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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA – EMESCAM
AUGUSTO RIBEIRO DE JESUS OLIVEIRA
LARISSA FURBINO DE PINHO VALENTIM
LUCAS MEDRADO LUZ
HÉRNIA OBTURATÓRIA ENCARCERADA: RELATO DE CASO E REVISÃO
DA LITERATURA
VITÓRIA – ES
2016
AUGUSTO RIBEIRO DE JESUS OLIVEIRA
LARISSA FURBINO DE PINHO VALENTIM
LUCAS MEDRADO LUZ
HÉRNIA OBTURATÓRIA ENCARCERADA: RELATO DE CASO E REVISÃO
DA LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória como requisito parcial para obtenção do grau de
médico.
Orientador: Dr. Mitre Kalil
VITÓRIA
2016
Dedicamos esse trabalho
ao Pai Celestial, que não se cansou de
estender as suas mãos em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Graça Mattede, pela dedicação constante e apoio incondicional.
Ao Prof. Kalil, por sempre nos incentivar a prosseguir.
Aos residentes de Clínica Cirúrgica do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória,
pelo companheirismo, paciência e profissionalismo.
Aos familiares, amigos e amores, por acreditarem em nós e compreenderem nossa
ausência.
RESUMO
Objetivo: Revisar a literatura e descrever a história, o diagnóstico e o tratamento da hérnia
obturatória encarcerada a partir do relato de caso de uma paciente atendida no Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Vitória – ES. Método: Revisão sistematizada da literatura de 1975 a
2015, na base de dados Pubmed/Medline e consulta a prontuário informatizado. Resultado:
Paciente do sexo feminino, 75 anos, apresentou quadro de abdome agudo obstrutivo
secundário à hérnia obturatória encarcerada. O diagnóstico foi feito por tomografia
computadorizada de abdome total. O tratamento instituído foi cirúrgico de urgência através da
correção do defeito com colocação de tela de polipropileno em forma de cone. Conclusão: A
hérnia obturatória é um tipo incomum de hérnia, porém com grande potencial de causar
abdome agudo obstrutivo. Pela baixa frequência e dependência de um exame de imagem para
elucidação diagnóstica na avaliação pré-operatória, seu diagnóstico geralmente é tardio ou no
intra-operatório. Existem diversas abordagens cirúrgicas possíveis para sua correção.
Palavras-chave: Hérnia do obturador; Obstrução intestinal; Abdome agudo; Tomografia
computadorizada.
ABSTRACT
Objective: To review the literature and describe the history, diagnosis and treatment of
incarcerated hernia obturator from the case report of a patient treated in Hospital Santa Casa
de Misericórdia de Vitória – ES. Method: Systematic review of the literature from 1975 to
2015, on the database Pubmed / Medline and consulting the medical records. Result: A
female patient, 75 years, presented obstructive secondary acute abdomen to an obturator
incarcerated hernia. The diagnosis was made by computed tomography total abdomen. The
treatment was urgent surgical, by correcting the defect with polypropylene mesh placement
cone-shaped. Conclusion: Obturator hernia is an unusual type of hernia, but with high
potential to cause obstructive acute abdomen. Because its low frequency and dependence on
an imaging test for diagnosis in preoperative evaluation, diagnosis is usually delayed or
intraoperatively. There are several possible surgical approaches to their correction.
Key words: Obturator hernia; Bowel obstruction; Acute abdomen; Computed tomography.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 8
2 RELATO DE CASO ................................................................................................... 12
3 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 15
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 17
ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP ........................................................ 18
8
1 INTRODUÇÃO
A palavra hérnia é derivada da palavra latina para ruptura. Uma hérnia é definida como
uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes1.
O histórico das hérnias abdominais pode ser dividido em três períodos: o primeiro, que
se estende até o ano de 1750, sendo caracterizado pela reposição das vísceras para dentro da
cavidade celômica e destruição ou ressecção do saco herniário, sem a preocupação de fechar o
orifício por onde o conteúdo da hérnia saía; o segundo, que vai de 1750 à 1889, no qual
predominam as pesquisas das bases anatomopatológicas das hérnias; o terceiro, à partir de
1889, fundamentado no conhecimento anatômico do segundo período e no desenvolvimento
da técnica cirúrgica sistematizada, apoiada na antissepsia e assepsia preconizadas por Joseph
Lister e no advento da anestesia2.
Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos mais
comumente envolvem a parede abdominal, em particular a região inguinal. As hérnias da
parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas
por músculo estriado. Esses locais mais comumente incluem as áreas inguinal, femoral e
umbilical, a linha alba, a porção inferior da linha semilunar e locais de incisões anteriores. O
orifício (ou colo) de uma hérnia é localizado na camada músculo-aponeurótica mais interna,
enquanto o saco herniário é revestido por peritônio e faz protrusão no colo. Não há correlação
consistente entre a área do defeito da hérnia e o tamanho do saco herniário3.
