impacto taxas moderadoras v3
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Impacto das taxas moderadoras na utilização de serviços de saúde
Versão 1 Pedro Pita Barros Helena Afonso Bruno Martins Diogo Pereira Nova School of Business and Economics Universidade Nova de Lisboa Julho de 2013
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Índice 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 3 2 A DECISÃO DE RECURSO A SERVIÇOS DE SAÚDE E TAXAS MODERADORAS ............. 6 2.1 A QUESTÃO CENTRAL ................................................................................................................................. 6 2.2 COMO ENCONTRAR A RESPOSTA? ............................................................................................................ 7 2.3 PRINCIPAIS RESULTADOS .......................................................................................................................... 9 2.3.1 O que as decisões revelam ........................................................................................................... 10 2.3.2 Percepções sobre o papel das restrições financeiras no acesso a serviços de saúde ................................................................................................................................................................ 13 2.3.3 Mobilidade entre situações de isenção .................................................................................. 17
3 TAXAS MODERADORAS E UTILIZAÇÃO DE URGÊNCIAS HOSPITALARES ................ 19 3.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................ 19 3.2 DADOS E METODOLOGIA ........................................................................................................................ 19 3.3 RESULTADOS ............................................................................................................................................ 24
4 UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE ................................................................................ 28 5 CUSTOS DE ACESSO A CUIDADOS DE SAÚDE .................................................................... 34 6 CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÓMICA NO ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE ........... 38 6.1 CONDIÇÃO SOCIOECONÓMICA E LIMITAÇÕES DE ACESSO .................................................................. 38 6.2 DIFERENCIAÇÃO DE TAXAS MODERADORAS DE ACORDO COM O RENDIMENTO ............................ 39
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................................... 40 ANEXOS ............................................................................................................................................ 43 PROCURA DE URGÊNCIAS HOSPITALARES – FACTORES EXPLICATIVOS .................................................. 43 UTILIZAÇÃO DE URGÊNCIAS E TAXAS MODERADORAS (ANÁLISE DID) ................................................. 47 FICHA METODOLÓGICA .................................................................................................................................. 48
NOTAS ............................................................................................................................................... 51
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1 Introdução
As taxas moderadoras são um dos temas recorrentes e que mais discussão
levanta na sociedade portuguesa. Uma das principais preocupações
expressas a propósito das taxas moderadoras é que afastem os cidadãos
dos serviços de saúde quando esse recurso é apropriado. A noção de taxa
moderadora tem como base desincentivar a utilização de cuidados de saúde
quando destes se retira pouco benefício, e orientar o cidadão para a melhor
utilização dos serviços de saúde. A diferenciação de taxas moderadoras
entre locais de atendimento (centros de saúde e urgências hospitalares, por
exemplo) constitui um sinal dado para essa utilização.
A avaliação das situações em que deveria ter ocorrido recurso aos serviços
de saúde, mas tal não sucedeu devido ao peso da taxa moderadora para o
cidadão, não é passível de ser realizada com recurso aos dados de utilização
dos serviços, pois estes apenas registam informação quando há utilização.
Apenas o aumento ou a diminuição de números agregados dificilmente
traduzirá com rigor o efeito das taxas moderadoras, uma vez que muitos
outros efeitos exercem igualmente influência sobre a decisão de utilização,
ou não, de cuidados de saúde.
A realização de um inquérito à população torna-se o instrumento por
excelência para fazer a avaliação da utilização evitada de uma forma
minimamente sustentada. Esta opção levanta questões metodológicas que é
necessário clarificar. Assim, a primeira secção tratará de descrever como, e
em que condições, se pode dar uma resposta à questão de se taxas
moderadoras afastaram os cidadãos do acesso a cuidados de saúde
necessários.
A resposta encontrada indica que apenas num reduzido número de situações
terá sido o valor da taxa moderadora factor determinante para não haver
recurso aos serviços de saúde. Como uma pessoa, durante um ano, poderá
recorrer mais do que uma vez aos serviços de saúde, o número de pessoas
que poderá ter tomado pelo menos uma vez uma decisão dependente da
taxa moderadora é um indicador diferente do número de situações em que
não houve recurso aos serviços de saúde por esse motivo. Esta distinção é
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crucial para se compreender os números que diversos estudos têm
apresentado ao longo do tempo.
Uma segunda questão central é saber se as taxas moderadoras nas
urgências hospitalares, em particular, possuem algum papel de moderação
efetiva da procura. Note-se que se não houver esse papel, a justificação de
“moderação da procura” para a existência de taxa moderadora deixará de ter
validade.
Esta questão é diferente da anterior na medida em que a atenção se centra
num tipo de serviço de saúde particular, a urgência hospitalar. Tem sido
reconhecido e afirmado em vários documentos sobre o sistema de saúde
português que existe um excessivo recurso à urgência hospitalar, fazendo
com que uma menor utilização das urgências hospitalares, recorrendo os
cidadãos a outros serviços de saúde, nomeadamente os cuidados de saúde
primários, seja também uma melhor utilização dos serviços de saúde.
Também para dar resposta a esta questão se colocam questões
metodológicas relevantes, uma vez que não basta comparar os valores de
utilização de urgências de um ano face a outro.
No caso de Portugal, como houve simultaneamente um alargar das situações
de isenção de taxa moderadora, nomeadamente por motivos de baixo
rendimento, como a atual situação económica do país, com elevado
desemprego, aumenta o número potencial de cidadãos em condições de
beneficiar das isenções de taxas moderadoras, e como houve um aumento
significativo (praticamente duplicação) dos valores das taxas moderadoras de
2011 para 2012, é necessário tentar separar os diferentes efeitos de cada um
destes aspectos.
A resposta encontrada para a questão colocada é a de que existe resposta
na utilização aos valores das taxas moderadoras, mas que essa resposta é
de reduzida expressão quantitativa.
Se, por um lado, esta fraca resposta tem a implicação positiva de
provavelmente não afastar deste tipo de serviços os casos que dele
necessitam, tem, por outro lado, a implicação de que serão um instrumento
menos efetivo do que se poderia supor. Esta resposta resulta da análise quer
do inquérito realizado à população quer da análise dos dados de utilização
das urgências hospitalares. A utilização de duas abordagens, uma incidindo
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em informação do lado da “procura” (os cidadãos) e outra utilizando
informação do lado da “oferta” (as urgências hospitalares), permite ter uma
visão mais abrangente dos efeitos presentes.
Adicionalmente a estas duas questões, a realização do inquérito permite
gerar conhecimento sobre a utilização dos serviços de saúde em geral e o
papel das barreiras de acesso que existam no acesso a esses serviços de
saúde. É, por isso, dedicada uma secção específica à análise da importância
relativa de diferentes barreiras no acesso a serviços de saúde.
Um outro aspecto sobre o qual se retira conhecimento útil é a importância
relativa dos diferentes custos para o cidadão resultantes da utilização dos
serviços de saúde. O custo mais importante aparenta ser as
comparticipações de medicamentos exigidas aos cidadãos originadas pelo
recurso aos serviços de saúde.
As desigualdades socioeconómicas ganharam, nos últimos anos, mais
espaço no campo das políticas de saúde. A análise do gradiente
socioeconómico nas barreiras financeiras no acesso a cuidados de saúde é
apresentada em secção própria. Como seria de esperar, as classes da
sociedade portuguesa associadas com menor rendimento e instrução
apresentam maior probabilidade de terem barreiras de natureza financeira.
Curiosamente, no acesso às urgências hospitalares, essa característica não
se encontra presente.
Sendo o presente documento uma versão preliminar de um relatório técnico,
os aspectos de evidência e metodológicos encontram-se presentes em
formato quase puro. A análise estatística é apresentada em caixas próprias,
cuja leitura detalhada pode ser omitida sem prejuízo de compreensão da
discussão dos principais resultados encontrados.
Os aspectos legais e constitucionais associados com as taxas moderadoras,
e a evolução dos valores das taxas moderadoras ao longo dos anos pode ser
consultada no recente estudo da Entidade Reguladora da Saúde. 1 É
suficiente aqui referir que as taxas moderadoras essencialmente duplicaram
de valor entre 2011 e 2012, tendo os novos valores entrado em vigor no início
de 2012.
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2 A decisão de recurso a serviços de saúde e taxas moderadoras
2.1 A questão central
As taxas moderadoras aumentaram de forma substancial em Janeiro de
2012, como consequência direta do Memorando de Entendimento assinado
no contexto da ajuda financeira internacional a Portugal. Os valores das taxas
moderadoras essencialmente duplicaram de valor nesse momento face aos
valores do ano anterior.
As taxas moderadoras são um tema que desperta opiniões normalmente
expressas com grande veemência. Um dos principais argumentos
apresentados contra a sua existência é o efeito que provocam ao afastar os
cidadãos dos serviços de saúde quando esse recurso é apropriado pela sua
condição clínica, mas evitado pelas suas consequências financeiras.
Na ausência de informação precisa, é habitual atores do sector da saúde
expressarem a sua visão e convicções sobre os efeitos das taxas
moderadoras. De uma forma genérica, as opiniões dividem-se em dois
grandes campos. Num lado, encontram-se os que defendem a existência de
uma taxa moderadora nos contactos dos cidadãos com o sistema de saúde
quando esse contacto é da iniciativa do cidadão. O objectivo é moderar a
procura dirigida aos serviços de saúde, evitando dessa forma utilizações dos
serviços de saúde com pouco valor adicional para o bem-estar dos cidadãos.
No campo oposto, encontram-se os que afirmam que o principal efeito das
taxas moderadoras é evitar que os doentes sejam tratados a tempo e sem
aprofundamento da sua condição clínica (por vezes, de maneira irreversível).
Para esta última visão, as taxas moderadoras deveriam ser mesmo abolidas.
Face ao relativo baixo peso das taxas moderadoras como fonte de receita do
Serviço Nacional de Saúde, é frequente considerar-se que o seu papel é o de
evitar utilização excessiva dos cuidados de saúde, que normalmente ocorre
quando o cidadão pode aceder por sua livre iniciativa e a custo zero aceder a
cuidados de saúde.
Em termos de evidência, se houver uma resposta importante de alteração do
padrão de utilização de serviços de saúde em que o uso com baixo valor em
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termos de resultados de saúde diminui, então a taxa moderadora serve um
objectivo de eficiência dentro do sistema de saúde.
