I Guia Prtico de Antibioticoterapia:

Raul Barros

SESSO I: Antibiticos que Interferem na Sntese da Parede

Celular

1. Penicilinas: a. Penicilinas Naturais:

Penicila G (parenterais) e Penicilina V (oral). Penicilina G pode ser Procana,

Cristalina ou Benzatina.

Drogas Espectro e Indicaes Resistncia Uso

Penicilina G Cristalina

Gram positivos e alguns g-: estreptococos, meningococo (diplococo g-), leptospirose, treponema palidum (sfilis terciria e neurossfilis - escolha), ttano, fusobacterium (boca), endocardite. No pega bem staphylo.

Gonorria, estaphylo, clostridium perfringens, pneumoco geralmente so resistentes. Uso para infees diversas por streptococos amigdalites, escarlativa, impetigo, erisipela, meningite no RN (s. agalactiae).

Uso EV de 4/4h (Baixa t1/2), at 30 milhes UI/dia (meningites), usual 2 a 5 mi/dose 4/4h

Penicilina G Benzatina

Espectro semelhante cristalina, porm com indicaes mais restritas: Amigdalite bacteriana, profilaxia de doena reumtica e de erisipela de repetio, Sfilis primria e secundria

Tambm semelhante cristalina.

Uso IM de depsito droga permanece circulando por at 21 dias em baixas doses. 600 mil a 2,4 mi de UI, podendo repetir semanalmente

Penicilina G Procana

Semelhante; faringoamigdalites, escarlatina, impetigo, erisipela

Tambm semelhante Uso IM, depsito de 12h em desuso: injeo dolorosa, no tem EV, outras so melhores. 300 A 600 mil UI/dose IM 12/12h

Penicilina V Mesmo espectro da PenG, mas uso apenas para infeces leves a moderadas. Profilaxia de febre reumtica

Semelhante Estvel no pH gstrico uso VO. 125 a 250mg VO 12/12h. Em desuso: Intolerncia TGI!

b. Penicilinas Anti-estafiloccicas:

Penicilinas semissintticas modificadas para ter ao anti-estafilococos aureus.

Drogas: Meticilina (EUA), Oxacilina (BR); quando os estafilos so sensveis

(MSSA) a melhor droga, mas eles podem ser resistentes (MRSA tentar

vancomicina, teicoplanina, linezolida)

Drogas Espectro e Indicaes Resistncia Uso

Oxacilina

Gram positivos inclusive estafiloccos, alguns gram negativos (mas no amplia em relao s penicilinas naturais). Uso nas estafillococcias adquiridas na COMUNIDADE infec partes moles,

No deve ser usada para infeces nosocomiais MRSA!

1g a 2g EV 6/6h (baixa t1/2 e baixa biodisponibilidade oral)

abscessos, osteomielite e artrite sptica, pneumonias, meningentes com TCE

c. Aminopenicilinas:

Adio de um radical amina tornou as drogas estveis e mais tolerveis para

VO, alm de ampliar o espectro para gram negativos.

Droga Espectro e Indicaes Resistncia Uso

Ampicilina Gram positivos (no estafilo), alguns gram negativos haemophilos (30% resistencia), moraxella, E. Coli (ITU nao complicada), meningococo, fusobacterium. Celulites faciais em crianas, otites, sinusistes (infec Vias areas superiores em geral), pneumonias no complicadas, meningite em crianas (mas no deve ser de uso emprico), infeces orais, alternativa para infeces do TGI.

Haemophilus, staphylo e estreptococos

Escolha para Enterococos (+Aminoglicosdeo), p/ meningite por Listeria monocytogenes; tratar portadores assintomticos de Salmonella Typhis. Infec leve 250 a 500mg VO 6/6H; graves 150-250mg/kg/dia EV : 6/6H

Ampicilina + Sulbactam

Resgatar contra Haemophilus, staphulo e estreptococos resistentes

- 1,5 a 3g EV 6/6h

Amoxicilina Espectro semelhante; escolha em infeces de vias areas superiores otites, sinusites, faringoamigdalites. Pasteurella multocida (mordedura), morganela morgani (acidente ofdico)

Haemophilus, estrepto e estafilo.

