Subir Archivo

Download - Guia de Solicitação de Internaçãofameh.hospedagemdesites.ws/downloads/Guia_de_Solicitacao_de_Int… · guia de solicitaÇÃo 2- nº de internaÇÃo o - hospit i c al d a É r

Transcript
Page 1: Guia de Solicitação de Internaçãofameh.hospedagemdesites.ws/downloads/Guia_de_Solicitacao_de_Int… · guia de solicitaÇÃo 2- nº de internaÇÃo o - hospit i c al d a É r

2- Nº GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

OSP-H ITO AC LI AD RÉ DM OA I M

C INN IÊ ST TS ÉIS R

S IOA E PÚD BO LD ICN OUF

41812 - 91 - Registro ANS 3 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|

4 - Senha 5 - Data Validade da Senha 6 - Data de Emissão da Guia

|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|

Dados do Beneficiário

7 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

8 - Plano 9 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|

10 - Nome

16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho15 - Nome do Profissional Solicitante

14 - Código CNES

26 - Indicação Clínica

13 - Nome do Contratado

11 - Número do Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado Solicitante

12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

19 - Código CBO S18 - UF

Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação

20 - Código na Operadora / CNPJ

22 - Caráter da Internação

24 - Regime de Internação

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência

|___| 1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar

25 - Qtde. Diárias Solicitadas

|___|___|___|

21 - Nome do Prestador

23 - Tipo de Internação

|___| 1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Hipóteses Diagnósticas

|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|

30 - CID 10 Principal 31 - CID 10 (2) 32 - CID 10 (3) 33 - CID 10 (4)

27 - Tipo de Doença 28 - Tempo de Doença Referida pelo Paciente 29 - Indicação de Acidente

|___| A - Aguda C - Crônica |___|___| - |___| A - Anos M - Meses - D - Dias |___| O - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros

Procedimentos Solicitados

1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

34 - Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 38 - Qtd.Aut.

37 - Qtd.Solic.

OPM Solicitados

1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________ |___|___| ___________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

39 - Tabela 40 - Código do OPM 41 - Descrição OPM 38 - Qtd.Aut.

37 - Qtd.Solic.

Dados da Autorização

45 - Data Provável da Admissão Hospitalar

48 - Código na Operadora / CNPJ

|___|___| / |___|___| / |___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

46 - Qtde. Diárias Autorizadas

49 - Nome do Prestador Autorizado

|___|___|___| |___|___|

47 - Tipo de Acomodação Autorizada

50 - Código CNES

51 - Observação

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

52 - Data e Assinatura do Médico Solicitante 53 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 54 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|

FUNDO DE ASSISTÊNCIAMÉDICO-HOSPITALAR DOMINISTÉRIO PÚBLICO‘‘FAMEH/MP’’

Page 2: Guia de Solicitação de Internaçãofameh.hospedagemdesites.ws/downloads/Guia_de_Solicitacao_de_Int… · guia de solicitaÇÃo 2- nº de internaÇÃo o - hospit i c al d a É r

Prorrogações

55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização

|___|___|/|___|___|/|___|___| __________________________________ ________________________________________

58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada

|___|___| _____________________________________________ |___|___|

61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64 - Qtde.Solic 65 - Qtde. Aut

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

2- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização

|___|___|/|___|___|/|___|___| __________________________________ ________________________________________

58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada

|___|___| _____________________________________________ |___|___|

61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64 - Qtde.Solic 65 - Qtde. Aut

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

2- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização

|___|___|/|___|___|/|___|___| __________________________________ ________________________________________

58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada

|___|___| _____________________________________________ |___|___|

61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64 - Qtde.Solic 65 - Qtde. Aut

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

2- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$

1- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________ |___|___| ________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|


Top Related

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO · Title: GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Author: Caroline Teixeira de Morais Created Date: 3/31/2016 5:38:46 PM
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO · Title: GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Author: Caroline Teixeira de Morais Created Date: 3/31/2016 5:38:46 PM
Guias assistenciais / Faturamento Guia de Consulta Guia de Solicitação Serviço Profissional/SADT e de Execução de SP/Serviço Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Guias assistenciais / Faturamento Guia de Consulta Guia de Solicitação Serviço Profissional/SADT e de Execução de SP/Serviço Apoio Diagnóstico e Terapêutico
GUIA PARA SOLICITAÇÃO E ELABORAÇÃO DE NOTAS … · Clique e acesse o Guia de Solicitação Diagnóstico Diagnóstico *: Fornecer o diagnóstico médico de acordo com os dados
GUIA PARA SOLICITAÇÃO E ELABORAÇÃO DE NOTAS … · Clique e acesse o Guia de Solicitação Diagnóstico Diagnóstico *: Fornecer o diagnóstico médico de acordo com os dados
Guia rápido de solicitação de OPME na Orizon · 2017-02-21 · Atente-se para o formato (PDF e JPG) e para o tamanho (1Mb) disponíveis. 16 Guia rápido de solicitação de OPME
Guia rápido de solicitação de OPME na Orizon · 2017-02-21 · Atente-se para o formato (PDF e JPG) e para o tamanho (1Mb) disponíveis. 16 Guia rápido de solicitação de OPME
2 Inormações - AJURIS · ... apresentar guia de autorização ou ... de requisição/solicitação de internação hospitalar ... acompanhada de laudo médico complementar. Para
2 Inormações - AJURIS · ... apresentar guia de autorização ou ... de requisição/solicitação de internação hospitalar ... acompanhada de laudo médico complementar. Para
Universidade Federal de Santa Catarina Hospit ário Prof ...€¦ · Cartilha elaborada por profissionais da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde, ... clínicas exigem
Universidade Federal de Santa Catarina Hospit ário Prof ...€¦ · Cartilha elaborada por profissionais da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde, ... clínicas exigem
GUIA DE APROVAÇÃO SOLICITAÇÃO PARA · GUIA DE APROVAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE ALVARÁ PARA APROVAÇÃO E/OU EXECUÇÃO DE EDIFICAÇÃO DE USO NÃO RESIDENCIAL (SERVIÇOS E USO
GUIA DE APROVAÇÃO SOLICITAÇÃO PARA · GUIA DE APROVAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE ALVARÁ PARA APROVAÇÃO E/OU EXECUÇÃO DE EDIFICAÇÃO DE USO NÃO RESIDENCIAL (SERVIÇOS E USO
GUIA DE REFERÊNCIA PARA SOLICITAÇÃO DE SLOTS EM … · Toda mensagem de solicitação de slot ou horário de voos deve ser ... O modelo a seguir tem por objetivo ... seguida de
GUIA DE REFERÊNCIA PARA SOLICITAÇÃO DE SLOTS EM … · Toda mensagem de solicitação de slot ou horário de voos deve ser ... O modelo a seguir tem por objetivo ... seguida de