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IEP - INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – SANTA CASA BH
Mestrado Profissional de Educação em Diabetes
Débora Bohnen Guimarães
ESTRATÉGIA EDUCACIONAL PARA AUMENTAR A ADERÊNCIA A
PRESCRIÇÃO ALIMENTAR SAUDÁVEL PARA DIABÉTICOS TIPO 1 EM
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
Belo Horizonte, 2013
IEP - INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – SANTA CASA BH
Mestrado Profissional de Educação em Diabetes
Débora Bohnen Guimarães
ESTRATÉGIA EDUCACIONAL PARA AUMENTAR A ADERÊNCIA A
PRESCRIÇÃO ALIMENTAR SAUDÁVEL PARA DIABÉTICOS TIPO 1 EM
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação
do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do Grupo Santa
Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Educação em Diabetes.
Orientação: Profa. Dra. Janice Sepulveda Reis
Coorientação: Profa. Dra. Marcella Lobato Dias Consoli
Belo Horizonte, 2013
Guimarães, Débora Bohnen G963e Estratégia educacional para aumentar a aderência alimentar saudável para diabéticos tipo 1 em contagem de carboidratos./ Débora Guimarães Bohnen – Belo Horizonte, 2013. 59f. Orientadora: Profa. Janice Sepúlveda Reis. Dissertação para Mestre em Educação em Diabetes Bibliografia: f. 43-50 1.Diabetes 2.Prescrição Alimentar Diabetes 3.Carboidratos
I.Título. CDD:16.462
Dedico esse trabalho aos meus queridos pacientes com Diabetes tipo 1, que
lutam diariamente com dedicação na melhora do controle glicêmico, passando pelas
constantes dificuldades do dia a dia cada vez mais corrido. Pacientes esses que
mesmo em meio a essa selva de sobrevivência que é a vida social e econômica,
estão sempre buscando, paralelamente, autocuidado e orientações precisas para
uma melhor qualidade de vida, assumindo o diabetes como uma busca para a vida
saudável.
AGRADECIMENTOS
À Professora Dra. Janice Sepúlveda Reis, minha orientadora, pela parceria para o
nascimento dessa obra. Primeiramente pelo incentivo em fazer o mestrado, por
desenvolver e coordenar um curso tão importante para os diabéticos e profissionais
de saúde que lidam com esse público, e por ter viabilizado um mestrado na área
principal de minha atuação, fechando completamente minhas expectativas para a
evolução da minha carreira. Agradeço também pela disponibilidade, orientação
precisa, amizade, cuidado e atenção;
À Professora Dra. Marcella Lobato Dias Consoli, minha coorientadora e grande
amiga da área de nutrição. Agradeço pela orientação com jeito doce, sensato, calmo
e principalmente pelo incentivo constante, sempre delimitando os pontos fortes e
importantes de meu trabalho;
A todos os pacientes que participaram deste trabalho, sem os quais nada disso seria
possível. Agradeço a disponibilidade de participação aos encontros e avaliações,
pelo valor que deram ao projeto para tentativa de melhorias em seu autocuidado;
Aos amigos e companheiros de mestrado e do ambulatório de Diabetes da Santa
Casa de Belo Horizonte, Beatriz Diniz Gabriel, Marina Moreno Wardi, William
Valadares Campos Pereira, Cristiane Duarte Vieira, Paula Lamego Lourenço, Sônia
Maria do Carmo Maulais, e Marina Mendes Nogueira Rodrigues, que dividem esse
sonho de levar educação em diabetes ao público, e que com a convivência em todas
as quintas feiras, participaram muito dos momentos de construção, de dúvidas e
discussões para a confecção desse trabalho. Obrigada pela valiosa amizade;
Aos colegas de turma do mestrado, que com grande humor e satisfação pelo curso,
fizeram da convivência em sala de aula e dos aprendizados em diabetes momentos
incríveis, a ponto de criarmos ansiedade para cada dia de aula;
Aos professores e funcionários do programa de pós graduação da Santa Casa, que
com grande energia, simpatia, inteligência e didática, ensinaram conteúdos tão
importantes para minha formação profissional;
Ao Dr. Rodrigo Nunes Lamounier pela parceria, amizade, troca de experiências,
ajuda em atualizações que são essenciais na evolução da minha carreira como
nutricionista especialista em Diabetes, e principalmente pela disponibilização do
local e de recursos materiais para a aplicação do projeto de educação;
Aos amigos do CDBH, principalmente a enfermeira e gerente Glauciane Mendes, e
às secretárias Alessandra Chaves e Lúcia Helena Moreira, pela amizade que
demonstraram na imensa ajuda desprendida para que o projeto de educação fosse
um sucesso, como de fato foi. Obrigada queridas;
Aos amigos de trabalho do laboratório Novo Nordisk, pela amizade e incentivo
constante na área de educação em diabetes, principalmente em nome da gerente
regional Mariane Silva Hosken, que conseguiu minha liberação do trabalho em
horários comerciais das sextas feiras para algumas disciplinas no mestrado;
Aos meus amados pais, Elizabeth Bohnen Guimarães e Hildeber Baeta Guimarães,
exemplos de vida e renúncia, de amor por mim e por minha irmã. O amor de vocês
me protege de tal forma que sinto amparo e segurança em tudo que me proponho a
fazer por saber que tenho sempre o apoio, força e incentivo de vocês. À minha irmã
Juliana Bohnen Guimarães, que não apenas me demonstra amor, apoio, amizade,
união familiar com sua constante presença mesmo após seu casamento, mas
também porque fez importantes contribuições para esse trabalho, em discussões e
análises por sua formação acadêmica de doutorado na área da saúde. A meu
namorado, Sadao Leal Okumura, um homem encantador que me acompanha desde
o início dessa jornada no mestrado, que demonstra a cada dia seu amor e orgulho,
valorizando cada momento, inclusive os de renúncia a passeios e encontros de
amigos, para viabilização do término dessa obra. Ao meu cunhado, Luíz Alexandre
Medrado de Barcellos, que me incentiva sempre na profissão e vida acadêmica
juntamente com minha irmã;
A todos aqueles que contribuíram de alguma forma para conclusão deste trabalho;
E finalmente, a Deus, por me ajudar a vencer mais esse desafio, por me possibilitar
trabalhar no que mais gosto, por me manter de pé, com saúde e ânimo, e por
permitir, de alguma forma, ser um tipo de exemplo de aceitação e boa lida com o
Diabetes.
“A educação em diabetes não é somente parte do tratamento do diabetes, ela é o
próprio tratamento”.
Elliot Joslin
“A educação é um processo contínuo para a libertação dos seres humanos”.
Paulo Freire
RESUMO
A contagem de carboidratos, terapia nutricional de escolha no diabetes tipo 1,
permite maior flexibilidade nas escolhas alimentares. Observa-se com frequência
uma mudança na qualidade do cardápio, com aumento da ingestão de alimentos
com alto teor de açúcar, proteínas e gorduras, podendo ocasionar o ganho de peso
e piora do perfil lipídico. Objetivo: Desenvolver e avaliar a efetividade de um
programa de educação nutricional em diabetes focado na aderência ao plano
alimentar saudável e na contagem de carboidratos em portadores de diabetes tipo 1
(DM1). Métodos: 16 pacientes com DM1 em contagem de carboidratos foram
submetidos a um programa de educação nutricional em diabetes e reavaliados em 1
e 3 meses. Foram analisados os exames antropométricos, bioquímicos, dose total
de insulina, aderência alimentar ao plano saudável e qualidade de vida. Resultados:
Foram demonstrados aumento da aderência ao plano alimentar saudável, com
diminuição significativa de ingestão calórica (p 0.008), de carboidratos (p 0.001) e de
lipídeos na dieta (p 0.04), além de melhora na escala de qualidade de vida (p 0.001)
entre os tempos antes, 1 e 3 meses do projeto. Quanto à avaliação das variáveis
categóricas do questionário de alimentação saudável e controle do diabetes, obteve-
se melhora em hábitos de vida como ingestão de frutas, de alimentos com açúcar ou
doces, menor frequência de alimentação em fast foods, melhora da leitura global dos
rótulos nutricionais e correto tratamento de hipoglicemia com 15g de carboidratos.
Não foram observadas diferenças no peso, índice de massa corporal, circunferência
abdominal e exames bioquímicos. Conclusão: Esse estudo demonstrou que um
programa de educação nutricional em diabetes, em grupo, para pacientes DM1 em
contagem de carboidratos, foi eficaz em aumentar a aderência ao plano alimentar
saudável e melhorar os índices de qualidade de vida.
ABSTRACT
Carbohydrate counting, nutritional therapy of choice in type 1 diabetes, allows
greater flexibility in food choices. It is observed frequently a change in the quality of
the menu, with increased intake of foods high in sugar, proteins and fats, which can
cause weight gain and worsening of lipid profile. Objective: To develop and evaluate
the effectiveness of a nutrition education program in diabetes focused on adherence
to healthy eating plan and count carbohydrates in patients with type 1 diabetes
(DM1). Methods: 16 patients with DM1 in carbohydrate counting underwent a
nutrition education program on diabetes and reassessed at 1 and 3 months. Tests
were analyzed anthropometric, biochemical, total insulin dose, adherence to plan
healthy food and quality of life. Results: We demonstrated increased adherence to
healthy eating plan, with significant reduction of caloric intake (p 0.008), carbohydrate
(p 0.001) and lipids in the diet (p 0.04), and improvement in quality of life scale (p
0.001) between the times before, 1 and 3 months of the project. Regarding the
evaluation of categorical variables the questionnaire healthy eating and diabetes
management, has obtained an improvement in lifestyle habits like eating fruits, foods
with sugar or sweets, lower supply frequency in fast foods, improved overall reading
labels nutrition and proper treatment of hypoglycemia with 15g of carbohydrates.
