Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia – Região Sul

20 a 24 de setembro de 2006 – ACM - Florianópolis

Hipertensão Arterial - Tratamento Dr. S. Starke / Blumenau

O objetivo maior no tratamento em hipertensos é de obter o máximo de

redução no risco total de morbidade e mortalidade cardiovascular.

WHO Guidelines for the Management of Hypertension1999

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2006

Abordagem multiprofissionalno tratamento da hipertensão

arterial

Médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais,

educadores físicos, fisioterapeutas, farmacêuticos, agentes comunitários de saúde.

Média de 3 medidas

28,5%

Maior que 140 x 90

Dados Gerais de Prevalências MédiasHIPERTENSÃO ARTERIAL

Dados Gerais de Prevalências MédiasHIPERTENSÃO ARTERIAL

Hipertensão Arterial com pressão arterial na META140 x 90 mmHg

65% 35% 130 x 80 mmHg6,5%

48,1 % sabem ser hipertensos e não tratam (H 60% e M 40%)Adesão ao tratamento com mais de 10 SM – 49%Adesão ao tratamento com menos de 5 SM – 50%

Benefícios do tratamento da HA

AVC redução de 35 a 40 %IAM redução de 20 a 25 %

ICC redução de > 50 %

Avaliação clínica do paciente hipertenso

1) Confirmar Presença de Hipertensão Arterial2) Estabelecer grau de hipertensão3) Etiologia. Primário? Secundário?4) Existe repercussão sobre órgãos-alvos?5) Estratificação de risco global.

Coexistência de outros fatores de risco?

ClassificaçãoPressão sistólica

(mmHg)Pressão diastólica

(mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130 – 139 85 – 89

Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109

Hipertensão estágio > 180 > 110

Hipertensão sistólicaisolada > 140 < 90

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2006

Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medida casual no consultório (>18 anos)

Perímetro braquial

39 cm

Alternando braçadeira

tamanho adulto com adulto maior

174 x 91

Supino

168 x 90

supino

115 x 74

ortostase

130 x 84

140 x 78

116 x71

117 x 85

Tratamento não-medicamentosoModificações do estilo de vida

Controle de peso corporalPadrão AlimentarRedução do consumo de SalModeração no Consumo de ÁlcoolExercício FísicoAbandono do tabagismoControle do Estresse Psicoemocional

Controle de Peso

Objetivos Alcançar IMC < 27 Kg/m2Reduzir 5-10 % do peso corporal

Cintura: H < 102 e M < 88 cm

Recomendações Genéricas Princípios DietéticosProgramas de Atividade Física

Conseqüências Redução da insulinemiaRedução da Sensibilidade ao Sódio

Diminuição da Atividade do Sistema Nervoso Simpático5 a 20 mmHg para cada 10 Kg de peso reduzido

Padrão Alimentar

Estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension)Consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado

e derivados, quantidades reduzidas de colesterol e gorduras saturadas, maior quantidade de cálcio, fibras e magnésio

Inclusão de 5 porções de frutas/verduras, dando ênfase em vegetais ou frutas cítricas e cereais integraisEliminar gordura hidrogenada (trans)Preferir gordura vegetalIngestão adequada de cálcioAlimentos assados, crus e grelhados

Padrão Alimentar

Suplementação de PotássioFeijão, vegetais de cor verde-escuro, banana,ervilha, melão, cenoura, beterraba, tomate, laranja

Suplementação de cálcio e magnésioDieta com frutasVerdurasLaticínios de baixo teor de gordura

Redução do consumo de sal

Dieta habitual contem 10 a 12 g/diaSaudável até 6 g/dia = 2,4 g de Na = 100 mmolEvitar ingesta de alimentos processados e saleiroUso de Cloreto de Potássio Liberar uso de temperos

Moderação no Consumo de Álcool

Bebida Volume para 30 g de etanol

Cerveja 625 ml

Vinho 300 ml

Uisque, vodkaaguardente

90 ml

Máximo 30 g/dia de etanol para homens e

metade para mulheres

Cao Hering

Exercício Físico Regular

Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades físicas moderadas de forma contínua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana

Fazer exercícios aeróbicos – 3/5 X semanaSessões de 30 minutos. 60 para emagrecer. Intensidade moderada

Intensidade Pela respiração – sem ficar ofegante mas cansadoPela Freqüência Cardíaca

Determinada pelo Teste Ergométrico, ouFC max = 220 – idadeSedentários – 50/70% da FC maxCondicionados – 60/80% da FC max

Realizar também exercícios resistidos (musculação)

Modificação Redução da PA sistólica em mmHg

Peso 5 - 20Dieta DASH 8 – 14Dieta hipossódica 2 – 8Atividade Física 4 – 9Álcool 2 – 4

Modificação do Estilo de Vida

Modificação Redução da PA sistólica em mmHg

Peso 5 - 20Dieta DASH 8 – 14Dieta hipossódica 2 – 8Atividade Física 4 – 9Álcool 2 – 4TOTAL 21 – 57

