impacto da capacitação em aconselhamento sobre aleitamento ... · guia prático de preparo de...

XI ENAM – I ENACSImpacto da capacitação em aconselhamento sobre aleitamento materno e alimentação complementar

Katia Cristina [email protected]

12 de Junho de 2010

Impacto da

capacitação em

aconselhamento

sobre aleitamento

materno e

alimentação

complementar


Tese apresentada ao PPG da CCD da SES , obtenção do título:

Doutor em CiênciasÁrea de Concentração:

Infectologia em Saúde PúblicaOrientadora:

Profª. Drª. Marina Réa

KATIA CRISTINA BASSICHETTO

Aconselhamento emalimentação infantil - avaliaçãode uma proposta da OMS paracapacitação de profissionais daRede Municipal de Saúde de

São Paulo


Necessidade de condições nutricionais

satisfatórias

Riscos de hospitalização e

morte diferenciados segundo padrão de

alimentação

Importância do estímulo a prática

do AM

Situações em que o AM deve ser evitado

(TV HIV)

Decisão sobre o tipo de alimentação a ser

oferecida: múltiplasinfluências

Introdução: O CUIDADO À CRIANÇA

Critérios para substituiçãodo AM: aceitabilidade,

factibilidade, acessibilidade,

sustentabilidade e segurança

Crescimento e desenvolvimento

acelerados


Características e limitações da

Rede Municipal de Saúde

IntroduçãoModificações nos conceitos sobre

alimentação infantil

Dificuldades de atualização do

profissional da saúde

Heterogeneidade de orientações para

situações semelhantes

Esforços dos organismos nacionais e

internacionais pouco difundidos

Baixa prevalência do AME até o sexto mês e

duração ampliada(de 7 para 10 meses)

distantes darecomendação da OMS

(Rea, 2003).

Persistência de desnutrição e aumento

obesidade (Monteiro, 2000)


Características e limitações daRede Municipal de Saúde de São Paulo

1. Numerosa e diversificada (5 macro-regiões)

375 UBS, 20 AE, 24 DST/Aids, 5 Saúde Trabalhador, 55 Saúde Mental

3 Laboratórios de Saúde Pública, 14 Hospitais / 17 Pronto-Socorros

2. Exposta a mudanças organizacionais significativas

concepções políticas divergentes

recente incorporação ao SUS

modelo gerencial ainda instável

3. Capacitação do profissional de saúde

direcionada ao enfrentamento de problemas de saúde considerados

prioritários - percepção de gestores num dado momento


Esforços dos organismos nacionais e internacionais

1. Revisão sistemática atualizada: define a duração idealdo AME até o 6º mês de vida

(WHO, 2002)

2. Guia alimentar para crianças menores de dois anos"Dez passos para uma alimentação saudável”

(MS, 2002)

3. Guia prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses, verticalmente expostas ao HIV

(MS, 2003)

4. Estratégia global para alimentação e nutrição infantil dacriança pequena(WHO, 2003)


Interesse pelo

Curso Integrado de Aconselhamento

em Alimentação Infantil

Introdução

Delimitar o papel desta intervenção educativa na

formação de profissionais de saúde já

inseridos no "mundo do trabalho“, que

necessitam estar "prontos" para o AAI, como prática

cotidiana, numa determinada instituição

Aposta: CI contribuirá para melhoria da prática

de aconselhamento em alimentação infantil de

profissionais de saúde da Rede Municipal de

Saúde de São Paulo


Qualidades do curso:

Introdução

• Propicia visão mais ampla do tema“alimentação infantil”

• Permite flexibilidade para sua aplicação

• Apresenta opções para avaliação da mudança da prática dos profissionais da saúde

• Pode ser aplicado conjuntamentepara profissionais da saúde da Atenção Básica e DST/Aids

• Propicia formação de profissionais mais completos

• Utiliza didáticas diversificadas


Objetivo Geral

Avaliar a efetividade*"Curso Integrado de

Aconselhamento em Alimentação Infantil”, preconizado pela OMS,

na transformação dos conhecimentos, atitudes e

práticas dos profissionais de saúde, responsáveis por abordar esta

temática, junto às mães ou cuidadores de crianças de 0 a 24 meses na Rede

Municipal de Saúde de São Paulo

* Medida do grau da melhoria alcançada em condições usuais da prática cotidianaDonabedian, 1990


1) Descrever o perfil dos profissionais participantes, quanto aaspectos de sua formação educacional, tempo e atividadesdesenvolvidas durante a experiência com aconselhamento emalimentação infantil.