250 a 500mg VO 6/6 ou 8/8 ou 12/12h

Amoxicilina + Clavulanato

Resgatar contra Haemophilus, Staphylo e estreptococos

- -

d. Carboxipenicilinas:

Penicilinas modificadas para terem ao antipseudomonas. BR: Ticarcilina e

Piperacilina, sendo a ltima a mais utilizada e no BR s existe com

Tazobactam.

Droga Espectro e Indicaes Resistncia Uso

Piperacilina + Tazobactam

Amplo espectro e penetrao; alta afinidade por PBPs; ampliada para g+ e g-: Klebsiela, TGI, pseudomonas, infeces abdominais e plvicas; neutropenia febril (droga emprica em alguns pases)

Pseudomonas no sensveis.

2g/250mg ou 4g/500mg de Piperacilina/Tazobactam EV 8/8 ou 6/6h

2. Cefalosporinas: Drogas semissintticas, formadas a partir de um anel cefmico + anel betalactmico;

ampliao do espectro das penicilinas, melhor perfil posolgico e de tolerabilidade.

Dividas por gerae com caractersticas em comum de espectro.

a. 1 Gerao:

Oral Cefalexina; Parenteral Cefalotina, Cefazolina. Ativas para gram +; no

ativas para gram e streptococo pneumoniae.

Cefalexina (Oral) Espectro semelhante ao das penicilinas GRAM POSITIVOS: estreptococus e estaphylos penSensveis infeces de partes moles, pele, osteoarticulares (exceto mordeduras); no pegam pneumococo no se deve usar em IVAS pois este um importante agente; ao contra E. coli (e apenas contra esse g) uso para ITU no complicada com CI quinolonas (ex: gravidez). Uso apenas para tratamentos ambulatoriais

Cefalotina, Cefazolina (Parenterais)

Tratamentos hospitalares. Mesmo espectro da oral (mas deve-se preferir associar Penicilina + Oxacilina us-las em alrgicos ou pacientes que no toleram injeo de volume, pois podem ser usadas em bolus). Cefazolina uso em profilaxia para cirurgias limpas em stios estreis (ou seja, aquelas que, se tiverem infeco, sero por vermes da pele), fazer EV junto com a induo anestsica (pele no infectada cir plstica; torcicas com abordagem pulmonar, cirurgia vascular sem gangrena, etc)

b. 2 Gerao:

Oral Cefaclor, Cefuroxima; Parenterais Cefuroxima. Mantm a atividade

contra gram + e ampliam o espectro para g- de rvore respiratria superior,

com uma ativida inscipiente para pneumococo.

Cefaclor (Oral) G+ e G- de rvore area superior exceto pneumococo; uso em otites, sunusite e amigdalites alternativo (preferir amoxicilina ou macroldeo); no deve ser usado para pneumonias e meningites no cobre bem pneumococo penicilinaR preferir 3 gerao ou quinolona

Cefuroxima (Parenterais)

Uso para profilaxia cirrgica com floras mais amplas cirurgia de cabea e pescoo (bactrias do trato resp superior), otorrino, transplante cardaco, neurocirurgia pelos seis da face, cirurgias ortopdicas com pele de risco, reviso de artroplastia

Cefamicinas Cefoxitina: no uma cefalosporina, porm, por espectro se

encaixa como uma intermediria entre a 2 e a 3 geraes; seu diferencial

o efeito ANAEROBICIDA porm induz resistncia quando usada por

longos perodos indicao restrita: profilaxia de cirurgias abdominais e

ginecolgicas.

c. 3 Gerao:

Perda da ao sobre gram +, com exceo do Pneumococo (que bem

coberto), alm de grande ampliao do espectro sobre gram -. Uso apenas

parenteral: Ceftriaxone e Cefotaxima; Ceftazidima (atividade anti-

pseudomonas)

Ceftriaxona, Cefotaxima

Tratamento emprico de meningites (cobre pneumococo e meningococo), dos g- no capaz de cobrir os atpicos (associar macroldeo para pneumonias de tratamento hospitalar); boa ao sobre enterobactrias uso na ITU, infeces de vias biliares (cefotaxima, principalmente, que de excreo renal), uso na peritonite bacteriana