There were no differences in weight, body mass index, waist circumference, and
biochemical tests. Conclusion: This study demonstrated that a program of nutritional
education in diabetes group for T1DM in carbohydrate counting was effective in
increasing adherence to healthy eating plan, and improve the quality of life indices.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Dados clínicos, antropométricos e bioquímicos dos pacientes ............... 29
Tabela 2: Ingestão dietética avaliada por registro alimentar de 72 hs por tempo de
avaliação .................................................................................................................. 31
Tabela 3: Escore dos questionários TASCD, B-PAID e suas subdimensões por
tempo de avaliação .................................................................................................. 32
Tabela 4: Distribuição percentual de hábitos alimentares satisfatórios no
questionário TASCD por tempo de avaliação .......................................................... 33
LISTA DE ABREVIATURAS
AADE – American Association of Diabetes Educators
ADA – American Diabetes Association
B-PAID – Versão Brasileira da escala PAID – Problems Areas in Diabetes
CA – Circunferência Abdominal
CDBH – Centro de Diabetes de Belo Horizonte
DCCT – Diabetes Control and Complications Trial
DM1 – Diabetes Mellitus tipo 1
DOIT – Diabetes outpatient intensive treatment
DSME – Diabetes Self-management Education
DTD – Dose total diária
HbA1c – Hemoglobina glicada
HDL – Fração de colesterol – High Density Lipoprotein
IDF – International Diabetes Federation
IMC – Índice de Massa Corporal
LDL – Fração de colesterol – Low Density Lipoprotein
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAID – Problems Areas in Diabetes
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
TASCD – Teste de Aderência a Alimentação Saudável e de Controle do Diabetes
TGL – Triglicerídeos
VLDL – Fração de colesterol – Very Low Density Lipoprotein
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 14
2. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................ 16
Terapia nutricional do Diabetes ............................................................................. 16
Barreiras da Contagem de carboidratos ................................................................ 18
Educação em Diabetes ......................................................................................... 19
Diabetes e Qualidade de vida ............................................................................... 20
3. METODOLOGIA ................................................................................................ 21
Critérios de inclusão .............................................................................................. 21
Critérios de exclusão ............................................................................................. 21
Desenho do estudo ............................................................................................... 21
Avaliação antropométrica ...................................................................................... 22
Avaliação bioquímica ............................................................................................ 22
Avaliação alimentar ............................................................................................... 22
Avaliação de qualidade de vida ............................................................................. 25
Encontros propostos ............................................................................................. 25
Análise estatística ................................................................................................. 27
4. RESULTADOS .................................................................................................. 28
5. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 34
6. CONCLUSÃO .................................................................................................... 41
Limitações ............................................................................................................. 41
Considerações finais ............................................................................................. 41
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 43
8. APÊNDICES ...................................................................................................... 51
APÊNDICE A: Termo de consentimento livre e esclarecido ................................. 51
APÊNDICE B: Registro Alimentar ......................................................................... 52
APÊNDICE C: Teste de aderência a alimentação saudável – TASCD ................. 53
9. ANEXOS ............................................................................................................ 56
ANEXO A - Carta de autorização do Comitê de Ética ........................................... 56
ANEXO B - B-PAID ............................................................................................... 58
14
1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus é uma doença crônica que requer cuidados médicos contínuos,
além de educação em auto-gestão constante aos pacientes, afim de evitar as
complicações agudas e reduzir o risco de complicações a longo prazo (1).
O Diabetes Tipo 1 (DM1) caracteriza-se pela deficiência na produção de insulina
pelo pâncreas, resultando em hiperglicemia e distúrbios no metabolismo dos
macronutrientes (2), tendo a nutrição importante papel no seu controle. Na prática
clínica, uma das principais dificuldades relatadas pelos pacientes para o seguimento
de todo o tratamento e o alcance do bom controle glicêmico é lidar com as restrições
alimentares e seguir continuamente uma prescrição dietética adequada.
A recomendação de alimentação para diabetes não difere da alimentação do não
diabético, sendo baseada na ingestão adequada de carboidratos, proteínas e
gorduras ajustados às metas metabólicas, necessidades energéticas e preferências
do indivíduo. Monitorar carboidratos, seja por contagem de gramas ou por escolhas,
permanece como estratégia chave para o alcance do bom controle glicêmico (1, 3,
4). A contagem de carboidratos permite maior flexibilidade nas escolhas alimentares,
podendo o paciente utilizar qualquer alimento, dentro de um plano alimentar
saudável, o que muitas vezes não ocorre. Com a ênfase na quantidade de
carboidratos, observa-se com frequência uma mudança na qualidade do cardápio, a
qual pode levar a inserção de alimentos com elevado índice glicêmico e alto teor de
gorduras, ocasionando, não raramente, o ganho de peso e piora do perfil lipídico (5-
8).
A Educação em diabetes tem sido associada com melhores resultados clínicos e de
qualidade de vida em pacientes diabéticos (9-13). A Educação para auto-gestão do
diabetes, o processo de ensinar indivíduos para gerir o manejo com o diabetes, tem
sido considerado uma parte importante do tratamento clínico (14).
15
Educar e motivar diabéticos tipo 1 em contagem de carboidratos, a seguirem o plano
alimentar de forma mais contínua é um grande desafio. Aplicar a educação em
diabetes por oficinas em grupo, reforçando a teoria da boa nutrição juntamente com
a contagem de carboidratos, a fim de facilitar o planejamento diário das refeições ou
as trocas alimentares em convívios sociais, pode ser uma estratégia para melhorar a
aderência ao tratamento nutricional.
Com isso, o objetivo desse estudo foi desenvolver e avaliar a efetividade de um
programa de educação nutricional em grupo focado na aderência ao plano alimentar
saudável e na contagem de carboidratos em portadores de diabetes tipo 1 nos
parâmetros alimentares, antropométricos, bioquímicos e de qualidade de vida.
16
2. REFERENCIAL TEÓRICO
A prevalência de diabetes está aumentando exponencialmente e deve chegar a 366
milhões de pessoas por volta do ano de 2030 (15). Considerada uma doença
epidêmica, no Brasil 7,6% da população entre 30 a 69 anos de idade tem a doença.
É classificada em Diabetes Mellitus tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional e outros tipos,
sendo o mais prevalente o tipo 2, que representa 80 a 90 % dos casos (16).
A International Diabetes Federation (IDF) revela que a cada ano mais de 70 mil
crianças e adolescentes desenvolvem DM 1, o qual é resultado da destruição auto-
imune das células beta do pâncreas, levando a deficiência absoluta de insulina (1).
O Diabetes é causa de várias complicações crônicas quando não controlado, sendo
a principal causa de novos casos de insuficiência renal, cegueira entre adultos e
amputações não traumáticas de membros inferiores (4).
A terapia nutricional é um dos componentes fundamentais da abordagem terapêutica
do portador de diabetes tipo 1. O plano alimentar, juntamente com a atividade física
e o tratamento insulínico, constitui os pilares do tratamento. A educação em diabetes
garantirá que essas modalidades terapêuticas sejam implantadas e mantidas (17).
Diante deste quadro, a assistência ao paciente com DM 1 e sua família deve visar o
viver mais saudável, indo além do conhecimento sobre as alterações físicas e
psíquicas. É necessário também compreender as experiências construídas por
essas pessoas no processo de viver com a doença (18).
Terapia nutricional do Diabetes
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes e Associação Americana
de Diabetes de 2013, a alimentação recomendada para indivíduos com diabetes não
difere da alimentação recomendada como saudável para a população em geral. A
relação de nutrientes deve ser de 45 a 60% do valor energético total proveniente dos
carboidratos (mínimo 130 g por dia), sacarose até 10% e fibra alimentar no mínimo
20g. Um padrão alimentar que inclua carboidratos de frutas, vegetais, grãos
17
integrais, legumes e leite com baixo teor de gordura é encorajado para uma boa
saúde. O teor de gorduras não deve ultrapassar os 30%, sendo no máximo 7% de
saturadas, menos que 2g de gorduras trans, menos de 10% de poliinsaturadas,
completando com as monoiinsaturadas, e colesterol até 200mg. As proteínas devem
suprir de 15 a 20% do total calórico, as vitaminas e minerais tem suas
recomendações iguais as da população geral e sódio até 2400 mg/dia (1, 4).
Segundo o Guia alimentar para população brasileira do Ministério da Saúde de
2005, a alimentação diária deveria compor de três grandes refeições intercaladas
por três pequenos lanches, incluindo carboidratos complexos ricos em fibras, 3
porções de frutas, pelo menos 3 porções de hortaliças, uma porção de proteína
vegetal como o feijão, uma porção de carne, 3 porções de leite e derivados, uma
porção de óleo ou gorduras e no máximo uma porção de doces ou açúcar.
Para diabéticos do tipo 1 a terapia insulínica deve integrar-se ao padrão alimentar e
de atividade física (3). O estudo DCCT provou que o controle glicêmico intensivo
com múltiplas aplicações diárias de insulina e monitorização constante da glicemia
diminui o desenvolvimento e a progressão das complicações crônicas do diabetes
em longo prazo (5). A contagem de carboidratos foi uma das estratégias utilizadas,
sendo hoje considerada a terapia nutricional de escolha no DM 1 (3), e se
fundamenta no conceito de ser mais importante a quantidade de carboidratos
ingeridos numa refeição do que seu tipo na determinação da resposta glicêmica pós-
prandial (1, 7, 19). Diante disso, a contagem de carboidratos é uma estratégia
nutricional que permite ao paciente escolher os alimentos que deseja consumir em
cada refeição, e a partir da soma dos gramas de carboidratos contidos em cada
alimento, ajustar o bolus prandial, ou seja, as doses de insulina rápida ou
ultrarrápida a ser aplicada na refeição (3).
