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Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF – 16, 17 e 18 de abril de 2013
GESTÃO PARA RESULTADOS NA ÁREA DA SAÚDE EM MINAS GERAIS:
ESTRATÉGIAS BEM SUCEDIDAS
Antônio Jorge de Souza Marques Poliana Cardoso Lopes Carla Carvalho Martins
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Painel 08/028 Gestão para resultados na área da saúde em Minas Gerais
GESTÃO PARA RESULTADOS NA ÁREA DA SAÚDE EM MINAS
GERAIS: ESTRATÉGIAS BEM SUCEDIDAS
Antônio Jorge de Souza Marques Poliana Cardoso Lopes Carla Carvalho Martins
RESUMO Numa avaliação dos resultados na saúde com a utilização das estratégias definidas, fica evidente a obtenção de avanços que vêm proporcionando impactos diretos na qualidade de vida da população. A construção do planejamento estratégico e a definição de programas estruturadores (com um conjunto de projetos e processos), a partir do Estudo de Carga de Doenças realizado pela FIOCRUZ, evidenciam que em Minas Gerais o planejamento em saúde é pautado pelas necessidades da população, com base na análise de situação de saúde e uso de evidências cientificas. Entre os muitos resultados alcançados, destacam-se a queda da mortalidade infantil, a ampliação da cobertura do Programa Saúde da Família e os excelentes resultados alcançados no Índice de Desempenho do SUS - IDSUS, indicador síntese que consolida diversos indicadores de acesso e qualidade, divulgados pelo Ministério da Saúde, onde Minas Gerais aparece como o Estado de melhor resultado na região Sudeste e o quarto melhor no país, além de contar com vários municípios que foram considerados de melhor resultado em seus respectivos extratos populacionais (Grupos homogêneos).
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INTRODUÇÃO
O empenho cometido pelo setor de saúde do Governo de Minas nos
últimos dez anos de gestão fez com que resultados relevantes e avanços fossem
alcançados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Durante esse período,
diversos programas foram concebidos e executados com o intuito de proporcionar
aos mineiros serviços de saúde mais acessíveis e de qualidade, e
consequentemente,a melhoria dos indicadores finalísticos. Esses programas
nasceram no contexto do chamado Choque de Gestão, que resultou em grandes
avanços nos diversos setores e na mudança do modo de fazer a gestão em Minas
Gerais, e na busca constante de se estabelecer uma administração pública cada vez
mais eficiente e efetiva para os cidadãos mineiros. (MARQUES, 2010).
O Choque de Gestão pode ser entendido como “o conjunto integrado de
políticas de gestão públicas orientadas para o desenvolvimento” (Vilhena et al.,
2006) que pretende abandonar o modelo burocrático, centralizado e lento da
administração pública e passar a adotar o gerenciamento orientado para o alcance
de resultados de forma a atender aos anseios e necessidades da sociedade em
geral. Este se tornou realidade em três gerações, a saber: Choque de Gestão,
Estado para Resultados e Gestão para Cidadania, conforme figura abaixo.
Figura 1: A evolução da gestão no Governo de Minas.
Fonte: http://www.consad.org.br/consad/artigosInternas.aspx?menu=25720&id=146470
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A primeira geração do Choque de Gestão, compreendida no período de
2003 a 2007, foi marcada pela adoção de medidas de gestão voltadas ao
saneamento das contas públicas que apresentavam déficit e ao mesmo tempo
aumentar a capacidade de entregar do governo através da adoção de práticas de
melhoria da gestão e de planejamento mais qualificado. A contratualização de
resultados em Minas foi uma das medidas adotadas, juntamente com a integração
do planejamento com o orçamento, a criação do escritório de projetos e diversas
iniciativas de redução de gastos. O grande mantra aplicado era gastar mais com o
cidadão e menos com a máquina pública.
Neste momento foi elaborado o planejamento de longo prazo do governo,
denominado Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI), para o período de
2003-2020, que definia como visão de futuro para o Governo de Minas “tornar Minas
Gerais o melhor Estado para se viver” e estabelecia dez objetivos prioritários para o
governo. Entre eles estava o objetivo de “melhorar e ampliar o atendimento ao
cidadão, por meio da oferta de serviços públicos de qualidade, especialmente na
educação, saúde e habitação”.
Quanto à saúde, as Orientações Estratégicas para suas ações referem-
se, principalmente, à reorganização da oferta em relação à demanda, promovendo
equidade, qualidade e ordenamento dos fluxos assistenciais e a promoção de ações
integradas entre as diversas áreas do governo, de modo a potencializar seus
resultados. Foram definidas três grandes prioridades: reduzir a mortalidade infantil;
ampliar e qualificar os serviços das equipes de saúde da família; e prosseguir na
descentralização do atendimento nas várias regiões do Estado.
Dessa forma, o PMDI consubstanciou 13 iniciativas estratégicas na área
da saúde, a saber:
regionalizar a oferta de serviços de acordo com a demanda,
proporcionando ganhos de escala (Plano Diretor de Regionalização e
Plano Diretor de Investimentos);
enfatizar as ações preventivas mediante expansão do Programa Saúde
da Família;
ampliar a assistência farmacêutica, com ênfase em doenças crônico-
degenerativas;
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promover a redução da mortalidade infantil por meio do Programa Viva
Vida;
implantar a coordenação e a regulação dos serviços de saúde no
espaço supramunicipal;
reduzir a mortalidade infantil e materna por meio de ações estratégicas;
fortalecer e melhorar a qualidade dos hospitais do SUS/MG;
desenvolver um programa de educação permanente e de capacitação
profissional para funcionários do SUS e da Secretaria de Estado de
Saúde (SES);
desenvolver um conjunto de ações voltadas para o conhecimento,
prevenção e enfrentamento contínuo de problemas de saúde,
selecionados e relativos aos fatores e às condições de risco;
promover estudos diagnósticos e prospectivos para nortear a definição
de prioridades de pesquisa e de desenvolvimento tecnológico em
saúde;
integrar as fundações (HEMOMINAS, FUNED, FHEMIG) à SES, numa
gestão participativa e colegiada;
estimular a participação da sociedade civil por meio dos conselhos
municipais e estadual de saúde;
estabelecer parcerias com entidades de classe para a execução de
campanhas e ações educativas de promoção da saúde (Minas Gerais,
2003).
