2 Inormações - ?· ... apresentar guia de autorização ou ... de requisição/solicitação de internação…

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  • 2 Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    PREZADO ASSOCIADO

    O Departamento de Assistncia Sade (DAS) da Associao dos Juzes do Rio Grande do Sul (AJURIS) tem por finalidade o ressarcimento de tratamentos mdicos, odontolgicos e hospitalizao dos associados e seus respectivos dependentes.

    Este material foi elaborado para que o (a) associado(a) saiba onde e como procurar atendimento mdico, odontolgico, bem como a realizao de exames e internao hospitalar.

    Tambm disponibilizamos uma listagem de prestadores credenciados, laboratrios, hospitais e clnicas, em Porto Alegre e no Interior.

    Outras informaes e notcias podem ser consultadas em www.das.ajuris.org.br ou pelo telefone (51) 3284.9121/9138.

    Jos Eugenio TedescoDiretor

    Paulo Augusto Monte Lopes, Maria Elisa Schilling Cunha, Marcelo Mairon RodriguesSubdiretores

  • 3Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    MANUAL GERALDE UTILIZAO DE BENEFICIOS

    Regra Geral

    O DAS/AJURIS complementar ao IPE-Sade. As tabelas de reembolso do DAS so calculadas atuarialmente para cobrir a integralidade de eventuais despesas de sade quando utilizados ambos os cartes IPE-Sade e DAS/AJURIS.

  • 4 Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    Unimed O convnio com a UNIMED possibilita a realizao de consultas com os mdicos cooperados atravs do carto DAS/UNIMED, sendo descontadas das 12 consultas regulamentares. O convnio vlido para todo o Territrio nacional e serve apenas para consultas mdicas. Exames e procedimentos mdico-cirrgicos seguem as regras regulamentares do DAS.

    a) Todo beneficirio(a) ter direito ao reembolso de doze consultas mdicas, por ano, sem restrio de especialidade, at o valor de R$ 200,00. Salienta-se que as realizadas por mdico credenciado ao IPE-Sade, estaro fora do limite; b) As consultas mdicas no utilizadas no ano no sero acumuladas para o ano seguinte;

    c) Para o reembolso, o recibo do mdico dever indicar o nome do paciente, data da realizao da consulta, valor unitrio, o CPF/CNPJ e o CRM do firmatrio. Caso o recibo se refira a mais de uma consulta, dever ser especificado o nmero; d) Os recibos (cpias), devero ser encaminhados no prazo mximo de noventa dias da data de realizao da consulta.

    Consultas

  • 5Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    1) Convnio DAS/AJURIS e IPE-Sade

    Nos locais conveniados com o DAS/AJURIS e com convnio IPE-Sade, o usurio poder utilizar-se dos dois convnios. Neste caso, a franquia que normalmente cobrada do paciente ser faturada ao DAS, que arcar com a despesa, no sendo cobrada do associado qualquer importncia. Assim, basta apresentar a carteira do DAS e do IPE-Sade, com requisio de mdico credenciado ao IPE-Sade. 2) Convnio somente com DAS/AJURIS

    Quando a entidade mantiver convnio somente com o DAS e no com o IPE-Sade, apresente a carteira do DAS. O valor do exame no ser cobrado no ato, e sim posteriormente, correspondente a

    50% do valor faturado.

    3) Convnio somente com IPE-Sade

    Quando o laboratrio for conveniado ao IPE-Sade e no ao DAS, dever o associado, que assim o desejar, fazer o exame pelo IPE-Sade, requerendo reembolso integral da diferena no coberta, ou seja, da franquia, ao DAS. 4) Entidade no credenciada ao DAS e ao IPE-Sade

    No sendo entidade credenciada, o usurio, obviamente, no apresentar qualquer identificao. Dever efetuar o pagamento e requerer reembolso nos moldes regulamentares, ou seja, 50% ressarcido pelo DAS. Os outros 50% podero ser descontados da prxima declarao de Imposto de Renda.

    Exames

    IMPORTANTE Quando o profissional no for credenciado ao IPE-Sade, basta solicitar ao DAS a troca da requisio por mdico credenciado.

  • 6 Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    A cobertura de check-up seguir as regras do DAS para o reembolso de exames 100% com IPE-Sade. Lembramos que este pacote composto de consultas mdicas e exames, os quais podero ser realizados individualmente atravs de regras de coberturas existentes.

