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Há mais de uma lesão grave, como definir qual é a culpada?Devemos abordar todas ao mesmo tempo ou tentar estratificar?
O papel do USIC, OCT e FFR
Dr. Miguel A. N. Rati
Serviço de Hemodinâmica
Hospital Barra D’Or
Estudos suportando recomendação Classe III
Hannan JACC Int2010*
Toma EHJ 2010** Vlaar JACC 2011***
N 3521 5373 40.280 (metanálise)
Escalonada x tardia 259 – 538Não relacionada: 217
Relacionada: 1984Apenas lesão culpada:
menor mortalidade
Mortalidade hospitalarEscalonada x tardia
0,9 % - 2,4 %p = 0,04
ECAM aos 90 dias12,5% - 5,6 %
p = 0,001
ICP multivascular maior mortalidade
Mortalidade 1 anoEscalonada x tardia
1,3 % - 3,3 %p = 0,04
Não relacionada aumenta mortalidade aos 90 dias
em 2,44 x
Estadiada – menor mortalidade
Conclusão Apenas artéria culpada, demais em < 60 dias
ICP não relacionada aumenta mortalidade
ICP não relacionadaapenas em procedimento
escalonado
* JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(4):350-356** Eur Heart J. 2010;31(14):1701-1707*** J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):692-703
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
Seguimento de 6 semanas e a seguir anualmente
IAM SST
ATC c/sucesso da lesão culpada
Doença multivascularEstenose > 50% em artéria não relacionada e passível de ICP
Randomização600 pacientes
ICP preventiva300 pacientes
ICP não preventiva300 pacientes
Exclusão:RM prévia
Choque cardiogênicoLesão TCE > 50%Oclusão crônica
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
• Estudo interrompido precocemente
– Janeiro de 2013 após 465 pacientes
• Recomendação do comitê de monitoramento e segurança
• Resultado inequívoco
ICP preventiva ICP não preventiva
Numero de pacientes 234 231
Idade média (anos) 62 62
Fumantes (%) 50 45
Diabetes (%) 15 21
IAM pérvio ou AVC 12 10
Trivasculares (%) 39 33
Stents farmacológicos (%) 63 58
Inibidor 2b3a / Bivalirudina (%)
79 78
Acesso radial (%) 80 84
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
Aspectos clínicos e do procedimento
ICP preventiva ICP não preventiva
Dupla antiagregação 100% 100%
Estatina 95% 97%
Beta bloqueador 88% 92%
Inibidor enzima conversão / BRA 93% 91%
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
Tratamento medicamentoso pós ICP
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
21
53
ICP preventiva ICP não preventiva
Morte cardíaca, IAM não fatal ou angina refratária
Redução de risco de 65%HR 0,35 (95% CI 0,21 – 0,58)p < 0,001
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
11
27
ICP preventiva ICP não preventiva
Morte cardíaca, IAM não fatal
Redução de risco de 65%HR 0,36 (95% CI 0,18 – 0,73)p = 0,004
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial - Benefício Precoce
ICP preventiva
ICP não preventiva
Meses desde a randomização
Pro
po
rção
de
pac
ien
tes
sem
eve
nto
s p
rim
ário
s
HR 0,35 (95% CI 0,21 a 0,58
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
16
46
ICP preventiva ICP não preventiva
Nova revascularização
Redução de risco de 70%95% CI 0,17 – 0,52)p < 0,001
n = 234 n = 231
Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial
10
9
ICP preventiva ICP não preventiva
Complicações
n = 234 n = 231
AVC - 2
Sagramentoc/transfusãoou cirurgia - 7
Nefropatia c/Diálise - 1
0
6
3
Estudos randomizados de revascularização completa em pacientes multivasculares com IAM
PRAMI(n = 465)
CvLPRIT(n = 297)
DANAMI 3 PRIMULTI(n = 627)
PRAGUE-13(n = 214)
EXPLORE*(n = 302)
COMPLETE*(n = 3900)
COMPARE ACUTE(n= 885)
Critério > 50%> 70% ou
> 50% em 2 incidências
> 50% eFFR < 80%
> 70% 100% - OTC> 70% ou
> 50% com FFR < 80%
> 50%
Estratégia Imediato
Imediato (64%) ou na
admissão inicial
Na admissão em dois tempos
(mediana 2 dias)
Escalonada em 3 – 40
dias
Escalonada< 7 dias
Escalonada em 72 h
Imediato guiado por FFR
End point primário
Morte/IAM/Isquemia
Morte/IAM/ICC/Isquemia/revasculariza
ção
Morte/IAM/Isquemia/Revascularização
Morte/IAM/AVC
Morte CV/IAM
Mote CV/IAM
Morte/IAM/Revascularização/AVC
ResultadosRedução de
23% para 9%
Redução de 21% para
10%
Redução de 22% para
13%
13,9% para 16% p = NS
Sem diferença em
FE, VDF VE pela RNM
aos 4 meses
n/a n/a
Benefício precoce
Sim Sim Seguro adiarSem
benefícioSem
benefícion/a n/a
Efeito nos end points duros