Com base nestas diretrizes e com intuito de transformá-las em realidade
foi definida a carteira estratégica de projetos do primeiro ciclo do Choque de Gestão,
composta por 31 projetos. Estes projetos, segundo a metodologia criada pelo
Governo de Minas, foram chamados de Projetos Estruturadores e passaram a ser
monitorados de forma intensiva em busca de um alto nível de desempenho. A
Secretaria de Estado de Saúde era responsável pelo desenho e implantação de dois
projetos desta carteira. O Saúde em Casa, com o objetivo de “ampliar a oferta e a
qualidade de serviços de atenção básica a população com ações de promoção,
prevenção e assistência à saúde da família” (PPAG 2004-2007). Que contemplava a
melhoria de desempenho das Oficinas de Atenção Básica, com intuito de melhor a
capacitação dos profissionais de saúde deste setor e a recuperação física de
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unidades de saúde. Com este projeto esperava-se aumentar a oferta de serviços e
ações de saúde mais próximos do cidadão, promovendo a garantia doacesso e
reduzir o número de internações hospitalares por causas sensíveis à atenção
básica. E o projeto Regionalização da Assistência à Saúde, que tinha como objetivo:
“adequar a oferta de serviço à demanda de saúde da população, por região
assistencial,possibilitando o atendimento ao cidadão o mais próximo de seu
município de residência” (PPAG 2004-2007). Esperava-se com este projeto alcançar
a melhoria da qualidade da prestação de serviços de assistência à saúde e do
acesso a estes o mais próximo do cidadão, instituir maior capilaridade gestora do
Estado junto aos municípios e angariar ganhos de economia de escala e escopo na
prestação de serviços. Este tinha como desdobramentos:
Implantação da Câmara de compensação Bipartite da Programação
Pactuada Integrada – PPI;
Desenho e implantação da Rede de Urgência e Emergência;
Implantação de UTI adulto em hospitais da rede SUS;
Implantação de UTI neonatal em hospitais da rede SUS;
Desenho e Implantação da Rede de Assistência Perinatal;
Definição de Plano Diretor de Investimento – PDI;
Fortalecimento e melhoria da qualidade dos hospitais do Sistema Único
de Saúde – PROHOSP;
Implantação da Rede Estadual de Regulação em Saúde; e
Fortalecimento da saúde em pequenos municípios.
A partir de 2007, passa a ser implantada a segunda geração do Choque
de Gestão, denominada Estado para Resultados, que teve como principal objetivo
elevar a capacidade do Estado de impactar em indicadores sociais, tendo como
pilares a qualidade fiscal e a gestão eficiente. Este novo modelo de gestão
perpassou o segundo governo Aécio, período 2008-2011, e se configurou como
grande avanço, pois ia além do apregoado pelo modelo anterior, ao focar não
apenas em entregas concretas para a sociedade, mas também no impacto direto
nos indicadores finalísticos, que compreendem um retrato real e fidedigno da
situação em que se encontram os diversos setores de governo. Não importando
apenas o que se estava entregando, mas principalmente os impactos provenientes
destas entregas na vida dos cidadãos mineiros.
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Neste contexto, foi revisado o Plano Mineiro de Desenvolvimento
Integrado para o período 2007-2023, mantendo a visão de futuro do PMDI anterior,
mas definindo uma estratégia diferenciada para se chegar lá. A Estratégia de
Desenvolvimento definida pode ser decomposta por sete sub-estratégias, que se
complementam e formam o “diamante” da Estratégia de Desenvolvimento de Minas
Gerais no horizonte 2007-2023, conforme figura a seguir.
Figura 2: Estratégia de Desenvolvimento de Minas Gerais no Horizonte 2007-2023.
Fonte: PMDI 2007-2023.
Para tornar a estratégia definida em realidade o Estado foi dividido em 11
áreas de resultados, que podem ser compreendidos como núcleos que concentram
os esforços e recursos, agregando os desafios, objetivos estratégicos, resultados
finalísticos,com metas bem definidas para o espaço temporal, e também iniciativas
traduzidas nos conhecidos projetos estruturadores, que concretizam a estratégia em
resultados efetivos.
O setor de saúde estava compreendido na Área de Resultados Vida
Saudável, que reunia os seguintes desafios, conforme colocado no PMDI 2007-
2011:
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Mudança do perfil epidemiológico ocasionado pelo envelhecimento da
população, aumentando a probabilidade de incidência de doenças
crônicas, levando ao aumento do gasto per capita em atenção
secundária e internações hospitalares;
A incidência de doenças relacionadas a fatores de risco à saúde, como
tabagismo, obesidade e drogas já se configurava como realidade na
população mineira, levando assim à necessidade de políticas
específicas de prevenção e de tratamento dos doentes; e
A manutenção da incidência de doenças infectocontagiosas,
ocasionada principalmente pela ainda existência de gargalos no
sistema de saneamento mineiro.
Para a superação destes desafios foi elencado no âmbito do PMDI em
questão os seguintes objetivos estratégicos:
Universalizar o acesso à atenção primária e reduzir as disparidades
regionais no atendimento à saúde.
Reduzir a mortalidade materna e infantil.
Ampliar a longevidade da população com doenças do aparelho
circulatório e diabetes.
Aumentar a eficiência alocativa e a otimização do sistema de atenção à
saúde.
Promover hábitos de vida saudável.
Ampliar o acesso ao saneamento básico.