Objetivos Específicos

2) Comparar o nível de conhecimento e de habilidades dos profissionais, em relaçãoao aconselhamento emalimentação infantil, antes e depois daparticipação no CursoIntegrado.


Material e Métodos

DesenhoEnsaio aleatorizado, com grupocontrole

UniversoPediatras e nutricionistas de unidades municipais de saúde, da cidade de São Paulo.


Distribuição das unidades de saúde participantes do estudo e sua distância do marco central, definido como

o Instituto da Saúde - Bela Vista, São Paulo

147 unidades de saúde contatadas

(132 UBS e 15 DST/Aids)

Aceitação de profissionais de 62 unidades (42%)

(49 UBS e 13 DST/Aids)

Recrutamento

Material e Métodos


Processo amostral

• Definição de amostra:

80 pessoas (40 - cada grupo)

• Sorteio das 80 posições -alocação Grupos Intervenção e Controle

• Comunicação dos resultados

• Verificação da aleatorização

Material e Métodos


Identificação de serviços de saúde elegíveis

Distribuição de carta aos gerentes para verificar a possibilidade de liberação dos profissionais

aceitação recusa

Distribuição de carta convite e TCLE aos profissionais de saúde

aceitação recusa

Elaboração de listagem dos profissionais

Rede Básica Rede Especializada em DST/Aids

nutricionistas pediatras nutricionistas pediatras

Distribuição aleatória dos profissionais

Grupo Intervenção Grupo Controle


Grupo Intervenção Grupo Controle

Aplicação Questionário de Perfil do Profissional

Participação no curso Não participação no curso

Momento 2

Aplicação questionário de conhecimentos e observação da consulta

Construção dos bancos de dados

Perfil do Profissional Conhecimentos Observação da Consulta

Análise: momento 1 x momento 2

Momento 1

Aplicação questionário de conhecimentos e observação da consulta


Controle de qualidade• Treinamento dos entrevistadores

Material e Métodos

Preparação e organização da intervenção educativa

• Tradução e adaptação dos materiais do curso

• Identificação, treinamento e avaliação das facilitadoras

• Cronograma e definição de locais

Duração: um mês Duas vezes / semana duas turmas: manhã e tarde

10 encontros de quatro horas cada, (sete aulas teóricas e práticas)

• Elaboração de instrumentos de pesquisa


Instrumentos

Questionário sobre o Perfil do Profissional (QPP)

perguntas abertas e fechadas

(formação e experiência profissional com AAI e condições de trabalho)

Questionário sobre Prática de Aconselhamento emAlimentação Infantil (QPAAI)

perguntas fechadas - testes de múltipla escolha sobre conhecimentos básicos do curso

(aconselhamento; amamentação; alimentação infantil e HIV; e alimentação complementar)

Roteiro de observação da consulta clínica (ROCC)freqüência

(continuamente, freqüentemente, algumas vezes, raramente, nunca e não foi possível avaliar)

ou a presença (sim, não, não se aplica) de determinadas ações observadas,

em consultas de crianças de 0 a 24 meses, no local de trabalho dos profissionais


Materiais do Curso

Guia do Diretor

planejamento e preparo do curso

Guia do Facilitador

instruções detalhadas sobre como conduzir cada sessão

Manual do Participante

resumo de informações relevantes,

transparências,

cópias de formulários,

listas de conferência para as sessões práticas e exercícios


Análise e avaliação de conhecimentos e desempenho dos

profissionais da saúde, de ambos os grupos, em dois momentos

Material e Métodos

• antes da realização do curso (uma consulta por profissional)

• dois meses após (duas consultas por profissional)


Análise e Avaliação de conhecimentos sobre alimentação infantil dos profissionais da saúde de ambos os grupos, em dois momentos

Material e Métodos

•Construção de notas

• Comparação das notasvalores negativos indicam aumento deconhecimentos e os positivos - diminuição

• Construção dos escores, para cada conjunto de sessões:

"aptos" (de 80 a 100% de acerto)"razoavelmente aptos“ (de 50 a 79%)"não aptos“ (menos de 50%)

•Comparação estatística das diferenças das notasteste Kruskall Wallis para amostras independentes (GC x GI).

