guia de exame físico enfermagem nervoso

GUIA DE BOLSO

JARVIS

Tradução da 6ª edição

PARA ENFERMAGEMExame FísicoGuia de

Guiade

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paraENFERM

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6ª edição

GUIADE

BOLSO

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Certifique-se de sempre realizar um exame físico completo e cuidadoso com estareferência clínica totalmente em cores. Use-a quando precisar de um lembrete dasetapas na sequência de um exame, quando quiser comparar achados normais eanormais ou ao se deparar com uma técnica não familiar ou uma nova área clínica.

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• Entrevista e anamnese

• Etapas do exame para cada sistema

• Achados normais versus anormais

• Expectativa de vida e considerações culturais

• Diagnósticos de enfermagem

• Listas de verificação resumidas para o exame de cada sistema

exame físicoPARA

Guia de

Carolyn Jarvis, PhD, APN, CNP • 6ª edição

Classificação de Arquivo RecomendadaENFERMAGEMSEMIOLOGIAEXAME FÍSICO

www.elsevier.com.br/enfermagem

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• Mais de 150 ilustrações coloridas representando com clareza a anatomia ea fisiologia juntamente com as técnicas de exame.

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• Cobertura da avaliação da dor considerando a dor como o quinto sinal vital.

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JARVIS GUIA DE BOLSO

Guia de Exame Físico para

Enfermagem

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JARVIS GUIA DE BOLSO

CAROLYN JARVIS, PHD, APN, CNP

Professor of Nursing School of Nursing

Illinois Wesleyan University Family Nurse Practitioner

Bloomington, Illinois

Ilustrações Originais de Pat Th omas, CMI, FAMI

Oak Park, Illinois

Fotografi as de Avaliação de Kevin Strandberg

Professor of Art Illinois Wesleyan University

Bloomington, Illinois

Guia de Exame Físico para

Enfermagem 6ª Edição

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© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou trans-mitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4740-4

Copyright ©2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1993 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Pocket Companion for Physical Examination and Self Assessment, 6 th edition, by Carolyn Jarvis, is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-1442-5 Nursing Diagnoses – Defi nitions and Classifi cations 2009-2011 © 2009, 2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA International. Used by arrangement with Wiley – Blackwell Publishing, a company of John Wiley and Sons, Inc.

Capa Mello & Mayer Design Ltda

Editoração Eletrônica Thomsom Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua expe-riência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS,

RJJ43g

Jarvis, Carolyn Guia de exame físico para enfermagem / Carolyn Jarvis; ilustrações originais

por Pat Thomas; fotografi as de avaliação por Kevin Strandberg; [tradução de EZ2 Translate Tecnologia e Serviços Ltda]. -

Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.il.; 21 cm

Tradução de: Pocket companion for physical examination & health asses-sment, 6th ed. Índice ISBN 978-85-352-4740-4

1. Observação em enfermagem - Manuais, guias, etc. 2. Diagnóstico físico - Manuais, guias, etc. 3. Anamnese - Manuais, guias, etc. I. Título.

12-1020. CDD: 616.0754 CDU: 616-071

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Revisão Científi ca e Tradução

Revisão Científi ca

Eduarda Ribeiro dos Santos (Caps. 2, 3, 5, 7, 9, 12, 13, 15, 17, 19, Índice) Mestre e Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Especialista em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Mestre em Ciências pela Unifesp Doutoranda em Ciências pela Unifesp Docente da Graduação e Pós-graduação do Centro Universitário São Camilo

Renata Eloah Lucena Ferreti (Caps. 1, 4, 6, 8, 10, 11, 14, 16, 18, 20 e 21) Enfermeira pela Unifesp Especialista em Enfermagem Geriátrica e Gerontológica pela Unifesp Doutora em Ciências (Patologia no Envelhecimento) pela FMUSP Docente dos Cursos de Enfermagem e Medicina do Centro Universitário São Camilo

Tradução Ez2 Translate

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Apresentação

Esta 6 a edição do Guia de Exame Físico para Enfermagem destina-se a dois grupos – àqueles que precisam de uma referência para a prática clínica e àqueles que estão adquirindo habi-lidades iniciais para avaliação.

Primeiramente, o Guia é uma referência rápida para aqueles que estudaram exame físico e desejam uma fonte de consulta que os faça relembrar quando estiverem na prá-tica clínica. Possui tudo o que é necessário: princípios da anamnese, etapas do exame para cada sistema do corpo, achados normais e anor-mais, sons cardíacos, sons pulmona-res, testes neurológicos. O Guia é útil para relembrar uma etapa da sequência do exame, quando desejar certifi car-se de que sua avaliação está completa, quando precisar analisar os achados normais em comparação com os anor-mais ou quando estiver diante de uma técnica não familiar ou de uma nova área clínica.

Em segundo lugar, este livro é um material de caráter independente que reúne instruções de habilidades básicas de avaliação. É bem adaptado aos pro-gramas que oferecem cursos de avalia-ção clínica para iniciantes, abrangendo pessoas saudáveis de todas as faixas etárias. O Guia apresenta as etapas com-pletas para a realização da anamnese e do exame físico de indivíduos em boas condições de saúde.

Ele inclui conteúdo pertinente ao desenvolvimento de pacientes pediá-tricos, gestantes e idosos. Embora a descrição das etapas de cada exame seja realizada de forma concisa, há informações sufi cientes para o estudo e para a aprendizagem de técnicas de exame. Entretanto, uma vez que não há espaço no Guia para teorias, prin-cípios ou explicações detalhadas, os estudantes que o estiverem utilizando como texto introdutório devem ter uma apresentação didática completa dos métodos de avaliação, bem como da prática supervisionada.

O Guia , 6 a edição, foi revisado e atualizado com a inclusão de diversas fotos de exames, de achados anormais e ilustrações coloridas.

Um capítulo extra sobre a Avaliação à Beira do Leito do Adulto Hospitali-zado foi adicionado como Capítulo 21.

À medida que folhear o Guia , observe as seguintes características: • As etapas da anamnese e do exame

são concisas, porém completas. • O método de exame é claro, siste-

mático e fácil de seguir. • Os achados anormais são breve-

mente descritos em uma coluna adjacente aos padrões de normali-dade.

• As tabelas são apresentadas no fi nal dos capítulos para ilustrar de forma completa as informações impor-tantes.

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viii Apresentação

• As informações selecionadas sobre as Diferenças Culturais destacam este importante aspecto na avalia-ção da saúde.

• Os diagnósticos de enfermagem são apresentados completos para cada região ou sistema submetido à avaliação.

• O conteúdo Diferenças ao Longo do Desenvolvimento inclui informações específi cas da idade para grupos pediátricos, de gestantes e idosos.

• As listas resumidas dos sumários para cada capítulo constituem uma forma de sinalização das etapas do exame a ser relembradas.

• A integração do exame físico com-pleto é apresentada no Capítulo 20.

• A amostra de exemplos de regis-tros no Capítulo 20 ilustra a docu-mentação dos achados normais.

Agradecimentos Meus agradecimentos a Robin Carter, editora executiva e enfermeira, pelo grande apoio e orientação para este pro-jeto. Agradeço a Deanna Dedeke, editora de desenvolvimento, por seu hábil esforço e determinação do início ao fi m desta obra. Sou muito grata a Bridget Healy, gerente de projetos, e a Deborah Vogel, gerente de serviços de publicação, pela paciência e monitoramento atento a cada etapa da produção deste Guia.

Carolyn Jarvis

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Sumário

1 A Entrevista e a Anamnese, 1

2 Estado Mental, 11

3 Técnicas de Avaliação e o Ambiente Clínico, 17

4 Exame Geral, Mensuração, Sinais Vitais e Avaliação da Dor, 23

5 Pele, Cabelo e Unhas, 35

6 Cabeça, Face e Pescoço, Incluindo Cadeia Linfática Regional, 57

7 Olhos, 65

8 Orelhas, 81

9 Nariz, Boca e Garganta, 91

10 Mamas e Axilas, Incluindo Cadeia Linfática Regional, 105

11 Tórax e Pulmões, 117

12 Coração e Vasos do Pescoço, 133

13 Sistema Vascular Periférico e Linfático, 151

14 Abdome, 163

15 Sistema Musculoesquelético, 177

16 Sistema Neurológico, 197

17 Sistema Geniturinário Masculino, 221

18 Sistema Geniturinário Feminino, 233

19 Ânus, Reto e Próstata, 249

20 Integração do Exame Físico Completo, 255

21 Avaliação à Beira do Leito do Adulto Hospitalizado, 267

CRÉDITOS DAS ILUSTRAÇÕES, 277

REFERÊNCIAS, 279

ÍNDICE, 281

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C A P Í T U L O

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1 A Entrevista

e a Anamnese

A anamnese é importante para começar a identifi car os pontos fortes e fracos na saúde de uma pessoa, e ainda serve como uma ponte para a próxima etapa da coleta de dados: o exame físico.

A anamnese é a coleta de dados sub-jetivos , ou seja, o que a pessoa diz sobre si mesma. Esta é a primeira e melhor chance que uma pessoa tem de dizer o que percebe sobre seu estado de saúde.

FATORES EXTERNOS Garanta a Privacidade . Busque

a privacidade no ambiente – uma sala reservada. Se não houver tal disponibi-lidade, a “privacidade psicológica” promovida por cortinas divisórias pode ser sufi ciente, desde que a pessoa tenha certeza de que ninguém pode ouvir a conversa ou interromper.

Evite Interrupções . Você precisa deste tempo para se concentrar e esta-belecer um vínculo com o paciente.

Ambiente Físico

• Mantenha a temperatura ambi-ente em um nível confortável.

• Forneça iluminação sufi ciente. • Reduza o ruído. • Remova objetos que possam pro-

vocar distração. • Mantenha a distância entre você e

o paciente em 1 a 1, 5 m (o dobro do comprimento de um braço).

• Providencie lugares para que ambos sentem-se em nível de igualdade.

Os dois devem estar confortavel-mente sentados, com os olhos no mesmo nível. Evite sentar atrás de uma escrivaninha ou mesa de cabe-ceira, que são colocadas simulando uma barreira.

• Evite fi car de pé.

Cada entrevista é composta por três fases: apresentação, fase de tra-balho e encerramento (ou término).

APRESENTAÇÃO DA ENTREVISTA Dirija-se ao paciente utilizando seu nome, precedido de Sr (a). Apresente-se e indique o papel que desempenha naquela instituição (se você for estu-dante, informe isto). Se estiver fazendo um levantamento completo do histórico do paciente, informe o motivo da entrevista.

A FASE DE TRABALHO A fase de trabalho é a fase de coleta de dados. Envolve suas perguntas para o paciente e suas respostas para o que ele lhe disse. Há dois tipos de pergun-tas: abertas e fechadas (ou diretas). Cada um deles tem seu momento e sua função específi ca na entrevista.