Estes objetivos estratégicos deviam ser traduzidos em resultados
finalísticos, que foram definidos para possibilitar a mensuração do desempenho no
alcance dos objetivos determinados pelo plano de longo prazo. O monitoramento
destes indicadores permite a correção dos rumos ao longo do caminho em busca da
visão de futuro, predita no PMDI. São eles:
Universalização da atenção primária para a população SUS
dependente (população coberta por programas de atenção primária –
população SUS dependente estimada em 75% do total).
Reduzir o APVP (Anos Potenciais de Vida Perdidos) por morte ou
incapacidade.
Reduzir a taxa de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos).
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Reduzir internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial.
Ampliar o percentual de domicílios com acesso à rede coletora de
esgoto.
Para se alcançar estes resultados finalísticos foi construída uma carteira
de projetos estruturadores composta por cinco projetos, dos quais e dois eram
voltados para a área de saneamento básico e três eram de responsabilidade direta
da Secretaria de Estado de Saúde – SES/MG, que serão detalhados a seguir. O
projeto Regionalização - Urgência e Emergência tinha como objetivo principal
adequar a oferta e a qualidade de cuidados secundários e terciários, observada a
distribuição territorial das redes de atenção à saúde, e representa a evolução do
projeto Regionalização da Assistência à Saúde que compunha a carteira anterior.
Este apresentava no seu escopo os seguintes itens:
Assistência Hospitalar e Ambulatorial / Programação Pactuada
Integrada – PPI;
Implantação e gestão do Sistema Estadual e Transporte Sanitário –
SETS;
Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do Sistema
Único de Saúde - ProHosp;
Implantação e Gestão do Sistema Estadual de Regulação e Gestão em
Saúde; e
Desenho e implantação da Rede de Urgência e Emergência.
O projeto Saúde em Casafoi mantido, porém teve seu escopo ampliado,
tendo como objetivo universalizar a oferta para a população SUS dependente e
ampliar a qualidade dos serviços de atenção primária à saúde, com ênfase em:
Ações de promoção, prevenção e assistência à saúde da família;
Ampliação da cobertura populacional do Programa de Saúde da
Família;
Melhoria da qualidade da atenção primária à saúde; e
Financiamento de reforma, construção e equipamento das Unidades
Básicas de Saúde do Programa de Saúde da Família – PSF.
O projeto Viva Vida foi a grande inovação da carteira da segunda geração
do choque de gestão. Este visava a redução da mortalidade infantil por meio do
incentivo ao planejamento familiar, da atenção ao pré-natal, ao parto, ao puerpério,
ao recém-nascido e à criança até um ano de idade, e tinha como escopo:
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A qualificação da Rede Viva Vida de Atenção à Saúde - garantir acesso
oportuno e assistência qualificada aos cidadãos, principalmente
gestantes e crianças menores de um ano;
Implantação e manutenção de Centros Viva Vida de Referência
Secundária – CVVRS - prestar assistência integral à saúde sexual e
reprodutiva e à saúde da criança de risco;
Ações de mobilização social – estimular a participação social por meio
de representantes de organizações governamentais, não
governamentais e sociedade civil organizada; e
Implantação e manutenção de Casa de Apoio à Gestante - CAGEP -
prestar assistência à gestante de alto risco e ao recém-nascido,
facilitando o acesso ao atendimento.
A terceira geração do choque de gestão, denominada Gestão para
Cidadania, prevê como pilares: a governança em rede, a regionalização da
estratégia, a participação da sociedade civil e a descentralização do modelo de
gestão. O Governo de Minas adotou, no momento atual, o modelo de gestão
transversal de desenvolvimento, orientado pelas diretrizes de colaboração
institucional e de intersetorialidade no âmbito governamental e extragovernamental,
de transparência administrativa e participação social; de qualidade do gasto,
eficiência e compartilhamento na gestão; e de melhoria dos indicadores
institucionais, administrativos, econômicos, sociais e humanos, com ênfase nas
prioridades estratégicas do Governo, regionais ou setoriais. Neste contexto, “a busca
por resultados transforma-se em Gestão para a Cidadania; os cidadãos, antes
considerados apenas destinatários das políticas públicas implementadas pelo
Estado, passam a ocupar também a posição de protagonistas na definição das
estratégias governamentais.”(VILHENA, 2012).
Com base nesta nova lógica de gestão, o Plano Mineiro de
Desenvolvimento Integrado – PMDI foi revisado, porém a visão dos planos
anteriores foi reafirmada, qual seja: “Tornar Minas Gerais o melhor Estado para se
viver”, e a esta foi acrescentado quatro atributos: Prosperidade, Qualidade de Vida,
Cidadania e Sustentabilidade. Para viabilizar esta visão o governo foi dividido em
onze Redes de Desenvolvimento que podem ser visualizadas no Mapa Estratégico
do Governo de Minas que está representado na figura abaixo:
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Figura 3: Minas Gerais 2030 – Visão Integrada da Estratégia.
Fonte: PMDI 2011-2030.
Entende-se como rede “um conjunto de objetos e pessoas interligados
entre si” (PMDI 2011-2030), com o objetivo de potencializar os esforços e
conhecimentos de cada um, de forma cooperativa e integrada, em busca de um
objetivo comum. “Em rede, o Estado passa a atuar de forma transversal,
estabelecendo laços com diferentes setores da sociedade, no sentido de responder
às demandas, resolver problemas e propor estratégias customizadas de
desenvolvimento.” (PMDI 2007-2023)
A atuação da SES se insere predominantemente na Rede de Atenção
em Saúde, cuja meta síntese é garantir à população mineira maior qualidade e
expectativa de vida. Os objetivos estratégicos não apresentaram grandes inovações
em relação ao rol anterior, apenas merece atenção o acréscimo do objetivo voltado
para a promoção ao autocuidado, em consonância com a nova percepção do
cidadão como parte ativa do processo de alcance dos resultados.
