Humanização da Humanização da Assistência Integral a Assistência Integral a

Saúde da Mulher e Pré-Saúde da Mulher e Pré-NatalNatal

• Os dados de mortalidade materna e perinatal, de morbidade e de bem-estar da população feminina de nosso pais, sugerem uma fragilidade na qualidade dos serviços de saúde, uma vez que expõem aspectos desumanizadores do atendimento e a limitação de investimentos na promoção da saúde.

• Neste sentido novas estratégias e práticas devem ser estimuladas e produzidas no encaminhamento das atividades de toda a rede de atenção à saúde.

• As mulheres que necessitam de cuidados em saúde devem ser tratadas como sujeitos, valorizando seu contexto de vida, sua cultura, seus interesses, suas possibilidade de enfrentamento dos sofrimentos e a necessidade de promover seu alívio.

Na saúde da mulher há que se questionar a atual qualidade de

atendimento dos serviços, o seu real impacto na promoção da saúde e,

também, até que ponto tem-se buscado o efetivo reconhecimento, a

participação e a valorização dos sujeitos direta ou indiretamente

envolvidos no processo reprodutivo.

A eficácia do acompanhamento pré-natal para a mãe e o concepto é uma prática suficientemente comprovada,

mas ainda apresenta deficiência tanto na extensão da cobertura como na qualidade da atenção

ofertada.

• Novas abordagens exigem que se acrescente na assistência prestada uma relação mais próxima e cuidadosa, a escuta atenta, a valorização das demandas, necessidades e desejos das mulheres grávidas e dos demais envolvidos no processo de reprodução.

• Esse novo olhar sugere que a ação promocional redirecione a prática de consultas individuais.

O encontro entre o profissional e a mulher gestante será uma importante estratégia de

acompanhamento pré-natal, por ampliar a possibilidade de uma

reflexão compartilhada a respeito das belezas e sofrimentos que

podem ocorrer no período gravídico.

PORTANTO....

Estes encontros devem buscar a superação do controle das

intercorrências obstétricas, atual foco da atenção em saúde,

enfocando a qualidade de vida e o acolhimento no atendimento,

gerando uma assistência mais global e humanizada.

A atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos recursos necessários, da organização

de rotinas com procedimentos comprovadamente benéficos, evitando-se intervenções desnecessárias, e do

estabelecimento de relações baseadas em princípios éticos, garantindo-se

privacidade e autonomia e compartilhando-se com a mulher e sua família as decisões sobre as condutas

a serem adotadas.

De acordo com o Ministério da Saúde, estados e municípios

necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos

de referência e contra-referência, considerando os

seguintes critérios:

• Vinculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades / hospitais, conforme definição do gestor local;

• Garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido e atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos para o funcionamento das maternidades e unidades de saúde;

• Captação precoce de gestantes na comunidade;

• Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os serviços de saúde;

• Garantia da realização dos exames complementares necessários;

• Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que procurem os serviços de saúde e garantia de internamento, sempre que necessário;

• Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de demanda excedente;

• Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário (SAMU);

• Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais;

• Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido.

A gravidezA gravidez

É o período de cerca de 40 semanas compreendido entre a concepção e o nascimento do feto e se constitui de uma importante e marcante experiência emocional, física e social na vida da mulher, do companheiro e da família em geral.

PORTANTO....

Além de um momento marcante, a gravidez é para a mulher, uma fase

em que ela se depara com as mudanças de seu corpo e de sua

subjetividade.

Repercussão na vida do companheiro

e familiares.

Nesse processo de mudanças, alguns questionamentos são muito

importantes:

- Como se sentem os que passam pela experiência reprodutiva?

- O que significa carregar ou aguardar a chegada de outro ser?

- Quais são as expectativas?

- Quais serão as conseqüências?

- Como o companheiro vive e participa desse processo?

- Como a família vivencia, sente, participa ou participará desse momento?

A consulta pré-concepcionalA consulta pré-concepcional A consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar

fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de

uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na

melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.

• Sabe-se que pelo menos metade das gestações não são inicialmente planejadas, embora possam ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento deve-se à falta de orientação, ou de oportunidade para a aquisição de um método anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as adolescentes.