Estudos demonstraram diminuição nos valores de hemoglobina glicada (HbA1c) e
aumento na satisfação em relação ao tratamento utilizando a contagem de
carboidratos (20), mesmo incluindo a sacarose como parte do conteúdo das
refeições (2). Essa terapia nutricional é considerada uma alternativa motivadora para
18
os pacientes, pois aumenta a adesão ao tratamento, já que ela permite flexibilidade
nas escolhas alimentares (5).
Barreiras da Contagem de carboidratos
A grande preocupação após início da contagem de carboidratos é a possibilidade de
piora na qualidade da alimentação, sem um planejamento alimentar que inclua todos
os grupos de alimentos. Há a possibilidade de ingestão de alimentos gordurosos e
ricos em açúcar em quantidades maiores que as recomendadas, o que facilitaria o
ganho de peso e piora do perfil lipidíco (6, 8).
Alimentos essencialmente protéicos ou fontes de gorduras, como carnes, presunto,
queijos, manteiga e óleos em geral não possuem carboidratos em sua composição,
podendo, com isso, serem usados erroneamente com maior frequência, sem a
necessidade de uso de insulina extra, ficando em quantidades maiores que as
recomendadas. Estudos recentes têm demonstrado que as proteínas e gorduras
possuem efeito tardio na resposta glicêmica pós prandial (21-24). Pankowska e
colaboradores estudam um algoritmo que inclua a contagem de proteínas e gorduras
para o cálculo de dose de insulina em pessoas com DM1 que usam bomba de
insulina, a qual permite o ajuste do bolus para uma forma prolongada, além da
imediata. Dessa forma, haveria a cobertura do efeito tardio das proteínas e gorduras
na glicemia, até 6 horas após ingestão (23).
Segundo Mehta e cols em 2009, pais de jovens diabéticos tipo 1 relataram que seus
filhos escolhem frequentemente alimentos que não requerem administração
adicional de insulina, fato presenciado na rotina diária das equipes de diabetes. Essa
preferência por alimentos com menos carboidratos pode levar alguns jovens a
consumir mais legumes e vegetais, mas, todavia, também pode aumentar a ingestão
de alimentos protéicos e ricos em gorduras (8).
19
Educação em Diabetes
Educação em diabetes é definida como o processo através do qual pessoas com ou
em risco de desenvolver diabetes utiliza conhecimentos e habilidades necessárias
para alcançar as suas metas de controle do diabetes (25). A pessoa com diabetes é
responsável por 99% do seu próprio cuidado (26) e com isso, deveria obter
informações para uma efetiva autogestão do diabetes. No entanto, a maioria dos
pacientes não recebem educação em diabetes formalmente, como parte do seu
tratamento (27-29). A educação em diabetes melhora os resultados clínicos e a
qualidade de vida (9-13).
As metas de educação em diabetes são otimizar o controle metabólico, prevenir as
complicações agudas e crônicas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes
dentro de um custo aceitável (1).
Estratégias de educação em diabetes na área da nutrição têm sido realizadas
demonstrando seu impacto positivo, avaliando o conhecimento dos pacientes ou de
profissionais de saúde sobre alimentação e diabetes (30), contagem de carboidratos
e sua precisão (31, 32), impacto no controle glicêmico, no peso corporal e no risco
cardiovascular (10, 33-36).
A literatura ainda é escassa em estudos sobre a aderência alimentar à nutrição
saudável em pacientes que fazem contagem de carboidratos (37). A educação ou
aconselhamento nutricional é o processo pelo qual os pacientes são efetivamente
auxiliados a selecionar e praticar comportamentos desejáveis de nutrição e estilo de
vida. O resultado desse processo é a mudança de comportamento e não somente a
melhora do conhecimento sobre nutrição (38). Oficinas em grupo, com atividades
culinárias e planejamento de refeições, pode ser uma estratégia para melhora de
hábitos alimentares saudáveis (39).
20
Diabetes e Qualidade de vida
A alimentação do diabético é uma das variáveis importantes relacionadas com a
aceitação da doença, convívio, sentimentos e consequentemente à qualidade de
vida (40, 41). A avaliação dessa variável tem sido muito explorada recentemente
para ajudar a propor estratégias de tratamento. Estudos têm avaliado o impacto na
qualidade de vida em diversos tratamentos, inclusive em estratégias nutricionais (42-
44)
Estresse emocional frequentemente ocorre em pessoas com diabetes e está
relacionado com o tratamento e as preocupações com o desenvolvimento de
complicações. O sofrimento psicológico pode comprometer o comportamento de
autocuidado e muitas vezes está relacionado à dificuldade em lidar com o cotidiano
(45). Medidas têm sido desenvolvidas para avaliar a qualidade de vida das pessoas
com diabetes e fornecer informações objetivas sobre os problemas mais comuns
envolvidos em lidar com o tratamento da doença (40, 41, 44, 46)
O B-PAID é um questionário desenvolvido para avaliar indivíduos adultos com
diabetes em risco para estresse emocional. É a versão brasileira validada por Gross
et al., 2007 do questionário PAID (Problems areas in Diabetes Scale), feito por
Polonsky et al, 1995. O B-PAID contém 20 questões relacionadas à convivência com
o diabetes, dentre as quais três estão diretamente relacionadas com a alimentação.
No questionário são explorados quatro domínios: estresse emocional, barreiras ao
tratamento, problemas relacionados com alimentação e falta de suporte social. Cada
questão é avaliada em uma escala de 5 pontos, variando de 1 (“não é um
problema”) até 5 (“é um problema sério”), com maior pontuação final indicando maior
sofrimento emocional (ANEXO B).
21
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo prospectivo, não controlado, de intervenção, com avaliação
de adultos com diabetes tipo 1 em terapia de contagem de carboidratos.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte (ANEXO A). Os pacientes foram selecionados em consultórios de
endocrinologistas e nutricionistas de equipes multidisciplinares da cidade de Belo
Horizonte. Todos os participantes do estudo foram previamente orientados e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A).
O projeto foi executado no CDBH (Centro de Diabetes de Belo Horizonte), local de
atendimento clínico da pesquisadora responsável.
Critérios de inclusão
Foram incluídos pacientes com Diabetes tipo 1 com idade entre 19 e 60 anos, com
pelo menos 1 ano de diagnóstico e 3 meses de tratamento nutricional em contagem
de carboidratos pelo método de gramas.
Critérios de exclusão
Foram excluídos os portadores de complicações crônicas que pudessem prejudicar
a avaliação antropométrica (p.ex. amputações de membros inferiores) ou que
impedissem o tratamento intensivo em múltiplas doses (insuficiência renal dialítica
com suspensão de doses de insulina por hipoglicemias) e gestantes.
Desenho do estudo
Os pacientes foram avaliados individualmente em três momentos: no início do
estudo (Tempo 0), após 1 mês de um programa estruturado de educação nutricional
22
em diabetes e contagem de carboidratos em grupo (Tempo 1), e após 3 meses do
mesmo (tempo 3).
Foram coletados dados sobre atividade física, escolaridade, dose total diária (DTD)
de insulinas (basal e bolus alimentares), feita a conferência do plano alimentar
prévio prescrito pelo nutricionista e analisados os exames antropométricos,
bioquímicos, aderência alimentar ao plano saudável e índice de qualidade de vida.
Avaliação antropométrica
Para avaliação do estado nutricional utilizou-se o índice de massa corporal (IMC) e a
circunferência abdominal (CA). O peso e a estatura foram medidos por balança da
marca Filizola, e a CA com fita métrica. Segundo a classificação da Organização
Mundial de Saúde (OMS), foi considerado peso normal IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2,
baixo peso abaixo de 18,5, sobrepeso de 25 a 29,9 e obesidade acima do IMC 30
kg/m2. Para CA, foram considerados valores dentro da normalidade para mulheres
até 80 cm e para homens até 94 cm (47). O IMC foi calculado pelo peso dividido
pela altura ao quadrado e a CA foi medida ao nível da cicatriz umbilical.
Avaliação bioquímica
Os exames de HbA1c, colesterol total e frações (LDL, HDL, VLDL) e triglicérides
foram coletados nos três momentos do estudo, por métodos automatizados,
respeitando-se jejum de 12 horas.
Avaliação alimentar
A alimentação dos pacientes foi avaliada através de registro alimentar de 72 horas,
sendo dois dias da semana e um dia de fim de semana, com o objetivo de analisar a
23
média calórica e de macronutrientes ingerida. Os registros foram conferidos com os
pacientes no momento da entrega e os cálculos foram realizados por programa Diet
Pro versão 5.0, com base nas tabelas nacionais de composição de alimentos (48,
49).
Realizou-se uma pesquisa sobre questionários validados sobre alimentação
saudável em indivíduos diabéticos em contagem de carboidratos, porém não foi
encontrado nada descrito sobre o assunto na literatura. Diante disso, foi
desenvolvido questionário para avaliação da alimentação dos pacientes, intitulado
TASCD – Teste de Aderência a Alimentação Saudável e de Controle do Diabetes.