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Para que o desafio da saúde em Minas Gerais seja alcançado, foram
elencadas as seguintes premissas e diretrizes que serviram para nortear a
formulação, implantação e acompanhamento das medidas e ações a serem
desenvolvidas:
Consolidação e aperfeiçoamento do processo de construção das redes
de atenção à saúde, tendo como base a atenção primária, com atuação
descentralizada e regionalizada, objetivando dar robustez e aumentar a
eficiência do sistema de saúde;
Maior ênfase na promoção da saúde e na prevenção de doenças;
Uso prioritário de tecnologias que tenham grande impacto na
qualidade, cobertura e redução de custos e que permitam estruturar
sistemas de informação robustos para melhorar o planejamento,
controle e avaliação das atividades relacionadas;
Consolidação dos papéis do Estado na formulação de políticas,
fomento, regulação, monitoramento e avaliação dos serviços de saúde
e na gestão de redes e ênfase decrescente ao Estado executor;
Qualificação da gestão da saúde através da implementação de um
modelo orientado para resultados e de novas alternativas de gestão
nas atividades finalísticas, com vistas à melhoria da governança,
coordenação e exequibilidade das ações de atenção à saúde, em
consonância com os princípios que regem o SUS.
Para alcance dessas estratégias, foram considerados os objetivos
estratégicos a seguir, que representam alvos específicos a serem perseguidos pela
SES e que ainda estão em vigência e sendo perseguidos:
Universalizar o acesso à atenção primária: A atenção primária à
saúde é considerada como a porta de entrada do cidadão no sistema
de saúde. O programa Saúde da Família é uma das formas de
organização da APS nos municípios, campo no qual Minas Gerais tem
alcançado níveis satisfatórios de cobertura populacional, chegando, em
2010, a 70,1% da população mineira. O número de equipes e a
cobertura populacional do programa, entretanto, não significam
necessariamente que os objetivos da Atenção Primária à Saúde
estejam sendo alcançados.
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Reduzir as disparidades regionais no atendimento à saúde1: A auto
sustentabilidade macrorregional, mensurada através da taxa de
resolubilidade, é desejável para um atendimento de saúde adequado
aos usuários. O aumento desse indicador, de 87,4% em 2010, para
95,% em 2030, deverá impactar na melhoria da qualidade do
atendimento em saúde e na redução das desigualdades entre as
regiões de planejamento do estado.
Consolidar as redes de atenção à saúde em todo o estado: A
implantação de sistemas integrados, através da formação de redes de
atenção à saúde, busca promover uma atuação de forma
descentralizada, em todos os municípios, e a concentração dos
serviços de atenção secundária e terciária em pólos micro e
macrorregionais. O êxito da implantação dessa lógica de
funcionamento depende da eficiência da gestão da Saúde, de forma a
possibilitar articulação entre os diversos níveis de atuação e o
consequente aumento da qualidade do serviço prestado ao cidadão.
Melhorar os indicadores de morbimortalidade entre a população
juvenil: A morbimortalidade entre a população juvenil continua
elevada: em 2008, fatores externos representaram 72,5% das causas
de mortalidade entre os jovens mineiros, enquanto que, para não
jovens, esse número foi de apenas 8,7%. Nesse sentido, merecem
importância os problemas relacionados à saúde sexual e reprodutiva
entre adolescentes e adultos jovens: no Estado de Minas, entre 1982
e 2008, os casos de AIDS entre jovens de 15 a 29 anos equivaleram a
28,9% do total dos casos em Minas Gerais. A melhoria dos
indicadores de morbimortalidade deverá reduzir a proporção de óbitos
por causas externas da população como um todo, alcançando o
patamar 3,5% em 2030.
1 Objetivo Estratégico compartilhado pela Secretaria de Estado de Desenvolvimento dos Vales do
Jequitinhonha e Mucuri e do Norte de Minas.
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Estimular maior cuidado do cidadão com a própria saúde: As
ações de prevenção têm importância crescente para a melhoria dos
indicadores de saúde. O incentivo ao autocuidado, além de estimular
uma postura proativa na população e torná-la mais informada com
relação a hábitos de vida saudável, constitui um eficiente instrumento
de combate às doenças crônicas no Estado, as quais representam, na
área da saúde, o maior dos desafios decorrentes do envelhecimento
populacional verificado em Minas Gerais. Uma maior conscientização
da população frente a comportamentos nocivos à saúde deverá,
simultaneamente, elevar o percentual da população que realiza
atividade física regular – dos atuais 14,9%, para 15,5% em 2015 – e
reduzir a proporção daqueles declarados tabagistas – de 16,4%, em
2009, para 14,6% em 2015.
Estes objetivos foram traduzidos em oito indicadores finalísticos visando
assegurar o acompanhamento e monitoramento dos resultados para a saúde, quais
sejam:
Taxa de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos).
Esperança de vida ao nascer (anos).
Proporção de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas pré-
natal.
Taxa de APVP por doenças cardiovasculares, causas externas e
neoplasias.
Percentual da população que realiza atividade física regular (14 anos
ou mais).
Percentual da população declarada tabagista (15 anos ou mais).
Proporção de óbitos por causas externas.
Além das marcas já citadas, a terceira geração do choque de gestão foi
marcada pela evolução de diversas metodologias de gestão de forma a mantê-las
atuais e coerentes com a estrutura governamental que passou por um processo de
amadurecimento profundo ao longo do período em questão. Uma das metodologias
revisadas foi a de gerenciamento de projetos estruturadores, para assimilar as
necessidades atuais de gestão. Esta revisão não será aqui tratada de forma
profunda, mas vale salientar a criação da figura de programa estruturador, formado
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por projetos e processos estratégicos relacionados em complementares entre si,
gerenciados de forma integrada e sinérgica. Com isso, não apenas projetos,
considerados como eventos com fim bem definido, mas também os processos,
considerados como atividades rotineiras, passaram a compor a carteira estratégica
de governo.
