GUIA PARAFAMILIARESE CRIANÇASCOM DEFICIÊNCIADE ALFA-1-ANTITRIPSINA(DAAT)

JORGE AMIL DIASAMPARO ESCRIbANO GLORIA GARCíA Mª JESúS CAbERO PILAR CODOñER FRANCISCO DASI JAvIER LóPEz-MANzANARES

Com a colaboração de:

GUIA PARA FAMILIARES E CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA (DAAT)

2ª Edição

© Copyright Respira. Fundación Española de Pulmón. SEPAR

C/Provença 108 bajos. 08029 Barcelona

ISBN: 978-84-940708-8-4

Depósito legal: B 4711-2014

1ª Edição en portugués (Tradução da 1ª Edição em espanhol) ISBN: 978-84-941669-5-2

Tradução do espanhol realizada por Norivaldo de Figueiredo.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida total ou parcial-mente nem transmitida de nenhuma forma ou por nenhum meio eletrónico ou mecânico, inclusive fotocópias ou gravações, em qualquer sistema de recuperação de armazenamento de informação, sem a autorização expressa e por escrito do detentor do copyright.

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CoordenadorJorge Amil Dias Coordenador da Unidade de Gastrenterologia Pediátrica. Centro Hospitalar de S. João. Porto.

autores

Mª Jesús Cabero Pneumologia Infantil. Hospital Universitário Marqués de Valdecilla. Universidade de Cantábria.

Pilar Codoñer Secção de Gastrenterologia e Hepatologia Pediátrica. Serviço Pediatria. Hospital Universitário Dr. Peset. Valencia. Universidade de Valencia.

Francisco Dasi Fundación Investigación Hospital Clínico Valencia. Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA.

Amparo Escribano Unidade de Pneumologia Infantil e Fibrose Quística. Hospital Clínico Universitário. Valencia. Universidade de Valencia.

Gloria García Secção de Pneumologia e Alergia Pediátrica. Hospital Universitário Doce de Octubre. Madrid.

Javier López-Manzanares Secção de Gastrenterologia e Hepatologia Pediátrica Hospital Universitário “Doce de Octubre”. Madrid

CoordinaCión de la ediCiónBeatriz Lara Registo Espanhol de Doentes com Défice de Alfa-1-Antitripsina. Fundación Española de Pulmón. RESPIRA. SEPAR.

GUIA PARA FAMILIARESE CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA (DAAT)

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agradeCimentosPor autorizar os autores a utilizar os materiais sobre tratamento por inalação, oxigenoterapia, tabagismo, exercícios físicos, e por todo o apoio dado à edição deste guia.

A todos os membros do comité pelas suas contri-buições para a redação, desenho e distribuição deste guia.

Pelas suas contribuições para a correção do texto e o apoio às iniciativas do REDAAT.

Pela cedência de materiais e o patrocínio das atividades do REDAAT.

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Prólogo

É com enorme prazer que a AA1P - Associação Alfa1 de Portugal participa e apoia mais este projecto, desta vez direccionado às famí-lias das crianças “Alfa”.

A publicação em língua portuguesa deste Guia reveste-se da maior importância para estas famílias e responde às questões mais impor-tantes que inquietam pais e familiares ao serem confrontados com o diagnóstico da Deficiência de Alfa1 Antitripsina.

A doença na criança, seja ela qual for, é sempre motivo de inquie-tação e de tristeza mas no caso da Alfa1 pode também ser motivo de esperança, já que possibilita que se possam tomar medidas pre-ventivas que minimizem os riscos de desenvolver doença grave na idade adulta.

Informar e educar os doentes e as suas famílias é indispensável para que estes possam ajudar os profissionais de saúde a chegar ao mel-hor tratamento possível.

A necessidade de reunir informação sobre o Défice de Alfa1 Anti-tripsina e de sensibilizar a comunidade médica e a população em geral para a importância do seu diagnóstico, têm sido os principais objectivos da AA1P. A Associação foi criada em 2011 e, ao longo destes anos, dedicou-se a dar a conhecer esta patologia, partilhar in-formação e chamar a atenção para os seus sintomas, de forma a que seja cada vez mais fácil chegar ao seu correcto diagnóstico.

Sabemos que só com o apoio dos doentes e das suas famílias conse-guiremos chegar mais longe, avaliando as suas necessidades e identi-ficando concretamente as áreas onde podemos ajudar.

É pelos doentes alfa e para eles que desenvolvemos o nosso trabalho.

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A publicação deste guia não teria sido possível sem o empenho da Dra Beatriz Lara, primeira mentora deste projecto, e do Dr. Jorge Amil Dias que adaptou a versão original à realidade portuguesa e que tem uma enorme dedicação à causa das crianças “Alfa”. A ambos muito obrigada.

Não podemos deixar também de destacar o imprescindível apoio da Grifols que mais uma vez promoveu este projecto.

Catarina PyrraitPresidente Associaçao Alfa 1 de Portugal

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Quando enfrentamos, pela primeira vez, o diagnóstico de uma doença rara, como a deficiência de Alfa-1-Antitripsina, a incerteza é muito grande. Ao golpe inicial agregam-se fatores como a falta de informação, incerteza sobre o futuro, inexistência de tratamentos específicos ou de fármacos que “curem”, ou o sentimento de solidão diante de uma doença que muito poucas pessoas padecem.

Se o diagnóstico já é difícil quando se trata de adultos, resulta ser terrível quando os afetados são crianças. Os pais procuram então frenetica-mente informação e respostas que não são fáceis de encontrar, já que quanto mais leem sobre a deficiência e as suas implicações, mais di-fícil se torna assumir que passaram a formar parte da nossa família: a grande família “alfa”.

Por isso, queremos ser, precisamente na Associação Alfa 1 de Espanha, uma grande família que possa proporcionar apoio e contacto hu-mano nos primeiros passos após o diagnóstico, mas que também prolongue o seu campo de influência para as áreas médica, hospita-lar e de investigação, e para outras organizações, como a nossa, na Europa e em todo o mundo.

Sempre dissemos que compreender a deficiência é uma tarefa difícil, mas imprescindível. É fundamental para a prevenção; para melhorar a qualidade de vida dos doentes; e para reduzir a incidência das pa-tologias vinculadas à nossa condição. E se isto é importante para os adultos, mais ainda o é para os “alfas” pediátricos.

