes

que de outra forma estariam internados em hospital.

Um paciente de suporte domiciliar tem, na verdade, uma situação menos complexa

do ponto de vista da questão de saúde e, por conseguinte, a necessidade de equipamentos,

dos medicamentos, toda a tecnologia que está agregada para o cuidado é uma tecnologia

menos complexa. O cuidado é estruturado através de uma equipe multiprofissional, mas um

cuidado entendido como simples, que a operadora entende que pode ser feito através de

uma tecnologia “mais simplificada” que não tem necessidade de uso de tecnologias duras

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mais densamente. Já o paciente da internação domiciliar não, ele é um paciente que tem

uma estrutura mais forte atrás dele e tem uma equipe que presta cuidados quase que

intensivos ao paciente.

Além do programa de atenção domiciliar, a operadora conta com uma outra

modalidade de cuidado em saúde, chamada de “estratégia saúde da família ( ESF)”, que

faz conexões com o programa. A equipe desse programa é composta por técnicos de

enfermagem, nutricionista, psicólogo, enfermeiro, assistente social, médico, subdivididos

por área programática, que na verdade são divididos por bairros e as equipes são

dimensionadas de acordo com a população a ser atendida.

Essa modalidade de cuidado é considerada bastante importante para programa de

atenção domiciliar, na medida em que os beneficiários que estão no programa de atenção

domiciliar e estão em condições de serem absorvidos pelo “Programa Estratégia da

Família” são referenciados, contribuindo para a alta do Programa de Atenção Domiciliar e

para a continuidade do suporte assistencial.

“Nós apresentamos o paciente, a família para essa equipe, temos uma

conversa. Fazemos a passagem falando sempre para a família o seguinte:

Não é que o programa esteja abandonando, mas se houver alguma situação

de saúde em que ele volte a necessitar dos recursos do PAD, ele volta ao

PAD. Então a família tem a possibilidade de contar com o suporte da equipe

o tempo inteiro”. (Profissional AG.).

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Existe um universo enorme de pacientes que estão na modalidade de suporte

domiciliar, oferecida pela operadora, que vem sendo monitorada pelo programa estratégia

da família.

“Então hoje nós temos uma interface com a estratégia da família tendo

em vista a complexidade. Então os nossos pacientes que começam a

receber alta, não existe alta, acabamos descobrindo que não existe alta.

Então ela sai do programa de suporte e vai para o programa de atenção

que continua apoiando, monitorando o cotidiano. Então é isso que

acontece. Há uma interface. Então essa ligação com o ESF é

fundamental”. (Profissional AG.)

2.4 Processo de Trabalho no PAD/PID.

A operadora tem uma equipe matricial no cuidado, que oferece o acompanhamento,

tanto na internação domiciliar quanto no suporte domiciliar. Essa equipe é responsável

também, pela mobilização de uma rede assistencial, conforme a necessidade verificada no

domicílio da pessoa que está sendo cuidada, sendo essa rede composta por três arranjos.

Que pode ser um profissional individual, uma cooperativa de profissionais, ou uma empresa

de Home Care. Esse cuidado é acompanhado por essa equipe matricial para garantir o

manejo e auxiliar na incorporação de elementos que são as relações de família, questões

sociais, viabilizar recursos. Essa equipe matricial é composta por profissionais da própria

operadora.

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FIGURA 2: Organização e fluxos de cuidado estabelecidos pelo Programa de

Atenção e Assistência Domiciliar da operadora de auto-gestão pesquisada.

Equipe de Coordenação

Empresa Home Care

Prestadores Privados

Cooperativas

Beneficiário

Familia/cuidador

GESTOR DO CUIDADO

REDE PSF

Franco, T.B., 2007

Para verificar as necessidades do beneficiário e monitorar o cuidado domiciliar,

independente da modalidade de atenção domiciliar, existe uma equipe formada por duas

médicas, enfermeiro, assistente social, um elemento de coordenação e uma psicóloga.

Essa equipe se reúne semanalmente para discutir os casos; traçar estratégia com o

Home Care; definir planos terapêuticos e avaliar o programa.

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A coordenação do programa é responsável por realizar a gestão do cuidado,

participando das visitas domiciliares para fazer a avaliação da relação custo-benefício da

atenção para cada usuário, o plano terapêutico, fazendo as referências e requisitando os

cuidados. Dentre outras estão, apresentar planejamento operacional e avaliar o desempenho

dos profissionais da equipe.

Em relação aos cuidados diretos com o usuário, a realização de procedimentos, a

coordenação não participa desse tipo de assistência, como por exemplo, passar uma sonda,

dreno. Esse trabalho é realizado por um médico assistente contratado para fazer a

assistência na residência, mobilizado pela operadora. A função do coordenador é pensar no

trabalho como um todo, propor linhas de trabalho para o programa. Ele faz a avaliação do

trabalho e discute os casos”.

Somente em situações limite o profissional da coordenação intervém, como por

exemplo, um caso em que um paciente com câncer, desnutrido, desidratado, com diarréia

e já há 72hs, usando um monte de drogas que aceleram a atividade intestinal. Nesse caso, o

profissional da coordenação se comunica com o médico assistente ao qual aquele

beneficiário está vinculado, para mudar sua prescrição. Há portanto um fluxo de conexão

entre os profissionais, operando em uma rede de conversar, que é fundamental para garantir

a qualidade da assistência.

Para a operadora a assistente social é considerada o canal de comunicação com a

família. Ela tem uma carga horária superior do resto da equipe, que são 40 horas semanais e

se constitui como uma “via preferencial” no contato entre a equipe, o beneficiário e os

familiares.

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A assistente social tem como atribuições: realizar visitas domiciliares e hospitalares

para perceber as situações de vida da família e do usuário, que vai desde a questão

financeira, até o vínculo familiar, a disponibilidade da família em cuidar no domicílio; -

sensibilizar a família para a desospitalização; dar suporte emocional à família; - resolver a

entrega de material, equipamento e serviços; - agilizar as autorizações dos procedimentos.

De acordo com a profissional entrevistada, a necessidade da assistente social para

dar suporte familiar justifica-se pelo perfil de usuários do programa.

“Porque na nossa situação existem pacientes que eles nunca evoluem para a

condição de alta para a estratégia, são pacientes muito graves... Então até

eles morrerem eles sempre dependem da família. Então eleva o desgaste da

família, que é muito grande, a família fica cansada. Você nota. E quem vê

isso é a assistente social”. (Profissional AG.).

O enfermeiro é responsável pela discussão com a família da racionalidade do uso

dos medicamentos e equipamentos, se os materiais estão sendo usados de forma adequada,

se existe carência ou excesso de material ou medicamento, se a instrução está sendo feita de

uma forma cuidadosa. Ele também supervisiona e avalia o técnico de enfermagem que está

na residência, especialmente quanto a sua habilidade técnica e o relacionamento com a

família, o beneficiário e outros profissionais. Implementa ações de educação em saúde

visando a prevenção, reabilitação e preparo do usuário e da família para o autocuidado.

Avalia a evolução da terapêutica médica, trocando informações com o médico da equipe. É

responsável também, pela fiscalização do prontuário e formulários conforme a atuação da

equipe. De acordo com a operadora ele tem um papel semelhante ao de gerente, e ainda

controla os processos.

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O psicólogo dá suporte para a família, para o usuário e também, para a equipe

interna.

O médico tem como atribuições, fazer anamnese do paciente com enfoque no

doente e não na doença; identificar as necessidades e os tipos de suporte domiciliar como,

medicamentos, nutricionais, terapias complementares, aparelhos, profissionais; elaborar um

planejamento terapêutico; promover a continuação dos cuidados; avaliar a qualidade do

serviço médico realizado pela assistência terceirizada; participar do treinamento do

cuidador e da promoção da saúde do usuário.

De acordo com a operadora existe um diálogo entre os profissionais, que

habitualmente é sem atrito. Segundo a operadora, esse diálogo é tranqüilo devido os

profissionais estarem vinculados à operadora há muito tempo o que favorece “termos um

canal de conversa”.

A operadora avalia que o fato de haver pouco rodízio dos

profissionais que prestam atendimento no domicílio contribui de maneira

importante para o vínculo com a família, com os cuidadores e usuários.

“Quase não temos rotatividade de pessoas que assumem o domicílio, a

relação geralmente com as famílias é excelente. Eles adoram as famílias.

Nós fazemos questionários de avaliação semestralmente para as famílias

e é bem elevado o nível de satisfação com esses profissionais (...) Quase

sempre você nota que existe um clima dentro da casa de camaradagem,

de solidariedade. Você nota até que os espaços de vida já estão

mutuamente trocados”. (Profissional AG.).

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Nos casos de internação domiciliar a operadora contrata uma empresa de Home

Care, que possui seu quadro de profissionais, sendo seus trabalhos integralmente

acompanhados pela equipe matricial.

“Então esse paciente é o único que eu entrego na mão do Home Care. O

Home Care fica sozinho? Não. Nem pode. Porque geralmente é um

problema, não só pela forma de abordar que é uma forma de abordar mais

dura... E o interesse da empresa é dinheiro, é ganho financeiro. Então nós

temos que dizer: “Não, aqui nós não vamos fazer isso”, “Ah, mas a gente

queria botar o respirador”. Não. Nesse paciente nós queremos dar uma

adequação melhor. Então nós ficamos o tempo inteiro nesse processo com o

Home Care”. (Profissional AG.).

Quanto à incorporação de novas tecnologias, a operadora tenta redimensionar essa

lógica das empresas de Home Care centrada nas tecnologias duras, buscando agregar no

cuidado domiciliar outras tecnologias, como as mais relacionais, tecnologias leves e leve-

duras. Um exemplo que ilustra bem essa situação foi trazido pela profissional na entrevista,

onde houve a incorporação da atividade manual de crochê, como forma de resignificar a

vida da usuária do programa, que se encontrava em situação de depressão. O crochê passou

a fazer parte do plano terapêutico da paciente, de acordo com a profissional da operadora.

“Então o tricô e o Crochê estão constituindo a vida dela. Por

quê? Já vinha sendo abordada pelo psicólogo dentro de casa e tinha

depressão e o médico medicando. A família é afastada das questões dela,

vivem viajando. E nós buscamos outra alternativa. Tentar criar um

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espaço de vida dela, um espaço de vida que tenha de repente uma

produção dela, já que é uma mulher que ao longo da vida dela fazia

mesa de bolo, fazia enfeites, fazia trabalhos manuais e tudo, então eu

tentei resignificar por aí a vida dela. Então tem um pouco disso. Você

tenta trazer um outro tipo de abordagem, esse é um tipo do nosso

trabalho... Avaliar o serviço que está sendo prestado...”. (Profissional

AG.).

Em relação à atenção oferecida para o cuidador, a operadora realiza treinamento

para o cuidador no domicílio, contudo a operadora avalia que possui dificuldades de

capacitá-lo, uma vez que, de acordo com a profissional:

“Operar essa questão do cuidador é muito difícil. O cuidador é

muito demandado pela pessoa que está sendo cuidada. Então criar esse

espaço é às vezes difícil, nós teríamos que estar arrumando uma pessoa

para estar no lugar dela e nem sempre nós conseguimos fazer essa

substituição, então quase sempre isso está sendo feito in loco e fica muito

aquém do que deveria ser”. (Profissional AG.).

As relações dos profissionais da equipe com o beneficiário e sua família são

apontadas como interativas, na medida em que a família é chamada a participar do processo

de cuidado. Para retratar esse diálogo, a médica trouxe um caso exemplar:

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“O menino fez uma bronco-aspiração. Teve uma crise convulsiva

e fez uma bronco-aspiração. Foi para o hospital e precisou de ventilação

no hospital. Ficou um tempo em ventilação mecânica depois foi para

Bipap e agora mesmo quando nós o trouxemos para casa, nós vimos que

não tinha condição de fazer uma ponte de oxigênio domiciliar. Então

hoje a mãe ligou para cá. “Dr.ª nós tínhamos pensado em uma fonte

através de cilindro de oxigênio”, só que eles já tinham usado muito o

cilindro. Então mãe. Vamos pensar o seguinte. Você está usando muito o

cilindro? Vamos deixar então com o concentrador de oxigênio, que não

precisa trocar sempre o cilindro e vamos adaptar para um equipamento

que te dê maior segurança. E a mãe fica preocupada já que o filho teve

febre... Então é assim, a família interage para que nós possamos penar

juntos a respeito do caso”. (Profissional AG.).

Conclusões:

Na opinião da operadora, as empresas de Home Care estão mais voltadas para as

tecnologias duras, voltadas para procedimentos, e têm pouca sensibilidade para perceber o

usuário naquilo que é sua necessidade. A empresa justifica pelo manejo dos instrumentos e

os procedimentos, a necessidade do seu trabalho e de intervenção dos seus trabalhadores no

manejo com o paciente. Essa lógica é percebida tanto pelos profissionais quanto pelos

familiares. Por exemplo, no caso abaixo, relatado pelo pai de uma criança em atendimento:

“Porque senão fica uma coisa muito dura, como por exemplo:

Tinha uma criança que tinha problemas com a técnica de enfermagem. E

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o pai percebia isso. Mas as pessoas banalizavam a fala do pai “Minha

filha sabe”. Então nós fomos lá e criamos um espaço para saber como a

criança vai revelar que ela está incomodada? Então a idéia é que as

enfermeiras do Home Care passassem a estar o tempo inteiro com essas

técnicas para que nós pudéssemos ter técnicas que cada vez mais

pudessem estar entendendo um pouco mais do trato dessa criança. O

Home Care gosta de ver assim: Será que ela não sabe mexer no

oxímetro? Ela não sabe passar alimentação pela sonda? Então não

percebe que existe algo mais do que isso”. (Profissional AG.).

Às vezes os profissionais do Home Care demonstram um desprezo pela

sensibilidade do paciente, tendo comportamentos que são incompatíveis com as práticas de

cuidado para uma pessoa debilitada, como é o beneficiário em situação de internação

domiciliar. Isso fica evidente no relato do pai da criança:

O pai dizia assim: “Como pode ser uma pessoa que toca o celular

dela diversas vezes enquanto a filha dorme e briga com o marido. E a

empresa não sacava isso. Tinha uma que saía e fumava e voltava com

cheiro de cigarro e o pai reclamava. Estava coberto de razão. Mas as

pessoas não estavam prontas para ouvirem o que o pai dizia, nem o que

avó dizia. Diziam que a avó é histérica. Mas não percebiam que ela

estava cansada.” (Profissional AG.).

A operadora faz uma crítica às empresas de Home Care, referindo-as como um

“problema”, pelo fato de habitualmente elas entenderem a forma de cuidado a partir

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simplesmente de procedimentos técnicos, como tentar reunir materiais, medicamentos,

equipamentos. Segundo a profissional entrevistada, “ainda existe muito para as empresas

avançarem. É a lógica do dinheiro mesmo que prevalece”.

Apesar dessas questões, a operadora avalia que o programa de atenção domiciliar

possui vantagens, que são tanto qualitativas, quanto quantitativas. As vantagens qualitativas

são defendidas como, recuperação mais rápida da saúde do paciente; melhoria da qualidade

de vida; assimilação da idéia do autocuidado; reintegração do paciente crônico no meio

familiar e social; recuperação em ambiente mais agradável, presença dos familiares,

desnecessário deslocamento da família, controle sobre visitas; diminuição do risco de

infecções; menor burocracia (não há a estrutura de um hospital por trás do atendimento);

escolha adequada da mão-de-obra (enfermagem e terapias complementares);

estabelecimento de plano de tratamento prévio (incluindo previsão de alta do Programa): o

planejamento deve ter início, meio e fim em uma seqüência lógica e com fixação de

objetivos a serem alcançados; atendimento personalizado; caminho para disseminação e

efetivação do Modelo Assistencial. Sendo as vantagens quantitativas: redução dos custos

assistenciais; redução dos prazos de internações hospitalares; diminuição da reincidência de

hospitalização; controle sobre procedimentos desnecessários.

Na avaliação da médica, o programa de atenção domiciliar é considerado

“fantástico” (...)

“Na medida que traz um conteúdo muito importante para a vida das pessoas

em um momento muito difícil. Eu acho que tem uma potencialidade enorme.

Uma chance enorme de você pensar o cuidado dessas pessoas, uma chance

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enorme para que possa fazer isso de forma segura dentro do meio da

pessoa”. (Profissional da AG.)

O programa de atenção domiciliar provoca a necessidade de se criar formas de

cuidado, que fogem das formas tradicionais pré-estabelecidas. Para a médica o programa

pode promover uma série de arranjos, que aproximem o profissional da pessoa humana que

é o beneficiário. O profissional é provocado a pensar o cuidado através de uma mudança

das suas relações e práticas profissionais.

Por outro lado, a médica avalia que nos últimos dois anos a operadora AG. está

preocupada com a questão econômica.

“Na verdade nós estamos sendo muito cobrados dentro dessa lógica de

mercado. É uma coisa muito maluca e tem umas coisas que nós não temos

como quantificar. Mas as pessoas gostam de acreditar que “dois mais dois

são quatro”. Como a operadora é muito impregnada dentro dessa lógica

econômica, quando nós temos uma gerência voltada para a área de saúde

que fica fraca e não temos um bom interlocutor a área de mercado

predomina e agora nós estamos em um momento desse tipo”.

(Profissional da AG.).

O modelo tecnoassistencial adotado pela operadora, para os Programas de

Assistência e Internação Domiciliar está organizado como centro, a equipe da própria

operadora, que coordena e faz a função de gestora do cuidado à população de beneficiários

inscritos no mesmo. Sendo assim, ela é o núcleo que detém os recursos necessários ao

funcionamento do programa, quais sejam: o conhecimento dos casos eletivos, segundo

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critérios definidos previamente pela operadora para ingresso no programa; contratualização

com uma rede de profissionais, funcionários ou não da operadora, e entidades de direito

privado, como cooperativas ou empresas de Home Care; governabilidade para admitir e dar

alta aos beneficiários. A equipe ainda define o plano terapêutico e monitora sua condição,

inclusive para os casos em que este é feito pela empresa.