    CONVNIO:O DAS mantm convnio com o servio de Check-Up do complexo hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, atravs do Hospital So Francisco. Neste caso, possvel aglutinar IPE-Sade e DAS/AJURIS, sendo os valores cobertos integralmente. Telefone: (51) 3213 7108

    O DAS/AJURIS mantm convnio com a Santa Casa de Porto Alegre para atendimento em vrias reas como: consulta mdica, procedimentos ambulatoriais e internaes clnicas ou cirrgicas.

    Para realizar atendimento os beneficirios devero apresentar os cartes que os vincule ao DAS/AJURIS e ao IPE-Sade, alm da cdula de identidade. Nos casos de internao, tratamento ou procedimento de alta complexidade o associado dever,

    tambm, apresentar guia de autorizao ou carta padronizada fornecida pelo DAS/AJURIS.

    Os profissionais da rea da sade que atuam na Santa Casa de Porto Alegre tm disposio equipamentos modernos de ltima gerao, tanto para auxlio de diagnstico como para tratamento do paciente, permitindo-lhes a utilizao de tcnicas de alta complexidade, como, por exemplo, dois centros cirrgicos especializados com sala hibrida

    CHECK-UP

    SANTA CASA DE PORTO ALEGRE

  • 7Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    O reembolso de sesses de fisioterapia, RPG, pilates e acupuntura podero ser feitos independente da etiologia, at o limite de 90 sesses por ano, de acordo com a prescrio mdica.

    Para tanto necessrio ser encaminhada solicitao mdica indicando a necessidade e o nmero de sesses. O recibo devera conter carimbo e assinatura do profissional.

    FISIOTERAPIA

    com ARTIS ZEEGO, equipamento que permite substituir vlvulas dentro do corao sem abrir o trax do paciente.

    O Laboratrio Central de Anlises Clnicas instalou recentemente o APTIO AUTOMOTION SIEMENS, um sistema integrado desenvolvido para otimizar o tempo, a segurana,

    a eficincia e a eficcia na anlise dos exames realizados, o primeiro a entrar em funcionamento no pas e o mais completo das Amricas.

    ODONTOLOGIA

    1. Atendimento

    O Programa de Assistncia Odontolgica do DAS/AJURIS prev o atendimento aos associados e seus respectivos dependentes, identificados atravs da Carteira.

    O agendamento de consultas ou da realizao de exames pode ser feito pelo telefone

    (51) 3214 8000, de segunda a sexta,

    das 7h s 22h.

  • 8 Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    A marcao dos atendimentos poder ser realizada pessoalmente ou por telefone, diretamente no consultrio e/ou clnica credenciada, informando pertencer ao convnio do DAS/AJURIS.

    No dia do atendimento, o associado no pagar nada diretamente ao credenciado, apenas assinar uma Guia de Atendimento e Cobrana (GAC) em nome do DAS/AJURIS, ficando com uma via.

    2. Utilizao do programa atravs de rede credenciada

    Com a utilizao dos recursos atravs da Rede Credenciada, o associado ser beneficiado pelas seguintes condies:

    - opo para escolher livremente os profissionais e servios de sua preferncia, constantes na Lista de Credenciados do Programa;

    - os preos dos servios prestados pela Rede de Credenciados esto estabelecidos na Tabela de Procedimentos e Preos Odontolgicos do DAS/AJURIS, sendo o reembolso de 80% da referida Tabela para procedimentos em geral e de 60% para procedimentos de implantodontia;

    - o credenciado no poder cobrar tratamentos diretamente do associado, nem complementar honorrios.

    3. Utilizao do programa atravs de rede no credenciada

    Para a utilizao desta modalidade, o associado poder solicitar o reembolso das despesas realizadas, de acordo com a Tabela de Procedimentos e Preos Odontolgicos do DAS/AJURIS, sendo o reembolso de 80% da referida tabela para procedimentos em geral e de 60% para procedimentos de implantodontia.

    Para tanto ser necessrio encaminhar recibo/nota fiscal acompanhado de laudo do profissional, descrevendo todos os procedimentos realizados, possibilitando assim a anlise correta.

