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GERENCIAMENTO DE GLOSAS, CORTES E REJEIÇÕES: SAÚDE SUPLEMENTAR E SUS 29º Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos Agosto/2019 Daniel Pereira Diretor-Adjunto de Desenvolvimento Setorial da ANS

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GERENCIAMENTO DE GLOSAS, CORTES E REJEIÇÕES: SAÚDE

SUPLEMENTAR E SUS

29º Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos

Agosto/2019

Daniel Pereira

Diretor-Adjunto de Desenvolvimento Setorial da ANS

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Contexto do Setor

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3

Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2019)

Fonte: SIB/ANS/MS –06/2019

30,9 31,3 31,4 31,733,1 34,4

36,1 37,940,4

41,743,7 45,7

47,0 48,550,0 50,1 48,3

47,3 47,2 47,3

2,3 2,8 3,4 3,9 4,7 5,8

6,7 7,99,9

11,913,9

15,817,7 18,5

19,6 20,4 20,7 21,723,5

24,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16 jun/17 jun/18 jun/19

(milh

ões)

Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico

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Evolução do registro de operadoras

(Brasil – dezembro/1999-junho/2019)

Fontes: CADOP/ANS/MS - 06/2019 e SIB/ANS/MS – 06/2019 Nota: Operadoras com beneficiários, por modalidade da operadora.

1.9702.037

2.000

1.749

1.6541.581

1.527

1.4971.408

1.2721.218

1.184 1.1801.123 1.086

1.049

975 958 932 920 918

671

726 723

659 626 606567 585 571

499 476433 429 417 391 381 364 343 334 306 301

1.380

1.2891.336

1.291 1.302 1.273 1.2841.251

1.197

1.135 1.0951.045

1.015 962 920874 828

790 766 749 737

441399 426 460 478 458 445 438 430 411 403 374 369 359 344 343 327 305 291 289 285

0

400

800

1.200

1.600

2.000

2.400

Atédez/99

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 dez/16 dez/17 dez/18 jun/19

Médico-hospitalares em atividade Exclusivamente odontológicas em atividade

Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários

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5

Receita de contraprestações e despesa assistencial de todas as operadoras

(Brasil – 2008-2018)

Fontes: DIOPS/ANS/MS - 04/06/2019

60,4

65,774,3

84,4

95,2

109,0

126,6

143,3

161,6

179,3

195,6

48,2 54,159,7

68,9 80,190,9

106,5

120,1137,1

150,6

161,5

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

(R$ b

ilhões)

Receita de contraprestações Despesa assistencial

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Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica por operadoras

(Brasil – março/2019)

Fontes: SIB/ANS/MS - 05/2019 e CADOP/ANS/MS - 05/2019 Nota: 1. Total de operadoras segundo cobertura assistencial do plano. 2. O total de operadoras corresponde ao existente no mês de março/2019

2

4

6

12

22

40

74

136

249

734

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1.000

14%

24%

31%

41%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6.794.705

11.362.037

14.792.573

19.243.126

28.263.057

32.934.137

37.688.511

47.071.010

23.534.745

Número de operadoras

Perc

entu

al de b

eneficiá

rios

42.365.465

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Estabelecimentos de saúde por atendimento a planos privados de saúde, segundo tipo (Brasil - março/2017)

Tabela Estabelecimentos de saúde por atendimento a planos privados de saúde, segundo

tipo (Brasil - outubro/2018)

Tipo de estabelecimento Total Atendem a

planos privados

Absoluto Relativo Absoluto Relativo Total 245.667 100,0% 149.874 61,0% Clinica ou ambulatório especializado 48.785 100,0% 28.037 57,5% Consultório isolado 158.501 100,0% 103.260 65,1% Hospital especializado 1.009 100,0% 482 47,8% Hospital geral 5.138 100,0% 1.844 35,9% Policlínica 7.781 100,0% 3.955 50,8% Pronto socorro especializado 89 100,0% 37 41,6% Pronto socorro geral 350 100,0% 53 15,1% Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia 24.014 100,0% 12.206 50,8% Fonte: CNES/MS - 10/2018

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Contexto Legal

Finalidade institucional da ANS

Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,

regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações

com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das

ações de saúde no país.