E para a definição da carteira da Rede de Atenção à Saúde, foram
consideradas não só as diretrizes colocadas pelo PMDI, mas também um importante
instrumento de diagnóstico que passou a ser o balizador das ações de saúde no
Governo de Minas, qual seja o Estudo de Carga de Doenças. Este foi entregue pela
FIOCRUZ em 2011, por encomenda da Secretaria de Estado de Saúde, com intuito
de se identificar a extensão com que diferentes agravos à saúde afetam a população
do Estado, medindo seus efeitos tanto em termos de mortalidade quanto de
incapacidade. O resultado deste estudo pode ser conferido no gráfico abaixo e foi
profundamente considerado para a construção da carteira vigente em 2012.
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GRÁFICO 1 – Distribuição da carga de doença (DALY) por principais grupos de causa e distribuição da carga de doença em cada grupo de causas, por sexo e eventos fatais e não fatais. Estado de Minas Gerais – 2005
Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Mortalidade – SIM, Núcleo de Pesquisa em Métodos Aplicados aos Estudos de Carga Global de Doença, ENSP/Fiocruz.
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O estudo demonstra que na distribuição da carga de doença no estado2
ela se compôs de 76,3% por doenças não transmissíveis ou crônicas, 14,9% por
condições maternas, perinatais e nutricionais, e 8,8% do valor total por causas
externas. Percebe-se aí uma predominância relativa das condições crônicas que já
são responsáveis por 2/3 da carga das doenças no estado.(FIOCRUZ, 2011)
Considerando este contexto, é inevitável deixar de perceber como as
doenças crônicas têm se destacado, mesmo considerando o fator envelhecimento
da população, os dados tem deixado claro a importância e incremento das doenças
não transmissíveis e a necessidade do desenvolvimento de politicas publicas para
melhoria da atenção primaria, local de maior notificação e recorrência das doenças
consideradas crônicas.De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2003),
quando os problemas de saúde são crônicos, o modelo de atenção às condições
agudas não funciona. Nesse caso, devem ser desenvolvidos cuidados inovadores
para as condições crônicas propostos pelas Redes de Atenção à Saúde (OMS,
2003).
Com base nessas evidências, cujo panorama de mortalidade se destaca
para as condições crônicas, destacou-se a estratégia de operacionalização para as
diretrizes de saúde no Estado: As Redes de Atenção à Saúde (RAS). A partir dai
foram definidas as cinco redes prioritárias de atenção à saúde de forma a atacar as
principais causas de mortalidade no estado de Minas Gerais. São elas:
1. A Rede Viva Vida, focada na saúde da gestante e do neonato;
2. A Rede Hiperdia, voltada para o atendimento de hipertensos e
diabéticos;
3. A Rede Mais Vida, específica para a atenção especial à população
idosa;
2Os métodos utilizados foram aqueles propostos nos estudos de Carga Global de Doença, com as
devidas adaptações, que consideram o contexto epidemiológico do Brasil e do Estado de Minas Gerais. Tais métodos permitem aferir, simultaneamente, os anos perdidos por eventos fatais e não fatais relativos a diferentes condições de saúde, utilizando a métrica comum dos Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade denominados DALY (Disability-Adjusted Life Years). Um DALY equivale a um ano de vida “saudável” perdido, sendo calculado pela soma dos Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura (YLL – Yearsof Life Lost) com os Anos de Vida Perdidos por Incapacidade (YLD – YearsLostduetoDisability). Na estimação dos YLD, utilizam-se pesos para ponderar o tempo vivido sob cada situação de saúde em que a saúde não é “perfeita”.
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4. A Rede de Urgência e Emergência, cuja proposta prevê atendimento
tempestivo e eficiente dos eventos de urgência e emergência do
estado;
5. A Rede de Saúde Mental, a grande novidade identificada através do
estudo em questão, priorizada devido ao alto índice de depressão, usa
de álcool e drogas que por muitas vezes levam à mortalidade, não por
doenças psíquicas, mas outras causas-morte.
Além da eleição das redes prioritárias foi construído um modelo de
governança para tais redes. A atenção primária, representada na estratégia do
governo de minas pelo programa saúde em casa, é priorizada por se configurar
como a “porta de entrada” do cidadão no Sistema Único de Saúde, uma vez que é
através que é feito o contato direto e acompanhamento rotineiro da saúde. Além
dessa definição, o modelo de governança prevê a instituição de um robusto sistema
logístico e de apoio, que sustenta a operação das redes. Este modelo de
governança é representado pela figura a seguir:
Figura 4: As redes prioritárias de atenção à saúde.
Fonte: AGEI/SES-MG.
Pela consideração de todos estes fatores foi definido um portfólio
estratégico composto por três programas estruturadores de gestão direta da
Secretaria de Estado de Saúde. O Programa Saúde em Casa, que por sua enorme
relevância compõe a carteira desde a primeira geração do choque de gestão e com
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ele vem evoluindo. O Programa Saúde Integrada, que tem como escopo o citado
Sistema Logístico e de Apoio, com projetos e processos que envolvem os seguintes
objetos, entre outros:
Sistema de Transporte Eletivo em Saúde – SETS.
Sistema de Regulação em Saúde
Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do Sistema
Único de Saúde – ProHosp.
Atende Saúde: que envolve a implantação de um canal direto do
Estado ao cidadão através de ferramenta de Call Center.
TeleMinas Saúde: que compreende a implantação de modernos
serviços de tele-medicina para o apoio ao diagnóstico pelos
profissionais de saúde .
Processo de aquisição e distribuição de medicamentos.
E por fim, o programa Redes Integradas de Serviço de Saúde, que
contempla a implantação das cinco redes prioritárias citadas acima, assim como a
manutenção e gestão eficiente das redes já implantadas.