  • 9Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    1) Os convnios hospitalares so destinados a tratamentos tanto em carter ambulatorial como dependentes de internaes. Para utiliz-los entre em contato com o DAS para obter sua carta de fiana e/ou guia de autorizao. necessria a apresentao de requisio/solicitao de internao hospitalar do mdico assistente que dever indicar a causa da baixa hospitalar com cdigo CBHPM ou CID.

    importante que a internao, quando eletiva, seja planejada previamente com o DAS/AJURIS, a fim de se verificar os valores de cobertura pr-definidos pelo Departamento, tendo em vista que cada tipo de tratamento/cirurgia possui um valor mximo de cobertura estipulado de acordo com a patologia apresentada.

    INSTRUES PARA UTILIZAO DOS CONVNIOS HOSPITALARES

    4. Coberturas

    Os valores estabelecidos para cada procedimento Odontolgico, devidos pela utilizao dos recursos, esto previstos na Tabela de Procedimentos e Preos Odontolgicos.

    Todos os atos odontolgicos tero seus valores fixados nessa tabela e os trabalhos que nela no constarem no sero levados em considerao, nem passveis de pagamento ao credenciado ou de ressarcimento ao associado.

  • 10 Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    1.1) A Carta de Fiana conter os valores de cobertura, inicialmente previstos, que retratam os limites de cobertura do DAS/AJURIS, a partir da patologia indicada pelo mdico assistente.

    1.2) Eventuais excedentes sero de responsabilidade do(a) associado(a) no momento da alta hospitalar, salvo se apresentada Carta Fiana Complementar, igualmente fornecida pelo DAS, mediante solicitao, acompanhada de laudo mdico complementar. Para tal complemento o (a) associado (a) dever indicar como atender o encargo aps a anlise integral das despesas decorrentes.

    O DAS/AJURIS tem convnio com setor de obstetrcia do Hospital Moinhos de Vento, o qual possibilita a realizao de partos de acordo

    com pacotes pr-estabelecidos.

    2) As despesas hospitalares decorrentes de internaes e/ou procedimentos ambulatoriais nos hospitais conveniados, tero por base os limites de cobertura das respectivas patologias, relembrando-se mais uma vez as vantagens da internao ser realizada pelo convnio IPE-Sade, na medida em que os gastos com honorrios mdicos tero reembolso em seis (6) vezes a Tabela da Associao Mdica Brasileira.

    3) Os honorrios dos mdicos no credenciados pelo IPE-Sade sero reembolsados em quatro vezes a Tabela CBHPM.

    4) Preferencialmente deve ser feito contato prvio com um dos funcionrios do DAS/AJURIS para maiores esclarecimentos acerca das providncias necessrias.

  • 11Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    COBERTURAS

    COBERTURA DE EMERGNCIA

    Os valores disponibilizados para a cobertura da hospitalizao so estipulados em tabela prpria, elaborada por meio de clculos atuariais. Existe um valor para as dirias de acomodao (os valores baseiam-se em acomodao em quarto privativo com direito a acompanhante) e um valor para cobertura dos gastos (composto por material, medicamentos, exames, taxas, etc.) Os valores de cobertura dos honorrios mdicos so calculados de acordo com a Tabela Hierarquizada de Procedimentos Mdicos.Recomenda-se contato prvio com o DAS/AJURIS sempre que possvel.

    Quando a entrada pelo setor de urgncia/emergncia de um hospital for devidamente enquadrada, nas normas regulamentares do DAS ou seja,

    Em caso de entrada pela emergncia de hospital conveniado com DAS/AJURIS ou em situao de impossibilidade da emisso prvia da carta de fiana, o hospital aguarda pelo prazo de 48 horas para sua apresentao. A carta dever ser retirada no DAS.

    NO INTERIOR DO RSO associado ou familiar dever avisar o DAS/AJURIS da Internao para que sejam tomadas as providncias cabveis.

    INTERNAO DE EMERGNCIA EM PORTO ALEGRE

  • 12 Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    Quando o paciente for internado em UTI/CTI, os valores iniciais previstos para cobertura de dirias e gastos hospitalares (calculados de acordo com a patologia) so acrescidos em 100%, aumentando o valor de cobertura.

    Para efetivar o reembolso necessrio que seja apresentado laudo descritivo do mdico responsvel, bem como os recibos individuais do cirurgio, auxiliar e anestesista. Caso seja chamado outro especialista para acompanhar o atendimento, deve-se apresentar laudo mdico explicando a necessidade da presena do profissional no tratamento/cirurgia. Para os gastos hospitalares encaminhar Notas Fiscais e conta descriminada.