Esse questionário se baseou nas recomendações de alimentação saudável da ADA,
SBD e Ministério da Saúde (1, 3, 4, 50) (APÊNDICE C). Na versão do questionário
exposta no apêndice constam as pontuações correspondentes ao lado de cada
resposta, o que não se aplica a entregue aos pacientes.
Nesse teste foram englobadas questões sobre os grupos de alimentos e sua
ingestão diária (frutas, hortaliças, laticínios, carnes), frequência das refeições,
ingestão de açúcar e doces e a aplicação de bolus alimentares, ingestão de
alimentos gordurosos, frequência de alimentação em fast foods, alimentos ricos em
fibras, tratamento de hipoglicemia, leitura de rótulos, preocupação com manutenção
de metas de carboidratos, manutenção de peso ideal, ingestão de água, dentre
outros itens. O teste tem uma pontuação maior conforme as respostas forem em
desacordo com as recomendações saudáveis, ou seja, quanto maior a pontuação,
menor aderência a alimentação saudável. Foi realizado um pré-teste com cinco
pacientes diabéticos tipo 1, anterior a utilização no estudo, para avaliar a
funcionalidade do questionário para a auto-resposta dos pacientes.
Para avaliação das questões do teste de aderência alimentar em melhora de
ingestão de alguns grupos de alimentos ou de aderência ao tratamento correto de
algum tipo de orientação realizada no programa de educação em diabetes, foram
convertidas as respostas do questionário entre satisfatórias e insatisfatórias em
relação às recomendações da SBD 2013, ADA 2013 e Ministério da Saúde 2005,
para realização do teste estatístico.
24
Foram consideradas satisfatórias as seguintes respostas:
- ingestões de 5 a 7 refeições diárias;
- ingestão de até 3 porções de carboidratos (até 45g) por dia em alimentos
contendo açúcar (1 porção de carboidratos equivalendo a 15g) dentro da meta de
carboidratos da dieta prescrita, ou seja, como substituição de carboidrato e não
como adição ao plano, evitando excesso calórico. Essa quantidade foi considerada
com relação às recomendações de até 10% do valor calórico total podendo ser
fornecidos de sacarose (3, 4, 50). Foi feito um cálculo prévio de gasto calórico médio
de pessoas adultas com atividades leves e características parecidas com a nossa
amostra, e adotou-se como base uma média de 1.800 a 2.000 kcal. De acordo com
as recomendações, desse total, em torno de 10% da energia pode provir da
sacarose, ou seja, 180 a 200 kcal, que convertidas em carboidratos, equivalem a
uma média de 45 a 50g por dia ou 3 porções de carboidratos.
- ingestão média de 3 frutas/dia, com respostas satisfatórias de 2 a 4 porções
de frutas por dia ou mais;
- ingestão de 1 a 2 porções de carnes/dia;
- ingestão ≥ 4 colheres de sopa de hortaliças/dia;
- ingestão ≥ 3 porções de laticínios/dia;
- ingestão de frituras ≤ 2 vezes por semana;
- ingestão de mais de 5 copos de água/dia;
- ingestão de no máximo 1 a 2 doses de bebida alcoólica/dia;
- alimentação em fast foods no máximo 1 vez na semana;
- observação de valor calórico nos rótulos nutricionais, além do conteúdo de
carboidratos;
25
- se a substituição de carboidratos está sendo feita através da diminuição do
arroz nas grandes refeições sempre, ou pelo menos, quase sempre;
- se há utilização de alimentos integrais diariamente;
- se o tratamento de hipoglicemia é feito com 15g de carboidratos, sendo
alimentos sem alto teor de gorduras.
Avaliação de qualidade de vida
Para a avaliação da qualidade de vida, foi aplicado nos três momentos do estudo, o
questionário B-PAID - Versão brasileira da escala PAID – (Problems Areas in
Diabetes), avaliando as diferenças de pontuações totais e de cada domínio
separadamente (40).
Encontros propostos
Após entrevista e avaliação inicial, os pacientes foram encaminhados para o
programa de educação nutricional em diabetes e contagem de carboidratos, no
formato de grupo, composto por quatro encontros semanais, com duração de 1 hora.
O programa de educação foi elaborado com conteúdo focado em intensificar o
tratamento com a contagem de carboidratos, dando maior precisão e atenção aos
cálculos e porções, além de incentivar a aderência à alimentação saudável,
aumentando o envolvimento do paciente com sua prescrição alimentar através do
planejamento semanal das refeições e incentivo a alimentos saudáveis.
Dentro desse contexto, o paciente poderia ter maior facilidade no seguimento do
plano diário, visto que não precisaria elaborar de última hora o que vai alimentar por
já ter um planejamento de cardápio preestabelecido semanal, não estando assim
sujeitos a alimentos de fácil consumo, fast foods, alimentos calóricos, com açúcar ou
frituras.
26
A sequência e o conteúdo dos encontros se deram da seguinte forma:
Encontro 1: Alimentação saudável e contagem de carboidratos
Introdução teórica sobre o tema diabetes, controle glicêmico, alimentação saudável
e contagem de carboidratos. Foi realizada apresentação audiovisual com foco na
importância dos nutrientes, escolhas alimentares saudáveis e efeito dos nutrientes
na glicemia, utilizando a pirâmide alimentar e a tabela de contagem de carboidratos.
A aula foi interativa com tempo para discussão.
Encontro 2: Planejamento das refeições
Temas direcionados a assegurar a disponibilidade de alimentos do plano alimentar
prescrito pelo nutricionista e refeições adequadas. A prescrição dietética individual
prévia foi utilizada para incentivar o paciente a analisar seu plano alimentar e a lista
de substituição dos alimentos. Foi incentivada a elaboração de cardápios semanais
de acordo com preferências, prescrição adequada de nutrientes, disponibilidade de
alimentos e trocas permitidas, além do planejamento da lista de compras semanais
para melhorar a aderência ao plano alimentar.
Encontro 3: Como fazer as compras do plano alimentar e analisar rótulos
Oficina voltada para escolhas de alimentos com menor teor de gorduras, sódio,
açúcar, o uso de alimentos integrais ou ricos em fibras e alimentos funcionais. Para
isso foram dadas instruções sobre gorduras benéficas, alimentos diet e light,
escolhas adequadas de alimentos com maior valor nutricional e leitura de rótulos
nutricionais, com atenção não somente na quantidade de carboidratos.
Encontro 4: Técnicas dietéticas saudáveis e receitas naturais
O objetivo desse encontro foi ensinar bons conceitos e práticas sobre técnicas
dietéticas para assegurar um plano alimentar adequado em calorias e carboidratos.
Foram abordados modo de cocção, quantidade de óleo, uso de substitutos de
gorduras e tamanho das porções. Para treinar o tamanho das porções foram
pesados diversos tipos de alimentos para que os pacientes tivessem maior
27
experiência quanto ao peso dos mesmos e melhorassem a precisão da contagem de
carboidratos.
Foi solicitado aos pacientes que levassem uma receita saudável, light ou diet de uso
habitual, para análise e discussão em grupo. Realizou-se então as trocas de receitas
para trabalhar variações e motivação do plano alimentar saudável, além de
discussão de propostas de melhorias para torná-las mais ricas em fibras, diminuir o
índice glicêmico, reduzir o teor de açúcar e de gorduras.
Análise estatística
Para análise estatística foi utilizado o Software SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences) na versão 17. Todas as variáveis numéricas foram submetidas ao
teste de normalidade, e aplicado teste ANOVA de medidas repetidas para amostras
dependentes. Nas variáveis que obtivemos resultados de p < 0.05, foram analisados
os testes de comparações pareadas para identificar em qual dos tempos houve a
diferença estatística. Para as variáveis categóricas do questionário de aderência
alimentar (TASCD), a análise de proporções de respostas satisfatórias entre os
tempos antes e após o programa de educação foi realizada com o teste de Cochran.
28
4. RESULTADOS
39 pacientes atenderam aos critérios de inclusão. Desses, 19 foram excluídos por
não terem aceitado a participar do estudo por falta de disponibilidade para os
encontros, e 4 não completaram todo o programa de educação. Portanto, 16
completaram todo o período de avaliações e entrevistas.
Os dados clínicos dos pacientes estão apresentados na tabela 1. Foi avaliado o
nível de escolaridade dos participantes e constatou-se que 62,5% tinham curso
superior completo, 31,3% superior incompleto e o restante, 6,3%, tinham ensino
médio completo. Sobre a prática de exercícios físicos, 87,5% (n=14) dos pacientes
eram ativos pelo menos 3 vezes na semana, ou pelo menos 150 minutos por
semana (1), e mantiveram a prática de exercícios durante todo período do estudo.
Não houve diferença entre as DTD de insulina nos três momentos do estudo (p =
0.5) (tabela 1).
Sobre a avaliação do estado nutricional, as variáveis peso, IMC e CA não variaram
significativamente entre os três momentos. A maioria dos pacientes (68,7%) já
estavam dentro do peso ideal no início do estudo. Em relação a CA, foi constatado
que os homens estavam dentro da normalidade (CA < 94 cm), mas as mulheres
estavam acima do parâmetro normal (tabela 1).
Em avaliação dos exames bioquímicos, não houve diferença significativa nos
resultados antes e após o programa de educação em diabetes. Os resultados de
A1c médios demonstraram pouca interferência no controle glicêmico antes e após 1
e 3 meses do programa de educação (p = 0.2) (tabela 1).
29
Tabela 1: Dados clínicos, antropométricos e bioquímicos dos pacientes.