O PRÉ-NATALO PRÉ-NATAL• Na atenção à mulher. O

acompanhamento pré-natal deve ter início quando ela procura o serviço ao suspeitar de gravidez e deve com o início do trabalho de parto, devendo ser pautado por medidas de promoção, manutenção e recuperação da saúde da mulher e do feto.

O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim

da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-

estar materno e neonatal.

• Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco.

(MS< 2005)

Objetivos do pré-natalObjetivos do pré-natal Promover para a mulher e seu filho

uma passagem pela experiência de reprodução o mais saudável possível,

através de:- Redução de vulnerabilidades às

quais se encontra exposta;- Da avaliação do processo gravídico,

da monitorização do estado fetal e da detecção precoce de problemas;

- Da adoção de medidas educativa;- Do apoio psico-emocional à mulher,

ao seu companheiro e família;- Da garantia da atenção à criança em

desenvolvimento;- Do encaminhamento da mulher

gestante a um nível de assistência mais complexo, caso surjam complicações.

Parâmetros estabelecidosParâmetros estabelecidos• Captação precoce das gestantes com

realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação;

• Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação;

• Escuta da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas;

• Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente,com linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às indagações da mulher ou da família e as informações necessárias;

• Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante;

• Exames laboratoriais• Imunização antitetânica: aplicação

de vacina dupla tipo adulto até a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já imunizadas;

• Avaliação do estado nutricional da gestante

• Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;

• Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama;

• Tratamento das intercorrências da gestação;

• Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas subseqüentes;

• Atendimento às gestantes classificadas como de risco, garantindo vínculo e acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar especializado;

• Registro em prontuário e cartão da gestante, inclusive registro de intercorrências/urgências que requeiram avaliação hospitalar em situações que não necessitem de internação.

• Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com realização das ações da “Primeira Semana de Saúde Integral” e realização da consulta puerperal (entre a 30ª e 42ª semanas pós-parto).

Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo

Ministério da Saúde, um sistema informatizado, SISPRENATAL, de uso obrigatório nas unidades de saúde e

que possibilita a avaliação da atenção a partir do

acompanhamento de cada gestante.

Recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou recomendações essenciais para a atenção pré-natal,

perinatal e puerperal. Tais recomendações basearam-se em revisão sistemática de estudos controlados e da aplicação dos

conceitos da Medicina Baseada em Evidências. Os dez princípios

fundamentais da atenção perinatal, assinalados pela OMS, indicam que o

cuidado na gestação e no parto normais deve:

• Não ser medicalizado,• Ser baseado no uso de tecnologia

apropriada,• Ser baseado em evidências,• Ser regionalizado e baseado em

sistema eficiente de referência de centros de

• Cuidado primário para centros de cuidado secundário e terciário;

• Ser integral e levar em conta necessidades intelectuais, emocionais, sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famílias, e não somente um cuidado biológico;

• Estar centrado nas famílias e ser dirigido para as necessidades não só da mulher e seu filho, mas do casal;

• Considerar as decisões da mulher;• Considerar as diferenças culturais• Respeitar a privacidade, a dignidade

e a confidencialidade das mulheres.• Ser multidisciplinar

O diagnóstico de gravidezO diagnóstico de gravidezAtraso menstrualAtividade sexual

TIGPositivo Negativo

Gravidez Repetir TIG 15 Dias

Iniciar pré-natal Negativo consulta médica

Início do Pré-Natal

Cadastro no SISPRENATAL

Fornecer: Cartão da gestante Agenda da gestante

Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar os riscos a que cada

gestante está exposta. Isso permitirá a orientação e os encaminhamentos

adequados em cada momento da gravidez.

É indispensável que esta avaliação do risco seja

permanente, ou seja, aconteça em toda consulta.

