André Domingos Telef.. 923501398 - andremingos @yahoo.com.br( Cirurgião Geral )Luanda, 03 -11 - 2017

Hospital Américo BoavidaServiço de Cirurgia Geral

O duodeno mede 21 cm , consta de 4 porções Devido à localização, o trauma a esse nível é menos frequente . Vascularização, lesões associadas, conteúdo enzimático(proteoliticas,lipoliticas )Complicações especificas torna-se um desafio quando acontece .

Watts y cols. (EUA) - 2.632 em 95 centrosDuodeno – 12% 4 º lugar.

Série 1968 e 1985 , com 1.003 lesões duodenais :2ª porção duodenal é a mais lesada - 331 lesões (33%).

seguida da 3ª e 4 ª com 194 (19,4%) y 190 (19%).

A menos afectada é a 1ª porção com 144 (14,4%).

Em 142 (14,2%) tiveram lesão duodenal múltiple.

.

Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2008

1º Ferimentos penetrantes 78% Ferimentos por Arma de Fogo 80% Ferimentos por arma Branca 20%

2º Contusões 22% Colisões por AV 78% Outras 22%

No trauma contuso, a perfuração do duodeno pode ser : - compressão sobre a coluna , - forças de cisalhamento- Laceração e aumento súbito da pressão intra-luminal com o piloro fechado.

O hematoma intra-mural pode causar obstrucção .

Sabiston 2008

Frequência em doentes com trauma abdominal varia entre 3,5 e 5 % .

Sua proporção ( M e F ) - 5 : 1

Faixa etária entre 16 e 30 anos , aumentou sua frequênciadevido ao desenvolvimento tecnológico (agro – industrial ) violência etc.

Epidemiologia

I Contusão ou hematoma ( sem lesão da parede ) II Rotura da parede do órgão até ou menos de 20 % da

circunferência III Rotura da parede do órgão até ou menos de 70 % da

circunferência IV Rotura da parede do órgão com mais de 70 %

O comité da Associação Americana do Trauma AAST -Organ Injury Scaling (OÍS) estabeleceu a escala da lesão orgânica :

Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2008

1990

• Quadro clinico : • As lesões por trauma penetrante são de diagnostico precoce ( laparotomia )• Nas lesões por trauma fechado ( contuso ) há demora no diagnostico pois o exame fisico não

revela dados importantes ( escoriações, vestigios de cinto de segurança ) Corley reporta 35% mortalidade em rotura duodenal severa - série do ( Hospital Condado de Cook ) .

• A dor é visceral

• Ex. Laboratoriais - Hemograma – Leucocitose- Amilase pode estar ligeiramente aumentada se se comparar o valor inicial e 6 H depois .

• Rx do abdomen simple

• Lavagem peritoneal inicialmente pode ser negativa ( já não se usa mas …. Pode ajudar )

Fractura apófises transverssa , escoliose para direita , ilio paralitico , apagamento do Psoas , foice gasosa outras vezes não tem utilidade

• A ecog. Abdminal depende do observador (Gás , obesidade prejudicam) Baixa sensibilidade para líquido livre com volume inferior a 500 mL. Pode fornecer resultados falso-negativos na presença de lesões

retroperitoneais e lesões de vísceras ocas .

TAC : permite diferenciar um simples hematoma Perfuração duodenal, Presença de gás extra-luminal por de extravasamento de contraste. Pneumoperitoneu,alteração da morfologia duodenal Líquido livre, aspectos inicialmente desconsiderados Ás vezes pouco conclusivo ( edema do pâncreas e duodeno, alteração

fascia renal, ar retroperitoneo .

- Hematoma retroperitoneal central- Edema peripancreático - Presença de bílis no espaço retroperitoneal.- Tensão nas vias biliares- Petequias- Crepitação retroperitoneal - Fleimão e necrose gorda

Pouco concenso, mas : Snyder'91 estudou 247 doentes ( 18 anos ) evoca

duodenorrafia . Ivatury com 100 doentes duodenal sugere que

duodenorrafia ou recessão e anastomose é preferível .

Sutura primária (70-80%)

Exclusão pilórica

“Diverticulização” do duodeno - B II

Gastro-duodeno-pancreatectomia

INDICAÇÕES :

-Tensão da sutura primária--Comprimisso do diametro após a sutura-Grande perda tecidual à nível do duodeno ou desvascularização significativa- Lesão pancreatica associada- Edema , peritonite , infecção local .-Tramento de fistula duodenal .

http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v41n3/pt_0100-6991-rcbc-41-

03-00228.pdf 30/09/2017

Factores que potenciam a morbi- mortalidade : Trauma que afecta + 75 % da circunferência duodenal

Lesão a nível da Iª ou 2 ª porção duodenal Atraso no tratamento ( mais de 24 H entre o trauma ,

diagnostico e tratamento ) Lesões associadas ao ducto biliar , Idade , shock hipovelemico ( acidose, hipotermia,

coagulopatia) ,gravidade da lesão, localização , causa , lesões associadas .

Deiscências, Fistulas , Abcessos .

◦ Cabeça 40%

◦ Corpo 25%

◦ Cauda 20%

◦ Cabeça & corpo 10%

◦ Corpo & cauda 5%

Prevalência global 4%

Ferimentos por arma de fogo e contusões

◦ >50% FAF

◦ < 40% TF

Localização de ferimento na cabeça do pâncreas

◦ 50%

◦ Dario Birolini 2014

Grau Descrição da lesão no Pâncreas I . Contusão de pequena monta ou laceração superficial,

mas sem lesão ductal II . Contusão ou laceração grave, mas sem lesão ductal ou

destruição de tecido pancreático III . Transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão

do duto pancreático IV . Transecção proximal (à direita da veia mesentérica

superior) ou lesão parenquimatosa grave V. Lesão grave comprometendo a cabeça do pâncreas

Dario Birolini dbmed@attglobal.net 5 Jornadas Científica 2010

EVIDÊNCIAS INTRA-OPERATÓRIAS DE LESÃO PANCREÁTICA

Edema e/ou hematoma ao longo do pâncreas

Hematoma retroperitoneal alto ou peri-renal

Esteatonecrose (evidência tardia...)

Sabiston 2008

Tratamento de escolha :

-Sutura primária + drenagem

-Gastrectomia BII ou Y Roux

Alternativas Técnicas :

Pancreatectomia distal com esplenectomia

Gastroduodenopancreatectomia

Na sua maioria os casos operatórios de trauma duodenal e pâncreas tratam -se por sutura simples primária com ou sem drenagem .

A exclusão pilórica, gastrectomia BII, a diverticulização duodenal são alternativas aceitáveis em casos complexos .

A duodenopancreatectomia pode ser consideradaem lesões duodeno-pancreáticas complexas, mas é medida de excepção .

. REVISTA MÉDICA HONDUREÑA - VOL 65 - No. 1 – 1997 ASENSIO A., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. TRAUMA DUODENAL. TÉCNICA Y MANEJO Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2008

Netter. F. Atlas Anatomia de Humano. 2ª edição. East Hanover, New Jersey. 2001. p242-246

Jr. RZ, Sênior. R. Zollinger Atlas de Cirurgia. 8º edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2011. p412-434Politraumatismo [Internet]. Simpósio: Urgências e Emergências Abdominal. [citado 1 de

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Muito obrigado, pela vossa paciência .

El duodeno da inicio al intestino delgado y mide aproximadamente 21 cm (1); se divide en cuatro porciones: superior, descendente, transversa y ascendente, conocidas como primera, segunda, tercera y cuarta porción duodenal. La primera está comprendida entre el músculo pilórico y el conducto biliar común colédoco en la parte superior y la arteria gastroduodenal en la inferior; su origen está marcado por la vena pilórica de Mayo. La segunda se extiende desde el conducto biliar común y la arteria gastroduodenal hasta la ampolla de Vater. La tercera se prolonga hasta los vasos mesentéricos superiores, cruzándolos anteriormente a través de la unión de la tercera con la cuarta porción. Finalmente, la cuarta se extiende desde los vasos mesentéricos hasta el punto donde el duodeno emerge del retroperitoneo para unirse con el yeyuno en el lado izquierdo de la segunda vértebra lumbar.