Uma hérnia externa faz protrusão por todas as camadas da parede abdominal, enquanto
uma hérnia interna é uma protrusão do intestino através de um defeito na cavidade peritoneal.
A hérnia interparietal ocorre quando o saco herniário é contido na camada
musculoaponeurótica da parede abdominal3.
A hérnia é dita redutível quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a
musculatura circundante, e é irredutível ou encarcerada quando não pode ser reduzida. Uma
hérnia estrangulada tem suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos, o que é
uma complicação grave e potencialmente fatal. O estrangulamento é mais frequente nas
hérnias grandes com orifícios pequenos pela obstrução ao fluxo sanguíneo arterial e/ou à
drenagem venosa para os conteúdos do saco herniário. Aderências entre o conteúdo da hérnia
e o revestimento peritoneal do saco podem proporcionar um ponto de acorrentamento que
aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe à obstrução intestinal e estrangulamento3.
9
O primeiro caso de hérnia obturatória foi relatado em 1724 por Arnaud de Ronsil, mas
data de 1851 o primeiro caso operado com sucesso por laparotomia, relatado por Henri Obre.
Rowe e Bynum e Harper e Holt após busca na literatura chegaram a 463 casos relatados até
1956, mostrando a raridade da hérnia obturatória 4-6.
Apesar de infrequentes, representando cerca de 1 % de todas as hérnias e 0,2-1,6 % de
todos os casos de obstrução mecânica do intestino delgado, têm a maior taxa de mortalidade
dentre as hérnias7.
Ocorre mais comumente à direita, já que o cólon sigmóide recobre o forame obturatório
esquerdo, e é mais frequente em mulheres (6:1). A maior prevalência no sexo feminino é
devido à pelve mais ampla, maior abertura e inclinação oblíqua do canal obturador e maior
diâmetro transverso na pelve feminina8. Na maioria dos casos, não é visível ou palpável,
oferece alto índice de encarceramento ou estrangulação, levando a um alto índice de
mortalidade, que varia, de acordo com a literatura, entre 38 e 81%4-6.
Os fatores predisponentes são, principalmente, o alargamento do anel, frouxidão do
peritônio pélvico, gestações múltiplas, idade, e causas de aumento da pressão intra-abdominal,
como constipação crônica 4-6.
O forame obturatório é bilateral e situa-se entre o ísquio e o púbis, na parede ântero-
lateral da pelve, tendo a crista obturatória, o sulco obturatório e os tubérculos obturatórios
anterior e posterior como elementos ósseos. O orifício é ocluído por uma membrana rígida e
forte, havendo uma fenda na sua parte superior, que dá passagem ao pedículo obturatório. A
hérnia coloca-se acima e para dentro do orifício. O canal osteofibroso que se inicia no orifício
pélvico e termina no orifício crural mede de 2 a 3 centímetros de extensão e faz parte do
trajeto herniário3 (Figura 1).
10
Figura 1 – Anatomia esquemática da pelve à direita, para delimitar o anel obturatório. Nervo obturador (1);
artéria obturatória (2); alça de íleo (3); canal obturatório (4); músculo obturatório externo (5); músculo pectíneo
(6); músculo sartório (7); músculo adutor longo (8). A seta indica o trajeto da hérnia.
O saco herniário se projeta na coxa, abaixo do músculo pectíneo ou atrás do obturatório
externo. Em qualquer posição dificilmente é palpado. O conteúdo, em geral, é constituído por
omento ou pinçamento lateral de intestino (hérnia de Ritcher). Encontra-se, menos vezes,
ceco, apêndice, tuba, bexiga (descrito por Günz em 1744), divertículo de Meckel e ovário8.
Há 3 tipos de hérnia obturatória de acordo com o trajeto do saco herniário3:
(1) Supra-obturatória externa: quando se situa entre o obturatório externo e o pectíneo;
(2) Transobturatória: quando atravessa os fascículos do obturatório externo
acompanhando os ramos inferiores dos vasos;
(3) Infraobturatória: quando se situa entre a membrana obturadora e a face posterior do
obturatório externo.
A compressão do nervo obturatório gera dor ou parestesia localizada e referida ao longo
dos adutores, face interna da coxa e joelho, constituindo o sinal de Howship-Romberg. A
mesma compressão gera ausência do reflexo do adutor na coxa quando percutimos o músculo
cinco centímetros acima do joelho, caracterizando o sinal de Hannington-Kiff9.
O quadro clínico, em geral, é de dor aguda com sinais e sintomas de obstrução
intestinal, associada ao sinal de Howship-Romberg ou dor do tipo ciática. A incidência de
gangrena intestinal associada à obstrução é grande10.