Sim Não Não Não Não Não n/a
Estudos randomizados de revascularização completa em pacientes multivasculares com IAM
Tratar todas as lesões
Tratar todas escalonadas
Tratar todas com FFR
PRAMI (n = 465) CvLPRIT (n = 296) PRIMULTI (n = 627)
Pacientes/centro/ano 19 23 105
Critério > 50%> 70% ou > 50% em 2
incidências> 50% e FFR < 0,8 ou estenose
> 90%
Estratégia para lesão não culpada
ImediataImediata ou escalonada na
internaçãoEscalonada na internação
End point primárioMorte/IAM/Isquemia
refratáriaMorte/IAM/ICC/ Morte por isquemia/Revascularização
Morte/IAM/Morte por isquemia/Revascularização
Power (80%) 20% reduzido para 14% 37% reduzido para 22% 18% reduzido para 13%
Resultado 23% reduzido para 9% 21% reduzido para 10% 22% reduzido para 13%
COMPARE ACUTE – resultados preliminares em 408 pacientes, 613 medidas de FFR em lesões não culpadas foram negativas em 57% (FFR > 0,8) e positivas em 43%.
2014
V Diretriz da SBC Sobre Tratamento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST
Classe Nível de evidência
ICP primária deve ser limitada ao tratamento apenas do vaso culpado pelo IAM, com exceção de pacientes em choque cardiogênico ou com sinais de isquemia persistente após o tratamento do vaso culpado
II a B
Pacientes portadores de doença multiarterial grave (estenose > 70%) devem ser submetidos à revascularzação miocárdica adicional (percutânea ou cirúrgica), para abordagem das estenoses não tratadas no evento agudo
II a B
Revascularização imediata de outras estenoses coronárias não culpadas pelo evento índice durante a realização da ICP primária pode ser considerada em pacientes selelcionados
II b B
A cirurgia de revascularização deve ser considerada em pacientes com isquemia miocárdica persistente na qual a ICP primária do vaso culpado não pode ser realizada ou foi insucesso
II a C
Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2): 1-105
5.2.1.6. Estratégias na abordagem na doença coronária múltipla Nas múltiplas casuísticas já apresentadas ao longo dos últimos 25 anos, em média 50% dos pacientes infartados exibem estenoses > 50% em outros vasos coronários, adicionais ao vaso alvo infartado. A recomendação é da abordagem dedicada ao vaso alvo infartado. Somente se devem efetivar procedimentos adicionais, com a revascularização de múltiplos vasos, diante da instabilidade hemodinâmica persistente (choque cardiogênico) ou de evidências de isquemia miocárdica não controlada (dor e alteração do ECG). Consideramos razoável o tratamento de estenose grave de menor complexidade localizada no mesmo sistema coronário relacionado ao vaso infartado a critério do operador e diante de criteriosa avaliação da situação clínica e hemodinâmica do paciente, inclusive da carga de contraste já recebida para efetivação da ICP primária do vaso culpado. Por outro lado, é de concordância que esses pacientes, portadores de doença multivascularcoronária, exibam maior propensão a ocorrência de novos eventos coronários, no período de 1 ano, em oposição àqueles uniarteriais. As estenoses coronárias graves (>70%) não relacionadas diretamente ao procedimento índice devem ser abordadas em um segundo tempo (procedimento estagiado). O método a ser escolhido, seja percutâneo ou cirúrgico, deve ser deliberado com o devido esclarecimento e consentimento do paciente. Estenoses coronárias duvidosas devem ser aferidas por meio de prova funcional de imagem ou do cálculo de reserva de fluxo fracionada intracoronário. Novos ensaios dedicados estão em andamento, confrontando a estratégia de abordagem imediata multiarterial vs. estagiada em pacientes infartados submetidos à ICP primária.
V Diretriz da SBC Sobre Tratamento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST
Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2): 1-105
DR = 3,7 mm
DLM = 1,9 mm
Lâmina elástica externa
Interface íntima-lúmen
AV = 16 mm2
AL = 4 mm2
% AP = 75%
FFRDiscordância Visual - Funcional
Leito maior com ou sem colaterais
Leito menor ou área residual
viável de IAM extenso
50%
85%
FFR = 0,75
FFR = 0,83
OCTTOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA
DISSECÇÕES CORONARIANAS
OCTTOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA
AVALIAÇÃO DE STENTS
AvaliaçãoInvasiva
Avaliaçãofuncional
UCI
Cirurgia Eco
Imagens