Foram considerados significativos valores de p menores que 0,05.


Análise e Avaliação de desempenho dos profissionais da saúdedurante consulta clínica, de ambos os grupos, em dois momentos

Material e Métodos

Construção de Domínios:

A - Habilidades de AconselhamentoB - Anamnese alimentarC - Avaliação e orientação nutricionalD - Reação da mãe ao profissional

Construção dos escores dos domínios:

Média das questões para cada domínioe valores atribuídos a cada uma das possibilidadesde resposta

Domínio A e D: 1 – continuamente; 2 – frequentemente; 3 - algumas vezes; 4 – raramente; 5 – nunca

Domínio B e C: 0 – sim; 1 – nãoquanto menor o escore, melhor a avaliação do profissional.

Aspectos éticos – aprovado CEPSMS


Análise final:

56 profissionais de saúde

29 participantes do Curso Integrado e

27 controles

Resultados


37

(12n / 25p)

37

(14n / 23p)

74

(26n / 48p)

28

(10n / 18p)

35

(14n / 21p)

63

(24n / 39p)

28

(10n / 18p)

31

(14n / 17p)

59

(24n / 35p)

27

(9n / 18p)

29

(14n / 15p)

56

(23n / 33p)

11 (2n / 9p)

12,2%

4 (0n / 4p)

6,3%

3 (1n / 2p)

5,1%


• Avaliação do processo de aleatorização

• Caracterização do perfil dos profissionais

Distribuição dos profissionais segundo características demográficas(categoria profissional e faixa etária) e grupo

Características demográficas Controle Intervenção Total

n % n % n %

Categoria profissional

Nutricionistas 9 33,3 14 48,3 23 41,1

Pediatras 18 66,7 15 51,7 33 58,9

Faixa etária (anos)

30 – 39 3 11,1 6 20,7 9 16,1

40 – 49 18 66,7 19 65,5 37 66,0

50 ou + 6 22,2 4 13,8 9 17,9

Total 27 100,0 29 100,0 56

Resultados


Distribuição dos profissionais segundo características de formação, local de atuação e grupo

Características profissionais Controle Intervenção Total

n % n % n %

Coordenadoria de SaúdeCentro-oeste 4 14,8 5 17,2 9 16,1

Leste 7 25,9 5 17,2 12 21,4

Norte 4 14,8 4 13,8 8 14,3

Sudeste 7 25,9 13 44,8 20 35,7

Sul 5 18,5 2 6,9 7 12,5

Tempo de formado (anos)

≤ 10 2 7,4 4 13,8 6 10,7

11- 20 8 29,6 6 20,7 14 25,0

21 ou + 17 63,0 19 65,5 36 64,3

Tempo de experiência com alimentação infantil (anos)

≤ 10 3 11,1 7 24,1 10 17,9

11 – 20 11 40,7 8 27,6 19 33,9

21 ou + 7 25,9 10 34,5 17 30,4

Sem informação 6 22,2 4 13,8 10 17,9

Total 27 100,0 29 100,0 56 100,0

Resultados


Avaliação dos conhecimentos sobre alimentação infantil

0

5

10

15

20

25

30

Diminuiu Estacionou Aumentou Diminuiu Estacionou Aumentou

Controle Intervenção

núm

ero

Geral Amamentação HIV e alimentação infantilAlimentação complementar Aconselhamento

Comparação entre o desempenho dos grupos controle e intervenção para avaliação geral de conhecimentos e de cada um dos tópicos da prática de

aconselhamento em alimentação infantil. São Paulo, 2005.

Resultados


Avaliação dos conhecimentos sobre alimentação infantil

2927 2927N =

Grupo

intervençãocontrole

QP

AA

I m

éd

io (

±2

EP

)

,9

,8

,7

,6

,5

Momento

1

2

Perfil médio da avaliação de conhecimentos sobre aconselhamento em alimentação infantil, segundo momento e grupo.

Resultados

Grupo e momento p<0,001


Perfil médio do desempenho dos profissionais durante as consultas, em relação a cada um dos domínios observados, segundo grupo.