OBJETIVOS
O presente trabalho pretende apresentar alguns dos mais importantes
resultados do que tem sido desenvolvido e os pontos em que ainda se pretende
avançar na saúde pública do Estado. Aqui serão abordados os impactos
mensurados, até o momento, pelo arrojado planejamento estratégico e gestão de
resultados na área de saúde no Governo de Minas. Destaca-se foram alcançados
importantes resultados, o que foi impulsionado pela adoção de práticas de gestão
para resultado, e principalmente, pela parceria com municípios e de outras
entidades. Cabe salientar que o Estado vem atuando como coordenador e
financiador, e contribui em grande medida para uma abordagem regionalizada da
saúde e, por isso mesmo, mais próxima do cidadão.
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METODOLOGIA
Na atualidade, o tema da gestão na saúde vem ganhando espaço e
potência política. Nesse contexto, o monitoramento das ações de saúde por parte de
cada ente federado se tornou imprescindível. Para isso, a perspectiva e
consolidação da gestão baseada em metas e indicadores são essenciais para
garantir a maior transparência no contexto público. Construir e utilizar indicadores de
monitoramento e avaliação, que expressem o passado, o presente e o futuro do
Sistema Único de Saúde (SUS), visando à maior efetividade das ações de saúde a
seus usuários, se tornou um enorme desafio no sentido que, partindo do
pressuposto que a saúde publica deve ser pensada como um todo, um sistema
único e o Sistema Único de Saúde foi legalmente instituídopara que se tenha uma
relação interfederativa, ou seja a gestão do sistema deve propor uma governança
compartilhada que significa ter consenso de que a prestação de serviços públicos
deve ter suas bases na interação entre os níveis de governo, órgãos públicos e
privados e sociedade civil. Torna-se, então, um grande desafio estabelecer
indicadores que retratem a realidade da situação de saúde da população, assim
como monitorar o desempenho do sistema.
Para o estabelecimento destas metas e indicadores que se propôs a
realizar, o Estado de Minas Gerais adota, conforme já descrito anteriormente, um
modelo de gestão em saúde voltado para resultados, de forma a estabelecer
objetivos, metas e indicadores de curto, médio e longo prazos. Para tanto, Minas
Gerais conta com, dentre outros, dois instrumentos de planejamento fundamentais: o
PMDI, que apresenta o planejamento estratégico de Minas Gerais para o longo
prazo e o PPAG, que apresenta o planejamento estratégico para o curto prazo,
sendo que ambos devem estar alinhados ao planejamento em saúde do Sistema
Único de Saúde estabelecido pelas Leis Orgânicas da Saúde. Para exemplificar a
complexidade de instrumentos de planejamento, foi estabelecido metodologicamente
o diagrama abaixo.
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Figura 5: A proposta de Planejamento em Saúde desenvolvida pelo Estado de Minas Gerais:
Fonte: AGEI/SES-MG.
Portanto, para se atingir uma gestão para resultados eficiente, foram
estabelecidos, a partir do Estudo de Cargas e Doenças desenhadas as Redes
Prioritárias e elencados os objetivos e metas de curto e longo prazo, com a
proposição, execução, monitoramento e a avaliação dos programas governamentais,
e com isso estabelecer e conhecer os resultados da gestão em saúde. Daremos
ênfase neste trabalho a explanação das metas pactuadas, porém destacando as
estratégias bem sucedidas que resultaram na redução da mortalidade infantil e um
destaque no indicador consolidado – Índice de Desempenho do Sistema Único de
Saúde (IDSUS) - proposto pelo Ministério da Saúde que avalia o desempenho do
SUS – com relação à universalidade do acesso, integralidade da
atenção,regionalização e hierarquização nos municípios, regiões,estados e no
Brasil.
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RESULTADOS ALCANÇADOS
Na perspectiva de avaliar o desempenho da gestão da saúde no Estado
de Minas Gerais, assim como em qualquer análise, os indicadores resultantes da
estratégia denominada PMDI são monitorados e avaliados anualmente com o
objetivo de melhoria dos resultados e em ultima análise, obter resultados concretos
que reflitam na qualificação dos serviços de saúde de toda a população mineira. A
seguir, são demonstrados os resultados alcançados nos indicadores propostos, no
ano de 2010.
É importante destacar que, os chamados indicadores finalísticos são
aqueles que, para uma melhoria do resultado, várias ações são necessárias, ou
seja, apenas uma estratégia ou uma única politica não é capaz de, de forma
consequente e direta, resultar em melhora do indicador, como é o caso da
mortalidade infantil que será mais bem detalhada mais a frente.
Tabela 1: Resultados alcançados nos Indicadores Finalísticos pactuados no PMDI
INDICADOR FONTE SITUAÇÃO
ATUAL
1. Taxa de mortalidade infantil (por mil
nascidos vivos)
SES-MG/
DATASU
S
13,1
(2010)
2. Esperança de vida ao nascer (anos) IBGE 75,1
(2009)
3. Proporção de nascidos vivos de mães
com 7 ou mais consultas pré-natal
DATASU
S
64,8%
(2009)
4. Taxa de APVP por doenças
cardiovasculares, causas externas e
neoplasias3
SES-MG 46,7%
(2009)
5. Taxa de resolubilidade macrorregional SES-MG 87,4%
(2010)
6. Percentual da população que realiza
atividade física regular (14 anos ou mais) PAD/FJP
14,9%
(2009)
7. Percentual da população declarada
tabagista (15 anos ou mais) PAD/FJP
16,4%
(2009)
8. Proporção de óbitos por causas externas
SES-MG/
DATASU
S
10,4% (2010)
Fonte: AGEI/SES/MG
3Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) por doenças cardiovasculares, causas externas e
neoplasias, é um indicador que reflete os anos de vida perdidos por morte prematura, considerando
a distância entre a idade em que o óbito ocorreu e a expectativa de vida ao nascer.