(Parenterais) espontnea (uso isolado, pois a maioria E. coli); gonorria, febre tifide, salmonelose no-tifi, thigella, endocardites estreptococicas, osteomielites g- (tmt ambulatorial); infeces de pele mais complicadas (polimicrobianas)

Ceftazidima Atividade anti-pseudomonoas. Descompensao de FC ou outra pneumopatia estrutural crnica, uso de corticides cronicamente, meningites por pseudomonas (DVP, DVE)

d. 4 Gerao:

Cefepime (parenteral) abrange todas as bactrias da terceira gerao, g+, g-,

pseudomonas e outras bactrias mais resistentes. Reservado para infeces

graves hospitalares infeces de Cateter venoso central, pneumonias

associadas VM, ITU complicadas, Infec partes moles; Neutropenia febril

(tratamento emprico). Observar a sensbilidade da flora institucional!

3. Carbapenmicos: Antibiticos betalactmicos de maior espectro e estabilidade perante os mecanismos

de resistncia uso para infeces graves por bactrias multirresistentes

(nosocomiais) alta afinidade por PBPs, afluxo rpido por porinas especficas.

- Espectro: gram +, gram sensveis s cefalosporinas; estafilo MSSA, pseudomonas,

anaerbios (gram + orais e gram intestinais) exceto Clostridium dificile (colite

pseudomembranosa podem at caus-la).

- Drogas: Imepenem, Meropenem, Ertapenem

Meropenem (8/8h) Mais ativo contra as bactrias inclusive pseudomonas e outros bacilos gram negativos; menos neurotxico (causa menos convulses, apesar das boas concentraes no SNC), CIM menor, maior custo mais usado.

Imepenem (6/6h) Parecido com o Meropenem, porm menos ativo e mais neurotxico

Ertapenem No ativo contra pseudomonas! no deve ser usado empiricamente em infeces graves. Uso apenas quando j se tem o agente isolado em dose nica diria, IM, pode ser usado para continuar ambulatorialmente tratamento hospitalar

4. Monobactmicos: Aztreonam: nica droga; ao basicamente anti-pseudomonas/gram negativos

aerobios (enterobactrias). Alto custo pouco usado no BR.

5. Glicopeptdeos: Atuam inibindo as ligaes dos peptideoglicanos ao se ligar nos aminocidos terminais

ou sejam, inibem a sntese da parede, porm por mecanismo distindo dos

betalactmicos (no usam as PBPs). O espectro para GRAM POSITIVOS, geralmente

usados para os resistentes (staphylococcus MRSA).

Vancomicina

Principal droga, uso parenteral geralmente. Dose habitual 1g 12/12h (2g por dia, mas pode ampliar para at 3g em infeces de SNC, pois a penetrao liqurica baixa atualmente, prefere-se usar a dose ajustada pelo peso (30mg/kg de ataque se a infeco for grave, seguir com 15mg/kg/dose 12/12h e ajustar conforme a vancocinemia, mantendo-a entre 15-20mg). Espectro: gram + - estreptococos,

staphyloccus. Gram -: corynebacterium, clostridium (todos, mas mais usada no C. difficile, para tratamento da colite pseudomembranosa, quando usado por VO, 125mg 6/6h, preferencialmente, geralmente nos casos de falha do metronidazol); de forma geral: infeces graves pelo estafilo MRSA endocardites, pneumonias, sepse, osteomielites, neutropenias febris, uso de dispositivos invasivos (associar rifampicina + retirar o device), DVP, DVE; enterococus resistentes ampicilina, PBE em paciente em dilise peritoneal, tromboflebites associadas a cateter, stafilo MSSA alrgicos penicilinas.

Teicoplanina Espectro semelhante ao da vanco; pode ser usada em Dose nica diria; preferida em pacientes renais crnicos, pois menos nefrotxica do que a vanco! (Adversos de ambas: hipersensibilidade, sindrome do homem do pescoo vermelho diminuir a velocidade de infuso -, ototoxicidade).

* Daptomicina: lipossolvel, age na membrana celular alterando os potenciais de ao

e desequilibrando o mecanismo osmtico, sendo bactericida. Espectro parecido,

tambm para gram + principalmente; reservada para casos de resistncia

vanco/beta-lactmicos.