Se a resposta for no sentido se reduzir a utilização de serviços de saúde que
são necessários, ou não existir resposta de todo, então a relevância prática
das taxas moderadoras para a eficiência do funcionamento do sistema de
saúde é muito menor ou mesmo inexistente.
Decorre assim que a importância da resposta empírica é crucial para ajudar a
determinar a relevância das taxas moderadoras como instrumento de gestão
do Serviço Nacional de Saúde.
2.2 Como encontrar a resposta?
A detecção de situações de utilização evitada exige, como se referiu, a
utilização de inquérito à população como modo de aferir diretamente essas
situações.
A forma como são realizadas as perguntas influencia, no entanto, a
interpretação possível das respostas. Quando se inquire uma pessoa sobre
se já enfrentou limitações financeiras no acesso a cuidados de saúde, a
resposta será referente a pelo menos um de vários episódios de doença que
a pessoa inquirida possa ter tido durante um período de tempo de referência.
Não significa que tenha tido essa limitação em todas as situações, nem se
conhece qual a gravidade de cada caso ocorrido. Assim, um valor de 20% ou
30% de respostas positivas para este tipo de pergunta revela apenas que
num período de tempo, essa proporção de pessoas teve pelo menos uma
decisão de não recurso a cuidados de saúde por motivos de natureza
financeira. Não fornece, porém, informação sobre a proporção de situações,
e sua gravidade, em que não houve recurso a cuidados de saúde por motivos
financeiros.
Como exemplo deste potencial efeito, e da sua relevância prática,
considerem-se dois indivíduos. Estes indivíduos durante um ano tiveram dois
episódios de doença cada. Num dos episódios, cada um dos indivíduos optou
por não ir aos serviços de saúde para não ter de pagar taxa moderadora. No
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outro episódio, ambos tiveram a decisão de recorrer aos serviços de saúde e
pagar a taxa moderadora.
Se inquiridos acerca da existência de situações em que não tenham recorrido
a cuidados de saúde por causa do pagamento de uma taxa moderadora,
ambos responderiam afirmativamente.
Neste exemplo, ter-se-ia a conclusão de que 100% dos indivíduos inquiridos
teria sido limitado pela existência de taxas moderadoras no acesso a
cuidados de saúde. No entanto, apenas em 50% dessas situações houve de
facto essa limitação.
Com uma pergunta desta abrangência há um enviesamento a favor de se
encontrar uma elevada proporção de pessoas que indique ter sido limitada
por motivos financeiros no seu acesso a cuidados de saúde.
Idealmente, para capturar de forma completa qual a percentagem, e
gravidade, de situações de doença que não foram tratadas, e deviam ter sido,
por motivos de restrição financeira, os inquiridos deveriam indicar para todos
os episódios de doença ou de recurso a cuidados de saúde quais foram
aquelas situações em que tomaram a decisão de não utilizar cuidados de
saúde por motivos de pagamento a realizar e qual a gravidade apercebida
dessas situações.
A necessidade de brevidade na realização de inquéritos e a capacidade de
relembrar todos os episódios passados de doença, e suas circunstâncias,
desaconselham normalmente essa exaustividade nas perguntas a realizar.
Uma alternativa é questionar sobre a última vez em que houve recurso a
cuidados de saúde. Se existir aleatoriedade no tipo e momento dos episódios
de doença em que cada inquirido se sente inibido de recorrer aos serviços de
saúde por motivos financeiros, então esta forma de perguntar aproxima com
menor enviesamento a proporção de episódios que tiveram como limitação
as taxas moderadoras.
No exemplo anterior a existência de aleatoriedade significa que com igual
probabilidade o episódio de cada inquirido em que há limitações de natureza
financeira será o último que ocorreu antes de responder ao inquérito. Nestas
condições, com 25% de probabilidade teremos ambos a declarar que
ocorreram limitações financeiras, com 25% de probabilidade teremos
ausência de restrições financeiras e com 50% de probabilidade detecta-se o
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valor correto de metade dos episódios ter sido condicionado por restrições
financeiras.
Conforme se aumenta a dimensão da amostra inquirida, o resultado
observado tende a tornar-se mais próximo do verdadeiro valor, o que não
sucede com o outro tipo de pergunta.
Há, também, condições em que as duas formas de questionar resultam na
mesma resposta que corresponde, além disso, à verdadeira situação.
Suponhamos, no exemplo apresentado, que apenas um dos indivíduos se
encontra limitado no seu acesso a cuidados de saúde por motivos
financeiros, e que está limitado em todas as situações de necessidade.
Nestas condições, um dos dois inquiridos do exemplo nunca recorreria a
cuidados de saúde e o outro nunca deixaria de ir aos serviços de saúde.
Na primeira forma de perguntar, é agora claro que se obteria a resposta
correta: 50% das situações teriam limitações devido às questões de restrição
financeira. Também a segunda forma de procurar obter a informação,
colocando a questão sobre a última situação de doença, conduz a uma visão
correta do problema. Haverá, neste caso particular, concordância absoluta
entre as duas alternativas.
A existência de grandes diferenças entre as duas formas de abordar a
questão podem dever-se a este aspecto metodológico, resultando de nem
todas as situações de doença, numa mesma pessoa, implicarem deixar de
recorrer aos serviços de saúde por restrições financeiras.
2.3 Principais resultados Para dar resposta à questão, são usados os resultados de um inquérito
próprio criado com esse propósito. O inquérito foi desenvolvido pela Nova
School of Business and Economics e adaptado e aplicado pela empresa GfK
a uma amostra representativa da população portuguesa. Foram inquiridas
1254 pessoas com 15 anos ou mais, representativas de 8 523 579 pessoas.
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2.3.1 O que as decisões revelam
Em concordância com a discussão anterior, a principal evidência baseia-se
no registo das decisões dos cidadãos, mais do que das suas percepções
(que serão posteriormente objecto de atenção).
Como referido, a amostra recolhida inquiriu 1254 pessoas com 15 anos ou
mais, sendo representativas de cerca de 8,5 milhões de pessoas. Destas
43,57% sentiram-se doentes nos últimos 12 meses (Abril 2012 a Abril 2013).2
Das que se sentiram doentes, na última vez em que tal sucedeu, 87%
procuraram o sistema de saúde.3 Apenas 13% desses 43,57% (ou seja,
5,67% da população com 15 anos ou mais) não procuraram apoio no sistema
de saúde (74 inquiridos4 em 541 que indicaram ter estado doentes pelo
menos uma vez, dos 1254 respondentes ao inquérito).
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Figura 1:
Fonte: elaboração própria
Destes 5,67% que não procuraram auxílio, 71,8% automedicaram-se, 23,8%
esperaram que passasse e os restantes tomaram opções diversas.5
Entre as razões para esta decisão de não procurar auxilio, as apontadas
foram (as respostas não são mutuamente exclusivas aceitando-se várias):6
Não era grave 82,64%
Não quis esperar para ser atendido 7,3%
Não valia a pena pagar a taxa moderadora 5,5%
Não tinha capacidade para pagar a taxa moderadora 1,1%
Não tinha capacidade para pagar o transporte 0,0%
Outra 7,7%
População (15 anos ou mais)
43,57% sentiu-‐se doente Não indicaram terem-‐se sentido doentes
Não Recorreram a serviços de saúde
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Estas percentagens correspondem aos 5,67% da população que não
procuraram o sistema de saúde quando se sentiram doentes.
Só 5 inquiridos (no total de 1254 respondentes) indicaram como motivo para
não terem procurado cuidados de saúde no sistema de saúde as taxas
moderadoras na última situação em que se sentiram doentes, dando uma
percentagem 0,86% do total, atendendo à representatividade de cada
inquirido, ou cerca de 73 303 indivíduos na população com 15 anos ou mais,
usando os ponderadores de representatividade de cada observação.
De acordo com estes resultados sobre a última decisão em caso de doença
apercebida pelos cidadãos com 15 anos ou mais, as taxas moderadoras
foram encaradas como uma barreira impeditiva de acesso a cuidados de
saúde em menos de 1% das situações, e os custos de transporte não são
mencionados como tendo tido qualquer papel na ausência de recurso a
cuidados de saúde nesta amostra. Esta estimativa baseia-se na última
decisão tomada pelos cidadãos, e procura avaliar as barreiras de acesso por
via de decisões efetivas.
As taxas moderadoras não surgem, assim, como um factor inibidor
generalizado de recurso aos serviços de saúde. No entanto, outros estudos e
análises têm encontrado resultados diferentes. Importa compreender as
razões dessas diferenças. Como descrito na componente metodológica,
diferentes questões capturam ângulos diferentes da realidade, e a leitura que
se faz deve ser consistente com a forma como a informação foi recolhida.
Na subsecção seguinte faz-se uma análise dos resultados encontrados
quando se utiliza o mesmo tipo de pergunta que tem sido utilizado noutros
estudos.
É também de alguma forma inesperado o limitado papel de outros factores
limitadores do acesso dos cidadãos aos serviços de saúde. Este assunto
merecerá novamente atenção noutras secções.
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2.3.2 Percepções sobre o papel das restrições financeiras no acesso a serviços de saúde
Outra forma comum de avaliar as barreiras de acesso é através das
percepções que os cidadãos têm sobre o seu comportamento e o
comportamento dos seus conhecidos.
Com a intenção de captar essas percepções, os inquiridos foram convidados
a expressar de uma forma genérica uma descrição do seu comportamento,
sem ser com referência à última situação de doença que tiveram. Os cinco
aspectos analisados foram os constantes do Quadro 1.7 A estas questões
responderam quer pessoas que declararam ter-se sentido doentes no último
ano quer pessoas que não reportaram qualquer problema de saúde. As
respostas destas últimas podem assim dever-se à existência de condições
crónicas, rotinas de utilização de serviços de saúde ou utilização de um
horizonte temporal mais lato.
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Quadro 1.
Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro 15,14%
Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro 8,68%
Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico
por este ser mais barato
31,00%
Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte 5,05%
Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário 6,00%
Fonte: elaboração própria
Estes aspectos têm um claro gradiente socioeconómico, surgindo mais
frequentemente, como seria de esperar, nas classes sociais de menor
rendimentos (para mais detalhes sobre os aspectos socioeconómicos, veja-
se a secção 6).
Colocando a mesma questão mas agora relacionando com conhecimento de
pessoas que tivessem tido este tipo de situação, os resultados encontram-se
na última coluna do quadro 2.
O quadro reporta assim, para a mesma questão, o que o inquirido revela
sobre o seu comportamento e o que considera observar em familiares a
amigos. Constatam-se algumas diferenças, sendo as situações de limitação
de acesso a cuidados de saúde sempre assinaladas como mais frequentes
nos outros.