Perguntas Abertas

Uma pergunta aberta pede informa-ções narrativas. Apresenta o tema a ser discutido, mas apenas em termos

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2 CAPÍTULO 1 A Entrevista e a Anamnese

gerais. Utilize-a para começar a entre-vista, introduzir uma nova seção de perguntas ou sempre que a pessoa ini-ciar um novo tópico. Exemplos disto são “Diga-me por que você veio aqui hoje” e “O que o traz ao hospital?”.

Perguntas Fechadas ou Diretas

As perguntas fechadas ou diretas pedem informações específi cas. Elas obtêm uma resposta de uma ou duas pala-vras: “sim”, “não”, ou uma escolha forçada. Use perguntas diretas após a narrativa da pessoa para preencher todos os detalhes que ela possa ter omitido. Use perguntas diretas tam-bém quando precisar de muitos fatos específi cos, como quando perguntar sobre problemas de saúde anteriores ou durante a revisão dos sistemas.

Respostas

À medida que a pessoa fala, seu papel é o de encorajar a livre expressão, mas sem deixar que ela dê respostas vagas. As respostas adiante ajudam a coletar dados sem interromper a pessoa.

Facilitação . Sua resposta facilita-dora estimula o paciente a dizer mais, a continuar a história, por exemplo, “hum”, “continue”, “ah-hã” ou sim-plesmente balançando a cabeça.

Silêncio . Seu silêncio comunica ao paciente que ele tem tempo para pensar e organizar o que quer dizer sem ser interrompido. O silêncio tam-bém lhe dá a oportunidade de observar a pessoa despercebidamente e detectar sinais não verbais.

Refl exão . Uma resposta refl exiva ecoa as próprias palavras do paciente. Ela envolve repetir parte do que a pes-soa acabou de dizer. Enfoca mais aten-ção sobre uma frase específi ca e ajuda a pessoa a continuar de sua própria maneira.

Empatia . Uma resposta empática reconhece um sentimento e o traduz em palavras. Ela dá nome ao sentimento

e possibilita sua expressão. Quando você usa uma resposta empática, o paciente sente-se aceito e pode lidar com o sentimento abertamente. Res-postas empáticas incluem dizer: “Isso deve ser muito difícil para você” e ape-nas colocar a mão no braço da pessoa.

Esclarecimento . Use a resposta de esclarecimento quando a escolha da palavra pelo paciente for ambígua ou confusa, por exemplo, “Diga-me o que você quer dizer com ‘sangue fraco’”.

Confronto . Neste caso, você obser-vou determinada ação, sentimento ou declaração, e agora concentra a atenção da pessoa nisso. O confronto pode focar em uma discrepância: “Você diz que não dói, mas quando eu toco aqui, você faz careta”. Pode também se voltar para a emoção do paciente: “Você parece triste” ou “Você parece irritado”.

Interpretação . Uma resposta inter-pretativa é fundamentada não na obser-vação direta (como o confronto), mas em sua inferência ou conclusão. A inter-pretação liga eventos, faz associações ou implica uma causa: “Parece que toda vez que você sentiu dor de estômago teve algum tipo de estresse em sua vida”.

Explicação . Com essas assertivas, você compartilha informações fac-tuais e objetivas. A explicação pode servir para orientar a defi nição da rotina institucional: “Seu jantar será servido às 17h30min”; ou pode expli-car uma causa: “Você não pode comer ou ingerir líquidos antes de seu exame de sangue porque a alimentação mo -difi cará os resultados dele.”

Resumo . Esta é uma revisão fi nal sobre o que você compreendeu do que o paciente disse. Condensa os fatos e apresenta um levantamento de como você percebe o problema de saúde ou a necessidade do paciente.

ENCERRAMENTO DA ENTREVISTA O encontro deve terminar de maneira elegante. Para facilitar o encerramento,

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CAPÍTULO 1 A Entrevista e a Anamnese 3

pergunte ao paciente: “Existe alguma outra coisa que você gostaria de men-cionar?”. Dê à pessoa uma última oportunidade para se expressar. Em seguida, faça um resumo ou recapitu-lação do que você entendeu da entre-vista. Esta é uma declaração fi nal sobre o que você e o paciente concordam ser o estado de saúde dele.

DEZ ARMADILHAS DA ENTREVISTA Mensagens verbais improdutivas e destruidoras são aquelas que restringem a resposta do paciente. Elas são obstácu-los à obtenção de dados completos e ao estabelecimento de afi nidade.

1. Falsa tranquilização . Afi r-mações como “Não se preocupe, tenho certeza de que você vai fi car bem” são frases encorajadoras que aliviam sua ansiedade e lhe proporcionam uma falsa sensação de ter conferido certo conforto. Para o paciente, no entanto, essas declarações interrompem a comunicação. Elas banalizam a ansie-dade e efetivamente impedem uma discussão mais profunda.

2. Conselhos Indesejados . Uma pessoa descreve um problema para você, terminando com “O que você faria?”. Caso responda “Se eu fosse você, eu...”, você transfere a respon-sabilidade pela tomada de decisões do paciente para você. A pessoa não elab-ora a própria solução e não aprende sobre si mesma.

3. Uso de Autoridade . “Seu médico/enfermeiro sabe o que é me -lhor” é uma resposta que promove dependência e inferioridade.

4. Uso de Linguagem Evasiva . As pessoas usam eufemismos, como “ele partiu”, para evitar a realidade ou esconder seus sentimentos.

5. Adoção de Distanciamento . O distanciamento é o uso do discurso impessoal para colocar espaço entre uma ameaça e nós mesmos; por exemplo, “Existe um nódulo na mama esquerda”.

6. Uso de Jargão Profi ssional . O uso de jargão soa excludente e paternalista. Você precisa adaptar seu vocabulário ao paciente, mas deve evitar soar condescendente.

7. Uso de Perguntas Condutoras ou Tendenciosas . Fazer perguntas como: “Você não fuma, não né?” sig-nifi ca que uma resposta é “melhor” do que outra.

8. Falar Demais . Alguns exami-nadores associam utilidade ao quanto falam. Eles pensam que atenderam às necessidades do paciente, quando o que realmente acontece é o oposto.

9. Interrupção . Quando você frequentemente pensa que sabe o que a pessoa vai dizer, você a interrompe e corta.

10. Uso do “Por que” . O uso por um adulto de perguntas com um “por que” geralmente implica culpa e con-denação, colocando o paciente em posição defensiva.

Habilidades Não Verbais

As mensagens não verbais que são produtivas e reforçam a relação são aquelas que transmitem atenção e aceitação incondicional. Comporta-mentos não verbais destruidores e improdutivos são aqueles de desaten-ção, autoridade e superioridade ( Tabela 1-1 ).

ANAMNESE: O ADULTO

Dados Biográfi cos

Tais informações incluem nome, endereço, número de telefone, idade, data de nascimento, naturalidade, sexo, estado civil, raça, origem étnica e profi ssão, usual e atual.

Fonte da Anamnese

O histórico pode ser fornecido pelo próprio paciente ou por um infor-mante.

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4 CAPÍTULO 1 A Entrevista e a Anamnese

Motivo para Procurar Assistência

Esta é uma breve declaração espontâ-nea nas palavras do próprio paciente que descreve o motivo da consulta.

Saúde Atual ou Histórico da Doença Atual

Este é um registro cronológico dos motivos para a procura de assistência, desde o início dos sintomas até o pre-sente momento. Inicie a coleta de dados a partir de quando a pessoa observou os sintomas pela primeira vez, e siga até o presente. Seu resumo fi nal de qualquer sintoma que o paciente tenha deve incluir características críticas, organiza-das no mnemônico PQRECC para aju-dar a lembrar de todos os pontos.

P. Provocativas ou paliativas. O que desencadeia o sintoma? O que você estava fazendo quando percebeu esse sintoma pela primeira vez? O que o melhora? O que o piora?

Q. Qualidade ou quantidade. Qual é a aparência, qual a sensação, qual o som disso? Qual o grau de intensidade/gravidade?

R. Região ou irradiação. Onde se loca-liza? Propaga-se para algum lugar?

E. Escala de gravidade. Quão ruim é (em uma escala de 1 a 10)? Está melhorando, piorando, permanece o mesmo?

C. Cronologia. Início – Exatamente quando ocorreu pela primeira vez? Duração – Quanto tempo durou? Frequência – Quantas vezes ocorreu?

C. Compreensão da percepção do paciente acerca do problema. O que você acha que isso signifi ca?

Antecedentes Pessoais

Doenças da Infância . Sarampo, caxumba, rubéola, varicela, coque-luche, faringite séptica, febre reumática, febre escarlatina e poliomielite.

Acidentes ou Lesões

Doenças Graves ou Crônicas . Diabetes, hipertensão, doença cardíaca, anemia falciforme, câncer e distúrbios convulsivos.

Hospitalizações e Cirurgias

Histórico Obstétrico . O número de gestações (estado gravídico), o número de partos em que o feto chegou

TABELA 1-1 Comportamentos Não Verbais do Entrevistador

Positivos NegativosAparência profi ssional adequada Aparência desagradável para o pacienteSentados no mesmo nível Ficar em péPosicionamento próximo ao

pacienteSentar atrás de uma escrivaninha, distante,

virado para outro ladoPostura livre e relaxada Postura tensaLigeiramente inclinado para a

pessoaInclinação para trás

Gestos ocasionais de facilitação Gestos críticos ou de distração: apontar o dedo, punho fechado, bater os dedos, balançar os pés, olhar para o relógio

Animação facial, interesse Expressão fria, bocejo, pressionar os lábiosSorriso adequado Franzir sobrancelhas, morder os lábiosContato visual adequado Desviar os olhos, evitar contato visual,

concentrar-se em anotaçõesTom de voz moderado Tom de voz estridente, agudoVelocidade de fala moderada Falar muito rápido ou muito devagarToque adequado Toque muito frequente ou inadequado

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CAPÍTULO 1 A Entrevista e a Anamnese 5

à viabilidade (paridade), o número de gestações incompletas ou abortos e o número de fi lhos vivos. Isto é registrado como G_P_Ab_Viv_ (p. ex., G3 P2 Ab1 Viv 2).

Imunizações . Todas as imuniza-ções da infância (sarampo/caxumba/rubéola, poliomielite, difteria/coque-luche/tétano, hepatite B, hepatite A em regiões selecionadas, Haemophilus infl uenza tipo b e vacina pneu-mocócica). Observe também a última imunização antitetânica, o último teste cutâneo de tuberculose e a última vacina contra a gripe.

Data do Último Exame . Exames físico, dentário, oftalmológico, audi-tivo, eletrocardiográfi co e raios X de tórax mais recentes.

Alergias . Agentes medicamento-sos, alimentares e ambientais. Reação observada.

Medicamentos Atuais . Todos os medicamentos com prescrição e auto-medicação, incluindo laxantes, vita-minas, pílulas anticoncepcionais, ácido acetilsalicílico e antiácidos.

