Hemorróidas, Fissuras e Abscessos anorretais

Grupo:Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria,

Bernardo, Caio, Camila Amorim, Camila Morena, Cynthia

Anatomia do Canal Anal É a porção mais distal do canal alimentar O canal anal se estende por uma distância

de aproximadamente 4 cm Função de regulação da defecação e

continência

Bordas do canal analCóccix posteriormente

Fossa isquiorretal e seus conteúdos, bilateralmente Corpo perineal e a vagina anteriormente

Uretra anteriormente

Implicações clínicas importantes Colite ulcerativa Cânceres proximais à linha denteada Cânceres distais Hidradenite supurativa Diferenciação tecidual

Musculatura do Canal Anal

A musculatura do Canal Anal e seu sistema esfincteriano, são duas camadas tubulares que se superpõem uma à outra

São elas, o componente externo (somático) e o componente interno (visceral)

Componente Interno O componete interno é a continuaçao da camada

circular lisa retal, formando o esfincter interno . O esfincter interno tem forma espessada e

arredondada e termina a 1,5cm abaixo da linha denteada.

É inervado pelo Sistema Nervoso Autonomo e por isso tem controle involuntario.

Componente Externo O componente externo é uma bainha contínua de

músculo estriado que constitui o assoalho pélvico, formado pelos músculos elevadores do ânus, puborretal e do esfíncter externo.

O esfinter externo é eliptico e envolve o canal anal juntamente com o esfincter interno, terminando no subcutaneo.

Ele é de controle voluntário e inervado pelos nervos pudendo interno e quarto nervo sacral .

A principal função do canal anal é a regulação da defecação e a manutenção da continência. A capacidade de controlar a defecação depende dos seguintes fatores: ◦Funções coordenadas das atividades sensoriais e

musculares do anus◦da complacência, do tônus e da evacuabilidade do

reto◦Das atividades musculares do assoalho pélvico◦Da consistência, do volume e do momento dos

movimentos fecais colônicos

Fisiologia

O principal mecanismo que proporciona continência é o diferencial de pressão entre o reto (6 cmH2O) e o canal anal (90 cmH2O)

O ângulo anorretal é produzido pela tração anterior do músculo puborretal, conforme ele circunda o reto no anel anorretal e contribui para a continência fecal.

A sensação anorretal permite a discriminação do carater do conteúdo entérico e a detecção da necessidade de eliminar aquele conteúdo por meio de receptores sensoriais localizados na parede muscular retal ou na musculatura do assoalho pélvico.

Para o conteúdo entérico atingir o canal anal para sua discriminação, o esfíncter interno precisa relaxar-se enquanto o reto se distende e se contrai.

O relaxamento transitório do esfíncter anal interno traz o conteúdo retal em contato com a mucosa sensorial do canal anal proximal, de modo que este possa ser reconhecido.

Histórico◦Sangramento *◦Dor *◦Corrimentos◦Medicações◦História Familiar◦Tendência Hemorrágica◦Exposição durante viagens◦Contatos sexuais

Avaliação diagnóstica

Exame Físico◦Exame em posição lateral esquerda◦Avaliar presença de: alterações cutâneas,

escoriações, cicatrizes.◦Inspeção em esforço

Identificação de prolapso hemorroidário ou retal◦Homem Avaliação da próstata◦Mulher Retocele◦Protossigmóidoscopia◦Outros: Clister opaco, sigmoidoscopia,

colonoscopia flexível, exame das fezes.

Hemorroidas "Ao contrário do que muitos

pensam, as hemorróidas são estruturas anatômicas normais, mas que podem trazer problemas como desconforto, irritação e sangramento anal quando alteradas. A doença hemorroidária está muito associada com a constipação intestinal, dentre outros fatores. Pode ser tratada com medidas conservadoras ou, quando mais graves, por cirurgia."

Introdução

Hemorroida é termo clínico dado às alterações anatômicas sintomáticas nas “almofadas”- massas definidas de submucosa espessa contendo vasos sanguíneos, músculo liso e tecido elástico e conjuntivo.

Introdução

As veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue.