Essa estrutura é combinada com a delimitação da oferta para os cuidados

domiciliares, que é de 70 beneficiários. Aparentemente pequena, mas esse número combina

com o modelo tecnoassistencial adotado pela operadora, que é similar ao “Estratégia Saúde

da Família (ESF)” utilizado no Sistema Único de Saúde, o que possibilita a assistência

domiciliar contínua, o acompanhamento sistemático de todos os casos que necessitem de

algum tipo de atenção no domicílio. Portanto, o programa é restrito aos casos mais graves,

que necessitam de recursos, os quais as ações de rotina do ESF, não conseguem operar

adequadamente. Assim o programa é uma estrutura de suporte a apoio, complementar ao

modelo instituído. Mesmo assim, dados da operadora informam que existiam em fevereiro

de 2007, em torno de 500 (quinhentos) beneficiários sob cuidados domiciliares, com

autorização para acompanhamento de profissional de enfermagem em domicílio ou terapias

seriadas (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros).

O programa demanda uma logística importante e às vezes custosa, pois mobiliza

profissionais diariamente para os domicílios, muitas vezes equipamentos e materiais,

requerendo estrutura de transporte bem articulada. Mas verifica-se que do ponto de vista

organizacional e de logística, o programa está montado e funcionando de forma satisfatória,

conforme os relatos obtidos.

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A conformação desse complexo, o ESF combinado com o Programa de Assistência

e Internação Domiciliar forma um conjunto que garante uma boa estrutura aos cuidados no

domicílio e também, contribui para a incorporação da lógica de cuidado mais relacionais,

pela própria natureza dos dois modelos de atenção à saúde.

Quanto à incorporação de novas tecnologias, foi percebido que a operadora tenta

redimensionar essa lógica das empresas de Home Care centrada nas tecnologias duras,

buscando agregar no cuidado domiciliar outras tecnologias, como as mais relacionais,

tecnologias leves e leve-duras. Um exemplo que ilustrou bem essa situação foi quando

houve a incorporação da atividade manual de crochê, como forma de resignificar a vida da

usuária do programa, que se encontrava em situação de depressão.

As práticas assistenciais em domicílio superam as tecnologias comuns de cuidado

em ambiente hospitalar, confirmando em certo sentido um processo de transição

tecnológica, gradativo, mas persistente, em alguns profissionais que têm a Assistência

Domiciliar como uma bandeira de vida e profissional. Mas não é possível generalizar esta

afirmativa, pois lógicas de cuidado centradas em procedimentos atravessam as práticas das

prestadoras de Home Care, que se afirmam nas tecnologias de cuidado mais relacionais.

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A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA COOPERATIVA MÉDICA: O C ASO

UNIMED-BH.

1. Contextualização

O surgimento das Cooperativas Médicas (CM) ocorreu em 1967, na cidade de

Santos (SP) com o objetivo de defender economicamente e socialmente os médicos

cooperados ao gerar renda e oportunidades para seus associados uma vez que consolidava-

se na época um modelo de intermediação do trabalho médico por grupos privados.

Para esta pesquisa foi selecionada a CM localizada na cidade de Belo

Horizonte/MG, fundada em 1971, pois esta ocupa um lugar de destaque frente às demais

operadoras de saúde e pela sua representatividade no estado de Minas Gerais. Com

abrangência na região metropolitana de Belo Horizonte, conta com 4.500 médicos

cooperados, com rede hospitalar, clínica e laboratorial. Atualmente representa 15% do

número total de beneficiários mineiros. Sua missão institucional é prover soluções em

saúde, valorizar o trabalho médico e assegurar a satisfação dos clientes. Eles descrevem

Solução em saúde como uma organização de relacionamentos e competências para oferecer

aos clientes ações integradas de assistência, prevenção de doenças e promoção da saúde,

gerando satisfação e resultados para pessoas e empresas.

Segundo comprovante disponível no site da Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), acessado em 09/02/2007, esta CM tem atualmente 609.798

beneficiários. Esta clientela está alocada em três tipos de planos. Estas opções de plano são

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oferecidas tanto no plano individual quanto no plano empresarial: Unifácil, Unipart e

Unimax.

O plano Unifácil caracteriza-se pela co-participação, ou seja, a empresa ou o

beneficiário paga uma mensalidade fixa reduzida e participa com um pequeno valor nas

consultas, exames e internações, segundo tabela pré-definida. As consultas são pré-

agendadas nos Núcleos de Atenção á Saúde (semelhantes a uma Unidade Básica, oferta

ações de enfermagem e consultas de clínica médica, pediatria e ginecologia) em Belo

Horizonte e Contagem, e, uma rede de médicos exclusivos Unifácil para atendimento em

Santa Luzia, Nova Lima, Vespasiano e Lagoa Santa. Mantém atendimento ambulatorial de

urgência e emergência e internações em enfermarias.

O plano Unipart é similar ao plano Unifácil, seguindo o modelo de co-participação.

A diferença ocorre na rede preferencial no qual o beneficiário terá acesso. No caso, o

beneficiário Unipart tem acesso a qualquer hospital, profissional conveniado e laboratórios.

A acomodação pode ser em enfermaria ou apartamento.

No plano Unimax, com pagamento de mensalidade pré-definida, o beneficiário tem

acesso á rede ampla e sem necessidade de co-participação, com opção de acomodação em

enfermaria ou apartamento.

Nos três planos há os chamados “opcionais” que são a cobertura odontológica e

transporte aéreo médico. Nos planos empresariais, a CM propõe realizar uma rede de

relacionamento com a empresa através de Tecnologia da Informação (e-mail, sistema

informatizado) e promoção de saúde no local de trabalho disponibilizando informações

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sobre os mais diversos temas que interferem na saúde do colaborador2, como diabetes,

tabagismo, estresse, hipertensão e outros. Com objetivo de diminuir índices de absenteísmo

e para o aumento da produtividade.

Outros serviços oferecidos:

• Unidisk – serviço 0800, 24 horas por dia e 7 dias na semana. Serve para dar

agilidade, conveniência e conforto para autorizar procedimentos, solucionar dúvidas,

atualizar informações. Tem opções para urgência e emergência médicas, mudança de plano,

autorização de procedimentos, compra ou informação sobre novos planos, atendimento

exclusivo aos prestadores de serviços na rede credenciada.

• Autenticação Biométrica por Impressão Digital que descarta o uso de senhas,

do cartão do cliente, a utilização do plano por outras pessoas e dá agilidade na realização de

consultas e exames;

• O programa “Dr. Você” é uma avaliação no qual o beneficiário/colaborador

preenche com objetivo de melhorar o atendimento. Conta com os itens: Qual o motivo de

sua vinda, Como você avalia o médico que o atendeu (pontualidade, Qualidade do

atendimento, Entrevista e exame clínico, Resolução de problemas), Como você avalia o

atendente que o atendeu, Como você avalia a estrutura física, Sua manifestação acima foi:

Elogio, Sugestão, Solicitação, Crítica;

• Débito automático;

• Informes educativos para conscientização da utilização dos serviços, por

exemplo: avisar com antecedência se faltar a uma consulta;

2 Termo utilizado referenciando ao trabalhador que possui o plano de saúde desta CM. Nos planos individuais, a pessoa que possui qualquer plano de saúde é nomeada beneficiário.

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• Pronto Atendimento para casos de urgência nas especialidades de cirurgia

geral (24 horas), clínica médica (24 horas), ortopedia (das 07 ás 23 horas), pediatria (24

horas), exames de raio-x e laboratório;

• Hospital-Dia e Maternidade realizam cirurgias programadas e partos, além

dos casos de urgência nas especialidades de Ginecologia e Obstetrícia;

• Serviço de Atenção Pré-Hospitalar - APH: Em situações de emergência

médica, isto é, que envolvem riscos de morte, os clientes podem recorrer á equipe da APH,

um serviço próprio da cooperativa em plantão permanente através do Unidisk. Este serviço

é oferecido exclusivamente nos municípios onde a CM atura diretamente (Belo Horizonte e

outras 16 cidades na região metropolitana), desde que estejam até 60 km do centro de Belo

Horizonte).

• Unibaby é um programa criado para oferecer mais tranqüilidade e segurança

á mamãe e seu recém-nascido, no período pós-parto. Em média, 72 horas após a alta

hospitalar o bebê, a nova mãe, cliente da CM recebe, em casa, a visita de uma enfermeira

que dá a ela e seus familiares envolvidos com os cuidados do bebê orientações e

informações úteis para os primeiros dias de vida da criança.

2. Resultados:

O primeiro projeto de Atenção e Internação Domiciliar nesta CM surgiu em 1999

com o programa, então intitulado HOME CARE/HOSPITAL EM CASA, com a utilização

de serviço terceirizado. Sua proposta era levar para o domicílio todo o equipamento

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hospitalar necessário para a realização da Internação Domiciliar no caso daqueles pacientes

que estavam a muito tempo hospitalizados e poderiam fazer o restante do tratamento no

domicilio. Em 2004 realizou-se uma avaliação que comparava o custo da internação

hospitalar com a internação domiciliar e a média de permanência nas duas situações. O

resultado foi uma diferença muito grande de custo e permanência, mostrando que a

Internação Domiciliar era mais cara e mais prolongada. Foi diagnosticado também que este

modelo era de baixa aceitação das famílias, pois sua adoção pela operadora estava gerando

um grande número de liminares judiciais de beneficiários que tinham preferência para que a

operadora assumisse os cuidados básicos. O gestor da operadora entrevistado informa que

nesse programa, o número de pacientes era pequeno em relação ao total de beneficiários,

em torno de 200 num universo de 400.000. Este projeto foi encerrado em julho 2005 e os

clientes foram inseridos nos programas recém criados da Atenção Domiciliar.

Antes do término do Programa Home Care, inicia-se a partir de 2002 uma

reestruturação na Internação Domiciliar. Informa o gestor da operadora, que a mesma

constatou que uma grande clientela utilizava os serviços de saúde de forma desordenada, de

uma maneira inadequada, ou seja, se comportava fora dos padrões esperados pela

operadora. Isso significa que na avaliação da operadora, estes pacientes internavam com

muita freqüência e tinham muitas visitas ao Pronto Atendimento e pouca utilização de

consulta em consultório. Com uma demanda pré-estabelecida começam a implantação dos

três programas básicos, agora dentro do modelo de Atenção Domiciliar atual:

O primeiro programa surge em 2002 - Programa de Curativos em Domicílio em que

a equipe realiza curativos em domicílio nos pacientes cronicamente acamados e que

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desenvolvem úlceras de decúbito e/ou feridas crônicas. Neste programa houve a migração

de 18 clientes do Programa de Home Care.

Com os resultados deste programa, foi levantado que estes pacientes continuavam

dependentes de cuidados e a família continuava precisando de suporte e de uma referência

para este beneficiário.

Com isso, foi criado em maio de 2003 o programa de Gerenciamento de Casos

Crônicos que foca o cuidado continuado aos beneficiários com perfil acima de 50 anos de

idade, portadores de doenças crônicas e que necessitam de algum suporte à saúde em

domicílio.

Posteriormente ocorreu o programa de Intervenção Específica para uma intervenção

em domicilio nos casos de situações agudas e que demandariam uma internação para

tratamento, mas o cliente tem condições de permanecer no domicílio. São pacientes com

alguma infecção que necessitam de antibióticoterapia endovenosa, pacientes estáveis ou

com desidratação aguda e que demandam soroterapia endovenosa. O único tratamento em

que a equipe transfere maquinário para a casa do beneficiário, é no caso de pacientes com

ventilação mecânica invasiva.

O programa conhece um vertiginoso crescimento, sendo inicialmente em 2003 o

número de 30 clientes, em 2004 esse número pulou para 300 beneficiários. Em 2005 foram

2100 e em 2006 chegou a 3300 clientes aproximadamente. Para 2007 tem-se a meta de

4500 clientes.

O público alvo é de beneficiários acima de 50 anos e a maior parte com seqüelas de

Acidente Vascular Cerebral - AVC. Existem 2 ou 3 casos com trauma ráquio-medular, com

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idade inferior a 50 anos, tetraplégicos e que a família pediu orientações para seus cuidados.

São beneficiários totalmente dependentes de cuidados de terceiros.

Gráfico 1 – Distribuição do Número de Beneficiários na AD no período de 2002 a

2006 na Cooperativa Médica Unimed-BH.

18 30300

2100

3300

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2002 2003 2004 2005 2006

Ano

Núm

ero

de B

enef

iciá

rios

na

AD

Fonte: Entrevista com Gestor da CM.

Com estes resultados na Atenção Domiciliar, o gestor da operadora informa que

houve uma redução de 54% nas internações hospitalares, mais de 50% de redução das

visitas a pronto atendimento e uma redução global de custos de 22%. Para 2007 há a meta

de 900 desospitalizações. Outros resultados são relatados pelo gestor, em relação à melhora

na qualidade do serviço oferecido, aumento da resolutividade, diminuição do tempo de

permanência em tratamento, melhora na qualidade de vida e na qualidade de assistência á

saúde dessa população.

O aumento progressivo de beneficiários no programa dá-se por demanda espontânea

devido á propagação positiva que o mesmo tem entre os beneficiários da CM. Através de

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busca ativa, no qual um auditor trabalha com um banco de dados da CM – Salutare - e

busca ativa dentro dos hospitais, e, através de encaminhamento dos médicos cooperados.

2.1 – EQUIPE DO PROGRAMA E PROCESSO DE TRABALHO:

Até 2002 todo o serviço da Atenção e Internação Domiciliar era terceirizado com

prestadores de serviço. Com a organização do Programa de Curativos em Domicílio, o

serviço tornou-se próprio. A mesma situação ocorreu quando foi criado o serviço de

Gerenciamento de Casos Crônicos, que era para atender aqueles beneficiários que tinham

alta do serviço de curativos. Em 2003 a CM contratou um prestador especializado em

Gerenciamento de Casos que cuidou da evolução e crescimento do Programa.

Em 2005 quando encerrou a Internação Domiciliar, as empresas prestadoras foram

convidadas a migrar e aderir ao novo modelo, com isso tem-se atualmente na AD 4 (quatro)

prestadores e o serviço próprio da CM, o qual tem em torno de 70 profissionais. Como

existe uma procura muito grande de beneficiários, os prestadores absorvem a demanda de

problemas de saúde de baixa complexidade, ficando para os serviços próprios da CM os

beneficiários de alta complexidade, que é o grande número de atendimentos realizados.

Todos os membros da equipe estão no mesmo nível assistencial. Não existe

hierarquia entre a equipe, porém a enfermagem é quem faz o primeiro contato. Todos

prestam assistência no âmbito de promoção, orientação, treinamento, capacitação dentro de

sua área específica, mas com o foco de toda a equipe no treinamento da família e do

cuidador.

Composição da equipe da CM:

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O pilar do programa é a enfermagem. Ela tem a função de fazer uma avaliação

inicial do cliente através de um questionário. A partir dessa avaliação, ela dimensiona o

cuidado necessário, orienta a família com as atividades básicas do cliente, no manejo das

sondas, na prevenção às úlceras de decúbito. Ensina o cuidador a prevenir lesões e vai

dimensionar a necessidade dos outros profissionais. A enfermagem é que vai solicitar uma

avaliação médica, da fisioterapia, do serviço de nutrição.

O número de visitas ao beneficiário é bem variado. No Programa de Curativo, no

mínimo duas vezes por semana para fazer a substituição das coberturas. Caso possa ser

feito um curativo mais simples, com pomada, que demande troca diária há orientação para a

família, desde que não haja interferências e exposição óssea. No Gerenciamento de Casos,

no primeiro mês, há uma carga maior de visitas, porque a família está se adaptando ao

cuidado domiciliar, a equipe está conhecendo, diagnosticando, instituindo o plano

terapêutico. Então são feitas duas visitas da enfermagem na primeira semana, uma visita na

segunda e terceira semanas e a partir daí há o dimensionamento dos profissionais no

atendimento.

A função do médico também é educativa. A maioria dos médicos do programa não

são cooperados, são funcionários da operadora. Isso se deve ao fato dos beneficiários terem

os seus cooperados de referência, mas, que muitas vezes não têm disponibilidade de ir ao

domicílio. Então, necessita-se de um médico que faça essa ponte entre a família e o médico

de referência. Muitas vezes, os beneficiários têm mais de um médico, tem mais de um

especialista, com isso este médico tem a função de organizar a prescrição, organizar a

demanda pela especialidade, verificar a interação medicamentosa, entrar em contato com o

médico assistente caso ele perceba algum efeito de alguma inconsistência na prescrição de

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dois médicos diferentes, que não conheciam a prescrição um do outro, evitando que os

efeitos aumentem após a farmácia. Tem função também de orientar a família no que diz

respeito á detecção precoce de agravos. Geralmente faz duas visitas no primeiro mês e

retorna dependendo da demanda.

O fisioterapeuta orienta a família em procedimentos básicos de aspiração,

principalmente secreção oral, cavidade oral, aspiração com mangueira, mudança de

decúbito, para favorecer expectoração, para favorecer mobilização de secreções e

posicionamento do leito, para dieta, para evitar as lesões e as úlceras de decúbito. Para a

fisioterapia, foi instituído que são seis visitas para o treinamento dos cuidadores. Caso o

beneficiário tenha algum agravo será tratado caso a caso o número de visitas.

A nutricionista orienta a dieta do beneficiário, como preparar uma dieta com aporte

protéico calórico, para aquela via de administração que o beneficiário tenha condições de

receber, seja via nasoenteral, seja oral, seja uma blasqueostomia. A nutricionista faz o

cálculo da necessidade diária do beneficiário, orienta e ensina a família no preparo do

alimento, os cuidados que tem que ter na conservação, na manutenção dos equipamentos

necessários para o preparo desses alimentos. A nutricionista faz 3 visitas e depois de dois

meses pode-se fazer uma visita de manutenção.

A psicologia entra exatamente no momento que tem uma tensão no âmbito familiar

e tem a função de identificar quem é o familiar responsável, o familiar principal. Ela entra

em um momento onde tem que ajudar a família na aceitação da perda, desde as perdas

funcionais até o óbito. Auxilia no caso do cuidado paliativo que é onde essa família precisa

de um suporte maior, rotina de vida, a morte do beneficiário em casa. Também faz um

trabalho juntamente com a equipe, por que para esta é muito difícil lidar com essas perdas

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diárias. Alguns beneficiários têm progressivamente alguma perda funcional que, em alguns

momentos assusta a família e o profissional de saúde. Não há pacientes com transtornos

psiquiátricos pois são pacientes de difícil adesão á proposta de intervenção.

A Assistente Social é quem dá o aval para que faça a atenção no domicilio. Tanto no

aspecto hospitalar (condições de higiene) quanto domiciliar. Ela avalia se o domicilio tem

condição física para receber este tipo específico de beneficiário e para conversar com a

família. A maioria dos domicílios estava apta a receber este tipo de modalidade de cuidado.

Os profissionais que acompanham o beneficiário durante todo o processo

terapêutico são o médico e o enfermeiro, com interconsulta dos outros profissionais. Os

demais profissionais avaliam, dão alta e monitoram via telefone e quando necessário, em

domicílio. Tanto o médico e o enfermeiro acompanham o beneficiário em todos os

momentos.

A equipe faz todo o trabalho educativo, de orientação dentro do domicílio. A AD

entende que as pessoas são diferentes, utilizando o conceito de equidade e a proposta do

Gerenciamento de Casos.

“A equipe tem que conhecer a realidade da pessoa, ver como é a

casa dela. Eu não posso falar com uma pessoa que não tem um eletro

doméstico, um processador de alimento como é que ela vai processar o

alimento. Tem que transportar para a realidade dela” (Gestor).

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Além das visitas, a AD realiza um monitoramento telefônico. Há disponibilidade do

telefone para a família entrar em contato quando se fizer necessário. De acordo com a

complexidade do caso, pode passar a ser feita uma visita mensal, e um contato telefônico

mensal, de modo que a cada 15 dias, a família recebe um contato da equipe de saúde.

As equipes trabalham de forma regionalizada seguindo o modelo de regionalização

da prefeitura de Belo Horizonte. Cada região tem uma equipe de referência, onde a

referência principal é a enfermagem. A família é orientada, em qualquer dúvida, para

qualquer percepção de um agravo, a acionar imediatamente a enfermagem. É feita uma

avaliação com perguntas de triagem, de avaliação do caso e se necessário é chamado o

médico.

São 9 equipes, conforme as 9 regionais administrativas do município de Belo

Horizonte. É feita uma distribuição geográfica dos beneficiários e definiu-se um número de

setenta clientes por enfermeira e médico, e para os demais profissionais o número é maior.

Por exemplo, a região Centro-Sul de Belo Horizonte concentra a maior parte dos

beneficiários, por isso tem um número maior de equipes.

2.1.1 INGRESSO DO PROFISSIONAL NA EQUIPE:

O ingresso do profissional na equipe é cercada de cuidados para que o mesmo passe

por um período de treinamento e adaptação ao novo trabalho, pois entende-se que os

cuidados domiciliários são bem diferentes daqueles realizados no hospital. Faz parte deste

processo, primeiramente a apresentação do programa pela Coordenadora da AD durante um

dia inteiro ao profissional recém contratado. A partir do segundo dia, este profissional irá

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acompanhar todos os profissionais nas visitas domiciliares. Após esse acompanhamento

com a equipe, ele acompanha mais de perto o profissional da sua área. No fim, retorna para

uma reunião para ver onde estão as dificuldades, para saber se o profissional está realmente

preparado para assumir o beneficiário, se tem alguma dúvida técnica, burocrática ou

operacional. Esclarecesse tudo antes e se esse profissional considerar-se apto será liberado

para ir a campo. Esta capacitação é feita em 10 dias.

Após 3 meses é feita outra avaliação deste profissional, no qual a Coordenadora do

Programa, um membro do Desenvolvimento Humano e Organizacional e este profissional

preenchem um questionário e fazem um fead back das colocações feitas. Segundo a

Coordenadora do Programa, este momento é tido como reflexão e valorização deste

profissional.

Até o momento não teve um profissional que no momento da reunião falou que

queria um tempo a mais de treinamento. Em 4 anos de programa, apenas 4 profissionais

pediram demissão, e o fizeram por motivos alheios às condições de trabalho no programa.

A Coordenadora do Programa relata que o profissional recém formado tem uma

maior disponibilidade de engajar nesta modalidade de cuidado devido a sua flexibilidade

teórica e disposição para aprender. Mas que é necessário melhorar a qualificação dos

estudantes das Instituições de Ensino Superior, geralmente de formação biologicista, para

formarem profissionais com conhecimento nesta área.

Vemos que esta proposta de capacitação é suficiente para a interação deste

profissional no Programa de Atenção Domiciliar, passando pelas instâncias de gestão e

clínicas assistenciais que esta modalidade permite, pois nenhum profissional prolongou sua

permanência na capacitação. A proposta de acompanhamento com profissionais de outras

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áreas tende a estimular uma visão multidisciplinar da Atenção Domiciliar e pode ajudar

este profissional a identificar uma possível atuação de outro profissional ao beneficiário

assistido.

2.2 – O QUE A OPERADORA OFERECE:

Esses programas não são contratados, são considerados benefícios ofertados pela

operadora aos seus beneficiários e portanto são extracontratuais. A operadora avalia que no

programa, há um benefício para o cliente e também para a cooperativa médica. A adesão

aos programas é voluntária e tem um processo de elegibilidade do beneficiário para seu

ingresso.

A CM trabalha com o conceito da equidade e não da igualdade, tentando mostrar

que não se pode tratar aquele indivíduo pertencente à classe média alta, da mesma forma

que se trata àquele que mora no aglomerado, numa vila, que mal tem dinheiro pra comprar

um leite. Então, ela busca lidar com os extremos reconhecendo as diferenças e operando em

torno das mesmas.

A CM oferece o medicamento de uso hospitalar: antibiótico terapia venosa,

curativos especiais. Quando há um beneficiário com necessidade de ventilação mecânica é

oferecido toda a estrutura necessária: ventilador, oxigênio, técnico de enfermagem por todo

período que ele estiver com a ventilação assistida. O medicamento de uso ambulatorial,

medicamento para tratar de doenças crônicas como anti-hipertensivo, ou glicemiantes,

fraldas, utensílios, equipamentos não são fornecidos.

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Quando há necessidade de fazer exames e/ou outros diagnósticos durante a AD, os

exames laboratoriais são colhidos em casa.

Esse deslocamento é realizado pela CM, após avaliação da Atenção Pré-Hospitalar,

responsável pelas ambulâncias. O acordo com a família é o de que se for um deslocamento

eletivo a família faz, se é um deslocamento de urgência a CM faz. Então, se é um raio-X,

geralmente é para uma beneficiário que precisa de um diagnóstico mais rápido, considera-

se de urgência. A ambulância da CM faz o transporte. Segundo a Coordenadora do

Programa, a guia de referência e contra-referência devidamente preenchida não é realidade

na CM, o que tornaria o encaminhamento mais complicado.

2.2.1 – FLUXO RESUMO DE INGRESSO DO BENEFICIÁRIO NO

PROGRAMA:

A partir dos relatos nas entrevistas com o Gestor, com a Coordenadora do

Programa e com a Coordenadora de Equipe pode-se fazer, resumidamente, um fluxo do

beneficiário dentro do programa baseado nas informações colhidas. Temos então:

Entrada na AD

- Demanda Espontanea- Encaminhamento- Convite de um auditor

Avaliação da enfermagem

O beneficiário

tem elegibilidade?

Sim

Nâo

Avaliação do domicilio

O domicilio oferece

condições?

Sim

Não

Programação dos

profissionais

Realização de visitas e

Gerenciamento de Casos

Encaminhado para clínica médica ou

hospital

. . .

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2.3 - RESULTADOS ESPERADOS PELA EQUIPE:

O primeiro resultado esperado é o cumprimento das orientações da equipe, a adesão

ao plano de cuidado – ao plano terapêutico, diminuição do índice de hospitalização, dos

eventos de agravos, melhorar a condição de saúde desse beneficiário e do conforto da

família como um todo, redução do custo assistencial e permitir o acesso deste beneficiário

aos recursos diferenciados das tecnologias de cuidado.

Em alguns membros da equipe houve uma percepção muito clara de que esse

segmento de atenção domiciliar é uma fronteira a ser conquistada pelos profissionais de

saúde. A CM tem uma dificuldade muito grande de encontrar pessoas com perfil e com

formação pra trabalhar nessa área, é como “encontrar um jogador de futebol que goste de

jogar no campo do adversário”. Isso porque no domicílio a família tem o controle, a equipe

tem que respeitar a família, é diferente do hospital onde a equipe de saúde é que determina

a rotina, que determina os horários. No domicílio é a família que determina a rotina, os

horários e o profissional é que tem que se adaptar, mas, pelo volume de profissionais que a

CM tem e com o turn over muito baixo, acha-se que isso demonstra satisfação com o

programa.

“É gratificante a gente estabelecer um contato em um ambiente

diferente, um contato que não é esporádico, como o contato no hospital

ele é um contato permanente, há uma vinculação, as pessoas, costumam

ser agraciadas com presentes na época de festas, de natal, etc. Ganham

presentes da família porque mostram uma gratidão da família, uma

compreensão do que é, e o estado de saúde do paciente fica estável,

melhora. Quer dizer, a gente não pode, promover a recuperação muitas

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vezes de um paciente seqüelado com um acidente vascular cerebral, a

gente pode dar uma condição boa de estabilidade pra ele dentro da

gravidade do quadro que ele atingiu. E é isso que a gente tem

trabalhado. É isso que a gente busca, é a estabilidade, e a dignidade dos

nossos clientes. (Gestor)

A CM avalia a estabilidade do cliente, faz um controle de carga horária dos

funcionários através de ponto, mas avalia muito mais a estabilidade dos beneficiários. Nesta

avaliação é questionado o fato dos beneficiários terem retornado para internação, se isso era

possível prever, seus motivos, enfim, avalia-se a prática profissional para compreender se

houve algum deslize ou forma de evitar a internação. Isso tem um sentido pedagógico, da

aprendizagem com o programa, a qual é incorporada no dia-a-dia do trabalho. A equipe tem

trabalhado as questões de prevenção, tanto das causas de internação, quanto das internações

em si.

3. A ALTA DO PROGRAMA:

A operadora informa que o beneficiário tem alta do programa, primeiro, quando ele

está estável ou quando está curado de seu agravo. Por exemplo: O beneficiário entra no

programa por que tem uma queimadura e tem dificuldade de fazer um curativo

ambulatorial. Fechou este curativo, o beneficiário terá alta do programa por cura. Ou então,

um beneficiário que saiu do hospital com uma infecção urinária, para uma desospitalização,

terminou o tratamento de antibióticoterapia, encerra o atendimento. Outros casos pontuais

que são feitos em casa: um antibiótico, soro, pode ter alta do programa. Um beneficiário

que sofreu acidente automobilístico teve uma fratura e está com ostiomielite, está internado

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há dois meses com uso de antibiótico e vai tomar o antibiótico por mais três meses. Ele é

encaminhado para Atenção Domiciliar para término da antibióticoterapia e orientações

gerais. Terminou a antibióticoterapia o beneficiário recuperou, fez a cura da ostiomielite e

tem uma condição de ter uma vida normal, não tem perda de autonomia e nem déficit

funcional. Ele teve uma ação pontual que foi a fratura como complicação a ostiomielite.

Então, um motivo de alta é ALTA POR CURA.

Outro motivo de alta é quando a família ou o beneficiário não deseja continuar no

programa, por alguma razão não está atendendo a expectativa do beneficiário ou família.

Neste caso terá alta e não vai ficar no programa. O beneficiário tem um prontuário em casa,

se a equipe concluir que ele não se beneficia tanto com o Programa, vai escrever no

relatório/prontuário que os familiares do beneficiário desejam sair do programa porque têm

condições de continuar o tratamento em âmbito ambulatorial e a partir daquela data estão

encerradas as atividades. Recolhe o prontuário e encaminha para o Serviço de Atenção

Domiciliar (SAD) para ser arquivado.

Outro motivo de alta é ALTA POR ÓBITO. Nos casos de doenças crônico-

degenerativas em fase terminal e demência, o beneficiário é acompanhado pelo Programa

até o óbito. Exemplo do paciente crônico: é o beneficiário sequelado de AVC,

gastrotomizado, traquiostomizado, que não mantém contato, que está saindo do hospital

para ser atendido na modalidade de Atenção Domiciliar - Gerenciamento de Caso ou

Monitoramento. É um beneficiário totalmente dependente da atividade diária, tem um

déficit funcional importante, perda de autonomia completa. O beneficiário que está em fase

terminal, por exemplo oncológico, e necessita de cuidados paliativos, por mais que ele vá

receber só uma soroterapia, analgesia, ele é crônico e um crônico que vai movimentar a

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equipe, por que ele tem uma doença que não tem possibilidade terapêutica. Quando ocorre

o óbito a equipe vai ao domicílio recolher o prontuário e encaminha para o SAD.

Outra razão, mas que a operadora nomeia de TRANSFERÊNCIA ocorre no

momento em que o beneficiário vai ao hospital pra uma internação e retorna; ele foi

transferido para outra estrutura e depois retorna para o programa.

A Coordenadora do Programa estipula que a média de alta é em torno de 2%,

considerando-a rara de acontecer devido ao processo de elegibilidade ser bem definido para

o tipo de beneficiário no qual o programa está proposto. Se o beneficiário está dentro do

perfil, a possibilidade de ficar durante um tempo esperado e necessário para cumprir seu

projeto terapêutico é grande. Se ele não está enquadrado dentro da elegibilidade, o

beneficiário não é admitido no programa, principalmente porque não tem cuidador, ou seja,

a família não quer assumir o cuidado, e geralmente alega que isso não foi acordado com ela

na fase prévia ao ingresso no PAD.

A permanência é alta, igual nos outros programas. A portaria do

SUS fala que o período médio de permanência esperada é 30 dias, por

que é mais pontual. Até tem menos pacientes nesta cronicidade. Aqui a

gente pega mais paciente crônicos. (...) como para intervenção

específica: antibióticoterapia, analgesia venosa, a maioria. A alta é por

essa razão que acontece. Alta por óbito, alta por escolha do paciente e da

família, e, alta-transferência. (Coordenadora do Programa)

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A Coordenadora de Equipe reforça esta tendência da maioria das altas ocorrerem

por óbito.

“A gente acompanha até morrer, ele não tem alta não, só tem alta

desse programa, alguns pacientes que estão independentes. Dependente

de cuidado, ele fica no programa até morrer. Até morrer mesmo, porque

são pacientes que a proposta é de dar esse tipo de suporte. Então, morre

muito paciente, mas aí são pacientes que a gente realmente espera que

eles faleçam, e a gente quer fazer isso de uma forma mais adequada,

mais digna, mais tranqüila pra família e pra todo mundo”.

(Coordenadora de Equipe)

4. O ponto de vista do beneficiário:

O beneficiário ao qual foi feita a escuta para essa pesquisa (a entrevista foi

feita com a cuidadora, sua filha), tem como diagnóstico principal Alzheimer e uma doença

degenerativa, sem diagnóstico, que o acomete há mais de 30 anos. Atualmente, ele não fala,

alimenta-se através de sonda e teve as pernas amputadas. Tem 75 anos, viúvo e mora com

sua filha há 3 anos. Possui o plano de saúde desta operadora há mais de 20 anos e ingressou

na AD em maio de 2006, devido á perda da locomoção e o surgimento de escaras.

Para a cuidadora/filha o programa é extremamente benéfico pois facilita a

locomoção do beneficiário. Para ingressar no programa ela fez a demanda à operadora, e

em seguida foi necessário o laudo de um médico responsável que acompanha o caso. Neste

caso foi um neurologista que diagnosticou o Alzheimer. Esse neurologista fez um relatório

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que foi encaminhado para a AD. Após 30 dias a equipe deu um parecer positivo para seu

ingresso no Programa.

Após a aprovação para ingressar no programa, foi feita uma entrevista

colhendo o histórico do beneficiário (na época o mesmo ainda falava e respondeu boa parte

da entrevista), com a enfermeira responsável e logo em seguida a médica da equipe –

coordenadora da região geográfica na qual se localiza sua residência. Todos os dados

colhidos, tanto na entrevista quanto nos atendimentos ficam na casa do beneficiário,

semelhante a um prontuário, com as diversas anotações dos profissionais que já passaram

por ali. A fisioterapeuta e a nutricionista realizaram visitas posteriormente à enfermeira.

A enfermagem é a profissional mais constante. São feitas 2 visitas semanais, em

que se faz o curativo, mede-se a pressão, olha o estado geral, o ânimo e faz um controle

escrito. Os demais profissionais são esporádicos. Mas há uma rotatividade muito grande das

enfermeiras, segundo a cuidadora.

A avaliação que a cuidadora faz do programa é “muito boa” e concentra a

sua avaliação inicial, ao fato da operadora dispor de transportes, pois o paciente é muito

dependente deste recurso.

Não é só por que faz curativo, nem tirar a pressão, por que isso as

cuidadoras fazem, a gente que é leiga, que eu não sou da área de saúde,

mas a gente vai aprendendo a lidar, com a parte de higiene com a parte

de cuidado, a gente vai pegando, ao passo que no caso do idoso, ele se

sente perdido quando ele é transportado. (Cuidadora)

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Entretanto, a cuidadora relata situações que ilustram como se processam os

cuidados em nível do cotidiano. Um primeiro problema relatado diz respeito à necessidade

de recolocar uma sonda nasal, que alimenta o beneficiário, em um horário noturno em que

não conseguiu localizar nenhum profissional para realizar o procedimento, tendo que

recorrer a um hospital para isso. Houve atrasos da ambulância para pegá-lo, foi solicitado à

cuidadora que comprasse a sonda, sendo que a mesma não dispunha de recursos para isso,

resultando em um novo impasse a ser enfrentado naquela situação. De novo o retorno para

casa se deu com atraso da ambulância. Relatos de fragmentos do cotidiano vão dando a real

dimensão dos processos micropolíticos vivenciados pelos beneficiários, cuidadores e

equipe do PAD. Nesse caso revela a dificuldade de acesso a recursos, em um momento

crítico e o relato traz as tensões, conflitos, a necessidade de pactuação, e isso tudo vai

aparecendo como analisadores do mundo real ao qual se dá a atenção domiciliar.

Outra situação como esta, do cotidiano dos serviços se deu a partir de uma

observação feita pela cuidadora de que as escaras estavam “complicando e não saravam”.

Foram feitos exames de diabetes, deficiência de albumina, até que a equipe resolveu que

tinha que deslocá-lo para fazer exame. Ao ser examinado por um cirurgião plástico, este

definiu que deveria ser feito um desfibrilamento (arrancar as necroses), mas o

procedimento não poderia ser feito naquele exato momento. O beneficiário teve que se

deslocar para casa e posteriormente para outro hospital. Entre idas e vindas ao hospital,

quando finalmente se realizou o exame dos membros inferiores constatou-se que o

beneficiário não tinha mais passagem de sangue nas artérias. Os muitos exames que se

seguiram fez a equipe hospitalar concluir conclusão que seria necessário amputar os

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membros inferiores. A cuidadora avalia que a internação hospitalar resultou em perdas na

qualidade de vida do beneficiário.

“eu acho até que ele teve algumas isquemias não diagnosticadas

lá, tanto que ele perdeu, porque aqui olha, agora ele vem para o sol,

agora ele deita, troca ele de lugar, depois ele vai para ali, e lá ele ficou

muito deitado, então formou uma escara na sacral que não sarou até

hoje, entendeu? Então o que chegou a conclusão, amputou, mas mesmo

assim a gente via que ele não estava recuperando, ai o que chegou a

conclusão, que ele não estava comendo o suficiente, por que ele comia,

demorava, mastigava e não deglutia”. (cuidadora).

A cuidadora relata ainda conflitos seus havidos com os médicos, que em um

episódio quiseram colocar uma sonda gástrica, mas como ele tinha ido quatro vezes para o

bloco cirúrgico a cuidadora não permitiu e justifica assim o seu gesto:

“ele ainda estava comendo, ele tem sabor, se você der uma

banana para ele, ele come, se você der um copo de suco ele bebe, para,

às vezes devolver, mas ainda tinha sabor, ai eu vim com ele”.

(cuidadora).

Após um certo período foi colocada a sonda, porque parecia que o beneficiário não

estava se nutrindo. Agora ele está com um quadro nutricional todo balanceado, com

complemento alimentar como a farinha, albumina, então o que se notou, é que as escaras

estão sarando. Não sabiam o tanto de água que ele bebia, por que ele ficava com a

garrafinha, agora ele tem o horário que ele toma 300ml de água.

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Nota-se com essa situação uma certa disputa pelo “projeto terapêutico”, entre o

saber científico representado pelo profissional e o “saber cuidador” da filha do beneficiário.

Independente da discussão técnica que aqui pode ser feita, mas que não é o mais importante

nesse momento, vale notar que a tensão entre os saberes como aqui se observou é uma

constante também na Atenção Domiciliar. Deve resultar em uma certa pactuação, definida

pela força de tensão entre as partes.

No período de 2 meses em que permaneceu internado, a equipe de AD não teve

contato com o beneficiário. Ela indicou a internação hospitalar, só que a partir do momento

que ele entrou no hospital não houve mais contato. O contato aconteceu quando a cuidadora

ligou para a enfermeira e contou sobre a amputação. A enfermeira e a médica fizeram uma

visita no hospital, a nutricionista ligou com pesar e não voltou mais à casa do beneficiário.

Com o retorno ao domicilio, a cuidadora diz que comunica todas as suas atitudes

sobre o beneficiário á equipe. _“Elas são o suporte externo”. Quando há necessidade de

consulta, com outros profissionais fora da equipe, é esta que indica o profissional. Foi o

caso do cirurgião plástico que realizava as raspagens. Na consulta com o neurologista foi

proposto o cancelamento da medicação, pois não havia mais resposta ao tratamento de

Alzheimer e reforçou a permanência no programa de monitoramento. Ocorreu também a

troca de enfermeiras, saindo á enfermeira que levantou a questão do problema vascular e

entrou uma especialista em feridas.

A cuidadora elencou as vantagens do programa:

i) A confiança de saber que a equipe está disponível 24 horas, caso precise; embora

haja o registro do problema ocorrido em relação à sonda nasal que foi aqui relatado.

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ii) O não deslocar, tirar do ambiente natural;

iii) e o custo, “por que se eu tivesse que locomove-lo eu gastaria mais ainda além

do que pago do plano, porque o plano não é barato, apesar dele ser um sócio antigo”.

A cuidadora relata que além do gasto com o plano, que consome 60% da

aposentadoria do beneficiário, há o gasto com a manutenção, higiene, luvas, máscaras. Mas

que os gastos foram acordados no ingresso do programa. Quando a enfermeira vai ao

domicílio fazer o curativo, ela trás uma pasta com todos os insumos necessários para os

procedimentos.

Dentro do programa de curativos, somente a enfermeira e a médica realizam as

visitas. A enfermeira realiza duas visitas por semana. A médica realiza visita a cada 2

meses. A nutricionista também realiza visita a cada 2 meses. A fisioterapeuta realizou

somente a visita inicial e sugeriu um plano de exercícios que segundo a cuidadora não

funciona, tendo ela contratado uma fisioterapeuta, o que é de conhecimento da equipe. A

cuidadora sabe que no programa existe uma psicóloga, mas que faz um trabalho terapêutico

extra-domiciliar. Na opinião da cuidadora, as visitas são satisfatórias e em qualquer

intercorrência a equipe aciona outras estruturas da CM.

A cuidadora procura aprender a realizar o cuidado, mas se avalia ainda em fase de

adaptação. Utiliza o trabalho de outras 3 pessoas por ela contratadas para contribuir com

essas atividades. É um contrato de empregada doméstica e auxiliam nas atividades da casa

além do cuidado ao beneficiário.

A troca de informações com a equipe ocorre de forma gradual. Os membros da

equipe passam as informações com cartilhas. No momento da produção dos procedimentos,

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indicam os insumos que deverão ser utilizados no processo terapêutico, trocam experiências

a partir dos eventos ocorridos com o beneficiário e vão ao cotidiano indicando a melhor

forma de agir, demonstrando os detalhes do trabalho que é realizado, em um movimento

sutil de transferência de tecnologia de cuidado para a família.

Quanto à necessidade de recorrer ao consultório médico, a cuidadora disse que

acabaram as idas ao consultório e fez uma referência á diminuição do custo do ponto de

vista da CM, pelo fato da cooperativa disponibilizar um profissional para os cuidados, no

caso a médica e os cuidados ficarem sob responsabilidade das cuidadoras.

Houve a diminuição nos exames devido á estabilidade do quadro clínico. São feitos

de 3 em 3 meses os exames recorrentes. A coleta é feita no domicílio, na hora estipulada

pela cuidadora e o laboratório dá um desconto para os beneficiários do Programa.

O uso da medicação permaneceu o mesmo à situação anterior, mas o gasto com os

curativos aumentou, devido ao caso específico deste beneficiário.

O número de internações hospitalares diminuiu devido ao “cercamento” que as

cuidadoras e a equipe realizam aos sintomas que o beneficiário apresenta.

“Por exemplo, se a gente nota que ele está com uma respiração

diferenciada o que a gente faz? A gente age antes dele pegar uma

pneumonia. Para que colocou a sonda? Para evitar que ele aspirasse e

pegasse uma infecção ou uma pneumonia. Então o programa funciona

assim mesmo, ele cerca as coisas antes de acontecer, então você interna

menos, você faz mesmo”. (cuidadora)

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Para a cuidadora houve uma melhora na assistência á saúde do beneficiário,

embora tenha ocorrido uma piora no quadro clínico. As profissionais da equipe são bem

avaliadas por ela, quando a sua qualificação técnica. Na busca de exames o acesso é fácil.

Ela tem direito a ambulância. Quando há necessidade de internação o beneficiário vai com

indicação do médico. O acesso aos medicamentos e materiais é indiferente para a

beneficiária, pois a CM não oferece insumos.

Como proposta de melhoria do programa, a beneficiária apresenta a reivindicação

do psicólogo para o beneficiário e para a família. Neste caso, o beneficiário não teria como

fazer um trabalho psicoterápico, pois não responde mais, mas no caso da cuidadora/filha, há

uma demanda terapêutica que é suprida fora do programa de AD.

Segundo a cuidadora este trabalho terapêutico serve para ela oferecer ao

beneficiário uma atenção mais “suave” e manter a estrutura da casa mesmo com o estado

grave do beneficiário.

A relação que a cuidadora faz do processo terapêutico com o cuidado passa pelo

auto-conhecimento. Há dois anos a cuidadora vendeu a empresa que era proprietária e fez

especialização em Ioga, Reik e hoje é professora destas áreas. Ela relata que leva esta

prática para dentro do domicilio, para a história do beneficiário e que se pudesse o trataria

com acupuntura, mas que não dá mais tempo.

“É uma historia de vida dele e que por acaso nos todos somos

participantes dessa historia, então tirar disso o melhor aprendizado,

então o que ele está me ensinado nesses anos que ele está aqui comigo,

(...) Então, isso é uma coisa que eu fiz desde o início, e o vovô não está

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aqui de favor, o vovô mora nessa casa, o vovô faz parte da família.

(cuidadora)

Nos cuidados que presta ao beneficiário, a cuidadora conta com apoios, ditos

indispensáveis: as cuidadoras, o marido, os filhos. Do marido ela diz que ele permitiu esse

tipo de situação e os filhos acompanham um pouco mais distantes e espera que todos

estejam tirando alguma vivencia desse processo. O ingresso no programa acrescentou

novos atores: os profissionais da CM, e que a cuidadora enfatiza ter uma relação “muito

amorosa” com todos, tratando-os pelo nome, querendo saber o que acontece com cada um.

Com relação à alta, a beneficiária diz lidar bem. Que irá continuar a tratá-lo da

mesma forma que cuida atualmente até o momento em que ele for embora, pois ele já faz

parte da rotina da família.

“Eu (cuidadora/filha) acho que apesar de toda a debilidade dele,

ele ainda vai viver um tempo, principalmente por que ele é muito bem

cuidado, as meninas brincam e falam assim: Nó, a gente cuida tão bem

do seu pai que ele vai ficar ai e a gente vai morrer. É o risco que corre, !

Eu acho que pai por mais que não tenha sido o pai ideal que você

sonhou, não é o meu caso, mas o filho tem obrigação de amparar pai,

haja visto que tem um ditado que diz: uma mãe cria 10 filhos, 10 filhos

não cria um pai, uma mãe, Então tenho que fazer minha parte, porque se

cai pra mim, nós somos 3, cai para mim é por que era meu. (cuidadora)

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Segundo a cuidadora, a CM avalia sua opinião em relação à assistência de

forma verbal. Por que, segundo a cuidadora/filha, eles lidam com vidas e que o beneficiário

precisa ter uma melhora por ter ingresso no programa.

Uma outra forma de relação que a beneficiária faz com a equipe ocorre na disputa

do processo terapêutico. A beneficiária relata que tenta “manipular” a enfermeira de

alguma forma, mas que não há muito resultado devido à rigoroso tratamento protocolar

oferecido pela enfermeira, algo parecido com uma disciplina miliatar, de acordo com ela.

Há também o atravessamento de opinião de outros profissionais que acompanharam o caso.

Atualmente, a cuidadora segue os conselhos da enfermeira e orienta as cuidadoras para

fazer da forma prescrita por ela, e que com o passar do tempo avalia que está aparecendo o

resultado esperado.

A operadora planeja realizar periodicamente uma pesquisa de opinião entre os

beneficiários. Este deverá receber uma orientação para ligar e informar sua situação de

saúde, se há alguma queixa em relação ao atendimento obtido. Atualmente isso acontece

através de telefonemas da equipe, do Assistente Social que tem uma estagiária que a

auxilia. Tem auditores que vão à residência do beneficiário e fazem um levantamento

amostral para checar o nível de satisfação. Os primeiros resultados começam a aparecer:

No geral, o serviço anda muito bem. A relação com o usuário, se

os profissionais evoluem, se os profissionais estão realmente fazendo as

visitas, se a família está satisfeita, se a família entende a orientação que é

passada, se a família compreende a proposta e os cuidados gerais, o que

tem na casa, o que precisava ter. Então essa avaliação mais global

mesmo. O ambiente do paciente, da assistência como um todo. Aí

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pergunta como vai a assistência médica, enfermagem, fisioterapia, uma

pergunta direcionada para cada profissional. (Coordenadora)

Existem casos que as pessoas criam uma expectativa maior ao que a operadora pode

oferecer. Esses casos não são a maioria, mas são administrados internamente.

5. Conclusões:

Pela pesquisa realizada podemos concluir que o Programa foi estruturado

inicialmente para uma diminuição dos gastos com a Internação Domiciliar, pois os gastos

eram maiores que a Internação Hospitalar. Os resultados do programa nesse aspecto são

significativos. Por outro lado, na produção do cuidado o PAD é um dispositivo importante

para melhoria também neste aspecto. Possivelmente de posse desses resultados a operadora

tem apostado na continuidade e crescimento do programa. Pode-se ver isso nas metas que

foram informadas para 2007, que dizem respeito à mudança da sede para um espaço maior

e contratação de novos profissionais, se preparando para a expectativa o aumento de

beneficiários inseridos no programa.

A dispensação de medicamentos e insumos é ponto de disputa entre os beneficiários

e a CM. A CM adota a tese a qual não é sua obrigação ofertar todos os

medicamentos/insumos para o tratamento e oferta alguns medicamentos de uso hospitalar

ao beneficiário que não são encontrados em farmácias. A família por sua vez considera um

direito seu ter o acesso a todos medicamentos e insumos necessários à atenção e internação

domiciliares. Esse gasto é pactuado quando ingresso no programa. Na tensão, profissionais

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do programa assumem a postura de procurar o serviço público de saúde para obtenção de

medicamentos, como foi observado.

A equipe do programa de AD é composta por: assistente social, enfermeiro,

fisioterapeuta, médico, nutricionista e psicólogo. A enfermeira faz a função de “gestora do

cuidado” sendo portanto quem conduz o projeto terapêutico. Apesar dessa função central na

AD, não há um nível hierárquico de funções. As visitas dos profissionais são definidas pela

demanda de cada beneficiário, o que faz com que alguns profissionais façam visitas

esporádicas e outros não. Observa-se que os campos de conhecimento fazem mais

interseção nessa modalidade de cuidado, demonstrando sua força na multiprofissionalidade.

Vê-se também que há uma demanda importante para o Fonoaudiólogo e a expansão das

ações da Psicologia nesta modalidade de atendimento. A estratégia de regionalização das

equipes favorece a vinculação do beneficiário com a equipe.

Segundo a cuidadora, os profissionais são capacitados para manterem certo

distanciamento das relações familiares. Nota-se uma certa disputa do processo terapêutico,

mas pelo histórico deste beneficiário as tomadas de decisão ficavam sob o comando da

“gestora do cuidado”, a enfermeira.

Em uma determinada parte da entrevista com a cuidadora, ocorre uma disputa de

processo terapêutico entre a atenção domiciliar e a internação domiciliar. Tanto que a

cuidadora aposta nos cuidados domiciliares e acredita ao tempo que o beneficiário passou

no hospital uma piora no quadro de saúde. São notórios os benefícios do cuidado em

domicilio: uma atenção personalizada, cuidados permanentes, utilização da tecnologia leve

para a produção do cuidado, o acolhimento da família e das cuidadoras com o beneficiário.

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132

A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NO SEGURO SAÚDE: O CASO

BRADESCO.

Contextualização.

O presente relatório diz respeito ao estudo de uma operadora de saúde caracterizada

como seguradora que possui um universo de 2.550.743 beneficiários no Brasil3. Esse

contingente de beneficiários representa aproximadamente cerca de 50% do total de

beneficiários das 14 seguradoras de saúde existentes no Brasil (Malta e Jorge, 2005).

Há mais de 20 anos no mercado, seus maiores beneficiários são oriundos de

contratos coletivos com empresas diversas que oferecem assistência médica a seus

funcionários.

A caracterização como seguradora garante aos seus beneficiários um acesso a

consultas, recursos diagnósticos e terapêuticos por livre-escolha. Apesar disso, mantém

uma rede referenciada.

O recurso de internação domiciliar, disponível na operadora, não existe em nenhum

dos contratos com os beneficiários, não sendo, portanto, obrigatória a sua oferta. O recurso

é oferecido mediante ao crivo de critérios pré-estabelecidos para pacientes hospitalizados

em condições de permanecer com o tratamento em seu domicílio. Hoje, possui 380

internações á. Esse é um número obtido na entrevista, no entanto, possui sucessiva

variabilidade. O Programa de Internação domiciliar tem condições de receber quantos

beneficiários forem julgados em condições de serem transferidos para seu domicílio.

3 Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários-ANS/MS-06/2006; Cadastro de Operadoras - 06/2006.

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Existe o desejo da operadora em ampliar o Programa para “Home Care” no seu

conceito mais amplo, mas a caracterização de seguradora dificulta esse processo, pois não

possui como premissa produzir saúde, mas segurar seus beneficiários. E para o

gerenciamento de beneficiários acometidos por doenças crônicas é fundamental a existência

de uma rede assistencial vinculada a uma coordenação de cuidados que promova a

integralidade da atenção.

O Programa dispõe de um médico e quatro funcionários administrativos para o seu

gerenciamento. E, para o suporte na identificação de casos trabalham em conjunto com o

“núcleo da sala de hospitais” que é o “núcleo de longa permanência” – onde os

beneficiários internados são monitorados quanto ao tempo de permanência.

Para a internação domiciliar foram contratadas algumas empresas prestadoras de

serviço, uma das quais foi também alvo do estudo que resultou neste relatório. Os

requisitos para a escolha de uma empresa prestadora de internação domiciliar pela

operadora estão atrelados a idoneidade fiscal e jurídica, existência de equipe

multiprofissional, de call center, possuir médico alcançável, capacidade de prover serviços

de ambulância, equipamentos e exames e, de receber demanda de todo o território nacional.

A forma de contrato é feita por uma carta acordo, pois aos olhos da ANS, a empresa de

“home care” é apenas uma prestadora de serviço e à seguradora cabe contratar apenas

entidades hospitalares ou profissionais. São estabelecidas diárias globais para o pagamento,

de acordo com a complexidade do cuidado (baixa, média ou alta) e uma tabela para

materiais, medicamentos, procedimentos e intercorrências. São exigidos também relatórios

periódicos sobre o estado de saúde do beneficiário, bem como plano terapêutico.

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Essa empresa contratada, alvo de nossa investigação, é formada pela parceria de um

grande grupo privado brasileiro (que opera nas áreas financeira, imobiliária, de seguros,

entretenimento e de saúde) com outro grupo europeu, com experiência na área de saúde.

Está há 14 anos oferecendo serviço de “Home Care” em 7 cidades no Brasil, é conveniada

de diversas operadoras de saúde além de oferecer serviços também a pessoas físicas. Possui

cerca de 150 pacientes em internação domiciliar no Rio de Janeiro e Grande Rio. Possui

uma equipe muitidisciplinar em cada unidade formada por médicos, psicólogo, enfermeiro,

técnico de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e assistente social. A

maioria dos profissionais desta equipe é composta por contratos terceirizados, seja por

cooperativas, seja por pessoa jurídica.

Existe uma equipe fixa que atua na empresa e promove o suporte técnico, como

atendimento 24 horas para intercorrências. O fluxo para identificação da necessidade de

uma visita médica ou de outro profissional, além das previstas, segue uma hierarquia. O

técnico de enfermagem comunica-se com o enfermeiro de plantão e este por sua vez, caso

não possa orientá-lo, comunica-se com o profissional competente, em geral o médico, para

orientá-lo na conduta. O enfermeiro da empresa prestadora é que providencia ambulância,

vaga em hospital ou visita de um outro profissional capacitado a resolver o problema

instalado, se for o caso.

A empresa prestadora promove reuniões semanais com a equipe para discutir casos

clínicos com o objetivo de rever as condutas e aprimorá-las. Cada semana eles discutem

uma área geográfica.

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O monitoramento da qualidade da atenção pela empresa prestadora é feito através

de indicadores como incidência de inserção domiciliar, de úlceras em casa, queda do leito e

re-hospitalizações.

A avaliação de satisfação do beneficiário/família, não existe formalmente na

operadora. Na empresa prestadora, o gestor referiu que já existiu, não existe mais e que

deve retornar. Já a gerente de assistência da empresa prestadora, informou haver uma

avaliação de satisfação sistemática, por contato telefônico, hoje realizada pela psicóloga.

Apesar das incongruências todos referem haver um significativo índice de satisfação dos

beneficiários e/ou familiares.

As localidades no território nacional, onde a empresa não está presente, são supridas

quando há demanda, através da terceirização da assistência para uma empresa da

localidade. A responsabilidade da qualidade da assistência é da empresa prestadora que

terceirizou o serviço. O monitoramento pela operadora, neste caso, também é feito pela

contratação de médicos auditores na localidade.

Entrevistas Realizadas.

Foram entrevistados o gestor da operadora, o gestor da prestadora de serviço, ambos

médicos, um gerente de assistência da prestadora de serviço, enfermeiro, e uma

familiar/cuidadora de um paciente internado há 7 anos em regime domiciliário, vítima de

um acidente vascular cerebral aos 48 anos de idade. Este paciente teve como seqüela a

tetraplegia, afasia, lucidez questionada e está mantido em cama hospitalar, com cuidados de

técnico de enfermagem 24 horas, traqueostomizado e gastrostomizado.

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Resultados:

Nomenclatura.

O Programa que monitora a assistência domiciliária na seguradora estudada é

denominado de Programa de Internação Domiciliar. Essa ressalva foi feita em virtude deste

conceito se diferenciar do conceito de “home care”.

“Para nós a internação domiciliar seriam todos os cuidados que o

paciente necessitaria em ambiente hospitalar. Eu estou transferindo uma

internação hospitalar para uma internação domiciliar. Não existe um

programa de “home care” como a gente chama. (Gestor Operadora)

“O programa de internação domiciliar da seguradora tem como

objetivo a substituição do ambiente hospitalar pela casa do paciente,

naqueles pacientes que tenham uma condição clínica suficientemente

grave que a rigor indicaria a manutenção no ambiente hospitalar. Por

isso que o termo é internação domiciliar e não “home care” no senso

mais amplo.” (Gestor Prestadora)

“A internação domiciliar ela é um produto da assistência

domiciliar globalizada. Que hoje a RDC [Anvisa] chama de atenção

domiciliar. Internação domiciliar ela se caracteriza por uma assistência

contínua de profissional de enfermagem na casa do paciente, onde os

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critérios são baseados em cuidados de profissionais. Não cuidados

básicos de higiene, de ajuda de terceiros. Então é um cuidado baseado

em assistência profissional, de um profissional. E a gente determinou que

seria de 24, 12 horas... por um período de 24 ou 12 horas ou 6 horas que

seria denominada internação domiciliar”. (Gerente de Assistência de

Enfermagem)

Origem do Programa de Internação Domiciliar.

Segundo a gestora da operadora, o Programa surgiu a partir da demanda de um

paciente cuja família solicitou a seguradora para adquirir um respirador, pois bastava isso

para o paciente permanecer em domicílio já que a família manuseava o equipamento com

destreza.

Atendida a solicitação da família, a seguradora fez os cálculos atuariais e verificou

que “o custo benefício seria muito maior.” Refere este como sendo o primeiro caso. Mas

não deixa de mencionar a importância do movimento do mercado como determinante na

oferta desta modalidade de internação domiciliar.

“(...) e a gente comprou o respirador e colocou na casa do

paciente e ele nunca mais internou, precisou de internação hospitalar. E

a partir daí, esse conceito foi.... eu acho que foi muito mais uma demanda

dos próprios segurados, dos próprios pacientes do que da seguradora em

si. E foi também um movimento do mercado ? Todo mundo começou a, de

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uma certa forma, e isso é claro que começou no custo benefício, na

redução do custo da internação hospitalar a transferência a domicílio. E

aí a gente foi aperfeiçoando e foi chegando.” (Gestor Operadora)

As empresas que contratam a operadora para segurar a saúde de seus funcionários

também demandam a assistência domiciliária por ser um recurso menos dispendioso para

elas.

Funcionamento.

Critérios de elegibilidade.

O Programa tem um funcionamento que requer um monitoramento sistemático.

Existe um pequeno grupo de profissionais, funcionários da seguradora, que verifica

sistematicamente o custo e tempo de permanência em internação hospitalar dos pacientes.

Caso um paciente esteja a um tempo maior do que o esperado e, portanto, representando

um custo elevado para a seguradora, imediatamente um auditor é acionado para verificar se

o paciente em questão possui condições clínicas para seguir com o tratamento em

domicílio.

“são doentes que estão há algum tempo no hospital e, por algum

motivo, não podem ter alta. Então nós identificamos dentro das

internações hospitalares, as senhas que nós liberamos da internação

hospitalar, quais seriam aqueles doentes que seriam passíveis de terem

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um atendimento domiciliar. Eles já são cronicamente internados no

hospital e não conseguem receber alta. Isso é um tipo de demanda que é

a principal demanda nossa. Os doentes que nós já conhecemos e que hoje

estão internados no nível hospitalar e que seriam passíveis de serem

cuidados no nível domiciliar.” (Gestor da Operadora)

Outra possibilidade de identificar um paciente é através dos médicos auditores que

fazem visitas freqüentes aos hospitais de grande faturamento para a seguradora e aos

pacientes nele internados e verificam se há possibilidade de transferir o paciente para um

tratamento em domicílio.

Se houver essa possibilidade a seguradora apresenta a situação para a empresa

prestadora de serviços de internação domiciliar que se encarrega de avaliar com mais

minúcias técnicas as possibilidades de substituir a internação hospitalar por domiciliar.

Outra possibilidade é o desejo da própria família ou a indicação do médico assistente.

Caso o beneficiário esteja internado em um hospital de baixo custo, a operadora não

sugere a internação domiciliar pelo risco de ser mais dispendiosa, antagonizando com seu

objetivo de redução de custo. Salvo o caso em que o hospital cujo beneficiário está

internado não oferecer condições para o seu tratamento e a solução de uma transferência

para um hospital de maior complexidade tornar-se ainda mais dispendiosa. A indicação do

beneficiário, por parte da operadora, para este recurso de internação domiciliar está

fortemente vinculada à apreciação de custo.

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Como a seguradora se reserva ao direito de indicar o paciente que será beneficiado

com a internação domiciliar, cabe aos demais envolvidos apenas ratificar ou retificar a

indicação. Em caso de retificação da operadora, aos olhos da prestadora de serviço, esta

acata a decisão, muito embora não seja de controle da prestadora, segundo a gerente de

assistência, se a operadora tentará nova abordagem com outra prestadora. No caso de

ratificação, a prestadora encaminha uma relação de necessidades e um plano terapêutico

para a aprovação da operadora.

Esse processo de aprovação final causa insatisfação por parte da prestadora por

considerar de muita morosidade, trazendo prejuízos aos pacientes que poderiam se

beneficiar de uma modalidade de cuidados domiciliares, mas ao ficar em um hospital,

muitas vezes deixam de ter o problema que o levou ao tratamento ou sofreu uma piora que

impedirá sua transferência para o domicílio.

Outra insatisfação por parte da prestadora de serviços está na identificação tardia de

pacientes para a internação domiciliar, decorrente dos critérios de elegibilidade estarem

calcados mais no diagnóstico do que no cuidado. Segundo os entrevistados da prestadora,

as identificações deveriam ser mais pró-ativas. Isso traria maiores resultados aos pacientes

e familiares como também à operadora que tem em vista a redução de custo com a

assistência hospitalar. Além disso, não existe neste Programa a possibilidade de um

beneficiário ser identificado, através de uma consulta médica, para a internação domiciliar

antes de ter sido internado em ambiente hospitalar, mesmo que a indicação para permanecer

em tratamento no domicílio seja contundente.

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“É pouco pró-ativo. É muito mais reativo do que pró-ativo. Então

eu acho, essa é a minha convicção, eu não tenho nenhum fato

comprovado mas eu acho que uma pró-atividade maior em relação a isso

redundaria em maior número de indicações para “home care” e com

todos os benefícios decorrentes disso. E acho que ainda carece um pouco

de agilidade no tramite interno, as vezes, eu até entendo que existam

etapas burocráticas a serem vencidas, a serem cumpridas, mas eu acho

que isso devia ter uma certa... uma agilidade um pouco maior. (...) o

“home care” é uma ferramenta fantástica de gestão para esse tipo de

paciente. Mas ela tem que ser usada como uma ferramenta, e não como

algo que você só vai se lembrar quando alguém chega e diz, olha, eu

preciso isso... aí já passou a melhor fase...” (Gestor da prestadora)

“O que pega mais é em relação aos critérios de elegibilidade.

Porque não existe muita clareza ainda da operadora em relação aos

critérios de elegibilidade. Então é muito focada ainda em diagnóstico,

não em cuidados.” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

“Às vezes a gente avalia um paciente que fica 15 dias na

operadora (...) aí, quando dá a resposta o paciente não é nem mais caso.

Ficou 15 dias no hospital e a gente já minou a nossa relação com os

familiares, porque as famílias acham que nós é que estamos amarrando.

Então é uma coisa muito burocratizada. (...) Então é um processo muito

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burocratizado. E, por exemplo, se o médico for à casa de um paciente e

identificar que o paciente está com uma pneumonia e que ele pode tratar

esse paciente em casa, sem ter que levar ele para o hospital, eu não tenho

como...” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

Os pacientes que, em geral, são alvos da internação domiciliar são os doentes

crônicos (80%). Pacientes com DPOC, com seqüela de AVC, cardiopatas, parkinsonianos

ou com outras doenças neurológicas que demandam certos tipos de procedimentos como

hidratação venosa, medicação de uso venoso, nutrição parenteral, uso de respirador ou

algum suporte respiratório.

Outro tipo de paciente que freqüentemente vai para casa, é o “doente terminal”.

Casos agudos de pacientes que demandam uma antibióticoterapia, ou quimioterapia para

pacientes com neoplasias são considerados também internação domiciliaria, no entanto em

regime de 6 a 12 horas de assistência do técnico de enfermagem. Os pacientes precisam

estar estáveis a despeito da gravidade de seu estado de saúde. Se o paciente demanda

muitas intervenções invasivas, deve permanecer internados em ambiente hospitalar.

Ingresso e Processo de Trabalho.

A avaliação minuciosa do beneficiário, após a indicação da operadora, é realizada

por um enfermeiro da prestadora que segue um protocolo de avaliação clínica, psicológica e

social do paciente e da família, bem como do espaço físico em que residem para se traçar

um plano terapêutico. Esse mesmo profissional conversa com a família e, se for possível

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com o paciente também, sobre essa possibilidade de transferência para o domicílio.

Segundo os entrevistados, entre eles a própria familiar do paciente que confirma o

procedimento, o profissional, neste momento explica todas as vantagens, necessidades e

condições necessárias para a transferência do paciente. Junto desta orientação verbal a

enfermeira entrega também um folheto explicativo à família e apresenta-lhe um documento

que deve ser assinado pelo familiar ou paciente confirmando as orientações verbais.

Se houver algum sinal de resistência da família, ou mesmo aceitação indicativa de

problemas futuros o enfermeiro aciona o psicólogo e/ou o assistente social, de acordo com

a demanda da família e do paciente. Segundo a gerente de assistência de enfermagem, o

questionário de avaliação utilizado pela empresa foi produzido pela equipe multidisciplinar.

São feitas também avaliações do ambiente doméstico, se, por exemplo, a instalação

elétrica suporta um determinado equipamento que o beneficiário terá que usar, se o acesso

até a residência permite a locomoção de uma maca e/ou cadeira de rodas. Nestes casos, se

houver indicação de internação domiciliar, a família deverá providenciar as modificações,

se for possível, para que o beneficiário possa ser cuidado em sua residência. Caso contrário

a transferência não é feita. Além disso, se o beneficiário residir em local com histórico de

violência como favela, em geral, as equipes não ficam disponíveis, inviabilizando a

transferência do beneficiário para a sua residência.

Os insumos necessários para a manutenção do beneficiário em domicílio são

providenciados e fornecidos pela empresa prestadora e cobrada da operadora através de

fatura, afora material de higiene, rouparia e alimentação via oral, enquanto permanecer a

internação domiciliar. Em geral muitos dos insumos fornecidos pela prestadora são

suprimidos com a retirada do técnico de enfermagem.

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Todos os exames e procedimentos são realizados, o máximo possível, no domicílio

do beneficiário, salvo algumas exceções que requerem equipamentos que não são móveis.

Neste caso a equipe cuidadora acompanha o beneficiário até o destino e retorna com ele

para o domicílio.

A internação domiciliar, exceto as situações pontuais mencionadas anteriormente,

como por exemplo a aplicação de quimioterapia, iniciam-se com a permanência de técnico

de enfermagem por 24 horas, com escalas de trabalho 12/32 conforme rege as leis

trabalhistas para essa categoria profissional. À medida que o paciente vai estabilizando e a

família incorpora a rotina de cuidados, o cuidado técnico de enfermagem passa para 12

horas, posteriormente para 6 e finalmente para 2 horas quando o paciente demanda apenas

um procedimento que justifique a visita do técnico de enfermagem. De acordo com o gestor

da operadora, não existe um tempo pré-determinado para esse desmame, os casos são

avaliados por sua singularidade e são monitorados ao longo do tempo.

“Normalmente uma internação domiciliar é longa, a não ser em

casos muito pontuais, ela, no mínimo dura uns 40 a 60 dias. É o tempo

médio de uma internação domiciliar. A não ser assim, coisas muito

pontuais. É um antibiótico que tem que fazer por uma semana, 10 dias. E

geralmente são pacientes mais jovens que tem uma patologia aguda e

resolveu e acabou.

(...) Como eu tenho um esquema de visitas periódicas, a gente vai

reavaliando ao longo do tempo. Então eu tenho doentes que ficam 30

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dias, mas eu tenho doentes com 3 anos, 4 anos de internação domiciliar.”

(Gestor da Operadora)

Em geral, são traçadas metas para o “desmame” do cuidado, definidas a partir dos

procedimentos executados junto ao beneficiário, determinados no plano terapêutico. O

gestor da prestadora cita como exemplo um beneficiário traqueostomizado.

(...) o objetivo é nós tirarmos a cânola da traqueostomia. Nós

estabelecemos uma meta, nós vamos ficar com ele, vamos nutri-lo

adequadamente, cuidar da infecção, tratar a traqueostomia da forma

mais adequada e o objetivo será fechar a traqueostomia. (Gestor da

Prestadora)

Para monitorar o chamado “desmame” do técnico de enfermagem, um médico

visitador, contratado pela operadora, também via terceirização, visita freqüentemente o

paciente para avaliar o plano terapêutico e os relatórios enviados pela prestadora com o

estado e necessidades do paciente. Caso o desmame não seja feito em tempo previsto e, de

acordo com a sinalização do médico visitador, denominado pelo gestor da operadora como

“médico dedo-duro”, sobre uma possível lentidão no processo, a operadora cobra da

prestadora uma multa diária que representa 5 a 10% do total do faturamento.

“O meu médico visitador, quer dizer... que também não é meu, é

terceirizado ele vai, ele também explica, porque eu não libero, e não

existe, por exemplo, o doente que não tem tempo de alta, como é que a

gente faz esse tipo de liberação? A gente libera a internação a cada 30

dias e uma vez por mês pelo menos o nosso médico visitador vai e

verifica quais são as condições do doente, se ele vai precisar permanecer

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com todo aquele aparato por um período maior ou se já existe a

possibilidade da gente começar a reduzir o número de horas e a começar

a retirar alguns equipamentos. Então é uma interface, seguradora,

médico visitador e a própria empresa ” (Gestor da Operadora)

(...) muitas vezes a própria empresa não quer ter o trabalho de

começar a convencer a família de ter que tirar o “home care”. E aí tem

uma multa que a gente chama taxa de permanência. (Gestor da

Operadora)

Não é raro ocorrer internação domiciliar de longa permanência, especialmente

considerando-se os critérios estabelecidos pela operadora para a entrada de um beneficiário

neste programa de internação domiciliar. Nesses casos, a meta a ser alcançada deve ser o

cuidado permanente.

“Então são sempre estabelecidas metas a serem alcançadas (...)

tem casos em que a meta é dar o melhor tratamento ao paciente enquanto

ele permanecer vivo, porque é um doente que vai ficar o resto da vida (...)

com alguma demanda que necessita de uma empresa para cuidar dele.”

(Gestor Prestadora)

“A gente tem que cumprir essas metas. A medida em que ele entra

eu tenho que estar cumprindo. Eu estou entrando, por exemplo, com

paciente traqueostomizado e eu determino que eu quero dar alta para ele

em três meses. Então eu tenho que criar as minhas metas junto com a

equipe. A gente vai fechar essa traqueo, na primeira semana a gente não

vai fazer nada, na segunda semana a gente vai tentar diminuir esse

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calibre da cânola... junta todo mundo com aquele objetivo para cumprir

a meta de dar alta para ele em 3 meses... estou chutando! Ou então o

paciente está com uma sonda naso-enteral e para tirar essa sonda eu

tenho que trabalhar para que ele volte a se alimentar pela via oral.

Então, toda a equipe vai se engajar nesse projeto.” (Gerente de

Assistência de Enfermagem)

A questão, costumeira, nesses casos de internação de longa permanência, é que,

nem sempre o desmame do técnico de enfermagem é realizado de forma tranqüila. No

momento em que os cuidados são delegados, após treinamento pelos técnicos de

enfermagem, à família, as queixas são freqüentes e muitas vezes a decisão pela

permanência do cuidado de enfermagem é da justiça, através da concessão de liminares.

De acordo com o Gestor da Operadora, a inexistência de cobertura contratual

conduz a determinados conflitos com a família que às vezes não atina para os critérios da

operadora e sistema de funcionamento da internação domiciliar. Segundo esse gestor,

muitas vezes a família necessita de um cuidador, formal ou informal, para lidar no

cotidiano com o beneficiário. Mas a operadora, por sua vez, não garante essa modalidade

de assistência.

“(...) um cuidador não teria cobertura. Quer dizer, não é nem

cobertura porque na verdade eu não tenho essa cobertura na apólice. Ele

não preencheria os critérios que nós estabelecemos para a internação

domiciliar. E aí a família briga com a gente porque quer. E a gente diz

olha, isso não é objeto do seu seguro e assim mesmo entra com liminar e

a gente acaba liberando.” (Gestor da Operadora)

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“ muitas vezes (...) a família é muito resistente, porque para umas

é muito ruim, mas para outras é muito bom. E tem... principalmente, são

pessoas idosas. Eu tenho a idade média dos doentes internados é tudo

criancinha, porque é tudo acima de 80. Tem de 80, 90, tem uma velhinha

de 102 anos que está em internação domiciliar. Então, mas a média fica

entre 85 e 90 anos. E aí a família já se acostumou. Porque tem lá uma

enfermeira a disposição e tudo. Aí, na hora que a gente começa a dizer,

vamos programar a alta, é um tormento. Muitas vezes há muita briga, é

muito difícil.” (Gestor da operadora)

A prestadora, por sua vez refere que a gestão da operadora e seus critérios de

elegibilidade e de desmame, baseados mais em diagnósticos que cuidados, é que provocam

determinados conflitos com a família e certo constrangimento para os técnicos da

prestadora. Mas, apesar disso, defende os interesses da operadora que solicita a alta, o

desmame do técnico de enfermagem.

“(...) então às vezes é exigido que a gente dê alta para um

paciente que demanda cuidados de profissionais ainda. E muitas vezes a

gente diz que o paciente é caso e a operadora diz que não é, porque os

critérios não são compatíveis. Os critérios realmente eles pegam. (...) E

aí o convênio pede alta do paciente e aí o paciente tem ainda uma

necessidade de cuidados, não de profissionais, mas aí a família não

aceita. Aí a gente fica no meio. Que a família que não aceita a alta e a

operadora que está nos pedindo para sair, o convênio não cobre. (...) Na

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verdade a gente defende os interesses da operadora. Nós não podemos

colocar a operadora... não podemos dizer assim vamos ter que sair

porque a operadora quer que a gente saia. A gente não pode falar isso. A

gente tem que preservar o nosso maior cliente que são eles. A operadora.

Mas na verdade a gente tem que mediar essa situação, porque a gente

tem que explicar, a gente tem que conscientizar desde que a gente avalia

esse paciente, a gente tem que conscientizar a família que o ente querido

dele ficou sequelado de repente, com uma limitação, que ele vai ter que

conviver com aquilo para o resto da vida. A família vai ter que mudar a

sua estrutura familiar, a família vai ter que cuidar daquela pessoa e, que

nós vamos entrar no momento para ajudá-los, para devolver o paciente

em condições da família seguir em frente. As famílias, geralmente, não

querem cuidar. (...) A definição de um período de atendimento. Isso

também é muito complicado porque eu não tenho bola de cristal para

ficar prevendo que eu vou fechar uma traqueosrostomia em um mês.

Depende de N coisas para eu conseguir isso. Posso até conseguir, mas

depende de como vai ser a trajetória daquele paciente e eu não sei. Eu

não conheço ele ainda.“ (Gerente de Assistência de Enfermagem)

As orientações fornecidas pelos profissionais da assistência são consideradas

preventivas, juntamente com as orientações aos familiares sobre a lida com o beneficiário.

Atribuições dos profissionais.

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As atribuições dos profissionais estão obviamente relacionadas às suas

competências. Entretanto os psicólogos e assistentes sociais, parecem atuarem em situações

diversas como avaliação de satisfação do beneficiário e sua família, monitoramento de

indicadores, e também quando são pontuados, no caso do psicólogo, fatores emocionais

interferindo na recuperação do beneficiário. A atuação em crises no contexto da internação

domiciliar, envolvendo todos os atores, não parece ser um alvo muito claro de intervenção

do psicólogo, tampouco do assistente social, cujo objeto de intervenção, neste cenário, não

é de fácil compreensão por parte dos produtores de assistência domiciliar, a despeito dos

conflitos possíveis na triangulação entre prestadores de assistência, família e operadora.

Rotina de visitas

As visitas médicas pela empresa prestadora são mais freqüentes no início do

cuidado, pelo menos uma vez por semana, e vão diminuindo conforme o estado de saúde do

beneficiário vai tornando-se mais estável, salvo alguma intercorrência. O profissional de

enfermagem também faz visitas uma vez por semana, e pode chegar a uma visita a cada 15

dias, também de acordo com o estado de saúde do beneficiário. Os demais profissionais

visitam o beneficiário, enquanto houver necessidade dos procedimentos de sua competência

e em número de vezes capaz de satisfazer as condições de saúde do beneficiário. A equipe

de visitadores é dividida por área geográfica.

Vínculo / responsabilização

Cabe ao médico assistente do beneficiário acompanhar seu estado de saúde também

no domicílio, mantendo-se sempre informado e em contato com a empresa prestadora. No

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entanto, nem todos aceitam acompanhar o beneficiário em seu domicílio. Quando isso

ocorre, a família pode indicar outro médico assistente de sua preferência ou esse

acompanhamento poderá ser feito pelo médico da empresa prestadora contratada pela

operadora. A modalidade de seguradora garante maior autonomia aos familiares e ao

beneficiário pela escolha de seu médico assistente, mas, segundo o gestor da prestadora,

ainda assim é mais comum que o acompanhamento seja feito pelo médico da empresa

prestadora. Os procedimentos tomados para a manutenção do médico assistente na

condução do caso, além de ser ético, diminui as resistências do médico quanto a

transferência do beneficiário para o domicílio por temer a subtração de um paciente em sua

clínica.

“Nós sempre buscamos manter o médico assistente como médico

responsável pelo doente, mesmo que ele vá para casa. Isso é uma questão

ética que a gente não abre mão. O que a gente vem notando e isso é uma

coisa que a gente vem notando não só aqui no Rio de Janeiro como em

vários locais, que o médico normalmente pede para que nós, pelo menos

a parte mais braçal, as visitas, o acompanhamento domiciliar sejam

feitas por pessoas da nossa equipe. Então, ainda que em alguns casos ele

continue pelo menos como responsável, responsável no sentido de você

estar monitorando, você estar informando o médico periodicamente da

evolução do doente, em alguns casos a gente assume essa parte braçal de

fazer as visitas tudo isso, ou em outros casos ele diz, olha, eu não tenho

tempo de fazer visita em casa e eu queria que vocês fizessem.” (Gestor da

prestadora)

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O conceito de vínculo para alguns dos entrevistados está atrelado ao longo

tempo de contato dos executores de cuidado com o beneficiário e sua família, reiterando a

literatura sobre o assunto que versa, entre outras coisas, sobre a necessidade de

longitudinalidade para o estabelecimento de vínculo.

De acordo com o Gerente de Assistência de enfermagem, o vínculo do beneficiário

e da família é observado com maior intensidade com o técnico de enfermagem que

permanece na residência por longos períodos, à despeito de serem rodiziados

eventualmente “para não criar vícios”. Além deles os profissionais visitadores,

especialmente os enfermeiros, também são de grande importância para a formação do

vínculo, pois ficam responsáveis por todo o período de internação e são trocados apenas em

situações especiais, em geral por desvincularem-se da empresa.

“Ele tem maior vínculo com o técnico de enfermagem porque é o

que fica maior tempo junto com ele. (...) E o técnico é o que faz o maior

vínculo com a família. Geralmente é com as pessoas que visitam, que é o

técnico, o supervisor que vai lá, é o fisioterapeuta, é o médico que

visita...” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

Os gestores, tanto da operadora quanto da prestadora referem também o vínculo

institucional dos beneficiários e familiares com a seguradora.

A questão de haver um acordo de trabalho dos profissionais executores da

assistência com a empresa prestadora de serviços através de contratação de empresas

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terceirizadas para prestação de serviço ou de pessoa jurídica, segundo a Gerente de

Assistência de Enfermagem, não interfere na qualidade da assistência, pois a

responsabilidade jurídica e moral permanece da empresa de “Home Care”.

“A terceirização ela acontece, mas a nossa responsabilidade

continua. (...)Tem uma supervisão desse serviço. De trabalhar e

acompanhar esse resultado. Para ir desenvolvendo essa pessoas.”

(Gerente de Assistência de Enfermagem)

Vantagens Referidas.

O gestor da operadora cita como vantagens da internação domiciliar a redução 40%

do custo global do seguro em relação a uma internação em ambiente hospitalar; a oferta de

um serviço de melhor qualidade ao beneficiário, a recuperação mais rápida do mesmo,

melhor orientação da família quanto ao tratamento, menor número de consultas em pronto-

socorros e menor número de utilização do próprio seguro saúde.

“...porque a gente já comparou a mesma patologia, na mesma

faixa etária, num ambiente hospitalar e no ambiente domiciliar. E a

recuperação, o progresso do paciente é infinitamente melhor em casa.

(...) Olha, a redução de custo, eu vou te dizer, no primeiro ano é de 40%

o custo da internação domiciliar. Quer dizer, do custo global do seguro.

Não é só da internação hospitalar não. Por aquilo que eu te disse. A

família é bem treinada, a família começa a conhecer melhor a doença

porque ela está lá no dia a dia sabendo tudo o que está acontecendo, ela

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entende melhor a importância da medicação. É um doente que não

abandona o tratamento. Então, nos primeiros 12 meses a diminuição do

custo é assim fantástica.” (Gestor da Operadora)

Para o gestor da prestadora, as vantagens observadas são o redimensionamento da

rede hospitalar, a vantagem econômico-financeira, o retorno do paciente para o ambiente

familiar, o impacto positivo na recuperação dos doentes e ao fato de estarem menos sujeitos

a complicações iatrogênicas.

“ Eu me lembro de um doente que estava desesperado para voltar

para casa e voltou para casa e o que ele queria era comer uma comida

que a mulher dele... só que ele estava com uma sonda e, a mulher fez a

comida, triturou no liquidificador, passou pela sonda. Ele não estava

sentindo gosto de nada, mas ele estava maravilhado. Isso tem um impacto

positivo na recuperação dos doentes que é uma coisa já documentada dos

tempos bíblicos, quer dizer, as feridas dos vencedores sempre

cicatrizavam mais rápido que as feridas dos vencidos, então para o lado

psicológico isso é muito importante, a principal vantagem.” (Gestor da

Prestadora)

O Gerente de assistência de enfermagem aponta como vantagens o fato do

beneficiário estar em casa garantir maior autonomia do mesmo no convívio familiar,

melhor recuperação do estado de saúde, a diminuição de infecções e escaras, a diminuição

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das intercorrências médicas, o aumento do tempo de vida, uma melhor relação custo-

benefício e uma maior disponibilidade de leitos nos hospitais.

Perfil do Profissional para a Assistência Domiciliar.

O Gerente de Assistência de Enfermagem é categórico em dizer que o profissional

para atuar em assistência domiciliar necessita de capacitação e principalmente perfil para

lidar com as adversidades que envolvem essa modalidade assistencial.

“As pessoas para trabalharem no “home care” tem que ter perfil,

assim como no hospital, tem que ter perfil para trabalhar em CTI, em

centro cirúrgico, não são todos que se adaptam, todos precisam ser

treinados, capacitados para trabalhar com “home care”. Não é um bico,

de jeito nenhum, não pode ser encarado como um bico. É uma nova

modalidade com muita oportunidade para toda equipe multiprofissional.

E acho que é bom para todo mundo. É bom para o paciente, é bom para o

médico, é bom para as operadoras, é bom para os hospitais e é bom para

a gente que é o nosso enfoque.” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

“(...) exige perfil das pessoas que vêm trabalhar, exige

treinamento, exige que a pessoa esteja disposta a atender todos os dias.

O enfoque é outro. O enfoque não é mais um enfoque curativo, não é um

enfoque voltado para o paciente só. O enfoque está na família, onde este

paciente está enquadrado, onde ele pertence e isso dá uma gama de

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adversidades que a gente tem que lidar no dia-a-dia muito grande que

exige um envolvimento muito grande e bem diferente daquilo que você

tem no hospital, que você, mesmo que você esteja de rotina no hospital,

você vai lá você resolve aquela rotina e você vai embora e ficam outras

pessoas resolvendo. Aqui você não se envolve só no problema do

paciente. Na medida em que você bota o pé dentro de casa, você começa

a participar daquela dinâmica daquela família. De todas as suas

características, de toda a sua doença familiar.” (Gerente de Assistência

de Enfermagem)

Conflitos.

Os fatores que geram maior conflito nesta modalidade de assistência domiciliar,

narrado com unanimidade pelos gestores, é a relação com a família. No hospital, tanto o

beneficiário quanto a sua família, se submetem às regras de uma instituição, regras estas

que “protegem” os executores da assistência mantendo-os dentro de uma lógica de

organização de trabalho onde eles detém o saber sobre a assistência, sobre o cuidado mais

adequado ao paciente.

Na residência, os técnicos se submetem às regras do lar e lidam com o saber da

família sobre o cuidado mais adequado. Suas ações são supervisionadas pela família, o

processo de trabalho é atravessado pelas normas do lar. A família, muitas vezes, exige a

troca de técnicos baseada em estética, a despeito da ética. Assim, convivem com

preconceitos, descriminações, abuso de poder, assédios morais e sexuais, precariedade de

condições trabalhistas como ausência de cadeira confortável para o técnico de enfermagem

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sentar-se, o não fornecimento de alimentação, exigência para o desempenho de tarefas

domésticas, entre outras coisas. Essa, segundo os gestores entrevistados é uma realidade

mais freqüente entre as famílias mais abastadas.

Os técnicos de enfermagem e demais visitadores são freqüentemente treinados para

lidar com regras de convivência no ambiente domiciliar. Mas, gerir o processo de trabalho,

muitas vezes passa a ser uma tarefa calcada em singularidades, já que cada família tem a

sua peculiaridade. No caso de famílias que não oferecem alimentação aos técnicos de

enfermagem, por exemplo, as escalas de trabalho são manejadas de modo que o técnico não

saia de um trabalho direto para o outro, pois precisam passar em suas residências e preparar

suas marmitas.

“(...) quando o doente vai para o hospital ele passa a ser um

hóspede do hospital, passa a ter que se adequar as regras do hospital, a

comida é servida no horário do hospital, as visitas... em casa nós é que

somos os hóspedes do doente e da sua família. Somos nós que precisamos

nos adequar as regras da casa. Isto é uma diferença brutal, de coisas

tipo, nós tínhamos uma doente que era parente de um político famoso,

extremamente direitista que, na época da eleição, e, o Sr votou em quem,

heim? Eu votei no PT. Vai embora, eu não quero ninguém do PT aqui. É

isso, então você tem desde o que fala eu não quero auxiliar gordo porque

a minha cadeira... tinha outro dia uma senhora que, mas a minha cadeira

é muito frágil, custou uma fortuna, me manda outra pessoa. Então tem

todas essas características, você tem que buscar seguir no máximo do

possível, sem abrir mão de alguns preceitos básicos, você tem que

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adequar as demandas da família e, cada família é uma família diferente,

cada família tem uma demanda, é um negócio de louco.” (Gestor da

Prestadora)

“Porque também tem as exigências, é aquilo que eu te falei, tem

que ser homem, não pode ser negro, não pode ser gordo, às vezes não

pode ser uma técnica bonitinha porque a mulher tem ciúme do marido, às

vezes tem adolescente em casa, então tem essas características todas, é

uma loucura!” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

O coordenador de assistência de enfermagem revela um dado importante do

stress da família, que precisa se adaptar a uma nova condição de saúde de um “ente

querido”. Aponta também para o adoecimento psíquico das famílias, cada uma com a sua

peculiaridade. Por este motivo é de grande importância a avaliação prévia das famílias com

o intuito de verificar as condições estruturais, sociais e principalmente psíquicas para que

esses fatores que não venham interferir negativamente no cuidado e recuperação do

beneficiário.

Entretanto, nem sempre a avaliação é garantia de sucesso, uma vez que muitas

famílias aceitam todas as condições no ato do processo de avaliação e acordos pelo desejo

de saírem do ambiente hospitalar, mas não sustentam os acordos por muito tempo.

“(...) as famílias, quando estão num hospital elas querem muito ir

para casa. E lá elas se mostram com uma faceta. Quando chega em casa,

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o jogo, muitas vezes inverte todo. Você combina tudo com a família e

quando você chega em casa não é nada daquilo, Ah, eu não sabia disso!

E aí, Ah não, não me falaram.” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

A dinâmica familiar pode ser muito alterada, por exemplo, se adoece o único

membro da família que trabalhava, a crise pode ser temporária que demanda adaptação,

mas também pode ser uma situação crônica. Algumas famílias possuem em seu núcleo

pacientes psiquiátricos.

“O grande desafio da internação domiciliar é você lidar com as

famílias. As famílias são muito doentes, já chegam para a gente

esporiados, porque já passaram muito tempo no hospital, já passaram

por todos os problemas que tem no hospital, de iatrogenias que muitas

vezes tem, descaso, já vem assim, já não tem mais paciência com nada e

já está achando que a empresa vai passar a perna nele. Então já vem

assim, não aceitando nada, não querendo... querendo exigir. Agora eu

quero tudo! E, para a gente é muito difícil porque a gente não tem o

respaldo da instituição, não temos a proteção da instituição como a gente

tem no hospital. No hospital a gente está protegido. E ele tem normas,

você tem regras de funcionamento e quem escolhe o hospital é o cliente, é

o paciente. Então, quando ele chega lá, o paciente e a família, ele aceita

as normas que tem lá. Se ele não aceitar ele vai ser convidado a se

retirar. No “home care”, na internação domiciliar nós é que vamos para

a casa do paciente. A instituição passa a ser a casa do paciente”

(Coordenador de assistência de enfermagem)

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“E tentar o mais cedo possível identificar o perfil dessa família.

Porque a gente acaba se envolvendo em questões que não são nossas. A

gente não pode virar as costas. Imagine as piores coisas que acontecem,

a gente está vivendo lá na família. Racismo, assédio sexual, usuário de

droga, brigas entre pai e filho, tudo, tudo o que você pode pensar de

escórias que existem nas famílias, a gente está lidando, a gente não tem

como escolher isso.” (Coordenador de assistência de enfermagem)

“Mas já viu que não dá para entrar com um paciente sem ter uma

estrutura domiciliar favorável. Estrutura que eu digo, não só física, mas

estrutura familiar mesmo. Até porque nós também seremos penalizados

pela operadora se não conseguirmos cumprir os nossos objetivos (...)

porque a gente tem casos que o paciente é espancado pelo familiar.

Então, a gente, embora isso não seja garantia, mas a gente tenta o

máximo não entrar numa furada dessa. Porque tem pacientes que não

têm condições de estar indo para casa por falta de condições favoráveis

da própria família.” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

A tensão entre operadora e prestadora de serviços domiciliares em relação aos

critérios de elegibilidade e alta (desmame) é um fator de insatisfações, no entanto, a

prestadora, como já foi mencionado acima, defende os interesses da sua cliente, ou seja, da

operadora contratante.

Outro fator de insatisfação, também já mencionado, é a morosidade das ações da

operadora. Os gerentes da prestadora julgam seus processos muito burocráticos e acham

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que a solução para isso é a operadora relacionar-se com a prestadora imbuída de um

vínculo de maior confiança.

Algumas dificuldades são relatadas também em relação às famílias que muitas vezes

não aceitam a perda de seu parente e questionam um possível prolongamento de sua vida se

estivesse em ambiente hospitalar. São casos também para serem tratados de maneira

singularizada.

Vínculo Trabalhista.

O contrato com os profissionais executores da assistência domiciliária é feito, salvo

algumas exceções de coordenadores e supervisores técnicos que são vinculados à própria

empresa de “home care” prestadora, através da contratação de empresas terceirizadas de

serviços e de contratação de pessoas jurídicas.

Essa é uma característica que demanda maior estudo no que diz respeito à eficácia

da assistência, já que em relação a otimização da gestão e ao custo apresentam vantagens.

Regulamentação.

A empresa prestadora, na fala de seus gestores, faz alusão à necessidade de uma

regulamentação da modalidade de assistência domiciliária pela Agencia Nacional de Saúde

Suplementar (ANS). Acreditam, seus gestores, que alguns conflitos podem ser amenizados,

os processos de trabalho bem como os custos, otimizados e, os pacientes e suas famílias

beneficiados com as vantagens dessa modalidade de assistência.

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“A gente tem muito para evoluir ainda. Acho que uma das coisas

que dificulta muito a operação da assistência domiciliar é a falta de

regulamentação. É muito difícil se criar normas e rotinas quando a gente

está submetido ao modo de fazer de cada um [das operadoras] (...)Cada

um dá as regras do jogo. Isso torna muito difícil o nosso trabalho. A falta

de regulamentação na área é muito grande e até a forma de entendimento

mesmo de que isso é uma nova modalidade que não é em hipótese alguma

igual ao hospital.” (Gerente de Assistência de Enfermagem)

“(...) a ausência de regulamentação é uma das responsáveis por

uma série de problemas que acontecem dentro do âmbito da atenção

domiciliar. Aí eu estou falando de liminares, de doentes que acham que

merecem, que precisam continuar e a operadora diz que não precisa

continuar e, na maioria das vezes, 99,9% das vezes a operadora está

coberta de razão. O que a gente vê é o doente querer ter o conforto de

alguém tratando de um velhinho, um paciente com algumas necessidades

que são perfeitamente passíveis de serem supridas pela própria família.

Agora, no momento em que não existe regra, quer dizer, cada um faz a

sua regra, cada um quer fazer a sua regra. Infelizmente o nosso poder

judiciário não é dos poderes mais justos no que diz respeito às questões

legais mesmo. O contrato diz não dá cobertura para AIDS, aí vem o juiz e

diz, não tá escrito aqui, mas tem que dar cobertura para AIDS. São umas

coisas meio malucas. Mas de qualquer forma eu acho que a ausência de

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regras é uma coisa complicada. Num sistema que oferece cobertura à

saúde 365 por ano, a questão da atenção domiciliar tem que ser

repensada de uma outra forma. (...) Acho que a atenção domiciliar deve

ser implantada a nível da Saúde Suplementar. Já está implantada em

nível de SUS. Não tem sentido você não ter isso na assistência privada.

Questões de ordem técnicas já foram bem dimensionadas, bem

equacionadas pela Anvisa, com a RDC nº 11. Quer dizer, do ponto de

vista estrutural tudo está mais ou menos preparado. Agora só falta de

que forma isso vai ser feito. (...) e na minha opinião, se você tiver os

critérios bem definidos você não vai ter... hoje você tem um caso tão

absurdo de um doente que está num hospital e pede uma liminar para o

juiz porque ele quer ir para casa [e] o cara já sai do hospital com uma

liminar para ser atendido em casa, o que é uma das coisas mais fora de

propósito que existem, mas eu volto a dizer, um dos grandes culpados, é a

ausência de regras..” (Gestor da prestadora)

A Internação Domiciliar Pela Ótica do Usuário / Cuidador Familiar.

Considerando que o beneficiário, alvo de nosso estudo, apresenta seqüelas de um

AVC que inviabilizam a comunicação verbal, a entrevista foi feita com a familiar

responsável por ele e cuidadora, cujo grau de parentesco é de esposa.

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A modalidade de internação domiciliar foi apresentada à família pela neurologista

do hospital, provavelmente através da auditora, que identificou tratar-se de um paciente

propício para essa modalidade assistencial. A equipe da empresa prestadora explicou todas

as vantagens e funcionamento da internação domiciliar conforme a rotina estabelecida para

esse contato.

Inicialmente, a familiar temeu uma piora do quadro por não acreditar ser o

domicilio um ambiente mais adequado para a assistência ao seu marido, além de considerar

que orifícios abertos deviam ser tratados em hospital. A neurologista, segundo ela, teve um

papel fundamental em explicar-lhe que os riscos de infecção eram maiores no ambiente

hospitalar do que em casa.

“Eu no início fiquei um pouco temerosa de assumir, porque eu

não conseguia me imaginar convivendo com uma pessoa...

principalmente porque ele está com isso aqui... traqueo, gastro, que hoje

em dia eu encaro com naturalidade, mas no início eu achava um absurdo

uma pessoa sair do hospital com orifícios abertos e vir para dentro de

casa que tem poeira, tem ? Caramba, imagina? Muito pior, mas não. Aí

ela, não, a parte de casa, as bactérias que tem dentro da nossa casa

fazem muito menos mal do que as bactérias do hospital. Enfim, ela me

explicou tudo e me convenceu a vir para a casa.” (Familiar)

Após a familiar aceitar o benefício proposto, houve um primeiro momento de

estranhamento quando a enfermeira sugeriu a identificação de um cômodo exclusivo para

localizar o beneficiário em sua casa. A familiar, neste momento disse que se era para ele

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ficar em casa, ficaria nas condições em que sempre ficou, ou seja, no quarto do casal. Isso

gerou uma peculiaridade na escala noturna dos técnicos de enfermagem, devendo ser

sempre do sexo feminino, para não haver constrangimentos com a esposa. Desse modo,

permanecem no quarto, o beneficiário, em cama hospitalar, a esposa, em sua própria cama e

duas técnicas de enfermagem do sexo feminino que revesam-se entre o sono, em um

colchonete, e ao cuidado com o beneficiário.

“Eu vou dormir com ele, ao lado dele, não na cama logicamente,

mas eu preciso que ele fique no ambiente dele. Dentro do quarto dele,

como se nada tivesse acontecido. A única diferença é que ele está numa

cama e eu estou noutra e ele está nesse estado, mas o carinho, a atenção,

o ambiente dele, o cantinho dele eu faço questão que seja preservado.”

(Familiar)

A própria familiar exigiu que os técnicos de enfermagem diurno fossem do sexo

masculino por causa do trabalho mais pesado de dar banho, manipular o beneficiário

algumas vezes para “descansar o pulmão”. E assim a escala dos técnicos permanece até

hoje.

Todas as medidas relativas ao cuidado, aos insumos, as necessidades de um modo

geral são providas pela empresa prestadora. Apenas os materiais de higiene são providos

pela família. O contato da familiar é freqüente e mais estreito com a enfermeira visitadora e

responsável pelo cuidado com o beneficiário.

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A familiar recebe telefonemas periódicos da psicóloga que verifica sua satisfação

com a assistência prestada e identifica possíveis necessidades.

O beneficiário está há 7 anos em internação domiciliar e jamais demandou uma re-

internação hospitalar. Esta modalidade de assistência permitiu uma redução na freqüência

de infecções urinárias e pulmonares. A prescrição medicamentosa permanece a mesma

desde o início. Apenas uma vez em todo esse tempo foi necessária a saída do beneficiário

de sua residência para realizar uma tomografia. Essa saída foi providenciada e

acompanhada pela equipe da prestadora.

A esposa refere que o estado psicológico de beneficiário melhorou muito após sua

transferência para casa.

“No início ele chorava muito, ficou depressivo. Então tinha todo

aquele trabalho de chegar perto dele e conversar muito. E a gente em

casa, quando ele veio para cá, ele melhorou muito. (...) Mas essa

mudança que ele teve no comportamento dele, eu acho que, independente

do remédio [Rivotril], que lógico que ajuda muito, eu acho que o que

ajudou mais foi a volta para a residência. É ele está em casa com a

família, tendo carinho, tendo atenção, confiança nos técnicos que estão

com ele.” (Familiar)

Identifica como grande vantagem da internação domiciliar o bem-estar do paciente e

as facilidades e conforto para a família, à despeito de uma certa ausência de privacidade no

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lar, por conta da presença sistemática dos técnicos de enfermagem. Hoje, diz que não

consegue imaginar o seu marido internado em um hospital.

“Hoje em dia eu já não conseguiria aceitar ele dentro de um

hospital. Quer dizer penso completamente ao contrário do que eu

pensava. Eu acho que a internação domiciliar para mim foi a melhor

coisa que puderam fazer. Assim, criar para o doente e para a família do

doente. (...) A minha opinião é a seguinte, se ele estivesse em um hospital

eu tenho minhas dúvidas se ele estaria tão bem como ele está hoje.

Clinicamente. Então eu acho que para ele foi a melhor coisa e é para

qualquer doente, no estado dele ou similar, que possa acontecer. É estar

dentro de casa. Perto das pessoas dele, da família dele. Logicamente com

o aparato de enfermagem, porque a gente é leigo e não entende nada

como tratar dele.” (Familiar)

“... mas a única coisa que assim, sai um pouco da nossa rotina é

que a gente passa a não ter privacidade dentro de casa. Queira ou não

queira você passa a ter sempre uma pessoa estranha transitando dentro

da sua casa. Que passa a se tornar uma pessoa, com o tempo, até amiga,

mas não é uma pessoa da família, não é uma pessoa... é uma pessoa

estranha. Então a gente fica sem privacidade. Eu por exemplo, no meu

quarto eu só durmo no meu quarto e acabou. Eu não posso trocar uma

roupa, eu não posso me ajeitar dentro do meu quarto. Acabou isso tudo.

Ao levantar eu tenho que me compor direitinho, a gente não pode chegar

e levantar à vontade como se você estivesse sozinha com o marido dentro

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de casa. Ou seja, é a privacidade, é a única coisa que eu acho que a

gente tem que acho um pouco difícil de ir se enquadrando, mas não

chega a ser um problema, para mim não chega a ser um problema. Eu já

me habituei a isso.” (Familiar)

No princípio as visitas médicas e de enfermagem eram semanais, hoje, o médico é

acionado se houver necessidade e a enfermagem visita o beneficiário a cada 15 dias,

considerando a estabilização do estado de saúde do beneficiário. Ele recebe cuidados de

fisioterapia diariamente e recebe a visita do supervisor semanalmente.

Um dado interessante foi o relato de que o beneficiário, apesar de sua afasia e

lucidez questionada consegue expressar insatisfação quando, por algum motivo, seja por

folga ou revezamento, o técnico de enfermagem com o qual ele está acostumado é

substituído. O beneficiário, nesta situação, apresenta os índices de pressão arterial e sono

alterados.

“... você vê, ele não fala, ele tem uma lucidez como eu te falei,

parcial, eu acredito, mas toda a vez que um técnico, que já está

acostumado com ele, que vem sempre se ausenta, por uma folga e que

vem um folguista, ele sente. A pressão sobe, ele não dorme direito. (...)

Eu tenho que ficar indo para o lado dele para ele ver que eu estou ali,

para passar confiança nele.” (Familiar)

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A relação da familiar com a Operadora, no momento é nenhuma. Após alguns anos

de internação domiciliar com atenção 24 horas por técnico de enfermagem, a operadora

entendeu que devia suprimir parte desse cuidado até delegar o cuidado para a familiar. No

entanto, o fato dele permanecer traqueostomizado e gastrostomizado a lida não é simples e

a familiar contestou essa atitude da operadora, com a anuência do médico assistente da

empresa prestadora que também entendeu tratar-se de um paciente com demanda para

cuidados técnicos de 24 horas. A operadora foi irredutível na atitude e a familiar entrou na

justiça e obteve inicialmente uma liminar obrigando a operadora a permanecer com a

assistência 24 horas e posteriormente obteve causa ganha após julgamento do processo.

“... porque ele é um paciente que, se à noite ele tiver um mal

súbito, passar mal, ele não pode chamar ninguém. Se passar mal, vem a

acontecer alguma coisa, e aí? Todo mundo dormindo... Fora que ele tem

traqueostomia, que o técnico é que tem que cuidar. Tem gastrostomia,

que é uma coisa também técnica e que uma pessoa leiga não sabe mexer

e nem deve, eu acho. É uma questão até de causar até infecções e tudo o

mais. Então o médico não concordou com essa parte do Bradesco. Houve

ainda no decorrer desse período, houve um problema que eu tive que

inclusive colocar a justiça no meio porque [a operadora] ficou

pressionando querendo reduzir a enfermagem, eu botei na justiça e esse

processo durou 3 anos e o juiz me deu causa ganha. Então agora ele tem

24 horas de enfermagem permanente, definitivo enquanto for

necessário.” (Familiar)

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170

A operadora que fazia visitas sistemáticas ao beneficiário, deixou de fazê-las por

impedimento da familiar, uma vez que seu advogado orientou-a aguardar o julgamento para

receber a operadora. Porém, mesmo após o julgamento, com ganho de causa para a

familiar, a operadora não mais se manifestou embora permaneça cumprindo sua

designação.

A satisfação da familiar com a assistência dispensada pela empresa prestadora é

total. Tanto que demonstra interesse em tornar público um movimento pessoal pela

regulamentação da internação domiciliar pela ANS, alegando inclusive a redução de custo

para a operadora.

“Eu estou inteiramente satisfeita com o atendimento. Em todos os

sentidos. A gente as vezes tem probleminha de técnicos que entram e

saem por algum motivo, de imediato eles substituem, se a família não

gosta do técnico por algum motivo, eles de imediato trocam, então eles

sempre estão fazendo o possível para agradar e fazer o melhor. Então

não tenho queixa de nada não.” (Familiar)

“Se tivesse alguma forma de dar minha opinião publicamente, no

sentido de regulamentar isso no plano de saúde, eu seria a primeira a

encabeçar isso. Eu acho que os planos de saúde devem sim... até porque

a despesa é menor. (...) ...sou totalmente favorável a isso tudo e eu acho

que a regulamentação deveria sim acontecer. Em prol dos doentes que eu

acho que merecem. Eu acho que é o que eu te falei, se ele não tivesse esse

aparato todo da enfermagem, os cuidados, a hidratação de pele... são

sete anos deitado, sem movimento, se ele estivesse em um hospital já

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tinha... todo ferido, porque não é questão de negligência, é que lá eles

cuidam de muita gente ao mesmo tempo. Então não tem como. Aqui não,

ele tem os técnicos exclusivos dele que estão ali o tempo inteiro

cuidando. Então isso para ele é tudo. Eu acho que os doentes merecem

isso, entendeu? As pessoas pagam o plano de saúde caro, e, na hora que

precisam tem que ter um retorno. Tem pessoas que chegam e só usam e

vão lá no consultório e fazem um examezinho de rotina, vem para a casa

e tudo certo. Infelizmente acontecem coisas desse tipo, como é o caso

dele, teve um AVC e está há sete anos em uma cama.” (Familiar)

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Conclusões.

Esse estudo pôde demonstrar, em termos gerais, que a implantação e implementação

de um recurso substitutivo à assistência hospitalar tradicional - a assistência domiciliar -

ainda que motivada exclusivamente por questões atuariais, pode apresentar diferenças na

assistência à saúde, resignificar as relações de produção no setor. Isto, por considerar que

em todo sentido, os sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos, são os que

independentemente das intenções gerais postas sobre o programa, operam seu processo de

trabalho de modo singular e é nessa singularidade e no encontro entre si e os usuários que

significam os atos de cuidado. Afora que a saúde como um todo, vem buscando alternativas

tecnoassistenciais que propiciem uma assistência mais humanizada e integralizada, com

otimização dos recursos disponíveis, inclusive os financeiros.

A nomenclatura utilizada pela operadora para caracterizar a assistência - internação

domiciliar – diz muito sobre uma atenção ainda atrelada a hospitalizações, e processos

produtivos centrados nos procedimentos. Associado a isso, a dinâmica da assistência é

hierarquizada, onde o profissional médico detém o maior poder, desfavorecendo a

interdisciplinaridade na tomada de decisões relativas ao cuidado. Isso também é

demonstrado no fato dos entrevistados não mencionarem no perfil ideal de profissionais

para a assistência domiciliar, o desejo e facilidade dos profissionais aspirantes a essa

modalidade assistencial, em lidar com equipes multidisciplinares.

Por outro lado, a especificidade do estado de saúde dos beneficiários e,

principalmente do lócus de atenção, o ambiente familiar, impõem à equipe executora do

cuidado, uma avaliação mais singularizada das necessidades e possibilidades na atenção. A

reflexão entre a norma e a necessidade do beneficiário e da família passa a imperar a

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dinâmica do cuidado. Essa dinâmica é muito favorecida pelas tensões geradas em um

convívio em que o saber técnico científico, baseado em procedimentos objetivos, esbarra

com o saber empírico e poder das famílias e, em decorrência com a necessidade de insurgir

tecnologias mais subjetivas e relacionais para prover o cuidado. Esse é um bom exemplo de

reconfiguração de políticas, gestão e de práticas incitadas pela maior participação do

beneficiário e seus familiares na condução e decisões do cuidado em saúde.

No entanto, a maior participação do beneficiário e seus familiares na condução e

decisões do cuidado em saúde é limitada pela pressão da operadora sobre a prestadora no

sentido de delegar o quanto antes as responsabilidades do cuidado para a família. A

empresa prestadora defende os direitos da operadora, ainda que discorde de suas decisões.

O beneficiário, cuja família tenha maior autonomia e capacidade de se insurgir contra uma

decisão que não lhe favorece possui chance de revogar essas decisões através do apoio

judicial. Já as famílias mais conformadas aceitam pacificamente as decisões ainda que lhe

cause grandes dificuldades.

Com a observação acima mencionada, uma questão que se coloca, é a necessidade

de ampliar o leque de conhecimentos sobre direitos na saúde suplementar. Além disso, o

estabelecimento de critérios mínimos para definir o momento mais adequado para suprimir

o cuidado de terceiros ao beneficiário é de suma importância para garantir uma atenção

mais equânime.

Foi muito significativo o exemplo fornecido pela familiar entrevistada sobre a

manifestação de insatisfação do beneficiário com a substituição temporária ou não do

técnico de enfermagem com o qual ele está habituado diariamente. Considerando a

dificuldade de comunicação verbal ou por sinais, o beneficiário apresenta sintomas

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(aumento da pressão arterial e dificuldade em conciliar o sono) característicos de quem

sofre algum tipo de ansiedade, ou temor.

Isso demonstra que a despeito de uma gestão de serviços calcadas em

procedimentos, a despeito das tensões entre operadora e prestadora, das dificuldades de

manifestação verbal de sentimentos por parte do beneficiário, foi possível estabelecer um

vínculo de confiança forte entre o cuidador e o sujeito cuidado. Ou seja, a atenção

humanizada foi possível e está intrinsecamente relacionada ao modo de fazer do

profissional que o acompanha.

Não cabe relacionar motivos para que isso ocorra, por remeter a um outro estudo

essencial para investigar as minúcias que levam a esse diferencial que é a atenção

humanizada baseada numa tecnologia relacional. Seria o relacionamento terapêutico entre

os sujeitos cuidador e usuário, favorecido pelo tempo maior que o técnico de enfermagem

dispõe para o cuidado de um paciente?

Os gestores tanto da operadora quanto da prestadora, informam que o vínculo do

beneficiário e sua família se faz com o técnico de enfermagem, por ser este, o profissional

que permanece por longo período no cuidado e no convívio com a família. No entanto,

alegam que para não “criar vícios” os técnicos são rodiziados periodicamente. Há, portanto,

uma incongruência já que o cuidado mais adequado e de qualidade é um dos diferenciais

argumentados para defender a assistência domiciliar, pelos gestores. Neste caso, o

estabelecimento de vínculo de confiança que é um fator positivo para a recuperação do

beneficiário é também um fator negativo para a gestão da empresa que sofre pressão para

prover o “desmame” dos técnicos de enfermagem e incumbir a família dos cuidados

necessários.

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A avaliação de qualidade da assistência, que é feita pela operadora periodicamente,

se realiza somente através de mecanismos relacionados à hospitalização, diagnósticos e

procedimentos. Os indicadores utilizados são: taxa de escaras nos beneficiários, taxa de re-

hospitalizações, taxa de quedas do leito.

Existe ainda muitas dimensões a serem observadas nessa nova modalidade

assistencial, no entanto, o estudo é conclusivo na capacidade da assistência domiciliar em

favorecer a resignificação do cuidado e do processo de trabalho que o envolve, imposta

pelas tensões inerentes à relação dos profissionais com a família no ambiente doméstico.

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Conclusões Finais da Pesquisa.

(incorpora análise em conjunto de todas operadoras pesquisadas).

Um aspecto relevante a ser registrado preliminarmente, diz respeito ao fato de que

todas as operadoras pesquisadas tomaram em algum momento a decisão de implantar seus

Programas de Assistência Domiciliar (PAD) e os mantém ao longo de muitos anos e alguns

em franca expansão. Parece uma afirmativa óbvia, mas essa constatação é importante, por

indicar que esses Programas fazem sentido para a saúde suplementar, são parte integrante

dos modelos tecnoassistenciais e sobretudo são valorizados pelas operadoras. Mesmo não

havendo uma regulamentação sobre os mesmos, as operadoras ofertam os PAD’s como um

serviço adicional ao contrato estabelecido com sua clientela, é ofertado como um benefício.

Sabendo que a principal motivação das operadoras em estabelecer os PAD’s foi o da

redução dos seus custos, é possível afirmar que ela consegue manter este objetivo, pois os

programas se encontram em franco desenvolvimento.

Tido pela operadora, por princípio como “algo mais” que a mesma oferece, além e

fora da relação contratual instituída, por outro lado, os usuários que utilizam desses

serviços não compartilham dessa idéia e trazem consigo o conceito segundo o qual o PAD

para eles é um direito. Essa concepção é o que sustenta os inúmeros recursos tanto na esfera

administrativa quanto na judicial, que os beneficiários fazem para manter a Assistência

Domiciliar, mesmo em situações em que a mesma já não se justifica, na avaliação da

operadora. Esse é o principal ponto de conflito entre usuários, familiares de usuários e a

operadora: a Alta do PAD.

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Não sendo um produto formalmente reconhecido, e fora da relação contratual

formal, o PAD foge a qualquer tipo de regulamentação no âmbito da saúde suplementar. A

regulação existente diz respeito àquelas estabelecidas pela ANVISA e que falam

especificamente da questão sanitária. Há um contraditório importante a ser considerado, ou

seja, o Programa não existe formalmente, mas existe na vida real e opera fortemente nos

modelos de assistência concebidos pelas operadoras. Mesmo não tendo existência “legal”, é

reconhecido pelo sistema judiciário que julga processos em que os beneficiários requerem a

“continuidade” da assistência domiciliar, quando a mesma está em vias de ser suspensa, por

Alta do usuário deste serviço.

Uma primeira conclusão importante a que chegamos é de que, o fato de não haver

uma regulamentação pela ANS, produziu paradoxos no contexto dos PAD’s, quais sejam:

de um lado a sua não existência formal, mas real; a não contratualização formal, mas o

reconhecimento do PAD pelo sistema judiciário; a não regulamentação como produto, mas

a oferta em larga escala desse serviço. O desafio atual certamente é o de estabelecer uma

regulamentação dos PAD’s no sentido de instituí-los como produtos importantes a serem

ofertados, dando-lhes um caráter institucional e legal e sobretudo a regulamentação pode

proteger interesses dos beneficiários e seus familiares, como também da operadora.

Um outro aspecto relevante a se observar é o de que há uma grande diversidade nos

modelos de Programas. Essa variedade é a expressão das diferentes modalidades de

serviços que são ofertados, havendo até mesmo nomenclaturas próprias quando se referem

de forma diferenciada para programas de atenção domiciliar, mais relacionados à idéia de

que estes são substitutivos ao “atendimento ambulatorial” e programas de internação, que

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são os que se referem à substituição do “atendimento hospitalar”. Mas embora isso ocorra,

há algumas características que são comuns a todos os modelos pesquisados, são elas:

1. Aspectos Organizacionais:

a) A infra-estrutura é exigente, sendo necessária uma sede física para abrigar

recursos materiais que são disponibilizados ao programa, operar a logística e servir de

“base operacional” para as equipes que trabalham no PAD.

b) A logística absorve grande parte dos recursos disponibilizados aos PAD’s, o que

se verifica tanto na modalidade de assistência, quando na de internação. O esforço de

logística é consumido principalmente para a mobilização de equipamentos, transporte de

pessoal, provimento de insumos aos beneficiários e sistemas de comunicação ágil entre a

equipe e desta para com os usuários e seus familiares.

c) Entre as formas de atenção e internação domiciliar, verificamos que a segunda é

mais “terceirizada”, sendo entregue a uma prestadora especializada nesse serviço por 3 das

4 operadoras pesquisadas.

c) A equipe de trabalhadores do PAD é sempre multiprofissional. Isso é um fator

importante de se observar, pois as diversas categorias profissionais participam de todas as

etapas de trabalho com o beneficiário. Na avaliação do critério de elegibilidade, na

discussão do projeto terapêutico, condução dos processos de trabalho, e a alta do

beneficiário. Isso demonstra que na Assistência Domiciliar os diversos saberes em saúde

são mais fortemente requeridos, do que na Assistência Hospitalar, por exemplo. Supõe-se

que, no hospital há um espaço mais “protegido” e “controlado”, onde os projetos

terapêuticos estão mais isolados das variáveis externas e por isso são processos

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simplificados, em relação àqueles conduzidos em ambiente domiciliar, onde a ambiência

assume alta complexidade, com interferência de inúmeras variáveis sobre o sujeito usuário

e o projeto terapêutico em curso o que pode interferir nos resultados finais. Por exemplo,

para o ingresso e sustentabilidade de um plano terapêutico eficaz, importa aqui a avaliação

das condições sócio-econômicas do beneficiário e sua família, o aspecto cultural e das

relações intra-familiares, o espaço físico da residência e a disponibilidade de cuidador,

enfim, o aspecto clínico no sentido “stricto senso” é apenas uma das dimensões a ser

avaliada no conjunto de fatores que corroboram para a Assistência Domiciliar.

d) A singularidade é um aspecto importante a se observar, pois ela está presente em

cada caso na Assistência Domiciliar. E nesse contexto, cada situação é tratada de forma

específica, ou seja, não é possível uma produção em série, quando se fala de assistência

domiciliar.

2. Aspectos da produção do cuidado integral.

a) A micropolítica do processo de trabalho revela a ocupação de um espaço,

anteriormente dominado pela família, que é o seu domicílio, pela equipe técnica que passa a

ocupá-lo com pretensões de ordená-lo, segundo as conveniências do beneficiário, que são

prescritas por essa mesma equipe. Esse encontro é marcado por forte tensão e esta é

constitutiva do processo de trabalho da equipe e da sua relação com o beneficiário e a

família.

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b) A origem da tensão se encontra na tentativa do saber técnico prevalecer sobre o

saber “senso-comum” da família, no que diz respeito às práticas de cuidado. Supõe-se que a

família tem um saber-fazer a priori, adquirido pelas vivências que as pessoas têm e sua

inserção no mundo da vida. O saber técnico ao chegar ao domicílio tenta “colonizar” o

ambiente, o que se faz “anulando” o saber-fazer da família e impondo sua normativa no

modo de cuidar. Esse conflito a priori pode levar a uma relação permanentemente tensa ou

ao pacto produtivo que conduz a um “cuidado cuidador” na relação com o beneficiário.

c) Nos casos estudados, essa relação é variada e não há um fator isoladamente

determinando os vetores de cuidado. Este se produz, na ação de cada profissional, na suas

atitudes, nas relações que faz com o beneficiário, a família e os outros trabalhadores da

equipe. Há atitudes de não pactuação pela equipe ou trabalhador, de interdição das

intervenções feitas pela família no projeto terapêutico, o que aumenta a tensão gerando uma

negatividade no processo, “potência de morte” no cuidado ao usuário. Por outro lado, há

trabalhador e equipe dialógicos, que pactuam os projetos, e dá fluxo às intervenções da

família, gerando positividade nas relações de cuidado, desta forma maior “potência de

vida” no projeto terapêutico encaminhado com o usuário.

Essa variação na produção do cuidado vai ser dar, por processos que são marcados

por praticas:

c.1 - tecnologicamente determinadas, quando elege as tecnologias de

cuidado preferenciais. E nesse sentido é mais interativo, dialógico e portanto, detentor de

um cuidado mais cuidador, se o processo de trabalho estiver centrado nas tecnologias mais

relacionais. Por outro lado, se estiver centrado nas tecnologias duras, com práticas

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eminentemente prescritivas, será menos eficaz naquilo que se pretende quanto ao aspecto

do cuidado que é produzido.

c.2 – subjetivamente inscritas no processo de trabalho, que se processa por

agenciamentos que podem levar ao cuidado ou não cuidado, dependendo dos processos de

subjetivação inscritos nas relações existentes entre os diversos sujeitos implicados com o

ato de produzir o cuidado. Subjetividades solidárias vão levar a atitudes assistenciais

capazes ver no outro um sujeito pleno, com potência de por si mesmo, também produzir

saúde e cuidado e operam desta forma tecnologias mais relacionais. Por outro lado,

subjetividades capitalísticas (Rolnik e Guattari, 1999) em que os processos de cuidado vão

operar conforme as tensões exercidas pelas diversas formas de acumulação na saúde, e que

interferem decididamente na micropolítica dos processos de trabalho, tornando-os

hegemonizados pelas tecnologias duras e leve-duras, em processos terapêuticos

excessivamente prescritivos.

c.3 – institucionalmente amparadas em uma decisão ético-política da

operadora, de organizar e sustentar o funcionamento de Programas de Assistência

Domiciliar, o que significa oferecer infra-estrutura e logística compatíveis com as

necessidades operativas do PAD. Desta vez também, os recursos disponibilizados podem

ser acordados com os usuários e seus familiares. Têm-se observado que a operadora adota

certos critérios de provimento de materiais e medicamentos, que são negociados caso a

caso.

d) Podemos dizer portanto que há no interior dos processos de trabalho do PAD, um

processo de mudança das usuais práticas de cuidado. Essa mudança caracteriza uma

“reestruturação produtiva” no setor, isto é, inaugura inovadoras práticas assistenciais,

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impacta os resultados da assistência, como foi relatado pelos diversos interlocutores

entrevistados na pesquisa.

e) Quanto à transição tecnológica, que significa ver nos Programas de Assistência

Domiciliar a substituição das usuais tecnologias de cuidado, é necessário observar se os

processos existentes:

e.1 – invertem uma hegemonia do trabalho morto para outra em que o

trabalho vivo em ato comanda o processo produtivo, no núcleo tecnológico do cuidado.

e.2 – esse processo anterior, deve estar associado a uma intencionalidade

centrada na subjetividade solidária dos trabalhadores para com os seus pares, os

beneficiários e familiares.

e.3 – a substituição das tecnologias de cuidado deve se consolidar em formas

inovadoras e perenes de condução do processo de trabalho, com base nas tecnologias leves.

f) Observado em nível da sua micropolítica, os Programas de Assistência Domiciliar

revelam substituição de práticas de cuidado existentes na relação dos trabalhadores com os

usuários, em um nível ainda residual. Verificamos que são dispositivos de uma

reestruturação produtiva, pois impacta o modo de produção do cuidado ao operar nova

modelagem dos processos de trabalho, mas a mudança se encontra no nível incipiente,

porque as lógicas econômico-financeiras, normativas, ainda atravessam fortemente os

processos de trabalho.

Os trabalhadores conseguem operar processos de trabalho diferenciados, em

conexão com linhas de “cuidado cuidador”. Podemos afirmar que os PAD’s revelam

processos assistenciais potentes no sentido da solidariedade, da eficácia, da dignidade do

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beneficiário, dos resultados alcançados, sendo portanto experiências que trazem

positividade no contexto da saúde suplementar. Há por outro lado processos em paralelo

sendo encaminhados, por uma lógica econômica e financeira. É do encontro no conflito,

entre esses vetores de tensão, que surgem as práticas de cuidado, que vão representar os

dois campos, e por isso mesmo, só é possível verificá-las no contexto da micropolítica, que

é dinâmico e pode assumir conformações distintas, no espaço-tempo em que estiver

contextualizado o processo produtivo.

g) Como sugestão para a Agência Nacional de Saúde Suplementar, poderíamos

propor que fosse estudada a possibilidade de regulação da Assistência Domiciliar.

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Niterói, 20 de abril de 2007.

Prof. Dr.Túlio Batista Franco

Coordenador da Pesquisa