Histórico Familiar

A idade e o estado de saúde ou a idade e a causa da morte de parentes con-sanguíneos, como pais, avós e irmãos. A idade e o estado de saúde do côn-juge e dos fi lhos. Especifi camente, qualquer histórico familiar de doença cardíaca, hipertensão arterial, aci-dente vascular encefálico, diabetes, distúrbios sanguíneos, câncer, anemia falciforme, artrite, alergias, obesidade, alcoolismo, doença mental, distúrbios convulsivos, doença renal ou tubercu-lose. Construir uma árvore gene-alógica, ou genograma, para mostrar essa informação de forma clara e con-cisa ( Fig. 1-1 , pág. 6).

Revisão dos Sistemas

Estado de Saúde Geral . Peso atual (ganho ou perda, o período de tempo, por dieta ou outros fatores),

fadiga, fraqueza ou mal-estar, febre, cala-frios e sudorese ou sudorese noturna.

Pele . Histórico de doença de pele (eczema, psoríase, urticária), alte-ração de pigmento ou cor, alteração de sinais/nevos, ressecamento ou umi-dade excessiva, prurido, excesso de contusões e erupção cutânea ou lesão.

Promoção da Saúde . Quanti-dade de exposição ao sol.

Cabelo . Perda recente, mudança na textura.

Unhas . Mudança na forma, cor ou fragilidade.

Cabeça . Cefaleia incomumente frequente ou intensa, qualquer lesão na cabeça, tontura, vertigem ou síncope.

Olhos . Difi culdades com a visão (redução da acuidade, ofuscamento, escotomas), dor ocular; diplopia (visão dupla), vermelhidão (hipere-mia) ou edema; lacrimejamento ou secreção; e glaucoma ou catarata.

Promoção da Saúde . Uso de óculos ou lentes de contato, última consulta oftalmológica ou teste de glaucoma e métodos para lidar com a perda da visão.

Orelhas . Otalgia, infecções, secreção e suas características, zumbido ou vertigem.

Promoção da Saúde . Perda de audição, uso de aparelho auditivo, efeito da perda auditiva no dia a dia, exposição a ruídos ambientais e método de limpeza das orelhas.

Nariz e Seios Paranasais . Secreções e suas características, res-friados incomumente frequentes ou intensos, qualquer dor sinusal, obstrução nasal, epistaxe, alergias, febre do feno ou mudança do olfato.

Boca e Garganta . Dor em cavi-dade oral, dor de garganta frequente, sangramento gengival, dor de dente, lesões na boca ou língua, disfagia, rouquidão ou mudança de voz, alteração do paladar. Histórico de tonsilectomia.

Promoção da Saúde . Padrão de cuidados dentários diários, uso de próteses (dentaduras, pontes) e último exame dentário.

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C A P Í T U L O

23

4 O Exame Geral,

Mensurações, Sinais Vitais e Avaliação da Dor

EXAME GERAL

O exame geral é o estudo da pessoa como um todo, incluindo o estado geral de saúde e quaisquer caracterís-ticas físicas evidentes. Parâmetros objetivos são aplicados na avaliação do exame geral, porém estes se apli-cam à pessoa como um todo, e não somente a um sistema corporal.

Comece a realizar o exame geral desde o momento em que você encon-tra a pessoa pela primeira vez. O que chama imediatamente sua atenção?

À medida que você está conduzindo a anamnese, as mensurações e a avalia-ção dos sinais vitais, vá registrando os seguintes aspectos que enriquecerão o exame geral: aparência física, estrutura corporal, mobilidade e comportamento.

APARÊNCIA FÍSICA Idade − A pessoa aparenta ter a idade

declarada. Desenvolvimento sexual − O desen-

volvimento é compatível com a idade e o sexo.

Nível de consciência − A pessoa está alerta e orientada, presta atenção às perguntas e responde adequa-damente.

Cor da pele − A coloração é uniforme, a pigmentação está de acordo com a etnia; a pele é intacta e sem lesões evidentes.

Traços faciais − Os traços são simé-tricos à movimentação.

Não há sinal de afl ição aguda.

ESTRUTURA CORPORAL Estatura − A altura parece normal

para a idade e herança genética. Nutrição − O peso parece normal

para a altura e a compleição cor-pórea. A gordura corporal está distribuída uniformemente.

Simetria – As partes do corpo pare-cem iguais em ambos os lados e são relativamente proporcionais umas às outras.

Postura − A pessoa mantém-se de pé confortavelmente, considerando-se sua idade.

Posição − A pessoa senta confortavel-mente em uma cadeira, na cama ou na mesa de exames, com os braços relaxados para os lados e a cabeça virada para o examinador.

Estrutura corporal, contornos − As proporções são: 1. A envergadura dos braços (de

ponta de dedo à ponta de dedo) é igual à altura.

2. O comprimento do corpo do topo da cabeça até o púbis é aproximadamente igual à dis-tância do púbis à sola do pé.

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24 CAPÍTULO 4 O Exame Geral, Mensurações

Deformidades físicas evidentes − Anote qualquer defeito congênito ou adquirido.

MOBILIDADE Marcha − Normalmente, a base tem

a largura dos ombros. A colocação dos pés é precisa. A marcha é suave, regular e bem-equilibrada; há movimentos associados, como o balanço simétrico dos braços.

Amplitude dos movimentos − Repare na mobilidade total de cada articu-lação e se o movimento é intencio-nal, preciso, suave e coordenado.

Não há movimentos involuntários.

COMPORTAMENTO

Expressão facial − A pessoa mantém contato visual (exceto no caso de tabu cultural). As expressões são

adequadas à situação (p. ex., pen-sativa, séria ou sorridente).

Humor e afeto − A pessoa sente-se confortável e coopera com o exami-nador, interage de forma agradável.

Fala − A articulação (a habilidade de formar palavras) é clara e compreen-sível. O fl uxo da fala é fl uente, com um ritmo regular. As ideias são transmitidas de forma clara. A esco-lha das palavras é apropriada à cul-tura e educação. A pessoa comunica- se facilmente na língua corrente, sozinha ou com um intérprete.

Vestuário − A vestimenta é apropriada ao clima, parece limpa, de tamanho adequado e é adequada à cultura da pessoa e à sua faixa etária.

Higiene pessoal − A pessoa parece limpa e asseada adequadamente para sua idade, sua profi ssão e seu nível socioeconômico. Os cabelos estão limpos e escovados. A maquia-gem feminina está adequada à idade e à cultura.

MEN SURAÇÃO

PESO Utilize uma balança padronizada ou ele-trônica . Instrua a pessoa a retirar os sapatos e outros acessórios pesados antes de subir na balança. Quando houver necessidade de uma sequência de pesa-gens repetidas, tente realizá-las sempre mais ou menos no mesmo horário e com a pessoa vestindo o mesmo tipo de roupa a cada vez. Registre o peso em quilogramas e em gramas.

Compare o peso da pessoa com aquele registrado na consulta ante-rior. A perda de peso recente pode ser explicada por uma dieta.

Uma perda de peso inexplicada pode ser sinal de uma doença aguda (p. ex., febre, infecção, doença na boca ou na garganta) ou de uma doença crônica (doença endócrina, neoplasia, distúrbio mental).

Um ganho de peso refl ete a inges-tão calórica excessiva, hábitos alimen-tares pouco saudáveis ou um estilo de vida sedentário.

Fala-se em obesidade ou acúmulo excessivo de gordura no corpo quando o peso ultrapassa 120% do peso consi-derado ideal para a idade, estatura e estrutura corporal. A obesidade pode eventualmente ser causada por distúr-bios endócrinos, terapia medicamen-tosa (p. ex., corticoides) ou depressão.

ESTATURA Use a régua antropométrica da balança. Alinhe o cursor com o topo da cabeça. A pessoa deve estar descalça, ereta e olhando para a frente. Os calcanhares, as nádegas e os ombros devem estar em contato com uma superfície rígida.

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CAPÍTULO 4 O Exame Geral, Mensurações 25

Envergadura ou Comprimento Total do Braço

A medida da envergadura é útil em situações em que é difícil medir a altura, como nas crianças com paralisia cerebral, escoliose ou nas pessoas ido-sas com encurvação da coluna verte-bral. A envergadura, aproximadamente equivalente à altura, é às vezes usada clinicamente no lugar desta última.

Peça que a pessoa levante os bra-ços, estendendo-os para os lados do corpo. Meça a distância da ponta do dedo médio de uma das mãos até a ponta do dedo médio da outra mão.

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL O índice de massa corporal (IMC) é um marcador de peso saudável ideal para a altura e um indicador de obesidade ou desnutrição. Evidências apoiam o uso do IMC na avaliação de risco de obesi-dade, pois ele fornece uma medida mais precisa da gordura corporal total em comparação com aquela oferecida ape-nas pelo peso do corpo (NIH, 2000).

Um IMC saudável é aquele que varia entre 19 e 25. Mostre à pessoa como seu peso atende às diretrizes nacionais de IMC ideal (Disponíveis em www. nhlbi.gov/guidelines/obesity/bmi_ tbl.pdf). Compare o peso atual da pessoa com aquele registrado na con-sulta anterior. A perda de peso recente pode ser explicada por uma dieta bem-sucedida. Um ganho de peso refl ete geralmente uma ingestão calórica excessiva, hábitos alimentares pouco saudáveis e um estilo de vida sedentá-rio. Observe que o IMC superestima a gordura corporal em pessoas que são muito musculosas e subestima a gor-dura corporal em adultos mais velhos que perderam massa muscular.

O ganho de peso geralmente é motivado pela ingestão calórica excessiva e/ou falta de atividade física. Classifi cações de IMC para adultos (NIH, 2000):

Baixo: menor que 18,5 kg/m 2 Peso normal: 18,5 a 24,9 kg/m 2 Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m 2 Obesidade (Classe 1): 30 a 34,9 kg/m 2 Obesidade (Classe 2): 35 a 39,9 kg/m 2 Obesidade grave (Classe 3): > 40 kg/m 2

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL Gordura abdominal em excesso é um fator de risco importante e indepen-dente para doenças, mais importante até do que o IMC (NIH, 2000). Com a pessoa em pé, localize o osso do quadril e a parte superior de sua crista ilíaca direita. Coloque uma fi ta métrica ao redor da cintura, paralela ao chão, no nível da crista ilíaca. A fi ta deve estar ajustada, mas sem espremer a pele. Observe a medição ao fi nal de uma expiração normal ( Fig. 4-1 ). Uma cir-cunferência abdominal (CA) de 88,9 cm ou mais em mulheres e de 101,6 cm ou mais em homens aumenta o risco de diabetes tipo 2, dislipidemia, hiperten-são e doença cardiovascular (DCV) em pessoas com IMC entre 25 e 35 kg/m 2 .

CUIDADOS AO LONGO DO DESENVOLVIMENTO

Lactentes e Crianças

Peso Pese o lactente em uma balança tipo plataforma. Para verifi car a calibra-ção, regule o peso no zero e observe o ponteiro da balança. Tenha cuidado para que o lactente não caia. Deter-mine o peso dos lactentes com uma precisão de 10 g e das crianças com uma precisão de 100 g.