Por tudo isso, agradecemos profundamente esta nova iniciativa do Registo Espanhol de Doentes com Défice de AAT (REDAAT). Conhecemos muito bem a eficácia do Guia para doentes respira-tórios adultos, realizada pelo mesmo Registo. Grande parte da an-siedade gerada pelo diagnóstico, dissipa-se quando se obtém uma informação veraz, dirigida especificamente ao doente e avalizada

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por entidades científicas como a Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirur-gia Torácica (SEPAR), a Associação Espanhola de Pediatria (AEP) e a Sociedade Espanhola de Pneumologia Pediátrica (SENP). Saber o quanto era necessário, faz-nos valorizar duplamente este Guia para doentes pediátricos que agora tem nas suas mãos.

Queremos agradecer aqui o grande trabalho que o REDAAT está a desenvolver para dar a conhecer a nossa condição e proporcionar informação, tanto à própria área médica como a nós, doentes e familiares; e novamente reiteramos a disponi-bilidade da SEPAR e do Registo para colaborar em tudo o que estiver ao nosso alcance.

Mariano Pastor SanzPresidente Associação Alfa 1 de Espanhaalfa1.org.es

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1. O que é a deficiência de alfa-1antitripsina e como se produz? Dr. Francisco Dasí

2. Posso ter outros filhos com esta doença? Outros membros da minha família podem estar doentes? Dra. Mª Jesús Cabero, Dra. Amparo Escribano/Dr. Javier Manzanares

3. Como diagnosticar? Dra. Mª Jesús Cabero

4. Quem deve submeter-se aos exames? Dra. Mª Jesús Cabero

5. Quais as suas consequências? Dra. Amparo Escribano/ Dra. Pilar Codoñer e Dr. Javier Manzanares

6. Quais são os sinais e sintomas da deficiência de alfa-1-antitripsina? Dra. Amparo Escribano/Dra. Pilar Codoñer e Dr. Javier Manzanares

7. É possível evitar ou reduzir estas consequências futuras? Dra. Gloria García

8. Que tipo de seguimento médico é preciso realizar? Dra. Gloria García, Dra. Amparo Escribano/Dra. Pilar Codoñer e Dr. Javier Manzanares

9. Tem tratamento? Dra. Gloria García/Dra. Pilar Codoñer e Dr. Javier Manzanares

10. Existem novos conhecimento? Há investigações em curso? Dr. Francis-co Dasí

11. Registo Nacional de Doentes com Deficiência de Alfa-1-Antitripsina e associações de doentes

12. Endereços de interesse

aneXos1. CONSELHOS PARA DOENTES COM DEFICIÊNCIA DE ALFA-

1-ANTITRIPSINA. Dra. Pilar Codoñer e Dr. Javier Manzanares

2. CUIADOS A TER COM SINTOMAS RESPIRATóRIOS. Dr. Jorge Amil

3. EXERCÍCIO FÍSICO/DESPORTO. Dra. Mª Jesús Cabero

4. TABAGISMO ATIVO E PASSIVO. Dra. Gloria García

Índice

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01 O qUE é A DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA E COMO SE PRODUz?

A deficiência de alfa-1-antitripsina (DAAT) não é, por si mesma, uma doença, mas sim uma condição genética que é transmitida de pais para filhos e que aumenta o risco de desenvolver doenças no pulmão, fígado e pele. As pessoas afetadas por esta patologia apre-sentam no sangue níveis mais baixos do que o normal de uma pro-teína chamada alfa-1-antitripsina (AAT).

A alfa-1-antitripsina é uma proteína que no nosso organismo se pro-duz habitualmente no fígado, passando a partir daí para o sangue, que a leva aos pulmões, onde exerce uma ação protetora impedindo que estes sejam lesionados por certas substâncias produzidas pelo próprio organismo para combater infeções. Pessoas com DAAT têm esta proteção reduzida, o que explica que sejam mais suscetíveis a desenvolver doenças que afetam estes dois órgãos. A doença pul-monar mais frequentemente ligada à DAAT é o enfisema. No caso do fígado, é a cirrose. Em alguns casos, observam-se doenças na pele (paniculite) ou nos vasos sanguíneos (vasculite), mas são pouco frequentes.

Para ser considerado como doente com DAAT, uma pessoa deve herdar dois genes AAT anómalos ou mutados (herdamos um do nos-so pai e outro da nossa mãe). As pessoas que têm um gene de AAT mutado e um gene normal de AAT são denominadas “portadores” e não desenvolvem nenhuma doença, já que o gene normal “cobre” a deficiência do outro. Existem mais de 100 variantes anómalas do gene da AAT, embora a maioria não cause nenhum tipo de proble-ma. Muitas, porém, dão lugar a níveis baixos de AAT no sangue e predispõem às referidas doenças.

Os indivíduos normais herdam um gene normal de cada progenitor e denominam-se indivíduos MM. Algumas das variantes genéticas anómalas fazem com que a AAT não se produza (variantes nulas), ou que apresente algum defeito e não funcione bem (variantes Z,

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S, F, e muitas outras). As variantes Z e as nulas estão associadas a deficiências graves de AAT. A variante F produz uma forma de AAT que não funciona corre-tamente, embora os níveis de proteína no sangue sejam normais. Outras variantes não afetam os níveis de AAT no sangue nem a sua funcionalidade. As pessoas que herdam um gene de deficiência de AAT procedente do pai e outro da mãe, denominam-se com as letras dos genes mutados recebidos de cada progenitor, por exemplo, SZ, ZZ, etc.

Embora, como se indicou acima, as pessoas com DAAT mostrem um maior risco de apresentar uma doença hepática ou pulmonar, muitas não as desenvolvem em toda a sua vida. Além disso, a gravidade da alteração do fígado ou do pul-mão, nas pessoas que a apresentam, é muito variável e, até ao presente momento, não existem elementos que permitam prognosticar que pessoas com DAAT serão doentes, ou que estas mesmas pessoas sofrerão uma doença de maior ou menor gravidade. Ou seja, haverá pessoas com DAAT que irão desenvolver formas gra-ves da doença pulmonar ou hepática, e outras que apenas apresentarão sintomas leves. Por que isto ocorre? O que diferencia um doente do outro? Se bem que parte desta variabilidade pode estar relacionada com a estrutura genética de cada indivíduo, as principais condições que influem no aparecimento da doença pare-cem ser a exposição a alguns fatores ambientais de risco que se podem controlar. Portanto, impedir ou limitar a exposição a estes fatores, tanto nos doentes com DAAT como nos “portadores”, é muito importante para evitar o desenvolvimen-to das doenças associadas à DAAT.