As percepções referentes às situações de não recorrer a uma consulta ou
uma urgência por falta de condições financeiras são substancialmente mais
elevadas do que na secção anterior, mas como descrito previamente,
traduzem perspectivas diferentes.
Estas diferenças devem ser lidas como resultado de se estar a lidar com dois
conceitos diferentes: saber que percentagem de situações de utilização
potencial de cuidados de saúde necessários não se realizou por restrições
financeiras, e saber que proporção da população já teve pelo menos uma vez
decisões de uso diferente de recursos de saúde pela existência de taxas
moderadoras.
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Quadro 2:
Próprio Outros
Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro
15,14% 25,32%
Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro
8,68% 20,69%
Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico por este ser mais barato
31,00% 33,47%
Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte
5,05% 13,73%
Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário
6,00% 14,95%
Fonte: Elaboração própria
Estes resultados, nomeadamente o referente à não aquisição de
medicamentos por falta de dinheiro, estão em linha com outros inquéritos
realizados em Portugal num passado recente.
Há, então, uma forte diferença entre o que os mesmos inquiridos reportam
sobre a sua última decisão de recurso a cuidados de saúde quando se
sentiram doentes e perguntas genéricas sobre barreiras de acesso a
cuidados de saúde.
Um número considerável de casos de barreiras associadas com factores
financeiros são indicados por pessoas que não se sentiram doentes durante
o último ano e por pessoas que tendo-se sentido doentes recorreram ao
sistema de saúde.
Como estas informações são sobre se teve ou conhece alguém que tenha
tido pelo menos uma vez uma experiência desta natureza, a interpretação
terá de ser essa e não que esta percentagem de pessoas tem
permanentemente essas limitações ou restrições em todas as necessidades
de recurso a cuidados de saúde. Por exemplo, não se pode inferir que 15%
das pessoas não adquirem, em todas as aquisições que fazem, todos os
medicamentos prescritos pelo médico. Pode-se é afirmar que 15% das
pessoas inquiridas tiveram pelo menos uma situação em que não aviaram
completamente toda a receita prescrita.
O quadro 2 fornece informação sobre o número de pessoas afectadas por
cada questão, mas não dá qualquer informação sobre a intensidade com que
os inquiridos foram afectados.
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Nesta comparação entre inquiridos com pelo menos uma situação de barreira
financeira e situação ocorrida na última vez que foi necessário recorrer a
cuidados de saúde, quanto mais frequentemente houver necessidade de
recurso a serviços de saúde mais fácil será que uma situação de limitação
numa ocorrência de (aparente) doença tenha lugar.
Embora não tenha sido perguntado quantas vezes um inquirido sentiu
necessidade de recurso a cuidados de saúde no último ano, essa informação
foi solicitada quanto ao recurso à urgência hospitalar.
Face aos argumentos expostos será de esperar uma correlação positiva
entre o número de vezes que se recorreu à urgência e o inquirido declarar
que teve uma situação de limitação financeira. Por outro lado, ambas as
variáveis terão uma correlação negativa com o nível socioeconómico se as
barreiras de acesso de natureza financeira tiveram maior significado para as
famílias de menores rendimentos conforme é presunção comum.
Note-se que face a essa presunção, o funcionamento do sistema de isenções
poderá gerar outro tipo de associações – poderão ser os níveis de
rendimento (ou classes socioeconómicas) intermédias a ter um efeito de
dissuasão de utilização de serviços de saúde pelo facto de para rendimentos
elevados o valor da taxa moderadora não ter qualquer impacto no rendimento
global.
O quadro 3 apresenta, para cada grupo socioeconómico identificado no
inquérito o número de vezes que em média um inquirido recorreu às
urgências hospitalares em 2012, e a proporção de indivíduos que declararam
ter evitado, em pelo menos um episódio, o recurso a cuidados de saúde por
causa da taxa moderadora. Resulta de forma evidente um efeito
socioeconómico associado com a classe considerada, em termos de
limitação por causa da taxa moderadora.
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Quadro 3.
Status Social Número médio de episódios de urgência (2012)
Proporção que indicou papel limitador da taxa moderadora
A 0,53 0,0% B 0,47 3,1% C 0,58 6,1% D 0,73 10,1% E 0,62 12,1% Fonte: elaboração própria
Realce-se, por fim, que uma avaliação completa do efeito das taxas
moderadoras sobre a utilização de cuidados de saúde só será possível com o
registo e a observação das decisões individuais, sendo metodologicamente
difícil realizar uma identificação clara de todos os efeitos. Por exemplo, seria
adequado para cada situação em que uma pessoa constante de um painel
em observação se sentisse doente ocorrer uma avaliação do seu estado de
saúde que fosse objectiva e realizada por um profissional de saúde. Essa
observação do estado de saúde objectivo (ou mais objectivo) não seria
revelada ao cidadão, que decidiria com base na sua informação privada se
recorreria, ou não, a cuidados de saúde. Não só este sistema de observação
tem custos elevados como não seria credível que em caso de doença a
necessitar cuidados de saúde se deixasse o cidadão tomar a opção de não
ser tratado. Neste caso, uma observação do cidadão quanto ao seu estado
de saúde traz sempre consequências que têm de ser incorporadas na
interpretação dos resultados (esta avaliação seria, na verdade, uma primeira
consulta ao doente, o que alteraria provavelmente os próprios incentivos do
doente em reportar uma situação em que suspeitasse ter uma doença). Na
ausência desta avaliação objectiva, todos os resultados se baseiam em
percepções dos inquiridos, que podem ser mais ou menos corretas.
2.3.3 Mobilidade entre situações de isenção Comparando as isenções entre os dois anos constata-se que há entre 4% a
5% das pessoas que muda de situação face à isenção de taxa moderadora.
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Quadro 4. | isento2012 isento2011 | 0 1 | Total -----------+----------------------+---------- 0 | 4,730,195 481,799 | 5,211,994 | 57.40 5.85 | 63.25 -----------+----------------------+---------- 1 | 341,911 2,686,689 | 3,028,600 | 4.15 32.60 | 36.75 -----------+----------------------+---------- Total | 5,072,106 3,168,488 | 8,240,594 | 61.55 38.45 | 100.00 Fonte: Elaboração própria Estes valores revelam que há considerável mobilidade entre situações de
isenção e não isenção de taxa moderadora. Entre 2011 e 2012 houve uma
passagem de situação de não isenção para isenção de 5,85% dos inquiridos,
após ponderação de representatividade, mas ao mesmo tempo, cerca de
4,15% passou da situação de isento de taxa moderadora em 2011 para não
isento em 2012.
Esta mobilidade entre situações de isenção, conforme reportadas pelos
cidadãos, terá de ser considerada na avaliação dos efeitos de alteração do
valor da taxa moderadora.
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3 Taxas moderadoras e utilização de urgências hospitalares
3.1 Introdução As taxas moderadoras em ambiente hospitalar, por incluírem o recurso aos
serviços de urgência, são as que normalmente levantam mais preocupações
na limitação de acesso por serem as mais elevadas. Mas simultaneamente
são também os mesmos serviços dos quais tem sido consensual afirmar-se
que observar uma redução dos casos pouco urgentes e pouco significativos
em termos de melhoria do estado de saúde dos cidadãos.
Para avaliar este aspecto utilizam-se dados gentilmente cedidos por um
grande hospital da zona de Lisboa e Vale do Tejo.
Utilizando a população isenta de taxa moderadora antes e depois da subida
dos valores como grupo de controle para outros efeitos, é possível tentar
identificar o efeito exclusivamente associado com o aumento das taxas
moderadoras. A secção seguinte descreve em detalhe os dados e
metodologia usados.
3.2 Dados e Metodologia A base de dados contém informação ao nível de cada episódio de urgência
hospitalar para os anos de 2011 e 2012. Uma vez que o valor das taxas
moderadoras foi revisto no início de 2012, é possível comparar as visitas ao
hospital nestes dois anos para avaliar o seu impacto.
Nesta base de dados, cada observação corresponde a uma visita ao serviço
de urgência deste hospital e cada paciente tem um indentificador único que
permite seguir todas as suas visitas nestes dois anos. Para cada episódio,
está disponível a respectiva cor da triagem de Manchester, o que permite
distinguir entre casos urgentes e não urgente. O custo para o utente também
é dado (que pode tomar o valor zero para aqueles que estão isentos do
pagamento das taxas moderadoras). Além disso, também está disponível
alguma informação sobre as características do paciente, nomeadamente o
género e a idade. A informação foi cedida em forma anonimizada e para
tratamento estatístico apenas.
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Durante 2011 e 2012, este hospital teve 286 016 visitas ao serviço de
emergência. As visitas provêm de 167 176 pacientes diferentes, com uma
idade média de 53.77 anos. Cerca de 53.1% são do sexo feminino.
A tabela seguinte mostra a distribuição das visitas por cada cor de
Manchester. Como se pode observar, a maior parte das visitas são
consideradas não urgentes (cor branca, azul ou verde), mas ainda se
encontra um valor elevado de casos amarelos (considerados urgentes,
juntamente com as cores vermelho e laranja). Há interesse tanto nos casos
urgentes como não urgentes. De facto, o aumento das taxas moderadoras
terá como objectivo o decréscimo dos episódios não urgentes, uma vez que
podem ser tratados em centros de saúde ou nem sequer requerem
assistência médica. No entanto, as visitas urgentes não deveriam ser menos
frequentes devido ao aumento das taxas moderadoras, uma vez que estas
precisam verdadeiramente de tratamento hospitalar. Caso isto aconteça,
pode ser considerado um sinal de que o aumento do custo monetário impede
a população de procurar a devida assistência médica hospitalar. Contudo, as
variações de um ano face ao outro podem dever-se a muitos outros factores,
pelo que é necessário ter o cuidado metodológico de procurar retirar a
evolução que se possa dever a outros factores.
Quadro 4.
COR | Freq. Percent Cum. ------------+----------------------------------- Amarelo | 103,342 36.13 36.13 Azul | 3,112 1.09 37.22 Branco | 9,181 3.21 40.43 Laranja | 16,788 5.87 46.30 Verde | 152,209 53.22 99.52 Vermelho | 1,384 0.48 100.00 ------------+----------------------------------- Total | 286,016 100.00 Fonte: Elaboração própria
Com a informação contida nesta base de dados, constrói-se um painel com
duas observações para cada paciente, uma por cada ano de análise, com o
correspondente número de visitas e uma variável binária que representa o
seu estado de isenção da taxa moderadora (se está isento ou não). Existem
21
casos de pacientes que mudaram o seu estatuto de isenção no mesmo ano.
