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Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
614.1 S586g Silva, Mircia Betânia Costa e.
Gestão intermunicipal de saúde: uma análise dos interesses em jogo / Mircia Betânia Costa e Silva. — Recife, 2003. 141 p. : il., tabs., mapas
Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) — Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2003.
Orientador: Eduardo Freese de Carvalho. Co-orientador: Heleny de Oliveira Pena Machado.
1. Políticas de saúde. 2. Administração e planejamento em saúde. 3. Conflito de interesses. 4. Administração em saúde pública. 5.Desenvolvimento regional. I. Carvalho, Eduardo Freese. II. Machado, Heleny de Oliveira. III. Título.
CDU 614.1
MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
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MIRCIA BETÂNIA COSTA E SILVA
Dissertação apresentada ao Mestrado de Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, da Fundação Oswaldo Cruz, para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.
Orientador:
Prof. Dr. Eduardo Freese de Carvalho
Co-Orientadora:
Profª Ms. Heleny de Oliveira Pena Machado
Recife, abril de 2003
MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
GGGEEESSSTTTÃÃÃOOO IIINNNTTTEEERRRMMMUUUNNNIIICCCIIIPPPAAALLL DDDEEE SSSAAAÚÚÚDDDEEE :::
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MIRCIA BETÂNIA COSTA E SILVA
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Freese de Carvalho
Co-Orientadora: Profª Ms. Heleny de Oliveira Pena Machado
BANCA EXAMINADORA:
1. Antônio Carlos Gomes do Espírito Santo Prof. Dr. em Saúde Pública, Deptº Medicina Social-CCS/UFPE
__________________________________________________________
2. José Luiz do Amaral Correa Araújo Jr. Prof. Dr. em Saúde Pública, CPqAM/FIOCRUZ
__________________________________________________________
3. Eduardo Freese de Carvalho
Prof. Dr. em Saúde Pública, CPqAM/FIOCRUZ
__________________________________________________________
AAAGGGRRRAAADDDEEECCCIIIMMMEEENNNTTTOOOSSS
A Deus, por minha vida.
A meus pais, Bernadete e Vicente, pelo incentivo, dedicação e amor
empenhados na minha formação como pessoa e como profissional, não
medindo esforços para meu bem-estar físico, mental e emocional.
A Ulisses, por construir comigo uma nova história, que toma forma
nessa etapa de minha vida, e também por toda a paciência e compreensão
durante minhas prolongadas ausências, pelo carinho e pela força nos
momentos difíceis.
A Márcia e Mércia, por dedicarem toda a torcida e ajuda possíveis,
mesmo à distância.
A Eduardo Freese, pela orientação, acolhida e disposição em dividir
conhecimentos e discutir dúvidas acerca da construção coletiva deste trabalho.
A Heleny, pela amizade, pelo companheirismo no trabalho diário, e
pelo grande esforço e contribuições essenciais na construção desse “concreto
pensado”.
A meus familiares e amigos, pelo estímulo, consolo e apoio de cada
um, à sua maneira, durante esses dois anos.
A todos os colegas do mestrado, e especialmente a Marcílio, Solange
e Ana Maria, que compartilharam as mesmas aflições e alegrias, e se
mostraram amigos, acima de tudo, dividindo suas dúvidas, idéias e
conhecimentos ao longo dessa jornada.
A todo o pessoal da família NESC, pela ajuda sempre disponível e
pela vibrante torcida.
Aos colegas dos cursos de Residência e Especialização, por
partilharem e acrescentarem conhecimentos e experiências de vida, em
especial a Cinthia, Ericka e Alessandra, pela convivência e amizade além do
nível acadêmico.
A todos os professores do NESC, por suas grandes contribuições
dentro e fora das salas de aula, e pela disponibilidade e apoio sinceros, em
especial à presteza do Prof. Petrônio.
Aos secretários municipais de saúde e técnicos da Microrregião de
Salgueiro, pela acolhida, atenção e dedicação em tornar real este trabalho.
Ao diretor e funcionários da 7ª DIRES e ao diretor do Hospital
Regional Inácio de Sá, por sua disponibilidade e valiosas contribuições.
Aos membros da banca examinadora, Profs. José Luiz, Antônio
Carlos e Rejane, pela disponibilidade, sugestões e discussões imprescindíveis
ao enquadramento deste produto no meio científico.
LLLIIISSSTTTAAA DDDEEE QQQUUUAAADDDRRROOOSSS,,, MMMAAAPPPAAA eee TTTAAABBBEEELLLAAASSS
Pág.
QUADRO Nº 01 – Evolução da distribuição dos consórcios de saúde por estados - BRASIL - 1985 a 2000.............................................................45 QUADRO Nº 02 – Microrregião de Salgueiro segundo critério de Planejamento de ações e serviços de saúde..............................................58 MAPA Nº 01 – A Microrregião de Salgueiro – PE (NESC/CPqAM)................69 QUADRO Nº 03 – Desenvolvimento Humano na Microrregião de Salgueiro – Pernambuco, 2000.............................................................................71 TABELA Nº 01 – Dados gerais de Saneamento da Microrregião de Salgueiro – Pernambuco, 2000.............................................................................72 TABELA Nº 02 – Informações gerais de Educação da Microrregião de Salgueiro - Pernambuco, 2001...............................................................72 TABELA Nº 03 – População residente na Microrregião de Salgueiro – Pernambuco, 2000............................................................................74 TABELA Nº 04 – Equipamentos do SUS microrregional............................76
QUADRO Nº 04 – Distribuição dos secretários municipais de saúde da Microrregião de acordo com o interesse pela Gestão Intermunicipal.............91 QUADRO Nº 05 – Atores e interesses de expressão sobre a gestão intermunicipal de saúde na Microrregião de Salgueiro – Pernambuco de acordo com os princípios do SUS selecionados...................................117
LLLIIISSSTTTAAA DDDEEE AAABBBRRREEEVVVIIIAAATTTUUURRRAAASSS EEE SSSIIIGGGLLLAAASSS
AIH – Autorização para Internação Hospitalar
AIS – Ações Integradas de Saúde
AMUSC – Associação Municipalista do Sertão Central
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIS – Consórcio Intermunicipal de Saúde
CIT – Comissão Intergestores Tripartite
CMS - Conselho Municipal de Saúde
CNS – Conferência Nacional de Saúde/Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS – Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde
DIRES – Diretoria Regional de Saúde
FNS – Fundo Nacional de Saúde
FPM – Fundo de Participação dos Municípios
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
MS – Ministério da Saúde
NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB – Norma Operacional Básica
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PAB – Piso da Assistência Básica
PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PPI – Programação Pactuada e Integrada
PREV-SAÚDE – Previdência e Saúde
PSF - Programa de Saúde da Família
SAS – Secretaria de Assistência à Saúde
SEPLANDES – Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento
SES – Secretaria Estadual de Saúde SILOS – Sistemas Locais de Saúde
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TFD – Tratamento Fora de Domicílio
RRREEESSSUUUMMMOOO
Tendo em vista a possibilidade de adoção da gestão intermunicipal dentre os temas da agenda política municipal de saúde e a ação de uma tríade formada por políticos, médicos e prestadores privados de serviços durante a discussão do tema na Microrregião de Salgueiro-PE, buscou-se compreender como essa tríade expressa seus interesses na definição dessa agenda específica e se os princípios do SUS estão contemplados. Para tanto, caracterizou-se o contexto político e sanitário da microrregião, identificando os recursos microrregionais. A área de estudo incluiu o município-pólo de Salgueiro e mais 10 municípios vizinhos que demandam ações e serviços de saúde. Os sujeitos selecionados foram os secretários municipais de saúde dos municípios envolvidos e diretores da DIRES e Hospital Regional. Aplicaram-se três procedimentos: estudo documental; entrevistas semi-estruturadas; e observação participante. Os resultados foram obtidos através da Análise de Conteúdo. Concluiu-se que, apesar de expressarem interesse na articulação para garantir o acesso às especialidades médicas, nos limites microrregionais, bem como garantir a integralidade da assistência, os Secretários Municipais de Saúde não se mostram capazes de imprimir esse tema na agenda de discussão política local. A iniciativa permanece com os prefeitos que, por sua vez, não reconhecem esse tema como um problema. A posição do Secretário Estadual de Saúde alterna-se entre omissão e condução centralizada da discussão. O coordenador regional de saúde com vínculo político e empresarial na microrregião atua direcionando a discussão, ora para a política de governo do Estado, ora para os interesses da rede privada de serviços. Os médicos, atores de importância política e econômica na microrregião, não se expressam de forma homogênea. Os prestadores privados detêm grande influência no setor saúde microrregional compondo a rede complementar e suplementar ao SUS, constituindo acordos bilaterais com as secretarias municipais de saúde, e não parecem sensibilizados pela discussão do tema dentro do âmbito do SUS.
AAABBBSSSTTTRRRAAACCCTTT
Having in sight the adoption possibility of the inter municipal administration between the subjects of the municipal political agenda for health and the action of a triad formed by politicians, doctors and private service providers during the discussion of the subject in the micro region of Salgueiro – PE, this study tried to understand how this triad expressed their interests in the definition of that agenda and if the SUS (Brazilian Public Health System) principles are taken into account. For doing that, the political and sanitary context of this micro region was defined and the micro regional resources were identified. The study area included the district-center Salgueiro and other 10 neighboring municipal districts that lacked health services and actions. The selected people involved were the municipal’s health secretaries and the directors of the DIRES (State Region) and of the Regional Hospital. Three procedures were applied: a documental study; semi-structured interviews; and participant observation. The results were obtained through the Analysis of the Content of these three procedures. It concluded that, in spite of their demonstration of interest in the articulation to guarantee access to medical specialties in micro regional limits, as well as guarantee medical integrality, the Municipal’s Health Secretaries do not show ability to bring that matter to the local political discussion agenda. The initiative is still up to the Mayors who don't recognize this subject as a problem. The State’s Health Secretaries position floats between omission and centralized conduction of the discussion. The regional health coordinator who is politically and managerially entailed in the micro region addresses the discussion, now for the State government's politics, then for the interests of the service private net. The doctors are agent of political and economical importance in the micro region, and they do not express themselves in a homogeneous way. Private service providers have great influence in the micro regional health sector and compose a SUS complementary and supplemental net, constitute bilateral agreements with the municipal’s health secretaries, and they don’t seem to be sensitized by the discussion of the subject in the SUS ambit.
SSSUUUMMMÁÁÁRRRIIIOOO
Pág.
APRESENTAÇÃO..................................................................................01
1. INTRODUÇÃO...............................................................................04
1.1 Descentralização: Uma Breve Abordagem .........................................04
1.2 Centralização versus Descentralização no Brasil..................................09
1.3 Descentralização Político-Administrativa da Saúde no Brasil..................19
1.4 A Municipalização Atomizada e a Perspectiva Intermunicipal no SUS......34
1.5 Uma Proposta de Estudo de Gestão Intermunicipal de Saúde................48
2. SUJEITOS E MÉTODOS..................................................................56
3. A MICRORREGIÃO DE SALGUEIRO: Um Pedaço de Sertão.............63
3.1 Povoamento e Desenvolvimento da Microrregião..................................63
3.2 A Atenção à Saúde na Microrregião ...................................................76
4. OS ATORES E INTERESSES NA MICRORREGIÃO: como se posicionam
frente à Gestão Intermunicipal de Saúde........................................80
4.1 Os Políticos......................................................................................82
4.2 Os Médicos.....................................................................................109
4.3 Os Prestadores Privados...................................................................113
4.4 Síntese dos Atores e Interesses em Jogo............................................116
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................119
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................125
7. ANEXOS......................................................................................138
1
AAAPPPRRREEESSSEEENNNTTTAAAÇÇÇÃÃÃOOO
O processo de descentralização político-administrativa do setor
saúde brasileiro tem trazido constantemente, à discussão, suas
potencialidades e limitações e exposto um complexo grupo de atores sociais e
diferentes contextos políticos e econômicos. Uma ampla normatização
implementa o Sistema Único de Saúde (SUS) e orienta as funções referentes
às diferentes esferas de governo responsáveis por sua efetividade.
O Ministério da Saúde (MS), as Secretarias Estaduais (SES) e as
Secretarias Municipais de Saúde (SMS) têm suas competências aí definidas
tendo por base as autonomias relativas definidas constitucionalmente, e a
descentralização como uma das grandes diretrizes organizativas do sistema
nacional de saúde. Em legislação específica do setor, tem-se o ordenamento
detalhado da criação de sistemas estaduais e municipais e dos serviços
organizados por hierarquia e regionalizados de forma a melhor atender aos
problemas de saúde das respectivas populações.
A implementação da descentralização político-administrativa, e o
cumprimento de princípios como a organização hierarquizada e regionalizada
das ações e serviços; a universalidade do acesso à saúde; a resolutividade; a
complementaridade na relação com o subsistema privado, dentre outros, tem
se dado de forma constantemente negociada entre os atores que têm
interesse no setor. Sejam do âmbito estadual ou societal, estes atores visam à
obtenção de poderes políticos.
O processo ora acentua o poder da esfera federal, ora das esferas
municipais. Dentre as propostas de regionalização da assistência e
racionalização de recursos destacam-se as iniciativas municipais de
implementação de consórcios intermunicipais de saúde, que buscam uma
gestão articulada de secretarias municipais, muitas vezes sob a coordenação
2
do gestor estadual, para resolver, principalmente as dificuldades com a
assistência de média e alta complexidade.
Tendo em vista a existência de grande número de iniciativas desse
tipo no Brasil e a inexistência de experiências de gestão intermunicipal em
Pernambuco, essa dissertação busca identificar as características do jogo de
interesses no processo específico de discussão política em curso no interior do
Estado.
Os pressupostos deste estudo apontam a problemática atual da
“municipalização autárquica” no setor saúde, que produz o isolamento dos
sistemas municipais de saúde e a busca de sua superação pelas experiências
de gestão intermunicipal. Evidenciam, também, a pluralidade de interesses
representados por uma “tríade” de atores, detentores de recursos e envolvidos
no processo decisório das políticas de saúde, e sua atuação hegemônica nesse
processo.
O trabalho é um desdobramento da Pesquisa: “Uma proposta
inovadora em micro-área do Sertão Pernambuco: contribuindo para a gestão
intermunicipal da saúde”, realizada pelo Laboratório de Apoio ao Processo de
Municipalização da Saúde do Departamento de Saúde Coletiva que pertence
ao Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – Fundação Oswaldo Cruz.
A intenção é responder à seguinte questão central: Que atores e
interesses se expressam frente à perspectiva de gestão intermunicipal de
saúde e em que medida eles se norteiam pelos princípios do SUS?
A partir desta questão, desdobram-se outras questões mais
específicas, que são:
1. Qual o contexto social, político e sanitário da microrregião em estudo?
2. Quais os interesses dos atores envolvidos na discussão?
3. Os princípios do SUS têm a ver com esses interesses?
3
4. Para que tipo de cenário a situação atual aponta?
O recorte temporal de análise corresponde ao ano de 2001,
coincidindo com o primeiro ano da nova gestão municipal.
Este estudo divide-se em cinco partes.
Na Introdução, discute-se a descentralização do setor saúde
brasileiro que resulta na “municipalização atomizada” e o resgate de
experiências de gestão intermunicipal como forma consolidada em muitos
estados brasileiros. O referencial teórico orienta os temas do coronelismo, dos
atores sociais e possíveis interesses presentes no setor saúde na tentativa de
visualizar-se o que se passa no âmago da política quando o tema envolve uma
articulação intermunicipal.
Na segunda parte, percorre-se a trajetória metodológica da
investigação, tecendo comentários acerca da constituição da área de estudo,
da amostra e dos procedimentos técnicos utilizados.
Na terceira, são apresentados e discutidos o contexto social, político
e sanitário do estudo, tratando-se do conjunto de recursos existentes na
Microrregião de Salgueiro.
Em seguida, realizamos uma análise dos atores identificados na
discussão do tema gestão Intermunicipal na Microrregião, apontando seus
interesses como favoráveis à operacionalização de princípios específicos do
SUS ou de outra natureza.
Por último, nas considerações finais, expõem-se as conclusões
acerca dos rumos evidenciados na discussão do tema Gestão Intermunicipal e
a sua contribuição para o SUS caso venha a concretizar-se.
4
111... IIINNNTTTRRROOODDDUUUÇÇÇÃÃÃOOO
1.1 DESCENTRALIZAÇÃO: Uma Breve Abordagem
No campo da política, o termo Descentralização parece estar sempre
ligado a uma discussão bipolar, numa relação de co-existência com a
Centralização. Assim, a descentralização é entendida como um processo que
se mantém num dos extremos de um gradiente que nunca é completamente
puro em sua existência.
Essa discussão localiza-se em diferentes contextos históricos, desde
a constituição do Estado Moderno (TOBAR, 1991), e vincula-se,
profundamente, às discussões iniciadas na Inglaterra do séc. XIX, sobre os
direitos políticos e sociais dos cidadãos, os quais devem ser garantidos pelo
Estado Capitalista, através de uma individuação essencial para a
hierarquização do poder (FLEURY, 1994).
Apesar de reconhecer que esta é uma discussão bastante rica,
interessa, aqui, pontuar sua aplicação mais recente, a partir da década de
1970, em momentos distintos do processo de redemocratização e
descentralização do Estado Brasileiro.
Além disso, busca-se a aplicação do conceito de descentralização,
como tem sido entendido pelo campo progressista, como o processo que prevê
a transferência de competências e de função para níveis regionais e locais do
sistema político, implicando, com isso, maior distribuição do poder de decisão
(CASTRO, 1991).
Nesse entendimento, considera-se imprescindível realizar reformas
na área fiscal, econômica, financeira e administrativa, além de ampliar a
autonomia para a prestação de serviços públicos e estabelecê-la, de forma
plena, às estruturas regionais e locais em detrimento do nível central.
5
Já no início da década de 1990, Tobar (1991) aponta a existência de
consensos e dissensos nos diferentes campos políticos envolvidos com a
discussão. Para ele, o consenso pode ser identificado nos seguintes pontos:
• o problema da descentralização é político e sua implementação é
administrativa;
• a descentralização implica na redefinição do papel do Estado;
• A descentralização sugere o fortalecimento da esfera local, seja ela
estadual ou municipal.
Esse último aspecto é aquele sobre o qual pretende-se discutir a
descentralização neste momento.
Do ponto de vista das controvérsias consideradas pelo autor, toma-
se, ainda, duas delas como importantes para orientar a discussão que ora se
faz.
Primeiro, é controverso o próprio conceito de Descentralização. Na
prática, a descentralização pode assumir graus ou formas diversas, em virtude
das estruturas, dos objetivos políticos e administrativos, como também, do
tipo de organização do sistema de governo (OMS, 1990).
Considerando a análise de Araújo Jr. (1994), pode-se classificar a
descentralização como resposta à questão “Como descentralizar?”, o que
sugere uma distinção por área ou por função de governo. Por outro lado, uma
classificação mais detalhada responderia à questão “Quanto poder e para
quem descentralizar?”.
Apesar das diferenças de conceitos entre os autores que tratam do
assunto, na prática, a classificação de acordo com o grau de poder e seu
movimento parece seguir quatro tipos principais de descentralização (CHEEMA
e RONDINELLI apud ARAÚJO JR., 1994): desconcentração, devolução,
delegação e privatização.
Existe desconcentração, quando há o deslocamento de
responsabilidades administrativas para níveis hierárquicos inferiores de uma
6
mesma organização governamental, sendo por isso, também considerada de
descentralização administrativa. Há dois tipos de desconcentração.
Primeiramente, pode se dar de forma funcional, onde o ministério de governo
divide o país em áreas habilitadas para administrar funções específicas,
designando equipes para as responsabilidades locais mas não excluindo uma
estrutura coordenadora que garanta a dependência dos escritórios locais. O
outro tipo de administração local é a forma integrada (ou “prefeitoral”), onde
um representante local do governo central, seja ele prefeito, governador ou
oficial de distrito, dependente de um organismo central, assume a
responsabilidade de levar a cabo todas as funções governamentais em sua
área territorial.
Na devolução, há uma transferência de poder decisório de uma
organização governamental para outra, ou seja, do nível central para os níveis
locais de governo, os quais adquirem relativa autonomia política e
administrativa. Esta forma é considerada por Bobbio, Matteucci e Pasquino
(1992) como descentralização política, e geralmente caracteriza-se por
substancial autonomia e independência dos governos locais em relação ao
nível central quanto a um conjunto definido de funções. Normalmente, têm
uma personalidade jurídica clara; fronteiras geográficas de ação
governamental reconhecidas; e responsabilidade pela autoridade política,
legislativa e financeira de determinadas funções públicas.
Outra forma é a delegação, que implica na criação de relações entre
Estado e sociedade, com a transferência de responsabilidades gerenciais para
organizações não-governamentais. Controlando de forma indireta as ações
dessas organizações “paraestatais”, os governos podem evitar a ineficiência da
gestão governamental direta, aumentar o controle de gastos e estabelecer
uma organização ativa e flexível.
A privatização supõe a transferência de funções governamentais,
com um grau variável de controle governamental, à iniciativa privada, seja ela
lucrativa ou não. Também pode ocorrer com a transferência de instituições
estatais às organizações privadas, sob a venda de ativos públicos dentro das
regras do mercado.
7
Tendo em vista que interessa, aqui, apontar para o nível ou esfera
de poder descentralizado e para a aquisição de autonomia política e
administrativa dessa esfera num processo de descentralização política, o
significado que se pretende tomar, neste trabalho, é aquele referido por Tobar
(1991), em que a descentralização implica em:
“Redistribuição do poder, uma transferência na alocação das decisões. Significa, portanto, mexer nos interesses dos grupos de poder” (TOBAR, 1991 p.38).
No entanto, Lobo (1988) destaca que, para dar certo, a
descentralização não implica apenas em ampliação da autonomia de gestão, o
que pressupõe sua dimensão político-institucional. Mas existe ainda uma
dimensão financeira que ocorre simultaneamente e tem sido privilegiada em
detrimento da primeira.
Há evidências de que a pura e simples redistribuição de recursos
financeiros entre as esferas de governo, por si só, não é capaz de garantir
melhor eficácia na ação do poder público, pois a manutenção dos
conhecimentos técnico-científicos centralizados prejudica as unidades locais
pouco desenvolvidas. Assim, o processo deve também incorporar a
transferência de responsabilidades (Id.)
Conforme a autora, a descentralização exige competência
administrativa local que deve ser adquirida, gradual e progressivamente,
através da assessoria técnica dos outros níveis de governo. Além disso, deve
haver flexibilidade, considerando as peculiaridades regionais e locais,
transparência no processo decisório, bem como controle e fiscalização pela
sociedade organizada.
Uma outra controvérsia diz respeito ao nível ou esfera ao qual se
dará essa transferência de poder, já que se acredita ser inoperante uma
descentralização fragmentada que não contemple a totalidade do sistema
político (TOBAR, 1991).
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Tendo em vista que, no Brasil, o município é a esfera de governo no
qual o centro decisório encontra-se mais próximo dos cidadãos, além de
verificar-se ali o exercício do poder político descentralizado, sustenta-se a
afirmativa de Soares (1991) de que o município caracteriza-se como uma das
esferas do Estado capitalista possuidora de uma “autonomia relativa”.