Variáveis Tempo 0
n =16
Tempo 1
n = 16
Tempo 3
n = 16
p
Sexo
Masculino / Feminino (n)
Idade em anos, média (dp)
4 / 12
32 (11)
NA
NA
NA
NA
-
-
Tempo de diabetes em anos, média (dp) 18 (12) NA NA -
Contagem de CHO em meses, média (dp) 36 (19)
NA NA -
Peso em kg, média (dp) 66,9 (8,2) 66,5 (8,3) 66,8 (8,8) 0.4
Estatura em metros, média (dp) 1,65 (0,1) NA NA -
IMC em kg/m2, média (dp) 24,6 (2.2) 24,4 (2,2) 24,5 (2.4) 0.4
Circunf. abdominal em cm, média (dp) 87,9 (6,4) 87,5 (6,2) 87,8 (6.4) 0.7
Homens 86,9 (6,1) 87,1 (7,4) 87,5 (6,8) -
Mulheres 88,2 (6,7) 87,7 (6,2) 87,9 (6,6) -
DTD insulina em unidades, média (dp)
44 (11)
43 (10)
43 (10)
0.5
Tempo 0
n =14
Tempo 1
n = 14
Tempo 3
n = 14
p
Hemoglobina glicada em %, média (dp) 8,2 (1,1) 7,9 (1,2) 8,0 (1,4) 0.2
Tempo 0
n =10
Tempo 1
n = 10
Tempo 3
n = 10
p
Colesterol total em mg/dl, média (dp) 189 (36) 182 (36) 185 (32) 0.8
LDL em mg/dl, média (dp) 103 (27) 101 (25) 98 (26) 0.8
HDL em mg/dl, média (dp) 69 (13) 63 (9) 68 (11) 0.2
VLDL em mg/dl, média (dp) 13 (3) 16 (6) 16 (6) 0.8
Triglicérides em mg/dl, média (dp) 72 (25) 80 (32) 81 (33) 0.2
IMC : índice de massa corporal; DTD: dose total diária; CHO: Carboidratos; NA: não se aplica;
dp: desvio padrão; n: quantidade de participantes.
30
A tabela 1 apresenta os valores médios de colesterol total, LDL, HDL, VLDL e
triglicerídeos dos tempos de avaliação 0, 1 e 3. Não houve diferença entre os
momentos, entretanto a amostra não continha valores médios altos dessas
variáveis, estando a maioria dos pacientes dentro de valores aceitáveis de lipídeos
sanguíneos. Apenas um paciente fazia uso de estatina antes do estudo, há pelo
menos 3 anos. Esse foi retirado da avaliação de colesterol total e frações e de
triglicérides por ter feito uso irregular da estatina, parando de usar após o programa
de educação e iniciado novamente após 2 meses do mesmo.
As médias de ingestões calóricas e de macronutrientes (carboidratos, proteínas e
gorduras) analisadas por ANOVA de medidas repetidas para amostras dependentes,
nos três tempos, demonstrou redução significativa de ingestão calórica, de
carboidratos e de lipídeos na dieta, sem diferença na proporção de ingestão de
proteínas. Nas comparações pareadas para identificação de qual dos tempos houve
a diferença, obteve-se resultados de diminuição calórica (p 0.008) e de carboidratos
(p 0.001) tanto entre os tempos 0 e 1, quanto nos tempos 0 e 3, demonstrando
resultados logo após a exposição ao programa de educação em diabetes, quanto
após 3 meses do mesmo. Quanto a quantidade de lipídeos da dieta, a redução foi
identificada entre os tempos 0 e 3 (p 0.04). (tabela 2).
31
Tabela 2: Ingestão dietética avaliada por registro alimentar de 72 hs por tempo de
avaliação.
Variáveis Tempo 0
n =15
Tempo 1
n =15
Tempo 3
n =15
p
Ingestão calórica em kcal, média (dp) 1787 (318) 1584 (469)* 1598 (434)
# 0.008
Carboidratos em kcal, média (dp) (% VCT)
947 (212)
(53%)
838 (258)*
(53%)
818 (246)#
(51%)
0.001
Proteínas em kcal, média (dp)
(% VCT)
311 (74)
(17%)
299 (73)
(19%)
335 (76)
(21%)
0.3
Lipídeos em kcal, média (dp) (% VCT)
531 (110)
(30%)
446 (189)
(28%)
445 (157)#
(28%)
0.04
GET em kcal, média (dp) 2.248 (225) NA NA -
Dieta prescrita em kcal, média (dp) 1.673 (230) NA NA -
Adequação calórica (%) 107 95 96 -
* p < 0.05 entre tempos 0 e 1; # p < 0.05 entre tempos 0 e 3; VCT: valor calórico total;
GET: gasto energético total; NA: não avaliado; dp: desvio padrão; n: quantidade de participantes.
Sobre a avaliação de aderência a alimentação saudável calculada através do
questionário TASCD, onde quanto maior a pontuação, menor a aderência a
alimentação recomendada como saudável, houve diminuição significativa de
pontuação média avaliada através dos três tempos de análise do estudo, o que
demonstra melhora na aderência ao plano saudável (p < 0.001). As mudanças foram
encontradas tanto para os tempos 0 e 1, quanto para tempos 0 e 3 (tabela 3).
Na avaliação sobre qualidade de vida realizada pelo teste validado B-PAID, que
quanto menor a pontuação, menor é a dificuldade em lidar com o diabetes e melhor
32
é a qualidade de vida, obteve-se melhora desse quesito, com diminuições
significativas das pontuações médias na escala PAID entre os três momentos do
estudo. Essa diferença foi vista tanto no período inicial e 1 mês após o projeto,
quanto do inicial e três meses após (tabela 3). Na análise dos quatro domínios do B-
PAID, foi demonstrado que as diferenças ocorreram nos domínios fatores
emocionais, alimentação e tratamento, mas não se obteve diferença nas pontuações
da subdimensão que avalia sobre suporte social.
Tabela 3: Escore dos questionários TASCD, B-PAID e suas subdimensões por
tempo de avaliação.
QUESTIONÁRIOS Tempo 0
n=16
Tempo 1
n=16
Tempo 3
n=16
p
TASCD em pontos, média (dp) 12 (5) 7 (3)* 8 (4)
# < 0.001
B-PAID em pontos, média (dp) 48 (15) 36 (12)* 37 (13)#
0.001
Emocional em pontos, média (dp) 31 (11) 22 (6)* 23 (8)# 0.001
Tratamento em pontos, média (dp) 6 (3) 5 (3)* 5 (3)# 0.001
Alimentação em pontos, média (dp) 8 (3) 6 (2)* 6 (2)# 0.036
Social em pontos, média (dp) 3 (1) 3 (1) 3 (2) 0.349
* p < 0.05 entre tempos 0 e 1; # p < 0.05 entre tempos 0 e 3. dp: desvio padrão;
TASCD : Teste de aderência a alimentação saudável e de controle do diabetes;
B-PAID: Versão brasileira PAID - Problems areas in diabetes.
Na avaliação de cada item do TASCD obteve-se diferença significativa de melhora
em hábitos de vida como na ingestão de frutas, ingestão de alimentos com açúcar
ou doces, frequência de alimentação em fast foods, melhora da leitura global dos
rótulos nutricionais e correto tratamento de hipoglicemia com 15g de carboidratos,
evitando o supertratamento. Nos itens como quantidade de refeições por dia,
33
frequência de frituras, água, ingestão de carne, substituição do arroz e ingestão de
alimentos integrais, rico em fibras, apesar de melhoras percentuais após o projeto,
não houve diferença entre os tempos. Não se obteve melhorias na ingestão de
hortaliças e de laticínios (tabela 4).
Tabela 4: Distribuição percentual de hábitos alimentares satisfatórios no
questionário TASCD por tempo de avaliação.
HÁBITOS ALIMENTARES Tempo 0 Tempo 1 Tempo 3 p
Refeições 87% 100% 94% 0.37
Doces 50% 75% 81% 0.03
Frutas 75% 100% 94% 0.04
Carne 87% 94% 87% 0.78
Hortaliças 69% 69% 50% 0.22
Laticínios 31% 31% 31% 1.00
Frituras 62% 69% 62% 0.85
Água 37% 50% 69% 0.09
Álcool 94% 94% 94% 1.00
Fast food 37% 69% 75% 0.01
Rótulos 19% 87% 69% < 0.01
Substituição do arroz 56% 69% 69% 0.64
Fibras 56% 75% 62% 0.37
Tratamento de Hipoglicemia 37% 94% 87% < 0.01
TASCD : Teste de aderência a alimentação saudável e de controle do diabetes;
34
5. DISCUSSÃO
Desde 1970, ensinar pessoas em grupo tem sido uma intervenção efetiva para
educação em diabetes. A educação em grupo é uma parte importante do arsenal
para melhora do estado de saúde e bem-estar de pessoas com diabetes (51).
O presente estudo avaliou modificações nos hábitos alimentares, parâmetros
metabólicos e na qualidade de vida de pessoas adultas com diabetes tipo 1 em
contagem de carboidratos, com base em um programa de educação em diabetes
com foco em nutrição saudável, tema no qual há escassez de dados na literatura.
Por ser um estudo com adultos, ou seja, pessoas em idade produtiva, houve grande
dificuldade em conseguir um número maior de pacientes que tivessem
disponibilidade para comparecer em todos os encontros. O grupo de 16 pacientes foi
caracterizado por 75% (n=12) de mulheres e 25% (n=4) de homens. A busca por
pacientes em relação ao sexo foi aleatória, mas observamos que houve uma menor
adesão dos homens ao programa, visto que dos quatro pacientes excluídos por
terem faltado a pelo menos um dia de encontro do programa de educação em
diabetes, três eram homens.