Portanto, qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu ingurgitamento.

Fatores desencadeantes

Sintomatologia

O sangramento é o sintoma mais comum;

Atenção quando a queixa principal for referida como dor;

Diagnóstico

História clínica detalhada;

Exame físico;

Exame proctológico:•Inspeção•Exame digital

Graduação Sintomas e Sinais Tratamento

1º GRAU • Sangramento • Modificações dietéticas

2º GRAU • Sangramento• Prolapso com redução

espontânea• Vazamento

• Modificações dietéticas• Coagulação• Ligaduras com elásticos

3º GRAU • Sangramento• Prolapso precisando de redução

digital• Vazamento

• Modificações dietéticas• Ligaduras com elásticos• Hemorroidectomia cirúrgica

4º GRAU • Prolapso não passível de redução

• Estrangulamento

• Modificações dietéticas• Hemorroidectomia cirúrgica• Hemorroidectomia de

urgência

Estratégias de tratamento

Higiene local Evitar esforços excessivos Melhores hábitos dietéticos

Medicação

Tratamento não cirúrgico

• Flebotônicos: diosmina, hidrosmina, rutosídeos, escina

• Anti-inflamatórios• Tópicos antihemorroidários• Dor-> analgésicos

OBJETIVO: Fixação da mucosa

EscleroterapiaCoagulação com infra-vermelhoSonda de calorEletrocoagulação bipolarLigadura com elástico

Procedimentos ambulatoriais

RECOMENDAÇÃO

COMPLICAÇÕES

CONTRA-INDICAÇÃO Imunodeficientes

Ligadura com elástico

• Sepse perineal• Morte (dor permanente,

incapacidade de urinar e febre).

• Evitar uso de antiplaquetários• Realizar profilaxia para endocardite

bacteriana em pctes de alto risco

Ligadura com elástico

INDICAÇÕES

COMPLICAÇÕES

Tratamento cirúrgico• Fracasso na resposta conservadora• Hemorróidas muito prolapsadas• Quando há complicações: estrangulamentos• Quando há doenças associadas: ulcerações, fissuras

ou fístulas;• Hemorróidas internas associadas com hemorróidas

externas sintomáticas ou grandes plicas anais.

• Impactação fecal• Infecção• Retenção urinária• Sangramento arterial

Hemorroidectomia

Fissura anal é uma úlcera linear da metade inferior do canal anal.

Em geral, localizada na comissura posterior na linha média. Lesões envolvem apenas os tecidos anais São melhor observadas inspecionando-se o sulco anal com

uma delicada separação da fenda glútea. Localização variada: -Mulheres: fissura na linha média

anterior - Homens e mulheres: maioria das fissuras são localizadas na linha média posterior

Fissuras AnaisApresentação Clínica

Doença dolorosa pelo fato de envolver epitélio escamoso, que é altamente sensível.

Defecação: causa estiramento da úlcera e ocasiona dor e sangramento

Fissura anal às 6 h (linha média posterior). A pele anal está sendo firmemente afastada a fim de expor a ferida, trazendo-a do interior do canal anal (paciente em posição de litotomia).

Histórico típico de dor e sangramento com a defecação, especialmente associada à constipação prévia

Confirmada pela inspeção após suavemente se afastar o ânus posterior.

Exame digital e proctoscópico: pode desencadear forte e interferir na observação da úlcera.

Exame endoscópico: deve ser realizado, mas pode ser retardado por 4 a 6 semanas para resolução da dor com tratamento médico e/ou cirúrgico.

Fissuras Anais Avaliações Diagnósticas

Causa exata desconhecida Muitos fatores parecem prováveis, como a passagem de

fezes grandes e duras, dieta inapropriada, cirurgia anal prévia, trabalho de parto, abuso de laxativos.

Pressões no canal anal maiores do que o normal e fluxo sanguíneo anal reduzido na linha média posterior.

Fissuras anais são o resultado de uma hipertonia do esfíncter anal e isquemia mucosa subsequente.

Fissuras AnaisPatogênese

A terapia de primeira linha para as fissuras agudas é o tratamento com banhos de assento quentes e fibras ou agentes de formação de volumes.

