hp nos grupos 2 e 3 diagnóstico e implicações práticas
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HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas. Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP. Histórico. HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos). Humbert, AJRCCM, 2006. E. von Romberg (1865-1963) 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar”. clendening.kumc.edu/dc/pc. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas
Caio Júlio César S. Fernandes
INCOR-FMUSP
Histórico
• E. von Romberg (1865-1963)
• 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar”
clendening.kumc.edu/dc/pc
HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos)
Humbert, AJRCCM, 2006
Década de 50 – Aplicação da Década de 50 – Aplicação da HemodinâmicaHemodinâmica
para Casos de HPpara Casos de HP
Dr. Werner Forssmann Dr. Werner Forssmann 1929 Alemanha1929 Alemanha
Histórico
HistóricoDécada de 60 – Epidemia de HPDécada de 60 – Epidemia de HP
AminorexAminorex
1973 – OMS – I Simpósio Mundial de HP1973 – OMS – I Simpósio Mundial de HP
Le Monde, 1995
Humbert, NEJM, 2004
Monitorização HemodinâmicaMonitorização Hemodinâmica
PAPmédiaPAPmédia (Pa)(Pa)
Pwedge (Pv)Pwedge (Pv)
PAPmédia > 25 mmHg (repouso)PAPmédia > 25 mmHg (repouso)Pwedge (POAP) < 15 mmHgPwedge (POAP) < 15 mmHg
Simonneau, JACC, 2009
1. Hipertensão Arterial Pulmonar
• Idiopática
• Hereditária
BMPRII
ALK1, endoglin
Desconhecida
• Induzida por drogas ou toxinas
• Associada a:
Doença do tecido conectivo; HIV
Hipertensão portal
Cardiopatias congênitas
Hipertensão Persistente do neonato
Esquistossomose
1’ Doença venooclusiva
3. HP com D. Parênquima/ Hipoxemia
2. HP com Doença Cardíaca Esquerda
4. HP por Doença Trombo-Embólica Crônica
5. HP Multifatorial ou Indeterminada
HIPERTENSÃO PULMONARCLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA
(4th WSPAH- Dana Point 2008)
• Sistólica
• Diastólica
• Valvar
• Padrão obstrutivo / restritivo
• Sarcoidose; Gaucher;
Histiocitose; LAM; mielo-proliferativas
Simonneau, JACC, 2009
ERS 2009ERS 2009
Hipertensão Pulmonar - Patologia
Pulmão Normal
ICC – Grupo 2HAP – Grupo I
0 2 4 6 8 10 time (s)
10
30
50
70 Pressure (mmHg)
0 2 4 6 8 10 time (s)
10
30
50
70 Pressure (mmHg)
Galie, Eur H Journal, 2009Galie, Eur H Journal, 2009
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
secure.health.utas.edu.au
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
ERS 2009ERS 2009
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%)
- ICC Sistólica – Isquêmica (3000-4500 casos/milhão)- Cardiomiopatia Dilatada (360)
- HAP – 25 (Registro Nacional Francês)
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)
- Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa
-Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção
- Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática- 65% em Estenose Aórtica Sintomática
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Bursi, J Am Col Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Tratamento da HP em Grupo 2
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si
- Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP
- Estima-se a magnitude da HP pelo ECO
- Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg)
Tratamento da HP em Grupo 2
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40%- Melhorou a Hemodinâmica- Piorou a mortalidade, término precoce
-Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia – Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas
- Estudos ENABLE I/III- dose convencional – sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade
-Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH).
Terapêutica Específica de HP
Callif, Am Heart J, 1997
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil
Terapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil
Terapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
Tratamento da HP em Grupo 2
Terapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx Cardíaco
Terapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx Cardíaco
Terapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx Cardíaco
Terapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – RELAX
-216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)- Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas
- Sem diferença TC6min ou VO2 máx- Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica
-Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF
Terapêutica Específica de HP
Redfield, JAMA, 2013
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – Riscos Potenciais
-Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa- Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica)
- Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil)
Terapêutica Específica de HP
Packer, N Eng J Med, 2007
Scharf, Am J Respir Crit Care, 2002
- Prevalência de HP: > 50%, no entanto a maioria com HP de menor magnitude (PAPmédia raramente excedia 35 mmHg), tanto em DPOC ou pneumopatia intersticial
-DPOC – 7,8 a 19,7% da população > 60 anos
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
PLATINO, GOLD, 2013
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
- Apesar de relevância epidemiológica – Relevância clínica de HP? – Disfunção de VD?
-NETT ((em avaliação para cirurgia redutora) – n=1886-ECO:
-PAPS < 45 mmHg – 1069 (57%)-PAPS > 45 mmHg – Cate Direito: PAPmédia> 25 mmHg em 302 (38%)
-HAP grave {PAPm>35 ou (PAPm>25 e IC <2) ou RVP>6)} - 18 pacientes (2,2%); 1 paciente com PAPm>35
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
Minai, ATS, 2010
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
Hoeper, Int J Cardiol, 2012
- ECO : PAPS > 45 : VPP 0,56 e VPN 0,85
- V/Q – quanto maior a doença ventilatória menor a sensibilidade e especificidade deste método, considerar a angio-TC de tórax para descartar TEP
- Cate D – Morbidade de 1,1% e Mortalidade 0,055%. Realizar se: 1) Avaliação de tratamento específico para HAP e 2) Índices prognósticos forem relevantes (Tx pulmão). Realizar teste de vasorreatividade
Métodos Diagnósticos
Tratamento da HP em Grupo 3
- Otimizar o tratamento da doença de base, considerar oxigenioterapia domiciliar prolongada
- Apnéia do sono em geral não causa HP clinicamente relevante. De qualquer forma, deve ser tratata
- Doenças com Hipoventilação alveolar e retenção de CO2 causam podem causar HP. Considerar VNI com BIPAP
-Anticoagulação: não recomendada de rotina
Hoeper, Int J Cardiol, 2012
Grupo 3 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Andersen, J Heart L Transp, 2007
Tratamento da HP em Grupo 3
King, Am J Respir Crit Care Med, 2008 e 2011
- Bosentan em DPOC e HAP- Sem benefício na capacidade de exercício- Piorou a oxigenação
-Bosentan em FIPI (BUILD 1/3): Sem benefício quanto à TC6min, qualidade de vida ou intensidade de dispnéia
- Prostaciclina IV: Piora da hipoxemia em 7 pacientes em VM com DPOC
Terapêutica Específica de HP
Stolz, Eur Respir J, 2008
Archer, Chest, 1996
Tratamento da HP em Grupo 3
- Sildenafil: - Em DPOC: melhora aguda hemodinâmica e piora da oxigenação
-Em FIPI: benefícios mínimos em oxigenação , dispnéia e qualidade de vida
-ASPIRE (DPOC+ HAP): n=101, 43 tratados-critério de resposta – Melhora da CF ou queda em 20% da RVP
Terapêutica Específica de HP
Zisman, N Eng J Med, 2010
Blanco, Am J Respir Crit Care Med, 2010
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
Grupo 3 - DPOC
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
Grupo 3 - DPOC
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
Conclusões
- Tratar a ICC de forma otimizada, e não só a HP
- Se opção de tratamento específico de HP- Cate D para confirmar, GTP > 12- Sem causa tratável (isquemia, dça valvar)- Medicação para ICC por 6 meses- Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP)
- Optado por medicação – Sildenafil como primeira escolha?- Reavaliação entre 3-6 meses, atenção para ef. Colaterais
Terapêutica Específica de HP em Disf. Ventricular Esquerda
Conclusões
- Tratar a patologia de base, considerar O2 domiciliar
- Se opção de tratamento específico de HP- Cate D para confirmar, tratar só casos graves-Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP)
- Sem evidência de benefício com tratamento específico para HAP
-Reavaliação entre 3-6 meses, suspender caso não haja melhora. Atenção para ef. Colaterais
Terapêutica Específica de HP em Dça Pulmonar Parenquimatosa