MIELOMA MÚLTIPLO Conceito: proliferação neoplásica de um único clone de plasmocitos, na maioria das vezes

produzindo uma imunoglobulina monoclonal. Esse clone de prolifera na medula óssea, e com

grande freqüência resulta em destruição extensa do esqueleto, com lesões osteoliticas,

osteoporose e fraturas. Anemia, inusficiencia renal e hipercalcemia também são comuns.

Afeta caracteristicamente a população acima de 50 anos, sendo rara em indivíduos abaixo de

40 anos.

Suas principais características são: gamopatia monoclonal (geralmente é a IgG), anemia, dor

óssea, hipercalcemia e insuficiência renal.

PATOGENESE

As evidencias apontam para a origem do clone neoplásico ser de um linfócito B de memória ou

de um plasmablasto. O mieloma múltiplo pode surgir inicialmente no tecido linfóide, porem

somente no ambiente da medula óssea ele se prolifera. A medula então se torna repleta de

plasmocitos neoplásicos – as células do mieloma. Algumas dessas células tem características

importantes atípicas: assincronia nucleocitoplasmatica (núcleo imaturo, com nucléolos, e com

citoplasma maduro, com RE bem formado), plasmocitos grandes, binucleados – células de

Mott.

As células do mieloma se proliferam na medula óssea ocupando o espaço das células

hematopoiéticas, liberando substancias que inibem a proliferação dos eritroblastos e que

ativam os osteoclastos.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Geralmente aparecem de forma lenta e progressiva, acometendo principalmente o sistema

hematológico, os ossos e a função renal.

Considerações:

1. A anemia é decorrente não só da ocupação medular pelos plasmocitos, mas

principalmente dos fatores inibitórios da eritropoiese secretados pelas “células do

mieloma”

2. Em cerca de 80% dos casos de mieloma múltiplo, a cadeia leve do componente M

aparece na urina, recebendo o nome de Proteina de bence Jones. Por ser tóxica aos

túbulos renais, essa proteína pode causar uma nefropatia crônica – o “Rim do

mieloma”.

3. A destruição óssea continua promove a liberação de cálcio. A hipercalcemia e

hipercalciuria resultantes podem contribuir para a insuficiência renal ou mesmo causá-

la.

4. Apesar de o numero total de imunoglobulinas estar alto, devido ao componente M, os

níveis plasmáticos das imunoglobulinas normais estão baixos (hipogamaglobulinemia

funcional), sendo este um dos principais mecanismos da susceptibilidade a infecções

dos pacientes com MM.

Lesões esqueléticas

São comuns em sítios com a medula óssea funcionante, como as costelas, corpos vertebrais,

calota craniana, esterno, etc. A dor é inicialmente apontada na região lombar, e

caracteristicamente refratária aos AINEs.

As fraturas patológicas são freqüentes. As fraturas por compressão dos corpos vertebrais

podem determinar a dimunição da estatura do paciente.

As lesões radiológicas consistem sempre em lesões líticas, arredondadas, do tipo insuflantes. O

principal diagnostico diferencial é com metástases ósseas líticas, encontradas no carcinoma de

mama, pulmão, tireóide, etc. Mas existem diferenças:

a. A dor óssea no MM geralmente é movimento-dependente, enquanto na metástase a

dor costuma ser continua e com piora noturna;

b. As lesões no MM poupam os pedículos vertebrais, enquanto as lesões metastáticas

preferem essas estruturas.

Os exames de imagem que captam essas lesões são: o raio-x convencional, a TC e a RNM.

Geralmente a fosfatase alcalina encontra-se normal.

Susceptibilidade a Infecções

A infecção bacteriana é a principal causa de morte na MM.

Principais fatores são:

Queda na produção e aumento da degradação das imunoglobulinas normais, levando

à hipogamaglobulinemia funcional (a imunoglobulina do componente M não tem

função fisiológica).

Diminuição dos níveis de linfócitos T CD4.

Opsonização defeituosa.

Função granulocitica alterada.

Efeito imunossupressor do tratamento com corticóides.

Os principais agentes patogênicos são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophylus

influenzae.

Envolvimento Renal

Principais fatores da patologia renal são a hipercalcemia e o “Rim do Mieloma”. Cerca de

metado dos pacientes com MM apresentam redução do clearance de creatinina, enquanto

que 25% já tem aumento de uréia e creatinina no momento do diagnostico.

Rim do Mieloma: lesões das células tubulares proximais devido à toxicidade das Proteinas de

Bence Jones – cadeias leves da imunoglobulina que são pequenas o suficiente para serem

filtradas no glomérulo e atingirem o túbulo. Numa fase mais avançada da neoplasia, o efeito

da proteína BJ provoca insuficiência renal crônica por obstrução generalizada do lúmen tubular

e lesando o interstício renal.

Hipercalcemia: deposição de cálcio no parênquima renal levando à insuficiência renal crônica

(nefrocalcinose) + formação de cristais de cálcio no sistema tubular causando diretamente a

IRA.

DIAGNÓSTICO

Anemia – Hb 7 – 10 g/dl (hemograma completo)

VHS aumentado – hemácias “empilhadas”

LDH, fosfatase alcalina

Hipercalcemia – Ca > 10,5 mg/dl

Hiperuricemia

Função renal – creatinina elevada

Eletroforese de proteínas – exame de “triagem” (mostra pico monoclonal na curva das

gamaglobulinas); pode ser feita no plasma (80% sensibilidade) e na urina (imunoeletroforese -

75% de sensibilidade) ou em ambos (99%).

RX esqueleto – coluna, pelve, crânio, úmero, fêmur;

ESTADIAMENTO

TRATAMENTO

Doença crônica incurável

Radioterapia para doença óssea localizada – melhora da dor e prevenção de fraturas;

Inibidores da osteólise - ácido zoledônico – para controlar hipercalcemia e desacelerar

reabsorção óssea; bifosfonados;

Transfusão de sangue quando anemia muito intensa;

Quimioterapia

Transplante de células tronco periféricas – aumento de sobrevida.