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Como destacado na metodologia, este estudo destacará os resultados
alcançados no primeiro indicador: a taxa de mortalidade infantil. Devido a
complexidade deste indicador é importante ressaltarmos que, ao falar em redução
da mortalidade infantil, devemos considerar um conjunto de causas que vão além da
proposição de políticas públicas essencialmente de saúde, como bem destaca Ca,
Tome, 1999:
O nível de mortalidade resulta da interação de três conjuntos de fatores que afetam o bem-estar da população: serviços públicos de saúde, que influenciam a mortalidade independente de decisões individuais; serviços que podem levar à melhoria do nível de saúde, como, por exemplo, a disponibilidade da água potável; e, por fim, uma série de características diretamente ligadas ao indivíduo, tais como a renda, a qual afeta a saúde através da nutrição, a moradia e a educação, associadas à rapidez e eficiência com as quais os indivíduos respondem aos serviços de saúde e às ameaças ambientais. Uma vez que o nível de mortalidade infantil é determinado pelo efeito combinado de todos esses fatores, a taxa de mortalidade constitui medida sumária da qualidade de vida que prevalece em meio a uma população (Ca, Tome, 1994).
Desta forma, nos conteremos a destacar aqui algumas ações tomadas
pelo Governo de Minas no âmbito das políticas de saúde publica.
Uma das ações principais para melhoria da taxa de mortalidade infantil foi
a criação, desde 2003, da Rede Viva Vida, no estado mineiro. A Rede Viva Vida se
organiza em três níveis de atenção e estes pontos de atenção em cada um desses
níveis foram conformados seguindo as linhas-guia de cuidados assistenciais. A rede
foi conformada tendo o seu centro organizador no nível primário da atenção, que é o
primeiro contato da população na rede. Neste nível, a Unidade Básica de Saúde
(UBS) é o principal ponto de atenção assistencial e configuram-se como agentes
coordenadores do Sistema, sendo responsáveis pelas ações de referência e contra
referência dos usuários para uma unidade de atendimento especializado, quando
necessário. Para organização da Rede Viva Vida, além da implantação dos pontos
de atenção é de extrema importância a qualificação da rede implantando as linhas
guias e capacitando as Equipes de Saúde da Família (ESF). Na Atenção
Secundária, os pontos de atenção passam a ser mais especializados com maior grau
de tecnologia incorporado ao cuidado. Na Rede Viva Vida, o atendimento ambulatorial
fora das unidades hospitalares, é realizada pelos Centros Viva Vida. Os pontos
hospitalares na Atenção Secundária à Saúde são subdivididos por grau de risco.
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Os casos de menor risco – gestante de risco habitual - são encaminhados às
Maternidades de Risco Habitual e Hospitais Pediátricos Microrregionais. Os casos
de risco maior – gestante de alto risco - são encaminhados às Maternidades de Alto
Risco Secundária e Unidades Neonatal de Cuidados Progressivos,
preferencialmente, havendo, anexa, uma Casa de Apoio à Gestante e Puérperas
(CAGEP).No terceiro nível estão os pontos de atenção ainda mais especializados,
com intenso grau de tecnologia incorporado à assistência que são os Hospitais
Pediátricos Macrorregionais, as Maternidades de Alto Risco Terciária (com leitos de
Uti Neonatal e Adulto com as Casas de Apoio à Gestante associadas, além das
Unidades de Cuidado Neonatal Progressivo.Com os objetivos de estruturação e
ampliação e qualificação dos serviços de saúde de atendimento a mulher e à
criança, o estado vem qualificando e implantando mais e melhores Unidades
Básicas de Saúde para atendimento integral e acompanhamento de todas as
mulheres e crianças em todos os municípios do estado assim como implantando e
capacitando os profissionais que atuam nos Centros Viva Vida de Referencia
Secundária que refere-se ao ponto de atenção especializado para o cuidado da
mulher, gestante e criança em municípios considerados polos na atenção a saúde.
No nível terciário, ou mais complexo, vem ampliando as maternidades e implantando
UTIs neonatal adulto. Diante de todas estas ações, desde a implantação do
Programa Viva Vida, a Taxa de Mortalidade Infantil vem apresentando queda
sustentada. Observa-se que a redução da TMI passa por dois momentos distintos:
nos primeiros quatro anos – 2003 a 2006 - a queda foi pouco acentuada e a partir de
2007, os índices apontam para uma queda acentuada, demonstrando que uma vez
organizada a Rede e estando sempre qualificando os envolvidos, assim como dando
visibilidade e conhecimento aos cidadãos das ações desenvolvidas, é inevitável que
os resultados melhoram substancialmente, conforme gráfico a seguir.
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Gráfico 1: Taxa de Mortalidade Infantil em Minas Gerais
Dessa forma, apesar da impossibilidade de fazer associações diretas
entre a mortalidade infantil e o Programa Viva Vida, os avanços apresentados nos
indicadores de processo e de resultado sugerem que o programa apresentou
impacto positivo para a mortalidade infantil e ainda melhorias na saúde da
população mineira.
Outro indicador de destaque que deve ser ressaltado como de grande
valia para a gestão na saúde é o consolidado de indicadores denominado IDSUS.
Implantado pelo Ministério da Saúde, oÍndice de Desempenho do Sistema Único de
Saúde (IDSUS) tem como objetivo avaliar o desempenho das unidades do Sistema
Único de Saúde (SUS) nos estados da federação. Trata-se de um é um indicador
síntese, que faz uma aferição contextualizada do desempenho do SUS quanto ao
acesso (potencial ou obtido) e à efetividade da Atenção Básica, das Atenções
Ambulatorial e Hospitalar e das Urgências e Emergências, ou seja, um verdadeiro
raio-X do SUS espalhado pelo Brasil. A partir da análise e do cruzamento de uma
série de indicadores simples e compostos, o IDSUS avalia o Sistema Único de
Saúde que atende aos residentes nos municípios, regiões de saúde, estados,
regiões, bem como em todo país.