A partir de 2 ou 3 anos de idade, use a balança normal. Deixe a criança de calcinha ou cueca. Algumas crian-ças bastante jovens têm medo de fi car em pé na plataforma oscilante e podem preferir sentar na plataforma usada para lactentes. Utilize a balança normal com crianças em idade pré-escolar e

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escolar, atentando para o pudor man-tendo-as com uma roupa leve.

Estatura Até 2 anos de idade, meça a estatura do lactente deitado com um antropôme-tro horizontal. Coloque a cabeça na linha mediana. Como o lactente, em geral, está com as pernas fl exionadas, estenda-as por um momento segu-rando os dois joelhos juntos e empur-rando-os para baixo até que as pernas estejam estendidas na mesa. Evite o uso de fi ta métrica ao longo do corpo do lactente, esta medida não é precisa.

A partir de 2 ou 3 anos de idade, meça a estatura da criança em pé contra o antropômetro da balança de plata-forma ou contra uma régua plana fi xada na parede. Peça para que a criança fi que ereta e com a cabeça erguida e olhe para a frente sem inclinar a cabeça. Os ombros, as nádegas e os calcanhares devem tocar a parede. Segure um livro ou uma régua

sobre a cabeça da criança, em ângulo reto com a parede. Marque logo abaixo do livro ou da régua, registrando a medida com precisão de 1 mm.

Perímetro Cefálico Meça o perímetro cefálico do lactente ao nascimento e a cada consulta de rotina da criança até seus 2 anos e, então, uma vez por ano até os 6 anos. Coloque a fi ta ao redor da cabeça na altura da proeminência frontal e do osso occipital; o maior comprimento é o correto. Coloque o valor medido em curvas de crescimento padroniza-das. Compare o tamanho da cabeça da criança com o esperado para sua idade. Uma série de medidas é melhor do que uma só para mostrar a taxa de crescimento da cabeça.

A cabeça de um recém-nascido mede aproximadamente de 32 a 38 cm (34 cm em média) e é aproximadamente 2 cm maior do que o perímetro torácico.

Crista ilíaca

4-1 Posição da fi ta métrica para verifi cação de circunferência abdominal. © Pat Thomas, 2010.

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O tórax cresce em um ritmo mais rápido do que o crânio; em algum momento entre 6 meses e 2 anos de idade, as duas medidas são praticamente iguais, e após os 2 anos, o perímetro torácico é maior do que o perímetro cefálico.

A medida do perímetro torácico é válida quando comparada com o perímetro cefálico, mas não é neces-sariamente importante como medida isolada. Coloque a fi ta ao redor do tórax, na altura dos mamilos. A fi ta deve estar esticada, mas não apertada a ponto de deixar marca.

Idosos

Peso Uma pessoa idosa tem uma ossatura mais proeminente do que a de um jovem adulto. O peso corporal dimi-nui entre os 70 e 90 anos. Este fator é mais evidente nos homens, talvez pela maior perda de massa muscular. A

distribuição da gordura também se altera por volta dos 70 e 80 anos. A gordura subcutânea da face e das regiões periféricas (em particular dos antebraços) desaparece e há deposi-ção adicional de gordura no abdome e no quadril.

Estatura Quando atingem 70 ou 80 anos, muitas pessoas são menores do que quando tinham 60 anos. Isso resulta do encurta-mento da coluna vertebral pelo desgaste dos discos vertebrais e de certas vérte-bras, assim como das alterações postu-rais decorrentes de cifose e discreta fl exão nos joelhos e no quadril. Como os ossos longos não encurtam com a idade, as proporções globais do corpo parecem diferentes – um tronco mais curto com extremidades relativamente longas.

A cifose é uma curvatura posterior exagerada da coluna torácica (cor-cunda).

SI N AI S VI TAI S

TEMPERATURA A temperatura oral normal de uma pessoa em repouso é de 37° C (98,6° F), podendo variar entre 35,8° C e 37,3° C (96,4° F a 99,1° F). A tempe-ratura retal é de 0,4° C a 0,5° C (0,7° F a 1° F) maior. A temperatura nor-mal sofre infl uência de: • Um ciclo diurno com amplitude de

0,5° C a 0,8° C (1° F a 1,5° F), com o mínimo ocorrendo nas primeiras horas da manhã e o pico no fi m da tarde ou no início da noite.

• Ciclo menstrual. A secreção de pro-gesterona, a qual ocorre com a ovulação no meio do ciclo, causa um aumento na temperatura de 0,25° C a 0,5° C (0,5° F a 1,0° F) que permanece até a menstruação.

• Exercício. O exercício de mode-rado a intenso eleva a temperatura corporal.

• Idade. Mais variações de normali-dade ocorrem nos lactentes e nas crianças mais novas em razão da menor efi ciência dos mecanismos de controle da temperatura. Nos idosos, a temperatura é geralmente mais baixa do que em outras faixas etárias, com uma média de 36,2° C (97,2° F).

O termômetro de membrana tim-pânica (TMT) é um aparelho não inva-sivo, não traumático, rápido e efi ciente. A ponta do termômetro (probe) tem o formato de um otoscópio. Coloque delicadamente a ponta encoberta da probe no canal auditivo da pessoa. Não exerça nenhuma força nem obstrua o canal auditivo. Ligue o aparelho e leia a temperatura em 2 segundos ( Fig. 4-2 ).

O termômetro eletrônico tem a vantagem de fazer medidas rápidas e

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precisas (geralmente em 30 segundos) e também de ter capas para probes seguras, inquebráveis e descartáveis. O instrumento deve ser totalmente carregado e corretamente calibrado. Leia as instruções com cuidado antes do uso. Alguns tipos de termômetros eletrônicos utilizam o mesmo tipo de capa de probe para a temperatura oral, retal ou contínua, outros fabri-cantes, porém, fornecem probes dife-rentes para cada uso.

Agite o termômetro de vidro * para abaixar a temperatura até 35,5° C (96° F) e o coloque na base da lín-gua, em qualquer uma das bolsas sublinguais posteriores, não na frente da língua. Instrua a pessoa a manter os lábios fechados. Mantenha o ter-mômetro por 3 a 4 minutos, se a pessoa não estiver febril; e por até 8 minutos se estiver febril. Espere 15 minutos antes de inserir o termôme-tro se a pessoa acabou de tomar líqui-dos quentes ou gelados e 2 minutos se ela acabou de fumar.

A temperatura retal deve ser medida apenas quando a aferição nas outras vias for impossível, quando não há termô-metro timpânico disponível, para pes-

soas que estão em coma ou confusas, em estado de choque ou incapazes de fechar a boca. Use luvas e insira não mais do que 2 a 3 cm (1 polegada) de um termô-metro retal lubrifi cado no reto do adulto, na direção do umbigo. (Note que um termômetro de vidro registrará a temperatura em 2 minutos e meio.)

PULSO Com seus três primeiros dedos (indica-dor, médio e anular), palpe o pulso radial na região fl exora do punho late-ralmente ao longo do osso rádio. Pres-sione levemente até sentir a pulsação mais forte possível. Se o ritmo for regu-lar, conte o número de batimentos em 30 segundos e multiplique por dois. Se, no entanto, o ritmo for irregular, conte durante um minuto inteiro. No início do intervalo de contagem, comece contando “zero” para a primeira pulsa-ção percebida. A segunda pulsação per-cebida será “um”, e assim por diante.

No adulto em repouso, a frequên-cia cardíaca varia de 60 a 100 batimen-tos por minuto (bpm), ainda que atletas bem-condicionados possam apresentar uma frequência em repouso de 50 bpm. A frequência varia normal-mente com a idade, sendo mais rápida em lactentes e crianças e mais mode-rada na idade adulta e na velhice. A frequência varia também com o sexo; após a puberdade, as mulheres têm uma frequência levemente mais rápida do que a dos homens.

RESPIRAÇÃO Normalmente, a respiração de uma pessoa é tranquila, regular, espontânea e silenciosa. A maioria das pessoas não é consciente de sua respiração, assim, não mencione que você vai contar as inspi-rações e expirações porque a consciência pode alterar a frequência real. Em vez disso, mantenha sua posição de medição do pulso e, sem que o paciente perceba, conte as inspirações. Conte durante 30

4-2

* Nota: Devido a preocupações ambientais pela possível poluição por mercúrio e a preo-cupações em relação ao uso pediátrico, os termômetros e esfi gmomanômetros con-tendo mercúrio foram substituídos na maio-ria dos ambientes médicos.

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segundos se a respiração for normal ou por um minuto inteiro caso suspeite de alguma anormalidade. Evite o intervalo de 15 segundos porque o resultado pode variar em um fator de 4 para mais ou para menos, o que é signifi cativo tra-tando-se de um número tão pequeno.

A frequência respiratória é de 10 a 20 respirações por minuto para os adul-tos, e é normalmente mais rápida nos lactentes e nas crianças. Existe também uma razão bastante constante da fre-quência cardíaca para a frequência res-piratória, que é, aproximadamente, de 4:1. Em geral, tanto o pulso quanto a frequência respiratória se elevam em resposta a exercícios ou ansiedade.

PRESSÃO ARTERIAL A pressão arterial é a tensão exercida pelo sangue contra a parede do vaso sanguíneo. A pressão sistólica é a pres-são máxima exercida sobre a artéria durante a contração do ventrículo es-querdo, ou sístole. A pressão diastólica é a retração elástica, ou pressão de repouso, que o sangue exerce entre cada contração. A pressão de pulso é a dife-rença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica, e refl ete o débito sistólico.

A pressão arterial média em jovens adultos é de 120 × 80 mmHg, ainda que ela varie normalmente em função de muitos fatores como:

Idade: Ocorre normalmente uma elevação gradual ao longo da infância e na idade adulta.

Sexo: Antes da puberdade não há diferença entre meninos e meni-nas. Após a puberdade, as mulhe-res apresentam geralmente uma pressão arterial menor que seus parceiros masculinos. Após a menopausa, a pressão arterial é maior nas mulheres do que nos homens da mesma idade.

Raça: Nos Estados Unidos, a pressão arterial de um negro adulto é geral-mente mais alta do que a de bran-

cos da mesma idade. A incidência da hipertensão é duas vezes mais alta nos negros do que nos brancos. As razões para tal diferença não estão totalmente esclarecidas, mas parecem advir da hereditariedade e dos fatores ambientais.

Ritmo circadiano: Há um ciclo diário de pico e depressão: a pressão arte-rial alcança um valor máximo no fi m da tarde ou no início da noite e declina a seguir, alcançando seu valor mínimo de manhã cedo.

Peso: A pressão arterial é mais elevada nas pessoas obesas do que nas pes-soas de mesma idade com peso nor-mal (inclusive nos adolescentes).

Exercício : O aumento da atividade resulta em uma elevação propor-cional da pressão arterial. Em 5 minutos após o término do exer-cício, a pressão arterial volta nor-malmente ao seu nível padrão.

Emoções: A pressão arterial eleva-se momentaneamente com o medo, a raiva e a dor, como resultado da estimulação do sistema nervoso simpático.

Estresse: A pressão arterial é elevada nas pessoas submetidas à tensão constante em razão do seu estilo de vida, do estresse ocupacional ou de problemas diversos.