Na tabela 1 apresentam-se as variantes mais frequentes e a sua relação com o risco de desenvolver doença hepática ou pulmonar e a gravidade das mesmas.

Deficiências mais

frequentes

Nível de AAT no sangue

Risco de doença

hepáticaRisco de doença pulmonar

MSRedução muito

ligeiraNão Não

SS Redução ligeira NãoNão. Possível aumento com a presença de outros fatores (por exemplo, tabagismo)

MZRedução ligeira/

moderada Ligeiro Aumento muito ligeiro, em casos isolados

SZRedução mode-

radaLigeiro

Ligeiro, mas potencializado com a presença de outros fatores (por exemplo, tabagismo)

ZZ Redução grave Alto Alto

Tabela 1. Variantes genéticas mais frequentes e risco de desenvolver doença hepática ou pulmonar,

com a sua respetiva gravidade.

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02 POSSO TER OUTROS FILhOS COM ESTA DOENÇA? OUTROS MEMBROS DA MINhA FAMÍLIA PODEM ESTAR DOENTES?

Como se indicou acima, a DAAT é uma condição genética trans-mitida de pais para filhos com um tipo de herança denominada co-dominante. Isto quer dizer que para que uma criança apresente a deficiência, é preciso que ambos os pais sejam portadores de, pelo menos, uma das mutações do gene AAT, mas como nenhuma delas é dominante sobre a outra, o filho herda uma mistura de diversas combinações.

Quando ambos os progenitores têm, pelo menos, uma mutação gra-ve (Z), em cada nova gravidez, a possibilidade de a criança herdar uma deficiência grave (ZZ) é de 25%; de herdar uma deficiência não grave (MZ) é de 50%, e de ter genes normais (MM), de 25%. O risco é semelhante em todas as gestações.

As figuras 1, 2, 3 e 4 ilustram as possíveis combinações genéticas que uma criança pode herdar, de acordo com a carga genética de ambos os progenitores: Quando ambos os progenitores são porta-dores (têm um gene normal: M e um gene alterado: Z (Figura 1); um dos progenitores só é portador e o outro tem os dois genes alterados (Figura 2); um progenitor é saudável e o outro tem ambos os genes alterados (Figura 3); e, um progenitor é saudável e o outro progeni-tor só tem um gene anormal (Figura 4).

Figura 1. Ambos os pais são portadores de uma mutação.

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Figura 2. Um progenitor é portador (heterozigótico) e o outro tem DAAT (2 genes mutados).

Fig. 3. Um progenitor é saudável e o outro tem DAAT (2 mutações de AAT).

Figura 4. Um progenitor é saudável e o outro portador de uma mutação AAT.

Por tudo isso, se o seu filho acaba de ser diagnosticado com DAAT e tem irmãos, é possível que algum dos seus outros filhos apresente também a deficiência, mo-tivo pelo qual seria conveniente que fossem analisados. Do mesmo modo, é pos-sível que algum membro da sua família, paterna e/ou materna, apresentem uma mutação AAT anormal que pode, por sua vez, ser transmitida aos seus descenden-tes. Seria conveniente, portanto, avaliar se existe alguma pessoa na família com doença hepática ou pulmonar, para ponderar esta possibilidade.

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03 COMO DIAGNOSTICAR?

O diagnóstico de suspeita realiza-se quando aparecem sintomas de-terminados, sendo preciso, para a confirmação dos mesmos, analisar o nível de alfa-1-antitripsina no sangue.

– A medição desta proteína efetua-se aplicando uma técnica mais conhecida com o nome de nefelometria. Consideram-se como normais os níveis de AAT compreendidos num intervalo entre 103 e 200 mg/ml. Caso a criança apresente níveis inferiores a estes valores, é preciso realizar outros exames confirmatórios.

– O diagnóstico definitivo estabelece-se com a determinação do fenótipo de AAT (Pi) e das variantes proteicas (alelos) por meio de técnicas de focagem isoelétrica.

– Para isto, podem utilizar-se gotas de sangue dessecado, como as utilizadas na punção do calcanhar em todos os recém-nascidos. As proteínas denominam-se M, S, Z, etc., e, como se indicou no ponto 1, a criança pode apresentar diferentes variantes (MM, MZ, SZ, ZZ, etc.). A proteína M é a mais frequente e a variante Z a que predispõe a uma deficiência clínica. As crianças com alterações hepáticas costumam ter a variante ZZ.

Em certos casos e para completar o estudo, ou se todos os resulta-dos não são coincidentes, analisa-se o genótipo, determinando as variantes genómicas por meio do estudo da técnica de PCR (reação de polimerização em cadeia).

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Às vezes, em crianças com doença hepática, é preciso realizar o estudo do tecido hepático por meio da realização de uma biopsia.

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Devem realizar-se exames em todas as crianças que apresentem de-terminados sintomas sugestivos de DAAT:

– Nas primeiras semanas de vida estes sintomas seriam: icterícia (coloração amarelada da pele, das mucosas ou escleróticas), fe-zes acólicas (esbranquiçadas) e hepatomegalia (aumento do ta-manho do fígado), que pode resolver-se ou persistir.

– Aproximadamente, 10% dos recém-nascidos com doença he-pática apresentarão, como decorrência da mesma, uma DAAT; tendo-se sugerido descartar a deficiência de AAT em qualquer lactente com hiperbilirrubinemia conjugada persistente, elevação de transamínases, síndrome de hepatite neonatal, ou qualquer outra evidência de lesão hepática.

– Em crianças mais velhas é preciso investigar esta doença caso se apresente hepatopatia (doença hepática) crónica, hipertensão portal (aumento da pressão sanguínea no interior da veia porta, que é uma veia que desemboca no fígado) ou cirrose (fígado com cicatrizes que o impedem de realizar a sua função).

– A presença de sintomas pulmonares na infância, como dispneia (dificuldade respiratória), sibilâncias (pieiras), ou tosse, não costumam ser devidos à DAAT, embora possam apresentar-se em jovens, sobretudo nos fumadores. De todas as maneiras, em crianças com problemas respiratórios recidivantes -cujo pedia-tra ou pneumologista infantil irá requerer um exame de sangue de controlo-, a inclusão deste teste poderia favorecer a deteção precoce da deficiência, o que é sempre benéfico porque permite implementar medidas preventivas, evitar o tabagismo e realizar um seguimento mais de perto.