Nas crises de dor, o paciente mantém a perna semi-fletida e em ligeira adução, pois a
extensão, abdução e rotação interna da coxa aumentam a pressão do músculo obturatório
sobre o saco herniário, que se situa entre este, posteriormente, e o adutor longo e pectíneo,
anteriormente9. Como diagnóstico diferencial, devemos considerar as hérnais crural e
perineal, psoíte e abcesso do psoas, artrite coxofemoral e neurite do obturatório11.
Em mais de 50% dos casos pode-se fazer o diagnóstico de certeza quando se palpa a
tumefação. Com o sinal de Howsip-Romberg positivo (50%) e tumefação percebida ao toque,
está confirmado o diagnóstico, sempre aliado aos fatores predisponentes12. Quando não se
palpa ou não se vê a tumefação crural, o diagnóstico precoce torna-se um desafio. A
realização de exames de imagem pode ajudar na elucidação7.
Ultrassonografia e ressonância magnética foram relatadas na literatura, entretanto a
tomografia computadorizada do abdômen e da pelve é o padrão-ouro, com uma taxa de
diagnóstico de 78 - 100 %, demonstrando a hérnia e seu conteúdo no canal obturador12.
11
Há quatro vias de acesso para a correção cirúrgica da hérnia obturatória3:
(1) Crural ou femoral (descrita por Anderson em 1900): mais difícil, menos eficaz e
indicada somente nos pacientes de alto risco cirúrgico e sem suspeita de estrangulação.
Faz-se abertura, redução e ligadura do saco herniário e estreitamento do orifício com
pontos interrompidos de fio inabsorvível3.
(2) Abdominal transperitoneal: indicada nos casos de estrangulação comprovada. Faz-se
incisão infraumbilical mediana, redução da hérnia, inversão do saco e ressecção do seu
excedente, sutura parcial do anel, que deve ficar com diâmetro de uma polpa digital,
pois se menor irá comprimir o nervo obturatório mantendo a sintomatologia e se
maior, facilitaria a recidiva da hérnia, que é alta3.
(3) Abdominal pró-peritoneal: ideal tanto para uma boa tática intraperitoneal, se for o
caso, como para tratamento eficaz. São duas propostas. (a) Nyhus (1966): incisão de 3
cm acima do ligamento inguinal, sua vantagem é ser unilateral, não necessitando
seccionar os retos abdominais. (b) Cheatle (1926) – Henry (1936): incisão
infraumbilical mediana. Em ambas as propostas a solução cirúrgica é idêntica a
trasperitoneal3.
(4) Inguinal (Milligan): quando a cirurgia for eletiva, a hérnia pequena e não complicada,
ou se houver uma forma iguinal associada3.
(5) Combinada (Wakeley): quando no acesso crural verifica-se comprometimento do
conteúdo ou no acesso alto não se consegue redução completa3.
12
2 RELATO DE CASO
RFD, gênero feminino, branca, aposentada, ex-carvoeira, 75 anos, com histórico de
constipação crônica, deu entrada no pronto socorro do Hospital Santa Casa de Misericórdia de
Vitória-ES com queixa de dor abdominal. À história da doença atual referia dor em fossa
ilíaca esquerda, tipo cólica, intermitente, com evolução de seis meses, intensidade variável e
irradiação para coxa ipsilateral. Paciente relatava melhora apenas com uso de opiáceos, com
múltiplos atendimentos prévios pela mesma causa, tendo recebido o diagnóstico de
diverticulite. Referia ainda parada de eliminação de gases e fezes. Trazia consigo tomografia
de abdome total realizada quatro meses antes, sem alterações (Figura 2).
Figura 2 - Tomografia computadorizada da pelve realizada previamente à admissão, em que não foi identificada
nenhuma anormalidade.
À história patológica pregressa, revelou-se portadora de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), referia hernioplastia inguinal esquerda há seis anos, um parto vaginal e um
abortamento espontâneo.
Ao exame físico, apresentava-se emagrecida, sem alterações de sinais vitais, abdome
distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, presença de massa na região inguinal esquerda,
13
dor à palpação superficial e profunda em fossa ilíaca esquerda, com irradiação para coxa
ipsilateral.
Na avaliação inicial, foram solicitados exames laboratoriais que evidenciaram discreta
leucocitose. Nova tomografia foi solicitada para descartar a hipótese de diverticulite. A
imagem revelou hérnia obturatória à esquerda, caracterizada por insinuação ação de alça de
delgado no forame obturatório correspondente, até o nível entre os músculos pectíneo e
obturador externo homolaterais, com a respectiva alça dilatada nesse nível (Figura 3).
