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GERENCIAMENTO DE GLOSAS, CORTES E REJEIÇÕES: SAÚDE
SUPLEMENTAR E SUS
29º Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos
Agosto/2019
Daniel Pereira
Diretor-Adjunto de Desenvolvimento Setorial da ANS
Contexto do Setor
3
Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2019)
Fonte: SIB/ANS/MS –06/2019
30,9 31,3 31,4 31,733,1 34,4
36,1 37,940,4
41,743,7 45,7
47,0 48,550,0 50,1 48,3
47,3 47,2 47,3
2,3 2,8 3,4 3,9 4,7 5,8
6,7 7,99,9
11,913,9
15,817,7 18,5
19,6 20,4 20,7 21,723,5
24,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16 jun/17 jun/18 jun/19
(milh
ões)
Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico
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Evolução do registro de operadoras
(Brasil – dezembro/1999-junho/2019)
Fontes: CADOP/ANS/MS - 06/2019 e SIB/ANS/MS – 06/2019 Nota: Operadoras com beneficiários, por modalidade da operadora.
1.9702.037
2.000
1.749
1.6541.581
1.527
1.4971.408
1.2721.218
1.184 1.1801.123 1.086
1.049
975 958 932 920 918
671
726 723
659 626 606567 585 571
499 476433 429 417 391 381 364 343 334 306 301
1.380
1.2891.336
1.291 1.302 1.273 1.2841.251
1.197
1.135 1.0951.045
1.015 962 920874 828
790 766 749 737
441399 426 460 478 458 445 438 430 411 403 374 369 359 344 343 327 305 291 289 285
0
400
800
1.200
1.600
2.000
2.400
Atédez/99
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 dez/16 dez/17 dez/18 jun/19
Médico-hospitalares em atividade Exclusivamente odontológicas em atividade
Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários
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Receita de contraprestações e despesa assistencial de todas as operadoras
(Brasil – 2008-2018)
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 04/06/2019
60,4
65,774,3
84,4
95,2
109,0
126,6
143,3
161,6
179,3
195,6
48,2 54,159,7
68,9 80,190,9
106,5
120,1137,1
150,6
161,5
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
(R$ b
ilhões)
Receita de contraprestações Despesa assistencial
6
Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica por operadoras
(Brasil – março/2019)
Fontes: SIB/ANS/MS - 05/2019 e CADOP/ANS/MS - 05/2019 Nota: 1. Total de operadoras segundo cobertura assistencial do plano. 2. O total de operadoras corresponde ao existente no mês de março/2019
2
4
6
12
22
40
74
136
249
734
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1.000
14%
24%
31%
41%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
6.794.705
11.362.037
14.792.573
19.243.126
28.263.057
32.934.137
37.688.511
47.071.010
23.534.745
Número de operadoras
Perc
entu
al de b
eneficiá
rios
42.365.465
Estabelecimentos de saúde por atendimento a planos privados de saúde, segundo tipo (Brasil - março/2017)
Tabela Estabelecimentos de saúde por atendimento a planos privados de saúde, segundo
tipo (Brasil - outubro/2018)
Tipo de estabelecimento Total Atendem a
planos privados
Absoluto Relativo Absoluto Relativo Total 245.667 100,0% 149.874 61,0% Clinica ou ambulatório especializado 48.785 100,0% 28.037 57,5% Consultório isolado 158.501 100,0% 103.260 65,1% Hospital especializado 1.009 100,0% 482 47,8% Hospital geral 5.138 100,0% 1.844 35,9% Policlínica 7.781 100,0% 3.955 50,8% Pronto socorro especializado 89 100,0% 37 41,6% Pronto socorro geral 350 100,0% 53 15,1% Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia 24.014 100,0% 12.206 50,8% Fonte: CNES/MS - 10/2018
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Contexto Legal
Finalidade institucional da ANS
Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações
com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das
ações de saúde no país.
(Art. 3° da Lei n° 9.961/98)
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Contexto Legal
A modificação da Lei 13.003, de junho de 2014
As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito
dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou
jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas,
referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito,
estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.
(...)
§ 5º A ANS poderá constituir, na forma da legislação vigente, câmara técnica
com representação proporcional das partes envolvidas para o adequado
cumprimento desta Lei.
§ 6º A ANS publicará normas regulamentares sobre o disposto neste artigo.”
(Artigo 17-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 13.003/14)
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Contexto Legal
RN 363/14 – Regras de contratos
RN 364/14 – Definição de
índice de reajuste
RN 365/14 – Substituição
de prestadores
não-hospitalares
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
Representante Operadora
Representante Operadora
Representante Prestadores
Representante Prestadores
Representante do Governo
Representante beneficiários
CATEC
Câmara Técnica Relacionamento entre prestadores e operadoras - CATEC: Portaria 08/2018/DIDES; Representação Paritária; Busca de Consenso pelo diálogo das partes envolvidas; Objetivos já atingidos: aproximação entre as partes e melhoria do ambiente de diálogo.
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
Remuneração de materiais e medicamentos de uso hospitalar
Remuneração por pacotes de consultas em oftalmologia Dificuldades na
negociação contratual
Glosa sobre o faturamento apresentado e não-pagamento da remuneração devida.
Aplicação irregular do reajuste e condutas verificadas pela DIDES em que há indícios de burla à aplicação do reajuste contratual
Rescisão Contratual
Subnotificação das irregularidades pelos prestadores de serviço
Principais questões abordadas na CATEC
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
Glosa sobre o faturamento apresentado e não-pagamento da remuneração devida.
Principais questões abordadas na CATEC
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
[VALOR]
[VALOR]
[VALOR]
[VALOR]
Hospitalar + Ambulatorial - Mercado
VALOR_INFORMADO_TOTAL (R$) VALOR_GLOSA_TOTAL (R$)
% GLOSA % Não Glosa
[VALOR] R$
30.936.600,03
1,8% 98,2%
1
Hospitalar + Ambulatorial - Filantropia
VALOR_INFORMADO_TOTAL (R$) VALOR_GLOSA_TOTAL (R$)
% GLOSA % Não Glosa
GLOSAS – MERCADO X FILANTROPIA
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?
Glosa no IDSS Aprimoramento
RN 363 Indicadores de
glosa
Procedimento de Reclamação dos Prestadores
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?
Glosa no IDSS Aprimoramento
RN 363 Indicadores de
glosa
Procedimento de Reclamação dos Prestadores
RN 363/14 – o que temos hoje: Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores: V - estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas; VI - estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?
Glosa no IDSS Aprimoramento
RN 363 Indicadores de
glosa
Procedimento de Reclamação dos Prestadores
Possíveis de estudos sobre glosas • Variação da ocorrência de glosa por tipo de prestador ou tipo de guia. • Variação da ocorrência de glosa por UF/município do prestador. • Quantidade de guias com valor de glosa e com pagamento integral do valor. • Variação da ocorrência de glosa por mês. • Variação da ocorrência por período do mês.
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Relacionamento entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde
O que a ANS vem fazendo em relação às glosas?
Glosa no IDSS Aprimoramento
RN 363 Indicadores de
glosa
Procedimento de Reclamação dos Prestadores
No que consiste? Ferramenta sistematizada para recebimento de reclamações, que facilitará o recebimento e resposta das demandas pelas operadoras
Como irá funcionar? A reclamação encaminhada pelo prestador, através do site da ANS, será automaticamente encaminhada para a operadora, que terá oportunidade de manifestar-se antes mesmo de a ANS analisar a demanda;
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AGENDA REGULATÓRIA ANS 2019-21
Obrigado!