6. Polimixinas: No atuam na parede celular; atuam nas membranas plasmticas, gerando poros e

exercendo efeito bactericida direto porm, no especfico para a membrana das

bactrias: alta toxicidade renal e neural. Surgidas em 1947, abandonadas pela

toxicidade e trazidas de volta com o surgimento de bactrias resistentes a

carbapenmicos. Tipos B e E (colestina mais usada por ser menos txica).

Ao: GRAM NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES. Pseudomonas, Klebsiella,

Enterobactrias. Preparaes tpicas para infeces de pele, otite, conjuntivites. Deve

ser sempre reservadas para casos mais graves nos quais no h outra opo menos

txica disponvel.

SESSO II: Antibiticos que Interferem na Sntese Proteica

7. Macroldeos: Antibiticos que agem inibindo a sntese proteica, interferindo com o RNA

ribossmico. Sua importncia reside na capacidade de agir contra bactrias atpicas,

ou seja, aquelas que no tm parede celular chlamydias, legionella -, alm de outras

gram positivas e gram -. Porm, so BACTERIOSTTICOS inibem a reproduo e

curam o doente quando as bactrias morrem naturalmente: no devem ser usados

isoladamente para infeces graves (preferir agentes bactericidas)

Droga Caractersticas Administrao

Eritromicina nica droga natural (as outras so semissintticas, modificadas a partir dela). No penetra SNC, boa penetrao brnquica, penetrao intracelular (macrfagos e neutrfilos) til em alguns agentes. Espectro: gram positivos de pele (strepto, stafilo MSSA), nos quais pode ser usada como alternativa. Droga de escolha para: Coqueluxe (Bordatella pertussis), Difteria (Corynebacterium diphteriae). Ativo tambm contra Chlamydias (todas), legionella, mycobacterium MAC, m. Leprae, mycoplasma pneumoniae, neisseria meningitidis (profilaxia de contactantes de paciente com meningite). Uso clnico: faringoamigdalite, estreptococcias (alternativa), nao serve para pneumococo; coqueluxe, cancro mole, uretrite nao gonoccica, difteria, legionela, sfilis (alrgicos penicilina, exceto neurossfilis), formas tpicas para acne

Uso por via ora, 6/6h. Porm a baixa absoro, tolerabilidade ruim e posologia ruim fazem a droga ter pouco uso atualmente

Azitromicina Semissinttica, espectro semelhante ao da eritromicina, porm mais ativa pode ser usada para pneumococo. Mais atividade para Haemophilus influenzae, Moraxella, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia, legionella. Uso clnico: IVAS, pneumonias (PAC ambulatorial, isoladamente; PAC grave internados, associado cefalosporinas de 3), uretrites.

Uso VO, 1x dia 500mg ou Dose nica (1g uretrites). Boa tolerabilidade, baixo custo.

Claritromicina Mesmo espectro, melhor para Micobacterium avium-intracelulare, M. Leprae, Toxoplasma gondii. Culturalmente mais usada no BR para tratar H. Pylori

Uso VO, 12/12h

Espiramicina Espectro mais restrito; ainda usada para tratamento de Toxoplasmose, principalmente em gestantes (alta concentrao placentria, previne a infeco fetal mas no a trata se comprovada esta, mudar esquema para Sulfadiazina + Pirimetamina + Ac Folnico) e recm-nascidos.

VO, 1g 8/8h at o termo

8. Oxazolidinonas: A droga a Linezolida, droga de alto custo (proibitivo na maioria dos casos);

bacteriosttica, droga contra bactrias GRAM POSITIVAS APENAS. Uso:

Enterobactrias VancomicinaR (resistentes beta-lactmicos e glicopeptdeos). Uso

oral ou parenteral.

9. Tetraciclinas: Naturais ou semissintticas, tm em comum um anel tetracclico na estrutura. Inibem

a interao do RNAt com o ribossomo, impedindo assim a sntese proteica, sendo,

portanto, bacteriostticos. Drogas: Tetraciclina (pouco usada no Brasil, precisar de

6/6h e muito txica), Doxiciclina (mais usada pode ser 12/12h, mais tolervel),

Aminociclina.