A aferição da pressão arterial é reali-zada utilizando-se um estetoscó-pio e um esfi gmomanômetro de mercúrio, ou do tipo aneroide.

O manguito consiste em uma bolsa de borracha infl ável em uma capa de tecido. A largura da bolsa de borracha deve ser de 40% da circunferência do membro usado. O comprimento da bolsa deve ser igual a 80% dessa cir-cunferência.

O tamanho é importante; utilizar um manguito muito estreito induz uma pressão arterial falsamente elevada. Combine o tamanho apropriado de manguito para o tamanho e o formato do braço da pessoa, não para sua idade.

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Pressão do Braço. Uma pessoa à vontade, relaxada, fornecerá uma medida válida da pressão arterial. Muitas pessoas estão ansiosas no iní-cio do exame; permita um repouso de pelo menos 5 minutos antes de aferir a pressão arterial.

O paciente pode estar sentado ou deitado, com o braço descoberto (des-provido de roupas), repousando na altura do coração. Palpe a artéria bra-quial, que se encontra logo acima da fossa antecubital, medialmente. Cen-tralize o manguito desinsufl ado apro-ximadamente 2,5 cm (2 dedos) acima da artéria braquial e o feche.

Palpe agora a artéria braquial ou a artéria radial. Infl e o manguito até que a pulsação da artéria desapareça e con-tinue até 20 a 30 mmHg a mais. Isto evitará que um hiato auscultatório ( i.e., desaparecimento ou abafamento tem-porário dos sons), comum nos casos de hipertensão, passe despercebido.

Esvazie o manguito rápida e com-pletamente e espere de 15 a 30 segun-dos antes de o encher novamente, de modo que o sangue preso nas veias possa escoar.

Coloque o estetoscópio em cima da artéria braquial, exercendo uma pressão leve, mas fi rme. Utilize a extremidade da campânula, caso tenha uma ( Fig. 4-3 ) Esvazie o manguito lenta e regular-mente, aproximadamente a 2 mmHg por batimento cardíaco. Anote os pon-tos nos quais você começa a escutar o

som (a medida da pressão sistólica), o amortecimento do som e sua extinção fi nal. Estas são as fases I, IV e V dos sons de Korotkoff .

Nas crianças e nos adultos, a fase V (o último som audível) indica a pres-são diastólica. Quando existir uma variação superior a de 10 a 12 mmHg entre as fases IV e V, no entanto, regis-tre os dois valores junto com a medida sistólica (p. ex., 142 × 98 × 80). Uma comunicação clara é importante por-que os resultados afetam de modo signifi cativo o diagnóstico e o planeja-mento terapêutico. A Tabela 4-1 apre-senta uma lista de erros comuns na aferição da pressão arterial.

Se souber que a pessoa é hiper-tensa, que está tomando medicamen-tos anti-hipertensivos ou se ela relatar um histórico de desmaios ou sínco-pes, afi ra a pressão arterial dela colo-cando-a em três posições – deitada, sentada e em pé. Um leve decréscimo (inferior a 10 mmHg) na pressão sis-tólica pode ocorrer com a mudança da posição supina para em pé.

A hipotensão ortostática , uma queda da pressão sistólica superior a 20 mmHg, pode ocorrer em conse-quência de uma mudança rápida para a posição ereta. Deve-se à vasodilata-ção periférica abrupta sem aumento compensatório do débito cardíaco. As pessoas idosas são as mais expostas a esse risco. Ele ocorre também em casos de repouso prolongado na cama, hipovolemia e em decorrência do uso de certos medicamentos. A Tabela 4-2 apresenta mais informações relativas à hipotensão e à hipertensão.


A aorta e as artérias maiores tendem a enrijecer com a idade. À medida que o coração bombeia contra uma aorta mais rígida, a pressão sistólica aumenta, conduzindo a uma pressão de pulso mais alargada. Em muitas pessoas 4-3

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idosas, tanto a pressão sistólica como a diastólica se elevam, tornando difícil a distinção entre valores normais para a idade e hipertensão.

A TÉCNICA DE DOPPLER A técnica de Doppler é utilizada para localizar pulsos periféricos. Para a aferição da pressão arterial, a técnica de Doppler amplifi ca os sons de Korotkoff quando estes são difíceis de ser ouvidos com um estetoscópio, como em pessoas em estado crítico com pressão arterial baixa, em lacten-tes com braços muito pequenos e nas pessoas obesas, nas quais os sons são atenuados por camadas de gordura. A própria colocação do manguito tam-bém é difícil no braço cônico de uma pessoa obesa. Nesta situação, você pode colocar o manguito no ante-braço, que é mais regular, e manter o transdutor do Doppler acima da arté-ria radial ( Fig. 4-4 ). Para as duas loca-lizações, proceda da seguinte forma:

• Aplique gel condutor no transdutor. • Ligue o transdutor do Doppler. • Aplique o transdutor na pele, segu-

rando-o perpendicularmente à arté-ria.

• Um som de sopro pulsante indica a localização da artéria. Pode ser necessário girar o transdutor, mas o mantenha em contato com a pele. Ele não deve ser aplicado com muita força, pois pode fazer com que o pulso seja perdido.

• Infl e o manguito até que os sons desapareçam, e, em seguida, outros 20 a 30 mmHg além desse ponto.

• Desinfl e lentamente o manguito, observando o ponto em que os primeiros sons pulsantes apare-cem. Esta é a pressão sistólica.

• É difícil ouvir o abafamento de som ou um desaparecimento confi ável de sons indicando a pressão diastólica (fases IV e V dos sons de Korotkoff). Entretanto, a pressão arterial sistólica fornece sozinha dados valiosos sobre o nível de perfusão tecidual e sobre

TABELA 4-1 Fontes Comuns de Erro na Aferição da Pressão Arterial

Erros que produzem leitura de valores falsamente elevados :• Uso de manguito de tamanho inadequado; um manguito estreito demais leva

a um valor mais elevado• Fixação irregular ou frouxa do manguito; a pressão no manguito deve ser alta

demais para comprimir a artéria braquial• Aferir a pressão arterial logo após uma refeição, enquanto a pessoa está

fumando ou quando a bexiga da pessoa está cheia• Coluna de mercúrio fora da vertical• Esvaziar o manguito muito lentamente; isso produz uma congestão venosa na

extremidade que eleva a pressão diastólicaErros que produzem leitura de valores falsamente reduzidos :• Se o braço da pessoa estiver acima do nível do coração, o efeito da pressão

hidrostática poderá causar um erro de até 10 mmHg na pressão sistólica e na pressão diastólica

• Não perceber um hiato auscultatório• Acuidade auditiva comprometida do profi ssional de saúde• Estetoscópio muito pequeno, muito grande ou com tubo longo demais• Incapacidade de escutar sons de Korotkoff fracosErros que produzem tanto leitura de valores falsamente baixos como elevados :• Manômetro mal calibrado• Equipamento defeituoso (p. ex., válvula, conexões)• Coluna de mercúrio fora do nível dos olhos• Técnica efetuada muito rapidamente, sem atenção sufi ciente aos pormenores

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TABELA 4-2 Anormalidades na Pressão Arterial

HipotensãoEm adultos normotensos Abaixo de 95 × 60 mmHgEm adultos hipertensos Abaixo do valor usual da pessoa, mas

acima de 95 × 60 mmHgEm crianças Abaixo do valor esperado para a idade

Ocorre Com Justifi cativa

Infarto agudo do miocárdio Débito cardíaco reduzidoChoque Débito cardíaco reduzidoHemorragia Redução do volume total de sangueVasodilatação Redução da resistência vascular periféricaDoença de Addison (hipofunção

das glândulas adrenais)Abaixo do valor esperado para a idade

Sinais e Sintomas Associados

Em casos de redução do débito cardíaco, uma pressão arterial baixa é acompanhada de um pulso elevado, vertigens, diaforese, confusão e visão embaçada. A pele se mostra fria e úmida porque ocorre vasoconstrição para desviar o sangue para os órgãos vitais. Um indivíduo com infarto agudo do miocárdio pode também queixar-se de dor opressiva no peito, abaixo do esterno, de forte dor epigástrica e de dor no ombro ou na mandíbula.

Hipertensão * Hipertensão Primária ou Essencial

Ocorre por motivo desconhecido, mas é responsável por aproximadamente 95% dos casos de hipertensão em adultos.

Classifi cação e Recomendações para a Pressão Arterial em Adultos com 18 Anos ou Mais

CategoriaSistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Modifi cação do Estilo de Vida

Normal † < 120 e < 80 Encorajamento ¶ Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89 SimHipertensão ‡ Estágio 1 140-159 ou 90-99 Sim, combinado com terapia

com medicamentos ¶ Estágio 2 ≥ 160 ou ≥ 100 Sim, combinado com terapia

com medicamentos ¶

* A hipertensão não deve ser diagnosticada com base em uma única medida. Confi rme a leitura inicial alta com pelo menos duas ou mais medidas tomadas em consultas subsequentes com intervalos de uma a várias semanas (exceto se estiver muito elevada). Quando as pressões sistólica e diastólica caem em categorias diferentes, o valor da pressão arterial da pessoa deve ser classifi cado de acordo com a categoria mais alta. † Sem medicação anti-hipertensiva e sem doença aguda. Quando as pressões sistólica e diastólica caem em categorias diferentes, o valor da pressão arterial da pessoa deve ser classifi cado de acordo com a categoria mais alta. Hipertensão sistólica isolada é defi nida como pressão arterial sistólica de 140 mmHg ou mais e pressão diastólica inferior a 90 mmHg no estágio adequado. Além de classifi car os estágios de hipertensão de acordo com os níveis médios de pressão arterial, os clínicos devem especifi car a presença ou a ausência de doença em um órgão-alvo e outros fatores de risco. A especifi cidade é importante para a classifi cação de risco e para o tratamento. ‡ A pressão arterial ideal no que diz respeito ao risco cardiovascular é inferior a 120 × 80 mmHg. No entanto, a signifi cância clínica de valores mais baixos que o usual deve ser avaliada. ¶ Ofereça aconselhamento sobre modifi cações de estilo de vida. Dados adaptados de Chobanian, AV, Bakris, GL, Black, HR, et al. (2003). Sétimo Relatório do Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7). JAMA 289, 2560-2572.

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o fl uxo de sangue através dos vasos livres de obstrução.

DOR − O QUINTO SINAL VITAL A dor é uma experiência altamente complexa e subjetiva que tem sua ori-gem no sistema nervoso central (SNC), no sistema nervoso periférico (SNP) ou em ambos. A dor pode ser defi nida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real, potencial ou descrita em termos de dano. A dor é sempre subjetiva”. (American Pain Society, 1992). “A dor é exatamente o que a pessoa que a está sentindo afi rma ser, ela existe a partir do momento em que a pessoa diz que ela existe”, (McCaf-fery, 1968). O relato subjetivo é indica-dor mais confi ável de dor. Sabendo que a dor ocorre em um plano neuroquí-mico, o clínico não pode fundamentar seu diagnóstico de dor unicamente em achados de exames físicos. Os achados do exame físico podem ajudar. Por enquanto, a radiografi a (Rx), os tomó-

grafos (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) não são sensíveis o sufi ciente para identifi car pequenos danos às fi bras nervosas.