Para tanto, o município deve deter uma autonomia municipal que
abrange várias dimensões (NEVES, 2000):
• Autonomia administrativa - referente à capacidade de organização
de atividades, gestão e prestação de serviços de forma direta;
• Autonomia política - que implica em capacidade de governo e de
auto-organização por Lei Orgânica Municipal, com a impossibilidade
de intervenção de outras esferas de governo, salvo em casos
específicos;
• Autonomia legislativa - referente à capacidade de legislar no seu
âmbito de ação;
• Autonomia financeira - capacidade de instituir e arrecadar os
próprios impostos e aplicar recursos, com autoridade para elaborar,
aprovar e executar o próprio orçamento.
Diante do exposto, convém explicitar que, neste estudo de caso,
trata-se de identificar a autonomia política da esfera municipal, diante de
outros entes federativos, para o desempenho das funções e serviços
descentralizados numa área específica de política pública.
9
1.2 CENTRALIZAÇÃO X DESCENTRALIZAÇÃO no Brasil: poderes conferidos aos municípios
Fazendo uma breve retrospectiva, para entender melhor o período
de nosso interesse, podem-se identificar movimentos e estruturas que
caracterizam, ora tendências centralizadoras, ora tendências
descentralizadoras, em direção ao poder municipal.
Como diz Goulart (1996):
“A história das relações entre esferas de poder, no
Brasil, é repleta de movimentos contraditórios. Embora o predomínio, quase constante, de fortes componentes autoritários e centralizadores na formulação e na execução das políticas sociais, aqui e ali, contudo, podem se perceber momentos de inversão de tal tendência” (GOULART, 1996 p.11).
A começar pelo período colonial, as funções políticas e
administrativas locais concentravam-se nas câmaras municipais, que
representavam os interesses dos grandes proprietários de terras e passavam,
muitas vezes, por cima dos interesses dos governadores. Desde esse período,
os municípios surgiam das lutas de chefes políticos representantes de elites
locais e regionais que se opunham a determinações políticas, tributárias e
jurídicas impostas pelos governos das capitanias e governo-geral e assim
pressionavam pelo desmembramento de um centro político já existente
(QUEIROZ, 1976).
Mesmo com a vinda da família real portuguesa para o Brasil, e com
a criação de um centro político e administrativo que emanaria ordens para
províncias e comarcas municipais, o poder municipal ainda continua
preponderando através da força política das elites locais (Id.).
Com a independência constitui-se um movimento fortemente
centralizador do poder do Estado.
10
Nesse contexto, o processo de formulação da primeira Constituição
Brasileira passa por vários contratempos até que, em 1824, é outorgada como
a “Constituição Política do Império”. Esta, com caráter fortemente conservador
e centralizador, submete as províncias ao poder imperial e ajusta-se aos
interesses das altas camadas sociais do país, mediante restrições de direitos
políticos. Do ponto de vista do poder local, fala-se em assembléias paroquiais.
“Art. 1. O IMPERIO do Brazil é a associação Politica de todos os Cidadãos Brazileiros. (...)”
“Art. 2. O seu territorio é dividido em Provincias na fórma em que actualmente se acha, as quaes poderão ser subdivididas, como pedir o bem do Estado”.
“Art. 90. As nomeações dos Deputados, e Senadores para a Assembléa Geral, e dos Membros dos Conselhos Geraes das Provincias, serão feitas por Eleições indirectas, elegendo a massa dos Cidadãos activos em Assembléas Parochiaes os Eleitores de Provincia, e estes os Representantes da Nação, e Província”.
“Art. 165. Haverá em cada Provincia um Presidente, nomeado pelo Imperador, que o poderá remover, quando entender, que assim convem ao bom serviço do Estado” (BRASIL, 1824).
A economia brasileira, naquele período, encontra-se em dificuldades
financeiras, refletindo-se no plano político. Por conseguinte, o poder central e
absoluto do imperador é contestado pelo povo e se enfraquece em relação ao
poder das províncias.
Com a crescente oposição liberal ao imperador absolutista D. Pedro
I, este renuncia ao poder, dando margem ao Golpe da Maioridade, que eleva
D. Pedro II ao trono, iniciando-se o período de Regência, marcado por várias
insurreições, e caracterizando a crise geral que sacode o Império (TEIXEIRA,
2000).
No decorrer do processo de formação de municípios, a necessidade
de instalarem-se estruturas técnico-burocráticas e o intuito de resolver os
conflitos locais (SANTANA, 1989), surge a Guarda Nacional. Essa institui a
prática do Coronelismo, como um produto da dominação do poder local nas
mãos dos grandes proprietários de terras, os quais são instituídos pela
11
Regência. Torna-se uma milícia especial para seu controle e usufruto, contra
os constantes protestos populares.
“Seu comandante no lugar seria o chefe político local
eleito pelos fazendeiros para a função de coronel, posto mais alto da nova força armada. Essa milícia era a Guarda Nacional” (TEIXEIRA, 2000 p. 182).
Além disso, a propriedade de fazendas naquela época é conferida,
inicialmente, aos coronéis arregimentados em comandos militares da Guarda
Nacional no interior do estado. Logo, outros segmentos sociais também
poderiam ocupar a patente, tais como: comerciantes, advogados, médicos,
burocratas, boticários e até mesmo padres (SANTANA, 1989).
Sousa (2001) defende que o poder político dos coronéis, além de
sustentar-se na propriedade de terra, dependia também do prestígio e da
honra social da parentela a qual pertencia, além de possuir milícias
particulares para a defesa de seus interesses.
Repercutindo o quadro político mundial, inicia-se uma luta pela
autonomia das províncias existentes, sob um governo republicano,
democrático e federalista. Esta campanha em que tomam parte
personalidades do meio político, agrário, intelectual e militar alia-se à luta pelo
abolicionismo os quais, juntos, terminam por abalar e enfraquecer o império
(TEIXEIRA, 2000).
Instaurando-se a Primeira República, os municípios passam a
receber relativa autonomia, numa gradual valorização do seu poder político
como entes federativos, embora continuem submetidos às instâncias
superiores.
Isso é ilustrado já na Constituição Republicana de 1891, que não
entra em detalhes quanto aos termos dessa autonomia, tais como os termos
da criação de municípios, a instituição dos poderes executivo, legislativo ou
judiciário, ou a atribuição de serviços públicos específicos. Em seu único artigo
que versa sobre os municípios, diz apenas que:
12
“Os Estados organizar-se-ão de forma que fique
assegurada a autonomia dos Municípios em tudo quanto respeite ao seu peculiar interesse” (BRASIL, 1891 Art. 68).
Conforme análise de Teixeira (2000), a república traz avanços
significativos com a eliminação do Poder Moderador, do Senado Vitalício e do
Conselho de Estado. Introduz o federalismo e as províncias passam a
constituir os estados, mas essas mudanças não vêm acompanhadas de
expansão da cidadania política, resultando no domínio do poder político por
oligarquias agrárias, originárias do coronelismo vigente desde o império.
As relações dos coronéis com os governos estadual e federal
ocorrem pela troca de favores políticos, resultando na concessão de “carta
branca” a estes, para uma atuação assistencialista e clientelista, em relações
afetivas, familiares e de amizade que ultrapassavam os limites formais da
administração, sobrepondo-se mesmo aos partidos políticos e aos interesses
nacionais (SOUSA, 2001).
Na verdade, a falta de uma rede de serviços públicos bem
estruturada favorece o domínio coronelístico, onde as lideranças julgam-se,
como os principais defensores dos interesses locais, responsabilizando-se,
perante a sociedade, pelo desenvolvimento da região como um todo (Id.).
Assim, a população, desamparada, carente dos serviços, sem
resposta ao recorrer à família, aos amigos e aos “patrões”, recebe ajuda e
proteção dos chefes políticos, fomentando seu prestígio, à medida que lhes
presta fidelidade política (WANDERLEY, 1970).
No decorrer dos anos, a economia brasileira cresce e, impulsionado
pela urbanização, pelo crescimento da população e pela expansão das
ferrovias, afirma-se o setor industrial. Nesse contexto, o crescimento da classe
média urbana, e do operariado industrial, constituem ameaça ao regime
oligárquico.
13
Devido à insatisfação das classes médias e populares urbanas com a
imensa gama de problemas sociais existentes no país, surgem, no final da
década de 1920, as idéias socialistas, anarquistas e comunistas de revolução
política. Além desses movimentos, o tenentismo se sobressai, abalando as
bases de sustentação do governo republicano vigente.
A insatisfação com o cenário político e econômico generaliza-se na
sociedade como um todo, chegando a ponto de ocorrerem, também, rupturas
internas às grandes oligarquias. Aproveitando-se dos movimentos de 1930,
tomam espaço novos interesses sociais e novas forças políticas, em especial,
aqueles ligados ao desenvolvimento do capital nacional. Aliados ao estadista
Getúlio Vargas, esses atores abrem caminho para uma nova era, recheada de
centralismo político-administrativo, industrialismo, intervencionismo estatal e
nacionalismo econômico.
Do ponto de vista da autonomia dos entes federativos, nesse
período, há grandes retrocessos, tais como: a destituição de governadores
estaduais, substituídos por interventores, e a dissolução do Congresso
Nacional, bem como dos legislativos estaduais e municipais.
A Carta de 1934 discorre mais detalhadamente sobre algumas
características relativas à autonomia dos Municípios, pode-se assim dizer,
dispondo sobre atividades específicas de interesse municipal:
“Art 13- Os Municípios serão organizados de forma que lhes fique assegurada a autonomia em tudo quanto respeite ao seu peculiar interesse; e especialmente: I - a eletividade do Prefeito e dos Vereadores da Câmara Municipal, podendo aquele ser eleito por esta; II - a decretação dos seus impostos e taxas, a arrecadação e aplicação das suas rendas; III - A organização dos serviços de sua competência. § 1º-O Prefeito poderá ser de nomeação do Governo do Estado no Município da Capital e nas estâncias hidrominerais (...)".
Apesar desses princípios, aos governos estaduais é facultado intervir
em casos de real necessidade ou ineficiência das municipalidades,
14
“Art 13 (...) § 3º - É facultado ao Estado a criação de um órgão de assistência técnica à Administração municipal e fiscalização das suas finanças. § 4º - Também lhe é permitido intervir nos Municípios a fim de lhes regularizar as finanças, quando se verificar impontualidade nos serviços de empréstimos garantidos pelos Estados, ou pela falta de pagamento da sua dívida fundada por dois anos consecutivos (...)” (BRASIL, 1934).
Há, ainda, uma referência à intervenção da União nos Estados, em
demonstração ao poder de autoridade do nível central no que diz respeito à
garantia dos princípios já dispostos acerca dos direitos municipais.
“A União não intervirá em negócios peculiares aos Estados, salvo: para assegurar a (...) autonomia dos Municípios (...) (Art. 7 e 12)” (BRASIL, 1937).
Em 1937, é anunciada uma “nova ordem” institucional, e implantado
o “Estado Novo”, regime autoritário centrado na ditadura de Getúlio Vargas,
com o apoio de alguns governadores, parlamentares, lideranças “integralistas”
e chefes militares.
A Constituição criada no mesmo ano substitui a democracia liberal-
representativa e federativa por um regime centralizado e unitário, destituindo
os estados de autonomia e extinguindo os partidos políticos, bem como as
instâncias legislativas e judiciárias (TEIXEIRA, 2000).
Através desta constituição – também chamada de “polaca”, por
inspirar-se na Carta fascista da Polônia –, o governo federal passa a controlar
os estados pela nomeação de interventores, passando os prefeitos a serem
nomeados por estes. Sua marca maior, no entanto, é apresentar o presidente
da República como autoridade suprema (BRASIL, 1937):
“Art.73 - O Presidente da república, autoridade suprema do Estado, coordena a atividade dos órgãos representativos, de grau superior, dirige a política interna e externa, promove ou orienta a política legislativa de interesse nacional, e superintende a administração do País" (Brasil, 1937).
15
Apesar da cooptação de amplos setores das classes trabalhistas
através de benefícios sociais, as resistências ao totalitarismo de Getúlio Vargas
crescem no meio político e intelectual, em face à entrada do país Segunda
Guerra Mundial para lutar pela democracia e contra o fascismo.
Em meio à forte pressão, Getúlio Vargas é deposto e inicia-se um
novo período democrático no país, resgatando um pouco da autonomia
conferida aos estados e municípios.
“Os Estados não intervirão nos Municípios, senão para lhes regularizar as finanças (...)” (BRASIL, 1946 Art 23)
Neste momento, com o apoio de entidades internacionais, de
caráter cooperativo intermunicipal, e sob flashs de descentralização política
nacional, é lançada no Brasil, a Campanha Municipalista, a qual traz grandes
contribuições para o restabelecimento da autonomia municipal na Constituição
Federal de 1946 e em promulgações subseqüentes de constituições estaduais
(MELLO, 1997).
Mas o período de liberdades, mudanças sociais e inovações dura
pouco tempo. O populismo e a mobilização popular são vistos como ameaças
aos interesses das classes dominantes; a elite conservadora e as Forças
Armadas acusam o governo federal de subversão; o crescimento econômico
reduzido e o descontrole da inflação afetam investimentos e salários. Como se
já não bastasse, os Estados Unidos pressionam por conspirações em nome da
“segurança” no contexto da guerra fria (TEIXEIRA, 2000).
Daquele momento até meados da década de 1960, busca-se a
diminuição dos conflitos internos e a sustentação da democracia no país, mas
uma sucessão de fatos dramáticos e tempestuosos marca os mandatos
presidenciais que se seguem.
O Regime Militar instituído em 1964 reprime todos os movimentos
sociais em favor da descentralização e democratização. Os Atos Institucionais
desse novo governo suspendem mandatos e direitos políticos em todos os
16
níveis e áreas de governo, dissolvem partidos políticos e impõem uma grande
censura sobre diversos setores.
“O modelo político, autoritário, implantado em 1964,
de forma coerente, buscou, com algum êxito, diminuir e/ou eliminar algumas características descentralizadas que o Estado brasileiro federativo possuía anteriormente” (MÜLLER NETO, 1991 p.57).
Em 1967, sob protestos da oposição minoritária, é promulgada uma
nova Constituição Federal, a qual confere máxima autoridade aos militares.
Quanto aos municípios, há uma supressão de sua autonomia,
camuflada por uma dependência, em última instância, das deliberações dos
governos estaduais e governo federal, tendo estes o poder de intervir nos
municípios quando descumprirem suas obrigações, além do poder de nomear
prefeitos das capitais e outros.
“Art 15 - A criação de Municípios, bem como sua divisão em distritos dependerá de lei estadual. A organização municipal poderá variar, tendo-se em vista as peculiaridades locais”. “Art 16 - A autonomia municipal será assegurada: I - pela eleição direta de Prefeito, Vice-Prefeito e Vereadores realizada simultaneamente em todo o País (...) II - pela administração própria, no que concerne ao seu peculiar interesse, especialmente quanto: a) à decretação e arrecadação dos tributos de sua competência e à aplicação de suas rendas (...(); b) à organização dos serviços públicos locais” (...) § 1º - Serão nomeados pelo Governador, com prévia aprovação: a) da Assembléia Legislativa, os Prefeitos das Capitais dos Estados e dos Municípios considerados estâncias hidrominerais em lei estadual; b) do Presidente da República, os Prefeitos dos Municípios declarados de interesse da segurança nacional, por lei de iniciativa do Poder Executivo” (BRASIL, 1967).
Na década de 1970, o Brasil alcança um apreciável desenvolvimento
econômico, às custas de elevados investimentos públicos, estes dependentes
do capital estrangeiro em áreas estratégicas para o desenvolvimento
17
capitalista. Entretanto, em meio a uma virada no cenário econômico mundial,
com a elevação dos preços do petróleo e a alta de juros nos países
industrializados, a dívida externa do país torna-se crítica, forçando, na década
seguinte, uma correção às custas de aumentos no desemprego e na inflação.
Isto, somado aos movimentos sociais reivindicatórios, em luta pelo retorno da
democracia ao país, propicia o processo de abertura lenta e gradual que atinge
seu ponto culminante com a promulgação da Constituição de 1988.
No que concerne à situação municipal, esta Constituição Federal,
vigente até os dias atuais, promove um fortalecimento dessas esferas, à
medida que o poder local de decisão é o fator primordial para a emancipação
municipal.
“A criação, a incorporação, a fusão e o desmembramento de Municípios, far-se-ão por lei estadual, dentro do período determinado por lei complementar federal, e dependerão de consulta prévia, mediante plebiscito, às populações dos Municípios envolvidos, após divulgação dos Estudos de Viabilidade Municipal, apresentados e publicados na forma da lei” (BRASIL, 1988 Art. 18)
O município passa a reger-se por uma lei própria, aprovada e
instituída por um conjunto de vereadores, submetidos às mesmas regras que
vigoram para o nível legislativo estadual e federal, e cuja representatividade é
conferida por eleições diretas. Da mesma forma, o prefeito, eleito por pleito
direto, está sujeito a julgamentos perante o Tribunal de Justiça, e não mais
submetido ao governo estadual (Ibid. Art.29).
Dentre as funções de responsabilidade municipal, vigoram: a
legislação específica e suplementar à federal e estadual; a instituição de
impostos e aplicação de renda; a organização administrativa de seu território;
e a prestação de serviços públicos (Ibid. Art.30).
O controle externo passa a ser exercido pelo Tribunal de Contas
Municipal (quando houver) e Estadual (Ibid. Art.31).
18
Com a nova ordem, o governo federal mantém sua posição de
interventor em defesa dos municípios, de forma a garantir o livre exercício de
seus poderes perante os governos estaduais. A estes cabe intervir, nas
administrações municipais, em caso de inadimplências nas relações financeiras
e na prestação de serviços, através de ordem judicial (Ibid. Art. 34,35).
Segundo Farah (2001), a partir da década de 1990, há uma
crescente ação da esfera municipal na área social, a qual pode ser atribuída a:
transferência de atribuições e competências das outras esferas; resposta às
reivindicações e demandas da população; ênfase da descentralização na
agenda de reforma de diferentes correntes políticas, bem como de organismos
financiadores; aumento da participação municipal na repartição dos recursos
fiscais; e insuficiência do modelo neoliberal promovido pelo governo federal,
com exigência de atitudes no nível local.
Neste período, os governos municipais vêem crescer seu
relacionamento de diálogo com as outras esferas de poder. Além disso, são
criadas relações democráticas com a sociedade, seja no sentido privatista ou
popular.
Entretanto, para Neves (2000), após dez anos, apesar da
valorização do poder e governos locais, e dos avanços constitucionais, o
município ainda não recebe o merecido reconhecimento na federação
brasileira, tendo em vista a cultura política centralizadora do país.
Estudos desenvolvidos pelo Instituto de Pesquisas Econômicas
Aplicadas (IPEA) (BRASIL, 1995), mostram o contexto da descentralização
político-administrativa no Brasil constituído de várias situações-problema:
municípios com altas taxas de crescimento demográfico, principalmente,
aqueles situados no perímetro de regiões metropolitanas e aglomerados
urbanos; municípios e microrregiões com indicadores sociais críticos e
estagnação econômica; municípios de pequeno porte demográfico (abaixo de
dez mil habitantes); e pólos metropolitanos, por suas tensões e indicadores
sociais críticos.
19
Esse contexto aponta para efeitos favoráveis e adversos à
descentralização, motivados pelas peculiaridades locais e regionais do país.
Pode-se dizer que no gradiente estabelecido entre descentralização e
centralização, os municípios parecem vir ganhando espaço político, apesar das
limitações existentes.
1.3 Descentralização Político-Administrativa da Saúde
no Brasil
De acordo com Braga e Paula (1981), é a partir de 1930 que
começa a tomar forma uma política nacional de saúde no Brasil, justamente
porque são instalados os aparelhos necessários à sua efetivação.
O papel desenvolvido pelo Estado, à época, as transformações
políticas e a necessidade de controle das massas trabalhadoras determinaram
a criação de um conjunto sistemático de políticas.
No plano político, o Estado nacional passa por um período de
centralismo, com diminuição da autonomia dos estados e municípios, o que,
na saúde, pode se identificar com: a criação do Ministério de Educação e
Saúde; a instituição de campanhas sanitárias; e a intervenção de assistentes
técnicos do governo federal nos serviços estaduais de saúde (BRAGA e PAULA,
1981).
Em 1941 inicia-se uma reorganização do Ministério da Educação e
Saúde, o que vem a criar a estrutura básica para constituir, mais tarde, o
Ministério da Saúde (1953).
A partir daí têm início as Conferências Nacionais de Saúde,
constituindo-se como o foro de discussão sobre a situação sanitária nacional e
a necessidade de “reformas de base”. Ao longo dos anos, tais eventos passam
por questões centrais como o alcance e dimensões da saúde pública e sua
20
estrutura administrativa, de onde parte a implementação de mudanças
consideráveis no setor saúde brasileiro (BRAGA e PAULA, 1981).
Do ponto de vista da questão administrativa, o debate gira em torno
das alternativas de centralização ou descentralização da estrutura sanitária,
com os primeiros indícios de uma possível municipalização de serviços.
A necessidade de reformas setoriais aparece também nos discursos
presidenciais e ministeriais daquele período, constatando-se, por vezes,
interferências sanitárias transitórias do governo federal sobre os estaduais e
destes, sobre os municipais; e por outras, tratando-se da ingerência
acentuada do poder central na política setorial desenvolvida nos estados
(BRAGA e PAULA, 1981; GOULART, 1996; TEIXEIRA et al., 1988).
A discussão sobre descentralização político-administrativa do setor
saúde se intensifica com o nascimento do Movimento Sanitarista
Desenvolvimentista, em meio às lutas pela defesa do industrialismo, do
nacionalismo e do intervencionismo desenvolvimentista (TEIXEIRA et al.,
1988).
Na verdade, alguns médicos sanitaristas, desde a década de 1930,
já vêm colocando suas idéias e debatendo propostas de construção de um
sistema sanitário com bases progressistas e nacionalistas, que atendessem, ao
mesmo tempo, às necessidades da população e as possibilidades econômicas
do país. Mas é de fundamental importância que as propostas desse movimento
sejam discutidas no interior da saúde pública oficial, a partir da criação do
Ministério da Saúde, em 1953.
Entre suas mais diversas teses e doutrinas, este movimento
denuncia a continuidade dos problemas de saúde pelo esvaziamento das
funções executivas dos municípios, constatando que:
“Os programas sanitários atuam no vazio, alheios às
necessidades das comunidades, salvo em algumas grandes capitais” (TEIXEIRA et al., 1988 p. 17).
21
Teixeira e colaboradores (1988) identificam dois marcos importantes
dos esforços despendidos pelo Sanitarismo Desenvolvimentista, em resposta à
situação posta.
Primeiro, a Política Nacional de Saúde, formulada em fins de 1961,
com a intenção de transformar o Ministério da Saúde. De órgão formulador
este passaria a cooperador junto às secretarias estaduais e municipais.