Doxiciclina, Tetraciclina, Aminociclina

Metabolizao heptica, eliminao fecal inativa, apenas 10% de metabolismo renal. Usos: acne, brucelose (associada com estreptomicina por 45 dias), clera (tetra 3d ou doxi DU), DSTs granuloma inguinal, linfogranuloma, chlamydia, ureaplasma, cervicites, uretrites, epididimites, vaginitis por 7 dias; DIP (assoc com ceftriaxone e metronidazol), sfils nos alrgicos penicilinas; peste bubnica, doena de lyme, Vibrio vulnificus (relacionada acidentes com peixes), pasteurella multocida (mordedura de ces e gatos), malria por p. Falciparum, febre maculosa, profilaxia da leptospirose

10. Aminoglicosdeos: Antibiticos formados por aminocarboidratos ligados por ligaes glicosdicas que

atuam apenas em AERBIOS, sendo bactericidas que agem na sntese proteica,

interferindo com os RNAm e RNAt, gerando protenas defectivas, que, quando

incorporadas membrana celular levam morte celular. Drogas: Estreptomicina,

gentamicina, neomicina, tobramicina (naturais) e Amicacina (semi-sinttica).

Tem baixa biodisponibilidade oral, no so muito usadas. Tem boa penetrao nos

tecidos, inclusive na secreo brnquica (utilidade na TB); so concentrao-

dependente esquemas de DUD so bons. So muito NEFROTXICA!, usar com

cuidado (leso direta com necrose tubular aguda). Espectro: principalmente gram -,

enterobactrias, pseudomonas (genta e amicacina). Podem ser associados beta-

lactmicos para exercer efeito sinrgico em infeces graves. Tambm ativos contra

gram +, como estrepto viridans, estaphylo e enterococus uso em endocardites (em

associao com Penicilinas). Podem ser usados em infeces polimicrobianos como

agentes anti-gram negativos (ex: Beta-lactmico para g+, Aminoglicosdeo como Genta

para g-, Anaerobicida). Ao contra micobactrias amicacina, estreptomicina (usada

na TB). NO SO ATIVOS PARA Estrepto pyogenis e S. Pneumoniae, neisseria,

treponema, chlamydia, riquetsias e anaerbios em geral.

Drogas Caractersticas

Estreptomicina Primeira droga do grupo; indicaes restritas TB no hepatopata, esquemas para endocardite (+Ampi ou PenG), peste bubonica e brucelose (junto Doxiciclina nos primeiros 15 dias do esquema)

Neomicina O usos sistmico extremamente txico; restrita ao uso tpico geralmente. Para infeces cutneas leves e superficiais, queimaduras, feridas inflamatrias. Soluo oral uso para efeito tpico no intestino (desinfeco pr-operatria pouco usada; tratamento da encefalopatia heptica)

Gentamicina Potente droga anti gram-, exerce grande efeito sinrgico com beta-lactmicos associao preferida nas endocardites. Endocardites: 1. Strepto viridans Penicina G + Gentamicina; 2. S. Aureus Oxacilina + Gentamicina; 3. Enterococus sp. Ampicilina + Gentamicina; 4. Emprico Vancomicina + Gentamicina. Usada tambm para ITU, alm de infeces abdominais secundrias (associada droga para g+ e anaerobicida).

Amicacina Droga mais estvel perante mecanismos de resistencia (inativao enzimtica, alteraes ribossmicas). Usada para infeces graves por gram -; TB multirresistente.

Tobramicina Tambm de uso tpico solues oftalmolgicas. Conjuntivites e ceratites. Via inalatria associada a polimixinas, para pneumonias graves.

11. Lincosamidas e Cloranfenicol: Lincosamidas apenas uma droga, a Clindamicina; atua por ligao ribossmica,

impedindo a sntese proteica (bacteriosttica). Cloranfenicol no se encaixa em

nenhum grupo.