A dor é multidimensional, abran-gendo os domínios físico, afetivo e fun-cional. Diversos instrumentos foram desenvolvidos para a captação de aspec-tos unidimensionais (p. ex., a intensi-dade) ou componentes multidimensio-nais. Escolha o instrumento de avaliação da dor considerando sua indicação, o tempo envolvido na aplicação e a habi-lidade do paciente em compreender e completar o instrumento.

As escalas de avaliação de dor são unidimensionais e destinadas a refl etir a intensidade da dor. Existem vários tipos de escalas de dor. Elas podem indicar a intensidade da dor no momento da avaliação inicial, podem rastrear alterações e servir de indica-dor de evolução ao tratamento. Esca-las numéricas de avaliação da dor : peça ao paciente para escolher um número que melhor represente o nível de dor apresentada, sendo 0 indicativo de ausência de dor e 10 indicativo da pior dor apresentada. Sua aplicação pode ser verbal ou visual, por meio de uma linha vertical ou horizontal (escala numérica) ( Fig. 4-5 ).


Lactentes

Os lactentes têm a mesma capacidade de sentir dor que os adultos. Lactentes que ainda não falam podem ter sua dor tratada inadequadamente devido a

4-4 Medida da pressão arterial pela técnica de Doppler.

Ausência de dor Dor moderada Pior dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4-5

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mitos e crenças de que eles não se lem-bram dela. Como “ainda não falam e são incapazes de relatar o que sentem”, a avaliação da dor depende de indícios comportamentais e fi siológicos.

Crianças com 2 anos podem rela-tar sua dor e mostrar sua fonte. Nessa fase do desenvolvimento, não são capazes de avaliar a intensidade da dor. Perguntar aos pais ou ao cuida-dor quais palavras a criança usa para relatar dor (p. ex., dodói, ai) pode ajudar. Certas crianças tentam mos-trar-se “grandes e corajosas” e, por isso, negam sentir dor na frente de um estranho, ou se tiverem medo de receber uma injeção.

As escalas de avaliação podem ser iniciadas com 4 ou 5 anos de idade. A Escala de Faces de Dor Revisada é um exemplo; pede-se à criança para esco-lher um rosto que expressa “quanta dor você está sentindo agora”. Do mesmo modo, a escala Oucher (Beyer, 1983) apresenta seis fotografi as de meninos com diversas expressões de dor, classifi cadas de 0 a 5 em uma escala de intensidade crescente. Pede-se

para a criança designar a face que melhor corresponde à sua dor.

Idosos

Não há evidência de que pessoas mais idosas percebam a dor em menor grau ou que haja uma diminuição da sensibilidade. Ainda que a dor seja uma experiência frequente entre os indivíduos com 65 anos ou mais, não se trata de um processo normal do envelhecimento. A dor indica patolo-gia/lesão. Ela nunca deve ser conside-rada como algo tolerável ou aceitável por pessoas de idade mais avançada.

Em geral, os idosos julgam a escala numérica de avaliação da dor abstrata e têm difi culdade em responder, espe-cialmente quando se trata de uma dor crônica intermitente. Uma alternativa simples é a aplicação de uma Escala Descritiva : ela lista palavras que des-crevem diversos níveis de intensidade de dor como: sem dor , dor branda , dor moderada e dor forte . Os idosos respon-dem com frequência a escalas nas quais palavras devem ser selecionadas.

Diagnósticos de Enfermagem Comumente Associados a Distúrbios de Sinais Vitais ou Mensurações

Insufi ciência na capacidade do adulto

para melhorar Risco de volume de líquido defi-

ciente Hipertermia Hipotermia Nutrição desequilibrada: menos do

que as necessidades corporais Nutrição desequilibrada: mais do que

as necessidades corporais

Dor Aguda Dor Crônica Défi cit no autocuidado para banho/

higiene Défi cit no autocuidado para vestir-se/

cuidar da aparência Risco de choque Privação do sono Padrão de sono prejudicado Termorregulação inefi caz

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C A P Í T U L O

197

1 6 Sistema Neurológico

ANATOMI A

O sistema nervoso pode ser dividido em duas partes – central e periférica. O sistema nervoso central (SNC) inclui o encéfalo e a medula espinal. O sistema nervoso periférico inclui os 12 pares de nervos cranianos, os 31 pares de nervos espinais e todas as suas ramifi cações. O sistema nervoso periférico transporta as informações sensoriais para o SNC a partir de receptores sensoriais e informações de saída do SNC para os músculos e glân-dulas, bem como mensagens autôno-

mas que controlam os órgãos e vasos sanguíneos.

O SISTEMA NERVOSO CENTRAL O córtex cerebral é a camada mais externa do cérebro composta por cor-pos celulares de células nervosas, tam-bém chamada de massa cinzenta. O córtex cerebral é o centro das funções superiores humanas, do pensamento, da memória, da razão, da sensação e do movimento voluntário ( Fig. 16-1 ).

Giro pós-central – área motora primária

Giro pré-central – área motora primária

Sulcocentral

LOBO PARIETAL – sensação

LOBO FRONTAL - personalidade comportamento emoção funções intelectuais

Área de Broca – fala expressa

Sulco lateral

língualábiosrosto

mãotronco

dedos

HOMÚNCULO

Área de Wernicke – falacompreensão

CEREBELO – coordenação motora equilíbrio balanço

LOBO TEMPORAL – audição olfato paladar

CÓRTEX CEREBRALVisão Lateral Esquerda

LOBOOCCIPITAL – recepção visual

© Pat Thomas, 2006. 16-1 Os lobos do córtex cerebral e suas funções específi cas.

C0080.indd 197C0080.indd 197 3/2/12 12:14:59 PM3/2/12 12:14:59 PM

198 CAPÍTULO 16 Sistema Neurológico

Cada metade do cérebro repre-senta um hemisfério . Cada hemisfé-rio é dividido em quatro lobos : frontal, parietal, temporal e occipital.

Os lobos possuem determinadas áreas que desempenham funções espe-cífi cas, conforme demonstrado na Figura 16-1 . Danos a estas áreas espe-cífi cas produzem perda na função correspondente: defi ciência motora, paralisia, perda de sensibilidade ou prejuízo à capacidade de compreender e processar a linguagem.

Além do córtex cerebral, o SNC possui outros componentes vitais ( Fig. 16-2 ).

O tálamo é a principal estação intermediária para a entrada das infor-mações sensoriais.

O hipotálamo controla a tempe-ratura, o sono, as emoções, a atividade autonômica e a glândula hipófi se.

O cerebelo está relacionado com a coordenação motora, o equilíbrio e o tônus muscular.

O mesencéfalo e a ponte contêm neurônios motores e tratos sensoriais e motores. O bulbo contém tratos fi brosos e centros autonômicos vitais para a respiração, o coração e a fun-ção gastrointestinal.

A medula espinal é a principal via para tratos de fi bras ascendentes e

descendentes, pois conecta o encéfalo aos nervos espinais e faz a mediação dos refl exos.

O SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

Nervos Cranianos

Os nervos cranianos penetram no encéfalo e o deixam, ao contrário da medula espinal ( Fig. 16-3 ). Os 12 pares de nervos cranianos inervam prima-riamente a cabeça e o pescoço, com exceção do nervo vago, que inerva o coração, os músculos respiratórios, o estômago e a vesícula biliar.

Nervos Espinais

Os 31 pares de nervos espinais se origi-nam ao longo da medula espinal e inervam o restante do corpo ( Fig. 16-4 ). Eles são nomeados de acordo com a região da coluna da qual saem: 8 cervi-cais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Estes são nervos mistos, pois contêm fi bras sensoriais e fi bras motoras.

Um dermátomo é uma área cir-cunscrita da pele que é inervada pre-dominantemente por um segmento da medula espinal, por um nervo espinal particular.

Hipotálamo

Plano de secção coronal B

Tálamo

Corpo caloso

BulboCerebeloMedula

Medula espinal A. Vista medial do hemisfério direito B. Secção coronal

© Pat Thomas, 2006.

COMPONENTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Cápsulainterna

Hipotálamo

PituitáriaTRONCO

CEREBRALGânglios basais

Mesen-céfalo

16-2

C0080.indd 198C0080.indd 198 3/2/12 12:15:00 PM3/2/12 12:15:00 PM

CAPÍTULO 16 Sistema Neurológico 199

SENSORIAL

VIII Acústico

I Olfatório I Olfatório

III Oculomotor IV Troclear IV Troclear

XII Hipoglosso MOTORNERVOS CRANIANOS

I:II:III:

IV:V:

VI:

VII:

VIII:IX:

X:

XI:XII:

OlfatorialÓpticoOculomotor

TroclearTrigêmeo

Abducente

Facial

AcústicoGlosso-faríngeo

Vago

Espinal Hipoglosso

*Misto refere-se a um nervo que carrega uma combinação de fibras: motoras +sensoriais; motoras + parassimpáticas; ou motoras + sensoriais + parassimpáticas.

© Pat Thomas, 2006.

Nervo Craniano SensorialSensorialMisto*

MotorMisto

Motor

Misto

SensorialMisto

Misto

MotorMotor

TipoCheiroVisãoMotor – a maior parte dos movimentos extraoculares,abertura das pálpebras Parassimpático – constrição pupilar, forma do cristalinoMovimento para baixo e para dentro do olhoMotor – músculos da mastigação Sensorial – tato da face e do couro cabeludo, da córnea,das membranas mucosas da boca e do narizMovimento lateral do olhoMotor – músculos faciais, fechamento dos olhos,discurso labial, fechamento da boca Sensorial – paladar (doce, salgado, azedo, amargo)nos dois terços anteriores da língua Parassimpático – saliva e secreção lacrimalAudição e equilíbrioMotor – faringe (fonação e deglutição) Sensorial – paladar no um terço posterior da língua,faringe (reflexo faríngeo)Parassimpático – glândula parótida, reflexo carotídeoMotor – faringe e laringe (fala e deglutição)Sensorial – tato geral do corpo carotídeo, do seiocarotídeo, da faringe, das víscerasParassimpático – reflexo carotídeoMovimento do trapézio e dos músculosesternocleidomastóideosMovimento da língua

Função

IX Glossofaríngeo

VII Facial

V Trigêmeo

X Vago

XI Acessório espinal

16-3

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Arco Refl exo

É o refl exo mais simples, as fi bras aferentes sensoriais transmitem a mensagem a partir do receptor e se propagam através do gânglio da raiz dorsal para o interior da medula espi-nal ( Fig. 16-5 ). Elas fazem sinapse na medula espinal com o neurônio motor no corno anterior. As fi bras eferentes motoras saem pela raiz ventral e via-jam até o músculo.

