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Ieda Paula Kaiut

Utilização do amniopatch para o

tratamento de rupturas iatrogênicas de

membranas

São Paulo, 2012

Utilização do amniopatch para o

tratamento de rupturas iatrogênicas de

membranas

Aluna: Ieda Paula Kaiut

Orientador: Dr. Roberto Cardoso

Coordenador: Dr. Eduardo Valente Isfer

Trabalho apresentando como conclusão de

curso de pós-graduação em Medicina Fetal.

São Paulo, 2012

Dedico esta monografia de conclusão

da pós-graduação aos meus familiares,

amigos e mestres que de muitas formas

me incentivaram para que fosse possível

a concretização deste trabalho.

RESUMO

A membrana fetal é formada pelas camadas amniótica e córiodecidual. A sua

manutenção durante a gestação é importante para manter o líquido amniótico, a

homeostase e a defesa contra infecções ascendentes.

A ruptura prematura pode ser espontânea ou iatrogênica e é definida como a

ruptura da membrana que ocorre antes do início do trabalho de parto,

independentemente da idade gestacional.

Com o avanço dos estudos ultrassonográficos e dos programas de

rastreamento de anomalias fetais, ocorreu um aumento dos procedimentos invasivos

e conseqüentemente, o de rupturas iatrogênicas principalmente em idades

gestacionais mais precoces. A técnica do amniopatch tem revelado-se uma opção de

tratamento efetiva para o selamento das membranas, com resultados positivos em

até dois terços dos pacientes e é uma esperança para a redução da morbidade e

mortalidade materno-fetais devido a amniorrexe prematura.

ABSTRACT

The fetal membrane comprises two layers: amniotic and córiodecidual. Its

maintenance during pregnancy is important to keep the amniotic fluid, the

homeostasis and defense against ascending infections.

The premature rupture may be spontaneous or iatrogenic and it is defined as

the rupture of the membrane which occurs before the labor beggins, regardless of

gestational age.

The advances in ultrasonografies studies and ultrasound screening of fetal

abnormalities, causes an increase of invasive procedures and therefore, the

iatrogenic breaks mainly in earlier gestational ages.

The amniopatch technique has revealed itselves an effective treatment option

for the sealing of the membranes, with positive results in up to two thirds of patients

and is a hope for the reduction of morbidity and mortality due to maternal-fetal

premature rupture of membranes.

SUMÁRIO

1. Introdução p.1

2. Incidência p.2

3. Etiopatogenia p.4

4. Quadro clinico p.7

5. Diagnóstico p.8

6. Diagnóstico diferencial p.9

7. Conduta p.10

7.1 Corticóide p.12

7.2 . Antibióticos p.13

8. Capacidade de regeneração das membranas fetais p.16

9. Terapias experimentais p.18

10. Amniopatch p.20

10.1 Protocolo p.26

11. Conclusão p.29

12. Referências bibliográficas p.30

1. INTRODUÇÃO

A ruptura prematura das membranas (RPM), também conhecida como

amniorrexe, é definida como a ruptura amniocorial que ocorre antes do início do

trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. (Freitas, 2006)

(Jazayeri, 2011).

Ela pode ser espontânea ou iatrogênica, ou seja, secundária a um

procedimento invasivo, como biópsia de vilo corial, amniocentese ou fetoscopia.

Os números de procedimentos invasivos com a finalidade diagnóstica e

terapêutica têm aumentado, não apenas pela idade materna avançada, mas devido

a programas de rastreamento de cromossomopatias. (Lewi, 2004) Em conseqüência,

aumentou o número de pacientes com ruptura iatrogênica ocorrendo, em geral,

numa fase muito precoce da gestação e elevando os riscos maternos e fetais.

(Quintero, 1999)

2. INCIDÊNCIA

Esta complicação ocorre entre 1 a 4 % de todas as gestações. Quanto mais

precoce a ruptura, piores os resultados perinatais. Muitas crianças que sobrevivem

apresentam lesões permanentes devido à prematuridade. (Devlieger, 2006)

A ruptura espontânea ocorre em cerca de 3% de todas as gestações, sendo

responsável por 30% dos partos prematuros e elevando a mortalidade perinatal,

devido principalmente a prematuridade, síndrome do distress respiratório, sepse,

hipoplasia pulmonar e prolapso de cordão. (Medina, 2006) Quando ocorre no

segundo trimestre chega a ter uma mortalidade perinatal de 60%, dos quais um terço

corresponde a óbito fetal intra-uterino. (Ferianec, 2011)

A ruptura iatrogênica (RPMI) ocorre em 1 a 2% após amniocentese, 3 a 5 %

após fetoscopia diagnóstica e de 5 a 8 % após fetoscopia cirúrgica. Para

procedimentos fetoscópicos mais complexos como ligação de cordão umbilical e

oclusão traqueal o risco é cerca de 30 e 50%, respectivamente. (Lewi, 2004)

Após os procedimentos invasivos, a membrana tende a selar

espontaneamente. Quando isso não ocorre, as conseqüências são mais graves

devido à precocidade da lesão. A mortalidade perinatal com a conduta expectante

chega a 60%, 1/3 desses fetos vão à óbito intra-útero, a hipoplasia pulmonar ocorre

em 50% dos casos com diagnóstico antes da 19ª semana e as seqüelas pós-natal

dos fetos que sobrevivem incluem paralisia cerebral, doenças pulmonares crônicas

e cegueiras. (Quintero, 2003)

Na ruptura iatrogênica o pertuito está localizado na parede anterior e na

espontânea o local da lesão é na porção caudal do saco gestacional, próximo ao

orifício cervical interno. (Biagio, 2004)

3. ETIOPATOGENIA

A membrana fetal é formada por duas camadas: amniótica e córiodecidual. A

segunda é celular e mais espessa que a amniótica. A camada amniótica é mais

resistente, avascular, composta por várias subcamadas e corresponde a 20% da

espessura da membrana. A subcamada mais próxima do feto é composta por células

epiteliais com colágeno tipo III e IV e glicoproteínas formando a membrana basal

posterior, a qual é mais compacta e constituída por células mesenquimais,

fibroblastos, colágeno tipo I e III, resultando numa estrutura fibrosa do âmnio que

mantém a integridade estrutural da membrana. A camada subseqüente é esponjosa,

composta por proteinoglicanos, glicoproteínas e uma malha de colágeno tipo III que

separa o âmnio do córion. A camada coriônica contém tecido conectivo,

citotrofoblasto e é firmemente aderida a decídua materna, formando a camada

córiodecidual. (Joyce, 2009)

A permanência da membrana fetal intacta durante a gestação é importante

para manter o espaço fetal preenchido pelo líquido amniótico facilitando a mobilidade

fetal, protegendo-o de traumas externos, mantendo a homeostase e a defesa contra

infecções ascendentes. (Devlieger, 2006)

É importante salientar que a ruptura da membrana durante a evolução natural

do trabalho de parto faz parte de um evento fisiológico, com mecanismos ainda

desconhecidos. (Joyce, 2009) El Khwad et.al., em 2005, demonstraram que ocorrem

alterações bioquímicas e histológicas numa zona de fraqueza localizada próximo ao

orifício cervical durante o trabalho de parto a termo, levando ao aumento da

atividade das metaloproteinases, apoptose celular e fatores mecânicos que

deformam e degradam o colágeno e cursam com a ruptura programada para a

evolução do parto.

A ruptura prematura espontânea está associada a vários fatores, incluindo

infecção local, operações genitais prévias, incompetência istmo cervical, gestação

gemelar, oligodrâmnio, hemorragias anteparto, adolescência, apresentação pélvica e

tabagismo. (Akierman,1988) (Poma, 1996) (Cunningham, 2001) (Jazayeri, 2011)

A infecção local é a hipótese mais associada à amniorrexe, porém a literatura

atual deixa a entender que a infecção não seja a causa da ruptura e sim uma

resposta inflamatória subseqüente, relacionada á cicatrização da ferida. Estudos

têm relatado aumento dos níveis de genes, proteínas e ativação das

metaloproteinases nas membranas fetais após a RPM, ficando a dúvida se o

aumento desses genes está relacionado à resposta cicatricial ou se pode ser a

causa da ruptura. Alguns pesquisadores sugerem até que a evidência de infecção

dentro de 12 horas após a ruptura da membrana, está relacionada à infecção prévia,

enquanto que as detectadas após 72 horas associam-se a infecções secundárias à

amniorrexe. (Poma,1996)

Devlieger, 2006 refere que as infecções crônicas aumentam a produção de

hormônios e citoquinas no útero, membranas e placenta, o qual resulta em

contrações prematuras, enfraquecimento da membrana e RPM. As propriedades

biológicas da interleucina-1 (IL1) incluem indução da atividade da colagenase e a

indução da biossíntese das prostaglandinas, produção de colagenase e

estromelisina em células coriônicas, o que resulta no adelgaçamento das

membranas e as interleucinas induzem a produção e secreção de prostaglandinas,

mediando o trabalho de parto pré-termo. (Freitas, 2006)

Fato esclarecido é que a perda generalizada de colágeno na membrana fetal

associa-se a um curto período entre a ruptura da membrana e o parto. Além do fator

infeccioso, outras hipóteses sugeridas são a deficiência de vitamina C, a qual

desempenha um papel na RPM porque o acido ascórbico tem função na biossíntese

de colágeno e de resposta imunológica à infecção e o estress materno alterando o

sistema autócrino e parácrino que controlam o trabalho de parto. (Devlieger, 2006)

O fator causal na ruptura iatrogênica é a introdução de agulha, na

amniocentese e biópsia de vilo corial ou de cateteres na fetoscopia.

4. QUADRO CLÍNICO

Baseia-se na história clínica e na visualização de líquido amniótico (LA)

saindo pelo orifício cervical externo. Em alguns casos a perda de líquido é rápida,

podendo-se observar a diminuição do abdome materno, facilitando a palpação das

partes fetais. Nos casos de corioamnionite, pode-se identificar febre, taquicardia,

excitabilidade uterina aumentada e até secreção purulenta saindo pelo orifício

cervical interno. (Freitas, 2006) (Jazayeri, 2011)

5. DIAGNÓSTICO

Na maioria dos casos de ruptura de membranas ovulares, o diagnóstico é

sugerido pela anamnese e confirmado pelo exame especular. Quando a perda de

líquido ocorre após um procedimento invasivo, a história clínica auxilia no

diagnóstico.

Em alguns casos, entretanto, há necessidade de exames complementares,

com avaliação do pH vaginal, teste da cristalização, citologia, presença de gordura

ou pêlos fetais, presença do fosfatil-glicerol, alfafetoproteína e prolactina. A

amnioinfusão via abdominal de soro fisiológico na cavidade ovular e, posteriormente,

o escoamento do mesmo pela vagina, confirma que a membrana corioamniótica está

rota. (Isfer, 1996) (Gaucherand, 1994).

A avaliação especular deve ser realizada com espéculo esterilizado e a

visualização direta da saída do líquido amniótico pelo orifício cervical externo.

(Medina, 2006)

A ultrassonografia não é um método específico para o diagnóstico de RPM,

porém pode quantificar a redução volumétrica do líquido, avaliar as membranas para

descartar áreas de descolamentos e observar a vitalidade fetal. (Isfer, 2006)

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A RPM tem como principal diagnóstico diferencial o oligodrâmnio por

insuficiência placentária ou malformações fetais.

7. CONDUTA

A conduta inicial é a internação hospitalar e a determinação de fatores que

conduzirão cada caso, como a idade gestacional, infecção intra-uterina, vitalidade

fetal e trabalho de parto ativo.

Na evidência de taquicardia materna e fetal, hipertermia, hipertonia uterina e

odor fétido do líquido amniótico, o diagnóstico de corioamnionite deve ser

considerado. Parâmetros laboratoriais como hemogramas com contagem de

leucócitos e hemossedimentação são afetados pela gestação e o trabalho de parto.

O desvio à esquerda no leucograma e a presença de granulações tóxicas nos

neutrófilos são indicadores sugestivos, mas em geral, não estão presentes nos

estágios iniciais de infecção. (Viçosa et.al, 1986)

Segundo Popowski e colaboradores, 2011, que realizaram um estudo

prospectivo, com 399 pacientes com RPM, o aumento dos níveis da proteína C

reativa é o marcador com maior acurácia de infecção neonatal, com sensibilidade

maior que 90%.

A ultrassonografia deve ser realizada para confirmar a idade gestacional,

apresentação, avaliação do peso, da anatomia e da vitalidade fetal e a mensuração

do índice de líquido amniótico. Perante uma conduta expectante deve ser utilizada

periódicamente para a avaliação do bem estar fetal. (Jazayeri, 2011)

As condições maternas são os principais parâmetros para a indicação do

momento do parto. Se não houver evidências de infecções ou instabilidade materna

devido às complicações pela amniorrexe, como sangramento, a conduta expectatnte

pode ser considerada. (Jazayeri, 2011)

Com idade gestacional maior que 34 semanas a maioria dos fetos tem

maturidade pulmonar e a infecção assume o principal papel na mortalidade materna

e fetal. A gestação não deve ser postergada. (Freitas, 2006)

Com idade gestacional entre 24 e 34 semanas se a paciente não está em

trabalho de parto, não tem evidências clínicas de infecção e não apresenta

alterações compatíveis com sofrimento fetal, deve-se optar por uma conduta

conservadora, pois a síndrome da angústia respiratória é a principal contribuinte

para a morbidade e mortalidade perinatal. (Freitas, 2006) (Akierman, 1988)

Cuidado maior deve ser tomado com gestação menor que 32 semanas devido

à maior morbimortalidade. Sempre que possível procurar levar a gestação até pelo

menos 34 semanas. (Medina, 2006)

Com idade gestacional menor que 24 semanas na ausência de infecção e

trabalho de parto ativo e com boa vitalidade fetal, a conduta é expectante, com

controle ambulatorial semanal e suporte psicológico. (Jazayeri, 2011)

Segundo Hadi, 1994, a sobrevida dos fetos que nascem com menos de 26 é

de 6,7%. Com o manejo conservador, a sobrevida neonatal fica entre 22 e 63% e a

incidência de corioamnionite, entre 25 a 46%. O desenvolvimento neonatal é normal

em 40 a 70% depois de um ano de seguimento. A RPM com menos de 26 semanas

eleva o risco de hipoplasia pulmonar e deformidades ósseas correlacionadas com a

idade em que ocorreu a ruptura e com a presença de oligodrâmnio em ecografias

seriadas. (Isfer, 2006)

7.1 CORTICÓIDE

Não está claro se os corticoesteróides elevam o risco de infecções materno-

fetais. No entanto, o risco de morte por prematuridade é muito maior que o risco de

infecção. Em 1995 um consenso sobre o uso de corticoesteróides antenatais para a

maturação pulmonar em fetos prematuros (NHI Consensus Conference, 1995)

concluiu que a terapêutica antenatal com corticoesteróides para a maturação

pulmonar, reduz a mortalidade, a síndrome da angústia respiratória e a hemorragia

intraventricular em fetos prematuros. (Freitas, 2006)(Jazayeri, 2011)

O uso do corticóide é recomendado para gestações entre 24 e 34 semanas

com risco de parto prematuro dentro de sete dias. A dose recomendada é de duas

doses de 12 mg de betametasona por via intramuscular, com intervalo de 24 horas,

ou quatro doses de 6 mg de dexametasona por via intramuscular, com intervalo de

12 horas. (Jazayeri, 2011) As repetições de doses semanais não melhoram os

resultados perinatais. (Medina, 2006)

Song et. al. realizaram um estudo retrospectivo com 59 gestantes e refere que

não foram observados benefícios no uso do corticóide entre 24 a 28 semanas, mas

que melhora a morbidade e mortalidade quando utilizado acima de 28 semanas.

7.2 ANTIBIÓTICO

Segundo o Centro Latinoamericano de Perinatologia y desarrollo humano,

2001, não há evidências para recomendar o uso rotineiro de profilaxia com

antibióticos na RPM, com o objetivo de diminuir o risco da infecção materna e

neonatal.

Porém, em uma meta análise de 12 estudos comparando placebo com

antibióticoterapia, observaram que o antibiótico prolonga a gestação, reduz a

endometrite pós-parto, a corioamnionite, a sepse, a pneumonia neonatal e a

hemorragia intracraniana. (Medina, 2006) (Song, 2005)

Baseado em evidências atuais, o NICHD-MFMU (National Institute of Child

Health and Human Development) propôs o uso de antibióticos por sete dias para

pacientes com RPM com indicação de conduta expectante. Se o paciente já está em

uso de terapia prévia, por exemplo, tratando uma infecção urinária com

cefalosporina, o tratamento duplo deve ser evitado. (Medina, 2006) (Jazayeri, 2011)

O NICHD recomenda o uso endovenoso, por 48 horas, de ampicilina 2

gramas de 6/6 horas e eritromicina 250 mg de 6/6 horas, seguido de 250 mg de

amoxicilina de 8/8 horas, via oral e 333mg de eritromicina de 8/8h, via oral até

completar 7 dias de tratamento. (Medina, 2006) (Jazayeri, 2011)

O risco de sepse materno-fetal aumenta com o período de latência e a

infecção pelo estreptococco do grupo B e o oligodrâmnio. A quimioprofilaxia tem

reduzido a corioamnionite e a sepse neonatal. (Akierman, 1988) Guidelines do CDC

(Center for Disease Control and Prevention) recomendam que mulheres com RPM

que não estão em trabalho de parto devem receber profilaxia por 48 horas para o

estreptoccoco do grupo B.

Medina, 2006 compilou as principais recomendações na conduta de pacientes

com rotura prematura das membranas. (tabela 1)

RECOMENDAÇÃO CLÍNICA

Classificaçã

o de

evidência

Antibióticos podem ser administrados para pacientes com RPM porque

prolongam o período de latência e melhoram os resultados. A

Corticóides devem ser usados entre 24 e 34 semanas de gestação em

pacientes com RPM porque diminuem o risco de hemorragia

intraventricular, síndrome do distress respiratório e enterocolite

necrotizante. A

Os médicos devem evitar o toque vagina, pois diminui o período de

latência. É preferido o exame especular. A

Longos períodos de tocólise não são indicados para pacientes com

RPM. Entretanto, um curto período pode auxiliar para a administração

de corticóide, antibiótico e se necessário o transporte materno para

centro de referência. C

Múltiplas doses de corticóide ou uso após 34 semanas não é

recomendado. B

Medina, Am Fam Physician, 2006

(tabela 1)

Classificação de evidência: (www.aafp.org/afpsort.xml)

A – consistente, boa qualidade de pacientes, evidencias orientadas.

B – inconsistente ou limitada qualidade de pacientes, evidencias orientadas.

C – consenso, evidências orientadas pela doença, prática usual ou relato de casos.

8. CAPACIDADE DE REGENERAÇÃO DAS MEMBRANAS FETAIS

A evidência clínica sobre o potencial de cura das membranas fetais é

amplamente relacionado com ruptura após a amniocentes, na maioria dos casos a

amniorrexe é auto-limitada em até 2 semanas. Isto sugere que as membranas fetais

têm a capacidade para selar um defeito criado ou até os que ocorrem

espontaneamente. (Deprest, 2011)

Gratacos, 2006 refere que as membranas poderiam cicatrizar pela retração,

deslizamento e contração. Ou em vez de uma cura envolvendo mecanismo de

membranas ocorre cicatrização na camadas do miométrio e decidual do útero.

A reparação da membrana após a ruptura iatrogênica é possível graças à

capacidade regenerativa das células amnióticas, porém são menos eficientes que

num endotélio mais vascularizado onde a ativação das plaquetas sobre o dano

tecidual forma uma rede de depósito de fibrina que guia os amniócitos e fibroblastos

para fechar a lesão. Uma pobre vascularização da membrana pode deixar o

procedimento inefetivo, especialmente nos casos que após a punção o âmnio

destaca-se do córion, resultando na redução das plaquetas e dos fatores de

coagulação da corrente sanguínea. Em casos de descolamento do córion e do

âmnio são extremamente raros os casos de reparação espontânea e resultam em

geral em infecções ascendentes. (Biagio, 2004)

Em estudos in vitro, Quintero, 1996, realizou microcortes em uma camada

celular de uma linhagem células derivada do âmnio e observou que houve reparo do

defeito em um período de 24 horas. Devlieger, 2002, utilizando uma linhagem celular

semelhante observou que esta cicatrização foi estimulada pelo aumento dos níveis

de fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento insulino-like -1 no meio de

cultura. A capacidade de regeneração dos amniócitos foi inversamente proporcional

à idade gestacional. Quanto menor a idade gestacional maior o poder de

regeneração.

O primeiro modelo animal que foi utilizado para estudar a resposta de cura de

feridas na membrana fetal foram os ratos. As membranas fetais foram perfuradas

com uma agulha muito fina e examinadas macro e microsocopicamente. Houve uma

redução significativa no tamanho da lesão ao longo tempo, principalmente por causa

da contração da ferida. Em um modelo de coelho a RPM iatrogênica foi restaurada

em 40% do coelhos após 1 semana. Observaram-se aumento nos níveis de

metaloproteinases 2 e 9 e inibidores de tecidos das metaloproteinases no líquido

amniótico 1 semana após a ruptura, o que sugere um mecanismo fetal ativo de

remodelação membrana que envolve a colagenase. (Devlieger, 2007)

9. TERAPIAS EXPERIMENTAIS

A primeira proposta de um método para reparar a membrana data de 1869

com Baumgarten e foi baseada na instilação transcervical de fibrina.

Selantes teciduais têm sido usados desde o início de 1900 para uma

variedade de propósitos, mas tornaram-se particularmente importante na

manutenção da hemostase cirúrgica e para estimular a cicatrização tecidual. Em

1979, Genz et al relatou 2 casos de selamento com fibrina em mulheres com RPM.

Testes, in vitro, mostraram que a cola de fibrina pode aumentar a resistência a

tração, o que pode melhorar a integridade funcional e estrutural em roturas

iatrogênicas. (Devlieger, 2007)

Um tratamento paliativo proposto para a manutenção do líquido amniótico e

prevenir a hipoplasia pulmonar é a infusão de solução salina (amnioinfusão) repetida

em intervalos regulares, mas é um procedimento com alto risco para infecção

(Biagio, 2004) e outro é a administração de vasopressina para aumentar a diurese

fetal. (Lewi, 2003)

O uso do laser (Nd: YAG), in vitro, obteve sucesso e a soldadura ocorreu com

1 a 7 W de energia, porém a padronização da soldagem a laser é difícil porque a

eficácia depende da temperatura em que o tecido é atingido e isto é imprevisível

devido a variações dos tecidos locais que incluem condutividade térmica e absorção.

Em um estudo com coelhos submetidos à laparoscopia, foi usado Biosis (pequena

submucosa intestinal; Cook Ob/Gyn, Spencer, IN) soldado à laser (Nd:YAG) na

borda do âmnio e foi observado o crescimento do enxerto. (Devlieger, 2007)

Outros tratamentos estudados in vitro foram a sutura com prolene 6.0 que não

foi eficaz e hidrogel (Synthaseal - (Promethean Surgical Devices, Mendon, MA) que

trata-se de um componente sintético que infiltra o tecido e forma um hidrogel

biocompatível. Este mostrou compressão e contração do tecido e um esmagamento

das células da camada coriônica. (Devlieger, 2007)

Em estudos com animais, um da Nova Zelândia com coelhos submetidos à

laparoscopia foi usado Biosis (pequena submucosa intestinal; Cook Ob/Gyn,

Spencer, IN) soldado à laser (Nd:YAG) na borda do âmnio e foi observado o

crescimento do enxerto. Outro estudo, também com coelhos foi realizado pós

fetoscopia utilizando 0,3 ml de Matrix (Matrigel; BD Labware, Bedford, MA) ou um

tampão de colágeno (Colgen; International Phar, Paris, France). O uso do tampão de

colágeno e a sutura miometrial resultaram em uma restauração da membrana a

termo em 82% dos casos, comparado com 40% sem o selamento.

Villoria, 2010, descreve um caso de RPM espontânea em uma paciente com

24 semanas tratada com infusão de 10 a 15 ml de sangue autólogo no canal cervical

pela via transvaginal, formando um tampão hemático. A gestação evolui até 35

semanas com recuperação do líquido amniótico.

Diversas pesquisas com os mais variados materiais têm sido realizadas na

tentativa de corrigir a ruptura iatrogênica. O amniopatch é uma técnica simples eque

tem demonstrado resultados positivos em cerca de 2/3 dos pacientes. (Deprest,

2011)

10. AMNIOPATCH

Em 1996, Quintero propôs a infusão intra-amniótica de um concentrado de

plaquetas na tentativa de selar a solução de continuidade do saco gestacional,

produzida durante uma fetoscopia para amarrar o cordão umbilical de um feto

acárdico. Essa idéia partiu do blood-patch, descrito por Gormaley em 1960 para o

tratamento de cefaléia pós-raquianestesia. (QUINTERO 2003)

A técnica baseia-se na capacidade das plaquetas de se depositarem no local

da injúria e formar um coágulo com o crioprecipitado. (QUINTERO 2003) A infusão

de concentrado de plaquetas e crioprecipitados contendo fibrinogênio, fibronectina,

fatores de crescimento PDGF, TGF-β, fator de Von Willebrand, fator VIII e fator XIII

em altas concentrações restauram o local da punção mais efetivamente. (Biagio,

2004)

O mecanismo de ação consiste na aderência plaquetária na lesão amniótica,

ativando os fatores de coagulação e agregando-se para formar um tampão que é

estabilizado pelo crioprecipitado. Após a trombina é ativada e converte fibrinogênio

em fibrina, formando um coágulo branco. As plaquetas ativam fatores de

crescimento e quimiotáticos que estimulam a cicatrização da lesão. O tampão de

plaquetas persiste por um tempo médio e 7 semanas na lesão e promove um

selamento efetivo da membrana. Observou-se que plaquetas sozinhas não são

eficientes. (Deprest, 2011)

Biagio, 2004, acompanhou 5 pacientes com amniorrexe entre 17 e 23

semanas, sendo três casos com ruptura após amniocentese e dois espontâneas.

Resultados após 7dias do amniopatch foram fechamento da ruptura e restauração

do volume normal do líquido amniótico em 2 casos, um terminando em parto normal

com 41 semanas (ruptura iatrogênica) e outro com cesareana com 27 semanas. Nos

outros 3 casos o fechamento do saco gestacional foi incompleto, um nasceu com 32

semanas ( ruptura iatrogênica) de parto cesareana, outro foi necessário a aplicação

de mais um amniopatch e a gravidez foi concluída com 26 semanas com parto

cesareana e a última pediu alta hospitalar e teve um aborto em outro hospital três

semanas depois. O seguimento neonatal foi favorável em três casos (41, 32 e 27

semanas) e desfavorável em 1 caso que evoluiu com hemorragia cerebral. (Biagio,

2004)

Ferianec, 2011 apresentou o caso de uma paciente com ruptura espontânea

na 19ª semana e ultrassonografia com anidramnia. O amniopatch foi aplicado com

21 semanas e 1 dia e após 3 dias o volume do líquido amniótico estava normal. 22

dias após o procedimento a paciente voltou a ter perda líquida, com oligodramnia. A

gestação terminou com 33 semanas por cesareana e a criança teve um

desenvolvimento dentro da normalidade.

Cobo, et. al., 2007, realizou amniopatch em 5 gestantes entre 12 e 18

semanas que tiveram ruptura de membrana após a biópsia de vilo corial, com severa

perda de líquido, resultando na restauração do líquido amniótico em todos os casos,

porém em 4 dos 5 casos houve óbito fetal intra-uterino.

Quintero, 2003, apresentou uma série de 28 pacientes tratadas com

amniopatch, com uma média de idade de 19,3 semanas. A média da idade

gestacional do parto nas que não tiveram óbito intra-útero foi de 33,4 semanas. A

amniocentese terapêutica ou genética foi responsável pela PROM em 10 das 28

pacientes (35,7%). Um dos casos foi causado por biópsia de vilo corial (BVC) e os

demais por fetoscopia operatória. A oclusão das membranas ocorreu em 19 das 28

pacientes tratadas (67,9%). Dentre as tratadas, 11 tiveram grande descolamento de

membrana sem exteriorização de líquido. O descolamento das membranas se deu

pelo escapamento do líquido pelo orifício da membrana, causando a dissecção da

cavidade coriônica. Neste grupo somente o córion impedia a saída do líquido pela

vagina. Das 11 tratadas, o amniopatch obteve sucesso em 07 (63,6%).

Grande perda de líquido decorrente de BVC, amniocentese ou fetoscopia ocorreu

em 17 pacientes. A oclusão da cavidade ocorreu em 12 (70,6%) e a morte intra-

uterina ou a perda da gestação ocorreu em 04 das 17 tratadas. A primeira delas

ocorreu provavelmente pela grande infusão de plaquetas. As demais ocorreram por

incompetência cervical associada à Síndrome da Transfusão Feto-Fetal, obstrução

vesical e amniotite grave (com histerectomia). A taxa de sucesso nas pacientes com

grande perda de líquido foi de 10 em 17 (58,8%).

Mandelbrot, 2008 relata o caso de uma paciente de 39 anos, com RPM após

amniocentese genética, com agulha de 20 gauge e idade gestacional de 15

semanas e 2 dias. Ao ultrassom evidenciou-se oligodrâmnio e separação âmnio-

coriônica. Não havia sinais de contração ou infecção. Após 2 dias a paciente estava

em anidramnia e em 2 semanas não houve melhora. O cariótipo foi normal e após

aconselhamento a paciente optou pelo aminopatch com plaquetas autólogas. A

amniocentese foi realizada com 18 semanas com infusão de 10 ml de soro

fisiológico, 30 ml de concentrado de palquetas e 20 ml de crioprecipitado. Parte do

injetado foi para o espaço extra-amniótico. O coração fetal permaneceu normal.

Espiramicina e progesterona foram usadas por 1 semana. Quatro dias depois o

volume do líquido estava normal e a separação âmnio-coriônica havia desaparecido.

A gestação evolui até 38 semanas com parto normal e peso de 3500g. A placenta e

as membranas estavam macroscopicamente normais. (Mandelbrot, 2008)

Desde 1996, quando Quintero descreveu o procedimento, outros 35 casos

foram publicados com RPMI, 21 de gestações únicas, 9 seguimento de

amniocentese, 5 de biópsia de vilo corial e 7 de fetoscopia. O resultado foi favorável

em quase metade dos casos.

Nos defeitos espontâneos a efetividade do tratamento com amniopatch foi

menor, porque a lesão é maior, mais próxima ao orifício cervical interno e a infecção

é mais comum. (Mandelbrot, 2008)

Deprest et.al., 2011, compilou os trabalhos utilizando a infusão de plaquetas e

crioprecipitados. O amniopatch foi realizado em 17 casos de ruptura iatrogênica de

membrana após fetoscopia, com 11 fetos vivos ao nascimento (65%), em 19 casos

após amniocentese ou a biópsia de vilo corial, com 13 fetos vivos (66%). Em ambas

as séries ocorreram 6 óbitos fetais intra-uterinos (17%) e 3 gestações terminaram

em aborto. (tabelas 2 e 3)

A tabela 4 mostra a utilização do amniop em doze pacientes com

descolamento entre as membranas âmnio-coriais. Dez casos ocorreram após

fetoscopia para tratamento a laser, com sucesso em 80% dos casos.

Tabela 2 - AMNIOPATCH APÓS FETOSCOPIA

N AUTOR/ DATA INDICAÇÃO IG RESULTADO DA

GESTAÇÃO PARTO

1 Quintero et. al. (1996) ligação de cordão

– TRAP 20 Vivo e bem 37

2 Quintero et. al. (1999) / Quintero (2001) (2003)

ligação de cordão – anencefalia 16 Vivo e bem 33

3 biópsia de pele 18 OFIU 19

4 cistoscopia fetal 17

anidramnia e término da gestação 20

5 cistoscopia fetal 18 OFIU 19

6 cistoscopia fetal 20 término da gestação 21

7 transfusão feto-

fetal – laser 17 aborto 22

8 transfusão feto-

fetal – laser 21 Vivo e bem 33

9 transfusão feto-

fetal – laser 18 aborto 21

10 transfusão feto-

fetal – laser 18 dupla sobrevida/

vivos e bem 31



vivos e bem 36


fetal – laser N.A. dupla sobrevida/

vivos e bem 34

13 Lewi et.al.(2004) oclusão cordão –

TRAP 18 Vivo e bem 31


fetal – laser 23 um feto vivo e

bem 30

15 Pathak et.al. (2010) transfusão feto-

fetal – laser 18 um feto vivo e

bem 38



vivos e bem 37


fetal – laser 23/25 um feto vivo e

bem 30

Deprest et. al., Prenatal Diagn, 2011

Tabela 3 - AMNIOPATCH APÓS AMNIOCENTESE, BIÓPISIA DE VILO CORIAL OU

OUTRO PROCEDIMENTO COM AGULHA.

N AUTOR/ DATA INDICAÇÃO IG RESULTADO DA

GESTAÇÃO PARTO

1 Sener et.al. (1997) amniocentese

genética 16 vivo e bem 37

2 Quintero et. al. (1999), Quintero (2001, 2003)

amniocentese genética 16 vivo e bem 37

3 16/17 OFIU 19

4 16 vivo e bem 35

5 amniocentese


6 amniocentese

genética 20 aborto 21

7 biópsia de vilo corial

(caso22) 13 vivo e bem 38

8 teratoma (caso 20) 27 vivo e necrose

retal 28

9 Young et. al. (2000)b amniocentese


10 Contino (2004)a amniocentese


11 amniocentese


12 amniocentese

genética 21

vivo e hemorragia

cerebral 26

13 Sipurzynski-Budrass

(2006) amniocentese


14 biópsia de vilo corial 18 RPM tardia 19

15 Cobo et. al. (2007) biópsia de vilo corial 12 término da gestação

16 biópsia de vilo corial 13 OFIU - em 1

semana


semana


semana 30

19 Mandelbrot et. al.

(2009) amniocentese


Deprest et. al., Prenatal Diagn, 2011

a – incluído 2 casos de RPM espontânea. b – usado uma mistura de plaquetas,

colágeno microfibrilar e cola de fibrina.

Tabela 4 – AMNIOPATCH EM DESCOLAMENTO DE MEMBRANAS

n AUTOR INDICAÇÃO IG RESULTADO PARTO

1 Quintero

(2003)

Transfusão feto-fetal -

laser

21 Dupla sobrevida / vivos e

bem

33

2 Transfusão feto-fetal -

amniodrenagem

22 Duplo óbito neonatal 29


laser


bem

34


amniodrenagem

17 1 óbito fetal intra-uterino e

1 vivo e bem

24


laser


bem

33


laser

16 Término da gestação 20


laser


bem

34


laser

22 Única sobrevida / sepse

neonatal

30


laser

22 Única sobrevida / vivo e

bem

34


laser


bem

31

11 Banda amniótica 23 Única sobrevida / vivo e

bem

29

12 Amniocentese genética 20 Abortamento 21

Deprest et. al., Prenatal Daign, 2011

10.1. PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO AMNIOPATCH

O Centro de Terapia Fetal do Memorial Hospital Jackson Health System

desenvolveu um protocolo baseado nos trabalhos de Quintero, et. al. (1996, 1999,

1998) e de Mendoza et. al. (1999).

Critérios de inclusão:

Os pacientes que podem ser incluído para o tratamento:

- idade gestacional maior que 16 semanas.

- rupturas iatrogênicas ou descolamento âmnio-corial que não selaram

espontaneamente.

Critério de exclusão:

- sinais de trabalho de parto ativo ou contrações uterinas.

- pacientes que forma submetidas ao toque ou a ultrassonografia endovaginal.

- sinais de infecções como febre, amolecimento uterino, cheiro forte no líquido

amniótico ou taquicardia fetal.

- cariótipo alterado.

- sinais de malformações fetais ao ultrassom.

- circlagem uterina.

- biópsia de vilo corial prévia nesta gestação.

- malformações ou fibroses uterinas.

- líquido amniótico escuro, com sinais de sangramentos prévios.

Procedimento:

A paciente deve ser internada e o amniopatch é realizado na sala de parto. Após

assepsia e antissepsia, uma agulha é inserida no abdome materno, guiado pelo

ultrassom, até chegar à cavidade amniótica. Depois, uma pequena quantidade

líquido é colhida e enviada para o laboratório para checar a possibilidade de

infecção. Então é injetado o concentrado de plaquetas e o crioprecipitado.

Possíveis complicações do método:

- A agulha pode puncionar intestino, bexiga ou vasos da pelve materna ou causar

alguma injuria fetal. Esse risco diminui com a orientação pelo ultrassonografia.

- Existe um risco potencial de infecção. Isto é prevenido usando uma técnica estéril

na amniocentese. Porém, a infecção pode estar relacionada à infecção ascendente

pela própria ruptura da bolsa.

- Ocasionalmente, as paciente podem desencadear trabalho de parto após o

procedimento.

- Existe um pequeno risco de adquirir infecção pela transfusão das plaquetas e do

crioprecipitado, porém com transfusão autóloga e os cuidados de triagem do banco

de sangue, a chance de infeccção é minimalizada.

- Já ocorreram óbitos fetais devido a uma injeção de uma grande quantidade de

plaquetas, que alteram a pressão arterial e a freqüência cardíaca fetal.

Biagio, 2004, acompanhou cinco casos de amniorrexe prematura entre 17 e

23 semanas com pacientes enquadravam-se no protocolo acima descrito e

descreveu sua conduta. Optaram pela transfusão autóloga, sendo colhido 350 a 400

ml de sangue, separados em 4 bolsas de acordo com protocolos autotransfusionais,

sendo reinfundido os eritrócitos autólogos.

A amniocentese foi realizada com uma agulha de 22 gauge, sendo infundido,

por um cateter de 3 vias, 30 ml de plaquetas, 20 ml de crioprecipitado e 20 ml de

soro fisiológico, numa temperatura de 37°C. Primeiro injetou-se 5 ml de solução

salina para criar uma bolsa na qual foram infundidas as plaquetas e depois o

crioprecipitado. Lembrando que não é preciso injetar no local da ruptura.

O seguimento foi com repouso no leito, antibióticoterapia contínua, se

necessário, miorrelaxantes e tocolíticos. A primeira semana foi monitorada com

ultrassom para avaliação do bem estar fetal, descarga e cultura vaginal devido a

possibilidade de infecção.

A técnica é simples e não requer conhecimento do local exato do defeito.

Entretanto a dose de plaqueta e crioprecipitado precisam ser estabelecidos.

(Quintero, 1999) Severa bradicardia e hipotensão têm sido observadas após a

transfusão de plaquetas, isto sugere uma mudança hemodinâmica resultante da

ativação plaquetária e que pode levar ao óbito fetal. (Devlieger, 2007)

11. CONCLUSÃO

A rotura prematura das membranas é uma condição que cursa com altos

índices de morbidade e mortalidade maternos e infantis.

Existem poucos casos descritos na literatura, porém algumas considerações

podem ser feitas a respeito do uso do amniopatch nas rupturas prematuras

iatrogênicas. A técnica é simples, não requer conhecimento do local exato do defeito

tem demonstrado ser efetiva para o selamento da membrana, facilitando o processo

fisiológico e prolongando significativamente a gravidez. A ruptura espontânea, por

outro lado é quase sempre o resultado final de um processo infeccioso e a

abordagem com amniopatch pode falhar.

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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