Droga Caractersticas Uso

Clindamicina Droga potente e com boa biodisponibilidade oral; seu espectro de gram + (mas no pega pneumococo) e anaerbios (no pega C. difficile pode inclusive selecion-lo, induzindo Colite Pseudomembranosa; nem o bacterides fragilis) deve ser preferida como droga anaerobicida nas infeces acima do diafragma (nas quais a flora de anaerbios predominante derivada de anaerbios da boca; abaixo do diafragma deve-se cobrir o bacterides fragilis, ento prefere-se o Metronidazol); as concentraes em SNC so subteraputicas

Dose habitual: 600mg 6/6h VO; mas pode ser 150 a 600mg 6/6 ou 8/8h VO ou 150-900 8/8 ou 12/12h EV

Cloranfenicol Bom espectro porm pouco usado devido toxicidade risco de aplasia medular (rara, porm grave e irreversvel) -, ainda usada devido ao extremo baixo custo. Uso clnico (lembrar que quase sempre h drogas melhores disponveis): H. Influenzae, celulites, epiglotites, artrites, osteomielite, meningite por haemophilus, gastroenterites por salmonella, linfogranuloma venreo e granuloma inguinal, sfilis latente, brucelose, peste bubnica que acometa SNC.

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SESSO III: Antibiticos que Interferem com Sntese/Metabolismo

dos cidos Nucleicos

12. Quinolonas: Antimicrobianos totalmente sintticos derivados do cido nalidxico. Agem inibindo as

DNAs girases (topoisomerases, responsveis pela estrutura de dupla hlice do DNA). O

espectro bastante amplo, incluindo gram negativos e gram positivos. Bacilos gram

negativos aerbios, principalmente enterobactrias (E. coli, proteus, klebsiela,

citrobacter, serratia), patognicas do TGI (salmonella, shigella, yersinia) -, neisseria

gonorrheae, H. Influenzae, moraxella, pseudomonas (para infeces no complicadas,

usar a ciprofloxacina); cocos gram +: estaphylos, estrepto, porm induz rpida

resistncia em infeces de pele e partes moles (no so drogas de escolha),

pneumococo (preferir as chamadas Fluoroquinolonas ou Quinolonas Respiratrias,

capazes de atingir altas concentraes pulmonares Levofloxacino, Moxifloxacino,

Gemifloxacino), atpicos (legionella, chlamydia, ureaplasma, mycoplasma), vibrio

colera, mycobacterium tuberculosis (alternativo em hepatopatas).

Indicaes clnicas gerais: ITU, pele e partes moles, TGI/abdominais, IVAS e

pneumonias, Infeces de corrente sangunea por gram negativos, prostatites e

DSTs (exceto sfilis).

Droga Caractersticas Uso

Norfloxacino Baixa absoro oral, mantendo baixa concentrao sangunea. Porm, boa concentrao urinria principal uso: ITU no complicada. Pode ser usada como profilaxia de PBE no asctico (se HDA ou PBE prvia est indicada).

400mg 12/12h VO

Ciprofloxacino Alta concentraes em sangue, urina, via biliar e luz intestinal na VO. Usos: ITU baixa ou alta, infeces de vias biliares e abdominais secundrias (associada com anaerobicida), infeces intestinais (gastroenterites, colites). anti-pseudomonas, usada nos casos no complicadas (otite externa maligna, bronquiectasias atinge boa concentrao na secreo brnquica, mas no no parnquima, por isso nao usada para pneumonias), atividade anti-estafilo (mas no escolha), DSTs gonorria, cancro mole em DU; CI para meningites pois no penetra lquor, mas pode ser usada como alternativa para profilaxia.

250-500mg 12/12h VO

Ofloxacino Tratamento da tuberculose no hepatopata (mas mesmo nessas situaes pouco usada, preferindo-se a Levofloxacino). Espectro semelhante ao da cipro.

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F L U O R Q U I N O L O N A S

Levofloxacino Uso principal: contra pneumococos PAC. Alta concentrao srica, biodisponibilidade na VO > 90%, alta concentrao pulmonar (at 5x maior que a srica), pega Haemophilus, Moraxella, Legionelas, Chlamydias, mycoplasmas.

500mg/dia VO 7-14 d

Moxifloxacino Dose nica diria, grande ao contra pneumococo, pode prolongar o QT no ECG cuidado ao usar em pacientes com distrbios do rtmo cardaco

400mg/dia VO 7-14d

Gemifloxacino A de maior ao antipneumococos, a mais recente. Porm, seu custo ainda proibitivo.