Os resultados demonstraram melhorias nos parâmetros dietéticos e de qualidade de
vida. Foram encontrados redução de ingestão calórica, de carboidratos e de
gorduras da dieta, maior aderência ao plano alimentar saudável, maior
conhecimento do tratamento correto de hipoglicemias e de análise completa de
rótulos nutricionais, não enfatizando somente os carboidratos da porção alimentar.
Porém falhou em demonstrar resultados nos exames bioquímicos (em HbA1c,
colesterol total e frações e triglicérides) e antropométricos (peso, IMC e CA). Isso
pode ser devido a nossa amostra ter sido de DM1 já, em sua maioria, com peso
dentro dos parâmetros normais, com IMC dentro da eutrofia e em estabilidade com
sua prescrição alimentar há pelo menos 3 meses, além da média dos lipídeos
sanguíneos estarem também dentro de parâmetros normais no início do estudo.
Segundo as diretirizes da ADA de 2013 (1), vários estudos encontraram que a
DSME (diabetes self-management education), ou educação para auto-gestão do
diabetes, é associada com um melhor conhecimento sobre o diabetes e melhoras no
35
comportamento de autocuidado (52), além de resultados clínicos melhorados, tais
como menor HbA1c (10, 11, 53-55), menor peso (52), melhor qualidade de vida (56,
57), enfrentamento saudável da doença (58), e menores custos de tratamento (59).
Melhores resultados foram relatados para intervenções de DSME que eram mais
longas e incluíam suporte de acompanhamento (52, 60-63).
Evidências apontam para a eficácia do treinamento de auto-gestão do diabetes,
particularmente em curto prazo (52).
Os resultados do presente trabalho demonstraram resultados positivos logo após a
exposição ao programa de educação, em 1 mês, e a manutenção dessa resposta
aos 3 meses após a intervenção. Porém, corroborando com as afirmativas da
literatura, observou-se que, com o passar do tempo, alguns hábitos desfavoráveis
voltam a se repetir, demonstrado de forma leve em nosso estudo, ainda não
significativa de 1 para 3 meses, com pequeno aumento das pontuações dos
questionários e diminuição de proporções de respostas satisfatórias em hábitos
alimentares avaliados no questionário TASCD. Isto reforça a ideia atual de que a
educação em diabetes deve ser de forma contínua e frequente para que os
pacientes se mantenham envolvidos na busca pela saúde.
Seguindo nessa linha de pensamento, o estudo de Polonsky publicado em 2003
(61), avaliou os resultados de um programa intensivo para pacientes diabéticos tipo
1 e tipo 2 em ambulatório (DOIT – Diabetes outpatient intensive treatment). Tal
programa envolveu grupo interativo de educação e habilidades em diabetes com
atenção médica diária, e foi comparado a um sistema de cuidados habituais em
diabetes, com adição de educação trimestral. Ao longo de 6 meses, período pós-
intervenção, os pacientes aleatoriamente incluídos no programa DOIT tiveram
significativamente melhor controle glicêmico e melhor autocuidado, basicamente em
automonitorização glicêmica e controle de ingestão de gorduras e aumento de
carboidratos, em comparação com os pacientes que foram submetidos apenas aos
cuidados habituais. No entanto, em longo prazo, a frequência de contatos de
acompanhamento com a enfermeira responsável da equipe foi ligada a melhores
resultados glicêmicos, com efeito em cerca de metade (48,3%) dos pacientes que
36
tinham mais de dois contatos de seguimento conseguindo uma HbA1c menor que
7,0% em 6 meses, contra apenas um quarto (27,8%) dos pacientes que tiveram dois
ou menos contatos e apenas 11,5% dos pacientes que não tiveram seguimento. Isto
é consistente com os comentários de Norris e colaboradores, 2001 (52),
demonstrando que intervenções de autogestão do diabetes seguidas de reforços
regulares parecem ser mais eficazes.
Brekke e colaboradores (64) estudaram os efeitos em longo prazo, em 1 e 2 anos,
de uma intervenção no estilo de vida em parentes de primeiro grau não diabéticos
de pacientes diabéticos tipo 2. Eles analisaram os efeitos de 1 ano de dieta em
comparação com dieta e exercício físico, em relação ao grupo controle, além da
sustentabilidade destes efeitos do tratamento em 2 anos. Foram encontradas
mudanças positivas no estilo de vida, na redução do peso corporal, nos lipídeos
sanguíneos e de insulina em jejum nos grupos intervenção, as quais foram
sustentadas em 2 anos. Porém demonstraram redução nas alterações dietéticas em
2 anos quando comparados com os dados do ano 1.
Outro estudo avaliando o efeito de intervenções no estilo de vida em longo prazo, foi
o de Wing e colaboradores de 1998 (65). Eles avaliaram os efeitos da intervenção
no estilo de vida em 6 meses, 1 ano e em 2 anos, sobre as mudanças no peso,
doença arterial coronariana, fatores de risco e incidência de diabetes em indivíduos
com excesso de peso com história familiar de diabetes. Aos 6 meses, os grupos
submetidos a intervenção de dieta, e de dieta e exercício, diferiram
significativamente em medidas de alimentação, exercício físico e perda de peso em
relação ao grupo controle. Mas após os 6 meses, houve deterioração gradual de
mudanças comportamentais e fisiológicas, de modo que em 2 anos, quase nenhuma
diferença foi mantida entre os grupos. No entanto, nesse estudo, a participação em
sessões de acompanhamento foi dramaticamente reduzida de 6 meses a 2 anos.
Estes resultados indicam que o seguimento da educação é necessário para alcançar
efeitos desejados em longo prazo sobre o estilo de vida.
37
A colaboração entre educadores em diabetes e pacientes demonstram resultados
clínicos positivos de qualidade de vida (66). Alguns autores já demonstraram que
diversas estratégias foram utilizadas para melhorar a adesão ao tratamento de
indivíduos diabéticos tipo 1, as quais se mostraram eficientes. Entre elas incluem-se
intervenções comportamentais em seguimento (67), atendimento dos pacientes em
grupo, com a finalidade de compartilhar problemas comuns relacionados ao controle
do diabetes (68) e controle de estresse (69).
Um ensaio clínico randomizado comparou a eficácia da educação em diabetes em
grupo em relação à individual. O controle glicêmico melhorou em ambos os grupos,
com resultados mais acentuados na configuração de educação em grupo (diferença
entre os grupos nos níveis de HbA1c foi de 0,8%, P = 0.05). Tanto intervenções em
grupo quanto individuais mostraram melhoras no controle do peso, no ajuste
psicossocial, em atitude para com o diabetes, e na saúde mental, apoiando, assim, a
conclusão que as sessões de grupo são tão eficazes quanto sessões individuais na
educação de adultos com diabetes (70).
Um estudo que analisou o impacto da educação em diabetes em grupo na qualidade
de vida de 56 pacientes diabéticos tipo 1 divididos em dois grupos (com e sem
contagem de carboidratos) demonstrou que a educação em diabetes independente
da contagem de carboidratos resulta em benefícios nos índices de qualidade de vida
(71). Em nosso trabalho, que interviu com educação em diabetes em pacientes em
contagem de carboidratos, obteve-se redução de 25% na pontuação média do
questionário de qualidade de vida comparando o momento inicial e o após a
exposição (48 pts - Tempo 0 / 36 pts - Tempo 1 / 37 pts - Tempo 3), demonstrando
melhoras significativas dessa variável. Sobre os domínios analisados no
questionário B-PAID conseguimos melhorias sobre fatores emocionais, tratamento e
lidar com a alimentação. Apenas no domínio suporte social não houve diferença
entre os momentos de avaliação. Segundo Gross 2007 (40), identificar os problemas
emocionais que afetam os pacientes poderá favorecer a escolha de intervenções
adequadas e que levem a modificações de comportamento apropriadas.
38
Em relação à contagem de carboidratos, recentemente alguns estudos têm
observado o impacto dessa terapia em pioras no padrão dietético e estudado o
impacto da educação nutricional nesses resultados, porém com literatura ainda
escassa (6, 8, 37). Não foi encontrado um modelo padrão de educação nutricional
em diabetes para pacientes DM1 em contagem de carboidratos. Com isso, nosso
estudo propôs desenvolver e avaliar a eficácia de oficinas e palestras em grupo
abordando teoria de nutrição saudável, maior entendimento do efeito dos nutrientes
na glicemia e na saúde geral, treinamento da precisão da contagem de carboidratos
e planejamento de refeições de acordo com a prescrição dietética.
Foi demonstrado que pacientes adultos em contagem de carboidratos são capazes
de melhorar a aderência a alimentação saudável, diminuir a ingestão calórica, de
carboidratos e de gorduras após receber educação em diabetes com foco em
nutrição. Os resultados foram considerados satisfatórios devido a bons percentuais
de adequação da ingestão calórica à dieta prescrita, próxima aos 100% em todos os
três momentos de avaliação, relação harmônica de carboidratos conforme
recomendações (45 a 60% do valor energético total), além de diminuição da
ingestão final de gorduras.
O estudo de Marigliano e colaboradores (37), que testou o impacto da contagem de
carboidratos juntamente com educação nutricional em 25 crianças de 7 a 14 anos
com diabetes tipo 1 e uso de bomba de insulina, encontrou diminuição de
hemoglobina glicada após seguimento de 18 meses de tratamento, mas sem
modificações em outros parâmetros bioquímicos. Não houve mudanças no
requerimento de insulina/kg/dia. Nos padrões dietéticos observaram diminuição de
ingestão de gorduras e de proteínas e aumento de ingestão de carboidratos.