04 qUEM DEvE SUBMETER-SE AOS ExAMES?

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– Recomenda-se também realizar os exames nos familiares consanguíneos, isto é, de primeiro grau, pais, irmãos, ou filhos de um doente que tenha sido diag-nosticado com DAAT.

– Existe também suspeita de doença quando, ao realizar uma análise das proteí-nas do sangue (proteinograma), a faixa alfa-1 se apresenta mais baixa do que o normal.

NORMAL

DÉFICIT ALFA-1

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Como se indicou acima, a proteína AAT produz-se no fígado e é responsável de bloquear outras proteínas produtoras de inflamação, pelo qual a sua missão é proteger os órgãos do corpo, especialmente os pulmões, contra as mesmas.

a nível hepátiCoEm certos casos, a proteína produzida por doentes com deficiência (mais frequentemente com a variante Z) não pode passar para o san-gue e ficam retidas nas células hepáticas que a produzem, o que pode acabar por provocar a destruição e a morte das mesmas, assim como a sua substituição posterior por tecido cicatricial (fibrose), com pro-gressão para cirrose e insuficiência hepática.

a nível pulmonarA doença mais frequentemente relacionada com a DAAT é o enfi-sema pulmonar. Consiste na destruição gradual e progressiva dos alvéolos pulmonares, que são cavidades diminutas existentes no pul-mão onde se eliminam os produtos tóxicos produzidos pelo nosso organismo, que são substituídos pelo oxigénio -que procede do ar que respiramos e que é transportado pelo sangue.

Os alvéolos destruídos acabam por transformar-se numa espécie de “saco” (bolhas), onde o ar fica “retido”, que já não serve para rea-lizar essa troca gasosa; por outro lado, observa-se um estreitamento dos brônquios, que são os “tubos” que conduzem o ar até aos alvéo-los, o que reduz também a entrada de ar nos pulmões. Deste modo, a capacidade respiratória vai diminuindo e o doente nota progressi-vamente uma sensação de falta de ar (dispneia) ao realizar esforços (primeiro com esforços intensos e, com o passar do tempo, até mes-mo ao fazer pequenos esforços próprios da vida quotidiana, como podem ser a higiene pessoal ou simplesmente andar pela casa). Além

05 qUAIS AS SUAS CONSEqUÊNCIAS?

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disso aparecem sintomas respiratórios como a tosse, ou novas agudizações brôn-quicas frequentes e prolongadas. Com o passar do tempo, a redução do oxigénio no sangue fará necessária a sua administração de maneira contínua.

Outra alteração da estrutura do pulmão que se pode desenvolver nestes doentes é a Bronquiectasia, um tipo de cicatriz que se formam nos brônquios, como conse-quência da inflamação e da infeção, o que faz as paredes deste órgão dilatarem-se e alargarem-se, formando “reviravoltas”, nas quais ficam retidas as secreções respiratórias que acabam por provocar tosse com expetoração abundante e o aparecimento de infeções respiratórias de repetição.

em outros órgãosA deficiência de AAT pode causar alterações em outros órgãos, embora sejam casos excecionais:

– Na pele pode produzir-se Paniculite, que é uma inflamação da gordura sub-cutânea, dando lugar ao engrossamento e o aparecimento de úlceras na pele.

– Nos vasos pode produzir-se Vasculite sistémica, que é uma inflamação dos vasos sanguíneos.

– Tem-se falado da associação entre a DAAT e a Fibromialgia, a qual produz cansaço e dor nos músculos e tendões, mas esta relação ainda não foi total-mente esclarecida.

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sintomas hepátiCosOs sintomas hepáticos da DAAT variam com a idade. A hepatite neo-natal é a forma mais habitual de afetação do recém-nascido, sendo que 50% dos recém-nascidos com fenótipo ZZ apresentam exames de função hepática alterados, embora apenas 16% irá desenvolver um quadro de coléstase (retenção de bílis no fígado), que se mani-festa por icterícia (coloração amarelada da pele e das conjuntivas), coluria (urina escura com aspeto semelhante à cor da Coca-Cola) e fezes acólicas (fezes esbranquiçadas, parecidas ao gesso). Normal-mente, tem bom prognóstico e a icterícia desaparece em poucos dias. As crianças com fenótipo MZ ou SZ têm menos probabilidades de desenvolver hepatite neonatal. Em alguns casos, foi descrita a pre-sença de uma coagulopatia (transtorno da coagulação do sangue), por insuficiência hepática e deficiência de vitamina K, motivo pelo qual, em qualquer recém-nascido que apresente um transtorno da coagulação com causa desconhecida ou em todo lactente com hi-perbilirrubinemia conjugada persistente, elevação de transamínases, ou qualquer outra evidência de lesão hepática, se deve suspeitar de DAAT e realizar os exames apropriados.

As crianças mais velhas podem apresentar exames de função hepá-tica alterados (aumento das transamínases no sangue), sem nenhum outro sintoma. Poucas crianças podem evoluir para problemas he-páticos graves como a hepatite crónica (inflamação permanente do fígado) ou cirrose que, ocasionalmente, podem sugerir a necessidade de transplante de fígado. É preciso salientar, porém, que a maioria de crianças com DAAT não irá ter problemas hepáticos importantes ao longo da sua vida.

Os doentes adultos que desenvolvem hepatite crónica ou cirrose re-presentam 40% dos doentes com deficiência grave de AAT (PiZZ). Ocasionalmente podem evoluir para um hepatocarcinoma (cancro de fígado).

06 qUAIS SãO OS SINAIS E SINTOMAS DA DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA?

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Curiosamente, raras vezes coexistem num mesmo indivíduo uma alteração signi-ficativa pulmonar e hepática.

sintomas respiratóriosOs sintomas respiratórios do enfisema são tardios e não irão expressar-se até à idade adulta. Portanto, as crianças com esta deficiência não se comportam de for-ma diferente das outras crianças. Se o seu filho apresentava sintomas respiratórios recorrentes e, por este motivo, o seu pediatra submeteu-o a uma análise de sangue de controlo que detetou a deficiência, este achado não é o causador da referida sintomatologia, mas a sua existência poderia facilitar a progressão de qualquer outro problema respiratório existente.