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13. Sulfamdeos Drogas que interferem com o metabolismo do cido flico ao inibir o PABA (acido

paraminobenzlicos), impedindo a formao do DNA. Tm amplo espectro natural,

porm, com os anos, a maioria das bactrias se tornaram resistentes.

Sulfametoxazol/Trimetoprima (Bactrim)

Mais usado, s existem em associao no BR, dose 5:1 (400/80 ou 800/160mg, nas quais so bactericidas), uso VO mas existe tambm EV. Metabolizao heptica, mas tem boas concentraes urinrias (pode ser usada na ITU no complicada); usos atuais: paracoccidiomicose, pneumocistose (principal indicao), isosporase, nocardiose, stenotrophomonas e burkholderia cepacieae (podem ser resistentes aos carbapenmicos e sensveis ao bactrim; profilaxia de pneumocistose e neurotoxoplasmose no imunodeprimido.

Sulfadiazina Usada principalmente na Toxoplasmose, nos casos muito sintomticos ou em gestantes para tratar a infeco fetal. Pode ser necessrio associar o uso de cido Folnico pois usada em altas doses. Tambm na paracocdiodomicose.

Dapsona Compe o esquema de tratamento da Hansenase, profilaxia de PNC/NTX (alternativo para alrgicos ao Bactrim).

Sesso IV: Fundamentos do Uso de Antibiticos

14. Grupos Bacterianos: Classificar as bactrias conforme os grupos estruturais e local de flora

habitual/infecos fundamental para a deciso correta do uso de antibiticos.

Cocos Bacilos

Gram Positivos

Streptococcus pyogenes (Grupo A, C, G), Streptococcus viridans, S. Agalactiae (Grupo B), S. Bovis, S. Pneumoniae (pneumococo); Staphyloccus bovis, S. Haemolyticus, S. Hominis, S. Aureus, S. Epidermidis, S. Saprophyticus; Enterococus faecium, E. faecalis

Bacillus antracis, B. Cereus, B. Subtilis; Corynebacterium diphtheriae, Lactobacilos, Diphtheroides, Erysipelothrix rhosiophatide, Listeria Monocytogenes

Anaerbios: Peptococus, Peptoestreptococos Clostridium difficile, C. tetani, C. perfringens, C. botulinico; Actinomices, Bifidobacterias, Lactobacilus bifidus, Eubactrias e Propionobactrias

Gram Negativos

Neisseria gonorrheae, Neisseria meningitidis, Moraxella Catarrhalis

Entricos aerbios: Acinetobacter (coco-bacilo), Aeromonas, Bartonella, Brucella, Burkholderia malley, Calymmatobacterium, Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Helicobacter pilory, Klebsiella Pneumoniae, Morganella, Proteus Mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Salmonela typhi, Salmonellas no-typhi, Stenotrophomonas maltophila, vibrio colera, Yersinia enterocolitica, Y. Pestis

Anaerbios: Veilonella

Entricos anaerbios: Bacteroides, Campylobacter jejuni, C. fetus; Fusobacterias

No entricos aerbios: Bordetella, Brucella, H. Influenzae, Francisella tularensis, Pasteurella multocida

No entricos anaerbios: Actinobacilos

Espiroquetas

Borrelia burgdorferi, B. Recorrentis; Leptospira; Treponema pallidum; T. Pertenue

Actinomicetos

Actinomyces israelii, Nocardia asteroides, Rodococcus equi

Bacilos lcool-cido Resistentes

Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), M. Fostuitum/chelonae; M. Tuberculosis, M. Kansasii, M. Leprae, M. Marinum

Atpicos (sem parede celular)

Chlamydia psitaci, C. trachomatis, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Pneumocystis carinii, Ureaplasma urealyticum, Ehrlichia, Legionella pneumophila

15. Principais Bactrias de Importncia Clnica: a. Cocos Gram Positivos:

- Streptococcus pyogenes: Grupo A causador de faringoamgdalite e outras

IVAS, capaz de gerar a Febre Reumtica; importante tambm como causador

de piodermites; otites, sinusites, IVAS em geral, capaz de gerar

Glomerulonefrite difusa aguda;

- Streptococcus pneumoniae importante agente de IVAS, Pneumonias

(principal causador, sempre pensar nele) e Meningites (coco gram positivo no

lquor confirma a etiologia); pode ser sensvel ou resistente penicilina

(geralmente resistente), alm de outros betalactmicos.

