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2- Nº GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO O SP - H IT O A C L I A D R É D M O A I M C IN N I Ê S T T S É I S R S I O A E P Ú D B O L D I C N O U F 41812 - 9 1 - Registro ANS 3 - Data da Autorização |___|___| / |___|___| / |___|___| 4 - Senha 5 - Data Validade da Senha 6 - Data de Emissão da Guia |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 8 - Plano 9 - Validade da Carteira |___|___| / |___|___| / |___|___| 10 - Nome 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 15 - Nome do Profissional Solicitante 14 - Código CNES 26 - Indicação Clínica 13 - Nome do Contratado 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Dados do Contratado Solicitante 12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 19 - Código CBO S 18 - UF Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação 20 - Código na Operadora / CNPJ 22 - Caráter da Internação 24 - Regime de Internação |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência |___| 1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar 25 - Qtde. Diárias Solicitadas |___|___|___| 21 - Nome do Prestador 23 - Tipo de Internação |___| 1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Hipóteses Diagnósticas |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| 30 - CID 10 Principal 31 - CID 10 (2) 32 - CID 10 (3) 33 - CID 10 (4) 27 - Tipo de Doença 28 - Tempo de Doença Referida pelo Paciente 29 - Indicação de Acidente |___| A - Aguda C - Crônica |___|___| - |___| A - Anos M - Meses - D - Dias |___| O - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros Procedimentos Solicitados 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 34 - Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 38 - Qtd. Aut. 37 - Qtd. Solic. OPM Solicitados 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 39 - Tabela 40 - Código do OPM 41 - Descrição OPM 38 - Qtd. Aut. 37 - Qtd. Solic. Dados da Autorização 45 - Data Provável da Admissão Hospitalar 48 - Código na Operadora / CNPJ |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 46 - Qtde. Diárias Autorizadas 49 - Nome do Prestador Autorizado |___|___|___| |___|___| 47 - Tipo de Acomodação Autorizada 50 - Código CNES 51 - Observação ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 52 - Data e Assinatura do Médico Solicitante 53 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 54 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| FUNDO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DO MINISTÉRIO PÚBLICO ‘‘FAMEH/MP’’

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2- Nº GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

OSP-H ITO AC LI AD RÉ DM OA I M

C INN IÊ ST TS ÉIS R

S IOA E PÚD BO LD ICN OUF

41812 - 91 - Registro ANS 3 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|

4 - Senha 5 - Data Validade da Senha 6 - Data de Emissão da Guia

|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|

Dados do Beneficiário

7 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

8 - Plano 9 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|

10 - Nome

16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho15 - Nome do Profissional Solicitante

14 - Código CNES

26 - Indicação Clínica

13 - Nome do Contratado

11 - Número do Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado Solicitante

12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

19 - Código CBO S18 - UF

Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação

20 - Código na Operadora / CNPJ

22 - Caráter da Internação

24 - Regime de Internação

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência

|___| 1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar

25 - Qtde. Diárias Solicitadas

|___|___|___|

21 - Nome do Prestador

23 - Tipo de Internação

|___| 1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Hipóteses Diagnósticas

|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|

30 - CID 10 Principal 31 - CID 10 (2) 32 - CID 10 (3) 33 - CID 10 (4)

27 - Tipo de Doença 28 - Tempo de Doença Referida pelo Paciente 29 - Indicação de Acidente

|___| A - Aguda C - Crônica |___|___| - |___| A - Anos M - Meses - D - Dias |___| O - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros

Procedimentos Solicitados

1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

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5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

34 - Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 38 - Qtd.Aut.

37 - Qtd.Solic.

OPM Solicitados

1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

39 - Tabela 40 - Código do OPM 41 - Descrição OPM 38 - Qtd.Aut.

37 - Qtd.Solic.

Dados da Autorização

45 - Data Provável da Admissão Hospitalar

48 - Código na Operadora / CNPJ

|___|___| / |___|___| / |___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

46 - Qtde. Diárias Autorizadas

49 - Nome do Prestador Autorizado

|___|___|___| |___|___|

47 - Tipo de Acomodação Autorizada

50 - Código CNES

51 - Observação

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

52 - Data e Assinatura do Médico Solicitante 53 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 54 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|

FUNDO DE ASSISTÊNCIAMÉDICO-HOSPITALAR DOMINISTÉRIO PÚBLICO‘‘FAMEH/MP’’

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Prorrogações

55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização

|___|___|/|___|___|/|___|___| __________________________________ ________________________________________

58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada

|___|___| _____________________________________________ |___|___|

61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64 - Qtde.Solic 65 - Qtde. Aut

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

2- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização

|___|___|/|___|___|/|___|___| __________________________________ ________________________________________

58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada

|___|___| _____________________________________________ |___|___|

61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64 - Qtde.Solic 65 - Qtde. Aut

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

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66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$

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55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização

|___|___|/|___|___|/|___|___| __________________________________ ________________________________________

58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada

|___|___| _____________________________________________ |___|___|

61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64 - Qtde.Solic 65 - Qtde. Aut

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

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66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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