Hipotensão, terapia anti-hipotensiva e neurodesenvolvimento em recém-

nascidos pré-termos extremosBlood Pressure, Anti-Hypotensive Therapy, and

Neurodevelopment in Extremely Preterm Infants

BEAU BATTON, MD, XIOBEI ZHU, MD,

MS, JONATHAN FANAROFF, MD, JD, H. LESTER KIRCHNER, PHD,

SHEILA BERLIN, MD,DEANNE WILSON-COSTELLO, MD,

AND MICHELE WALSH, MD, MSJ Pediatr 2009;154:351-7

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE(ESCS)

Internato/2009/Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFJussara Soares Pereira

Káritas Rios LimaRegina Honorato

Coordenação:Dr.Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

21/3/2009

Dr. Paulo R. Margotto, Dda Regina, Dda Káritas e Dda Jussara

Objetivo Comparar o neurodesenvolvimento em 03 coortes de

lactentes pré-termos extremos : Normotensos não tratados Hipotensos não tratados Hipotensos tratados

Introdução Vários trabalhos tem mostrado que lactentes pré-termos

tratados para hipotensão tem piores resultados do que aqueles não tratados.

Lactentes considerados hipotensos e que recebem terapia podem ter maior probabilidade de desenvolver hemorragia intraventricular extensa ou leucomalácia periventricular e menor probabilidade de sobrevivência.

Introdução Lactentes que recebem tratamento e sobrevivem podem

ter um aumento da incidência de paralisia cerebral, surdez ou comprometimento do neurodesenvolvimento por 1 ou 2 anos da idade pós-menstrual mecanismo responsável ainda desconhecido.

Resultados podem ser piores devido à causa subjacente da hipotensão, hipotensão própria ou terapia para hipotensão.

Introdução Os pacientes mais doentes, mais vulneráveis (23-25

semanas de IG), foram pobremente representados em estudos anteriores.

Não há estudos comparando lactentes pré-termos extremos hipotensos tratados com não tratados.

Baseados em estudos anteriores e dados da própria instituição, os autores levantaram a hipótese de que

a sobrevivência sem comprometimento do neurodesenvolvimento seria semelhante em lactentes normotensos ou hipotensos não tratados, mas seria

superior aos resultados dos lactentes hipotensos tratados.

Métodos Foi realizada uma revisão retrospectiva dos registros de

todos os lactentes nascidos entre 23 e 25 semanas de IG e cuidados pela instituição em um período de 6 anos ( 01 jan 1999 – 31 dez 2004)

Lactentes admitidos na NICU(Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais) no primeiro dia pós-natal que não foram considerados pacientes terminais e não apresentavam malformações congênitas maiores foram divididos em 03 grupos.

Métodos

Métodos Hipotensão foi definida como 3 ou mais valores de

pressão arterial média(PAM) menores que 25 mmHg nas primeiras 72 h pós-natais, sendo que esses valores não ocorreram necessariamente consecutivamente.

Lactentes foram considerados tratados quando receberam infusão salina (>10 ml/kg), inotrópicos ou corticosteróides nas primeiras 72 hs pós-natais..

Métodos Embora não exista um padrão definido para hipotensão

ou um protocolo de tratamento na NICU em questão, vários clínicos consideraram pressão sanguinea, evidências clínicas de baixa perfusão e dados bioquímicos para determinar o início do tratamento com anti-hipotensivos.

A terapia inicial usual consistia em infusão de fluidos(10-20 ml/kg de solução salina), depois dopamina quando não havia melhora clínica. Hidrocortisona foi pouco usada e albumina, epinefrina e dobutamina foram usadas raramente.

Métodos Em todos os lactentes, os valores de PA foram obtidos

por enfermeiros e os valores da PA eram registrados a cada hora nas primeiras 24 h e a cada 1-2 h da 25ª a 72ª horas., sendo qua a PA não foi aferida com frequencia maior que a cada hora em nenhum lactente em nunhum momento.

As medidas da PA eram obtidas primariamente usando um transdutor descartável de pressão (Becton Dickinson Infusion Therapy Systems Inc, Sandy, Utah; reference #687104)conectado a um catéter arterial umbilical de lúmem simples (UAC; Argyle 3.5 Fr, Tyco Healthcare Group LP, Mansfield, Massachusetts) com a ponta posicionada entre a sexta e décima vértebras torácicas pela radiografia.

Métodos O sistema era localizado ao nível do meio do tórax do

lactente e calibrado na referência zero 4 vezes diariamente Oscilométrico de medida de PA (Space Labs Medical Inc, Redmond,Washington; model 90491) era obtido com um cuff de tamanho apropriado localizado ao redor do bíceps do lactente. Oscilometria era usada antes da inserção do catéter arterial umbilical ou quando sua colocação falhava.