    A documentao para reembolso deve ser enviada para das@ajuris.org.br

    COBERTURA EM CASO DE UTI/CTI

    REEMBOLSO

    casos agudos ou mesmo crnicos, mas que ponham em risco imediato a vida do usurio, bem como demais acidentes (eventos violentos e externos) comprovada atravs de boletim de atendimento emitido pelo hospital, a ser analisado por uma assessoria tcnica, todos os gastos efetuados (hospitalares e de honorrios mdicos) sero automaticamente cobertos em 50%, ou seja, apenas os 50% restantes sero considerados como gasto a ser contabilizado dentro das normas de cobertura do procedimento/tratamento.

    Salientamos ainda que cada tipo de tratamento/cirurgia possui um valor mximo de cobertura estipulado de acordo com a patologia apresentada.

  • 13Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    Detalhes que devem ser observados ao encaminhar pedidos de reembolso:

    Para qualquer solicitao, observar se consta a identificao do profissional (nome, nmero de inscrio no conselho profissional, CPF, CNPJ e data de realizao do procedimento).

    Ao encaminhar pedido de reembolso para PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS ou CIRRGICOS, importante sempre juntar o LAUDO MDICO com o pedido.

    Para restituio de valores com gastos em ODONTOLOGIA, nescessrio conter a descrio do tratamento realizado, lembrando que o DAS ressarce de acordo com tabela odontolgica.

    O DAS atende, consoante sua tabela, procedimentos de fertilizao por recomendao mdica.

    Lembretes DAS

  • 14 Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    PERGUNTAS E RESPOSTAS

    COMO DEVO PROCEDER SE UTILIZAR UM HOSPITAL NO CREDENCIADO AO IPE-SADE?

    Neste caso o associado dever entrar em contato com o DAS/AJURIS a fim de tomar conhecimento dos documentos que devem ser apresentados aps a alta e valores de reembolso existentes para a patologia que esta sendo tratada.

    QUAL O PROCEDIMENTO PARA O CASO DE REALIZAR EXAMES SEM IPE-SADE EM LOCAL NO CREDENCIADO?

    O associado dever encaminhar cpia dos recibos dos exames realizados a fim de solicitar a cobertura de 50% da referida despesa.

    H COBERTURA PARA REALIZAO DE TRATAMENTOS DE SADE FORA DO PAS?

    Neste caso, o associado deve encaminhar a conta hospitalar descriminada alm de laudo do mdico, acompanhado do respectivo recibo ou Nota Fiscal de pagamento. O reembolso obedecer o limite regulamentar do DAS/AJURIS.

    COMO UTILIZAR O PROGRAMA ODONTOLGICO FORA DA REDE CREDENCIADA?

    Para a utilizao desta modalidade, o (a) associado (a) poder solicitar o reembolso das despesas realizadas, de acordo com a Tabela de Procedimentos e Preos Odontolgicos do DAS, sendo o reembolso de 80% da referida tabela para procedimentos em geral e de 60% para procedimentos de implantodontia.

  • 15Informaes: (51) 3284 9121/9138 | das@ajuris.org.br

    Para tanto ser necessrio encaminhar recibo/nota fiscal acompanhado de laudo do profissional, descrevendo todos os procedimentos realizados, possibilitando assim a respectiva anlise.

    POSSVEL UTILIZAR FISIOTERAPEUTA NO CREDENCIADO?

    Sim. A solicitao do mdico dever ser encaminhada ao DAS/AJURIS (constando n de sesses por ele recomendada) alm de recibo com identificao do fisioterapeuta (constando valor e n de sesses cobradas).