Por exemplo, se a sua criança tem asma e, além disso, foram-lhe detetados níveis baixos de AAT, é mais provável que a sua asma seja mais difícil de controlar e que necessite de um seguimento mais preciso. Além disso, uma asma não tratada ou mal controlada em uma criança com DAAT pode contribuir para o aparecimento mais precoce (na adolescência) de alterações da função pulmonar que, no entanto, não se dão em uma criança com DAAT que não apresenta nenhuma outra pato-logia pulmonar.

Em crianças diagnosticadas com DAAT, podem encontrar-se, a partir dos 18 anos de idade, algumas alterações nos exames de função pulmonar (na troca gasosa ou/e indícios ligeiros de obstrução brônquica), mais pronunciados quando são doentes fumadores do que quando não fumaram nunca. Os doentes fumadores tendem a desenvolver sintomas 10 anos, aproximadamente, antes que os não fu-madores. A existência de alteração hepática não condiciona, porém, uma pior evolução pulmonar

Na etapa da vida dos adultos jovens, o efeito do tabaco e, em menor grau, dos poluentes ambientais, contribuem de forma determinante para que os sintomas ou sinais do enfisema e a deterioração da função pulmonar se tornem evidentes muito antes, por volta dos 25 anos de idade ou, mais frequentemente, entre os 25 e os 40 anos.

No caso dos doentes bem controlados e não fumadores, o início dos sintomas pode atrasar-se até aos 50 anos e a deterioração da função pulmonar apresen-tar um ritmo similar ao de adultos fumadores, sem DAAT. Por outra parte, há indivíduos ZZ assintomáticos, cuja evolução e expectativa de vida não difere da população geral.

A tabela 2 apresenta um resumo das doenças mais frequentemente associadas à DAAT.

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Pulmonar hepática Pele

Enfisema Hepatite neonatal Paniculite necrotizante

Bronquite crónica Hepatite crónica

Bronquiectasia Cirrose

DPOC Carcinoma hepatocelular

Infeção por micobactérias não tuberculosas

Tabela 2. Doenças mais comummente associadas à DAAT.

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07 é POSSÍvEL EvITAR OU REDUzIR ESTAS CONSEqUÊNCIAS FUTURAS?

É muito importante saber que o aparecimento de enfisema em doen-tes com deficiência de alfa-1-antitripsina está muito relacionado com o hábito de fumar. Portanto, a medida mais importante que se pode tomar para impedir ou atrasar o seu aparecimento é evitar a exposição passiva ao fumo do tabaco e a outros gases tóxicos am-bientais, assim como se abster de fumar.

Deve manter o seu filho afastado de fumos nocivos, informar os seus familiares ou amigos fumadores de que não fumem perto da criança, nem em casa, e consciencializar à criança para que não se inicie nesta prática.

Do mesmo modo, qualquer doença que provoque inflamação ou lesão pulmonar pode favorecer a deterioração respiratória, daí a ne-cessidade de que o seu filho seja controlado cadenciadamente pelo seu pediatra para evitar, ou detetar precocemente, infeções respirató-rias que podem ser tratadas ou, no caso de ser asmático, administrar um tratamento de base que mantenha a sua asma controlada. Caso esse controlo não tenha sucesso, está indicado o encaminhamento a um pneumologista infantil.

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08qUE TIPO DE SEGUIMENTO MéDICO é PRECISO REALIzAR?

Como a alteração hepática é a principal manifestação da DAAT na infância, tanto o seu diagnóstico como o seguimento posterior da criança costuma ser efetuado pelo pediatra gastrenterologista. A função hepática deve ser avaliada por meio de exames e análises de sangue (exames de função e lesão hepática, nomeadamente das tran-samínases), que se repetirão anualmente se não existirem alterações, ou a cada 6 meses em caso de deteção de um aumento das mesmas. Habitualmente não se requer uma biopsia do fígado para diagnosti-car a doença hepática por DAAT, mas se pode utilizar para descartar outras causas de lesão hepática e para avaliar a gravidade da doença. Por sua vez, recomenda-se uma avaliação da doença avançada do fígado (por meio de ecografia ou outro estudo de imagem), princi-palmente para identificar a hipertensão portal e o cancro.

De qualquer modo, é recomendável que a criança seja encaminhada para um pediatra pneumologista para controlar o aparecimento de sintomas respiratórios precoces, indicar o tratamento apropriado e reforçar as medidas preventivas como vacinas, evitação da fumaça de tabaco e abandono do tabagismo familiar.

Caso a criança apresente alguma outra doença pulmonar associada (asma, pneumonias, etc.), será preciso realizar os mesmos controlos que os recomendados para qualquer outra criança sem DAAT. Em qualquer caso, uma criança com DAAT sem sintomas respiratórios, mas portadora das variantes MZ, SZ, ZZ, ou nulas, deve ser con-trolada pelo pneumologista infantil pelo menos uma vez por ano, para avaliar a evolução da sua função pulmonar por meio de exames respiratórios (espirometrias) e, se for o caso, realizar estudos radio-lógicos de tórax (TC pulmonar) que permitam detetar precocemente qualquer possível lesão pulmonar.

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09 TEM TRATAMENTO?

No momento atual não se dispõe de um tratamento específico para a alteração hepática produzida pela DAAT. Os pontos-chave do trata-mento são o controlo dos sintomas e a prevenção das complicações (Tabela 3). Recomenda-se reforçar as ações de educação em saúde para evitar a ingestão de álcool, o tabagismo e a automedicação, já que muitos medicamentos podem ser tóxicos para o fígado; a criança deve ter um estilo de vida saudável e uma alimentação equi-librada e saudável, principalmente rica em produtos antioxidantes, que se encontram nos vegetais (frutas e hortaliças frescas). Devem administrar-se as vacinas contra os vírus da hepatite A e B, para tra-tar de prevenir esta infeção que provocaria graves lesões no fígado já doente.

O tratamento com AAT, com a finalidade de aumentar a sua quan-tidade circulante no sangue, não tem indicação na doença hepática, podendo mesmo piorá-la ao facilitar o seu acúmulo no fígado. Em casos graves, com doença hepática avançada, pode estar indicado o transplante de fígado que, além disso, corrigiria a deficiência de AAT.

Espera-se que, num futuro próximo, a terapia génica seja capaz de complementar a proteína deficitária e/ou corrigir o defeito genético.