Quando dividiram a amostra em 2 subgrupos de pacientes, com e sem melhora do
controle glicêmico, observaram que os achados de padrões dietéticos eram
relacionados aos pacientes com melhora de controle glicêmico e, mesmo que todos
os pacientes recrutados tenham sofrido o mesmo tratamento nutricional e
treinamento na estimativa do conteúdo de carboidratos da refeição para melhor
calcular as doses de insulina, apenas os que melhoraram a composição da dieta e
modificaram seus hábitos alimentares (escolha de alimentos mais saudáveis, com
39
maior teor de carboidratos e menos gordura e proteína) apresentaram melhor
controle da hemoglobina glicada.
Sobre resultados de controle glicêmico, o trabalho de Cooke e colaboradores (72),
demonstrou melhoras de controle glicêmico em adultos com DM1 após processo de
educação em diabetes na rotina de tratamento após 6 e 12 meses do início da
intervenção, ou seja, em longo prazo, mas que em dados de qualidade de vida foi
atingido índices melhores já aos 3 meses de seguimento. Em contrapartida, o
trabalho não controlou se houve mudanças de dose total de insulina utilizadas para
atribuir os resultados com segurança à educação em diabetes. Em nosso estudo, o
seguimento foi feito apenas após 3 meses do projeto de educação nutricional em
diabetes.
Já em pacientes diabéticos tipo 2 submetidos a um programa de educação em
diabetes (En Balance) que ensina pacientes a lidar com o auto-controle da glicose
por monitorização e inclui oficinas e aulas com ênfase em nutrição, foi encontrado
após 3 meses de intervenção, melhora nos índices de hemoglobina glicada e de
lipídeos sanguíneos, demonstrando a diferente fisiopatologia da doença. Nossos
resultados corroboraram aos desse estudo, pois o mesmo demonstrou também uma
diminuição de ingestão de gorduras e colesterol na dieta, a qual foi avaliada por
questionário de frequência alimentar validado para a população hispânica (73). Uma
meta-análise com um total de 2.720 participantes avaliando intervenção educacional
e comportamental sobre o controle glicêmico e peso corporal em diabéticos tipo 2,
produziram melhorias modestas no controle glicêmico (10).
Em estudo avaliando a educação nutricional individualizada para diabéticos do tipo 2
na melhora da adesão à prescrição alimentar, os resultados indicaram que o
programa foi eficaz em corrigir problemas de comportamento alimentar, e melhorar a
troca de conhecimento de alimentos e qualidade da dieta, levando a uma melhora
nos resultados clínicos (33).
De acordo com meta-análise sobre os pontos básicos de um programa de educação
ao paciente com Diabetes Tipo 1, o portador de diabetes e sua família devem ser
40
treinados a fazer decisões efetivas de autocuidado em sua rotina diária. O
aprimoramento do paciente no automanejo aproxima o valor da HbA1c ao adequado
para sua faixa etária. A educação individual e a em grupo apresentam equivalência
na melhora do controle metabólico. Existe uma correlação positiva entre o tempo de
educação e o controle da glicemia (74).
O presente trabalho contemplou apenas 3 meses de seguimento após o fim da
intervenção educacional, com isso não foi possível estender se haveriam melhores
resultados bioquímicos em longo prazo.
A AADE (American Association of Diabetes Educators) (75) relata que a construção
de comportamentos saudáveis é apropriada para um programa de auto-
gerenciamento do diabetes, servindo como base para pessoas com diabetes
incorporarem uma alimentação saudável em seu autocuidado e estilo de vida. Essa
construção apóia mudanças na dieta e atividade física e tem como objetivo
conseguir a perda de peso ou manutenção. Educar as pessoas com diabetes a
seguir um plano de alimentação saudável deve ser prioridade para todos os
programas de diabetes. Educadores em diabetes devem abordar alimentação
saudável com objetivo de treinar o auto-gerenciamento no controle do diabetes e um
objetivo secundário associado com redução do risco de comorbidades,
especialmente doenças cardiovasculares e obesidade.
Sem o conhecimento e habilidades necessários, os indivíduos com diabetes
dificilmente conseguirão gerir sua condição de forma eficaz. Embora alguns terão
capacidade e perseverança para atingir seus objetivos por tentativa e erro, a maioria
necessita de formação estruturada, baseada em evidências. Isto deve estar
disponível a todos os diabéticos tipo 1 para treiná-los a manter um melhor controle
metabólico e qualidade de vida. A educação em diabetes formal não pode mais ser
considerada como um tratamento opcional. Ela precisa ser vista como essencial
para o tratamento, como as medicações, e portanto, pesquisar e avaliar recursos
com garantia de qualidade a um padrão similar a ser seguido e aplicado (76).
41
6. CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou que a educação nutricional para pacientes diabéticos
tipo 1, adultos, em contagem de carboidratos, já orientados em consultórios de
nutricionistas, envolvendo o paciente com a nutrição saudável, o planejamento
adequado das refeições e treinando a precisão da contagem de carboidratos, é
eficaz. A prática em grupo ajudou a aumentar a aderência ao plano alimentar
saudável, diminuiu a ingestão calórica, de carboidratos e de gorduras da dieta,
melhorou a ingestão de diversos grupos alimentares saudáveis, aumentou a
ingestão de melhores escolhas de alimentos, além de fazer com que o paciente se
sinta mais acolhido e em acordo com uma melhor aceitação a doença, demonstrada
pela melhoria da qualidade de vida.
Esse trabalho demonstrou também que o processo de educação em diabetes possui
melhoras comportamentais principalmente agudas, necessitando de processos
contínuos de acompanhamento e de educação para a saúde. O ideal seria o
acompanhamento em longo prazo, em torno de 6 meses e 1 ano, confrontando
resultados de grupos com e sem seguimento de programas de educação em
diabetes.
Limitações
As limitações encontradas foram tempo curto de seguimento dos pacientes e falta de
grupo controle para verificar se conseguiríamos resultados bioquímicos mais
expressivos, além da escassez de estudos com mesmo objetivo para confrontar os
resultados.
Considerações Finais
É necessário mais estudos que avaliem a eficácia da educação em diabetes na
aderência ao plano alimentar em pacientes DM1 em contagem de carboidratos.
42
Dessa forma, poderíamos ter um processo de educação nutricional padrão para que
esses pacientes consigam manter uma alimentação mais benéfica a saúde,
diminuindo os fatores de risco para as complicações da doença.
43
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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51
8. APÊNDICES
APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este estudo intitulado “Estratégia educacional para aumentar a aderência a prescrição alimentar saudável para
diabéticos tipo 1 em contagem de carboidratos”, tem como objetivo facilitar a aderência ao plano alimentar saudável e de
contagem de carboidratos de quem tem diabetes tipo 1 através do envolvimento com a boa nutrição e autoplanejamento
alimentar.
Serão convidados a participar do estudo pacientes com diagnóstico de diabetes tipo 1 em contagem de carboidratos,
respeitando-se os critérios de inclusão e exclusão do estudo. Os pacientes serão submetidos a um programa de educação
nutricional com maior envolvimento com o plano alimentar personalizado e foco em diabetes, contagem de carboidratos e
alimentação saudável. Serão analisados os exames antropométricos (peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC) e
Circunferência Abdominal (CA), bioquímicos (HbA1c, colesterol total e frações e triglicérides), dose total diária de insulina
(DTD), adequação nutricional com o plano alimentar por recordatório alimentar de 72hs e questionário de aderência nutricional.
Será aplicado também um questionário de qualidade de vida validado (B-PAID - Versão brasileira da escala PAID - Problems
Areas in Diabetes). Serão propostos quatro encontros de palestras e oficinas em grupo para o programa de educação
nutricional, um em cada semana, durante 1 mês, além dos encontros de entrevistas e avaliações, sendo esses antes do
programa de educação e após 1 e 3 meses do término do mesmo. Cada encontro terá a duração de 1 hora. Os resultados
serão comparados por período, antes e após o programa de educação nutricional.
Após realização de entrevista com o paciente e assinatura deste termo, não será alterado a conduta inicial do médico
assistente, que estará livre para fazê-lo, independente desse estudo, ao ter acesso aos resultados do mesmo. Os participantes
serão informados sobre todos os procedimentos realizados e poderão se recusar a participar da pesquisa, ou retirar o
consentimento, mesmo após a assinatura deste termo. Os mesmos permanecerão anônimos no estudo, não constando em
nenhum arquivo o nome completo e/ou endereço, apenas iniciais e números.
Os resultados serão apresentados em reunião clínica, nas instituições ligadas ao estudo, ao final do trabalho e estarão
disponíveis inclusive para os participantes. Este projeto visa também publicação dos resultados em revistas especializadas e
dissertação de tese de mestrado. Não haverá despesas pessoais para o paciente, nem compensação financeira pela sua
participação. O pesquisador também não será remunerado e seu interesse é apenas científico. Garantimos que os exames
realizados serão apenas aqueles relativos à pesquisa e que o mesmo não será utilizado, em hipótese alguma, para outro fim
além do citado.
Em qualquer época do estudo o paciente poderá solicitar esclarecimentos ao investigador principal, Débora Bohnen
Guimarães, que poderá ser encontrada na Santa Casa de Belo Horizonte, Rua Domingos Vieira, 519 - telefones (31) 3238-
8838/ 9191-9316. Se tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa - Rua
Domingos Vieira, 519 - 9o andar - telefone: 3238-8838.