Hidrocortisona e lidocaína foram definidas como terapias tópicas locais para as fissuras agudas.

A melhora dos hábitos dietéticos e de evacuação intestinal é uma boa estratégia a longo prazo para a redução do risco de fissuras.

Tratamento Médico

Os pacientes com fissuras crônicas devem iniciar um tratamento agudo da fissura, mas tipicamente também iniciam outras terapias simultaneamente, incluindo nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida, teoricamente produzindo uma “esfincterotomia química reversível”.

A cicatrização da fissura pode ser antecipada em cerca de 70% dos pacientes com fissura crônica em uso de nitroglicerina ou diltiazem.

Tratamento Médico

A injeção esfincteriana interna de toxina botulínica causa denervação transitória do músculo estriado, levando à paralisia muscular e ao relaxamento.

Acredita-se que, no tratamento da fissura anal crônica, esse relaxamento do esfíncter anal interno promova aumento do fluxo sanguíneo para a pele perianal prejudicada, permitindo a cicatrização da fissura.

Tratamento Médico

INDICAÇÕES:

Pacientes com fissuras crônicas Fracassos na terapia clínica – doença persistente

ou recorrente Desenvolveram complicações

Tratamento cirúrgico das fissuras anais

• Procedimento não mais preconizado

Estiramento anal Procedimento de Lord

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Procedimento mais realizado

Técnica fechada ou aberta

Esfincterectomia aberta:

Esfíncter interno visto diretamente

Extensão da secção prontamente quantificada

Resultados da literatura não corroboram maiores taxas de melhora

Maior frequência de complicações

Esfincterectomia interna lateral parcial

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Complicações precoces ou tardias:

Retenção urináriaSangramentoFormação de abscessosFístulasVazamentoIncontinência

Esfincterectomia interna lateral parcial

Abordagem cirúrgica alternativa

Pacientes com pressões anais baixas

Esfincterectomia prévia fracassou, apesar de redução pós-operatória na pressão anal

Acentuada estenose anal

Retalho de avanço anorretal

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Causa: Infecção inespecifíca de origem criptoglandular, ou menos comum, ato de deglutir sem mastigar, levando fragmentos de ossos ou espinhos de peixe até o canal anal. Estes não digeridos gerando escoriações e a perfurações, provocando abscesso e, tardiamente, à fístula. 

Plano interesfincteriano: simples ou estender-se verticalmente para cima ou baixo, horizontamente ou circunferencialmente.

Patogênese: Mesma da Fistula Fase aguda: Abscesso Fase crônica: Fístula

Supuração Anorretal

Limitado ao sitio primário de origem, Assintomático ou com dor pulsátil forte, Dor persistente ao tto de fistula: suspeitar de abscesso não

reconhecido, Abscesso perianal: resulta de disseminaçao vertical para baixo

e resulta em edema doloroso confundido com hemorroida externa trombosada,

Abscesso intermuscular dentro da parede retal ou supra-elevador indica infecçao disseminada verticamente para cima, sendo de dificil diagnóstico.

Queixa: desconforto, manifestaçoes externas ausentes e enduraçao retal e edema pode ser esclarecido sob anestesia.

Apresentação clínica

Disseminação horizontal através do esfincter interno para dentro do canal anal, ou para dentro da fossa isquiorretal.

Pode ser grande, se neglicenciado ou tto apenas com ATB

Queixa: dor e febre antes de detectar massa eritematosa

Massa vermelha e flutuante Disseminar circunferiamente de um lado para ou

outro produzindo um abscesso em ferradura

Apresentação clínica

O objetivo do tratamento cirúrgico é a resolução da sepse, a eliminação da drenagem com resolução da fístula e a manutenção dos mecanismos de continência anal.

O tratamento é eminentemente cirúrgico, sob anestesia geral ou locorregional; A incisão deve ser ampla, com excisão do tecido

necrótico; A drenagem deve expor amplamente a cavidade do

abscesso e todas as lojas secundárias devem ser abertas de forma a tornar a cavidade do abscesso única.