- Staphyloccus aureus importante agente de infeces de pele (alm de

qualquer infeco que possa ter flora originria da pele), podendo ser sensvel

penicilinas naturais/cefalosporinas 1G, Oxacilina (MSSA) ou apenas

Vancomicina (MRSA resistentes Oxacilina);

- Enterococus faecium e faecalis, so importantes agentes da Endocardite;

- Peptoestreptococos bactrias anaerbias tpicas da flora oral; so tratadas

com Clindamicina.

b. Coco Gram Negativos:

- Neisseria meningitidis importante agente de meningites bacterianas (cocos

gram negativos no lquor), pode ser sensvel penicilinas (aps o isolamento

do agente em caso de meningite, pode-se passar a utilzar essa droga para o

tratamento);

- Neisseria gonorrheae causadora de Gonorria, no sensvel penicilina

deve ser tratada com quinolonas;

- Moraxella catarrhalis importante agente de IVAS/amigdalites, sensvel

aminopenicilinas ou mesmo penicilinas naturais.

c. Bacilos Gram Positivos:

- Gnero clostrdium podem causar gangrena gasosa, ttano, botulimos e

colite pseudomembranosa. O agente da CPM o Clostridium difficile, sensvel

ao Metronidazol (1 escolha) e Vancomicina (alternativa para resistncia).

d. Bacilos Gram Negativos:

- Gram negativos entricos aerbios: importante grupo causador de infeces

abdominais (gastroenterites, colites, infeces de vias biliares); inclui E. coli,

Proteus, Klebsiella, H. Pylori, Yersina, Salmonella, Shigella. So sensveis

principalmente s quinolonas;

- Pseudomonas aeruginosa: gram negativo entrico, importante bactria que

pode ser multirresistente. Sua sensibilidade pode ser para ciprofloxacino

(casos no complicados), cefalosporinas de 3 ou 4 gerao (ceftazidima e

cefepime) ou apenas carbapenmicos; as pseudomonas resistentes

carbapenmicos devem ser abordadas com Polimixina.

- Anaerbios: fusobacterium e bacterides fragilis devem ser tratados com

Metronidazol (Clindamicina no tem ao); importantes em infeces

abdominas secundrias e do trato biliar (nunca deixar de cobr-los nesses

casos), alm de infeces plvicas (DIPA).

- Haemophilus influenzae: no-entrico; importante causador de IVAS

principalmente at os 4 anos; j foi muito importante em diarrias e

meningites (at os 4 anos tambm).

e. Outras Bactrias:

- Treponema pallidum: agente causador da sfilis; sensvel penicilina (Droga

de escolha);

- Chlamydia, Legionela, Mycoplasma: no possuem parede celular portanto os

beta-lactmicos no agem sobre eles, nem outros agentes de parede; as

drogas de escolha so os Macroldeos.

16. Regras para Uso dos Antibiticos:

1. Diagnosticar de forma correta e precoce a presena de infeco, e avaliar o risco;

2. Estabelecer se a infeco bacteriana ou no e qual a bactria mais provvel;

3. Diagnstico sindrmico/topogrfico pneumonia, ITU, meningite, etc.;

4. Decidir sobre o tratamento emprico adequado considerando-se o diagnstico

topogrfico e as bactrias mais provvel;

5. Avaliar status imune do paciente, alm da presena de comorbidades alteraes

da flora;

6. Preferir sempre os agentes mais ativos contra as bactrias consideradas, os de

administrao conveniente, os de menor custo, os eficazes em monoterapia, os

riscos do antibitico, preferir os agentes bactericidas nos casos graves, usar o

espectro mais restrito possvel que seja efetivo;

7. Solicitar os exames de cultura conforme indicao, antes de iniciar o antibitico;

8. Ajuste do tratamento conforme os resultados da cultura;

9. Reduzir custos usar antibiticos mais antigos, os de T1/2 mais longa, preferir os

que possam ser feitos em bolus, os que no necessitam monitoramento de nvel

srico, usar apenas o tempo necessrio, guiar-se pela cultura quando possvel,

conhecer os custos.