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Analisar o estilo de vida e modificá-lo, se necessário

Evitar a ingestão de tóxicos hepáticos: álcool, medicamentos, grandes doses de determinadas vitaminas (vitamina D, E, K e A)

Prevenção e tratamento de hemorragia digestiva causada por varizes esofágicas.

Tratamento da descompensação ascítica (acúmulo de líquido no abdómen)

Transplante de fígado (indicado em caso de doença hepática terminal)

Tabela 3. Tratamento habitual das complicações da doença hepática.

Pelo que se refere aos sintomas respiratórios, nas crianças costuma ser frequente o aparecimento de episódios repetidos de sibilâncias (pieiras) acompanhados de tos-se e/ou “cansaço” (dificuldade para respirar), às vezes com muco (catarro), pelo que é possível que o especialista indique o uso de medicamentos inaláveis, como broncodilatadores, corticoides etc. É raro, nesta etapa da vida, existirem sintomas mais graves que recomendem a administração de oxigenoterapia.

Uma criança com DAAT deve receber todas as vacinas próprias da sua idade, incluindo a vacina antipneumocócica 13-valente (VPC13), e a vacina antigripal anual (no outono). Além disso, o exercício físico e a prática desportiva irão ajudá-la a atingir o máximo desenvolvimento pulmonar.

O tratamento substitutivo com AAT é administrado em alguns casos de enfisema pulmonar, o que não costuma acontecer na idade pediátrica. Não restaura a lesão pulmonar produzida, mas diminui o ritmo da deterioração respiratória progressi-va. A obtenção da AAT realiza-se a partir de sangue de doadores que é submetido a uma série de processos para separar o produto e garantir a sua segurança final. Administra-se por via endovenosa (através de um soro) a cada 7, 15 ou 21 dias, habitualmente no hospital.

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Dois dos desafios mais importantes que os doentes com DAAT têm que se enfrentar são o diagnóstico deficitário e o prognóstico da doença (o primeiro pelo baixo índice de suspeita e o segundo pela ausência de elementos que permitam expor a doença com certeza). Estes dois aspetos (junto com o tratamento) têm constituído o foco da maioria das investigações no campo da DAAT nos últimos anos.

Em primeiro lugar, observa-se uma falta de consciência generalizada sobre a DAAT, tanto na população em geral como entre os mem-bros da comunidade médica. Os estudos clínicos demonstraram que, desde a primeira vez que um doente adulto com DAAT apresenta sintomas até que se chega ao seu diagnóstico definitivo, decorre uma média de sete anos e chega-se a visitar até cinco médicos diferentes.

Igualmente importante é a segunda questão: a falta de elementos que ajudem a estabelecer o prognóstico exato da doença faz que, na comunidade médica, existam variações significativas na abordagem e no tratamento da DAAT.

Num esforço por abordar estas duas questões, a comunidade cien-tífica está a desenvolver importantes projetos de investigação que têm contribuído para uma melhor compreensão de como se produz a lesão pulmonar e hepática associada à DAAT, e isso tem suscita-do um crescente interesse por parte das empresas biotecnológicas e farmacêuticas em relação a este problema. O objetivo final destas investigações é desenvolver novos tratamentos, mais seguros e efeti-vos, para uma melhor abordagem e uma potencial cura da doença. Entre as áreas de investigação que mais contribuíram para este corpo de conhecimento incluem-se a investigação básica em pneumologia e hepatologia, a investigação clínica e epidemiológica, a investigação para promover a deteção da DAAT, a investigação sobre os aspetos éticos e sociais da doença, e as novas modalidades de tratamento

10 ExISTEM NOvOS CONhECIMENTO? há INvESTIGAÇõES EM CURSO?

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-tanto a nível de investigação básica (terapia génica, células-mãe), como clínica (novas formulações)-.

Os sucessos alcançados deram lugar à publicação de uns 4000 artigos científicos desde que a doença foi descoberta há 50 anos, o que corresponde a uma média de quase 80 artigos por ano.

Como se observa ao longo deste guia, toda esta investigação trouxe importantes avanços no conhecimento da fisiopatologia da deficiência (como se produz, o porquê e como atua). Entre outros aspetos, conhecemos as mutações do gene da AAT responsáveis da DAAT; entendemos como a forma Z da AAT se traduz em um mau enovelamento da proteína, a qual se polimeriza e fica retida no interior do fígado, o que leva a processos celulares que danificam o fígado e o pulmão; e como os baixos níveis de AAT no sangue expõem o pulmão às ações nocivas da elastase, substância produzida pelos neutrófilos (elementos do nosso organismo que nos defendem das infeções mas que, por sua vez, danificam o pulmão, se a substância que produzem (elastase) não é eliminada pela AAT). Para além disso, a partir de estudos clínicos que complementaram estas descobertas, aprendeu-se mais acerca dos aspetos sociais e da abordagem da doença.

Uma conclusão esperançada é que foram identificados novos alvos terapêuticos com potencial para controlar ou curar a doença hepática e pulmonar associada à DAAT. Os estudos realizados a nível mundial demonstraram a possibilidade de utilizar fármacos, silenciamento genético e células-mãe para reduzir o efeito tóxico produzido pelo acúmulo ZZ nas células do fígado e aumentar a produção das formas MM, o que deveria levar, num futuro, à cura da doença. Por isso, é provável que a investigação terapêutica futura defina duas direções: uma linha de investigação básica dirigida a compreender aspetos ainda não conhecidos da doença e que conduza ao desenvolvimento de novos objetivos terapêuticos e no-vos fármacos; e outra dirigida ao desenvolvimento de novas formulações de AAT em forma de aerossol, como terapia substitutiva, e à procura de novas fontes de AAT por meio de tecnologia do ADN recombinante ou transgénica.

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11 REGISTO NACIONAL DE DOENTES COM DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA E ASSOCIAÇõES DE DOENTES

Embora a deficiência de alfa-1-antitripsina seja a alteração pulmo-nar congénita que mais frequentemente causa doença na idade adul-ta, não é uma doença comum.

Pelo fato de o número de doentes afetados ser relativamente peque-no, é necessário reunir os dados dos doentes para poder avançar no conhecimento da doença. Tanto a nível nacional como internacional existem associações de doentes e registos médicos que tratam de reu-nir conhecimentos e esforços para permitir uma melhor compreen-são da patologia e, desta forma, ajudar os afetados.