Belo Horizonte: / / 12. ________________________________
Assinatura do paciente ou representante legal.
Declaro que obtive, de forma apropriada e voluntária, o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante
legal, para participação neste estudo.
Belo Horizonte: / / 12. _____________________________
Assinatura do responsável pelo estudo.
52
APÊNDICE B: Registro Alimentar
Desjejum – glicemia antes: ____
Alimento Porção Qtdade g/ ml g CHO
TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____
Colação – glicemia 2hs após desjejum: ____
Alimento Porção Qtdade. g CHO
TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______ BA_____ BC_____
Almoço – glicemia antes: ____
Alimento Porção Qtdade. g CHO
TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______ BA_____ BC_____
Lanche – glicemia 2hs após almoço: ____
Alimento Porção Qtdade. g CHO
TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______ BA_____ BC_____
Jantar – glicemia antes: ____
Alimento Porção Qtdade. g CHO
TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______ BA_____ BC_____
Ceia – glicemia 2hs após jantar: ____
Alimento Porção Qtdade. g CHO
TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______ BA_____ BC_____
53
APÊNDICE C: Teste de aderência a alimentação saudável – TASCD
TESTE DE ADERÊNCIA A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E
DE CONTROLE DO DIABETES – TASCD
INSTRUÇÕES: Este formulário contém 20 perguntas sobre aderência ao seu plano de
tratamento nutricional para diabetes. O objetivo do questionário é conhecer
melhor as dificuldades alimentares dos pacientes, com isso seja sincero em seu
preenchimento. Coloque um X na opção que melhor corresponde a sua resposta
1. Quantas refeições você faz por dia?
( ) 1 a 4 refeições (1)
( ) 5 a 7 refeições (0)
( ) mais de 7 refeições (1)
2. Com que frequência você consome doces ou açúcar nos alimentos, e quando consome, quantas
porções de carboidratos (CHO) você ingere habitualmente por dia? (Ex: 1 porção de 15g CHO =
1 Colher de açúcar, 1 colher rasa de doce, 1 copo de refrigerante comum, 1 barra pequena de
chocolate ou 1 bombom grande, 1 fatia de bolo sem recheio).
( ) menos que 3x/semana, apenas 1 a 3 porções / dia dentro da minha meta de CHO (0)
( ) menos que 3x/semana, mais que 3 porções / dia (2)
( ) menos que 3x/semana, apenas 1 a 3 porções / dia fora da minha meta de CHO (2)
( ) mais que 3x/semana, apenas 1 a 3 porções /dia dentro da minha meta de CHO (0)
( ) mais que 3x/semana, mais que 3 porções / dia (2)
( ) mais que 3x/semana, apenas 1 a 3 porções /dia fora da minha meta de CHO (2)
3. Quando consome doces, você faz o ajuste de dose de insulina?
( ) Quase nunca (3)
( ) Algumas vezes (2)
( ) Maioria das vezes (1)
( ) Sempre (0)
4. Quantas porções de frutas você consome por dia?
( ) mais de 5 porções (1)
( ) 2 a 4 porções (0)
( ) 1 porção (2)
( ) Nenhuma (3)
5. Quantas porções (bife médio) de carne, aves ou peixe você ingere por dia?
( ) 1 a 2 porções (0)
( ) 3 a 4 porções (2)
( ) mais de 4 porções (3)
( ) Nenhuma porção (1)
6. Você ingere líquidos durante as grandes refeições (almoço e jantar)?
( ) Sim (1)
( ) Não (0)
54
7.
Quantas porções de vegetais (verduras e legumes) você consome por dia (1 C. Sopa = porção)?
( ) mais de 7 porções (0)
( ) 4 a 7 porções (0)
( ) 1 a 3 porções (1)
( ) Nenhuma porção (2)
8. Com que freqüência você ingere leite e/ou derivados (queijo e iogurte)?
( ) Nenhuma vez (2)
( ) 1 a 2 x/dia (1)
( ) 3 a 4 x/dia (0)
( ) mais de 4 x/dia (1)
9. Com que freqüência você ingere frituras?
( ) Diariamente (3)
( ) 3 a 5 x/sem (2)
( ) 1 a 2 x/sem (1)
( ) menos de 1x/sem (0)
10. Quantos copos de água você ingere por dia?
( ) Nenhum (2)
( ) 1 a 5 copos (1)
( ) Mais de 5 copos (0)
11. Com que freqüência você ingere bebidas alcoólicas? E qual a quantidade? (1 dose = 1 lata de
cerveja, 1 taça de vinho, 50 ml de destilados).
( ) Raramente ou nunca (0)
( ) 1 a 2 x/semana, 1 a 2 doses/dia (0)
( ) 1 a 2 x/semana, mais que 3 doses /dia (2)
( ) mais que 3 x/semana, 1 a 2 doses/dia (0)
( ) mais que 3 x/semana, mais que 3 doses /dia (2)
12. Quando ingere bebidas alcoólicas, toma quais cuidados?
( ) Meço a glicemia, ingiro carboidrato junto e ajusto dose de insulina (0)
( ) Meço a glicemia e ajusto dose de insulina (1)
( ) Não faço nada na hora da bebida e só corrijo a glicemia depois (2)
( ) Não ingiro bebidas alcoólicas (0)
13. Com que frequência você consome fast foods (pizza, salgadinhos, sanduíches gordurosos)?
( ) Diariamente (3)
( ) 3 a 5 x/sem (2)
( ) 1 a 2 x/sem (1)
( ) menos de 1x/sem (0)
14. Você costuma comprar alimentos diet e light?
( ) Sim, sempre (0)
( ) Na maioria das vezes (0)
55
( ) Raramente ou nunca (2)
15.
O que você observa nos rótulos dos alimentos ao comprar um produto?
( ) Quantidade de carboidratos por porção (1)
( ) Quantidade de carboidratos e calorias da porção (0)
( ) Quantidade de calorias por porção (2)
( ) Se contém açúcar ou se é diet (1)
( ) Se contém açúcar e a quantidade de carboidratos da porção (0)
( ) Não observo rótulos (3)
16. Você substitui massas, batatas, farinhas pelo arroz para manter sua meta de carboidratos?
( ) Sempre (0)
( ) Quase sempre (0)
( ) Às vezes (1)
( ) Não (2)
17. Com que frequência você consome alimentos ricos em fibras (pães integrais, arroz integral ou
cereais integrais)?
( ) Diariamente (0)
( ) 3 a 5 x/sem (1)
( ) 1 a 2 x/sem (2)
( ) Raramente ou nunca (3)
18. Você costuma usar sua lista de substituições dos alimentos para manter a adequação de sua
alimentação?
( ) Sempre (0)
( ) Quase sempre (0)
( ) Às vezes (1)
( ) Raramente ou nunca (2)
19. Você planeja suas refeições antes de sair de casa para manter a adequação de sua dieta e
levar alimentos consigo?
( ) Sempre (0)
( ) Quase sempre (0)
( ) Às vezes (1)
( ) Raramente ou nunca (2)
20. Em hipoglicemia, é mais comum você se tratar com o que?
( ) Chocolates ou doces ricos em gorduras (15g CHO) (1)
( ) Balas, mel ou açúcar (15g CHO) (0)
( ) Sucos naturais, frutas, refrigerantes (15g CHO) (0)
( ) Lanche comum, pães, leite, etc. até sentir-se melhor (>15g CHO) (2)
( ) Alimentos com açúcar até sentir-se melhor (>15g CHO) (2)
( ) Antecipo meu lanche (15g CHO) (0)
56
9. ANEXOS
ANEXO A - Carta de autorização do Comitê de Ética
57
58
ANEXO B - B-PAID B-PAID
Versão Brasileira da escala PAID – Problems Áreas in Diabetes
Instruções: A partir de sua própria perspectiva, em que grau as seguintes questões relacionadas ao diabetes são um problema
comum para você?
Observe o quadro ao lado para classificar sua resposta!
Não é um Pequeno Problema Quase sério Problema
problema problema moderado problema sério
1 2 3 4 5
1. A falta de metas claras e concretas no cuidado do seu
diabetes:
2. Sentir-se desencorajado com o seu tratamento do diabetes:
3. Sentir medo quando pensa em viver com diabetes:
4.
Enfrentar situações sociais desconfortáveis relacionadas
aos cuidados com seu diabetes (por exemplo pessoas
falando para você o que você deve comer):
5. Ter sentimentos de privação a respeito da comida e
refeições:
6. Ficar deprimido quando pensa em ter que viver com
diabetes:
7. Não saber se seu humor ou sentimentos estão relacionados
com o seu diabetes:
8. Sentir que o seu diabetes é um peso para você:
9. Preocupar-se com episódios de glicose baixa:
59
10. Ficar brabo/ irritado quando pensa em viver com diabetes:
11. Preocupar-se com a comida e o que comer:
12.
Preocupar-se com o futuro e com a possibilidade de sérias
complicações:
13.
Sentir-se culpado(a) ou ansioso(a) quando você deixa de
cuidar do seu diabetes:
14. Não aceitar seu diabetes:
15. Sentir-se insatisfeito com o médico que cuida o seu
diabetes:
16.
Sentir que o diabetes está tomando muito de sua energia
mental e física diariamente:
17. Sentir-se sozinho com seu diabetes:
18.
Sentir que seus amigos e familiares não apóiam seus
esforços em lidar com o seu diabetes:
19. Lidar com as complicações do diabetes:
20.
Sentir-se esgotado com o esforço constante que é
necessário para cuidar do seu diabetes: