Francisco de Paula Antunes Lima

Laboratório de Ergonomia DEP/UFMG

I SIAPAT, São Paulo, 28, 29 agosto 2014 Metodologia e experiência em análise de acidentes

1. Questões

2. Becos sem saída

3. O que é “atividade”

4. Como analisar a atividade

5. A prevenção é possível?

Qual a contribuição específica da análise da atividade para a prevenção?

1. Não culpabilização

2. Amplia a atuação da prevenção

1. sinais fracos

2. Decisões coletivas

Passar por três temas:

1. O que é atividade?

2. O que pode a análise da atividade?

3. Como atuar de forma preventiva?

A falta de preocupação com a segurança deu as caras em um prédio que está em fase de acabamento na Rua (...). O funcionário que trabalhava com uma furadeira nas mãos pareceu não se importar em passar uma perna para fora da varanda, mesmo estando no quinto andar do edifício. Ele ficava por vários minutos sem nenhum equipamento de proteção que pudesse evitar uma possível queda. E essa possibilidade aumentou enquanto ele ligou o equipamento elétrico, perdendo a firmeza das mãos. (Guilherme Paranaíba)

Racionalismo

Moralismo: responsabilidade como culpa (psicológica e jurídica)

Segurança absoluta: Acidente Zero

Prevenção por normas e procedimentos

Negam o real

Criam uma esfera idealizada que apenas restabelece o equilíbrio perturbado pelos acidentes, deixando intocadas as contradições do mundo real

Qual a função da culpabilização?

Sobre o sacrifício (M. MAUSS & H. HUBERT)

Bode expiatório

Função: reequilibrar perturbações

Comunicação entre dois mundos

Opera sacralizando o profano antes da oferenda aos deuses

Em nosso caso, a razão e a segurança absolutas

8 H. M. Collins & T. Pinch. The Golem at large. 1998. (Trad. Bras. O Golem. Fabrefactum)

Visão oficial:

cálculo amoral dos dirigentes da NASA, em

detrimento da segurança (uma história com

vítimas, heróis e bandidos: Boisjoly,

Feynman, NASA)

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Todavia:

Decisões obedeceram regras de segurança

Teleconferência: a maioria dos participantes não

pareceu ter sido influenciada por pressões

estranhas às rotinas de decisão previamente

existentes

COMO ESTA DECISÃO FOI POSSÍVEL?

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VÔOS DANOS AVALIAÇÕES

Abril/1981 Sem anomalias Comprovação dos testes pelo uso real

Nov/1981 Pequena anomalia

nunca acontecida no Titã;

Investigação, novos testes;

Falha da proteção de amianto;

Não afeta a estanqueidade da junta.

1984 (2) Sem erosão Confirma ações anteriores

Jul/82 ? Perda do foguete

1983/84 Casos de desgaste

Causas específicas

“processo auto-limitante”

Fim 84 (2) Sem erosão Confirma análises anteriores

1985 Mais casos de vazamento

Relação provável com baixas temperaturas, condição de ocorrência improvável na Flórida

Abr/85 Erosão total do anel 1

Causa específica: falha localizada

=>montagem inadequada

O conhecimento científico e o saber tecnológico são

socialmente construídos e não fundamentados de forma

inequívoca em provas empíricas universalmente aceitas e

reprodutíveis

Nos limites do conhecimento e de toda prática de

engenharia existem situações polêmicas, controvérsias

intermináveis, não solucionáveis com base em termos

objetivos e consensuais

Até mesmo os resultados obtidos de um experimento

(usualmente tratados como se fosse dados) são

suscetíveis de serem questionados segundo outras

perspectivas (Collins & Pinch, O Golem.) 12

• Diferenciar falha x erro

• Diferenciar culpa e responsabilidade

• Análise cognitiva de acidentes:

Ação situada

Compromissos cognitivos

Curso da ação

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Desenvolver uma teoria positiva do erro (Ver Victor Brochard. Do erro.)

Proibido explicar um erro ou falha (desatenção, esquecimento etc.) por algo que não estava presente na situação de trabalho, incluindo a esfera subjetiva.

Ainda continuamos moralistas, agora incluindo os gerentes como bodes expiatórios de um sistema de produção desregulado e desregulamentado

Fluxo da experiência : percepções, sentimentos, dúvidas, hesitações, escolhas, crenças com maior ou menor força de convicção...

Consciência pré-reflexiva, mesclada com ações e eventos

Por que as pessoas acreditam no que acreditam?

Descrição intrínseca (ponto de vista do ator) e descrição extrínseca (ponto de vista do observador)

Tese 5

Feuerbach, não contente com o pensamento abstrato, apela ao conhecimento sensível; mas, não toma o mundo sensível como atividade humana sensível prática.

Tese 8

Toda vida social é essencialmente prática. Todos os mistérios, que induzem as doutrinas para o misticismo, encontram sua solução racional na práxis humana e na compreensão dessa prática. (In Giannotti, 2009)

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Quando se quer se aproximar da ação, sua dimensão tácita se torna... conhecimento tácito!!!

Saber, saber-ser e... saber-fazer

Know-how

Saber prático

Representação operatória

Representação para a ação

...

Não se trata de imprecisões terminológicas, mas de uma tendência, bem moderna, a privilegiar o

conhecimento, a razão, em detrimento do fazer, da ação.

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Além (ou aquém) do saber, saber-ser e saber-fazer, existe a esfera específica do fazer:

Que contém saberes, conhecimentos e formas de consciência, sem se reduzir a elas;

Sua descrição exige categorias intermediárias, como o saber em ação, a intuição, a consciência pré-reflexiva...;

Nesse sentido podemos falar de uma “inteligência do corpo”, mas do corpo em ação, uma inteligência que se desenvolve, se manifesta e se mantém apenas na prática e pela prática, e não uma inteligência raciocinante;

Finalmente, de uma inteligência da situação, o senso de oportunidade, que dá conta da cognição/prática situadas.

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J. THEUREAU. 2014. O curso da ação. Fabrefactum (no prelo)

Trabalho como atividade social, situada e mediada por signos; atividade humana a um mesmo tempo:

cognitiva, autônoma, encarnada, situada, individual e coletiva, tecnicamente constituída, cultivada (desenvolvida em uma dada cultura) vivida

Curso da ação = encadeamento de signos, envolvendo ações e comunicações

Consciência pré-reflexiva: consciência na ação

Fenômenos subjetivos que podem ser descritos como encadeamento de signos:

Processos decisórios,

Erros e acidentes

Intuição

Tentativa e erro e outros processos criativos

Vigilância de processos

Percepção

Atividades esportivas

Etc.

OBJETIVO:

“apreender o ponto de vista dos nativos, seu relacionamento com a vida, sua visão de seu mundo.” (Malinowsky, p. 33-34)

“Cada cultura possui seus próprios valores; as pessoas têm suas próprias ambições, seguem a seus próprios impulsos, desejam diferentes formas de felicidade.” (p. 34)

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“o curso da ação é a atividade de um (ou vários) ator(es) engajado em uma situação, significativa para ele(s), isto é, mostrável, narrável ou comentável por ele (ou eles) a todo instante, desde que em condições favoráveis” (p. 48)

Essas condições favoráveis pressupõem descrições suficientemente finas para apoiar a autoconfrontação

Representamen 1

Interpretante

adquirido 1

Unidade do curso

da ação

Objeto 1 Objeto 2

Engajamento na situação

A atividade não pode ser reduzida ao que é manifesto, ao que é observável.

(Guérin, 2001:165)

Ao contrário, o que é manifesto só pode ser entendido a partir de atividades internas, subjetivas, conscientes e subconscientes;

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1. evitar racionalização a posteriori A atividade real é sempre mais rica e complexa do que a representação consciente do próprio sujeito.

Entretanto,

1. não é possível explicar o sentido da ação de “fora”, sendo necessário explicitar os motivos e as razões dos indivíduos

2. a fala deve, porém, incidir sobre seu próprio comportamento e não diretamente sobre os motivos e razões

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Abandonar noção de culpa

Análise da normalidade

Hierarquia reversa