Em segundo lugar, a III Conferência Nacional de Saúde (CNS),
realizada em 1963, que apresenta, entre suas deliberações, uma posição
favorável do governo nacional à descentralização e transferência de poder aos
municípios (GOULART, 1996; MÜLLER NETO, 1991).
Com o advento do Golpe Militar (1964), no entanto, há uma
estagnação desse processo. O Estado é novamente centralizado e o sistema
de saúde passa, de uma questão social, para assumir um caráter meramente
técnico.
Em meio aos problemas sociais resultantes das políticas econômicas
de alta concentração de renda do regime militar, e da repressão imposta aos
diferentes movimentos sociais democráticos, verifica-se uma resistência em
várias dimensões.
No setor saúde, ao longo da década de 1970, verifica-se uma crise
no sistema previdenciário responsável pela atenção à saúde e centralizado no
Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS). Com
as pressões em favor da universalidade da assistência e a sobrecarga e
endividamento do Estado, organizam-se núcleos de combate ao modelo
vigente, em favor de sua descentralização (GERSCHMAN, 1995).
Há uma forte reação prefeitos, profissionais de saúde e outros
interessados no setor, pelo incremento no nível de administração e gerência
dos serviços de saúde, objetivando melhores condições de saúde para a
população e melhores condições do exercício profissional em saúde, de tal
22
forma que as políticas federais e estaduais nunca haviam conseguido
(GOULART, 1996)
“...Um verdadeiro movimento municipal de saúde, no sentido de as prefeituras assumirem cada vez mais compromissos com a resolutividade, levando à população a extensão de cobertura, não mais meramente preventivista e contemporizadora...” (SANTOS apud GOULART, 1996, p.17).
Difunde-se, por todo o país, o pensamento crítico da saúde, e
implementam-se políticas de saúde alternativas em Secretarias Municipais do
interior de alguns Estados, cujas prefeituras são conquistadas pela oposição
nas eleições de 1976 (GERSCHMAN, 1995; MÜLLER NETO, 1991).
De acordo com Müller Neto (1991), o advento da transição
democrática propicia às administrações municipais e estaduais a formulação e
implantação de políticas sociais, dessa forma, entrando em choque e
disputando competências com o governo federal.
Simultaneamente, em nível de política nacional, são propostos
alguns programas reformadores regionalistas, em resposta á crise do modelo
econômico e do poder autoritário (MÜLLER NETO, 1991), tais como o
Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), entre
1976-77, que proporciona a instalação de uma rede básica e regionalizada de
saúde para as comunidades do Nordeste do país, além de amenizar a
burocracia do setor e envolver as prefeituras nas ações de saúde e
saneamento.
Outro deles é o PREV-SAÚDE (Previdência e Saúde), entre 1980-81,
com o intuito de descentralizar o sistema, pela criação de uma rede
regionalizada e hierarquizada, a partir de investimentos na atenção primária.
No entanto, devido a fortes resistências, o projeto não chega a sair do papel
(NASCIMENTO, 1991).
Além destes, as Ações Integradas de Saúde (AIS), 1982, são
implementadas em alguns Estados e Municípios, concedendo a estes a posição
23
de atores da política nacional de saúde, como participantes dos fóruns de
discussão oficiais e também como receptores de “novas” responsabilidades no
sistema de saúde (GOULART, 1996).
Seguindo a proposta do Movimento Sanitário, o V Simpósio da
Política Nacional de Saúde − 1984 −, delibera pela criação de “um Sistema
Unificado Federativo e Democrático para a saúde, com as características de
descentralização, integralidade, participação social, controle do privado
mediante contratos de concessão e definição precisa de atribuições entre as
três esferas do governo” (GOULART, 1996, p.19;).
Em 1986, o governo federal convoca a VIII CNS, cujos resultados
conduzem à formação da Comissão Nacional de Reforma Sanitária, que
fornece toda a base para o estabelecimento do Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS), em 1987, como proposta de texto à
Assembléia Nacional Constituinte. Embora a proposta não seja implementada
conforme sua idealização, o Movimento Sanitário mantém sua atuação, junto
aos parlamentares, contribuindo fortemente para o novo texto constitucional
da saúde, que institui, então, o SUS, organizado de forma regionalizada e
hierarquizada, em todo o território nacional, sob a diretriz da descentralização,
entre outras.
Definida e instituída pela Constituição Federal de 1988, a
descentralização política do setor saúde assume, então, a forma de devolução
aos municípios (ARAÚJO JR., 1994).
A partir daí, o município é considerado o novo executor das ações de
saúde dirigidas a uma clientela universal, constituindo-se “a porta de entrada
do sistema”. Além disso, recursos e serviços da rede estadual e federal são
transferidos para a esfera municipal; a responsabilidade de efetuar contratos,
convênios e credenciamentos da rede privada de serviços fica a cargo do
próprio município; e abre-se a possibilidade dos sistemas municipais de
pequeno porte efetuarem consórcios intermunicipais de saúde (MEDICI,
1991).
24
Cria-se também uma legislação específica do setor saúde e a
implementação do SUS, em todo o território nacional, submete-se, agora, às
Leis Orgânicas da Saúde (Nº 8.080/90 e Nº 8.142/90).
Mediante a nova legislação, o desenvolvimento das ações e serviços
públicos e os serviços privados (complementares) de saúde passam a
obedecer às diretrizes previstas na Constituição Federal, adicionando-se,
ainda, princípios específicos, dentre os quais, destacam-se (BRASIL, 1990a,
Art. 7): universalidade de acesso em todos os níveis de assistência;
integralidade de assistência, quanto às ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
de complexidade do sistema; descentralização político-administrativa, com
direção única em cada esfera de governo, ênfase na descentralização dos
serviços para os municípios, regionalização e hierarquização da rede de
serviços de saúde; e capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis
de assistência.
Nesse processo regulador, o Ministério da Saúde utiliza-se de uma
orientação padronizada para a gestão descentralizada das ações e serviços de
saúde em todo o território nacional, implantando as Normas Operacionais
Básicas do SUS (NOB-SUS 01/91; NOB-SUS 01/93; NOB-SUS 01/96; NOAS-
SUS 01/2002; e NOAS-SUS 01/2002).
A primeira destas, editada em 1991 mostra-se altamente
centralizadora (CORDEIRO, 1991; MEDICI, 1991; GOULART, 1996;
LEVCOVITZ et a.l, 2001), o que se justifica pelo processo de sua elaboração,
com a direção do INAMPS.
Questionando a inviabilidade conjuntural da Lei Orgânica da Saúde,
que prevê a transferência regular e automática de recursos financeiros, do
fundo nacional aos fundos estaduais e municipais, esta norma redefine toda a
lógica de financiamento do SUS, consolidando uma transferência negociada
(LEVCOVITZ et al., 2001), onde os serviços de natureza pública tanto
estaduais como municipais, são transformados em prestadores a serem
25
ressarcidos conforme a sua produção, igualando-se àqueles de natureza
privada e filantrópica (OLIVEIRA Jr., 1998).
Além disso, cria-se um relacionamento direto entre a União e os
Municípios, por meio dos “convênios de municipalização” (HEIMANN et al.,
2000 p.33).
Tudo isso, enfim, destitui as secretarias municipais de sua própria
operatividade, ao passo que se encontram, agora, na corrida por recursos.
Sua criatividade e capacidade de implementar políticas especiais são trocadas
pela necessidade de agilidade na prestação de serviços.
De acordo com Uga (1991), esse movimento de re-centralização
disfarçado, define quais municípios poderão ingressar neste sistema
descentralizado de financiamento. Por outro lado, o novo sistema também
afasta do cenário os governos estaduais e municipais, centralizando os fluxos
financeiros, numa relação direta do INAMPS com as unidades prestadoras de
serviços de saúde.
Alguns autores ressaltam o apoio dos municípios a essa norma
devido à percepção da oportunidade de receber recursos diretamente da
União, sem intermédio das secretarias estaduais (MENDES, E. 1998, 2001;
LEVCOVITZ et al., 2001), e isto acaba “consolidando o caminho para a
radicalização da municipalização dos serviços de saúde” (MENDES, E. 2001 p.
27).
Outro aspecto das mudanças apontadas pela norma é a criação de
sistemas centralizados de informação que permitiriam à União acompanhar,
controlar e avaliar o desempenho dos serviços estaduais e municipais de
saúde (LEVCOVITZ et al., 2001).
A NOB-SUS de 1993, gestada na IX CNS − 1992 − , cujo tema
central é a Municipalização dos Serviços de Saúde, chega como proposta de
consenso sobre a condução equivocada do processo de financiamento das
ações e serviços (OLIVEIRA Jr., 1998).
26
Propõe-se o desenvolvimento progressivo e flexível da
descentralização, de acordo com as realidades estaduais e municipais, os
quais podem aderir à Norma de acordo com suas possibilidades.
Criam-se, assim, três modalidades de gestão da saúde a serem
adotadas pelos municípios (incipiente, parcial ou semiplena). Para o
gerenciamento deste processo, todos os estados devem contar com o
planejamento integrado nos fóruns de negociação e pactuação entre os
gestores do sistema As Comissões Intergestores Bipartite (CIB), ao nível
dos estados e as Comissões Intergestores Tripartite (CIT), a nível nacional.
Além disso, fica acertado que a negociação e deliberação de
políticas, em cada nível, deve submeter-se à aprovação dos respectivos
Conselhos de Saúde. A partir deste momento, os municípios que cumprirem
critérios específicos serão considerados “municipalizados” (Brasil, 1993).
Com a implantação desta norma, a relação da gestão estadual com
a União em quase nada é modificada, permanecendo os estados na condição
de prestadores de serviços, assim como os municípios, o que termina
configurando um quadro de “descentralização tutelada”, tendo em vista a
maioria dos municípios não atingir a modalidade de gestão mais avançada
(OLIVEIRA Jr., 1998).
Oliveira Jr. (1998) destaca ainda outros obstáculos que a norma
não consegue superar: o ritmo da descentralização com transferência
financeira fundo a fundo aquém do esperado; a transferência de recursos
ocorre apenas na área da assistência, continuando o restante das ações
dependentes de convênios; a existência de uma tabela de pagamento nacional
e única limita tanto as relações com o setor privado – complementar –, como
a reorganização da atenção no próprio setor público.
Na prática, mesmo na vigência do mecanismo de transferência
“fundo a fundo”, não há rompimento com a lógica do “pós-pagamento”, tendo
27
em vista os recursos estarem vinculados ao valor da produção apresentada
pelos Sistemas Nacionais de Informação (LEVCOVITZ et al., 2001).
As Comissões Intergestores são instaladas em todo o país, porém
vigora uma relação conflituosa entre os gestores estaduais e municipais,
especialmente quanto à questão financeira. Além disso, o Planejamento
Pactuado e Integrado (PPI), na maioria dos estados não é colocado em prática
(HEIMANN et al.,2000).
Seguindo esta lógica, uma avaliação do Ministério da Saúde,
realizada em 1995, verifica que o processo de descentralização desencadeia-
se, no país, através de vários modelos. A classificação criada por Lucchese
(1996), aponta diferentes graus: uma gestão altamente centralizada, com
uma administração ainda centrada nos estados; partilha entre estados e
municípios, de acordo com interesses específicos, e por isso fragmentada e
sem racionalidade; concentrada nos municípios, de forma atomizada e com
ações dispersas, isoladas e deficientes; descentralizada com ênfase na
regionalização e participação do estado na coordenação e regulação das
relações intermunicipais; e descentralizada por níveis de hierarquia,
permanecendo o estado como responsável pela administração de unidades
mais complexas.
Em geral, o modelo ideal representaria aquele que une uma
municipalização com ênfase na regionalização, mantendo as secretarias
estaduais em sua função coordenadora, o qual permanece, ainda, muito
distante da grande maioria dos municípios (Id.).
Para Mendes (1998), a forma diferenciada com que a
descentralização ocorre, no país, tem explicação na existência de grande
diversidade nas realidades estaduais e municipais brasileiras, “porque, assim
como os brasis são muitos, são muitas as descentralizações” (Id. p.18).
No final da década de 1990, a municipalização, que já vinha
aumentando, acelera-se de tal forma que a polarização institucional entre o
governo federal e os municípios isola as Secretarias Estaduais de Saúde (SES),
28
que entram em crise de identidade sem recursos organizacionais e financeiros
(LEVCOVITZ et al., 2001), caracterizando uma descentralização com
características municipalistas.
Com a municipalização da rede ambulatorial, as SES não conseguem
reciclar-se para as novas funções de regulação. Isso dificulta o
acompanhamento da dinâmica que se estabelece entre um Ministério da
Saúde cada vez mais concentrador de recursos, e as Secretarias Municipais de
Saúde, cada vez mais ágeis.
A concentração do financiamento na União, sem a participação dos
estados, consolida um paradigma organizacional que vem a ser denominado
por Mendes (2001) de “municipalização autárquica”. Esse fenômeno
caracteriza-se pela expansão descontrolada da atenção médica, com aplicação
de recursos sem o mínimo de articulação e racionalidade administrativa,
onerando, assim, os cofres municipais com a perda de escala em
investimentos ineficientes.
Após longo processo de discussão, no Conselho Nacional de Saúde
(CNS), Comissão Intergestores Tripartite (CIT), Conselho Nacional de
Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e Colegiado Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS), além de várias oficinas de trabalho e
encontros que envolvem diversos segmentos da sociedade, é elaborada a
NOB-SUS 96.
Esta norma coloca como finalidade promover e consolidar o exercício
do poder público municipal, conferindo-lhe plena responsabilidade por sua
competência ou ausências, porém numa co-responsabilidade com os poderes
público estadual e federal. São redefinidos os papéis de cada esfera de
governo na organização de ações e serviços de forma regionalizada e
hierarquizada. Dessa forma, constitui-se um SUS para cada município, porém,
interligado a outros pela distribuição de estabelecimentos com ações e
serviços de referência (Brasil, 1997).
29
O município passa a assumir a responsabilidade de gerir o seu
próprio sistema mediante o exercício de funções de coordenação, articulação,
negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.
A partir deste momento, o financiamento do SUS municipal, além de contar
com recursos do próprio tesouro municipal, é reforçado por transferências, da
União e dos Estados, condicionadas à responsabilidade dos governos
municipais.
Tendo em vista o risco de desenvolvimento de alguns sistemas
municipais em detrimento de outros, “ameaçando a unicidade do SUS”, o
papel do poder público estadual passa a ser o de mediar as relações
intermunicipais, visando “integrar, harmonizar e modernizar, com equidade,
os sistemas municipais” (Brasil, 1997).
Oliveira Jr. (1998) afirma que, a partir desta norma, a habilitação
dos estados deixa de ser “virtual”, passando estes a incorporar a
responsabilidade correspondente ao seu nível de gestão.
No entanto, outros autores sustentam que a mesma norma não
resgata os papéis dos diferentes gestores, quanto ao exercício de suas
funções, permanecendo o foco no sistema de financiamento, ao qual
direcionam-se as novas condições de gestão (Gestão Plena da Atenção Básica
e Gestão Plena do Sistema Municipal). Assim, verifica-se que as Secretarias
Estaduais de Saúde reduzem sua participação relativa, o que vem ocasionar,
mais tarde, problemas de equidade e de eficiência no Sistema de Saúde como
um todo (HEIMANN et al., 2000; MENDES, E. 1998, 2001; SOARES, 1991).
Além disso, observa-se o avanço na privatização do sistema de
atenção médica supletiva, devido à ausência de regulação estatal; o gasto
irracional de recursos que mantém descontroladas as doenças preveníveis, à
medida que cresce a prevalência de doenças crônico-degenerativas; a perda
de escala, em função do aumento de unidades hospitalares e equipamentos
especializados com pouca utilização; e o aumento exagerado da força de
trabalho estatal, contradizendo a Lei de Responsabilidade Fiscal (1999) em
vigor (MENDES, A. ,2001).
30
Para Oliveira Jr. (1998), entre seus aspectos positivos, a NOB 96
proporciona o rompimento com o pagamento por produção de serviços, ao
menos na atenção básica. Isso implica em maior responsabilização pela saúde
de seus munícipes, de forma que passa a exercer avaliação e controle, de
forma mais apurada, sobre os serviços que oferece.
A norma também faz uma crítica à municipalização autarquizada e
enfatiza a necessidade de organização regionalizada da atenção à saúde, no
que se refere às relações entre os sistemas municipais:
“A criação e o funcionamento desse sistema
municipal possibilitam uma grande responsabilização dos municípios, no que se refere à saúde de todos os residentes em seu território. No entanto, possibilitam, também, um elevado risco de atomização desordenada dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal se desenvolva em detrimento de outro, ameaçando, até mesmo, a unicidade do SUS. Há que se integrar, harmonizar e modernizar, com eqüidade, os sistemas municipais” (BRASIL, 1997a, p. 8).
Mantém-se a proposta dos fóruns de negociação e pactuação entre
os gestores para integração das esferas de governo, ainda que a relação
intermunicipal seja mediada pelo estado:
“Os sistemas municipais de saúde apresentam níveis
diferentes de complexidade, sendo comum estabelecimentos ou órgãos de saúde, de um município, atenderem usuários encaminhados por outro. Em vista disso, quando o serviço requerido para o atendimento da população estiver localizado em outro município, as negociações para tanto devem ser efetivadas exclusivamente entre os gestores municipais”.
Essa relação, mediada pelo estado, tem como
instrumento de garantia a programação pactuada e integrada na CIB regional ou estadual (...) “(BRASIL, 1997a, p.9).
Em que pese a implementação maciça desses fóruns de negociação,
Ribeiro e Costa (2001) observam a criação de uma forte dependência dos
gestores municipais, em torno deles, devido a pouca capacidade de
dissolverem seus conflitos entre si.
31
Assim, as decisões políticas sobre demandas específicas ficam a
cargo desses organismos colegiados, bem como dos Conselhos Estaduais de
Saúde, CNS e, muitas vezes, das próprias Secretarias Estaduais e Ministério
da Saúde.
Algumas vezes, também, as Secretarias Estaduais acabam
controlando os rumos das negociações, ainda mais diante da pouca
expressividade de alguns Colegiados de Secretários Municipais de Saúde
(COSEMS). Além disso, centralizam decisões e praticam o insulamento técnico.
Outra falha constatada por esses autores é o foco quase que
exclusivo das Secretarias Estaduais na provisão de assistência aos municípios
que permanecem na Gestão Plena da Atenção Básica. Além do mais, verifica-
se o baixo comprometimento de alguns gestores estaduais, justificado pelo
aumento de investimentos da União e dos Municípios em políticas de saúde.
A criação do CARTÃO SUS-MUNICIPAL é outra proposta que
pretende controlar o atendimento de urgência por qualquer serviço de saúde
em todo o país. Tal processo constitui-se, atualmente, como uma parceria do
Ministério da Saúde com as secretarias estaduais e municipais de saúde
devendo beneficiar aproximadamente quatro milhões de usuários num projeto
piloto desenvolvido em 44 municípios (BRASIL, 2002b;2002c).
Essa estratégia, apesar de prometer a resolução das conflituosas
relações intermunicipais quanto ao ressarcimento por atendimentos prestados,
mais uma vez, geradas em torno da questão dos recursos, permanece em
situação virtual para a maior parte dos municípios brasileiros. Muitos deles
com o processo de cadastramento iniciado permanecem à espera de
implementação.
Em 1997, o Ministério da Saúde formula um conjunto de medidas
para a melhoria dos indicadores de saúde no país, apontando para a
necessidade de parcerias na construção de políticas públicas, nas quais inclui a
criação de consórcios, desde que estes sejam coordenados pelos estados e
32
que pretendam integrar na gestão plena os municípios de regiões
metropolitanas (BRASIL, 1997b).
Diante da heterogeneidade dos municípios, espelhada na
incapacidade de alguns e na transformação de outros em pólos de atração
regional, cria-se a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS,
editada em 2001, a qual propõe um processo de regionalização que contempla
a lógica de planejamento integrado para identificação de prioridades de
intervenção em novos “sistemas funcionais de saúde”. Para isto, deve ser
elaborado um Plano Diretor de Regionalização, no qual as Secretarias
Municipais de Saúde, junto à Secretaria Estadual, construam proposta de fluxo
de referência e contra-referência ideais para ampliação do acesso à assistência
de média complexidade.
Essa norma pretende ampliar as responsabilidades dos municípios
conferindo qualidade à Atenção Básica e fortalecendo a capacidade de gestão
do SUS, com novos critérios de habilitação dos estados e municípios: Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena do Sistema Municipal.
Enfatiza os avanços no processo de programação integrada e o fortalecimento
do controle e avaliação.
Agora, cabe às Secretarias Municipais o compromisso no
atendimento à população referenciada por outros municípios aos
estabelecimentos localizados em seu território. Aos gestores estaduais cabe a
coordenação do planejamento global no seu âmbito de ação, bem como a
responsabilidade sobre a atenção de alta complexidade, junto ao Ministério da
Saúde.
As recomendações ora apresentadas, por seu lançamento ainda
recente, estão em fase de implantação, sendo já encaminhadas em todos os
estados brasileiros, com a pactuação das três esferas de governo. Esta
pactuação tem já, como produto, a edição da NOAS-SUS 01/2002, com
revisões e aprofundamentos das estratégias de ação apresentadas para a
regionalização da assistência à saúde na norma anterior (BRASIL, 2002d).
33
Em avaliação do processo de implementação da NOAS/2002, nos
estados, a Comissão Intergestores Tripartite informa que, até meados do ano
de 2002, oito estados foram habilitados à Gestão Plena do Sistema e um à
Gestão Avançada do Sistema Estadual. Dentre os dezenove estados que estão
movimentando-se com relação à norma, oito encontram-se ainda sem
perspectivas, e dois já encaminharam seus cronogramas ao Ministério da
Saúde. A conclusão do colegiado é que a movimentação política dos estados,
pela proximidade das eleições, tende a estancar esse processo. Passando-se à
segunda fase de sua implementação, a NOAS/2002 tem, na Secretaria de
Assistência à Saúde (SAS/MS) a preocupação com a urgência na condução do
processo, tendo em vista os prazos estipulados para a redução automática de
repasses financeiros para a Atenção Básica (BRASIL, 2002a).
De modo geral o que tem ocorrido é uma pulverização dos serviços
de saúde, pelo vasto e heterogêneo universo de municípios, com capacidades
e recursos tão variados que os impede, muitas vezes, de suportar os novos
encargos e responsabilidades (JUNQUEIRA, 1997; GUIMARÃES NETO et al.,
1999; HEIMANN et al., 2000; MENDES, 1998; NEVES, 2000; TOBAR, 1991).
A reduzida autonomia financeira de alguns municípios, resulta da
baixa capacidade que têm, na arrecadação de impostos, somada à
dependência das transferências de recursos federais. Estas restringem as
condições municipais de governabilidade do SUS, pois assim, os municípios
renunciam à possibilidade de compor seu próprio modelo assistencial. Isso
implica na parcela de responsabilidade que têm os municípios, ao endossar,
junto à União, uma lógica de descentralização econômica que tende a diminuir
o gasto público (ARAÚJO, 2001).
Mas, quando superam a condição de prestadores e assumem a de
gestores, os sistemas municipais tornam-se alvo de maior valorização
financeira pelo nível federal. Uma atenção voltada para a participação social,
na qualificação de Conselhos de Saúde e a adoção se recomendações das
Conferências de Saúde, bem como a implementação pactuada de planos de
cargos, carreiras e salários, são exemplos de como os municípios podem
dispor de recursos financeiros e humanos, e o fazem, consolidando sua rede
34
municipal de serviços, sem a necessidade de esperar por políticas verticais
(HEIMANN et al., 2000).
Além disso, a iniciativa municipal de organizar consórcios de saúde
traz, para seus livres associados, uma baixa normatividade aliada a ganhos
simétricos (RIBEIRO e COSTA, 2001).
1.4 A Municipalização Atomizada e a Perspectiva
Intermunicipal no SUS
Segundo Guimarães Neto, Porsse e Soares (1999), a
descentralização pela via da municipalização tem dividido as opiniões em dois
pólos. De um lado, sustenta-se que ela é favorável porque promove a
redistribuição dos recursos públicos no país valorizando a atuação do poder
público municipal, sendo aquele mais próximo às reais necessidades de cada
comunidade. Por outro lado, a municipalização pode significar ineficiência e
clientelismo, incorrendo em risco de irresponsabilidades das instâncias locais,
quando se trata de recursos.
Na opinião de alguns autores, a municipalização, na forma que tem
sido implementada, cria sistemas locais sem equidade ou resolutividade e,
além disso, que dependem de transferências federais para sua manutenção
(ARAÚJO Jr., 1994; BRASIL, 2001; JUNQUEIRA, 1997; MENDES, 1998).
Outros autores já atentam ao fato de que a proliferação de
municípios pequenos (10 a 20 mil habitantes) tratada como um “bom negócio
político”, é um forte determinante da deterioração da qualidade e da
efetividade dos serviços, resultando em custos para a sociedade (BRASIL,
2001; CORDEIRO, 2001; GUIMARÃES NETO et al., 1999; JUNQUEIRA, 1997;
PINHEIRO, 1999; TOBAR, 1991).
35
De acordo com Araújo Jr. (1994), o setor saúde brasileiro, em
formação, é centralizado e fragmentado em muitas instituições isoladas,
conduzindo ao desperdício de recursos, à exclusão e até à corrupção.
O autor atribui ao processo de municipalização em curso, no país,
um caráter de desconcentração, fortemente orientado pela tradição e cultura
centralizadora das instituições brasileiras, o que gera ligações estáveis entre
diferentes grupos de interesse e o poder central. Dessa forma, torna-se fácil
ao governo federal manipular o sistema de saúde, tendo em vista outros
objetivos, tais como o crescimento econômico e a legitimação política.
O movimento descentralizador das políticas sociais, no Brasil, traz
consigo o desenvolvimento da autonomia das esferas subnacionais de governo
e, portanto, a discussão sobre alternativas de gestão que compensem os
longos períodos de prática centralizada e também os efeitos adversos da
municipalização atomizada.
Assim, a necessidade de romper os limites territoriais dos
municípios torna-se um fato irreversível, seja pela regionalização como prática
de reorganização dos níveis secundário e terciário de atenção à saúde, seja
pela união de esforços municipais.
No campo das políticas sociais, a união de governos municipais ou
locais para solução de problemas comuns, tem sido tratada sob diversas
denominações. Entre estas, destacam-se: o Consórcio intermunicipal (BAHIA,
1997; MISOZCKY e BASTOS, 1998; CARNEIRO, 1992, 2000, 2001; COELHO e
VELOSO, 1997; CRUZ, 2001; FALCÃO, 2001; GUIMARÃES e GOMES, 2001;
INOJOSA, 2001; JULIÃO e BRAGA, 1998; KEINERT e ROSA, 2001; LAHÓZ e
BROCHI, 2001; LEITE et al., 2001; LIMA, 2000; MACHADO, 1998;
MANTOVANI, 2001; MELLO, 1997; MENDES, 1996, 1998, 2001; RIBEIRO,
1994; SALGUEIRO, 2000); a Cooperação intermunicipal (MOELLER, 2000;
SEIXAS, 2001; MOISÉS, 2001), a Articulação Intermunicipal (BRASIL, 2002e);
a Associação Intermunicipal, a Gestão Compartilhada (DANIEL e SOMEKH,
2001), a Rede de Cidades (INOJOSA, 2001; SOUZA, 2001); a Aliança
36
(PINHEIRO, 1999); a Parceria (PINHEIRO, 1999); os Sistemas Locais (OMS,
1990); os Sistemas Microrregionais (MENDES, 2001); a Gestão Intermunicipal
(ARAÚJO, 2001); e a Gestão Descentralizada de Redes e Organizações
(RIBEIRO e COSTA, 2001).
A experiência Internacional de união intermunicipal para a prestação
de serviços públicos tem, na Alemanha, um dos exemplos mais bem-
sucedidos. Lá, os Kreise são unidades político-administrativas que reúnem
várias administrações de municípios de pequeno e médio porte, criadas
regionalmente, como um novo nível de governo (MELLO, 1997), e regidas
pelas mesmas normas do Direito Público e pela mesma Constituição Nacional a
que se submetem os entes estaduais e municipais (CARNEIRO, 2001).
Outras experiências internacionais podem ser apontadas. Na
Finlândia, os consórcios intermunicipais são previstos em lei nacional e
considerados como pessoas jurídicas de direito público. A Holanda e a Espanha
adotam tanto consórcios voluntários como compulsórios. Na França, cerca de
80% dos municípios têm menos de mil habitantes, e têm, geralmente, como
solução para a prestação de serviços os consórcios. A Constituição da Áustria
autoriza a criação de associações intermunicipais para a prestação de serviços
mediante autorização dos governos estaduais respectivos. Nos Estados
Unidos, existe, desde 1947, uma normatização rigorosa para o sistema de
venda de serviços entre municípios. Na Argentina, as Constituições de
algumas Províncias autorizam os municípios a constituírem consórcios e outros
organismos intermunicipais para a realização de serviços em vários setores.
No Canadá, a institucionalização da associação intermunicipal vigora desde
1937, sendo ativa em vários setores e reivindicando ações por parte do
governo federal e governos provinciais. No Líbano, é permitida, pelo governo
central, a criação de consórcios municipais, com personalidade jurídica e
finanças próprias. Em Marrocos, os consórcios intermunicipais também têm
personalidade jurídica e recursos próprios e estão sujeitos às mesmas leis
nacionais referentes aos municípios. Na Tunísia, os consórcios intermunicipais,
bem como as juntas comerciais municipais têm autonomia financeira para a
prestação de serviços públicos com a aprovação do Ministério do Interior. O
Japão (1898) e a Austrália (1982) possuem uma associação nacional voltada
37
para a formação de consórcios intermunicipais, entre outras finalidades (Mello,
1997).
No Brasil, é aberto aos municípios o direito de agrupar-se, desde a
Constituição Federal de 1937, em seu Art. 29, ao dispor que:
“Os Municípios da mesma região podem agrupar-se para a instalação, exploração e administração de serviços públicos comuns. O agrupamento, assim constituído, será dotado de personalidade jurídica limitada a seus fins. (...) Caberá aos Estados regular as condições em que tais agrupamentos poderão constituir-se, bem como a forma de sua administração ”(BRASIL, 1937).
Ainda que abordada, desde aquele período, a união entre municípios
permanece vinculada, ao longo dos anos, à coordenação das ações municipais
pelos estados. Isto pode ser constatado na Constituição atual (1988), que
trata o assunto da seguinte forma, no seu Art. 25:
“Os Estados poderão, mediante lei complementar, instituir regiões metropolitanas, aglomerações urbanas e microrregiões, constituídas por agrupamentos de Municípios limítrofes, para integrar a organização, o planejamento e a execução de funções públicas de interesse comum” (BRASIL, 1988).
No plano prático, experiências vêm sendo desenvolvidas desde a
década de 1960 (MISOCZKY e BASTOS, 1998). A gestão intermunicipal está
presente no setor político, econômico e social, destacando-se as seguintes
áreas de aplicação: construção, reparação e manutenção de estradas;
planejamento urbano e regional e micro-regional; gestão de resíduos sólidos;
coleta e disposição de lixo; abastecimento de água potável; implementação de
cadastros urbanos; planejamento ambiental e gestão do meio ambiente;
esgotamento sanitário e tratamento de esgotos; desenvolvimento agrícola;
alimentação e produção de alimentos; informática e apoio administrativo;
turismo; assistência social; indústria; educação; saúde; recursos humanos e
materiais; e construção civil (BAHIA, 1997; CARNEIRO, 2001; CRUZ, 2001;
DANIEL e SOMEKH, 2001; FALCÃO, 2001; INOJOSA, 2001; LAHÓZ e BROCHI,
2001; MANTOVANI, 2001; MELLO, 1997; MENDES, E., 1996; MISOCZKY e
BASTOS, 1998; MOELLER, 2001; MOISÉS, 2001).
38
Quanto a sua aplicação no setor saúde, especialmente, na vigência
do SUS, dois estudos apresentam diferentes modalidades de gestão
intermunicipal.
Costa e Mendes (2001) usam a denominação de “gestão
descentralizada de redes e organização” e identificam três modalidades: os
consórcios, as microrregiões e a regionalização, via Programação Pactuada
Integrada e Comissões Intergestores. Os autores analisam experiências
ocorridas no país em cada uma das três modalidades, apontando vantagens e
limitações de cada uma delas.
Araújo (2002), por sua vez, usa a denominação de “Gestão
Intermunicipal de Saúde” e aponta a existência de quatro modalidades
diferentes de gestão intermunicipal. A primeira delas, as instâncias de
negociação intergestores e planejamento integrado, instituídas pela esfera
federal do SUS, com a NOB 01/93. A segunda forma constitui-se nos Sistemas
Locais de Saúde (SILOS), os quais são desencadeados no Brasil pela
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) desde 1980 e implementados,
na prática, sob a forma de Distritos Sanitários. Apesar de predominar a
aplicação dessa estratégia entre microrregiões de um mesmo município,
aplicar-se-ia, também, em relações entre municípios vizinhos. A terceira
modalidade desenvolve-se a partir de orientação do Programa Nacional de
Microrregionalização, de onde alguns estados realizam projetos de governo
baseados na regionalização e hierarquização da assistência. Cria-se um
agrupamento de municípios de acordo com características geo-econômicas e
epidemiológicas no qual incide um planejamento mais racional. A quarta
modalidade verificada é a experiência dos Consórcios Intermunicipais de
Saúde, desde a década de 1980, que, na sua maior parte, decorre de
iniciativas municipais, atuando como personalidade pública de direito privado,
mas que pode vir a acontecer num arranjo, sob a cooperação
institucionalizada entre estados e municípios.
Essa última modalidade é hegemônica na prática da gestão
intermunicipal no país, em diversos setores, inclusive o da saúde. Dessa
39
forma, também é mais avaliada e polemizada pela literatura (BAHIA, 1997;
MISOCZKY e BASTOS, 1998; CARNEIRO, 1992; 2000; 2001; COELHO e
VELOSO, 1997; CRUZ, 2001; FALCÃO, 2001; GUIMARÃES e GOMES, 2001;
INOJOSA, 2001; JULIÃO e BRAGA, 1998; KEINERT e ROSA, 2001; LAHÓZ e
BROCHI, 2001; LEITE et Al., 2001; LIMA, 2000; MACHADO, 1998;
MANTOVANI, 2001; MENDES, E. 1996, 2001; RIBEIRO, 1994; SALGUEIRO,
2000).
Além disso, a legislação específica da saúde, no Brasil, desde a
instituição do SUS, em 1990, trata do assunto como um fato incontestável da
realidade:
“Art. 10 - Os municípios poderão constituir consórcios para desenvolver em conjunto as ações e os serviços de saúde que lhes correspondam”. § 1º Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o princípio da direção única, e os respectivos atos constitutivos disporão sobre sua observância.”(BRASIL, 1990 a).
“Art. 18 – à direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete: (...)VII – formar consórcios administrativos intermunicipais “(Id.)”.
Tendo por base a descentralização político-administrativa do
sistema, com direção única em cada esfera de governo, a partir deste
momento, faz-se reconhecer um novo nível de gestão – o microrregional –,
figurando entre os cinco níveis então explicitados pela referida Lei: federal,
estadual, microrregional, municipal e distrital. Assim, constata-se a
possibilidade da gestão pública das ações e serviços de saúde na forma
intermunicipal.
A referida Lei não dispõe sobre os consórcios de forma a
regulamentar sua estrutura e funcionamento, a não ser, no que diz respeito à
alocação de recursos do Fundo Nacional de Saúde e, portanto, numa
cooperação financeira intergovernamental:
“Art.2. Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como:
40
(...) IV – Cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal. Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde” (BRASIL, 1990b).
“Art.3, §3º - Os Municípios poderão estabelecer consórcio para execução de ações e serviços de saúde, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do art. 2º desta lei" (Id.)
Desta forma, a legislação deixa grande margem de ambigüidade
quanto às responsabilidades das três esferas de governo em toda a
organização dos consórcios, a não ser, pelo discurso do Ministério da Saúde,
com a prerrogativa de que estes sejam coordenados pelos estados e que
pretendam integrar na gestão plena os municípios de regiões metropolitanas
(BRASIL, 1997).
Se no aspecto formal, os consórcios já se destacam como forma de
articulação intermunicipal, no aspecto doutrinário, as discussões sobre o
assunto indicam que a organização do SUS deve ser, essencialmente, regional.
"A organização do SUS é, do ponto de vista de sua
racionalidade, necessariamente intermunicipal, ou seja, a célula do sistema não são os municípios isolados, mas a região sanitária [...]. O grande desafio gerencial e técnico do processo de municipalização hoje é realizar a integração regional" (OLIVEIRA apud MENDES, 1998 p. 50).
“A governabilidade ampla do município (...) só
pode ser pensada e entendida a partir de um modelo assistencial de saúde integrado, hierarquizado, regionalizado e intercomplementar” (ASSIS, 1998 p.32).
Além disso, a maneira como o desenrolar da regulamentação do
SUS situa a gestão intermunicipal da saúde é condição fundamental para
orientar a interpretação do tema em questão. Desta forma, segue-se uma
análise das Normas Operacionais do sistema de saúde.
41
A primeira delas – a NOB-SUS 01/91 –, contempla a gestão
intermunicipal quando se refere aos consórcios, como uma das etapas
passíveis de organização da cobertura ambulatorial, com o intuito de
promover a articulação e integração da assistência à saúde. Dispõe sobre a
estruturação de uma rede assistencial em torno de um município-pólo, o qual
deve ser ressarcido pelo atendimento das demandas de outros municípios que,
em comum acordo, se utilizam desta mesma rede. Isso, por intermédio do
então órgão federal coordenador – o INAMPS.
Os consórcios administrativos intermunicipais são apresentados,
nesta norma, como “acordos firmados entre entidades da mesma espécie,
para realização de objetivos de interesse comum dos partícipes”, dependendo
de autorização legislativa para funcionar, e com direção individual, indicada
pelos representantes de cada município participante. Aos mesmos, também se
aplicam todos os princípios e preceitos que regem os convênios passíveis de se
firmar com o governo federal (BRASIL, 1991).
A NOB-SUS 01/93, aborda a regionalização da assistência, que é
entendida como “articulação e mobilização municipal que leve em
consideração características geográficas, fluxo, e vontade política expressa
pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra
relação de caráter cooperativo”.
Propõe o planejamento integrado através das Comissões
Intergestores, cujas principais funções incluem a viabilização compensatória
da circulação de autorizações para internações hospitalares (AIHs) entre os
municípios, considerando a existência de unidades de referência locais que
atendem municípios vizinhos.
A NOB 01/96 reconhece a necessidade da organização de redes
regionalizadas e hierarquizadas, constituídas de subsistemas municipais, os
quais podem manter estabelecimentos não necessariamente situados em seus
territórios, contanto que estejam garantidos, à população, o acesso e o
atendimento integral.
42
Esta norma preocupa-se, explicitamente, com o risco de
“atomização” do SUS e o desenvolvimento desigual de municípios, retomando
o caráter universal do SUS:
“A criação e o funcionamento desse sistema municipal possibilitam uma grande responsabilização dos municípios, no que se refere à saúde de todos os residentes em seu território. No entanto, possibilitam, também, um elevado risco de atomização desordenada dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal se desenvolva em detrimento de outro, ameaçando, até mesmo, a unicidade do SUS. Há que se integrar, harmonizar e modernizar, com eqüidade, os sistemas municipais” (BRASIL, 1997a p.8).
Neste documento, as Comissões Intergestores são corroboradas,
avançando no sentido das PPIs, instrumentos através dos quais os poderes
públicos estaduais mediam as relações entre os sistemas municipais:
“Os sistemas municipais de saúde apresentam níveis diferentes de complexidade, sendo comum estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município atenderem usuários encaminhados por outro. Em vista disso, quando o serviço requerido para o atendimento da população estiver localizado em outro município, as negociações para tanto devem ser efetivadas exclusivamente entre os gestores municipais”.
“Essa relação, mediada pelo estado, tem como
instrumento de garantia a programação pactuada e integrada na CIB regional ou estadual e submetida ao Conselho de Saúde correspondente” (BRASIL 1997a. p.9).
Também é apresentado o Cartão SUS, como um recurso que visa ao
registro dos fluxos de atendimento como subsídio para o acompanhamento da
saúde das pessoas e o planejamento de ações de saúde pelos gestores,
possibilitando uma melhor referência intermunicipal (Ibid. p.15).
A NOAS-SUS 01/2001 traz uma revisão dos avanços mais
significativos ocorridos na organização de redes mais articuladas e resolutivas
de serviços no SUS. Dentre elas, estão a organização de consórcios
intermunicipais e os planos de regionalização, promovidos pelas Secretarias
Estaduais de Saúde (SES), de acordo com as normas anteriores. Além disso, o
43
documento coloca em evidência a existência de uma série de entraves
políticos e operacionais à consolidação do SUS, principalmente no tocante às
administrações municipais.
“Os estados, e mais ainda os municípios, são
extremamente heterogêneos e será sempre mera casualidade que o espaço territorial-populacional e a área de abrangência político-administrativa de um município correspondam a uma rede regionalizada e resolutiva de serviços com todos os níveis de complexidade, ou mesmo que esta se localize dentro de um estado sem exercer poder de atração para além de suas fronteiras legais” (BRASIL, 2001b p.28).
O documento registra a existência de municípios pólos de atração
regional, em todo o território nacional, e propõe um processo de
regionalização que seja responsável pela organização de “sistemas funcionais
de saúde”, fazendo referência às redes microrregionais.
A implementação da norma implica em criar novas regiões de saúde
diversas daquelas oriundas da divisão administrativa do estado. A delimitação
proposta segue características demográficas, sócio-econômicas, geográficas,
sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações entre municípios,
entre outras. Com a possibilidade destas se dividirem em microrregiões, a
base territorial definida para o planejamento regionalizado da saúde, vem
constituir-se de módulos assistenciais, formado por um ou mais municípios,
dentre os quais, destaca-se um município-sede. Este deve estar capacitado a
ofertar a totalidade de serviços com suficiência para a população do conjunto
de municípios a ele vinculados. Destaca-se, ainda, a condição de município-
pólo, como aquele que apresenta o papel de referência para outros municípios
em qualquer nível de atenção (BRASIL, 2001b).
No campo prático, Lima (2000) observa que, durante a década de
90, os consórcios surgem maciçamente, destacando-se entre as diversas
formas de gestão intermunicipal.
Essas experiências retratam as iniciativas municipais de
racionalização do sistema vigente, visto que as propostas de pactuação
intergovernamentais dispostas nas normas regulamentares do SUS, bem como
44
a forma de repasse dos recursos instituídos na legislação de saúde, não têm
funcionado efetivamente. Nesse processo, a autora verifica que 75% dos
consórcios criados naquela década contam com a participação da Secretaria
Estadual de Saúde na sua constituição.
Os consórcios intermunicipais de saúde, como forma inovadora de
gestão têm, como principais vantagens: estruturar a rede básica; evitar
grandes deslocamentos da população para atendimento; viabilizar e agilizar o
acesso dos usuários do SUS à sua máxima tecnologia; promover a
integralidade das ações; reduzir a ociosidade de vários equipamentos; facilitar
a troca das mais diversas experiências entre os municípios; promover maior
articulação entre prefeitos e gestores municipais de saúde; favorecer a
captação de recursos para a região; permitir a uniformização e o
aprimoramento da política de recursos humanos; facilitar a elaboração de
programação orçamentária e planos municipais de saúde com linhas básicas
de ação semelhantes; otimizar os mecanismos de referência e contra-
referência; permitir o desenvolvimento conjunto de avaliação e controle de
ações e serviços; maximizar a utilização dos recursos, inclusive com processos
licitatórios comuns (MISOCZKY e BASTOS, 1998; COELHO e VELOSO, 1997;
LIMA e PASTRANA, 2001).
Alguns autores apresentam como características gerais dos
consórcios: surgimento espontâneo, a partir das necessidades apontadas pelos
municípios; composição dos agrupamentos, em sua maior parte, por
municípios de pequeno porte; constituição como sociedade civil de direito
privado, sem fins lucrativos; criação com o objetivo de organizar, hierarquizar
ou ampliar a oferta de serviços de atenção secundária e terciária; estruturação
com base em Conselho de prefeitos, Conselho Fiscal ou Curador, e Secretaria
Executiva; tendência à formação de Conselho Intermunicipal de Saúde;
financiamento decorrente de recursos federais, na lógica do SUS, além de
municipais, deliberados pelo conjunto de membros (GUIMARÃES e GOMES,
2001; LEITE et al., 2001; LIMA, 2000; MENDES, E. 1996; MENDES, A. 2001;
RIBEIRO, 1994).
45
O panorama da distribuição atual dessas experiências, no país
(QUADRO Nº 01) mostra que se realizam, de fato, em grande quantidade
(141), principalmente na região Sudeste, onde surge com mais apoio estadual
(GUIMARÃES e GOMES, 2001).
QUADRO Nº 01 - EVOLUÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO DOS
CONSÓRCIOS DE SAÚDE POR ESTADOS - BRASIL – 1985 a 2000.