No fim da década de 80 e no começo dos anos 90 foram criados diversos registos de doentes. Um registo de doentes é uma base de dados onde se compila a informação médica de cada caso (sintomas, capacidade respiratória, evolução da doença, etc.). Estes dados são enviados de forma anónima (é impossível saber a que doente co-rrespondem os dados enviados) e o acesso aos mesmos é totalmente restrito ao pessoal autorizado.

Em 2012 foi criado o Registo Português de Doentes com Deficiência de Alfa-1-Antitripsina onde se compilam os dados de doentes com deficiência grave. O seu médico poderá pedir-lhe autorização para incluir os seus dados no registo. Além disso, existem associações de doentes, tanto a nível nacional como internacional, que trabalham para trocar experiências e partilhar conhecimentos sobre a doença, dando apoio aos afetados e as suas famílias. Em Portugal existe a Associação Alfa-1 de Portugal que dá informação e promove ativi-dades dirigidas a todos os doentes e familiares interessados.

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Especialistas em Deficiência de Alfa-1-antitripsina em Portugal:

Laboratório onde pode ser feito o estudo genético e identificação do tipo de deficiência

– Rua Roberto Frias, Porto. Instituto de Patologia e Biologia Molecular – IPA-TIMUP

Consultas de Gastrenterologia e hepatologia Pediátrica

– Alameda Hernani Monteiro. Hospital S. João/Centro Hospitalar S. João, Porto.

– Largo Prof. Abel Salazar. Centro Hospitalar Do Porto

– Sete Fontes, S Victor. Hospital De Braga

– Consulta de Hepatologia Pediátrica. Hospital Pediátrico de Coimbra/Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Chuc.

– Consulta de Hepatologia Pediátrica. Hospital S. Maria /Centro Hospitalar de Lisboa Norte.

– Consulta de Pediatria. Hospital de S. Sebastião/Centro Hospitalar entre Dou-ro e Vouga

Consultas de Pneumologia Pediátrica

– Alameda Hernani Monteiro. Hospital S. João/Centro Hospitalar S. João, Porto.

– Largo Prof. Abel Salazar. Centro Hospitalar Do Porto

– Sete Fontes, S Victor. Hospital De Braga

– Hospital Pediátrico de Coimbra/Centro Hospitalar e Universitário de Coim-bra – Chuc.

– Hospital S. Maria /Centro Hospitalar de Lisboa Norte.

Coordenadores do Registo Espanhol de Doentes com Deficiência de Alfa-1-antitripsina

– Ignacio Blanco ( ignablanco@yahoo.com)

Gestão do REDAAT

– Beatriz Lara, Barcelona (beat1135@gmail.com)

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12 ENDEREÇOS DE INTERESSE

– www.alfa1.org.es (Associação de doentes Alfa-1 de Espanha).

– www.redaat.es (Registo Espanhol de Doentes com Deficiência de AAT). Disponibiliza informação para doentes.

– www.separ.es (Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica). Dispõe de uma área para doentes com diversos ma-teriais.

– https://registroraras.isciii.es (Registo Nacional de Doenças Ra-ras do Instituto de Saúde Carlos III). Contém informação geral sobre diversas doenças raras e uma área de registo de doentes.

– www.gesepoc.com Site do Guia Espanhol da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.

– www.lovexair.com Fundação dedicada às doenças respiratórias com diversos materiais e atividades para doentes e familiares.

– hhttp://alpha-1foundation.org/es/ Fundação Alfa-1 dos Estados Unidos. Disponibiliza uma versão em espanhol.

– hhttp://www.alphanet.org Página dedicada à deficiência de alfa-1-antitripsina. Em inglês.

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CONSELhOS PARA DOENTES COM DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

Apesar de se tratar de uma doença genética, podem implementar-se hábitos de vida saudáveis que evitem o aparecimento precoce de complicações:

– Evitar o tabagismo, tanto ativo como passivo.

– Evitar o fumo e os ambientes contaminados e polvorentos.

– Evitar o álcool.

– Manter um estilo de vida saudável.

– Realizar todo o calendário vacinal com inclusão da vacina con-tra os vírus VHA e VHB, a vacina anual contra a gripe sazonal e a vacina pneumocócica.

– Praticar exercícios físicos regularmente, conforme tolerância do doente.

– Manter uma dieta equilibrada.

– Realizar controlos periódicos da função hepática e pulmonar.

– Ser cuidadoso com a ingestão de medicamentos e produtos de ervanários (consultar sempre o médico).

– Realizar a análise fenotípica de todos os familiares de primeiro grau.

Manter hábitos de vida saudáveis -mesmo quando não se apresen-tam sintomas- é uma recomendação a seguir por todas as pessoas com DAAT, já que contribui para uma melhor qualidade de vida e atrasa o aparecimento dos sintomas da doença.

01ANEXO

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CUIADOS A TER COM SINTOMAS RESPIRATóRIOS

É possível que o seu filho apresente algum sintoma brônquico: tos-se, pieiras (sibilâncias) e “cansaço” (dificuldade para respirar), e precise utilizar medicamentos. Os referidos sintomas produzem-se pela irritação e obstrução causadas por inflamação e/ou infeção nos brônquios e a melhor forma de os combater é usar broncodilatado-res (“Ventilan®” ou “salbutamol®”), os quais atuam relaxando e “abrindo” os brônquios. Existem outros fármacos que não dilatam os brônquios mas os “limpam” ou “desinflamam” e são adminis-trados quando os sintomas são repetitivos, ou a criança apresenta recaídas constantes: os corticoides inalados. Ambos os medicamen-tos devem utilizar-se por via inalatória, porque, com doses muito pequenas e muito poucos efeitos secundários, atingem rapidamente as vias aéreas desenvolvendo a sua máxima ação. Os broncodilata-dores também acalmam os sintomas rapidamente.

Para que tudo isso ocorra, é preciso aprender a forma correta de os utilizar e administrar.

Existem diversos tipos de inaladores e cada um deles é utilizado de uma forma diferente. Além disso, as crianças não podem utilizar qualquer inalador e, de acordo com a sua idade, devem utilizar téc-nicas e inaladores diferentes. Os nebulizadores não são utensílios apropriados para elas, já que utilizam fluxos determinados para que as partículas do medicamento nebulizado tenham o tamanho apropriado para atingir o pulmão, e isso não se consegue com nebu-lizadores convencionais domiciliários. Além disso, requerem doses de fármaco muito maiores, com mais efeitos secundários e menos deposição pulmonar, e a sua aplicação consume muito mais tempo, motivo pelo qual somente são de uso hospitalar, quando a criança necessita de oxigénio.