Modificação do Estilo de Vida

Classes de anti-hipertensivos

DiuréticosInibidores Adrenérgicos

Ação central AlfabloqueadoresBetabloqueadoresAlfabloqueadores e Betabloqueadores

Bloqueadores dos canais de cálcioInibidores da Enzima de ConversãoBloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina IIVasodilatadores Diretos

DIURDIURÉÉTICOSTICOS

Tiazídicos e similares (sempre usar em baixa dose)

Hidroclorotiazida 25 - 50 mgClortalidona – 12,5 - 25 mg

De alçaFurosemida = qdo Clearance corrigido de creatinina < 30 ml e qdo hipervolemia

Diuréticos poupadores de PotássioEspironolactonaAmilorida

Diuréticos – modo de atuação

DIURÉTICOS - Efeitos Colaterais

Hipocalemia/hipomagnesemiaIntolerância a glicoseRetenção de Ácido ÚricoHipertrigliceridemiaGinecomastia (Espironolactona)

Inibidores Adrenérgicos de Ação Central

Alfa- agonistas de ação centralo Estimulam receptores alfa-2-adrenérgicos

pré-sinápticoso Alfametidopa, Clonidina, Monoxidina e

Rilmenidinao Metildopa sem diurético na gestação

Reações Adversaso Sonolência, sedação, boca seca, fadiga,

hipotensão postural e disfunção sexualo Hipertensão rebote com Clonidina

ß-bloqueadores• Mecanismo

– Diminuição do débito cardíaco– Redução da secreção de renina– Readaptação dos barrorecepetores– Diminuição das catecolaminas nas sinapses

• Melhores indicações– Coronariopatas– Tremor essencial– Enxaqueca– Arritmias– Hipertensão portal– Síndromes hipercinéticas

ß-bloqueadores

• Reações adversas– Broncoespasmo, bradicardia excessiva,– Vasoconstricção periférica, insônia, pesadelos,– Depressão psíquica, astenia, disfunção sexual– Intolerância a Glicose, – Hiperatividade simpática/Hipertensão rebote

Bloqueadores dos canais de cálcio

• Mecanismo– Redução da resistência vascular periférica– Não usar de BCC de curta duração

• Reações adversas– Cefaléia, rubor facial– Tontura, Edema de extremidades– Obstipação intestinal com Verapamil

Inibidores da Enzima de Conversão

• Mecanismo– Inibição da ECA

• Uso preferencial– Portadores de Insuficiência Cardíaca– Diabéticos– IAM com fração de ejeção baixa– Alto risco para doença aterosclerótica– Prevenção secundária de AVC

• Reações adversas– Tosse seca, alteração do paladar,

reações de hipersensibilidade

USO CAUTELOSO EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL

Bloqueadores do Receptor AT1

• Mecanismo– Atagonizam a ação da Angiotensina II por meio do

bloqueio específico de seus receptores AT1

Vasodilatadores diretos

• Mecanismo– Atuam sobre a musculatura da parede vascular,

promovendo relaxamento muscular com conseqüente vasodilatação.

– Promovem retenção hídrica– Promovem taquicardia reflexa

– Hidralazina e Minoxidil

Princípios gerais do tratamento farmacológico

Em 70 % dos casos é necessário uso de associação de um segundo anti-hipertensivo, para contrôle da

pressão arterial

Diurético + Inibidor da ECADiurético + BRADiurético + Beta bloqueadorBeta-bloqueador + canal de CálcioInibidor da ECA ou BRA + Bloq de canal de cálcioDiuretico + BRA ou IEAC + beta + BCCBRA ou ICA + BCC

Anti-hipertensivos:interações medicamentosas

TiazídicosDigitálicosAntiinflamatório esteróides e não-esteróidesHipoglicemiantes oraisLítio

BetabloqueadoresCocaína Vasoconstritores nasaisDiltiazem, VerapamilAntiinflamatório esteróides e não-esteróides

Anti-hipertensivos:interações medicamentosas

Inibidores da ECACiclosporinaAntiinflamatório esteróides e não-esteróidesLítio

Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores de H2Ciclosporina

Estágio I

DiuréticoBetabloqueadorInibidor da ECA

Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores do receptor AT1

Monoterapia

Classes distintas em baixas dosesPrincipalmente para estágios 2 e 3

Associação de anti-hipertensivos

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Aumentar a dose

Substituir a monoterapia

+ o 2ºanti-hipertensivo

a dose da associação

Trocar a associação

+ o 3ºanti-hipertensivo

Resposta inadequada

Adicionar outros anti-hipertensivos

Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterialFluxograma para o tratamento da hipertensão arterial

Pressão arterial inicial(mmHg)

Sistólica Diastólica

< 130 < 85Reavaliar em 1 ano

Estimular mudanças no estilo de vida

130-139 85-89Reavaliar em 6 meses

Insistir em mudanças no estilo de vida

140-159 90-99Confirmar em 2 meses

Considerar MAPA/MRPA

160-179 100-109Confirmar em 1 mês

Considerar MAPA/MRPA

>=180 >=100Intervensão medicamentosa imediata

ou reavaliar em 1 semana

Seguimento

RecomendaRecomendaçções para seguimento (prazos mões para seguimento (prazos mááximos para reavaliaximos para reavaliaççãoão))

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2006

Blumenau