2927 2927N =

Grupo


Ha

bilid

ade

s m

éd

ia d

e a

con

selh

am

en

to (

±2

EP

)

2,8

2,6

2,4

2,2

2,0

1,8

1,6

Momento

1

2*

2927 2927N =

Grupo


An

am

ne

se

alim

en

tar

mé

dia

(±

2E

P)

,4

,3

,2

,1

0,0

Momento

1

2*

2927 2927N =

Grupo


Ava

liaçã

o e

ori

en

taçã

o n

utr

icio

na

l m

éd

ia (

±2

EP

)

,7

,6

,5

,4

,3

Momento

1

2*

2927 2927N =

Grupo


Re

açã

o d

a m

ãe

ao

pro

fissio

na

l, e

m m

éd

ia (

±2

EP

)

2,8

2,7

2,6

2,5

2,4

2,3

2,2

2,1

Momento

1

2*

a. habilidades de aconselhamentob. anamnese alimentar

c. avaliação e orientação nutricional

d. reação das mães

Momento p=0,032 Grupo p=0,008


Discussão

Limitações e dificuldades do estudo:

• Perdas da amostra

• Categorias não igualmente representadas

• Não inclusão de outros profissionais

• Unidades de saúde distintas

• Operacionalização adaptada ao contexto local

• Escolha do tipo de estudo

• Escassez de recursos

• Ausência de controle sobre o motivo da consulta

• Algumas situações desfavoráveis para aplicação dos instrumentos

• Pouca clareza de alguns pressupostos teóricos do curso

• Dificuldade de trabalhar a habilidade “empatia”


Discussão

Avaliação dos prováveis motivos dos desfechos:

1. O conhecimento como um todo melhorou mas não ocorreu da mesma forma

para todos os temas

• Insuficiência dos conteúdos e métodos do curso?

• Dificuldades específicas dos temas HIV e Aconselhamento?

• Necessidade de desenvolvimento de habilidades específicas dos facilitadores ?

• Pequeno tamanho da amostra?

• Heterogeneidade na formação e na rotina dos profissionais participantes?


Discussão

Avaliação dos prováveis motivos dos desfechos:

1. Desempenho durante as consultas melhorou para anamnese alimentar e

não para os demais domínios

• Insuficiência dos conteúdos e métodos do curso?

• Viés de seleção (por categoria profissional; por interesse no estudo; por

permanência ate o fim da captação)?

• Pequeno tamanho da amostra?

• Habilidade diferenciada dos facilitadores em relação a cada um dos

domínios?


Discussão

Diálogo possível com a literatura:

Abrangência e desenho metodológico diferenciados limitam a comparabilidadedos resultados

Estudos sobre efetividade de cursos que têm o aconselhamento como temacentral

1. Foco no profissional:

São Paulo (Rea et al, 1999), Reino Unido (Moran, 2000)

2. Foco nas mães - cuidadores:

Ceará (Leite, 2005), Bangladesh (Haider, 1997b), Gana (Aidam, 2005), Pelotas (Pelto et al, 2004), México (Morrow et al, 1999), África do Sul (Chopra et al, 2005)

Independente das diferenças entre estes estudos (foco,

desenho, localidade, tipo de população envolvida), todos obtiveram

resultados satisfatórios.


Conclusões

• Importância da avaliação do curso – OMS

• O Curso Integrado promove melhorias efetivas

• na aquisição de conhecimentos sobre AAI como um todo e paracada um dos aspectos abordados

• no desempenho em anamnese alimentar

• Potencial de difusão do curso

exeqüível numa realidade complexa como a de São Paulo e

para profissionais de UBS e unidades especializadas

• Possibilidade de qualificação das práticas de promoção

da saúde e do cuidado às crianças da faixa etária estudada


Recomendações

• Necessidade de estudos adicionais (estendendo o foco para as

mães e para o impacto sobre a saúde das crianças)

• Ampliação do diálogo entre as áreas da Educação e Saúde

• Avaliação das facilitadoras – estratégico

• Ampliação das categorias profissionais envolvidas

• Adaptação às realidades locais e atualização contínua

• Incorporação destes cursos às Políticas de Alimentação e

Nutrição para melhoria da prática de Aconselhamento em

Alimentação Infantil


“Para apalpar as intimidades do mundo, é

preciso saberque o esplendor da manhã

não se abre com faca”

Manoel de BarrosLivro das Ignorãças

Muito obrigada!

[email protected]

impacto da capacitação em aconselhamento sobre aleitamento ... · guia prático de preparo de...

Documents