Como se disse anteriormente, a DAAT geralmente não causa sinto-mas respiratórios na infância ou adolescência, mas apenas na idade

02ANEXO

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adulta. Contudo, podem co-existir sintomas de doença pulmonar provocados por outras causas (asma, alergias, infecções). O risco agravado de complicações respi-ratórias provocado pela DAAT recomenda que essas afecções respiratórias sejam cuidadosamente avaliadas, diagnosticadas e tratadas por forma a evitar conse-quências que agravem o risco futuro de doença pulmonar. Recomenda-se, pois, que as crianças afectadas por DAAT e que tenham frequentes episódios de doença respiratória sejam devidamente acompanhados por médico com experiência em Pneumologia Pediátrica.

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ExERCÍCIO FÍSICO/DESPORTO

Por que o meu filho deve fazer exercício?

Os benefícios da atividade, dos exercícios físicos e dos desportos so-bre a saúde são evidentes em todos os grupos da população: crianças e adultos, saudáveis e doentes.

Por esta razão, o exercício físico é recomendado para muitos grupos de crianças com diferentes doenças: diabetes, problemas cardiovas-culares, cancro, síndrome de Down, doenças pulmonares como a asma, fibrose quística e bronquiectasia. Portanto, é também reco-mendável para crianças com deficiência de AAT.

Quais sãos benefícios do exercício físico para o meu filho?

Os benefícios são múltiplos:

– Melhora o estado de saúde.

– Reduz o risco futuro de desenvolver doença pulmonar.

– Melhora a qualidade de vida e o condicionamento físico.

– Regula o apetite e diminui o cansaço, às vezes associado a doenças crónicas.

– Diminui o risco de desenvolver doenças respiratórias infecciosas.

– Reduz a repercussão psicológica que qualquer processo crónico provoca na criança que o sofre, reduzindo o stress e a ansiedade, e ajudando a superar os inconvenientes da doença.

– Além disso, as crianças que fazem exercício físico regularmente estão menos propensas ao tabagismo.

03ANEXO

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O que se passa se, na minha família, somos sedentários?

A inatividade física causa problemas em diferentes sistemas do organismo: au-menta a gordura corporal favorecendo o sobrepeso e a obesidade, além de pro-duzir perda de força e de massa muscular. Ao contrário, a atividade física aumen-ta o conteúdo mineral dos ossos, faz o coração e os vasos estarem mais saudáveis e diminui o risco de diabetes.

Se, na família, todos são ativos, é mais fácil que a criança comece a fazer exercício físico de forma natural. Por isso, pode ser bom para todos que o diagnóstico da doença sirva para implementar um estilo de vida familiar mais saudável.

Como deve fazer exercícios?

A prescrição de exercício físico deve realizar-se como se fosse um medicamento para o tratamento da doença.

O programa de exercícios físicos deve ser personalizado e adaptado para cada criança de acordo com as suas características e a fase na que se encontre: livre de sintomas ou com doença mais grave.

É sempre preciso tentar determinar:

– As características do programa: se precisa de ser, ou não, supervisionado.

– A intensidade: de resistência cardiorrespiratória, de força, de flexibilidade e de controlo motor.

– As partes do exercício: como realizar o aquecimento, a parte principal e o retorno ao relaxamento.

– As etapas: inicial, melhoria do condicionamento físico, ou de manutenção.

– A duração: aumentar progressivamente o tempo, em relação com a intensida-de, dependendo sempre da condição física de cada criança.

– A frequência: número de sessões semanais a realizar em cada momento da doença.

– A intensidade: frequência cardíaca, força e resistência muscular a atingir du-rante a realização.

O exercício debe ser parte dos programas estruturados de fisioterapia.

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Qual exercício ou desporto é recomendável praticar?

Muito frequentemente, os pais perguntam sobre qual é o exercício mais recomen-dável para uma criança saudável ou doente. A resposta não é fácil.

O melhor é aquele que a criança mais goste e que a família possa realizar com fa-cilidade. Isto ajuda a que não o abandonem rapidamente e que não chegue a pro-duzir mais sobrecarga do que benefício. O exercício não pode jamais estigmatizar a criança. O desporto precisa ser uma parte mais da vida diária e mais um jogo do que um dever; deve tentar-se fazer com que a criança desfrute com os treinos ao mesmo tempo que melhora o seu condicionamento físico.

Devem ser incentivadas a praticar atividades em grupo (com a família quando são mais pequenas e com os amigos quando a criança cresce). Ao longo da infância e da juventude, pode variar-se o tipo de desporto para evitar cair na rotina.

As atividades aeróbicas, como o salto em camas elásticas ou a natação, melhoram a resistência, permitem prolongar os tempos de exercício, melhoram a ventilação e a eliminação do muco.

O treino de força melhora a massa muscular e tem efeitos benéficos para os ossos.

Não se pode esquecer que a quantidade mínima de exercício necessário para garantir uma boa saúde cardiovascular em todas as crianças e adolescentes é de, pelo menos, 60 minutos por dia, de uma atividade física com intensidade de moderada a vigorosa, conforme as recomendações do Departamento de Saúde dos Estados Unidos e outras instituições mundiais de saúde pública.

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TABAGISMO ATIvO E PASSIvO04ANEXO

A exposição ao fumo de tabaco é o principal fator que determina o desenvolvimento e má evolução da doença pulmonar na DAAT. Por isso, o abandono do hábito de fumar por parte dos pais e outros conviventes é parte essencial do cuidado de qualquer criança mas, muito mais, nas afetadas pela DAAT.

É preciso educar a criança em hábitos saudáveis que a ajudem com-preender os efeitos nocivos do tabaco e a necessidade de não adqui-rir o hábito. A utilização de ícones ou de figuras de personagens não fumadores admirados pela criança (desportistas, cantores, atores, etc.) pode facilitar e potencializar a escolha de uma vida sã, livre de condutas aditivas.

No caso de adolescentes que já começaram a fumar, é preciso insistir em que devem abandonar o hábito, reforçando as práticas de edu-cação em saúde, o desporto e a combinação de tratamento psicoló-gico e farmacológico, se necessário.

Com a colaboração de:

Con el aval: