Fundamentos Imunológicos

Enfª. Haline Leite

1. Introdução

Historicamente, a imunidade significa proteção contra doenças infecciosas. As células e moléculas responsáveis pela imunidade constituem o sistema imune, e sua resposta coletiva e coordenada à introdução de substâncias estranhas no organismo é chamada resposta imune.

O sistema imune compreende células e moléculas com funções especializadas na defesa do organismo e seus principais componentes incluem:

Medula óssea (responsável pela produção de leucócitos);

Tecidos linfóides: timo, baço, tonsilas, linfonodos e adenóides;

Os tecidos e órgãos do sistema imunológico podem ser classificados em primários e secundários:

primários é o local em que os linfócitos se diferenciam a partir de células (timo);

secundários compreendem o baço, os linfonodos (também denominados nódulos linfáticos), as placas de Peyer, a medula óssea e as tonsilas. As células presentes nesses tecidos secundários tiveram origem nos tecidos primários, migraram pela circulação e atingiram tais tecidos.

Existem 2 tipos de imunidade:

1. Imunidade InataLinhas iniciais de defesa contra os micróbios

Consiste de mecanismos que existem antes da infecção, que são capazes de rápidas respostas aos micróbios e que reagem essencialmente do mesmo modo às infecções repetidas.

Componentes principais:

Barreiras físicas e químicas: tais como os epitélios e as substâncias antimicrobianas produzidas nas superfícies epiteliais;

células fagocíticas e células matadoras naturais (natural killer);

proteínas do sangue incluindo os membros do sistema complemento e outros mediadores da inflamação; e

proteínas chamadas citocinas, que regulam e coordenam muitas das atividades das células da imunidade inata.

2. Imunidade Adquirida

Os mecanismos de defesa mais altamente evoluídos são estimulados pela exposição aos agentes infecciosos e aumentam em magnitude e capacidade defensiva em cada exposição sucessiva a um micróbio particular. Pelo fato de que esta forma de imunidade desenvolve-se como uma resposta a infecção e se adapta a ela, é designada imunidade adquirida.

As características que definem a imunidade adquirida são a grande especificidade para as distintas macromoléculas e a capacidade de "lembrar" e responder mais vigorosamente as repetidas exposições ao mesmo micróbio.

Os componentes da imunidade adquirida são os linfócitos e seus produtos. As substâncias estranhas que induzem respostas específicas ou são alvos dessas respostas, são chamados antígenos.

Imunidade humoral

•é mediada por moléculas do sangue, chamadas anticorpos (imunoglobulinas), que são produzidos pelos linfócitos B.

•Os anticorpos reconhecem especificamente os antígenos microbianos, neutralizam a infecciosidade dos micróbios e marcam os micróbios para a eliminação pelos vários mecanismos efetores. É o principal mecanismo de defesa contra os micróbios extracelulares e suas toxinas.

Tipos de imunoglobulinas:

Há cinco classes de imunoglobulina com função de anticorpo: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Os diferentes tipos se diferenciam pela suas propriedades biológicas, localizações funcionais e habilidade para lidar com diferentes antígenos.

Imunidade célular

é mediada por células chamadas linfócitos T; os microorganismos intracelulares, tais como vírus e algumas bactérias, sobrevivem e proliferam dentro dos fagócitos e de outras células do hospedeiro, onde ficam inacessíveis aos anticorpos circulantes. A defesa contra essas infecções é uma função da imunidade celular, que promove a destruição dos micróbios que residem nos fagócitos ou a lise das células infectadas.

Agentes Imunizantes:

NATUREZA: A vacina é o imunobiológico que contém um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada) sob diversas formas: bactérias ou vírus vivos atenuados, vírus inativados, bactérias mortas e componentes de agentes infecciosos purificados e/ou modificados quimicamente ou geneticamente.

COMPOSIÇÃO:  LÍQUIDO DE SUSPENSÃO: constituído geralmente por

água destilada ou solução salina fisiológica, podendo conter proteínas e outros componentes originários dos meios de cultura ou das células utilizadas no processo de produção das vacinas;

ADJUVANTES: compostos contendo alumínio são comumente utilizados para aumentar o poder imunogênico de alugumas vacinas, amplificando o estímulo por esses agentes imunizantes (toxóide tetânico e toxóide diftérico)

CONSERVANTES, ESTABILIZADORES E ANTIBIÓTICOS: pequenas quantidades de substâncias antibióticas ou germicidas são incluídas na composição de vacinas para evitar o crescimento de contaminantes (bactérias e fungos); estabilizadores (nutrientes) são adicionados a vacinas constituídas por agentes infecciosos vivos atenuados. Reações alérgicas podem ocorrer se a pessoa vacinada for sensível a algum desses componentes;

Fatores próprios das vacinas: Os mecanismos de Ação das vacinas são diferentes -

segundo seus componentes antigênicos que se apresentam sob forma de:

Suspensão de bactérias vivas atenuadas (BCG) Suspensão de bactérias mortas ou avirulentas (vacinas

contra a coqueluche e a febre tifóide) Toxinas obtidas em cultura de bactérias, submetidas a

modificações químicas ou pelo calor (toxóides diftérico e tetânico)

Vírus vivos atenuados (vacina contra poliomielite e vacinas contra o sarampo e a febre amarela).

Fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina: Idade

Doença de base ou intercorrente

Tratamento imunodepressor.

Tipos de composição das vacinas: NA VACINAÇÃO ASSOCIADA: misturam-se as

vacinas no momento da aplicação, o que pode ser feito, por exemplo, entre determinadas apresentações (marcas) das vacinas contra Haemophilus influenzae do tipo b e vacina tríplice DTP. Chama-se a atenção para o fato de que a autorização para o uso dessas misturas tem que ser precedida de estudos que autorizem seu emprego, específicos para cada produto a ser associado.

 

VACINAÇÃO COMBINADA: dois ou mais agentes são administrados numa mesma preparação (por exemplo, vacina tríplice DTP, vacinas duplas DT e dT e vacina oral trivalente contra a poliomielite, que contém os três tipos de vírus atenuados da poliomielite).

  NA VACINAÇÃO SIMULTÂNEA: duas ou mais

vacinas são administradas em diferentes locais ou por diferentes vias num mesmo atendimento (por exemplo, a vacina tríplice DTP por via intramuscular, a vacina contra o sarampo por via subcutânea, o BCG por via intradérmica e a vacina contra a poliomielite por via oral).

Eventos adversos pós-vacinação: As vacinas são constituídas por agentes infecciosos

atenuados ou inativados ou por algum de seus produtos ou componentes que, apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua produção e purificação, podem induzir a reações indesejáveis.

  Alguns desses eventos adversos são observados com freqüência relativamente alta, no entanto as manifestações que ocorrem são geralmente benignas e transitórias (febre e dor local – DPT)

 Havendo associação temporal entre a aplicação da vacina e a ocorrência de determinado evento adverso, é possível a existência de vínculo causal entre os dois fatos.

Contra-indicações gerais: As vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não

devem ser administrados a princípio, a pessoas:  Com imunodeficiência congênita ou adquirida; Acometidas por neoplasia maligna;   Em tratamento com corticosteróides em esquemas

imunodepressores (2mg/dia de prednisona, por mais de uma semana em crianças) ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia), transfusão de sangue ou plasma;

Gravidez- risco teórico de danos ao feto, salvo em situações de alto risco de exposição a algumas doenças virais imunopreveníveis, como a febre amarela;

Doenças agudas febris graves. 

Falsas contra-indicações: Doenças benignas comuns, tais como

afecções recorrentes infecciosas ou alérgicas das vias respiratórias superiores, com tosse/ou coriza, diarréia leve ou moderada, doenças da pele (impetigo, escabiose, etc);

Desnutrição; Aplicação contra a raiva em andamento; Doença neurológica estável (síndrome

convulsiva controlada) ou pregressa, com seqüela presente;

Antecedente familiar de convulsão;

Tratamento sistêmico com corticosteróide durante curto período (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado diário ou em dias alternados com doses baixas ou moderadas;

Alergias, exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves, relacionadas a componentes de determinadas vacinas;

Prematuridade ou baixo peso no nascimento. As vacinas devem ser administradas na idade cronológica recomendada. (exceto o BCG, que deve ser aplicado somente em crianças com  >  2Kg.

Internação hospitalar – crianças hospitalizadas podem ser vacinadas antes da alta e, em alguns casos, imediatamente depois da admissão, particularmente para prevenir a infecção pelo vírus do sarampo ou da varicela durante o período de permanência no hospital.

Associação de vacinas:

É recomendado a administração de vários agentes imunizantes num mesmo atendimento? 

É conduta indicada e econômica; Facilita a efetivação do esquema; Permite em reduzido número de contatos da

pessoa com o serviço de saúde, vacinar contra o maior número possível de doenças.

Deve-se atentar para:

1. Controle de qualidade;

2. Pessoa a ser vacinada: Paciente certo; Intervalo e freqüência de administração

certos; Dose certa; Via de administração certa; Imunobiológico certo, conferindo no ato de

pegar o frasco no refrigerador, seguindo com a inspeção do frasco e seu conteúdo.

Vias de administração A via de administração do imunobiológico deve

seguir as recomendações do fabricante e órgão competente (Ministério da Saúde), o que é fundamental para a segurança e eficácia do imunobiológico. Uma ou mais vias de administração (oral, intradérmica, subcutânea e intramuscular); Caso não seja obedecido rigorosamente a recomendação do local de aplicação, pode resultar em menor proteção imunológica ou em maior frequência de efeitos adversos.