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É importante destacar que, em função da grande diversidade
(demográfica, cultural, socioeconômica, geográfica, etc.) dos territórios do nosso
país, não seria adequado realizar uma classificação que apenas posicionasse, em
ordem crescente ou decrescente, os municípios brasileiros. Assim, para realizar uma
avaliação mais justa, a análise comparativa das notas do IDSUS deve ser feita por
meio dos Grupos Homogêneos. Apenas dentro deles, por apresentarem
características similares entre si, é possível traçar um paralelo comparativo.
Diante deste enorme apanhado de informações de toda a atenção a
saúde, Minas novamente é destaque nacional em Saúde Pública onde aparece
como um dos melhores estados brasileiros, ocupando a 4ª posição no ranking com
nota de 5,87, pontuação superior à média brasileira, que foi de 5,4, em escala que
varia de 0 a 10. O estado de Minas Gerais superou todos os outros estados da
região Sudeste, seguido pelo Espírito Santo (5,79), São Paulo (5,77) e Rio de
Janeiro (4,58).
O IDSUS denota novamente a gestão por resultados no sentido de
estabelecer parâmetros objetivos, que norteiem os investimentos no SUS,
contribuindo para uma prestação de serviços públicos de saúde adequados e
efetivos e tornou-se um importante indicador para a formulação e execução de
políticas públicas de saúde. O intuito é permitir uma aferição contextualizada do
desempenho do sistema de saúde quanto ao acesso e à efetividade da atenção
básica; atenções ambulatorial e hospitalar; e urgências e emergência, em cada
município, estado, região, bem como na esfera nacional.O bom desempenho
mineiro, entretanto, não condiz com a distribuição dos investimentos realizados pela
União nos estados federados. Ao analisar o volume investido per capita pela esfera
federal no setor em 2011, Minas Gerais aparece apenas no 15° lugar, com valor
abaixo da média nacional.É intrigante verificar que existem enormes discrepâncias
na distribuição de recursos, quaisquer que sejam os critérios imaginados. Poder-se-
ia imaginar que o parâmetro dessa distribuição de recursos fosse o Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH). Assim, a União contemplaria com uma maior
parcela financeira as regiões onde o IDH é menor, a pobreza é maior, e, fazendo jus
a um maior investimento em saúde. Na realidade, o que ocorre é que estados como
o Rio Grande do Sul, Paraná e Mato Grosso do Sul, com um IDH maior do que o
mineiro recebem mais recursos para a saúde do que Minas.
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CONCLUSÕES
Diante de todas as evidências e resultados apresentados torna-se
imprescindível ressaltar a relevância da Gestão para Resultados na Saúde
implantada pelo governo de Minas Gerais e demonstrar os resultados positivos já
colhidos visualizados nos indicadores monitorados.
O bom desempenho deve-se à forte atuação do Governo do Estado na
proposição de políticas de saúde alinhadas à estratégia, na redução das
desigualdades regionais e na promoção e prevenção da saúde, por meio de
programas como Viva Vida, Mais Vida, Saúde em Casa, Farmácia de Minas, Mães
de Minas, Hiperdia, dentre outros. Destacam-se, ainda, os programas de
desenvolvimento econômico nos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, regiões mais
pobres do Estado, melhorando a qualidade de vida dessa população como um todo.
Com políticas públicas efetivas e gestão moderna e qualificada, Minas
Gerais continua se desenvolvendo com olhos para o futuro, não apenas na saúde,
mas em todos os setores de interesse da sociedade. Um Estado que cresce a cada
dia e trabalha com o objetivo de ser o melhor lugar para se viver.
REFERÊNCIAS
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MARQUES, A.J. S; TAVARES Jr; F.A.; ALBIONTI; L.R. Balancedscorecard com foco na gestão para cidadania: a revisão do planejamento estratégico da secretaria de estado de saúde de minas gerais. CONSAD, 2012.http://www.escoladegoverno.rn.gov.br/contentproducao/aplicacao/searh_eg/imprensa/pdf/071.pdf
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde.Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS, 2ª Edição, Brasília 2011. Disponível em: http://www.portalconass.org.br/publicacoes/livro_redes_mendes.pdf
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Estudo de Carga de Doenças em Minas Gerais. Estudo publicado em 2006. Disponível em http://www.amep.org.br/seminariomortalidade/Cargadoenca/Introd_Metod_Aplicacao.pdf
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MINAS GERAIS – Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado 2003-2020; PMDI 2007-2023; PMDI 2011-2030.
MINAS GERAIS. Plano Plurianual de Ação Governamental: PPAG 2004-2007; PPAG 2008-2011; PPAG 2012- 2015
MINISTERIO DA SAÚDE. Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde. Texto Base IDESUS. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/IDSUS_29-09-12.pdf
TAVARES Jr, F.A. Os instrumentos de contratualização e a pactuação por resultados. Trabalho apresentado no II Congresso Consad de Gestão Publica, em 7 de maio de 2009, Brasília-DF. Disponível em <http://www.seplag.rs.gov.br/upload/Painel_09_Francisco_Tavares_formatado.pdf
VILHENA, Renata. Terceira Geração do Choque de Gestão em Minas Gerais: Gestão para a Cidadania O Fortalecimento da Cidadania através de um Estado em Rede. Autêntica Editora, 2012 http://www.consad.org.br/
VILHENA, Renata; et al.O Choque de Gestão em Minas Gerais: políticas da gestão pública para o desenvolvimento.(Organizadores). - Belo Horizonte : Editora UFMG, 2006.
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___________________________________________________________________
AUTORIA
Antônio Jorge de Souza Marques – Secretário de Estado de Saúde. Secretaria de Estado de Saúde
de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Poliana Cardoso Lopes – Assessora Chefe de Gestão Estratégica e Inovação. Secretaria de Estado
de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Carla Carvalho Martins – Empreendedora Pública do Projeto Viva Vida – Mães de Minas. Secretaria
de Estado de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]