    As solicitaes, assim como a documentao, recibos e notas fiscais, podem ser enviadas para das@ajuris.org.br

  • 16

    Lista de laboratrios credenciados PORTO ALEGRE

    A+ Laboratrio (Azenha)

    A+ Hospital Ernesto Dorneles

    A+ Laboratrio (Centro)

    A+ Hospital Moinhos de Vento

    A+ Laboratrio (Bourboun)

    A+ Larboratrio (Tristeza)

    ANATPAT Lab. Patologia

    Cardionuclear

    Clinoson Ultrassonografia

    CONRAE

    CROL Radiologia (Strip center)

    CROL Radiologia (Centro)

    CROL Radiologia (Menino Deus)

    CROL Radiologia (Nilo Peanha)

    Eco Centro Diagnstico por Imagem

    Endocrimeta Laboratrio (Auxiliadora)

    Av. Ipiranga, 2511

    Av. Ipiranga,1801/2andar

    Rua Gen. Vitorino,29

    Rua Mostardeiro,295

    Av. Ipiranga,5200

    Av. Wenceslau Escobar,3033/102

    Rua Ramiro Barcelos,910/308

    Av. Princesa Isabel,395

    Rua Mostardeiro,265 trreo

    Av. Plinio Brasil Milano,1313

    Av. Assis Brasil,4320

    Trav. Eng. Acelino de Carvalho,10 5 andar

    Rua Jos de Alencar,245

    Av. Nilo Peanha,2581

    Rua Ramiro Barcelos,2059 sobreloja

    Rua Cel. Bordini,170

    (51)3290-8000

    (51)3290-8000

    (51)3290-8000

    (51)3290-8000

    (51)3290-8000

    (51)3290-8000

    (51)3311-3071(51)3311-3246

    (51)3217-7200

    (51)3269-7000

    (51)3328-9000

    (51)3026-6154

    (51) 3026-6353

    (51)3026-1500

    (51)3026-2444

    (51)3333-5767

    (51)3343-7350

    IPE / DAS

    IPE / DAS

    IPE / DAS

    IPE / DAS

    IPE / DAS

    IPE / DAS

    DAS

    IPE / DAS

    IPE OU DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    Nome

    Nome

    Endereo Telefones Convnio

  • 17

    Endocrimeta Laboratrio (Centro)

    Endocrimeta Laboratrio (Ipanema)

    Endocrimeta Laboratrio (Menino Deus)

    Endocrimeta Laboratrio (Nilo Peanha)

    Endocrimeta Laboratrio (Otto)

    Endocrimeta Laboratrio (Rubem Berta)

    ESBE Espao Sade Bem Estar (HMV Iguatemi)

    Exato Laboratrio Rosetti Ltda

    Exato Laboratrio Rosetti Ltda

    FUGAST

    Instituto de Patologia(Centro)

    Instituto de Patologia (Petrpolis)

    Irradial (Centro)

    Irradial (Zona Sul)

    Mamorad

    Me de Deus Center Medicina Diagnstica

    Neurolab

    Neurolgika

    Pa. Dom Feliciano,78/103

    Av. Eduardo Prado,2231

    Rua Costa,15

    Av. Nilo Peanha,2568/103

    Av.Otto Niemeyer,2727/loja 1

    Av. Baltazar de Oliveira Garcia,3600 (Centromed)

    Shopping Iguatemi, 3 andar

    Rua dos Andradas,1234/301

    Av. Assis Brasil,3328

    Rua Silva S,255

    Pa. Dom Feliciano,78/105

    Av. Carlos Gomes, 1973

    Av. Independncia,270

    R. Dr. Castro de Menezes,155

    R. Carlos Trein Filho,1239

    Rua Soledade, 569

    Rua Jos de Alencar, 286

    Rua Ramiro Barcelos,910/204

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    DAS

    DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE/DAS

    IPE OU DAS

    IPE OU DAS

    DAS

    (51)3225-9300

    (51)3249-1229

    (51)3232-1878

    (51)3228-0050

    (51)3242-1155

    (51) 3340-9622

    (51) 3327-7000

    (51)3328-0955

    (51)3348-1644

    (51)3327-2424

    (51)3286-1401

    (51)3334-7222

    (51)3284-8400

    (51)3311-5200

    (51)3328-2977

    (51)3378-9999

    (51)3230-2307

    (51)3311-6455

    Nome Endereo

    Convnio

    ConvnioTelefones

  • 18

    Prevencor

    Radimagem (Floresta)

    Lab. Hosp. Santa Casa de Misericrdia

    Serdil

    Serpal

    Serpal

    SIDI (Hosp. Ernesto Dorneles)

    SIDI (Menino Deus)

    SIDI (Center)

    SIDI (Inst. Cardiologia)

    SIDI (Moinhos de Vento)

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