Métodos Dados maternos e ultrassonografia (USG) pré-natal

(quando disponível) eram usados para determinar IG. Em mães com cuidados pré-natais ausentes ou limitados,

a IG era determinada pela primeira USG do segundo trimestre ou pelo exame BALLARD

Lactentes eram considerados terminais quando a condição clínica na admissão na NICU era considerada desesperadora e a decisão era fazer terapia agressiva como inotropicos ou surfactante.

Métodos USG craniana era realizada pelo menos uma vez na

primeira semana pós-natal, novamante entre 10 e 14 dias e depois a cada 4 a 6 semanas até 36 semanas de idade pós-menstrual ou alta hospitalar. Scans eram feitos mais frequentemente quando havia achados anormais.

Todas as USG eram interpretadas por um radiologista pediátrico.

A classificação de Papile era utilizada para a gradação de hemorragias intraventriculares

Métodos O diagnóstico de leucomalácia era feito quando áreas

persistentes de ecogenicidade diferentes dos ventrículos eram vistas na região periventricular, com subsequente formação de múltiplos cistos em imagens seriadas

USG craniana dos lactentes com leucomalácia periventricular eram revistas por um único radiologista padiátrico que era cego no grupo de estudo, confirmando o diagnóstico.

Lactentes eram considerados pequenos para idade gestacional quando o peso do nascimento estava abaixo do percentil 10 para da curva peso/idade gestacional

Métodos Anemia ao nascer era diagnosticada quando o

hematócrito era 35 %. Enterocolite necrosante exigindo cirurgia foi

diagnosticada quando pneumocictose intestinal ou ar na veia porta foram vistos na radiografia e uma laparotomia exploradora ou drenagem peritonial foi realizada.

Retinopatia da prematuridade foi estadiada de acordo o sistema de classificação internacional

Displasia broncopulmonar foi definida como a necessidade de oxigênio suplementar em 36 semanas de idade pós-menstruall.

Métodos Severidade das doenças foram mansuradas usando o

Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension–II (SNAPPE-II) em 24 h de idade.O

SNAPPE-II é uma escala validada que mostra alta preditividade de mortalidade.

Os pacientes eram acompanhados rotineiramente no ambulatório de follow-up até 18 a 22 meses de idade pós-menstrual

O exame neurológico era realizado por neonatologistas certificados e treinados para realizar avaliações neurológicas padronizadas (the Amiel Tison Neurologic Examination).

Métodos Paralisia cerebral foi definida como a presença de

hipertonicidade, hiperreflexia e distonia ou qualidade de movimentos espásticos em extremidades afetadas.

Lactentes eram avaliados pela Bayley Scales of Infant Development II (reference values: 100 15) por

um único examinador experiente. Índices de desenvolvimento mental e psicomotor também

foram medidos. Surdez foi definida como baixa audição bilateral,

necessiitando amplificação. Cegueira foi definida como baixa ou nenhuma visão

funcional

Métodos Estatísticas descritivas eram apresentadas como média

mais ou menos o desvio padrão para variáveis contínuas e numéricas e e percentagens para variáveis categóricas.

Grupos diferentes eram testados com análise de variâncias para variáveis contínuas, e Pearson’s and Fisher’s 2 tests para variáveis categóricas.

Kruskal-Wallis test foi usado para o número de PAMs menores ou iguais a 25mmHg.

Regressão logística foi realizada para ajustar exposição a esteróides pré-natal, educação materna, raça, sexo, uso de dexametasona pré-natal e displasia broncopulmonar.

Análise foi realizada usando SAS software version 9.1(SAS Institute Inc, Cary, North Carolina).

Resultados

244 RN, 23-25 semanas de IG, período de 6 anos.

NICU; UTI neonatal nível III. 101 crianças hipotensas (69% tratado,

31% não tratado). 78 crianças com normotensas

(14%tratado, 86% não tratados).

PA foi aferida > 11000 vezes nas primeiras 72h de vida. Em 86% dos casos PAM por cateter de artéria umbilical.

Aferições em n° semelhante em todos os grupos( aproximadamente 65 vezes).

Tipo de tratamento para hipotensos;

97% inicialmente volume

51% dopamina

17% hidrocortisona 91% receberam tratamento nas

primeiras 24 horas.

Grupos não tinham diferença estatística entre a idade materna, raça, educação, frequencia de sangramento vaginal na gestação ou pré-eclâmpsia.

Gestação múltipla, baixo APGAR e uso de Indometacina foram mais comuns em hipotensos não tratados comparando com os normotensos.

Em 18 a 22 meses de idade pós-concepção os RN hipotensos não tratados foram mais propensos a terem MDI<70, paralisia cerebral e surdez.

RN com baixa PA mais frequente recebem reanimação cardíaca, e possuem um maior SNAPPE II.

O neurodesenvolvimento é associado a outras variáveis como exposição perinatal a esteróides, educação materna, raça, displasia broncopulmonar entre outras.

Após o ajuste dessas variáveis observou-se que RN hipotenso tratado ou não tem uma chance maior de MDI< 70, retardo do desenvolvimento psicomotor ou morte.

Discussão Este é um estudo retrospectivo, portanto

não podemos inferir causalidade Ao contrário da hipótese inicial, RN com

baixa pressão arterial (PA) nas primeiras 72h, independente de tratamento, têm mais dano no neurodesenvolvimento que RN com PA normal

Os resultados não sugerem que a terapia anti-hipotensiva melhore o desfecho

Há uma tendência de pior desfecho em RN com baixa PA tratados, quando comparados com RN com baixa PA não tratados, apesar desses 2 grupos diferirem em vários aspectos perinatais

Dempsey et al consideraram que normotensos (PA nunca menor que a idade gestacional) e RN com hipotensão permissiva (PA menor que a idade gestacional, mas com boa perfusão e não foram tratados) tiveram neurodesenvolvimento similares

Especulações: Os RN com baixa PA tratada podem ter evoluído mal porque eles estavam inicialmente mais doentes

Alternativamente, a pior evolução pode ter ocorrido porque a terapia anti-hipotensiva foi inefetiva ou danosa

Uma recente revisão (Dempsey e Barrington) destaca que a terapia anti-hipotensiva pode ser tóxica (a dopamina suprime o funcionamento da pituitária e a excesso de expansão volumétrica e hidrocortisona foram associadas com um aumento da mortalidade)

O deficiente desenvolvimento pode estar relacionado com a deficiente perfusão cerebral; o baixo fluxo na veia cava superior pode ser um indicador de má perfusão cerebral; no entanto, o a correção deste baixo fluxo com dopamina e dobutamina não melhorou o neurodesenvolvimento (Osborn D et al)

Fanaroff et al relataram mis surdez nos NR prematuros extremos tratados para a hipotensão nas primeiras 72 horas, em comparação com os não tratados

O estudo tem algumas vantagens: os dados foram coletados de forma sistemática por enfermeiras treinadas; os pacientes foram acompanhados até a melhora clínica por profissionais experientes (houve perda de 5% no acompanhamento)

Limitações: tendências inerentes ao estudo retrospectivo; um subgrupo teve apenas 31 pacientes, limitando talvez a possibilidade de detectar pequenas, mas importantes diferenças entre os grupos

O Tratamento para hipotensão não foi baseado apenas nos valores de PA, mas também na avaliação clínica

A decisão de quando entrar com a terapia anti-hipotensiva é problemática. O problema começa na definição: alguns consideram hipotensão quando a PA é menor que 30 mmHg e outros, menor que a idade gestacional

Na Unidade dos autores, o tratamento da hipotensão arterial não se baseia somente nos valores de PA. A decisão para o tratamento é baseado na PA e na avaliação clínica

Conclusão: RN com baixa pressão arterial, independente do tratamento tiveram pior neurodesenvolvimento em relação aos RN com PA normal. OS RN com baixa PA tratados tiveram maior mortalidade, pior neurodesenvolvimento e menor sobrevivência sem deficiente neurodesenvolvimento em relação aos RN com PA normal

ABSTRACT

REFERENCES

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Consultem também: Em Editorial ao J Pediat 2009;154:A2 (Low

blood pressure in VLBW infants: to treat or not), Alan Jobe comenta que as observações dos autores de que o tratamento da baixa hipotensão arterial não melhora o prognóstico em relação ao não tratamento são mais hipóteses do que conclusões, uma vez que trata-se de um estudo retrospectivo e a seleção dos pacientes tratados e não tratados não foi controlada.

Hipotensão Permissiva: Ponto de vistaAutor(es): Paulo R. Margotto

     

Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos recém-nascidos prematuros de 27-28 semanas de gestação Autor(es): Ewer AK et al. Apresentação: Freed Anunciação, Estevão Borges, Rodrigo de Deus, Paulo R. Margotto

     

Hipotensão permissivaAutor(es): Keith Barrington (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Hipotensão e choque no recém-nascido pré-termoAutor(es): Keith J Barrington. Realizado por Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto

     

Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de muito baixo pesoAutor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto

     

Hipotensão neonatalAutor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto

     

Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando e com o que: uma revisão crítica e sistemáticaAutor(es): EM Dempsey and KJ Barrington. Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândidoe Paulo R. Margotto

     

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