(Art. 3° da Lei n° 9.961/98)

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Contexto Legal

A modificação da Lei 13.003, de junho de 2014

As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito

dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou

jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas,

referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito,

estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.

(...)

§ 5º A ANS poderá constituir, na forma da legislação vigente, câmara técnica

com representação proporcional das partes envolvidas para o adequado

cumprimento desta Lei.

§ 6º A ANS publicará normas regulamentares sobre o disposto neste artigo.”

(Artigo 17-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 13.003/14)

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Contexto Legal

RN 363/14 – Regras de contratos

RN 364/14 – Definição de

índice de reajuste

RN 365/14 – Substituição

de prestadores

não-hospitalares

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

Representante Operadora

Representante Operadora

Representante Prestadores

Representante Prestadores

Representante do Governo

Representante beneficiários

CATEC

Câmara Técnica Relacionamento entre prestadores e operadoras - CATEC: Portaria 08/2018/DIDES; Representação Paritária; Busca de Consenso pelo diálogo das partes envolvidas; Objetivos já atingidos: aproximação entre as partes e melhoria do ambiente de diálogo.

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

Remuneração de materiais e medicamentos de uso hospitalar

Remuneração por pacotes de consultas em oftalmologia Dificuldades na

negociação contratual

Glosa sobre o faturamento apresentado e não-pagamento da remuneração devida.

Aplicação irregular do reajuste e condutas verificadas pela DIDES em que há indícios de burla à aplicação do reajuste contratual

Rescisão Contratual

Subnotificação das irregularidades pelos prestadores de serviço

Principais questões abordadas na CATEC

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

Glosa sobre o faturamento apresentado e não-pagamento da remuneração devida.

Principais questões abordadas na CATEC

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

[VALOR]

[VALOR]

[VALOR]

[VALOR]

Hospitalar + Ambulatorial - Mercado

VALOR_INFORMADO_TOTAL (R$) VALOR_GLOSA_TOTAL (R$)

% GLOSA % Não Glosa

[VALOR] R$

30.936.600,03

1,8% 98,2%

1

Hospitalar + Ambulatorial - Filantropia

VALOR_INFORMADO_TOTAL (R$) VALOR_GLOSA_TOTAL (R$)

% GLOSA % Não Glosa

GLOSAS – MERCADO X FILANTROPIA

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?

Glosa no IDSS Aprimoramento

RN 363 Indicadores de

glosa

Procedimento de Reclamação dos Prestadores

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?

Glosa no IDSS Aprimoramento

RN 363 Indicadores de

glosa

Procedimento de Reclamação dos Prestadores

RN 363/14 – o que temos hoje: Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores: V - estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas; VI - estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?

Glosa no IDSS Aprimoramento

RN 363 Indicadores de

glosa

Procedimento de Reclamação dos Prestadores

Possíveis de estudos sobre glosas • Variação da ocorrência de glosa por tipo de prestador ou tipo de guia. • Variação da ocorrência de glosa por UF/município do prestador. • Quantidade de guias com valor de glosa e com pagamento integral do valor. • Variação da ocorrência de glosa por mês. • Variação da ocorrência por período do mês.

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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?

Glosa no IDSS Aprimoramento

RN 363 Indicadores de

glosa

Procedimento de Reclamação dos Prestadores

No que consiste? Ferramenta sistematizada para recebimento de reclamações, que facilitará o recebimento e resposta das demandas pelas operadoras

Como irá funcionar? A reclamação encaminhada pelo prestador, através do site da ANS, será automaticamente encaminhada para a operadora, que terá oportunidade de manifestar-se antes mesmo de a ANS analisar a demanda;

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AGENDA REGULATÓRIA ANS 2019-21

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Obrigado!