Como exemplo, podemos citar a aplicação subcutânea das vacinas que contenham adjuvantes (dT, DPT, DaPT ou DT), que devem ser aplicadas via intramuscular profunda, levando a intensa irritação local com induração e até formação de granuloma. Quanto a diminuição da resposta imunológica, podemos citar a vacina contra hepatite B e as vacinas contra a raiva que, se aplicadas por via subcutânea (geralmente em região glútea) apresentam resultados de conversão sorológica muito inferiores do que observados com a aplicação por via intramuscular. Por esta razão preconiza-se a sua administração na região deltóide (IM). Entretanto, a injeção subcutânea minimiza os riscos de lesão local neurovascular e é recomendada para vacinas, como as de vírus vivos, que são pouco reatogênicas e altamente imunogênicas quando administradas por esta via.

Exemplos:

vacinas que contêm adjuvantes, como a tríplice (DTP), se forem aplicadas por via subcutânea podem provocar abcessos;

O mesmo ocorre com a vacina BCG se for aplicada por via subcutânea ao invés de intradérmica;

Via Oral:

A administração oral de vacinas oferece vantagens sobre as outras vias de administração como a produção em larga escala e o baixo custo. A maior das vantagens da utilização da via oral é que pode induzir uma imunidade através de uma superfície de mucosa, como os tratos respiratórios, gastrointestinal e geniturinário, o que constitui a primeira linha de defesa do hospedeiro contra diferentes patógenos.

Via intramuscular (IM):

Agulha e seringa: a agulha deve ser longa o suficiente para alcançar o plano muscular e de calibre que permita a passagem do volume e viscosidade do imunobiológico administrado. Deve-se levar em conta, portanto, não só a massa muscular do indivíduo, como o imunobiológico utilizado. Agulhas em geral 30x7, 25x7ou 25x8 para adultos e adolescentes e 20x6 para recem nascidos (RN) e lactentes / Seringas: 1ml, 3ml, 5ml ou 10ml conforme volume a ser infundido.

Sítio preferencial: região deltóide em crianças acima de 10 kg e adultos e

região da face lateral de coxa de RN e lactentes.

Em adultos ou crianças maiores que necessitem de administração de grande volume de imunobiológico, deve-se utilizar o vasto lateral (face lateral de coxa) como alternativa à utilização dos deltóides.

A região glútea não deve ser utilizada devido ao risco de lesão do nervo ciático e da maior probabilidade de injeção subcutânea e não intramuscular exceção se faz às imunoglobulinas cujos volumes são freqüentemente maiores, devendo-se até mesmo fracionar volumes para aplicação em vastos laterais e glúteos (segundo capacidade de absorção de cada músculo), reservando-se o deltóide para as vacinas quando aplicadas simultaneamente.

Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha. Em alguns indivíduos é necessária a compressão local por tempo mais prolongado (alterações de coagulação, massa muscular hipertrofiada) ou uso de gelo local antes e após a aplicação pela possibilidade de maior sangramento local.

É importante ressaltar que variações relativas à dose, via e sítio de administração recomendados podem resultar em proteção inadequada e risco aumentado de reações adversas.

Via Intradérmica (ID):

Agulha e seringa: Agulhas 13x4 ou 13x4,5 / seringa de 1 ml. O volume injetado com freqüência é menor que 1 ml

Sítio preferencial: face flexora do antebraço (habitualmente tem menor panículo adiposo), porém a vacina BCG é administrada em região deltóide do braço direito (padronizado pela Organização Mundial de Saúde)

Inserir agulha com bisel voltado para cima em ângulo próximo de paralelo ao eixo do membro.

Aspirar o êmbolo antes da injeção. Atenção para não haver inoculação subcutânea.

Após a aplicação deve haver formação de pequeno abaulamento no local (mácula branca que desaparece em seguida).

Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha.

Algumas aplicações ID, pela natureza da substância inoculada não permitem antissepsia com álcool (BCG, Mantoux).

Via Subcutânea (SC): Agulha e seringa: Agulhas 13x4, 13x4,5, 20x6 ou 20x5,5 / Seringas de 1ml Sítio preferencial: região deltóide ou face posterior do

braço em crianças mais velhas e adultos e face lateral de coxa de lactentes. Pode-se aplicar fazendo um ângulo de 45º ou de 90º da agulha com a pele, depende da região anatômica e da espessura do tecido subcutâneo, sendo isto também o que determina que agulha utilizar.

Deve-se pinçar a pele formando uma prega cutânea e garantindo a aplicação em região subcutânea.

Aspirar o êmbolo antes da injeção

Comprimir (preferencialmente o próprio paciente) o sítio de injeção após a retirada da agulha.

Obrigada pela atenção!!!