O refl exo tendinoso profundo ou refl exo de estiramento possui cinco componentes: 1. Um nervo sensorial intacto (aferente) 2. Uma sinapse funcional na medula

espinal 3. Uma fi bra nervosa motora (eferente) 4. A junção neuromuscular 5. Um músculo competente

T1

C4

C5

C6

C6

C7

C7C8

C8

C3

C2

T2T3T4T5T6T7T8T9

T10

T11

T12L1

L2L2

L3L3

L5

L5

L4L4

S2

S2

S1

S1

S3

S2

Nervos espinaiscervicaisC1 C8

Nervosespinaistorácicos T1 – T12

C6Polegar

C8Mindinhodireito

L5 – Tornozeloanterior e pé

Nervosespinaislombares L1- L5

Nervosespinaissacrais S1 – S5

Nervo espinalcoccígeo

VértebrascervicaisC1 – C7

VértebrastorácicasT1 – T12

VértebraslombaresL1 – L5

VértebrassacraisS1 – S5

Cóccix

NERVOS ESPINAIS DERMÁTOMOS

Joelho –L4

T10 –Umbigo

T4 –Mamilo

T3 –Regiãoanteriordo pescoço

16-4 Nervos espinais e dermátomos.

Corpo celular nogânglio da raiz dorsal

Nervosensorial

Nervomotor

Fásciamuscular

Tendãopatelar

16-5 Arco refl exo.

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DAD OS SUBJ ETI VOS

1. Cefaleia (incomumente frequente ou severa)

2. Ferimentos na cabeça 3. Tontura (sentimento de leve ton-

tura ou desmaio)/vertigem (sen-sação de rotação e giro)

4. Convulsões 5. Tremores 6. Fraqueza ou falta de coordena-

ção

7. Entorpecimento ou formiga-mento

8. Disfagia (difi culdade na degluti-ção)

9. Disfasia (difi culdade na fala) 10. Histórico neurológico prévio sig-

nifi cativo (acometimento ence-fálico, lesão da medula espinal, meningite ou encefalite, proble-mas congênitos, alcoolismo)

DAD OS OBJ ETI VOS

PREPARAÇÃO Execute um exame neurológico de triagem (itens identifi cados nas seções seguintes) em pessoas aparentemente bem e que não tenham eventos suges-tivos no histórico.

Execute um exame neurológico de acompanhamento em pessoas com claros défi cits neurológicos que exi-jam avaliações periódicas (p. ex., hos-pitalizadas ou em acompanhamento), utilizando a sequência de examinação descrita na pág. 214.

EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS

Lanterna Abaixador de língua Cotonete Algodão em fl ocos Diapasão (128 ou 256 Hz) Martelo neurológico

Padrões de Normalidade Achad os Anormais

Estado Mental

Avalie o nível de consciência ( Cap. 2 e a sequência do exame na pág. 15).

Teste dos Pares Cranianos

II Par craniano – Nervo óptico

Teste a acuidade visual e os campos visuais por confrontação. Quando indicado, use o oftalmoscópio para examinar o fundo de olho ( Cap. 7 ).

Perda de visão.

Papiledema com aumento da pressão intracraniana; atrofi a óptica.

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III, IV e VI Pares Cranianos – Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente

Fissuras palpebrais, em geral, são idênticas ou bem semelhantes em sua extensão.

Ptose (queda) com miastenia grave, disfunção do III par craniano ou síndrome de Horner ( Tabela 7-2 , págs. 78-79).

Cheque as pupilas quanto ao tamanho, regularidade, simetria, rea-ção à luz e acomodação ( Cap. 7 ). As pupilas são normalmente iguais, redondas, reagem prontamente à luz e à acomodação.

Tamanho desigual, pupilas con-traídas, pupilas dilatadas ou nenhuma resposta à luz ( Tabela 7-3 , pág. 80).

Avalie os movimentos extraocula-res pelas posições cardeais do olhar ( Cap. 7 ).

Olhar desviado ou movimento limitado.

Nistagmo é uma oscilação laterolate-ral dos olhos. O nistagmo fi siológico, caracterizado por pequenas oscilações horizontais ao fi xar o olhar para a lateral, é normal. Avalie qualquer outro tipo de nistagmo cuidadosamente.

V Par Craniano – Nervo Trigêmeo

Função Motora. Palpe os músculos temporal e masseter enquanto a pessoa cerra os dentes. Os músculos devem ser igualmente fortes em ambos os lados. Tente separar as mandíbulas abaixando o queixo; normalmente isso não é possível.

Força reduzida em um ou em ambos os lados.

Dor ao cerrar os dentes.Função Sensorial. Mantenha a

pessoa com os olhos fechados, teste a sensação de toque suave encostando uma mecha de algodão nas seguintes áreas da face da pessoa: testa, bochechas e queixo. Peça à pessoa para dizer “agora” sempre que esse toque for sentido.

Sensação reduzida ou desigual.

VII Par Craniano – Nervo Facial

Função Motora. Observe a mobi-lidade e a simetria facial enquanto a pessoa responde a estas solicitações: sorrir, franzir sobrancelhas, fechar os olhos fortemente (em oposição à sua tentativa de abri-los), erguer sobrance-lhas, mostrar os dentes e infl ar as bochechas.

A fraqueza muscular é mostrada pela perda da dobra nasolabial, pelo rebaixamento de um lado da face, pela menor curvatura da pálpebra e pelo escape do ar apenas de uma das bochechas infl adas quando ambas são pressionadas.

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VIII Par craniano – Nervo AcústicoTeste a audição pela capacidade do paciente de ouvir a conversação em um tom normal e com o teste de voz sussurrada ( Cap. 8 ).

IX e X Pares cranianos – Glossofaríngeo e VagoPressione com um abaixador de língua e observe o movimento quando a pessoa diz “ahh”; a úvula e o palato mole devem subir na linha média e os pilares tonsilares têm de mover-se medialmente.

Ausência ou assimetria de movi-mento do palato mole pode ocorrer após um AVE; nesse caso, a deglu-tição aumenta o risco de aspiração.

XI Par craniano – Acessório espinalVerifi que a força dos músculos do pescoço pedindo ao paciente para virar a cabeça forçosamente contra sua resistência na lateral do queixo e para encolher os ombros contra sua resistência. Os lados devem ser igual-mente fortes.

Atrofi a dos músculos do pes-coço. Fraqueza ou paralisia muscu-lar ocorrem com um AVE.

XII Par craniano – HipoglossoSolicite que a pessoa ponha a língua para fora da boca; ela deve projetar-se na linha média. Peça à pessoa para que diga algumas palavras; a fala lingual deve ser clara e distinta.

Fasciculações. A língua se des-via para o lado.

Inspecione e Palpe o Sistema Motor

Músculos

Tamanho. Os grupos musculares deveriam estar dentro dos limites de tamanho normais para a idade e ser bilateralmente simétricos. Quando os músculos nas extremidades aparenta-rem assimetria, meça cada um em centímetros e anote a diferença. A diferença de 1 cm ou menos não é signifi cativa. Observe que é difícil avaliar a massa muscular em pessoas muito obesas.

Atrofi a – músculos anormalmente pequenos e com aparência atrofi ada; ocorre com o desuso, lesão, doença do motoneurônio inferior e doença muscular.

Hipertrofi a – aumento no tama-nho e força; ocorre com exercício isométrico.

Força. Teste músculos homólogos simultaneamente ( Cap. 15 ).

Paralisia – perda de poder motor ( Tabela 16-1 , págs. 219-220).

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Função Cerebelar

Marcha. Observe enquanto a pes-soa caminha em torno de 3 a 6 metros, gira e retorna para o local de partida. Normalmente, a marcha é suave, rít-mica e sem esforço; o balanço dos braços em oposição é coordenado; a curva é suave. O comprimento do passo é de aproximadamente 38,1 cm de calcanhar a calcanhar.

Postura rígida e imóvel. Borde-jando e cambaleando. Alargamento da base para conferir suporte.

Falta de balanço ou rigidez dos braços.

Ritmo desigual das passadas. Pés dando pancadas no chão. Pon-tas do sapato danifi cadas.

Peça à pessoa para andar em linha reta de maneira calcanhar-dedo (andar com um pé na frente do outro) ( Fig. 16-6 ). Isso diminui a base de suporte e acentua qualquer problema de coordenação. Normalmente, a pessoa é capaz de andar em uma linha reta e de permanecer equilibrada.

Ataxia – marcha incoordenada ou instável.

Caminhada em linha torta. Alarga a base para manter o

equilíbrio. Bordejando, cambaleando, perda

do equilíbrio.

Teste de Romberg. Peça à pessoa para permanecer de pé com os pés juntos e os braços ao lado do corpo. Uma vez em posição estável, solicite que feche os olhos e mantenha a posição ( Fig. 16-7 ). Aguarde em torno de 20 segundos. Normalmente, a pessoa é capaz de manter a postura e o equilíbrio, embora possa haver uma breve inclinação. (Permaneça próximo para auxiliar caso ela caia.)

Uma ataxia que não apareceu com a marcha normal pode surgir agora.

Inclinação, queda, alargamento da base dos pés para evitar quedas.

Um sinal positivo para Romberg é uma perda no equilíbrio aumentada pelo fechamento dos olhos. Ela ocorre com ataxia cerebelar (esclerose múlti-pla, intoxicação por álcool), perda da propriocepção e perda da função cerebelar.

Solicite que a pessoa realize uma leve curvatura do joelho ou que salte no mesmo local, primeiro com uma perna e então com a outra. Isso demonstra senso normal de posição, força muscular e função cerebelar. Alguns indivíduos não conseguem saltar em razão da idade ou da obesidade.

Avaliação do Sistema Sensorial

Certifi que-se de que a pessoa se encontra alerta, cooperativa e confortável e de que possua um período adequado de atenção; caso contrário, você poderá chegar a resultados enganosos e inválidos. Testar o sistema sensorial pode ser cansativo. Você pode precisar repetir o exame mais tarde ou dividi-lo em partes quando a pessoa se cansar.

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A rotina de procedimentos de avaliação inclui o teste de dor na superfície, toque suave, vibrações em algumas localizações distais e estéreo diagnóstico.

Os olhos devem permanecer fechados durante cada teste. Explique calmamente o que acontecerá e exata-mente como você espera que a pessoa responda.

16-7 Teste de Romberg.

16-6 Prova da Marcha (calcanhar-dedo).

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Dor na Superfície

Dobre e quebre um abaixador de lín-gua longitudinalmente, formando uma extremidade pontiaguda na região quebrada e uma extremidade maciça no lado arredondado. Coloque leve-mente a extremidade pontiaguda e a extremidade maciça no corpo da pes-soa, de forma imprevista ( Fig. 16-8 ). Peça à pessoa que diga “pontiagudo” ou “maciço”, dependendo da sensação experimentada. (Observe que a extre-midade pontiaguda é utilizada para testar a dor; a extremidade maciça é utilizada como um teste geral das res-postas da pessoa.)

Alternativamente, quebre um cotonete ao meio, formando uma ponta afi ada e utilizando o ponto maciço da extremidade de algodão.

Hipoestesia – tato reduzido.

Analgesia – sensação dolorosa ausente.

Hiperalgesia – sensação dolo-rosa aumentada.