Fatores de risco:Fatores de risco:Características individuais e condições Características individuais e condições

sociodemográficas desfavoráveissociodemográficas desfavoráveis

• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;• Ocupação: esforço físico excessivo, carga

horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;

• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;

• Situação conjugal insegura;

• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);

• Condições ambientais desfavoráveis;• Altura menor que 1,45m;• Peso menor que 45kg e maior que 75kg;

• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIORHISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

• Morte perinatal explicada ou inexplicada;

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;

• Abortamento habitual;• Esterilidade/infertilidade;• Nuliparidade e multiparidade;

• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;

• Síndromes hemorrágicas;

• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;

• Cirurgia uterina anterior;

• Macrossomia fetal.

Intercorrências clínicas crônicasIntercorrências clínicas crônicas• Cardiopatias;• Pneumopatias;• Nefropatias;• Endocrinopatias (especialmente

diabetes mellitus);• Hemopatias;• Hipertensão arterial moderada ou

grave e/ou em uso de anti-hipertensivo;

• Epilepsia;

• Infecção urinária;• Portadoras de doenças infecciosas

(hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST);

• Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);

• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).

Doenças obstétricas da gravidez Doenças obstétricas da gravidez atualatual

• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;

• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;

• Ganho ponderal inadequado;• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;• Amniorrexe prematura;• Hemorragias da gestação;• Isoimunização;• Óbito fetal.

Identificando-se um ou mais destes fatores, a gestante deverá ser tratada na unidade básica de saúde (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministério da Saúde. Os casos não previstos para tratamento na UBS deverão ser encaminhados para a

atenção especializada que, após avaliação, deverá devolver a gestante para a atenção

básica com as recomendações para o seguimento da gravidez ou deverá manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência para gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da atenção básica deverá manter o acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas pelo serviço de

referência.

As consultas no pré-natal

LegislaçãoLegislaçãoDe acordo com a lei 7.498/86 ( lei que

regulamenta o exercício profissional da enfermagem), o pré-natal de

baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro.

Mínimo: 6 ConsultasMínimo: 6 Consultas

Preferencialmente:Preferencialmente:• Uma consulta no 1º trimestreUma consulta no 1º trimestre• Duas consultas no 2º trimestreDuas consultas no 2º trimestre• Três consultas no 3º trimestreTrês consultas no 3º trimestre

Identificação:– nome;– número do SISPRENATAL;– idade;– cor;– naturalidade;– procedência;– endereço atual;– unidade de referência

• Dados socioeconômicos;• Grau de instrução;• Profissão/ocupação;• Estado civil/união;• Número e idade de dependentes (avaliar

sobrecarga de trabalho doméstico);• Renda familiar;• Condições de moradia (tipo, nº de

cômodos);• Condições de saneamento (água, esgoto,

coleta de lixo

Anamnese:Anamnese:

Aspectos epidemiológicos;Antecedentes familiares: 1. Hipertensão arterial;2. Diabetes mellitus;3. Doenças congênitas;4. Gemelaridade;5. Câncer de mama e/ou do colo

uterino;6. Parceiro sexual portador de infecção

pelo HIV.

Antecedentes pessoais:1. Hipertensão arterial crônica;2. Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;3. Diabetes mellitus;4. Doenças renais crônicas;5. Anemias;6. Distúrbios nutricionais (desnutrição,

sobrepeso, obesidade);7. Epilepsia;8. Doenças da tireóide e outras

endocrinopatias;

Antecedentes ginecológicos:1. Ciclos menstruais (duração, intervalo e

regularidade);2. Uso de métodos anticoncepcionais

prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

3. Infertilidade e esterilidade (tratamento);4. Doenças sexualmente transmissíveis

(tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);

Sexualidade:1. Início da atividade sexual (idade da

primeira relação);2. Dispareunia (dor ou desconforto durante o

ato sexual);3. Prática sexual nesta gestação ou em

gestações anteriores;4. Número de parceiros da gestante e de seu

parceiro, em época recente ou pregressa;5. Uso de preservativosmasculino ou

feminino (uso correto? uso habitual?).

Antecendentes obstétricos1. Número de gestações (incluindo

abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);

2. Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);

3. Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);

4. Número de filhos vivos;5. Idade na primeira gestação;6. Intervalo entre as gestações (em meses);7. Isoimunização Rh;

8. Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);

9. Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;

10. Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);

11. Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);

12. Natimorto

13. Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsangüineotransfusões;

14. Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);

15. Complicações nos puerpérios (descrever);

16. História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

História atual:

1. Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);

2. Peso prévio e altura;3. Sinais e sintomas na gestação em curso;4. Hábitos alimentares;5. Medicamentos usados na gestação;6. Internação durante esta gestação;

7. Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;

8. Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);

9. Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.

Exame físico completo (NHB)• Lembrar do exame dos membros

inferiores , pesquisa de edemas (face,tronco e membros).

Exame obstétrico:1. Exame das mamas2. Palpação obstétrica e identificação

da situação e apresentação fetal;3. Medida da altura uterina;4. Ausculta dos batimentos cardíacos

fetais;5. Inspeção dos genitais externos;6. Exame especularEncaminhamento ao odontólogo

(SN)

Exames que devem ser solicitadosExames que devem ser solicitados1ª. Consulta1ª. Consulta

1. Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);

2. Grupo sangüíneo e fator Rh;3. Sorologia para sífilis (VDRL): repetir

próximo à 30ª semana;4. Glicemia em jejum: repetir próximo à

30ª semana;5. Exame sumário de urina (Tipo I):

repetir próxima à 30ª semana;

6. Sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”

7. Sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana de gestação);

8. Sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realização).

9. Parasitológico10. Colpocitologia oncótica (se maior

que 03 anos)11. Outros: Urocultura, USG, ....

Vacinação antitetânicaVacinação antitetânica• Objetivo é a prevenção do tétano no

Rn e na mulher.

DT = Difteria/tétanoDT = Difteria/tétano

TT = Toxóide tetânicoTT = Toxóide tetânico

Gestante Não VacinadaGestante Não Vacinada

  

1ª dose 2ª dose* 3ª dose1ª dose 2ª dose* 3ª dosePrecoce 60 dias após 180 dias apósPrecoce 60 dias após 180 dias após

2ª dose2ª dose

OUOU

Precoce 60 dias após 60 dias após Precoce 60 dias após 60 dias após

2ª dose2ª dose

   

Gestante VacinadaGestante Vacinada

• Se 1 ou 2 doses: completar esquema Se 1 ou 2 doses: completar esquema de 3 dosesde 3 doses

  

• Reforço: 10/10 anosReforço: 10/10 anos

• Na gestação: 5 anosNa gestação: 5 anos

Cálculo para Idade Cálculo para Idade GestacionalGestacional

Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto.

Os métodos para esta estimativa

dependem da data da última menstruação(DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do

último período menstrual referido pela mulher.

• Data da DUM conhecida

• Data da DUM incerta, mas sabe se foi:

• No início (considerar dia 05);• No meio do mês (considerar dia 15);• Se foi no final do mês (considerar dia

25)

IG: Setembro: 10 Outubro: 31 Novembro: 30 Dezembro: 31 Janeiro: 31 Fevereiro: 05 138 / 7: 19,4

IG 19 semanas e 5 dias

Classificação da IGClassificação da IG• Abaixo de 13 semanas - 1°.

Trimestre;

• Entre 14 e 27 semanas – 2°. Trimestre;

• Acima de 28 semanas – 3°. Trimestre.

Cálculo para data provável Cálculo para data provável do partodo parto

Objetivo: estimar o período provável para o nascimento.

• Data da última menstruação: 13/9/06• Data provável do parto:

20/6/07

Medida de altura uterinaMedida de altura uterina

Ponto acima curva superior

Conduta: Erro cálculo IG?Avaliar possibilidade de: Polidrâmnio Macrossomia Gemelar Mola

hidatiforme Miomatose Obesidade

Ponto abaixo curva inferior

Conduta:

Erro cálculo IG?Avaliar possibilidade de:• Feto morto;• Oligoidrâmnio; • Restrição do crescimento fetal.

Palpação obstétricaPalpação obstétrica

PesoPeso• Ganho de peso é de 1,5kg no

primeiro trimestre;• 4,5 a 5,5kg no segundo trimestre• 3,5 a 4,5 kg no terceiro trimestre.