Uma vez que não se sabe a duração exata em que permaneceram em cada
estatuto (observamos apenas as visitas efetivas), ignoram-se estes pacientes
da base de dados.
O número de visitas ao hospital não pode ser estudado de uma forma
totalmente agregada, pois uma visita “vermelha” terá uma elasticidade ao
preço diferente de uma visita “branca”. De facto, o carácter de emergência da
vermelha implicará uma elasticidade ao preço inferior ao de uma visita
branca. No entanto, para evitar uma análise excessivamente exaustiva de
todas as cores de Manchester possíveis caso a caso, agregaram-se os vários
tipos de visitas em dois grupos: Urgentes e não urgentes. No primeiro caso,
são incluídos os episódios que receberam uma cor vermelha, laranja ou
amarela enquanto no segundo foram considerados aqueles com cor verde,
azul e branca.
Existem casos de utentes que não visitaram este hospital num dado ano.8
Nestas situações, não está disponível a informação relativa ao seu estado de
isenção das taxas moderadoras, não sendo, assim, passíveis de serem
usados na nossa análise. Dos iniciais 167 176 pacientes, a base de dados
fica com apenas 22 098 com informação sobre a sua isenção (ou ausência
dela) nos dois anos.
Em relação aos estatutos de isenção de cada utente, a tabela seguinte revela
as transições dos utentes entre os dois estatutos, para os 22 098 pacientes
com a informação necessária.
22
Quadro 5
isento | isento 2012 2011 | 0 1 | Total -----------+----------------------+---------- 0 | 7,513 1,503 | 9,016 | 83.33 16.67 | 100.00 -----------+----------------------+---------- 1 | 2,391 10,691 | 13,082 | 18.28 81.72 | 100.00 -----------+----------------------+---------- Total | 9,904 12,194 | 22,098 | 44.82 55.18 | 100.00 Fonte: Elaboração própria
Na amostra disponível, este estatuto parece ter pouca variação ao longo dos
dois anos. De facto, 83.33% dos pacientes que não estavam isentos do
pagamento das taxas moderadas em 2011, continuaram assim em 2012. Da
mesma forma, 81.72% daqueles isentos em 2011, continuaram-no em 2012.
Para avaliar o impacto do aumento das taxas moderadoras, é usada uma
abordagem “Diferença das diferenças” (Difference-In-Differences – DID).
Define-se o grupo de controlo como sendo os pacientes que estiveram
isentos das taxas moderadoras nos dois anos e o grupo de tratamento
aqueles que tiveram de suportar o seu pagamento nos dois anos, uma vez
que estiveram sujeitos ao aumento das taxas moderadoras. Isto é, excluí-se
da análise aqueles que mudaram o seu estatuto de isenção de um ano para o
outro. Com esta abordagem, o número de pacientes efetivamente usado é de
18 204, correspondendo então a 36 408 observações (uma para cada ano).
É ainda necessário ter em atenção que os dois grupos não têm uma
constituição totalmente aleatória. Há regras de atribuição da isenção que se
encontram associadas com factores que podem também determinar uma
maior ou menor utilização de serviços de saúde.
A distribuição do número de visitas por paciente em cada ano, desagregado
para cada tipo de urgência, pode ser visto na figura seguinte. A distribuição
tem um pico no 0 ou no 19 e a partir desse ponto os números de visitas caem
abruptamente, sendo esta altamente enviesada para a direita.
23
Figura 2
O quadro 6 mostra que o número médio de visitas por paciente é bastante
baixo. Além disso, a sua evolução entre 2011 e 2012 é distinta de acordo
com o tipo de visita. De facto, enquanto o número médio de visitas urgentes
foi de cerca de 0.76 nos dois anos, para as visitas não urgentes a média
decresceu de 1.22 para 1.04 em 2012.
Quadro 6 2011 | mean sd variance min max -------------+-------------------------------------------------- IDADE | 55.92051 20.85079 434.7556 8 105 female | .577895 .4939087 .2439458 0 1 isento | .5872885 .4923353 .242394 0 1 eptot | 1.988189 2.012274 4.049248 1 92 epurg | .7636783 1.217882 1.483236 0 59 epnaourg | 1.224511 1.464769 2.145549 0 48 ---------------------------------------------------------------- 2012 | mean sd variance min max -------------+-------------------------------------------------- IDADE | 56.75324 20.83812 434.2273 9 106 female | .577895 .4939087 .2439458 0 1 isento | .5872885 .4923353 .242394 0 1 eptot | 1.810646 2.062373 4.253381 1 154 epurg | .7674138 1.24487 1.549702 0 72 epnaourg | 1.043232 1.384951 1.918089 0 82 Nota: eptot – número total de episódios; epurg – episódios considerados urgentes; epnaourh – episódios considerados não urgentes; female – mulheres; isento – isento de taxa moderadoras.
Fonte: Elaboração própria
24
3.3 Resultados
Os resultados do modelo descrito acima são reportados nas tabelas
seguintes. O coeficiente DID traduz o efeito associado ao efeito de aumento
das taxas moderadoras, experimentado pelos indivíduos sujeitos a taxa
moderadora no ano 2012.
Quadro 7 Random-effects negative binomial regression Number of obs = 36408 Group variable: utente Number of groups = 18204 Random effects u_i ~ Beta Obs per group: min = 2 avg = 2.0 max = 2 Wald chi2(6) = 1353.18 Log likelihood = -41867.48 Prob > chi2 = 0.0000 ------------------------------------------------------------------------------ epurg | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- IDADE | -.0000578 .0022793 -0.03 0.980 -.0045251 .0044094 idade2 | .00006 .0000197 3.04 0.002 .0000214 .0000987 female | -.0835155 .0158064 -5.28 0.000 -.1144956 -.0525355 y2012 | .0046274 .0149104 0.31 0.756 -.0245964 .0338512 usercharge | -.4219589 .0230924 -18.27 0.000 -.4672192 -.3766986 DID | -.009846 .0275334 -0.36 0.721 -.0638106 .0441185 _cons | 2.347336 .1121158 20.94 0.000 2.127593 2.567079 -------------+---------------------------------------------------------------- /ln_r | 3.801884 .0770814 3.650807 3.952961 /ln_s | 1.126113 .0365882 1.054401 1.197825 -------------+---------------------------------------------------------------- r | 44.78548 3.452127 38.50574 52.08936 s | 3.083647 .1128252 2.870256 3.312902 ------------------------------------------------------------------------------ Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = 1795.56 Prob>=chibar2 = 0.000 Random-effects negative binomial regression Number of obs = 36408 Group variable: utente Number of groups = 18204 Random effects u_i ~ Beta Obs per group: min = 2 avg = 2.0 max = 2 Wald chi2(6) = 567.30 Log likelihood = -50110.828 Prob > chi2 = 0.0000 ------------------------------------------------------------------------------ epnaourg | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- IDADE | .0072535 .0017773 4.08 0.000 .0037701 .010737 idade2 | -.0000731 .0000157 -4.65 0.000 -.0001039 -.0000423 female | -.0301167 .012475 -2.41 0.016 -.0545673 -.005666 y2012 | -.1522017 .0128311 -11.86 0.000 -.1773503 -.1270532 usercharge | -.222374 .0172803 -12.87 0.000 -.2562428 -.1885051 DID | -.0170896 .0212703 -0.80 0.422 -.0587787 .0245994 _cons | 2.935916 .0995255 29.50 0.000 2.740849 3.130982 -------------+---------------------------------------------------------------- /ln_r | 4.467623 .0761121 4.318446 4.6168 /ln_s | 1.677345 .0355608 1.607647 1.747043 -------------+---------------------------------------------------------------- r | 87.14932 6.633119 75.07187 101.1698 s | 5.351327 .1902977 4.991051 5.737609 ------------------------------------------------------------------------------ Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = 1779.82 Prob>=chibar2 = 0.000
25
O resultado principal é a falta de significância estatística do estimador DID.
Uma vez que é este estimador que nos permite capturar a diferença na
evolução de 2011 para 2012 dos pacientes não isento face aos isentos,
resulta daqui que a evolução do comportamento é comparável, isto é, o
comportamento dos pacientes não isentos foi semelhante ao dos isentos.
Desta forma, não existe evidência de que o aumento das taxas moderadoras
tenha provocado uma diminuição das visitas às urgências hospitalares neste
hospital.
No que diz respeito às visitas urgentes, o coeficiente relativo ao ano de 2012,
em comparação com 2011, não é estatisticamente significativo, o que
significa que o número de emergências hospitalares não diminuiu, em média,
entre estes dois anos.
O significado desta variável deve ter em conta a evolução do contexto
económico nestes dois anos. O PIB real per capita decresceu 2.77% em
2012, retornando para valore de 2000.10 O decréscimo no rendimento poderá
ser um factor que provoque uma dificuldade no acesso às urgências. A falta
de significância estatística significa que a recessão económica não terá tido
impacto nas visitas urgentes. O efeito rendimento para estas parece ser zero.
Os pacientes que não estão isentos do pagamento das taxas moderadoras
visitaram, em média, as urgências hospitalares menos vezes do que os
isentos. Neste caso, parece haver um efeito preço relevante. As taxas
moderadoras cumprem o seu papel de diminuição das visitas hospitalares,
embora neste caso são consideradas emergência do ponto de vista médico.
O estimador DID não é estatisticamente diferente de zero. Mesmo que as
taxas moderadoras provoquem uma descida das visitas urgentes ao hospital,
o aumento nos seus valores não alterou o comportamento daqueles que as
pagam de uma forma significativa. À luz dos resultados anteriores, tanto os
pacientes isentos como não isentos mantiveram o número médio de visitas
urgentes e a diferença entre os dois manteve-se. Este efeito pode ser
observado na seguinte figura.
26
Figura 3
Fonte: Elaboração própria
Em relação às visitas não urgentes, o número médio diminuiu, em média
entre 2011 e 2012. Neste tipo de visitas, o efeito rendimento parece ser
positivo e a recessão desempenhou um papel na evolução negativa durantes
estes dois anos.
Tal como nas visitas urgentes, as taxas moderadoras são responsáveis por
um número médio de visitas não urgentes inferior. De facto, os pacientes que
não estão isentos das taxas moderadoras tiveram, em média, menos
episódios do que os isentos.