Figura 3 - Tomografia computadorizada da pelve com imagem característica de hérnia obturatória à esquerda.
Também evidenciou dilatação de alças de delgado acima do nível da respectiva hérnia,
ausência de coleções ou líquido livre intraperitoneal e presença de divertículos colônicos
sendo mais numerosos nas porções descendente e sigmoide.
Procedeu-se à internação hospitalar e laparotomia exploradora, em que foi confirmada a
presença de hérnia obturatória com saco herniário sem alças intestinais em seu conteúdo
(Figura 4). Ao inventário da cavidade, observou-se a presença de alça de delgado com área
arredondada edemaciada e discreto sofrimento vascular, compatível com impressão do ponto
de encarceramento (Figura 5).
14
Figura 4 - Visualização do forame obturador e confirmação de hérnia obturatória à laparotomia.
Figura 5 - Alça intestinal com evidência de isquemia.
Foi realizada herniorrafia com colocação de tela de polipropileno em forma de cone
(patch/plug) no forame obturatório (Figura 6) e feita recobertura com peritônio no canal, sem
intercorrências.
Figura 6 - Forame obturatório com tela de polipropileno em forma de cone.
15
3 DISCUSSÃO
A hérnia obturatória é uma doença rara que possui diversos fatores predisponentes13.
Comumente, ocorre em mulheres idosas, magras e de aspecto frágil. Anatomicamente, a
membrana do obturador recobre a maior parte do forame, exceto em seu diâmetro superior
anterior. A perda de gordura pré-peritoneal e tecido linfático, que ocupam o canal obturador,
permite a descida da hérnia através deste defeito14. Outros fatores de risco incluem DPOC,
constipação crônica e multiparidade, presentes na paciente em estudo e, ainda, outras causas
de aumento da pressão intra-abdominal como ascite8.
O sinal de Howship-Romberg, encontrado na paciente, está presente em até 50% dos
casos, sendo caracterizado por dor na face medial da coxa, mais raramente no quadril, que
irradia para o joelho seguindo a distribuição do nervo obturador. Piora com a extensão,
adução e rotação medial da coxa e melhora com sua flexão. Uma massa palpável pode estar
presente na virilha ou durante o toque retal e vaginal15.
O diagnóstico é frequentemente realizado apenas durante laparotomia exploradora de
abdome agudo obstrutivo de causa desconhecida, exceto nos casos em que uma tomografia
computadorizada abdominal é obtida antes do procedimento cirúrgico15, como foi o caso deste
atendimento. Kulkarni et al. relataram o caso de uma paciente com abdome agudo obstrutivo
e história de crises recorrentes de obstrução intestinal que foi abordada por laparotomia com
incisão mediana baixa14.
A laparotomia é um método adequado para a emergência porque permite a exploração
da cavidade abdominal, o diagnóstico da causa da obstrução intestinal, a redução da hérnia e a
identificação de isquemia, com ressecção do segmento, caso necessário. A laparoscopia tem
se tornado uma alternativa, com a vantagem de menores complicações pós-operatórias e
menor tempo de hospitalização, porém é mais viável se o diagnóstico foi estabelecido antes da
cirurgia em pacientes sintomáticos14.
Deeba et al. afirmam que a maioria dos casos (71%) tratados com sucesso por
abordagem laparoscópica são eletivos, diagnosticados no pré-operatório por tomografia
computadorizada ou um achado incidental durante a laparoscopia para outras condições ou
hérnias. Isso mostra a importância de se inspecionar o orifício miopectíneo durante a
laparoscopia da hérnia inguinal16.
Os métodos de reparação incluem sutura simples, fechamento do obturador com o
tecido adjacente e substituição com tela. Uma revisão sistemática conduzida pelos mesmos
16
pesquisadores revelou que a maioria das reparações é feita a partir de telas, porém não há
dados suficientes de seguimento para avaliar as taxas de recorrência da hérnia16. O uso de
telas sintéticas não é recomendado em caso de gangrena intestinal ou perfuração. Nesses
casos, o saco herniário é fechado in situ e feita sutura em bolsa com fio não absorvível ou uma
ou mais suturas interrompidas15.
No caso descrito foi realizada laparotomia e correção do defeito com tela de
polipropileno (reparo tipo plug). O acesso laparotômico foi preferido à inguinotomia, devido
ao encarceramento da hérnia.
A taxa de mortalidade nos pacientes portadores de hérnia obturatória varia de 11% a
50% e está diretamente relacionada com ruptura intestinal em pacientes idosos com múltiplas
comorbidades. Qualquer que seja a abordagem, a ênfase deve estar na avaliação rápida,
estabilização do quadro e intervenção cirúrgica precoce15.
17
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APÊNDICE A – Parecer Consubstanciado do CEP
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