Deixe pelo menos 2 segundos de inter-valo entre cada estímulo para evitar a somação. Com a somação, estímulos frequentes são percebidos como um estímulo forte.

Toque Suave

Aplique uma mecha de algodão contra a pele. Desfi e uma bola de algodão para criar uma extremidade alongada e escove sobre a pele em uma ordem aleatória de locais e em intervalos irregulares. Solicite à pessoa que diga “agora” ou “sim” sem-pre que esse toque for sentido. Compare pontos simétricos.

Hipoestesia – sensação ao toque reduzida.

Anestesia – ausência de sensa-ção ao toque.

Hiperestesia – aumento na sen-sação ao toque.

A B

16-8 Teste superfi cial de dor.

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Vibração

Golpeie um diapasão em sintonia de baixo tom na ponta da sua mão e encoste a base sobre uma superfície óssea dos dedos e do hálux. Solicite à pessoa que indique quando a vibração se inicia e quando termina. A resposta normal é a sensação de vibração ou zumbido nessas áreas distais. Se nenhuma sensação é percebida, mova proximalmente e teste processos ulna-res, tornozelos, patelas e cristas ilíacas. Compare o lado direito com o esquerdo. Se você encontrar um défi -cit, observe se este é gradual ou abrupto.

Incapacidade de sentir vibra-ções; a pessoa diz que a vibração para, mesmo que o instrumento ainda esteja vibrando.

A perda do sentido de vibração ocorre com neuropatias periféricas, como diabetes e alcoolismo. Esta é, frequentemente, a primeira sensa-ção perdida.

Estereognosia

Teste a habilidade da pessoa em reco-nhecer objetos sentindo suas formas, tamanhos e pesos. Coloque um objeto familiar (clipe para papéis, chave, moeda) na mão da pessoa e solicite que ela o identifi que de olhos fechados ( Fig. 16-9 ). Uma pessoa geralmente o explorará com os dedos e o nomeará corretamente. Teste um objeto diferente em cada mão; testando a mão esquerda estamos ava-liando o funcionamento do lobo parietal direito.

Estereognosia – incapacidade de identifi car os objetos correta-mente; ocorre em lesões do córtex sensorial.

16-9 Estereognosia.

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Teste os Refl exos

Refl exo de Estiramento ou Refl exo Tendinoso Profundo (RTP)Para uma resposta adequada, o membro deve estar relaxado e o músculo parcialmente estirado. Estimule o refl exo direcionando uma pancada curta e rápida à inserção muscular no tendão. Aplique um golpe breve, direcionado e afaste o martelo rapidamente; não permita que ele repouse no tendão. Use a extremidade com ponta do martelo neurológico quando mirar um alvo menor (como seu polegar) no local do tendão; use a extremidade achatada quando o alvo é mais amplo ou para difundir o impacto e evitar dor.

Use uma força minimamente sufi ciente para obter uma resposta. Compare os lados direito e esquerdo; as respostas devem ser iguais. A resposta refl exa é graduada em uma escala de quatro pontos:

4 + Muito rápida e vigorosa, hiperativa com clono; indicativa de doença

3 + Mais vigorosa que a média; pode indicar doença

2 + Média; normal 1 + Diminuída; abaixo do normal 0 Nenhuma resposta

Espasmo clônico é um conjunto de contrações curtas e solavancos do mesmo músculo.

Hiperrefl exia é o refl exo exage-rado visto quando o arco refl exo monossináptico é liberado da infl uên-cia de níveis corticais superiores. Isto ocorre quando há lesões do neurônio motor superior do SNC, como, por exemplo, após um dano encefálico (acidente vascular cerebral).

Hiporrefl exia é a ausência (redu-ção) de um refl exo, um problema de neurônio motor inferior. Ocorre com a interrupção de aferentes sensoriais ou destruição dos eferentes motores e células do corno anterior (p. ex., lesão de medula espinal).

Refl exo do Bíceps (C5 a C6). Apoie o antebraço da pessoa sobre o seu; esta posição relaxa e fl exiona parcialmente o braço da pessoa. Colo-que seu polegar no tendão do bíceps e desfi ra um golpe no seu polegar. Você pode sentir, bem como ver, a resposta normal, que é uma fl exão do antebraço ( Fig. 16-10 ).

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Refl exo do Tríceps (C7 a C8). Diga à pessoa para deixar que o braço “fi que morto”, enquanto você o sus-pende segurando-o por cima. Golpeie o tendão do tríceps diretamente pouco antes do cotovelo ( Fig. 16-11 ). A res-posta normal é a extensão do ante-braço. Alternativamente, segure o punho da pessoa para fl exionar o braço no cotovelo e bata levemente no tendão.

Refl exo Patelar (L2 a L4). Com a pessoa sentada com as pernas sus-pensas no ar, deixe as pernas balança-rem livremente para fl exionar o joelho e estirar os tendões. Golpeie o tendão diretamente um pouco abaixo da patela ( Fig. 16-12 ). A extensão da perna é a resposta esperada. Você também palpará a contração do qua-dríceps.

Refl exo de Aquiles (ou “Refl exo de Aquileu”) (L5 a S2). Posicione a pessoa com o joelho fl exionado e o quadril com rotação externa. Segure o pé em dorsifl exão e golpeie diretamente o tendão de Aquiles ( Fig. 16-13 ). Sinta a resposta normal quando a planta do pé fl exionar contra sua mão.

16-10 Refl exo do bíceps.

16-11 Refl exo do tríceps.

16-12 Refl exo patelar.

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Refl exo Plantar (L4 a S2). Com a ponta do martelo neurológico, dese-nhe uma leve linha de pressão no lado lateral da sola do pé e passe próximo aos dedos, como um J invertido ( Fig. 16-14 , A ). A resposta normal é a fl e-xão plantar dos dedos e algumas vezes do pé inteiro.

Exceto na infância, a reposta anormal é a dorsifl exão do hálux e o movimento em leque de todos os dedos, o qual é um sinal positivo de Babinski . Isso ocorre com doença de neurônio motor superior do trato piramidal ( Fig. 16-14 , B ).

CONSIDERAÇÕES AO LONGO DO DESENVOLVIMENTO

Lactentes (do Nascimento aos 12 Meses)A avaliação inclui observar se os marcadores que você normalmente esperaria para cada mês foram efetivamente atingidos e se os refl exos iniciais e mais primitivos foram eliminados do repertório do lactente no momento esperado.

Falha em atingir uma habilidade no tempo esperado.

Persistência do comportamento refl exo além do tempo normal.

16-13 Refl exo de aquiles.

A B

16-14 A , Refl exo plantar. B , Sinal de Babinski.

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Observe a atividade motora espontâ-nea quanto à suavidade e simetria. A suavidade do movimento sugere fun-ção cerebelar adequada, assim como a coordenação envolvida em sugar e engolir. Para avaliar a coordenação motora grosseira e refi nada, use o Teste de Triagem de Desenvolvimento Den-ver II, com seus marcadores de desen-volvimento específi cos para as idades.

O retardo na atividade motora ocorre com lesão encefálica, retardo mental, danos periféricos neuromus-culares, doenças prolongadas e negli-gência parental.

Cheque o tônus muscular necessário para o controle da cabeça. Com o bebê em posição supina e segurando seus punhos, puxe-o para uma posição sentada e note o controle da cabeça. O recém-nascido manterá sua cabeça aproximadamente no mesmo plano em que estava o corpo e a cabeça balançará brevemente quando o bebê chegar a uma posição sentada, e em seguida cairá para a frente. (Até mesmo um lactente prematuro apresenta alguma fl exão da cabeça.) Aos quatro meses de idade, a cabeça se alinha ao corpo e não cai.

Como o desenvolvimento pro-gride em uma direção cefalopodá-lica, a defasagem da cabeça é um sinal inicial de dano encefálico.

Após 6 meses de idade, qualquer bebê com incapacidade na manu-tenção da cabeça, quando sentado, deve ser examinado.

Os refl exos possuem um calendá-rio previsível de aparecimento e desa-parecimento. Para o exame de triagem, cheque o refl exo de enraizamento, de apreensão palmar, de Babinski, tônico cervical e refl exo de Moro.

Refl exo de Enraizamento. Mas-sageie a bochecha do lactente próximo à boca. O lactente normalmente vira sua cabeça em direção àquele lado e abre a boca. O refl exo aparece com o nascimento e desaparece dentro de 3 a 4 meses.

Refl exo de Preensão Palmar. Ofereça seu dedo e note um agarra-mento rigoroso de todos os dedos do lactente. Sugar aumenta a preensão. Você geralmente pode colocar o lac-tente na posição sentada a partir dessa preensão. O refl exo está pre-sente no nascimento, é mais forte entre 1 e 2 meses, e desaparece entre 3 e 4 meses.

O refl exo é ausente com a pre-sença de dano cerebral e de dano ao nervo ou músculo local.

A persistência do refl exo após 4 meses de idade ocorre com lesão do lobo frontal.

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Refl exo de Babinski. Esfregue seu dedo até a extremidade lateral e ao longo da região próxima aos dedos no pé do lactente. Observe o movimento em leque dos dedos (refl exo positivo para Babinski, Fig. 16-15 ). O refl exo está presente ao nascimento e desaparece (muda para a resposta do adulto) aos 24 meses de idade (variável).

Refl exo de Babinski positivo após 2 ou 2 anos e meio de idade ocorre com doença do trato piramidal.

Refl exo Cervical Tônico. Com o lactente em posição supina, relaxado ou dormindo, gire a cabeça para um lado, com a bochecha sobre o ombro. Observe a extensão ipsilateral do braço e da perna e a fl exão do braço e da perna opostos; esta é a posição de “defesa”. Se você girar a cabeça do lac-tente para o lado oposto, a posição será inversa ( Fig. 16-16 ). O refl exo aparece nos 2 a 3 meses, diminui aos 3 a 4 meses e desaparece em torno dos 4 a 6 meses.

A persistência tardia na infância ocorre com lesão encefálica.

Refl exo de Moro. Sobressalte o bebê com movimento brusco do berço, fazendo um som alto ou segurando a cabeça e costas do lactente em uma posição semissentada e abaixando rapidamente cerca de 30 graus. O lactente parece que está escalando uma árvore; isto é, existe uma abdução e extensão simétrica dos braços e pernas, movimento dos dedos e enrolamento do dedo indicador e polegar para a posição de C. O bebê então aproxima ambos os braços e pernas ( Fig. 16-17 ). O refl exo está presente no nascimento e desaparece em 1 a 4 meses de idade.

A ausência do refl exo de Moro no recém-nascido ou a persistência após 5 meses de idade indica severa lesão do SNC.

A ausência do movimento em um dos braços ocorre com fratura do úmero ou da clavícula e com a paralisia do nervo braquial.

A ausência em uma perna ocorre com um problema na medula espi-nal baixa ou quadril deslocado.

Uma hiperatividade no refl exo de Moro ocorre com tetania ou infecção.

16-16 Refl exo cervical tônico.

16-15 Refl exo de Babinski.

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