Também o estimador DID não é estatisticamente significativo no caso das
visitas não utentes. Assim, o aumento dos valores das taxas moderadoras
não teve impacto tanto nos episódios urgentes como nos não urgentes. No
entanto, neste caso o número de visitas médio decresceu em 2012. Assim,
observa-se uma evolução negativa ao longo do tempo, mas esta evolução é
estatisticamente idêntica para os pacientes no grupo de controlo e
tratamento, como observado na figura seguinte. Isto é, o decréscimo no
27
número médio de visitas é o mesmo para os dois grupos e, portanto, o
aumento das taxas moderadoras não alterou o comportamento dos não
isentos face ao grupo de controlo.
Figura 4
Fonte: Elaboração própria
28
4 Utilização de serviços de saúde O inquérito realizado permite traçar o trajeto escolhido pelo cidadão no seu
contacto com o sistema de saúde, pois questionou-se diretamente a opção
tomada em caso de recurso a um serviço de saúde. 11 Os resultados
encontram-se no quadro 8.
Quadro 8. FOI A UMA CONSULTA SEM MARCAÇÃO NUM CENTRO DE SAÚDE OU NUMA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR (USF)
46,15%
FOI A UMA CONSULTA DE URGÊNCIA DE UM HOSPITAL PÚBLICO 40,29% MARCOU UMA CONSULTA COM O SEU MÉDICO DE FAMÍLIA 15,48% TELEFONOU PARA O SERVIÇO SAÚDE24 0,17% FOI A UM CONSULTÓRIO PRIVADO 5,52% FOI A UMA CONSULTA DE URGÊNCIA DE UM HOSPITAL PRIVADO 2,09% CONSULTOU UM FARMACÊUTICO 0,39% CONSULTOU UM ENFERMEIRO 0,00% Fonte: Elaboração própria Nota: É admissível mais do que uma resposta. Há dois aspectos que ressaltam deste conjunto de respostas. O primeiro
aspecto é a utilização de serviços de atendimento não programado, seja
consultas de cuidados de saúde primários seja consultas de urgência num
hospital, com um recurso sobretudo aos serviços do Serviço Nacional de
Saúde (sector público). O segundo aspecto é a muito baixa utilização do
serviço Saúde24, sugerindo que este é um factor de acesso a cuidados de
saúde que está a ser fortemente negligenciado pela população quando tem
um problema de saúde.
Esta realidade é completada com a visão que as pessoas possuem sobre o
que preferem fazer quando se sentem doentes. Uma maioria grande diz optar
pelo centro de saúde, embora tal não se encontre de acordo com o que foi
afirmado ser feito em caso de doença. As afirmações provavelmente refletem
mais o que as pessoas pensam que deveria ser a utilização dos serviços de
saúde enquanto a última decisão tomada revela o que efetivamente fazem.
29
Figura 5
Fonte: Elaboração própria.
Focando na procura de cuidados de urgência, a procura da resolução dessa
situação no hospital ou no centro de saúde corresponde à maioria das
situações (42,63% e 49,15% das respostas, respectivamente), enquanto a
procura de um médico privado toma o valor de 7,13%, e o recurso ao Serviço
Saúde24 apenas 0,5%. Esta padrão reflete um menor enviesamento face
aos valores de utilização efetiva.
Um elemento importante para compreender a utilização dos cuidados de
saúde e a importância das taxas moderadoras é o conhecimento que os
cidadãos tenham sobre os valores envolvidos. A este respeito, cerca de 47%
dos inquiridos declara que conhecer o valor da taxa moderadora numa
urgência hospitalar e destes cerca de 80% indica o correto valor da taxa
moderadora. O conhecimento do valor da taxa moderadora vigente em 2011
é menor, provavelmente devido a efeito temporal de esquecimento, e a
proporção de pessoas que indica o verdadeiro valor (tomando como resposta
denotando conhecimento próximo a indicação de valore entre os nove e os
dez euros) é de menos de metade dos 30% que dizem conhecer o que era o
valor pré-aumento da taxa moderadora.
30
Não há, neste conhecimento, qualquer diferença entre cidadãos isentos e
não isentos da taxa moderadora. Nos restantes casos, em que é indicada um
valor para a taxa moderadora diferente do legalmente definido, a maioria dos
inquiridos indica um valor inferior. Globalmente, é lícito reconhecer que há um
conhecimento relativamente amplo do valor de uma taxa moderadora na
urgência hospitalar.
Um elemento enquadrador da utilização do sistema de saúde é a cobertura
de seguro e a sua utilização. A este respeito, o recurso ao Serviço Nacional
de Saúde surge como largamente dominante (cerca de 92%). A cobertura por
seguro de saúde, que tem uma utilização efetiva no recurso a cuidados de
saúde inexpressiva (inferior a 1%), é cerca de 9%. Este é um valor
consistente com o encontrado no 4º Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006,
mas distante do valor mencionado por elementos do sector segurador, que
colocam o número de pessoas com seguro de saúde pouco acima dos 20%
da população.
Os diferentes elementos traçados permitem construir uma análise de procura
de urgências hospitalares que tente identificar o efeito das taxas
moderadoras. Para tornar claro este efeito não é suficiente comparar a
utilização média antes e depois do aumento das taxas moderadoras. Duas
razões fazem com que a comparação realizada desse modo não seja
precisa. Por um lado, houve vários outros factores que mudaram de um ano
para o outro. Por outro lado, com a mudança do estatuto de isenção, em
quase 10% dos inquiridos, a população de isentos e não isentos não é
exatamente a mesma nos dois anos.
Segue-se aqui a lógica da metodologia diferença-de-diferenças, que
estabelece uma comparação mais adequada, fazendo uso da alteração do
estatuto de isenção de taxa moderadora. Ainda assim, é necessária alguma
cautela na utilização na medida em que a atribuição ou perda de isenção da
taxa moderadora não será estritamente exógena e aleatório à necessidade
de utilização de serviços de urgência hospitalar.
As situações que melhor acomodam a aplicação desta metodologia são: a) a
comparação dos indivíduos que perderam a isenção de taxa moderadora
com os isentos nos dois anos; b) a comparação dos indivíduos que passaram
a beneficiar de isenção de taxa moderadora com os que não estiveram
31
isentos da taxa moderadora nos dois anos; e, c) a comparação entre isentos
e não isentos que mantiveram a sua situação de isenção, ou falta dela, de
taxa moderadora nos dois anos.
No primeiro caso, avalia-se o impacto de passar de pagamento zero para
pagamento de uma moderadora de 20 euros na urgência hospitalar. Será o
efeito mais forte. No segundo caso, avalia-se o efeito de deixar de pagar a
antiga taxa moderadora de urgência hospitalar (referente a 2011). Por fim, no
terceiro caso, avalia-se o impacto do aumento da taxa moderadora de 2011
para 2012.
As duas primeiras situações não dão uma medida do efeito do aumento da
taxa moderadora dos valores de 2011 para os valores de 2012. Fornecem
uma indicação sobre se existe reação ao elemento preço nas consultas de
urgência.
Estas comparações são realizadas utilizando uma metodologia baseada na
definição de dois grupos. Um grupo não é afectado pela alteração (variação
do valor da taxa moderadora paga) e outro que está sujeito a essa alteração.
Tomando cada elemento do grupo sujeito à alteração procura-se o elemento
do outro grupo que lhe é mais similar. A diferença no número de urgências
entre eles é atribuída ao principal factor que os distingue, estarem sujeitos a
taxas moderadoras distintas (num dos casos é a taxa moderadora é zero).
Este procedimento é repetido para todos os indivíduos na amostra
selecionada. O valor médio destas diferenças é uma estimativa do impacto
da variação da taxa moderadora. As variáveis em que se faz a determinação
do indivíduo pra comparação são a idade, o género, a cobertura de seguro
adicional que existir, o grupo socioeconómico, a distância tempo e em km à
urgência hospitalar, as expectativas de tempo de espera na urgência
hospitalar e aos cuidados de saúde primários, e o valor da taxa moderadora
que o inquirido pensa ir pagar se for a uma urgência. Os valores encontrados
estão no quadro seguinte.
32
Quadro 9 2012 2011
Isentos vs. terem perdido a isenção -0,448 (-0,95)
-0,098 (-0,68)
Não isentos vs. terem ganho isenção 0,115 (0,46)
-0,744 (-0,90)
Isentos vs. não isentos -0,358 (-1,82)
-1,00 (-2,13)
Fonte: Elaboração própria Nota: entre parêntesis, estatística t de significância individual
É apresentado também o mesmo cálculo para 2011, que deveria traduzir
qualquer ausência de efeito e que é introduzido aqui como elemento de
verificação da consistência dos resultados obtidos.
Os resultados sugerem que a resposta aos valores das taxas moderadoras
não é particularmente forte, não sendo distinto de zero nas situações de
alteração de situação face à isenção.
A comparação entre cidadãos isentos e não isentos revela, por seu lado, uma
diferença significativa na utilização de urgências hospitalares que não é
devida a qualquer um dos factores de controle indicados, e atribuído ao efeito
do aumento da taxa moderadora. Contudo, como o efeito é mais forte no ano
de 2011, há uma diferença que na verdade se atenua entre os dois anos,
gerando um efeito associado com a taxa moderadora mas que reduz a sua
magnitude, segundo esta metodologia.12
Outra forma de procurar captar o efeito de interesse consiste em realizar uma
análise de regressão, em que se contemplam observações do grupo sujeito à
alteração da taxa moderadora e do grupo sem alterações no valor zero de
taxa moderadora, em dois momentos do tempo, antes e depois da subida dos
valores da taxa moderadora.
O quadro conceptual de enquadramento exige algum cuidado na sua
apresentação.
Seja nit o número de urgências hospitalares a que um indivíduo i vai no ano
t . Este valor depende das características individuais Xi e do valor da taxa
moderadora a que o indivíduo está sujeito. Será T se tiver que pagar nova
taxa moderadora no primeiro ano, será T +ΔT se tiver que pagar taxa
33
moderadora no segundo ano, em que ΔT é o acréscimo ocorrido na taxa
moderadora.
Quadro 10
Ano de 2011 Ano de 2012
Isentos nos dois anos βXi βXi +α Não isento em qualquer ano βXi −θT βXi +α −θ(T +ΔT ) Isento apenas em 2011 βXi βXi +α −θ(T +ΔT ) Isento apenas em 2012 βXi −θT βXi +α Fonte: elaboração própria.
O factor α é um efeito comum a todos os inquiridos e associado com a
passagem do ano de 2011 para 2012. Captura os elementos não
especificados que se possam ter alterado de 2011 para 2012. Deste
enquadramento, é fácil ver que a variação na utilização dos indivíduos
isentos nos dois anos identifica o efeito associado com os elementos não
especificados que se possam ter alterado de um ano para o outro
(capturados pelo parâmetro α ).
A diferença de utilização de um ano para o outro entre os indivíduos não
isentos de taxa moderadora em qualquer ano gera uma diferença dada por:
K1 =α −θΔT
Conhecendo-se α da evolução dos indivíduos isentos nos dois anos, obtém-
se o efeito do aumento das taxas moderadoras como:
θΔT =α −K1 .
A análise de regressão, apresentada em anexo, denominado “Utilização de
urgências e taxas moderadoras (análise DiD)”, revela que os efeitos diretos
agregados não são distintos de zero em termos estatísticos. Por outro lado,
como factores explicativos estatisticamente significativos do número de
urgências encontra-se o tempo de espera percepcionado (com efeito
negativo, como seria de esperar), o conhecer o valor da taxa moderadora
(igualmente com sinal negativo) e o ter cobertura de subsistema privado (uma
vez mais, com sinal negativo). Ou seja, globalmente não se encontra efeito
de que as taxas moderadoras tenham diminuído a intensidade de utilização
34
das urgências hospitalares, embora individualmente se encontre um efeito de
redução de utilização por parte dos inquiridos que dizem conhecer o valor da
taxa moderadora, indicação de que estes poderão ser mais sensíveis às
taxas moderadoras que os restantes.
5 Custos de acesso a cuidados de saúde O inquérito procurou averiguar o que fizeram os cidadãos quando, sentindo-
se doentes, optaram por não recorrer aos serviços de saúde. A grande
maioria fez a escolha de se automedicar, enquanto uma menor proporção se
limitou a esperar a resolução da situação. A Figura 6 apresenta de forma
sumária as respostas obtidas.
Figura 6
Fonte: Elaboração própria
Quando inquiridos sobre a motivação para a opção tomada, a maioria das
pessoas indicou a pouca gravidade da situação clínica (tal como apercebida
pelo cidadão), como se pode observar na Figura 7.
35
Figura 7.
Fonte: Elaboração própria
Aspecto central da acessibilidade às urgências (aos cuidados de saúde, de
forma geral) é o tempo de deslocação e de espera para atendimento.
A este respeito, 11,35% dos inquiridos estima uma espera para atendimento
numa urgência hospitalar, em média, inferior a 30 minutos. O valor mediano,
com base na amostra recolhida, é de 2 horas e cerca de 14% indicam um
tempo de espera percepcionado na urgência hospitalar superior a quatro
horas.
Estes são tempos percepcionados pelos inquiridos e podem, por isso, estar
desajustados da realidade dos serviços de saúde ou refletir uma experiência
passada pontual. São valores que sobretudo indicam que o recurso às
urgências hospitalares ocorre mesmo num contexto de expectativa de tempo
de espera elevado.
Estes valores para as urgências hospitalares contrastam com o tempo de
espera percepcionado para o recurso ao atendimento no centro de saúde ou
USF, em que 34,8% dos inquiridos esperam ter 30 minutos ou menos de
tempo de espera para atendimento, e cerca de 74% antecipa um tempo de
espera até ser atendido inferior a uma hora.
36
Ainda referente à urgência hospitalar, uma maioria de 90% estima um tempo
de deslocação da sua residência até à urgência hospitalar inferior a 30
minutos.
A utilização da urgência hospitalar foi mais frequente em 2012 do que em
2011 (cerca de 25% dos inquiridos referiram ter ido pelo menos uma vez à
urgência em 2011 contra cerca de 31% em 2012), embora seja de ter em
consideração que houve um menor número de respostas na questão
referente a 2011. A Figura 8 ilustra.
Figura 8
Fonte: Elaboração própria
Apesar do conhecimento que tem sido acumulado ao longo dos anos, há
ainda falta de uma maior sistematização dos custos para o cidadão de
recorrer aos serviços de saúde, para se avaliar a importância relativa dos
diferentes elementos.
Assim, atendendo à última utilização do sistema de saúde pelo cidadão, foi
solicitada no inquérito realizado uma estimativa dos custos envolvidos com
diferentes aspectos. Como o interesse se centra nas implicações para o
cidadão, não se fez uma distinção entre o tipo de serviço, dando-se como
ponto de referência a última consulta realizada no Serviço Nacional de Saúde
37
(consulta de urgência ou agendada). Os resultados encontram-se no quadro
10.
Quadro 10
Valor médio % do total (média) Taxas moderadoras 8,05 € 37,60% Despesas de transporte 5,28 € 12,50% Medicamentos prescritos 24,03 € 46,50% Outras despesas 3,11 € 3,40% Custo total 24,22 € Fonte: elaboração própria
Note-se que nem todos os inquiridos têm que suportar todos os custos
indicados. O valor médio é calculado apenas sobre os inquiridos que
declararam ter incorrido em custo estritamente positivo em cada categoria.
O valor médio do custo total é calculado com base nos casos em que pelo
menos uma das componentes tem valor positivo.
A segunda coluna apresenta o valor médio da percentagem de custo de cada
componente.
Ressalta deste exercício que as despesas com medicamentos prescritos são
a principal despesa associada com uma consulta, logo seguida das taxas
moderadoras. Os custos de transporte, por seu lado, têm um pequeno peso
global.
Estes valores permitem sugerir que o elemento que mais peso tem no
orçamento familiar acaba por ser o custo com os medicamentos que aí são
prescritos, e não as taxas moderadoras ou os custos de transporte.
38
6 Caracterização socioeconómica no acesso a serviços de saúde
6.1 Condição socioeconómica e limitações de acesso
A utilização dos serviços de saúde tem um significativo gradiente de estado
social, em que os hospitais e os médicos privados são utilizados de forma
mais intensiva pelas classes de rendimento mais elevadas, enquanto as
classes mais baixas concentram mais a sua utilização de serviços de
urgência nos centros de saúde (ou USF), como se pode inferir do quadro 10.
Quadro 11. | Status | A B C D E Total ----------+----------------------------------------- Hospital | .5278 .4126 .4298 .4307 .4085 .4263 C Saúde | .318 .3964 .456 .5126 .5528 .4915 Saúde 24 | 0 .0064 .0078 .0049 .0037 .0053 Médico pr| .1144 .1783 .1014 .047 .0314 .0713 Outro | .0398 .0063 .005 .0048 .0037 .0055 | Total | 1 1 1 1 1 1
Fonte: Elaboração própria
Os efeitos associados com desigualdades socioeconómicas são igualmente
visíveis nas respostas referentes a situações que possam ter ocorrido,
conforme se vê no quadro 12.
Quadro 12.
A B C D E Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro 0,0% 2,5% 9,3% 18,9% 20,9%
Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro 0,0% 3,1% 6,1% 10,1% 12,1%
Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico por este ser mais barato
11,6% 13,6% 25,8% 36,5% 35,0%
Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte 0,0% 1,2% 1,5% 6,2% 8,8%
Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário 3,7% 2,5% 6,0% 5,2% 10,6%
Fonte: elaboração própria
39
A informação do quadro deve ser lida como indicando que 2,5% das pessoas
da classe B não adquiriram os medicamentos que deviam por falta de
dinheiro, sendo essa percentagem de 21% na classe E. O aumento da
percentagem através das classes socioeconómicas revelam maiores
dificuldades para as classes de rendimento mais baixas.
Revelam também que todas as classes socioeconómicas têm aproveitado de
forma relevante a possibilidade de adquirir medicamentos genéricos,
sobretudo nas classes socioeconómicas mais baixas, em que mais de um
terço dos inquiridos teve pelo menos uma situação em que solicitou a troca
de medicamento de marca por medicamento genérico.
6.2 Diferenciação de taxas moderadoras de acordo com o rendimento
Um tema frequente sobre as taxas moderadoras é a sua modulação de
acordo o nível de rendimento do cidadão. Para que esta possa ser uma
situação ditada por considerações de eficiência, pois considerações de
equidade deverão ser enquadradas e tratadas de forma distinta, deverá
recolher-se evidência de diferente resposta dos cidadãos ao papel das taxas
moderadoras com base no seu rendimento.
Atualmente, existe diferenciação no pagamento de taxa moderadora de
acordo com o rendimento mas associada com a atribuição de isenção total de
taxa moderadora, tendo como motivação aspectos de equidade e de garantia
de acesso a cuidados de saúde da população de menores rendimentos.
Uma diferenciação de acordo com o rendimento com diferentes categorias de
pagamento baseada em argumentos de controle de utilização excessiva dos
serviços de saúde tem que se basear em evidência de cidadãos com maior
rendimento utilizarem relativamente mais, dadas as suas características de
risco.
A evidência recolhida (ver anexos) sugere de forma consistente que na
procura de urgências hospitalares não há uma associação entre o estatuto
socioeconómico e a utilização desse serviço de saúde.
40
7 Considerações finais
A importância efetiva das barreiras de natureza financeira no acesso a
cuidados de saúde depende da formulação exata do que se procura medir.
Saber quantas pessoas, num determinado horizonte temporal, tiveram pelo
menos uma situação em que tomaram uma decisão distinta da que
prevaleceria na ausência de taxas moderadoras (ou copagamentos), tem tido
uma resposta consistente ao longo do tempo e de diferentes inquéritos,
situando-se em torno dos 15%. Este valor não aparenta ter registado
evolução desfavorável nos últimos anos, sendo uma situação estável.
Não há, por isso, evidência de que o aumento das taxas moderadoras tenha
causado, neste indicador muito genérico um aumento significativo das
situações em que se deixou de recorrer ao serviço de saúde.
Não há, por isso, um agravamento visível nas situações associadas ao
acesso a cuidados de saúde.
Usando a informação sobre utilização efetiva de urgências para um hospital
de uma grande cidade portuguesa encontra-se evidência associada com o
aumento das taxas moderadoras que é consistente com os resultados
encontrados na análise do inquérito: não se encontra uma redução
estatisticamente significativa da utilização de urgências em resultado do
aumento das taxas moderadoras. A avaliação é feita utilizador a utilizador,
considerando a gravidade das situações de cada cidadão em cada situação
de recurso à urgência, evitando por esse motivos efeitos de composição
presentes no número agregado de consultas de urgência.
Os restantes resultados do inquérito dão igualmente informações importantes
sobre a forma como os cidadãos utilizam os cuidados de saúde. Em
particular, existe uma oportunidade para maior utilização do serviço Saúde24,
que surge com pouco significado como primeiro ponto de contacto para os
cidadãos quando estes se sentem doentes. Igualmente importante é o
recurso à automedicação pelos cidadãos que optaram não procurar apoio
nos serviços de saúde. Esta opção surge como natural face à motivação
principal apresentada para não ter recorrido aos serviços de saúde,
considerar que se sentiu doente mas a situação não era grave. O papel das
taxas moderadoras foi incluído de duas formas distintas: não haver
41
capacidade de pagamento (que recolheu apenas 1% de respostas como
causa para não ter havido recurso a cuidados de saúde, do total de pessoas
que tomaram essa opção) e considerar que não valia a pena pagar a taxa
moderadora (que recolhe 5,5% das respostas expressas). Assim, o efeito de
não recorrer a cuidados de saúde quando o seu valor é mais baixo do que o
pagamento de taxa moderadora é cinco vezes mais relevante que os casos
em que a taxa moderadora atuou como limitação financeira excessiva.
Embora seja conveniente uma sua exploração mais detalhada em análises
futuras, esta característica dos dados é consistente com uma interpretação
de as taxas moderadoras não terem sido uma barreira importante no acesso
a cuidados de saúde necessários, embora tenham desencorajado o recurso a
cuidados de saúde quando o seu valor para o cidadão é baixo. Apesar deste
indício para o papel das taxas moderadoras, os efeitos em termos de
utilização efetiva apontam, pelos restantes elementos da análise produzida,
para uma magnitude baixa desses efeitos.
Uma faceta adicional explorada foi a identificação dos principais custos
associados com a ida a uma consulta, de urgência ou agendada, para os
cidadãos. Nessa identificação, o custo para o utente dos medicamentos
prescritos surge como a principal componente, sendo o seu valor médio
superior à soma dos valores médios de todas as restantes componentes –
taxas moderadoras, despesas de transporte e outras despesas. Esta
identificação dos principais custos para os cidadãos indicia que a importância
relativa dos custos de transporte e das taxas moderadoras será, em média,
reduzida enquanto barreira de acesso a cuidados de saúde.
Por fim, dados os objectivos de equidade normalmente presentes nas
políticas na área da saúde, é de interesse avaliar os efeitos socioeconómicos
envolvidos. Como seria de esperar, existem efeitos mais fortes no acesso a
cuidados de saúde associados com a classe socioeconómica. Porém, uma
análise mais detalhada, sobre se o recurso às urgências hospitalares se
encontra relacionada com a classe socioeconómica uma vez acomodados
outros factores de diferença entre os cidadãos (como idade, género,
proximidade tempo e distância física, tempos de espera percepcionados,
etc...), conclui-se que não há efeitos sistemáticos dessa classe
socioeconómica.
42
Em suma, os resultados encontrados apontam para que o aumento do valor
das taxas moderadoras não tenha sido um factor crucial de limitação de
acesso a cuidados de saúde em Portugal. A sensibilidade da procura de
urgências hospitalares, em particular, aos valores das taxas moderadoras é
baixa. A prescrição de medicamentos nas consultas aparenta ter maior
impacto financeiro do que as taxas moderadoras sobre os cidadãos. Uma
avaliação mais direta das razões para os cidadãos não terem recorrido a
cuidados de saúde quando se sentiram doentes mostra que as taxas
moderadoras não são encaradas como factor principal, e que o seu papel
como barreira de acesso a cuidados de saúde necessários aparenta ser
diminuto de acordo com as decisões como reveladas pelos cidadãos.
Lisboa, 3 de Julho de 2013
Nota: Todos os erros e omissões comprometem apenas os seus autores, não implicando qualquer posição das entidades com que colaboram. A presente versão 1 será atualizada com maior detalhe até 15 de Setembro. Contribuições, sugestões e comentários podem ser dirigidos para [email protected] .
43
Anexos
Procura de urgências hospitalares – factores explicativos A procura de urgências hospitalares tem como variável o número de vezes
que cada inquirido declarou ter recorrido a esse serviço em 2012 e em 2011.
Esta variável caracteriza-se por ter valores inteiros, sendo o que se denomina
uma variável de contagem. A análise dos factores determinantes dessa
procura de urgências é feita recorrendo a um modelo de regressão
assumindo uma distribuição estatística binomial negativa para a variável
dependente.
Como factores explicativos da média da distribuição são incluídos o género
(homem/mulher), a idade, o estatuto socioeconómico – medido em cinco
classes A a E (ver secção referente aos aspectos metodológicos), a
existência de outro mecanismo de proteção na doença além do Serviço
Nacional de Saúde – subsistema público, subsistema privado ou seguro
privado, tempo de deslocação até à urgência mais próxima (como reportado
pelo cidadão), distância até à urgência mais próxima (como reportado pelo
cidadão), e os tempos de espera na urgência hospitalar e nos cuidados de
saúde primários (como alternativa à urgência hospitalar), em ambos os casos
a percepção do cidadão conforme reportada. Incluíram-se também variáveis
binárias que indicam se o cidadão tem isenção de taxa moderadora nos dois
anos de 2011 e 2012, e se tem apenas isenção de taxa moderadora num dos
anos, construindo uma variável correspondente a isenção em cada um. No
caso do cidadão ter apenas isenção no ano de 2011, significa que perdeu de
2011 para 2012 a isenção, passando a pagar taxa moderadora em 2012. Por
seu lado, no caso do cidadão ter apenas isenção no ano de 2012 significa
que de 2011 para 2012 deixou de pagar taxas moderadoras.
As estimativas são realizadas para 2012 e para 2011 de forma independente,
como forma de confirmar as principais conclusões que sejam encontradas
sobre os factores determinantes da procura de urgências hospitalares.
A definição exata das variáveis pode ser encontrada na secção dedicada à
amostra utilizada. São reportadas as regressões utilizando ponderação para
44
a representatividade de cada observação. Os resultados obtidos não são
diferentes caso se utilizem estimativas baseadas em dados não ponderados.
O primeiro conjunto de resultados refere-se à utilização de urgências
hospitalares em 2012 e o segundo à utilização de urgências hospitalares em
2011. Dadas a similitude dos resultados, a análise será realizada em
conjunto.
Uma variante da análise anterior é realizar a distinção mais simples entre ter
usado ou não ter usado serviços de urgência hospitalar. Esta possibilidade,
embora perdendo informação sobre o número de vezes que cidadão foi ao
serviço de urgência tem a vantagem de evitar o erro de reporte nesse valor
(dado que existem alguns valores anormalmente elevados que podem
suscitar dúvidas e de alguma forma enviesar os resultados anteriores
baseados na regressão com distribuição binomial negativa).
O primeiro aspecto a realçar é o facto de os cidadãos isentos nos dois anos
terem uma maior procura de urgências hospitalares (no sentido de utilização
positiva face a ausência de utilização, quando se utiliza o modelo de
regressão probit para uma variável dependente como utilizar, embora a
respectiva significância estatística seja marginal, sobretudo em 2011. Já os
cidadãos com isenção apenas num dos anos não aparentam ter uma procura
de cuidados de urgência hospitalar distinta dos cidadãos que não possuem
qualquer isenção. No caso dos cidadãos que perderam isenção em 2012 mas
dela usufruíam em 2011, este resultado não será surpresa. Porém, para os
cidadãos que receberam isenção de pagamento das taxas moderadoras em
2012 quando dela não beneficiaram em 2011, seria expectável uma maior
utilização de urgências hospitalares dada a redução no respectivo custo de
acesso. O respectivo coeficiente de regressão é, na verdade, positivo,
indiciando um efeito de maior procura, mas não é estatisticamente
significativo, implicando que não se pode afirmar que em sentido estatístico
os utentes que passaram a ter isenção de taxa moderadora em 2012 tenham
um comportamento diferente, uma vez considerados todos os outros factores
relevantes, dos cidadãos que não beneficiam de isenção de taxa moderadora
em qualquer dos anos. Os efeitos diferenciais destes dois grupos têm
interpretações diferentes, pois no caso dos cidadãos apenas isentos em 2011
se tem um comportamento de ajustamento à situação de pagamento de taxas
45
moderadoras, que se efectuado rapidamente deveria ser similar ao dos
cidadãos não isentos, enquanto no caso dos cidadãos isentos apenas em
2012, o respectivo comportamento após ajustamento deveria ser similar ao
dos cidadãos com isenção em ambos os anos. Em qualquer dos casos, os
resultados são compatíveis com um ajustamento parcial.
Outro conjunto de variáveis de interesse é a categoria socioeconómica dos
inquiridos. As variáveis binárias que identificam essas categorias, tomando a
categoria de menor rendimento e menor educação como referência, têm
coeficientes que não empiricamente diferentes de zero. Significa que não há
qualquer evidência de que a procura de urgências hospitalares tenha um
comportamento diferente para classes socioeconómicas distintas.
Relativamente ao papel das coberturas adicionais de seguro, os cidadãos
que beneficiam de subsistemas privados recorre em média menos aos
serviços de urgência hospitalar, embora os beneficiários de subsistemas
públicos e os cidadãos que possuem seguros privados não apresentem um
comportamento distinto dos cidadãos que beneficiam unicamente do Serviço
Nacional de Saúde.
Das características individuais, a idade não se reflete numa utilização distinta
dos serviços de urgência, sendo por outro lado recolhida evidência de que os
homens recorrem menos às urgências, que os inquiridos com cobertura de
subsistema privado também recorrem menos às urgências. Adicionalmente, o
declarar que tem conhecimento do valor da taxa moderadora, e o tempo
percepcionado de espera para urgência, são todos factores que motivam um
menor recurso às urgências.
46
Quadro 13. Probit regression Number of obs = 4951074 Wald chi2(17) = 91.00 Prob > chi2 = 0.0000 Log pseudolikelihood = -3185237.9 Pseudo R2 = 0.0543 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) -------------------------------------------------------------------------------- | Robust urg2012 | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ---------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2011 | .2124174 .2066371 1.03 0.304 -.1925838 .6174186 isento_so2012 | .0619095 .186717 0.33 0.740 -.3040491 .4278681 isentos_sempre | .2139647 .1173462 1.82 0.068 -.0160296 .4439591 homem | -.2887655 .084335 -3.42 0.001 -.4540589 -.123472 idade | .0046259 .0034974 1.32 0.186 -.0022289 .0114808 subsispriv | -.8251591 .4282763 -1.93 0.054 -1.664565 .0142471 subsispub | .1472297 .2711191 0.54 0.587 -.384154 .6786134 seguro | .1177793 .1968806 0.60 0.550 -.2680996 .5036582 P13 | -2.26e-08 8.48e-09 -2.67 0.008 -3.92e-08 -5.99e-09 P14 | 7.04e-09 1.14e-08 0.62 0.537 -1.53e-08 2.94e-08 P15 | 6.57e-07 4.41e-06 0.15 0.882 -7.98e-06 9.29e-06 P16 | 5.02e-08 8.69e-08 0.58 0.563 -1.20e-07 2.20e-07 P11 | -.3469846 .0924463 -3.75 0.000 -.528176 -.1657932 d_status2 | -.3099423 .3552813 -0.87 0.383 -1.006281 .3863964 d_status3 | -.3154996 .3207695 -0.98 0.325 -.9441964 .3131971 d_status4 | -.1347594 .309069 -0.44 0.663 -.7405235 .4710047 d_status5 | -.1110898 .3065418 -0.36 0.717 -.7119007 .4897211 _cons | .4501904 .403987 1.11 0.265 -.3416096 1.24199 --------------------------------------------------------------------------------
Fonte: elaboração própria Quadro 12. Probit regression Number of obs = 4951074 Wald chi2(17) = 71.07 Prob > chi2 = 0.0000 Log pseudolikelihood = -3245200.2 Pseudo R2 = 0.0475 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) -------------------------------------------------------------------------------- | Robust urg2011 | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ---------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2011 | -.0048135 .2131205 -0.02 0.982 -.4225221 .4128951 isento_so2012 | .0294783 .1943582 0.15 0.879 -.3514567 .4104133 isentos_sempre | .2080592 .1285273 1.62 0.105 -.0438497 .459968 homem | -.2264612 .1014201 -2.23 0.026 -.425241 -.0276814 idade | .0058917 .0034479 1.71 0.087 -.0008661 .0126496 subsispriv | -1.024018 .446634 -2.29 0.022 -1.899404 -.1486311 subsispub | .1042987 .2557213 0.41 0.683 -.3969058 .6055033 seguro | .1950593 .2219595 0.88 0.380 -.2399734 .6300919 P13 | -2.33e-08 8.54e-09 -2.73 0.006 -4.01e-08 -6.58e-09 P14 | 2.28e-08 1.06e-08 2.16 0.031 2.08e-09 4.35e-08 P15 | 2.52e-06 5.67e-06 0.45 0.656 -8.59e-06 .0000136 P16 | 3.79e-08 7.52e-08 0.50 0.614 -1.09e-07 1.85e-07 P11 | -.2843581 .0876101 -3.25 0.001 -.4560707 -.1126456 d_status2 | -.1587815 .3365487 -0.47 0.637 -.8184048 .5008418 d_status3 | -.1172889 .3571168 -0.33 0.743 -.817225 .5826472 d_status4 | -.0271608 .3234189 -0.08 0.933 -.6610503 .6067286 d_status5 | -.0515648 .3579913 -0.14 0.885 -.7532149 .6500854 _cons | .1730077 .4389928 0.39 0.694 -.6874023 1.033418 --------------------------------------------------------------------------------
Fonte: elaboração própria
47
Utilização de urgências e taxas moderadoras (análise DiD) Quadro 14. Linear regression Number of obs = 8245647 F( 17, 61) = 4.23 Prob > F = 0.0000 R-squared = 0.0228 Root MSE = 1.9036 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) ------------------------------------------------------------------------------- | Robust nurgencias | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval] --------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2012 | -.1176552 .1778392 -0.66 0.511 -.4732667 .2379563 isento_so2011 | .1557026 .2701191 0.58 0.566 -.3844339 .6958391 ano | -.1003079 .0925864 -1.08 0.283 -.2854457 .08483 Homem | -.0897699 .1202402 -0.75 0.458 -.3302051 .1506653 idade | -.0013111 .0048408 -0.27 0.787 -.0109909 .0083687 subsispriv | -.6449347 .1537435 -4.19 0.000 -.9523637 -.3375057 subsispub | .0225058 .2598332 0.09 0.931 -.4970629 .5420744 seguro | .1709375 .2390869 0.71 0.477 -.3071464 .6490214 P13 | -2.06e-08 7.54e-09 -2.74 0.008 -3.57e-08 -5.56e-09 P14 | 6.91e-09 1.14e-08 0.61 0.545 -1.58e-08 2.96e-08 P15 | -3.30e-06 7.61e-06 -0.43 0.666 -.0000185 .0000119 P16 | 9.69e-08 1.07e-07 0.91 0.368 -1.17e-07 3.10e-07 P11 | -.3566687 .1338447 -2.66 0.010 -.6243077 -.0890296 d_status2 | -.1332548 .2330066 -0.57 0.569 -.5991803 .3326706 d_status3 | .1399089 .2908473 0.48 0.632 -.4416762 .721494 d_status4 | .2002992 .2693118 0.74 0.460 -.338223 .7388214 d_status5 | .0199387 .2742213 0.07 0.942 -.5284007 .5682782 _cons | 203.0485 186.1327 1.09 0.280 -169.1468 575.2437
Fonte: elaboração própria Quadro 15. Negative binomial regression Number of obs = 8245647 Dispersion = mean Wald chi2(17) = 69.71 Log pseudolikelihood = -8623867.2 Prob > chi2 = 0.0000 (Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) ------------------------------------------------------------------------------- | Robust nurgencias | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] --------------+---------------------------------------------------------------- isento_so2012 | -.1756256 .256023 -0.69 0.493 -.6774215 .3261703 isento_so2011 | .3391972 .3697358 0.92 0.359 -.3854717 1.063866 ano | -.1736781 .1425765 -1.22 0.223 -.453123 .1057667 Homem | -.1753047 .1571952 -1.12 0.265 -.4834015 .1327922 idade | -.002513 .0064565 -0.39 0.697 -.0151674 .0101414 subsispriv | -2.359854 .9143497 -2.58 0.010 -4.151946 -.5677615 subsispub | .0356096 .3542989 0.10 0.920 -.6588036 .7300227 seguro | .2517537 .3316032 0.76 0.448 -.3981766 .901684 P13 | -3.54e-08 1.21e-08 -2.92 0.004 -5.91e-08 -1.16e-08 P14 | 1.21e-08 1.49e-08 0.81 0.418 -1.71e-08 4.12e-08 P15 | -5.62e-06 .0000108 -0.52 0.602 -.0000268 .0000155 P16 | 1.47e-07 1.47e-07 1.00 0.317 -1.41e-07 4.35e-07 P11 | -.5683267 .172443 -3.30 0.001 -.9063087 -.2303446 d_status2 | -.1421468 .3992071 -0.36 0.722 -.9245783 .6402847 d_status3 | .351012 .427291 0.82 0.411 -.4864629 1.188487 d_status4 | .3523367 .3985298 0.88 0.377 -.4287674 1.133441 d_status5 | .0997019 .4391192 0.23 0.820 -.7609558 .9603597 _cons | 349.8261 286.6371 1.22 0.222 -211.9722 911.6244 --------------+---------------------------------------------------------------- /lnalpha | .8900681 .2059948 .4863256 1.293811 --------------+---------------------------------------------------------------- alpha | 2.435295 .5016583 1.626329 3.646656 -------------------------------------------------------------------------------
Fonte: elaboração própria
48
Ficha Metodológica
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Notas 1 Disponível para consulta em http://tinyurl.com/lxwuasn. 2 A pergunta realizada foi: P.1 Durante os últimos 12 meses, sentiu-se ou esteve doente? SIM ........................................................................ 1 → P.2 NÃO ....................................................................... 2 → P.6 3 P.2 Relativamente à última vez em que se sentiu ou esteve doente, procurou auxílio no sistema de saúde? SIM ........................................................................ 1 → P.3A NÃO ....................................................................... 2 → P.5A 4 A percentagem dos inquiridos que não procuraram auxilio no sistema de saúde no total de inquiridos é distinta devido às ponderações de representatividade atribuídas no processo de amostragem. 5 P.5A Disse-me que não procurou auxílio no sistema de saúde. O que fez quando se sentiu ou esteve doente? (NÃO SUGERIR NADA E REGISTAR AS RESPOSTAS DADAS)
AUTOMEDICOU-SE .......................................................................................................................... 1
NÃO FEZ NADA, ESPEROU QUE PASSASSE ......................................................................................... 2
OUTRA: QUAL? ______________________________________________________________ 98 6 P.5B E porque razão tomou esta opção? (NÃO SUGERIR NADA E REGISTAR AS RESPOSTAS DADAS)
NÃO ERA GRAVE ............................................................................................................................ 1
NÃO QUIS ESPERAR PARA SER ATENDIDO .......................................................................................... 2
NÃO VALIA A PENA PAGAR A TAXA MODERADORA ............................................................................... 3
NÃO TINHA CAPACIDADE PARA PAGAR A TAXA MODERADORA .............................................................. 4
NÃO TINHA CAPACIDADE PARA PAGAR O TRANSPORTE ........................................................................ 5
OUTRA: QUAL? ______________________________________________________________ 98 7 As questões colocadas foram: P.19A Vou ler-lhe um conjunto de situações que algumas pessoas disseram que lhes aconteceram e gostava de saber se a si também aconteceram. 1) Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro
SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2
2) Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2
3) Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico por este ser mais barato SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2
4) Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2
5) Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário SIM ..................................................................... 1 NÃO .................................................................... 2
8 Podem ter ido a outro hospital, mas não temos meios de verificar isto. 9 O pico no zero não poderá ser observado quando considerando as visitas totalmente agregadas uma vez que isso significaria que o paciente não foi ao hospital, não constando então na base de dados. Ao usarmos dados desagregados, é possível encontrar tal pico porque um paciente pode não ter tido visitas urgentes, desde que tenha tido pelo menos uma não urgente, ou vice-versa. 10 http://www.pordata.pt/Portugal/PIB+e+PIB+per+capita+a+precos+constantes+(base+2006)-933, consultado em 28-06-2013. 11 A pergunta colocada foi: P.3A E que forma de auxílio no sistema de saúde procurou? 12 Este efeito é consistente com os recentes resultados do estudo da Entidade Reguladora da Saúde, que usou um diferente conjunto de informação e metodologia.