Tratamento supuração anorretais

No momento da abordagem deve ser realizada uma proctoscopia e tentativa de identificação do orifício interno;

Caso se trate de uma fístula interesfincteriana ou transesfincteriana baixa, pode ser realizada uma fistulotomia;

Não está recomendado o uso de antibióticos, exceto em doentes imunossuprimidos, diabéticos, com celulites extensas, patologia valvular ou outra de risco aumentado para desenvolvimento de endocardite bacteriana e nos casos em que há uma evolução adversa;

Fístula anal

Fístula anal Maioria deriva de uma sepse

Origem nas glândulas do canal anal – linha denteada

Sepse anorretal pode ser complicada por fístula anal – 25% dos casos

Trajeto determinado pela anatomia local

Comumente para dentro dos planos faciais ou gordurosos

Espaço inter-esfincteriano, entre o esfíncter interno e externo, para dentro da fáscia isquiorretal

Passando diretamente para a pele perineal

Apresentação clínica das fístulasFístula em ferradura:

Trajeto passa de uma fossa para a contralateral, através do reto posterior

Disseminação circunferencial na fossa isquiorretal

Apresentação clínica das fístulasFístulas inter-esfincterianas:

São as mais comuns

Na maioria dos casos a infecção passa diretamente para baixo até a margem anal

Trajeto para cima na parede retal (trajeto mais superior), com ou sem abertura perineal

Raramente se origina na pelve a partir do cólon

Apresentação clínica das fístulas

Fístulas trans-esfincterianas :

Trajeto: Atravessa o esfíncter externo passa através da fossa isquiorretal pele perineal

Passando através do músculo em nível baixo: Não é complicada Facilmente tratada Se penetrar na porção superior do esfíncter:

Terapêutica mais difícil

Apresentação clínica das fístulasFístulas supra-esfincterianas: Raras Difícil tratamento

Trajeto pode:1- Seguir para cima - plano interesfincteriano direção lateral - topo do puborretal para baixo - fossa isquiorretal pele perineal

2- Trajetória acima do músculos importantes para a continência, secção incontinência

3- Fístula pode ter extensão adicional dentro da pelve em paralelo com o reto palpada área endurada através da parede retal

Apresentação clínica das fístulasFístula extra-esfincteriana: Rara

Trajeto : fora do aparelho esfincterianoDa pele do períneo para a parede retal acima do músculo elevador do ânus, que ela perfura

o Causas: Trauma externo ou interno Carcinoma Doença de Crohn

o Tratamento: Difícil Longo Colostomia

Classificação das fístulas anorretaisInter-esfincterianas

São as mais comuns. Trajeto confinado ao plano interesfincteriano.

Trans-esfincterianas

A fístula conecta o plano interesfincteriano com a fossa isquiorretal, perfurando o esfíncter externo.

Supra-esfincterianas

Similar às trans-esfincterianas, mas o trajeto forma uma alça sobre o esfíncter externo e perfura o elevador do ânus.

Extra-esfincterianas

O trajeto passa do reto para a pele perianal, completamente externa ao complexo esfincteriano.

Adaptado da classificação da Parks AG, Gordon PH, Hardeastle JD: A classification of fistula-in-ano.Br J Surg 63:1. 1976.

Classificação das fístulas anorretais

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Tratamento de fístula anal Palpação do canal anal sob anestesia do canal anal Drenagem de fístula interesfincteriana Acompanhamento da ferida cirurgica Alternativas à fistulotomia

◦ Cola de fibrina◦ Plugue de submucosa de suíno

TOWNSEND, Courtney M. (Et al). Sabiston, tratado de cirurgia. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 2 v. ISBN 978-85-352-2706-6

www.procto.net.br (imagens) 17/04/2012 às 01:15 www.home.ufam.edu.br (Imagens)17/04/2012 às 01:17 CAMPOS, Marcos Soares; LIMA, Marcílio José Rodrigues

and LACERDA-FILHO, Antônio. Retocele posterior em paciente do sexo masculino: qual o significado. Rev bras. colo-proctol. [online]. 2008, vol.28, n.4, pp. 449-453. ISSN 0101-9880.

Bibliografia