ESTADOS 1985
(1) 86 89 90 91 92 93
94
(2)
95
(1)
96
(1)
97
(2)
98
(2)
99
(3)
2000
(4)
NORTE 02 01 01 Rondônia — — — — — — — — — — — 01 — — Pará — — — — — — — — — — — 01 01 01 NORDESTE 01 10 10 10 Bahia — — — — — — — — — — — — 02 02 Rio Grande do Norte — — — — — — — — — — — — 01 01 Paraíba — — — — — — — — — — 01 10 07 07 CENTRO-OESTE 01 01 03 09 10 09 Goiás — — — — — — — — — — — 03 01 01 Mato Grosso — — — — — — — — 01 01 03 06 09 08 SUDESTE 01 02 02 01 01 01 06 29 20 82 88 94 91
Espírito Santo — — — — — — — — — — 05 07 07 10 Minas Gerais — — — — — — 01 02 28 20 63 71 72 70 Rio De Janeiro — — — — — — — 02 — — — 01 04 04 São Paulo 01 02 02 — 01 01 — 02 01 — 14 09 11 07 SUL 01 04 04 05 07 23 38 38 30
Paraná — — — — — 01 03 03 05 03 16 20 20 18 Rio Grande do Sul — — — — — — 01 01 — — 02 09 09 03 Santa Catarina — — — — — — — — — 04 05 09 09 09
TOTAL 1 2 2 — 1 2 5 10 35 28 109 147 153 141
FONTE: (1)1985 a 1993; 1995, 1996 - Lima, 2000 ; (2) - Guimarães e Gomes, 2001; (3) - Lima, OPAS 2000; (4) - Lima e Pastrana, OPAS, 2000
São Paulo, por sua tradição no associativismo, desenvolve o
primeiro consórcio, em 1985, com sede no município de Penápolis (GONTIJO
et al., 1994; LIMA, 2000; RIBEIRO e COSTA, 2000), mas, com o passar dos
anos, a prática vai gradualmente à falência, devido a insustentabilidade
financeira do sistema em contínua dependência da Secretaria Estadual de
Saúde (EHEALTHLA, 2002).
Em Minas Gerais, tem crescido a importância dos consórcios, ao
longo do tempo, com o apoio do governo estadual e a parceria de Instituições
de Ensino Superior em alguns casos, tal como a primeira experiência,
desenvolvida em 1993. Nacionalmente, é o estado onde se verifica a maior
46
parte das experiências (COELHO e VELOSO, 1997; EHEALTHLA, 2002;
GUIMARÃES e GOMES, 2001; MACHADO, 1998; MINAS GERAIS, 1999).
No Sul do país, grande parte dos municípios paranaenses tem se
dedicado à prática, sendo o maior exemplo de organização para a região
(KEINERT e ROSA, 2001; GUIMARÃES e GOMES, 2001; PARANÁ, 1996;
RAGGIO e GIACOMINI, 1996).
Na região Centro-Oeste, Mato Grosso é o estado que mais presta
serviços por meio de consórcios, com bastante experiência já acumulada
(MATO GROSSO, 2000,2001a; 2001b, 2002; MÜLLER NETO, 2002).
As regiões Norte e Nordeste, no entanto, têm permanecido à
margem da implementação desta prática, tendo em vista as dificuldades que
impõe a política partidária, nestas regiões, o que tende a desacelerar o
processo, ainda que não o impeça (LIMA, 2000; GUIMARÃES e GOMES, 2001),
como se vê nas experiências desenvolvidas na Bahia, Paraíba e Rio Grande do
Norte.
Na identificação das dificuldades de implementação dos consórcios,
Misoczky e Bastos (1998) apontam que, em primeiro lugar, surgem aquelas de
caráter estrutural e funcional. Assim, ocorrem falhas no repasse de recursos
pelos municípios consorciados e por outros entes governamentais; deficiências
no planejamento estratégico; omissão de apoio técnico pelo gestor estadual; e
pouca utilização dos sistemas oficiais de informação para subsidiar o
planejamento e as ações (LIMA e PASTRANA, 2001).
Outros problemas identificados têm caráter político, relacionando-
se, principalmente, à desarticulação entre municípios devido a: dificuldades
financeiras; desinteresse pela prática associativa; falta de integração regional;
e falta de análise crítica sobre a não atuação do gestor estadual (MIZOCSKY e
BASTOS, 1998).
Alguns autores ainda chamam a atenção para a dificuldade de
sustentabilidade política dos consórcios, enquanto fruto da rivalidade político-
47
partidária que os torna vulneráveis às mudanças de governo (BAHIA, 1997;
JULIÃO e BRAGA, 1998; RIBEIRO, 1994).
Para Misoczky e Bastos (1998), há, também, a falta de
entrosamento com a máquina administrativa das prefeituras e a desarticulação
com o governo estadual, esta última relação, muitas vezes necessária, para
uma coordenação, sem ferir a autonomia municipal. Para os autores, a
desarticulação com empresas privadas e O.N.G.s, por sua vez, representa um
déficit em apoio financeiro e equacionamento adequado de problemas
específicos.
Segundo Lima e Pastrana (2001), o próprio processo de
implementação do SUS desfavorece os consórcios, pela incompreensão do
gestor federal e gestores estaduais, os quais ausentando-se da regulação
sobre esta prática deixam vulneráveis os critérios de utilização de recursos
públicos e a prestação de contas. Além disso, observa-se que a participação
dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde nas atividades de
monitoramento e fiscalização do processo de consorciamento é ainda,
incipiente.
Muitos desses consórcios funcionam com delicado equilíbrio
financeiro, dependendo fortemente dos níveis estadual e federal para
sustentarem-se (RIBEIRO, 1994; EHEALTH, 2002).
Em alguns casos, há uma compra de serviços ao sistema privado,
num processo de barganha de preços menores que os da prática do mercado
(LIMA e PASTRANA, 2001). Muitas vezes, por pressão das corporações
profissionais (MIZOCSKY e BASTOS, 1998) esse processo dá margem a uma
cobrança ilegal dos pacientes pela prestação destes serviços.
Dentre as críticas dirigidas aos consórcios, Mendes (1998) afirma
que surgiram de maneira forçada e “anárquica”, e Cordeiro (2001) acredita
que tendem a apresentar, em médio prazo, um sucesso questionável e até
mesmo resultados desastrosos.
48
Na prática, as relações intermunicipais continuam sendo vistas como
um problema gerencial do SUS (BRASIL, 2001), e tratadas, simplesmente,
como um mecanismo de referência e contra-referência entre municípios. De
maneira ainda mal resolvida, produz ainda o que muitos chamam de “invasão
de pacientes dos outros municípios” (HEIMANN et al., 2001 p.94).
1.5 Uma Proposta de Estudo de Gestão Intermunicipal
de Saúde
O olhar a que se propõe este trabalho busca identificar os atores e
interesses em jogo na discussão que vem a embasar a constituição de uma
proposta de gestão intermunicipal.
O ator social, segundo Matus (1987), é a personalidade ou
organização que possui um projeto; controla recursos relevantes; participa do
processo de produção social; tem presença forte e estável no sistema; e é
capaz de atrair um coletivo social com suas idéias.
Este pode ser individual ou coletivo, mas sempre justificado por
possuir interesses no setor político em questão e ocupar uma posição de peso
dentro do mesmo.
É possível identificar comportamentos diversos entre os atores que
participam do processo de descentralização das políticas de saúde no país.
No plano nacional, referindo-se à discussão sobre recursos
financeiros, Vianna e Piola (1991) identificam seis atores. Primeiro, o
Ministério da Saúde, a quem não interessa ceder poder político; os
parlamentares, que se vêem excluídos de exercer sua função legítima de
intermediação no processo automático de repasse de recursos instituído; as
secretarias estaduais de saúde, cujas atribuições não se expressam
claramente na lei Orgânica da Saúde, perdem espaço, diante da política
polarizada entre as secretarias municipais e o Ministério da Saúde; o
49
empresariado setorial não vinculado ao SUS, que trabalha com o objetivo de
manter a segurança de sua liberdade de expansão no mercado; o setor
privado integrante do SUS, ao qual já interessa a negociação de preços com
apenas um interlocutor; e as corporações profissionais, que lutam para
assegurar a estabilidade conquistada historicamente.
No plano municipal, determinados atores vêem certas vantagens
como, por exemplo, prefeitos, vereadores e deputados que começam a fazer
parte das arenas decisórias da política de saúde. Estes podem passar a
implementar inovações ou reafirmar antigas formas de prover serviços apenas
com a perspectiva eleitoral, já que o setor é considerado, hoje, como um
grande depositário de votos (VIANA, 1998).
A atuação dos atores, disposta dessa forma, leva à discussão sobre
o seu poder dentro do sistema. Atualmente, este é considerado uma das
variáveis fundamentais em todos os setores de estudo da política. Nos
sistemas políticos nacionais e locais, o enfoque do poder passa pela natureza e
composição das elites políticas e das relações que existem entre elas e outros
setores da população (BOBBIO et. al, 1992).
Testa (1995), referindo-se ao caso da saúde, define, como os tipos
principais de poder: o técnico, o administrativo e o político, justificando que
“cada um deles é uma capacidade de um indivíduo, grupo social, instituição”
(TESTA, 1992 p.118).
Considerando o tema em questão, é imprescindível concentrar a
discussão sobre o poder político, pois, dada sua preponderância nas relações
sociais, esse tipo de poder
“tem a sua disposição uma gama ampla de recursos de tipo muito distinto que as diversas circunstâncias das conjunturas sociais definem e que incluem os votos, as filiações, as discussões em âmbitos decisórios – o parlamentário, por exemplo –, as mobilizações, o apoio de grupos sociais, a pressão que se pode exercer em forma corporativa – o lobbysmo –, a violência” (TESTA, 1995 p.38).
50
Dessa forma, o poder político faz-se presente nas mais diversas
situações que requerem mudanças, sejam elas benéficas a toda sociedade ou
somente a uma parte dela.
De acordo com Moreira Neto (1992) o poder não se encontra
institucionalizado somente no Estado, e este não foi a primeira instituição
política, e nem será a última a detê-lo.
Conseqüentemente, em toda sociedade, evidencia-se o embate de
forças de toda ordem, que atuam com maior ou menor poder, frente umas às
outras.
Segundo o mesmo autor, na relação entre os poderes, a autonomia
de cada um deles é considerada num contexto dinâmico:
“Se ambos têm condições de utilizar plenamente
seus meios na prossecução de seus objetivos, sem restrições nem limitações, temos uma relação de independência.
“Se um ou ambos, estão impossibilitados de
empregar plena e irrestritamente seus próprios meios, temos uma relação de dependência” (MOREIRA NETO, 1992 p.184).
O autor conclui, portanto, que numa relação interpessoal qualquer,
não há possibilidade de existir identidade de poderes em cada pólo da relação.
Assim, nenhuma relação é, assim, absolutamente equilibrada.
Em decorrência disso, convém falar-se na existência de um sistema
hegemônico na sociedade política, cujas relações de cooperação são muito
intensas dentro de um mesmo grupo social, sendo estas equilibradas pela
dependência ao superior poder do Estado-líder (MOREIRA NETO, 1992).
Isto se constata, por exemplo, no sistema oligárquico, presente no
país, desde sua colonização, através dos grupos de parentela orientados pelos
coronéis governantes.
51
Trazendo a discussão para o setor saúde, Viana (1998) identifica
uma tríade hegemônica no nível local, composta por partidos políticos,
médicos e prestadores de serviços privados, os quais se revezam em
disputa pelo poder, como líderes e gestores ora da situação, ora da oposição.
Em segundo plano, aparecem outros atores, como os trabalhadores
de saúde, organizados corporativamente, por categorias profissionais, ou por
atividade/emprego no funcionalismo público. Também os usuários, podem
atuar de forma direta, por meio de seus movimentos sociais, ou
indiretamente, conforme a existência de representantes legítimos no
legislativo municipal, além do que podem também permanecer alheios aos
poderes que lhes são de direito.
Agregado a isso, Neves (2000) aponta que os projetos políticos vêm
sofrer alterações em função de relações estabelecidas com os poderes
econômicos e sociais.
“Embora o município como instância local de governo e administração, possa exercer um papel central e privilegiado na configuração e no exercício do poder local, esse poder não é só detido por ele, mas se espraia pela rede de relações sociais que existe em sua jurisdição territorial, e é partilhado por uma multiplicidade de atores e organizações com diferentes e, às vezes, contraditórios interesses, valores e formas de atuação“ (NEVES, 2000 p.15).
Além do mais, há toda uma conjuntura que extrapola o nível
municipal, seja por influência de atores de nível estadual, regional ou federal,
seja por crises políticas ou econômicas. Nisto consiste o fato de que o território
de um município pode ser maior ou menor do que o visualizado, podendo,
muitas vezes, compreender vários municípios, implicando a necessidade de
articulações intergovernamentais.
Tendo em vista que, quando se fala nas relações entre poderes,
estão subentendidas relações entre os interesses dos atores envolvidos
(MOREIRA NETO, 1992), o estudo destes últimos também tem, aqui, uma
grande importância.
52
Os interesses dispostos nessa discussão refletem, tanto uma
percepção quanto a existência real de fatores que venham afetar o ator social
em situação (NOGUEIRA e NUNES, 1993).
Em processos de mudanças, tais como a descentralização da saúde
no Brasil, é preciso “conhecer os interesses e conflitos que aparecem nas
diversas forças sociais que se encontram em relação como setor” (TESTA,
1995). Assim, na política, de uma forma geral, podem transparecer ou
ocultarem-se as motivações e explicações da consciência de um ator, nos
diversos momentos de constituição da agenda pública.
De acordo com o mencionado acima, cabe, aqui considerar como de
maior importância, no conjunto dos interesses inerentes ao projeto de gestão
intermunicipal de saúde, os seguintes princípios do SUS:
A universalidade do acesso é considerada como “garantia a todo e
qualquer cidadão do direito ao acesso a todos os tipos de serviços públicos de
saúde, sejam eles estatais, privados, conveniados ou contratados pelo SUS”
(CARVALHO e SANTOS, 1992 p. 74).
O acesso aos serviços de saúde, por sua vez, relaciona-se à
obtenção da atenção à saúde, avaliando-se: a disponibilidade de recursos de
saúde; a capacidade da rede de serviços; os obstáculos à obtenção da
atenção; e as características da população a qual se dirige a atenção
(GIOVANELLA e FLEURY, 1996).
Regionalização, apontada como princípio organizativo, é entendida
como a “distribuição espacial de serviços de saúde, de qualquer nível de
complexidade, organizados para atender à população de uma região”
(CARVALHO e SANTOS, 1992).
Hierarquização de serviços implica em prover os mesmos à
população através de uma rede conformada em níveis de complexidade
tecnológica crescentes (IBAM, 1991).
53
Os serviços devem ter, ainda uma resolutividade própria, ou seja,
“A exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência” (IBAM, 1991 p.14).
A descentralização, conforme discussão realizada anteriormente,
consiste numa redistribuição do poder decisório, dos recursos e das
competências quanto ás ações e serviços de saúde entre os vários níveis de
governo.
Além destes princípios, a Lei Orgânica do SUS ainda recomenda a
participação complementar dos serviços privados de assistência à saúde. Essa
complementaridade implica na celebração de contratos ou convênios com
serviços privados no caso de insuficiência do setor público (IBAM, 1991).
Tendo por base o disposto acima, uma aproximação do contexto de
estudo destaca que as principais vias de acesso ao poder, no interior do país,
até pouco tempo, eram: a herança, o casamento e o comércio (QUEIROZ,
1976). Isso também pode ser verificado no sertão pernambucano.
Aliado a estes fatores, o uso da máquina pública, com a adoção da
política assistencialista paternalista e clientelista são os elementos que
possibilitam, enfim, a caracterização de sistemas hegemônicos constituídos
pela entrada e permanência de grupos familiares no cenário político local e
regional, como demonstram estudos de caso em diversos municípios (SOUSA,
2001).
Nesse novo sistema, Santana (1989), verifica que alguns municípios
tornam-se verdadeiras propriedades das grandes famílias.
Outro fator observado é que, numa localidade onde vigora uma
política coronelista, o líder político torna-se um “atravessador” do exercício da
política como um empecilho à cidadania. Na realidade, é como se vê no
54
processo de participação social da formulação de políticas públicas,
principalmente nos pequenos municípios.
No que concerne às políticas públicas sociais desenvolvidas no sertão
de Pernambuco, dentre elas a de saúde, historicamente, ocorrem casos em
que a capacidade técnica do grupo familiar que controla o sistema local alia-se
à sua generosidade.
“O grupo passou a investir em educação, saúde, saneamento, infra-estrutura, irrigação, comércio e indústria, aliada às relações afetivas, de trocas” (SOUSA, 2001, p.294).
“Se incutiu na população, não só a percepção de que o grupo é o maior impulsionador do desenvolvimento da região e constituído por administradores públicos capazes, mas também que é um grupo generoso, bondoso, que não se nega a atender as demandas prementes da população carente, muitas delas através de partidários/cabos eleitorais” (Id.).
Atualmente, as lideranças locais estão readaptadas ou adequadas às
novas conjunturas, sejam elas a industrialização, a proliferação partidária, a
urbanização ou a democratização dos serviços públicos. Assim, a ampliação
dos aparelhos públicos dilui sua autoridade por outros atores. Pode-se ver,
agora, em determinados segmentos dos funcionários públicos, a imagem dos
novos coronéis, com o mesmo paternalismo e clientelismo.
Considera-se, a partir do exposto, que este estudo aborda o poder
político no setor saúde, numa microrregião em que, historicamente, está
sedimentada uma forma coronelista, clientelista e assistencialista de fazer
política. Isso vem a ser analisado em meio a uma proposta, levada à discussão
na microrregião, sobre constituição de uma gestão intermunicipal de saúde
para a atenção de média complexidade, como forma de resolver a necessidade
microrregional ilustrada pelo fluxo contínuo de pacientes a longas distâncias,
na procura por atendimento.
Tendo em vista a iniciativa de propor o tema partir de um dos
secretários municipais de saúde, cujo município assume a posição de pólo
55
microrregional, e assim, tem grande afluência de usuários à sua rede de
serviços de saúde, verifica-se a possibilidade de co-existirem forças favoráveis
e contrárias à continuidade da situação. Esta, no entanto, vem a ser definida
de acordo com a autonomia dos governos municipais em jogo e também
mediante a posição do gestor estadual. Além destes, não se pode negar a
influência oligárquica e o empreendedorismo da rede privada na microrregião.
Em referência às questões centrais levantadas inicialmente e tendo
em vista a tríade hegemônica atuante no setor saúde local, o estudo propõe-
se a analisar a relação entre os interesses dos atores envolvidos na discussão
sobre gestão intermunicipal de saúde e os princípios norteadores do SUS na
microrregião de Salgueiro do Estado de Pernambuco.
Para tanto, foi necessário caracterizar o contexto social, político,
econômico e sanitário da microrregião; identificar os recursos e interesses dos
atores envolvidos no processo de reorganização das ações e serviços de saúde
da microrregião; e estabelecer relações entre os princípios do SUS e os
interesses contemplados na discussão sobre gestão intermunicipal de saúde.
56
222... SSSUUUJJJEEEIIITTTOOOSSS EEE MMMÉÉÉTTTOOODDDOOOSSS
O presente estudo tem o caráter de um estudo exploratório de caso
(TRIVIÑOS, 1987; RICHARDSON et all, 1999), já que aborda um tema cujo
conhecimento tem diversos caminhos ainda pouco sistematizados.
A pesquisa, neste caso, é qualitativa (DEMO, 1995), tendo em vista
as especificidades exigidas no tratamento metodológico que procura elucidar
uma realidade social, necessitando de um olhar crítico político e da produção
do conhecimento através do método do diálogo.
Como requer tal abordagem, a amostra deve conter características
de representatividade que possibilitem o aprofundamento e a abrangência da
compreensão da realidade de um grupo social (MINAYO, 1999).
A amostra utilizada foi, assim, definida intencionalmente, por:
privilegiar os sujeitos sociais cujos atributos pretende-se conhecer; ser
considerada em número suficiente para permitir tanto a reincidência como a
singularidade de informações; admitir diversificação dentro do conjunto de
atributos de homogeneidade relativos ao objeto da pesquisa; e conferir
viabilidade à obtenção de informações relevantes à investigação (Id.).
Considerando o dito acima, escolheu-se tratar com os secretários
municipais de saúde por serem a personalidade municipal que deveria deter o
poder político no setor saúde, e assim, sendo o principal responsável pelo
desenrolar da discussão sobre gestão intermunicipal.
O processo de adesão dos sujeitos à pesquisa se deu conforme
assinatura do Termo de Consentimento (ANEXO Nº 01) dirigido àqueles
gestores a quem interessaria um envolvimento na discussão em questão.
Assim, do total de sujeitos pretendidos a integrar a amostra, apenas um foi
excluído, por recusa, desde o momento inicial da pesquisa.
57
A área designada para exploração foi chamada de Microrregião de
Salgueiro, devido à indicação partir deste município num momento anterior,
estando localizada em meio a duas Mesorregiões do Estado de Pernambuco: o
Sertão Pernambucano e o São Francisco Pernambucano.
Pelo fato de haver grande diversidade de recortes da área a qual o
estudo se refere, faz-se necessário explicar os critérios de sua delimitação.
Primeiramente, sabe-se que o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) define uma divisão do território nacional em macro, meso e
micro regiões até situar os estados e municípios que as integram.
A atual delimitação do Sertão em microrregiões vigora desde 1968, à
época da institucionalização da divisão territorial do Estado de Pernambuco.
Essa, como resultado de estudos geo-econômicos desenvolvidos pelo IBGE
considera como critérios de homogeneidade: as condições climáticas; o
processo de ocupação e utilização do solo; e o grau de urbanização dos
municípios. Neste traçado, figura a Microrregião de Salgueiro, caracteríizada
por situar-se numa área propícia a grande aglomerado populacional, em torno
do município de Salgueiro (Pernambuco, 2001a).
O Governo do Estado de Pernambuco – Gestão 1999 - 2002, através
da Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento (SEPLANDES), por sua vez,
cria as chamadas “Regiões Administrativas de Desenvolvimento do Estado”.
Estas são desenhadas tendo por base a existência de municípios-pólo de
desenvolvimento em áreas diversas da economia. O município de Salgueiro
vem a se constituir num dos 11 pólos do Estado, e sede da Região de
Desenvolvimento Nº 11, que corresponde ao Sertão Central (PERNAMBUCO,
2001).
No campo da política estadual de saúde, também é necessária uma
delimitação, seguindo as demandas epidemiológicas de cada canto do estado,
o que confere a Salgueiro a sede da 7ª Diretoria Regional de Saúde
(PERNAMBUCO, 1990).
58
O estudo “Identificação e Caracterização dos Aglomerados de Saúde
do Estado de Pernambuco”, desenvolvido pelo Núcleo de Economia Social,
Urbana e Regional da Universidade de Campinas, identifica nove municípios
em torno de um Aglomerado de Saúde, caracterizado pelo volume de
internações hospitalares que o município de Salgueiro recebe (UNICAMP,
2000).
A pesquisa "Análise Situacional e Proposições para o Processo de
Municipalização da Saúde em Pernambuco", desenvolvida pelo Laboratório de
Apoio à Municipalização da Saúde do NESC/CPqAM/FIOCRUZ teve sua
contribuição decisiva na definição desta área.
A partir dos resultados de suas oficinas locais, o gestor municipal de
saúde de Salgueiro aponta a intenção de “lançar e consolidar politicamente a
idéia de desenvolver consórcio intermunicipal de saúde na microrregião”
(Salgueiro, 2000). Ao mesmo tempo em que define um conjunto de municípios
cujo fluxo assistencial teria como epicentro o município de Salgueiro.
Observa-se que as composições microrregionais que abordavam o
fluxo local de assistência à saúde para o município de Salgueiro guardavam
uma certa coerência com aquelas que justificavam a atração de outros
municípios, por critérios geográficos, políticos ou econômicos (QUADRO Nº
02). QUADRO Nº 02 - Microrregião de Salgueiro segundo critério de
Planejamento de ações e serviços de saúde
Nº Microrregião de Salgueiro
(1)
Região de Desenvolvimento
(2) VII DIRES (3) Aglomerado
de Saúde (4) Microrregião de Salgueiro (5)
01 Cedro Cedro Belém de São Francisco Belém de S. Francisco
Belém de São Francisco
02 Mirandiba Mirandiba Carnaubeira da Penha
Cabrobó
Cabrobó 03 Parnamirim Parnamirim Cedro
Cedro
Carnaubeira da Penha 04 Salgueiro Salgueiro Floresta
Mirandiba
Cedro
05 São José do Belmonte
São José do Belmonte
Itacuruba
Parnamirim
Mirandiba
06 Serrita Serrita Mirandiba
Salgueiro
Parnamirim 07 Verdejante Terra Nova Salgueiro
Serrita
Orocó
08 Verdejante São José do Belmonte
Terra Nova
Salgueiro
09 Serrita
Verdejante
Serrita
10 Terra Nova
Terra Nova 11
Verdejante
Verdejante
TOTAL 08 08 11 09 11
FONTES: (1) FIDEM-PE, 2001; (2) SEPLANDES-PE, 2001; (3) SES-PE, 1991. (4) UNICAMP, 2000; (5) Salgueiro, 2000.
59
Definida, como descrito, a Microrregião constitui-se de Salgueiro,
como o centro, e mais 10 (dez) municípios circunvizinhos que, segundo a
percepção do secretário municipal de saúde de Salgueiro, geram demandas
populacionais por ações e serviços de saúde inexistentes nas suas redes
locais. Os municípios que compõem esta microrregião são, portanto: Belém de
São Francisco, Cabrobó, Carnaubeira da Penha, Parnamirim, Cedro, Mirandiba,
Orocó, Salgueiro, Serrita, Terra Nova e Verdejante.
O trabalho ora apresentado é parte da pesquisa “Uma proposta
inovadora em micro-área do Sertão Pernambuco: contribuindo para a gestão
intermunicipal da saúde”, realizada pelo Laboratório de Apoio ao Processo de
Municipalização da Saúde do Departamento de Saúde Coletiva que pertence
ao Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – Fundação Oswaldo Cruz,
constituindo-se como um desdobramento do projeto antes referido.
Para apreensão da realidade desejada, foram aplicadas à coleta de
informações: o estudo documental, a entrevista semi-estruturada e a
observação participante. Essas técnicas constituíram um conjunto
complementar de ferramentas que proporcionaram á pesquisa uma
triangulação metodológica, através da combinação e cruzamento de
informações obtidas de múltiplos pontos de vista (DENZIN apud MINAYO,
1999 p. 241).
O estudo documental foi realizado, primeiramente, como um
suporte para a contextualização do estudo. A seguir, foram pesquisados
indícios que complementassem as informações obtidas pelos outros métodos.
Para tanto, houve um exaustivo levantamento de informações relevantes,
extraídas a partir de documentos da gestão municipal e regional de saúde, tais
como: Planos de Saúde; Relatórios de Gestão; Leis e Portarias; Atas de
Reunião; Relatórios de Conferências de Saúde; Mapas e plantas; Relações de
equipamentos da rede de saúde, entre outros.
A técnica de entrevistas semi-estruturadas foi utilizada para
descobrir determinadas experiências, opiniões e comportamentos dos atores
mediante aspectos definidos previamente pela pesquisa, dispostos num roteiro
60
orientador que teve como objetivo captar os atores e interesses dispostos na
discussão atual sobre gestão intermunicipal de saúde (Anexo Nº 02). Foi
imprescindível atentar para a atenção constante em proceder à coleta de
informações na perspectiva do contexto social local. Dessa forma, evitou-se a
abordagem dos sujeitos em situações isoladas ou artificiais, procedendo-se a
interlocução no seu processo natural de produção social. Assim, a maior parte
das entrevistas foi realizada à medida que se efetuava uma visita à rede local.
Algumas, no entanto, só tiveram a oportunidade oferecida em reuniões do
grupo. Dado o fato que a pesquisa mexe com as forças políticas em situação,
não foi possível a entrevista com um dos secretários municipais. Mas, além
dos 10 secretários, buscou-se a informação proveniente de alguns sujeitos-
chave para o processo. Portanto, foram também entrevistados, o Diretor e
funcionários da 7ª Diretoria regional de Saúde, bem como o Diretor do
Hospital Regional Inácio de Sá, ambos situados no município de Salgueiro.
A observação-como-participante, através de anotações com caráter
descritivo e analítico, foi aplicada em todo o trabalho de campo, mas
principalmente como estratégia complementar à técnica de entrevistas. A
variação do método de observação se deu pela formalidade e o curto espaço
de tempo das visitas à microrregião (CICOUREL, 1990). Assim, o observador
assumiu um papel de participante na relação com os sujeitos da pesquisa,
quando lhe foi oportuno, tendo realizado mais observações formais do que
informais ou participativas
As atividades foram executadas pela equipe de Pesquisa do
Laboratório de Apoio à Municipalização pertencente ao Departamento de
Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, cabendo a
realização de treinamento em relação aos diversos procedimentos por parte da
Coordenação da pesquisa “Uma Proposta Inovadora em Micro-Área do Sertão
Pernambuco: contribuindo para a Gestão Intermunicipal da Saúde”.
O tratamento das informações obtidas no campo foi realizado
através de uma Análise de Conteúdo, que corresponde a:
61
“Um conjunto de técnicas de análise de comunicação visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos ás condições de produção/recepção destas mensagens” (BARDIN, 1979 p.42).
Seguindo a proposta de Minayo (1999), o processo de análise
desdobrou-se nos seguintes passos:
• A Ordenação dos dados – com a apreensão de documentos pertinentes;
a transcrição de fitas-cassete; a organização ordenada dos relatos e
dados de observação; e a releitura do material. Nesta fase, foi montado
um mapa horizontal, para a exposição das informações colhidas no
campo.
• A Classificação dos dados – realizada através da leitura exaustiva e
repetida dos textos, nos quais se verificou a existência de atores
específicos e suas respectivas idéias. O confronto dos resultados com as
categorias explicativas fez com que surgissem novas categorias de
análise. A partir daí, procedeu-se à sistematização de “Corpus” de
informações relativas às categorias definidas.
• A análise final – foi o momento de interpretação e de exercício da práxis
do pesquisador, com abordagens dicotômicas do material. Nesta fase foi
direcionado sobre o material um olhar crítico entre a objetividade e a
subjetividade, outras vezes, entre a exterioridade e a interioridade, e,
ainda, entre a análise e a síntese. Disso resultaram descobertas e
significações contidas na fala dos sujeitos, expressando suas reais
idéias, necessidades e interesses.
Utilizaram-se, para o plano de análise, as categorias explicativas:
Descentralização, Poder político e Coronelismo. Assim, a revisão
bibliográfica procurou dar conta da posição que concerne aos municípios na
evolução política e administrativa que hoje vislumbra novas formas de gestão,
dentre elas, a articulação intermunicipal, inferindo seus méritos e riscos, em
62
se tratando das peculiaridades locais e regionais que, talvez, estejam ainda
bastante presentes em sua história.
Como categorias analíticas, foram definidos os atores sociais, com
as subcategorias: políticos, prestadores privados de serviços de saúde e
médicos; e os interesses em jogo, tendo como subcategorias, os princípios
específicos do SUS: descentralização hierarquizada e regionalizada,
universalidade do acesso, resolutividade e complementaridade, além
de interesses de outra natureza..
63
333... AAA MMMIIICCCRRROOORRRRRREEEGGGIIIÃÃÃOOO::: UUUmmm pppeeedddaaaçççooo dddeee SSSeeerrrtttãããooo
3.1 Povoamento e Desenvolvimento
A Microrregião que, no presente estudo, intitula-se “Microrregião de
Salgueiro” está inserida num território pernambucano que faz parte do Semi-
Árido Nordestino, área também denominada de Polígono das Secas, a grande
distância do litoral. Os municípios que a constituem, integram a região natural
do Sertão de Pernambuco, que, por sua vez, desmembra-se em duas
mesorregiões: Sertão Pernambucano e São Francisco Pernambucano, em
função da delimitação hidrográfica conferida pelo Rio São Francisco.
Essa Microrregião, assim como o Sertão de maneira geral, começa a
ser povoada a partir do século XVII, por criadores de gado que partem da
Bahia e do litoral pernambucano, subindo o curso do Rio São Francisco, haja
vista sua ligação com o Oceano Atlântico, entre os estados de Alagoas e
Sergipe, e seu percurso, banhando o Estado de Pernambuco (PERNAMBUCO,
1976a).
A conquista do Sertão Nordestino é, então, motivada pela
necessidade de formação de zonas produtoras de alimento e animais para o
trabalho como atividade complementar ao sistema açucareiro de exportação
em plena expansão. Os portugueses que não dispunham de capital para
instalar engenhos ou fazer o plantio de cana-de-açúcar, dedicam-se, portanto,
à criação, sobretudo de bovinos. A pecuária, portanto, expande-se para áreas
bem distantes, a fim de que os animais não danificassem os canaviais.
Outro fato que contribui para a penetração do sertão é a invasão
holandesa, numa guerra que dura cerca de 24 anos (PERNAMBUCO, 1976a).
O Rio São Francisco também era um convite à penetração também
pela esperança de se encontrar ouro, prata e pedras preciosas (Id.).
64
Assim, a interligação com Recife concretiza-se desde o século XVIII,
e nos dois caminhos percorridos chegando-se à povoação de Cabrobó, hoje,
um município.
“Assim, o do Norte partia do Recife seguindo o vale
do Capibaribe até as suas nascentes, atravessava o divisor de águas, alcançava o alto curso do rio Pajeú, descendo este rio até o São Francisco, onde se dirigia por via fluvial, apesar das corredeiras, até Cabrobó. O outro, partindo do Recife, alcançava o vale do Ipojuca, atravessando o Planalto da Borborema até as nascentes do mesmo. Passava para o alto curso do Ipanema e deste, por colo existente em Mimoso, para o vale do Riacho do Mel, descendo para o Moxotó e daí para o São Francisco, por onde seguia para Cabrobó (Mello Neto apud PERNAMBUCO, 1976a p.30)”.
Ao longo dos séculos XVIII e XIX, novos fatos desencadeiam
mudanças no modo de ocupação do espaço sertanejo: a revolução industrial e
a demanda internacional por algodão. Surge, assim, uma nova cultura feita
em larga escala que provoca um maior adensamento da população local
(PERNAMBUCO, 1976a).
Na segunda metade do século XVIII, já existiam, no Sertão, alguns
núcleos de povoados que foram gradativamente elevados à categoria de vilas,
criando novos municípios.
No início do século XIX, já se registra a vila de Boa Vista, de grande
extensão territorial, e população dispersa, constituída de várias “freguesias”.
Por sucessivos desmembramentos, ao longo do tempo, originam-se novos
municípios, dentre estes, Cabrobó e Salgueiro, de cujos territórios criam-se,
vários outros (PERNAMBUCO, 1976a).
No processo de criação dos diferentes municípios da microrregião,
apresentados por ordem de emancipação, destacam-se os seguintes traços
históricos:
a) O primeiro município emancipado na microrregião é Salgueiro,
que surge de uma fazenda de criação de gado, denominada Sítio Boa Vista, de
propriedade do capitão Manuel de Sá, que mandou construir em suas terras,
65
embaixo de um salgueiro, uma capela dedicada a Santo Antônio, como
pagamento de uma promessa a Santo Antônio de Pádua, pela recuperação de
seu filho perdido. Logo se multiplicaram as casas e, no ano de 1843, ocorre a
criação da freguesia. Em 1853, passa a distrito, então denominado Santo
Antônio do Salgueiro. A vila é criada em 1864, desmembrada do município de
Cabrobó. Em 1879, cria-se a comarca. Mas somente em 26 de abril de 1898
esta se eleva a foro de cidade (PERNAMBUCO, 1982e; AMUPE, 2001).
b) O segundo, Belém de São Francisco, forma-se a partir de um
povoado construído em volta de uma igrejinha da antiga aldeia da ilha Araxá
(hoje Ilha da Missão), onde se erigia a imagem de N. Sra. de Belém. Com a
chegada das Santas Missões na fazenda de Antonio de Sá Araújo, situada à
margem esquerda do rio São Francisco em terras do Município de Cabrobó,
aproximadamente em 1830, foi iniciada a construção da capela consagrada a
Nossa Senhora do Patrocínio, benta em 1842. Ali foram construídas casas de
adobe para residência paroquial e de filhos do fazendeiro. A povoação passa à
categoria de distrito em 1885, fazendo parte do município de Cabrobó. Em
1902, eleva-se à categoria de vila e, em seguida, assume a sede Municipal
transferida de Cabrobó. Em 1911, a cheia do rio São Francisco demole quase
toda a cidade. Ela é então reconstruída, num local mais elevado. Em 1904 o
Município toma o nome de Belém do Cabrobó, passando a simplesmente
Belém, em 11 de setembro de 1928, quando se desmembra de Cabrobó. O
Município chega a denominar-se Jatina, e, depois, Belém de São Francisco
(PERNAMBUCO, 1982c; AMUPE, 2001).
c) O povoado de Cabrobó, como já mencionado, vem da metade do
século XVIII, em torno de uma aldeia de índios. Em 1762, foi criada uma
paróquia. O nome "Cabrobó", de origem indígena, vem significar "arvore" ou
"mato" de "Urubus" ou mesmo originar-se de "Capra-boi" - lugar de cabras
negras. Daí se dá o ajuste para Cabrobó. O distrito de Cabrobó é criado em
1786. A vila é criada, com sede na povoação de Cabrobó, em 1854, tendo sido
desmembrada do Município da Boa Vista (hoje Santa Maria da Boa Vista).
Passa à categoria de comarca em 1862 e conquista as prerrogativas de cidade
em 1892. Porém, no ano de 1903, a sede é destituída e transferida para a vila
de Belém. Coincidindo com a história do município de Belém de São Francisco
66
neste ponto, Cabrobó tem a restituição de sua condição de sede municipal e é
reinstalado como município em 01 de janeiro de 1929 (PERNAMBUCO, 1982d;
AMUPE, 2001).
d) Serrita deve a sua criação à Divisão Administrativa do Estado,
realizada em 1911. No ano de 1928, o distrito de Serrinha, que integrava o
Município de Salgueiro, aparece como sede do recém-criado Município de igual
nome. Foi temporariamente extinto, em 1931, sendo restaurado em 27 de
junho de 1934 - data de emancipação -, e recebendo parte do território do
extinto Município de Leopoldina. Em 1943, o Município e o distrito de Serrinha
passam a denominar-se Serrita.
e) A origem de Parnamirim está ligada ao ciclo econômico da
pecuária. Numa antiga região chamada Saco de Martinho - um núcleo
habitacional evolui a ponto de, em 1867, constituir o distrito de Santana do
Saco, mudando seu nome depois, para Leopoldina. Anos mais tarde, é criada a
freguesia de Leopoldina, que é elevada a município em 1938, o qual instala-
se, oficialmente, em 01 de janeiro de 1939. O termo e o Município de
Leopoldina passam a denominar-se Parnamirim em 1943. Pela divisão
territorial judiciária - administrativa do Estado, a partir de 1953, é criada a
comarca de Parnamirim, continuando na mesma situação até os dias atuais
(AMUPE, 2001).
f) O município de Terra Nova é criado com sede na povoação de
Pau Ferro, em 1893. Anteriormente, integrando o território do Município de
Leopoldina, hoje Parnamirim. A sede é transferida para a povoação de
Mocambo, em 1904, passando para o nome de Terra Nova em 19 de janeiro
de 1911. Com a extinção do Município de Leopoldina, o distrito de Terra Nova
passa a integrar o território do Município de Serrinha (hoje Serrita). Em 1938,
o distrito de Terra Nova volta para o Município de Leopoldina, que é
restaurado. A 31 de dezembro de 1958, cria-se, então, o Município de Terra
Nova, cuja instalação ocorre em 01 de março de 1952 (Id.).
g) Mirandiba, originalmente, é um distrito do Município de São José
do Belmonte. Já denominado de São José de Campos, muda seu nome para
67
Mirandiba em 1938. É constituído em Município autônomo em 1958. Sua
instalação ocorre em 11 de marco de 1962 (Id.).
h) Verdejante, que integrava o território do Município de Salgueiro,
tem, primitivamente, denominação de Bezerros e, posteriormente, de Riacho
Verde. Em 1938, o distrito de Riacho Verde adquire parte do território do
extinto distrito de Lagoa, do Município do Salgueiro, e perde parte do território
para o novo distrito de Vasques, também pertencente àquele Município. Em
1943, o distrito de Riacho Verde passa a denominar-se Verdejante. Só no ano
de 1958, é criado o Município de Verdejante, instalado em 25 de março de
1962 (Id.).
i) Orocó é, inicialmente, integrante do território do Município de
Cabrobó. É constituído em Município autônomo em 1963, cuja sede eleva-se à
categoria de cidade, instalando-se em 24 de marco de 1964 (Id.).
j) Cedro, inicialmente, denominado de Caririzinho, depois recebe o
nome de Caririmirim, enquanto distrito. Criado em 1920, a partir do então
Município de Granito, ao qual pertencia. Com a criação do Município de
Serrinha (hoje Serrita), o distrito passa à sua jurisdição administrativa. Em
1963, é elevado à categoria de Município autônomo, desmembrando-se de
Serrita, e passando a denominar-se Cedro. É oficialmente instalado em 18 de
maio de 1964 (Id.).
l) O município de Carnaubeira da Penha, o mais recentemente
criado, é um antigo distrito do município de Floresta, elevando-se à categoria
de município autônomo e instalando-se em 1991 (Id).
A vocação de pólo microrregional do município de Salgueiro
consolida-se ao longo do tempo. Constitui-se como o mais populoso da
microrregião; dispõe de indústrias em seu território; situa-se no centro da
região; e constitui-se como sede de escritórios regionais dos mais diversos
setores administrativos.
68
Salgueiro também sedia uma estação da estrada de ferro que “liga o
Recife ao São Francisco”, construída no início do séc. XX, a qual, espera-se vir
a integrar a ‘Transnordestina “– projeto nacional de interligação do Nordeste
ao Sudeste do Brasil, para o escoamento da produção econômica nordestina,
pelo eixo da ferrovia Norte-Sul, já existente (PERNAMBUCO, 1982a).
Outro fato é que justamente no território deste município, cruzam-se
dois importantes eixos rodoviários (a BR-116 sentido Norte-Sul e a BR-232
sentido Leste-Oeste), constituindo passagem e ponto de convergência de
pessoas e mercadorias oriundas do Sudeste para Fortaleza e outras cidades
nordestinas. Além disso, na microrregião abre-se espaço para a implantação
de pequenos aeroportos e aeródromos, um dos quais localiza-se em Salgueiro
e outro em Belém de São Francisco (PERNAMBUCO, 2001).
O Mapa Nº 01 identifica os municípios que integram a microrregião
descrita e sua malha viária, bem como destaca a localização central do
município de Salgueiro.
Mesorregião Metropolitana do Recife
Mesorregião da Mata Pernambucana
Mesorregião do Agreste Pernambucano
Mesorregião do São Francisco Pernambucano
Mesorregião do Sertão Pernambucano
Microrregião de Salgueiro
MAPA Nº 01 - A Microrregião de Salgueiro - Pernambuco
FONTE: CONDEPE, 2002.
70
Analisando-se as características econômicas da microrregião,
verifica-se que quanto à agropecuária (principal atividade), nos períodos em
que as secas não paralisam as atividades, na maior parte dos municípios da
referida microrregião, a produção permanece com fraco retorno. Assim, cai o
desempenho das atividades industriais, agroindustriais, comerciais e de
serviços vinculados. Assim, evidencia-se que a grande dificuldade de geração
de empregos, principalmente por causa das secas que acometem a região:
“O nível de emprego é consideravelmente reduzido, dispondo, no entanto, de um nível de emprego temporário considerável, isto nos anos de pluviometria normal” (TERRA NOVA, 2000).
Grande parcela da população que vinha, continuamente, sendo
castigada pelas secas ao longo dos anos, além da perda de rebanhos inteiros,
com sede e fome, migrou à procura de melhores oportunidades de vida e
trabalho, para as capitais mais próximas, para o Amazonas e, principalmente,
para o sudeste do país.
A agricultura, na microrregião, sustenta-se em culturas
permanentes, como: mamona, banana, laranja, mamão, coco, goiaba e uva; e
temporárias, como: tomate, mandioca, palma, batata doce, feijão, arroz,
milho, cebola, e cana-de-açúcar, melão, melancia e hortaliças, entre outras.
O papel de sede microrregional desempenhado por Salgueiro se
expressa, mais fortemente, no Setor de Serviços, bastante expressivo neste
município, destacando-se o setor de Hospedagem e o de Alimentação.
Seguem-se, com média expressão, os serviços de reparo e manutenção e os
serviços pessoais. No que concerne aos serviços de diversão, radiodifusão,
televisão e promoção de festas, têm atividade menos expressiva.
Além destes, Salgueiro conta com a maior rede de serviços de saúde
privada, e possui também a maior rede bancária da microrregião, seguido por
Serrita.
71
Aliado ao crescimento econômico, o desenvolvimento na
microrregião é razoavelmente bom, o que se traduz nos índices de
desenvolvimento humano municipais, que permanecem em valores próximos a
0,650, enquanto os parâmetros internacionais apontam o intervalo entre
0,500 e 0,700 como situações de médio desenvolvimento. Porém, em relação
ao conjunto de municípios brasileiros, os municípios desta microrregião
situam-se entre os 50% mais pobres, estando apenas o município de
Salgueiro acima da linha de pobreza (IPEA, 2002) (QUADRO Nº3).
QUADRO Nº 03 –Desenvolvimento Humano na Microrregião de Salgueiro – Pernambuco, 2000.
MUNICÍPIO IDH-M Classificação
na UF Classificação Nacional
Salgueiro 0,708 14 2860
Cabrobó 0,677 32 3346
Cedro 0,672 33 3421
Belém de São Francisco 0,669 36 3479
Orocó 0,667 38 3513
Terra Nova 0,666 39 3520
Parnamirim 0,665 40 3535
Verdejante 0,650 51 3778
Serrita 0,645 55 3847
Mirandiba 0,636 67 4002
Carnaubeira da Penha 0,537 180 5388
FONTE: IPEA, 2002.
A esperança de vida ao nascer, como um dos indicadores desse
desenvolvimento, atinge na microrregião a marca dos 71,03 anos,
correspondendo à população do município de Parnamirim (IPEA, 2002).
A respeito das condições vida, na microrregião, exemplifica-se que
os serviços domiciliares tais como abastecimento d'água, esgotamento
sanitário e coleta de lixo são inadequados (TABELA Nº 01).
72
TABELA Nº 01 – Dados gerais de Saneamento da Microrregião de Salgueiro – Pernambuco, 2000.
Domicílios particulares permanentes
Abastecimento dágua Existência de banheiro Destino do Lixo MUNICÍPIOS
Total Rede geral
Poço ou nascente Outra Total
Rede geral
Não tinham Coletado
Outro destino
Belém de São Francisco 4 325 2 583 238 1 504 2 369 877 1 956 1 891 2 434
Cabrobó 6 137 4 173 657 1 307 3 513 2 966 2 624 3 228 2 909
Carnaubeira da Penha 2 038 263 1 060 715 447 01 1 591 249 1 789
Cedro 2 060 1 267 358 435 1 366 911 694 787 1 273
Mirandiba 2 808 1 600 381 827 1 476 575 1 332 983 1 825
Orocó 2 244 1 516 317 411 1 237 621 1 007 690 1 554
Parnamirim 4 155 1 813 1 594 748 1 769 1 342 2 386 1 178 2 977
Salgueiro 11 824 10 007 442 1 375 8 874 6 243 2 950 6 420 5 404
Serrita. 3 636 1 299 662 1 675 1 387 622 2 249 984 2 652
Terra Nova 1 652 1 287 22 343 921 554 731 652 1 000
Verdejante 2 005 1 240 345 420 882 397 1 123 343 1 662
TOTAL 42 884 27 048 6 076 9 760 24 241 15 109 18 643 17 405 25 479
Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2000.
Apesar de contar com uma rede educacional com grande número de
escolas públicas municipais e estaduais, além de escolas particulares de
ensino infantil e fundamental (SERRITA, 2000), a microrregião convive com
altas taxas de analfabetismo e evasão escolar, principalmente por
incorporação precoce ao trabalho verificado em atividades agropecuárias de
subsistência (TABELA Nº 02).
TABELA Nº 02 - Informações gerais de Educação da Microrregião de Salgueiro - Pernambuco, 2001.
FONTE: IBGE, Censo Demográfico 2000. (*) Dados FIDEM/PE, 2001
População residente de 5 anos ou mais Evasão escolar (*) MUNICÍPIO
Total Alfabetizada % Não
Alfabetiz. %
Fundam.
(%)
Médio
(%) Belém de S.Francisco 17 644 11 123 63,04 6 521 36,96 19,40 18,00
Cabrobó 23 540 15 233 64,71 8 307 35,29 21,60 22,10
Carnaubeira da Penha 8 962 4 758 53,09 4 204 46,91 29,40 14,80
Cedro 8 396 5 450 64,91 2 946 35,09 19,10 12,00
Mirandiba 11 522 7 329 63,61 4 193 36,39 13,90 9,60
Orocó 9 458 5 728 60,56 3 730 39,44 13,50 20,80
Parnamirim 17 133 11 507 67,16 5 626 32,84 19,20 9,40
Salgueiro 46 042 34 322 74,54 11 720 25,46 16,60 18,40
Serrita 15 680 9 785 62,40 5 895 37,60 15,20 21,50
Terra Nova 6 692 4 683 69,98 2 009 30,02 20,00 11,80
Verdejante 7 826 5 128 65,53 2 698 34,47 13,50 9,60
TOTAL 172895 115046 57849 — — —
73
Há uma infra-estrutura deficiente com relação às estradas de acesso
à maior parte da microrregião, observando-se a sua má-conservação e pouco
policiamento. Devido a uma insegurança latente nos arredores dos municípios,
verifica-se uma alta freqüência de assaltos, principalmente nas estradas de
pouco asfalto e movimento. Além disto, há, na microrregião, atividades de
plantio e tráfico de maconha, bem como de outras drogas.
Os municípios da Microrregião de Salgueiro totalizam uma população
de 195.923 habitantes (IBGE, 2000), distribuídos numa área territorial de
12726,70 km2 (FIDEM, 2000), em números aproximados, haja vista que não
há um acordo entre os registros nacionais e estaduais sob este aspecto.
Apesar disso, é possível verificar que, ali, existem municípios ainda
muito pequenos, porém expressivos, como o município de Cedro, com a maior
densidade demográfica (55,21 hab/km2). Parnamirim, o mais extenso,
apresenta uma área de 2.598,5 km2 (FIDEM, 2000) e possui uma pequena
taxa de urbanização, fato comum a maior parte da microrregião.
Dentre os municípios desta microrregião, apenas Salgueiro
apresenta população acima de 50.000 habitantes, portanto de maior porte
populacional. No extremo oposto, o menos populoso é o município de Terra
Nova, com 7.518 habitantes (IBGE, 2000).
Em Belém de São Francisco, Cedro e Terra Nova e Salgueiro, a
população urbana se sobressai, com mais de 50% de seus habitantes vivendo
na zona urbana, destacando-se este último com 77,35% de urbanização.
Alguns contingentes rurais da microrregião, por sua vez, atingem altas taxas,
como é o caso de Carnaubeira da Penha, com 89,22% da população municipal
habitando a área rural (TABELA Nº 03).
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TABELA Nº 03–População residente na Microrregião de Salgueiro – Pernambuco, 2000.
MUNICÍPIOS POPULAÇÃO
RESIDENTE
ÁREA
(Km2)
Densidade Demográfica (hab./km2)
Belém de São Francisco 20 208 1842,70 10,97
Cabrobó 26 741 1629,90 16,41
Carnaubeira da Penha 10 404 999,40 10,41
Cedro 9 551 173,00 55,21
Mirandiba 13 122 773,30 16,97
Orocó 10 825 562,6 19,24
Parnamirim 19 289 2598,50 7,42
Salgueiro 51 571 1733,70 29,75
Serrita 17 848 1602,30 11,14
Terra Nova 7 518 362,20 20,76
Verdejante 8 846 449,10 19,70
TOTAL 195 923 12726,70 15,39
FONTE: IBGE, Censo Demográfico 2000. (1) A área corresponde à indicação do FIDEM-PE, 2000.
Acerca de experiências de articulação intermunicipal consta, na
microrregião, a existência da Associação Municipalista do Sertão Central
(AMUSC), com sede no município de Verdejante, da qual participam, além
deste, os seguintes municípios: Cedro, Mirandiba, Parnamirim, Salgueiro,
Serrita e Terra Nova (SERRITA, 2000).
Somado a isto, está em andamento, o Consórcio Intermunicipal de
Desenvolvimento Sustentável do Sub- Médio São Francisco (CINDESF), no
qual tomam parte alguns dos municípios da microrregião de estudo: Cabrobó,
Salgueiro e Orocó , enquanto outros começam a entrar na discussão.
Na sociedade microrregional, atualmente, podem ser identificadas
três classes sociais que determinam a dinâmica econômica: a oligarquia
tradicional – formada por fazendeiros e segmentos afins, tais como
comerciantes, industriais e profissionais liberais; os empresários de pequenos
negócios em ascensão, aliados a segmentos de profissionais liberais e
assalariados de renda média e alta, tanto do setor público como do privado; e
75
o setor popular composto de trabalhadores, sejam eles rurais ou urbanos,
autônomos, com pouca qualificação e baixa renda (BARROS, 2002).
Nesta microrregião, tal como ocorre, geralmente, no interior do
Estado, não é possível inferir a posição político-partidária predominante nos
respectivos municípios. Isso decorre da desvalorização do perfil ideológico das
legendas, comum na história política do Estado, pela situação de dependência
que a maioria dos municípios de pequeno porte mantém frente ao governo
estadual, em função de benefícios específicos.
Ainda assim, verifica-se que a forte presença de partidos aliados à
coligação do governo estadual, no executivo e legislativo municipais, traz
maiores proporções de apoio político ao governo (PERNAMBUCO, 2002).
Pode-se, ainda, constatar a relativa facilidade de garantia eleitoral
das legendas governistas, no âmbito da Assembléia Legislativa e da Câmara
de Deputados, subentendendo-se a existência de uma relação de troca entre
os políticos locais e o governo do Estado (Id.).
Salgueiro e Mirandiba destacam-se do conjunto de municípios
porque possuem maior diversificação político-partidária em seu quadro
legislativo e, atualmente, apresentam na situação, uma gestão da frente de
oposição ao governo do Estado. Além disso, seu eleitorado tem sido capaz de
marcar a forte presença das legendas de esquerda nos cargos legislativos
estaduais e federais, avançando em quantidade de votos na microrregião
Cabrobó também se destaca, pois, apesar da gestão municipal posicionar-se
entre as legendas da frente de oposição à política estadual, internamente, vive
sob constantes conflitos entre suas secretarias setoriais de governo (Id.).
76
3.2 A Atenção à Saúde na Microrregião
Os municípios organizam sua assistência básica e especializada,
através de uma rede de serviços em contínua transformação, seja
incorporando estratégias orientadas pelo Ministério da Saúde, seja adequando-
se à disponibilidade de serviços na microrregião, pela relação com os
prestadores privados (TABELA Nº 04).
TABELA Nº 04 – Equipamentos do SUS microrregional
MUNICÍPIO PS USF CS UDPu UDPr CPr UM HPr
Belém de São Francisco 04 — 01 01 — — 01 —
Cabrobó 08 06 01 01 — 02 01 —
Carnaubeira da Penha 07 05 — 01 01 — 01 —
Cedro 04 02 — 01 — — 01 —
Mirandiba 04 02 01 02 — — 01 —
Orocó 07 04 01 01 — — — —
Parnamirim 05 04 — 01 01 01 01 —
Salgueiro 13 08 02 — 05 25 — 02
Serrita 11 04 — 01 01 01 01 —
Terra Nova 03 01 — — — — 01 —
Verdejante 06 03 — 01 — — 01 —
TOTAL 72 39 06 10 08 29 09 02
LEGENDA: PS – Posto de Saúde; USF – Unidade de Saúde da Família; CS – Centro de Saúde; UDPu – Unidade de diagnóstico pública; UDPr – Unidade de diagnóstico privada; CPr – Clínica privada; UM – Unidade mista; HPr – Hospital privado. FONTE: Relatório de Campo
O que muitos enfatizam como um incremento dos níveis de saúde da
população é a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), apesar da
dificuldade de fixação de profissionais de saúde na região. Em decorrência
disso, é comum, por exemplo, que alguns profissionais se dividam na
assistência a mais de um município ou atuem nos diversos processos do
trabalho em saúde.
Em 1990, a Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco lança
uma organização da rede de assistência à saúde em módulos. A proposta
apresentada pelo Estado propõe uma ênfase à municipalização das ações de
77
saúde, em curso naquele momento, levando em consideração a capacidade
dos municípios em gerenciar seus recursos e assumir ações de saúde
dispostas em seus territórios. Neste sentido, destacam-se os serviços de
referência de maior complexidade prestados por alguns municípios: o Hospital
regional Inácio de Sá, em Salgueiro; Unidades Mistas de Saúde, em Mirandiba,
Parnamirim e Serrita; Hospitais locais, em Belém de São Francisco, Cabrobó e
Orocó; e Centros de Saúde, em Cedro, Terra Nova e Verdejante. Destes,
Salgueiro é escolhido como município-pólo, em função da sua ampla rede de
serviços de saúde, grande número de habitantes, além da facilidade de acesso
e do fluxo natural da população microrregional (PERNAMBUCO, 1990).
Quanto aos atendimentos de urgência, emergência e procedimentos
de média complexidade, grande parte das Secretarias Municipais de Saúde
referencia pacientes, primeiramente, ao Hospital Regional Inácio de Sá, de
gestão estadual, localizado no município de Salgueiro.
Este, em atividade desde 1990, tem uma capacidade atual de 110
leitos e uma média de 356 internações/mês. Realiza pequenas cirurgias e
atende às especialidades de Traumatologia, Pediatria, Cardiologia, Psiquiatria,
Ginecologia e Obstetrícia.
Além deste hospital, os pacientes, residentes na microrregião, são
referenciados para unidades privadas conveniadas ao SUS, em Salgueiro, e
outras, sejam públicas ou privadas, localizadas nos municípios de Petrolina,
Serra Talhada, Caruaru, Arcoverde e Recife. O envio de pacientes corresponde
tanto ao atendimento ambulatorial quanto ao de internações.
Alguns municípios têm a questão das fronteiras como um fator de
definição do sentido do fluxo de atendimento de média e alta complexidade.
Mantêm, portanto, um movimento interestadual de envio e recebimento de
pacientes com o Ceará e a Bahia, tendo em vista a localização geográfica dos
municípios e seus serviços de referência.
A maioria dos municípios utiliza a máxima capacidade do Tratamento
Fora de Domicílio (TFD) e, ainda assim, recorrem a investimentos da receita
78
municipal, no atendimento à média e alta complexidade em localidades que os
oferecem.
Apesar dessas dificuldades, os municípios se dispõem a negociar
trocas de atendimentos específicos. Negociação esta que é feita nos
bastidores, traduzindo-se num “SUS subterrâneo” entre Secretarias Municipais
e destas com prestadores privados conveniados ou não.
Verifica-se a ocorrência de Conferências Municipais (SERRITA, 2000;
MIRANDIBA, 2000) e outros Fóruns locais de participação com grande
abrangência de representantes da população (SALGUEIRO, 2001). A maior
participação nestes fóruns se deve a integrantes de sindicatos de pequenos
trabalhadores rurais, que chegam a somar um número em torno de 25
entidades com este fim, em alguns municípios (SERRITA, 2000).
Com relação ao andamento da descentralização das ações e serviços
de saúde na microrregião, no ano de 1996, à época de vigência da NOB/SUS
01/93, que exigia dos municípios uma estruturação para a classificação em
níveis de gestão específicos à sua capacidade de ações e serviços, verifica-se
que os referidos municípios mantêm-se atrasados, em relação ao total de
municípios do estado e em ritmos diferenciados na adequação ao instrumento
legal. Do conjunto, Cabrobó, Belém de São Francisco, Mirandiba, Orocó,
Parnamirim, Serrita e Terra Nova encontram-se, ainda na condição de Gestão
Incipiente, enquanto Salgueiro ainda inicia o processo e os demais:
Carnaubeira da Penha, Cedro e Verdejante, nem o iniciaram (Pernambuco,
1996).
Atualmente, na vigência da NOB/SUS 01/96, todos os municípios da
microrregião tem a Gestão Plena da Atenção Básica de Saúde. E, enquanto
alguns trabalham para assumir em breve a Gestão Plena do Sistema
Municipal, como Salgueiro e Serrita, outros preferem a permanência da
situação, como é o caso explícito de Belém de São Francisco.
Quanto à implantação da NOAS em PE, de uma forma geral, o
processo ainda é lento. Conforme justificado pelo próprio gestor estadual,
numa reunião da Comissão Intergestores Tripartite, isto deve-se às
79
dificuldades que os municípios, mesmo em Gestão Plena pela NOB/96,
enfrentam com a Atenção Básica. Além disso, sabe-se que o Estado de
Pernambuco já apresentou à secretaria de Assistência à Saúde (SAS/MS) o
seu cronograma de execução (BRASIL, 2002a).
80
444... AAATTTOOORRREEESSS EEE IIINNNTTTEEERRREEESSSSSSEEESSS::: CCCooommmooo ssseee pppooosssiiiccciiiooonnnaaammm fffrrreeennnttteee ààà GGGeeessstttãããooo IIInnnttteeerrrmmmuuunnniiiccciiipppaaalll dddeee SSSaaaúúúdddeee...
Buscando identificar atores sociais e interesses hegemônicos
existentes na microrregião, pode-se deparar com uma diversidade destes nos
diversos momentos da formulação de políticas de saúde. E por mais que se
considere o grande poder técnico e administrativo, relativo ao setor saúde as
atividades desenvolvidas neste âmbito têm um caráter eminentemente
político. Assim, dentre os atores sociais que compõem o sistema de saúde
microrregional, são tratados, aqui, também como políticos influentes, o
Secretário de Saúde do Estado, o diretor da 7ª DIRES, o diretor do Hospital
Regional e os Secretários Municipais de Saúde.
Na discussão do tema Gestão Intermunicipal de Saúde, o Secretário
de Saúde do Estado é considerado o ator mais importante. Apesar de eximir-
se publicamente da discussão, mantém-se informado, intervindo,
ocasionalmente e de forma centralizadora no modelo de gestão
microrregional.
Em nível microrregional, o Diretor da 7ª Diretoria Regional de Saúde
(7ª DIRES) tem grande influência política sobre a gestão da saúde nos
municípios, trazendo suas contribuições também para o processo de gestão
intermunicipal.
A seguir, situam-se os respectivos executivos municipais, nos quais
estão incluídos o prefeito e as demais secretarias setoriais, atuando dentro de
uma política oligárquica.
O diretor do Hospital Regional Inácio de Sá é outro ator importante
por manter-se na posição de gerente e mais um representante dos interesses
do gestor estadual na microrregião.
81
Aos Secretários Municipais de Saúde da Microrregião cabe a grande
responsabilidade pelo SUS microrregional, tendo em vista sua posição de
gestores dos próprios sistemas de saúde, ainda que, na prática, sua atuação
seja influenciada pela política partidária da gestão municipal.
Em nível da assistência propriamente dita, é importante a influência
dos médicos na discussão da política microrregional de saúde, como uma das
categorias profissionais que mais agem corporativamente e desempenham
forte papel político na microrregião. No entanto, quanto à discussão sobre
gestão intermunicipal, encontram-se sem uma posição definida.
Os prestadores privados de assistência à saúde em nível secundário
são grandes detentores de poder na microrregião, porém não se expressam
publicamente na discussão do tema em questão. A não ser quando estão
acumulando diversas funções, ora como médicos, ora como prefeitos e ora
como secretários de saúde.
Por fim, dentre os prováveis atores do processo de implementação
de uma política intermunicipal na microrregião, as Câmaras Municipais −
apesar de sua atuação clientelista −, e os CMS − com atuação legitimadora de
seu direito de participação social − não assumem posições de peso neste
processo.
A análise das diversas falas, observadas no meio social de inserção
da pesquisa, tenham estas advindo de entrevistas individuais ou de reuniões
do grupo, traz a constatação de que existem atores sociais estáveis na
microrregião. Alguns expressam interesses na perspectiva do SUS, outros se
omitem e, ainda há os que representam obstáculos à gestão intermunicipal,
com interesses de outra natureza.
Assim, uma parte dos secretários municipais de saúde esforça-se
bastante pela concretização da gestão intermunicipal. Alguns se omitem.
Dentre os prefeitos, há tanto omissão quanto resistência ao assunto, sendo
esta última atribuída ao receio do comprometimento de recursos financeiros.
82
Os gestores estaduais criam obstáculos de forma passiva, e o diretor do
Hospital tem uma posição dúbia. Quanto aos médicos, preocupa a
possibilidade de sua oposição pela grande atividade política e econômica que
lhes confere grande poder nos sistemas municipais, atuando ora como
prestadores privados de serviços, ora como políticos e gestores de saúde.
4.1 OS POLÍTICOS
Dentre os protagonistas da discussão sobre gestão intermunicipal na
microrregião, os políticos têm maior destaque. Aqui, são considerados o
Secretário de Saúde do Estado (SES), o diretor da 7ª Diretoria Regional de
Saúde (7ª DIRES), os Secretários Municipais de Saúde (SMS), os prefeitos e o
diretor do Hospital Regional Inácio de Sá. Esses atores e ainda os políticos
locais, lotados nas Câmaras Municipais, de certo modo ainda atuam nos
moldes de uma política oligárquica microrregional. Não menos importante,
mas com pouca expressão na microrregião, está a população organizada em
Conselhos Municipais de Saúde, que não se expressa como ator nessa
discussão.
4.1.1 O SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO
Retratando a situação geral vivenciada no país nos últimos tempos a
imagem geral percebida pelos gestores municipais a respeito do gestor
estadual é de uma coordenação menor diante do Ministério da Saúde.
Para eles, fica bem clara a força do gestor federal e a intermediação
do governo estadual. Este último, por sua vez, é visto em sua missão de
oferecer assessoria técnica de programas e projetos definidos pelo nível
federal, mas é como se desculpassem essa fragilidade:
“Olhe, eu não culpo nem tanto o estado, sabe...porque é
como o Ministério vem, manda...faz os programas e eles mandam de cima pra baixo, a gente tem que engolir e eles só fazem repassar” (Entrevista 06).
83
Entretanto, no processo de implementação da NOAS/02, e portanto
numa discussão sobre gestão intermunicipal da saúde, essa coordenação é
reforçada, tendo em vista a subordinação do processo à intermediação do
Estado. Assim, em meio à nova proposta de regionalização da assistência à
saúde, pode-se dizer que se visualizam interesses políticos do gestor estadual,
traduzindo-se a atitude dúbia de, algumas vezes, omitir-se de discussões
locais e outras vezes, conduzir o processo de forma centralizada.
“Nas reuniões que eu me lembro de ter participado com o
Secretário de Saúde do Estado, ele sempre diz que saúde não tem partido.” (Entrevista Nº 02).
“É bom que todo mundo saiba e apóie o secretário
Robalinho, que se prontificou em vir até aqui ouvir para depois tomar as decisões” (Sampaio, 2001).
De fato, em seus pronunciamentos, em reunião na microrregião, o
gestor estadual parece defender a idéia de um relacionamento intermunicipal,
desde que esteja dentro da perspectiva da microrregionalização proposta pelo
Ministério da Saúde (MS).
“Entre dois caminhos, um que você está só, e outro que
você esteja acompanhado, escolha o segundo, aceite parceiros. Faça uma coisa que já dá certo. Não vamos inventar nada” (Robalinho, 2001).
Assim, parece que interessa ao secretário negar apoio aos
consórcios como redes articuladas a partir dos municípios, pois considera
outros modelos mais viáveis, defendendo, assim, a regionalização pela
NOAS/02 como aquele mais apropriado ao momento atual, proposta essa que
pressupõe um papel destinado à SES. Mas na prática ele não implementa a
NOAS de acordo com o cronograma proposto pelo MS
“O consórcio é uma estratégia que poderá ser implantada
daqui a dois ou três anos” (Robalinho, 2001).
Argumenta com os gestores municipais de que uma gestão
intermunicipal tenderia a diminuir o poder dos municípios.
“A figura do consórcio não se superpõe à figura do
município” (Robalinho, 2001)
84
Troca o argumento da parceria pela ameaça do conflito, caso os
secretários municipais optem por um consórcio.
“Hoje falta base legal para os consórcios. Em Minas Gerais
houve muitos conflitos” (Robalinho, 2001)
Mas, efetivamente, alguns gestores municipais ainda vêm
obscuridade na posição da Secretaria Estadual sobre a gestão intermunicipal
na microrregião, tendo em vista não haver debate franco e aberto com
quaisquer dos grupos de oposição na microrregião, e por se tratar as
mudanças no setor saúde de maneira lenta e distante.
Além disso, há uma insatisfação latente, por parte de alguns
secretários municipais, com a política de regionalização orientada pelo gestor
estadual.
“O que me intrigou, foi que falaram lá, que era apenas um exercício, mas a tarde o Secretário e Saúde falou que tinha ficado muito feliz por saber que de manhã tinha sido definido Floresta como módulo...Para mim isso é uma brincadeira! “ (Entrevista 05).
Outro interesse explicitado na fala do gestor estadual é prover a
região de profissionais capacitados, o que, para o diretor da 7ª DIRES, seu
representante local, não é devidamente reconhecido e valorizado pelos
municípios.
A política governista do desenvolvimento, que contempla a
interiorização de programas e serviços, pelo aumento de acesso viário para o
desenvolvimento do agreste e sertão do Estado, inclui, entre os projetos para
a saúde, a formação de profissionais pela Universidade de Pernambuco. Assim,
o secretário estadual de saúde propõe, em longo prazo, melhorar o nível da
assistência à saúde com maior permanência de profissionais na microrregião.
O interesse estadual na centralização de serviços, em seu âmbito de
ação, é transparente, mas tenta encobrir-se pelas críticas sobre o processo de
municipalização, acusando a gestão municipal de contribuir, muitas vezes para
a diminuição do acesso pelo monopólio e isolamento dos serviços.
85
“Os Hospitais regionais tem que ser administrados pelo
Estado, para não acontecer o que aconteceu em Petrolina” (Robalinho, 2001).
O secretário refere-se a evitar uma semelhança com o caso do
Hospital Dom Malan, situado no município de Petrolina, o qual passou à gestão
municipal e fechou as portas a pacientes de outros municípios.
O interesse estadual na centralização de unidades de referência
mostra certa desconsideração pela autonomia administrativa municipal. Por
outro lado, na visão do governo, apesar de suas deficiências e insuficiências,
os hospitais regionais distribuídos por todo o Estado constituem as estruturas
que atualmente suportariam uma reforma hierarquizada e regionalizada na
assistência á saúde. Justificadamente, expõe-se que estas unidades
encontram sua debilidade na sobrecarga resultante da baixa assistência
municipal.
“Quem tem estrutura, pra funcionar [...] são os hospitais regionais, sucateados ou não. Em reforma agora a grande maioria [...]. Estão sendo reestruturados. Mas eles é que ainda levam muitas coisas nas costas“ (Entrevista 11).
Considerando o exposto acima, pode-se concluir que o Secretário de
Saúde do Estado age como um ator na discussão. Tem posição estável e
grandes recursos no Estado e microrregião. Consegue convencer grande parte
dos demais atores da microrregião para sua posição de que esse não é um
problema a ser resolvido em curto prazo e que CIS não é uma solução a ser
adotada. Seus interesses mais contundentes são de outra natureza que não o
atendimento aos princípios do SUS selecionados, mas pertencem ao âmbito da
política regional e estadual e extrapolam o setor saúde.
4.1.2 O DIRETOR DA 7ª DIRETORIA REGIONAL DE SAÚDE
O diretor da 7ª DIRES é visto como um ator de peso, na discussão
local sobre gestão intermunicipal, mesmo porque tem desempenhado um
papel político e social na microrregião, haja vista relacionar-se bem com
86
personalidades do meio político, do âmbito municipal, regional e estadual,
além de ser um conhecedor e difusor de acontecimentos regionais, através da
estação de rádio “Asa Branca”, da qual tem a concessão de uso.
Para uma parte dos secretários municipais, esse ator é peça
fundamental na discussão sobre Gestão Intermunicipal, principalmente,
porque, dentre outras coisas, o órgão regional promove os meios para a
fixação de profissionais de saúde na microrregião e sua ligação com o
empresariado médico lhe daria influência política nesse processo.
Apoiando a posição do secretário de saúde do Estado, o diretor da
DIRES diz interessar-se por numa modalidade de gestão intermunicipal, de
acordo com os trâmites da NOAS, que prevê a coordenação do processo pela
esfera estadual do SUS.
Em sua explícita adesão à posição do gestor estadual, o diretor da
DIRES também questiona o formato jurídico do modelo consorcial, tornando
evidente sua opinião sobre o tema. Daí ser possível se inferir a existência de
discussão prévia do assunto no âmbito da Secretaria de Saúde do Estado. Se,
por um lado, ela é descartada na prática, em tese, essa posição não é
assumida nas discussões públicas.
Embora defenda, em reuniões, a necessidade de articulação
intermunicipal, pode-se deduzir da fala do diretor da DIRES uma forte
resistência, já que ele vem atribuindo atitudes futuras a supostas secretarias
municipais que tenderiam, na vigência de um consórcio, a um abuso de poder
com atitudes de desmando político.
“É você chegar e ver o cara [um suposto secretário] achar
que aquilo vai ser uma grande conquista. “Agora é nosso [...]. Agora eu vou poder botar o diretor, vou poder fazer isso, vou poder fazer aquilo[...] vou poder mandar e desmandar.” (Entrevista 11).
Isso é apontado como um fator de peso na inviabilidade de uma
gestão intermunicipal, nos moldes consorciais, o que demonstra a expectativa
de uma tendência constante de ação que lembra o velho coronelismo no setor
saúde, passível de gerar conflitos entre forças políticas que sempre querem
87
manter seu prestígio na microrregião. Nesse caso, representaria um embate
entre o prestígio de secretários e prefeitos, e o secretário estadual.
Afirma, assim, que os gestores municipais utilizam-se, de seu poder
político, através da prática autoritária, em detrimento do poder técnico que
lhes é exigido. O gestor regional tenta encobrir a posição centralizada do
gestor estadual em relação à descentralização de unidades, alegando possíveis
atitudes de incompetência municipal.
“É a municipalização que é errada? Não. É a coisa que é
feita errada. Municipaliza, muitas vezes, sem que o cara [Secretário Municipal] tenha estrutura pra encampar uma unidade mista que funcionava pelo menos razoável “ (Entrevista 11).
Para o diretor da DIRES, é clara a contínua dependência dos
municípios, por sua baixa autonomia administrativa e política. O gestor
regional critica os sistemas municipais caracterizando-os de desordenados e
pouco resolutivos quanto a problemas de impacto coletivo e, assim, não
contemplam a integralidade de assistência à saúde, o que, inegavelmente, em
sua opinião, vem necessitar de reforço pelo órgão regional.
“Eu acredito que a gente tem que reestruturar a questão
do básico nesses municípios pra que a gente comece a acertar” (Entrevista 11).
A dependência técnica continuada das secretarias municipais à
DIRES, que parece uma forma de aumentar a autonomia do nível municipal,
expõe, também, o interesse na continuidade da centralização do poder técnico
do órgão regional
“O que a gente oferece é um corpo técnico pra dar suporte
a esses municípios em todas as áreas” (Entrevista 11).
Pode-se perceber, na fala desse gestor, o interesse pela
resolutividade dos serviços de saúde oferecidos pelos municípios da
microrregião, justificando a responsabilidade estadual com as unidades de
saúde no período anterior à municipalização.
“Nós temos hospitais aqui que quando unidade mista, a
gente andava lá, a gente fazia supervisão, fazia cirurgias, se atendia pacientes com muito mais resolutividade em todas as clínicas, seja
88
ela médica, pediátrica ou obstétrica, não se fazia tanta ambulancioterapia. Hoje é muito maior” (Entrevista 11).
Afirma que a diminuição na resolutividade municipal fere a
hierarquização dos serviços e diminui também o acesso aos níveis mais
especializados.
Dessa maneira, explica a sobrecarga do hospital regional com a
atenção básica que as secretarias municipais não resolvem, o que prejudica a
qualidade dos serviços. Essa situação compromete a missão de urgência e
emergência daquele hospital, e mais ainda, a possibilidade de que ele venha a
se constituir em referência especializada.
“Agora, como Dr. Guilherme Robalinho falou, e é justo o
que ele diz, e é de se pensar [...] quando você vê um hospital em fila tá sabendo que ele [o município] não tá dando solução pra nada” (Entrevista 11).
Quando o assunto diz respeito à competência municipal, o diretor da
DIRES, parece interessado em estimular maior resolutividade das políticas de
saúde na microrregião, retomando, para isso, a idéia de descentralização
regionalizada e hierarquizada. Dessa forma, chama os gestores municipais de
saúde à responsabilidade pela parte que lhes cabe resolver, reforçando a
necessidade urgente de algumas secretarias municipais reestruturarem suas
ações e agirem com maior racionalidade
“Muitas vezes quando você não conhece o sistema você
desperdiça. Às vezes, até gasta quando poderia resolver dentro de casa, porque não tem conhecimento do potencial que você tem” (Entrevista 11).
De outro lado, está muito atento aos interesses do sub-setor privado
quando sugere o incremento da rede assistencial, com uma afirmativa sobre a
participação desses atores num rearranjo organizacional que envolve a rede
conveniada e a medicina suplementar.
“Se o Estado não consegue mas tem através de um
conveniado de suprir as carências do Estado [...], com certeza o governo vai avaliar e isso é o instrumento óbvio [...] Eu acredito que deve ser feito, [...] que é outra forma de se pensar, é através das clínicas conveniadas (Entrevista 11).
89
Seu discurso é contraditório. Não lidera a institucionalização da
NOAS ou de um consórcio Intermunicipal de Saúde (CIS) mas critica o uso
irracional de tecnologias pelas Secretarias Municipais, porque vai contra a
integralidade na assistência, efetuando-se um atendimento fracionado e pouco
humanizado.
“Porque, muitas vezes, um prefeito acha que comprar um
eletroencefalógrafo vai resolver o problema dele, mas não vai, porque aquele aparelho vai ficar lá parado pra quando o médico for uma vez por mês, ou de 15 em 15 dias fazer uma análise de um eletro, muitas vezes sem o paciente junto pra fazer uma anamnese, pra conversar [...] pra sentir a vida do paciente” (Entrevista 11).
Para o diretor da DIRES, em tese, a gestão intermunicipal deve
organizar-se a partir da atenção básica nos municípios menores, direcionando
a responsabilidade e a absorção de tecnologias mais sofisticadas para o pólo
regional.
Aliado a esse perfil, o diretor regional afirma descarta a
possibilidade de uma oferta de atendimentos de alta complexidade na
microrregião.
Além disso, é necessário tempo para o planejamento da assistência e
a organização das demandas microrregionais. E isso implica justo acordo com
as deliberações da Secretaria de Saúde do Estado.
“O Hospital Regional tem que se estruturar pra atender a
demanda de uma média complexidade pelo menos da região, [...] pra atender as urgências e emergências (Entrevista 11)”.
Neste processo, insiste no aumento da resolutividade dos
ambulatórios municipais, como forma de “desafogar” o Hospital Regional.
Para o diretor da DIRES, é imprescindível manter o Hospital
Regional sob Gestão Estadual, considerando a importância de unidades desse
porte para o SUS em Pernambuco. Quanto à participação do mesmo hospital
numa gestão intermunicipal, enfatiza que ainda é cedo para tal ação, tendo
90
em vista os planos do governo estadual, já em andamento, com o processo de
reforma em grandes unidades do estado.
O que se entende da posição desse gestor é que o hospital regional
tem a missão de agir como suporte para os municípios pequenos e pouco
estruturados.
O diretor da DIRES assume a baixa resolutividade do Hospital
Regional ao mesmo tempo em que almeja a hierarquização dos serviços
microrregionais de tal forma que se ganhe o tempo necessário à viabilização
da atuação desse hospital na urgência e emergência. Após este primeiro
passo, a médio ou longo prazo, sugere que o hospital venha oferecer
assistência especializada aos municípios da microrregião.
“Que o hospital realmente venha a propiciar, se não de
todas as especialidades, porque a gente sabe que tem dificuldades, sabe que infelizmente não vai ser uma realidade pra coisa de curto prazo, pelo menos, o hospital poder ofertar clínicas especializadas...” (Entrevista 11).
Enquanto os planos estaduais não encontram vazão, o representante
regional oferece resistência à implementação de qualquer modalidade de
gestão intermunicipal, questionando sua concretização legal e também as
divergências possíveis entre os próprios entes municipais. Dessa forma, tenta,
discretamente, desestimular os municípios.
“Que os municípios se estruturem procurando uma gestão
integrada, eu acredito que também é outra saída, agora isso passa pela questão jurídica, isso passa pela questão da adequação pra que não se cometa erros que já aconteceram em outras localidades por aí” (Entrevista 11).
“Se eu não conhecesse os nossos gestores de saúde eu
poderia ser até um grande otimista, mas por conhecer é que eu sei que a gente ainda vai ter algum tempinho pra tentar melhorar“(Entrevista 11).
O diretor da DIRES é um ator de grande peso na microrregião. Com
posição central na discussão de gestão intermunicipal de saúde, oferece
resistência à articulação intermunicipal embora na sua fala expresse o
contrário.
91
4.1.3 OS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE
A maioria dos secretários municipais de saúde tem uma visão
positiva acerca da necessidade de uma gestão intermunicipal. Acredita-se que
o poder de recursos municipais aumentaria, em função do reforço nas
negociações com o nível federal.
Com a gestão intermunicipal, haveria maior capacidade de absorver
profissionais para a rede SUS, bem como, também diminuiriam os custos
excedentes com TFD e com serviços profissionais particulares suplementares.
No entanto, quando se fala da viabilidade, o número de otimistas diminui.
Do ponto de vista do interesse pela gestão intermunicipal, os
secretários municipais de saúde da microrregião podem ser divididos em
quatro categorias (QUADRO nº04):
QUADRO Nº 04 – Distribuição dos secretários municipais de saúde da Microrregião de acordo com o interesse pela Gestão Intermunicipal
Têm interesse e agem como Atores
São neutros e não agem como
Atores
Tem interesse mas não age como Ator
Não têm interesse
Salgueiro Mirandiba Serrita Cedro
Carnaubeira da Penha Terra Nova Verdejante
Cabrobó Belém de São Francisco
Parnamirim Orocó
(1) Secretários Municipais que criam um sistema de saúde próprio; articulam-
se bilateralmente buscando organizar a assistência especializada em outro
município de maior porte; participam das reuniões da Bipartite Regional e têm
interesse em articular um consórcio na região, contanto, para tanto, com
apoio verbal dos respectivos prefeitos. São aqueles dos municípios de
Salgueiro, Mirandiba, Serrita e Cedro. Nesse caso, têm posição de atores no
tocante à discussão da gestão intermunicipal de saúde.
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(2) Secretários Municipais que desenvolvem pequena autonomia gestora,
permanecendo na dependência das decisões da esfera estadual; dependem do
Hospital Regional para atendimento de urgência e emergência. São os
secretários de Carnaubeira da Penha, Terra Nova e Verdejante. Nesse caso,
não têm se expressado como atores na discussão da gestão intermunicipal de
saúde.
(3) Secretário que compartilha a idéia do primeiro grupo, mas não possui
autonomia política frente ao executivo municipal para a definição da política
municipal de saúde: Cabrobó.
(4) Secretários Municipais que não têm interesse por essa discussão devido a
não se sentirem parte da microrregião delimitada para o estudo: Belém de
São Francisco, Parnamirim e Orocó.
Há interesses alheios à gestão intermunicipal, tendo em vista os
movimentos isolados de alguns municípios, estando desarticulados do
conjunto e não interessando, portanto, uma integração regional.
“Sinceramente, quanto a Salgueiro eu não sei lhe dizer muita coisa, não (...) Eu não tenho nenhum contato com Salgueiro, assim, pra eu lhe dizer que eu sei como é o atendimento” (Entrevista 06).
Na verdade, constata-se que, na região há uma falta de vivência da
prática associativa, evidenciada pela omissão na participação de alguns
gestores em fóruns de discussão e negociação intermunicipal.
“Mesmo em relação a NOAS, houve aquela palestra lá em
Petrolina, essa agora em Caruaru, onde eu senti a ausência de muitos colegas daqui da 7ª DIRES, poucos estavam presentes” (Entrevista 07).
Uma das questões que constitui obstáculo aos avanços na
negociação por uma gestão intermunicipal é a desconfiança municipal com as
falhas da pactuação intergestores instituída desde a NOB 01/93.
93
Assim, alguns gestores municipais criam resistência à possibilidade
de integrarem uma gestão intermunicipal devido ao acúmulo de falhas nas
pactuações buscadas em reuniões das CIBs regionais, principalmente quanto
ao não pagamento por serviços intermunicipais prestados.
Em alguns casos, há uma negação do próprio poder técnico e político
da SMS, verificando-se um certo conformismo com uma gestão centralizada
no nível estadual.
“A DIRES era quem tinha condição de fazer essa
articulação [...] A gente vai àquelas reuniões e já está todo mundo atropelado, cheio de coisas pra fazer. Então, se já tiver alguém com uma proposta organizada de custos” (Entrevista 08).
Pode-se ver, também, que muitos dos secretários municipais de
saúde da microrregião apóiam as ações do governo estadual, o que
transparece também sua posição nada crítica quanto às responsabilidades que
cabem àquele nível de governo.
Por outro lado, vêem-se alguns depoimentos de incredulidade para
com as estratégias da Secretaria de Saúde do Estado. Numa das falas, fica
bem clara a insatisfação com a Secretaria Estadual no que se refere à
condução de um apressado processo de regionalização, orientado pela
NOAS/2001, o qual foge à real direcionalidade de fluxo microrregional,
gerando um autoquestionamento das Secretarias Municipais, quanto a sua
condição de atores nesse processo.
“E o que me intrigou é que falaram lá, que era apenas um
exercício [...] Pra mim isso é uma brincadeira, não é?” [...] As coisas vêm prontas, aí faz de contas que nós estamos participando, faz de conta que somos nós que estamos construindo “(Entrevista 05)”.
Contrapondo-se a todo esse conformismo, um dos gestores chama à
atenção para a real necessidade e importância da efetividade de estratégias
articuladas como o Cartão Nacional de Saúde e o consorciamento entre
municípios, principalmente na atenção de média e alta complexidade.
“É fundamental a implantação do cartão SUS, pra que a
gente possa ter dados mais precisos com relação a isso, e o
94
desenvolvimento desse consórcio [...] para que possamos trabalhar juntos e dividir despesas” (Entrevista 07).
Mas o fato é que algumas Secretarias Municipais ainda convivem
com a dependência administrativa da Secretaria de Saúde do Estado, numa
afirmação da centralização do poder político da esfera estadual. Assim,
continuam mantendo, como referência técnica, política e administrativa, a
estrutura de saúde localizada na capital do Estado.
Essa relação de dependência da esfera municipal de governo faz-nos
inferir a improbabilidade de mudanças, quanto ao exercício da autonomia
municipal relativa, em curto prazo, na microrregião.
No que se refere à possibilidade de implementar uma gestão
intermunicipal para assistência especializada na microrregião, de acordo com
os secretários municipais, seu sucesso extrapola a inclusão de mais
profissionais, mas principalmente influi na criação de mais oportunidades de
trabalho capazes de absorvê-los. Por exemplo, diante da possibilidade de
interiorização da universidade estadual, os secretários vislumbram uma
melhoria da assistência à saúde, na microrregião, somente com um aumento
real e simultâneo de médicos especialistas e de outros profissionais de saúde.
“Então, tem a proposta, por parte do secretário estadual,
que diz sanar esse problema com a questão da universidade, da UPE. Só que, assim eu não sei se seria tão fácil [...] porque pra trazer, precisa fazer programas e serviços” (Entrevista 03).
Pode-se constatar, como unanimidade, e também com bastante
ênfase por todos os secretários municipais, o interesse na garantia de acesso
à assistência especializada próximo à moradia do usuário, contribuindo para
racionalizar recursos e humanizar o atendimento.
Relatam que a localização mais próxima da família e a oferta pela
rede pública, tornam o atendimento ao paciente muito mais satisfatório.
Considerando que haja uma espera por atendimento, esta será também mais
suportável pela companhia de familiares. Dessa forma, os usuários seguem
encaminhados pelos critérios de “quem recebe”, “onde é mais perto” e “qual
serviço custa menos”.
95
Os secretários assumem que, até mesmo a Atenção Básica precisa
de uma revisão racionalizadora. Isto se deve ao assistencialismo, ainda
comum na microrregião, que une a capacidade técnica à aparente atitude de
generosidade dos governos municipais, o que tende a direcionar politicamente
a aplicação de recursos.
“Já fiz contato com o médico de lá que atende [...] a gente
dá o dinheiro pro paciente, aquele carente, daí ele vai lá e faz o exame particular” (Entrevista 08).
Questionada por alguns dos entrevistados, a atividade técnica das
Secretarias Municipais de Saúde se desenvolve em meio à cultura política
tradicional, na região, baseada no clientelismo. De certa forma, isso é
ilustrado em alguns municípios, com inchamento do funcionalismo público.
“Então eu acho que enquanto não acabar essa questão de
empreguismo, essa coisa, aí, deprimente, na área de saúde e de educação, né, incha a máquina e fica difícil de mostrar um trabalho” (Entrevista 02).
Essa política, assistencialista por natureza, resolve os problemas de
saúde da população de tal maneira que acaba criando um círculo vicioso, em
que o gestor “negocia” com a população, ocasionando dividendos futuros.
“E aí a gente conhece todo mundo, né [...] e quando as
pessoas chegam, aí a gente tem que atender, tem que ouvir [...] e aí a gente vai conversando e negociando com o próprio paciente” (Entrevista 08).
Dessa forma, mostra-se presente o poder oligárquico na política
microrregional, encontrando-se casos de irmãos distribuídos entre as
secretarias setoriais, chefias de departamentos e direção de unidades públicas
de serviços. Em alguns municípios, a primeira dama, irmão ou primo do
prefeito exerce o cargo de secretário de saúde.
As dificuldades financeiras do setor saúde municipal são uma queixa
constante em toda a microrregião, e isso dá margem à política mercenária que
se pratica em alguns sistemas municipais, com a falta de ética na prestação de
serviços hospitalares que geram recursos aos municípios.
96
“E aí é onde entra a falta de bom senso inclusive de
alguns colegas secretários que eu já fiz plantão em algumas cidadezinhas , o secretário chegavam pra mim; rapaz interna, interna...Interna muito, que a gente tá precisando” (Entrevista 07).
Tendo em vista as dificuldades colocadas pelos trâmites financeiros,
no interior das prefeituras, e burocráticos, de acordo com a Política Nacional e
Estadual de Saúde, algumas secretarias trocam favores entre si, constituindo
uma prática intermunicipal “subterrânea”.
“A gente já fecha convênios com as prefeituras que podem
mais [...] É o que a gente faz nos bastidores, hoje [...] Eu recebo, mas em compensação, manda um pedido pra cada um... Manda tanto de lençol [...] Manda tanto disso [...] É uma ajuda” (Entrevista 01).
Neste sentido, constata-se atualmente, que algumas secretarias
municipais de saúde já se relacionam bilateralmente por acordos temporários,
envolvendo hospitais e clínicas credenciadas pelo SUS além de clínicas
privadas não conveniadas. Este sistema é remunerado com recursos da receita
própria municipal ou mesmo do Piso da Assistência Básica (PAB).
Só assim estes serviços de saúde estão abertos a pacientes de
outros municípios. Deslocam pacientes para municípios distantes, inclusive de
outros estados, através de uma negociação prévia, entre o secretário do
município de origem e os serviços demandados, fora do sistema hierarquizado,
regionalizado e gratuito proposto no ideário do SUS.
Teoricamente, todos os secretários municipais defendem a garantia
da universalidade de acesso ao SUS e, assim, o dever que todos os municípios
têm de receber pacientes à procura de atendimento, especializados ou não.
Por outro lado, essa mesma universalidade pode significar uma
sobrecarga para alguns municípios, quando não há responsabilidade de alguns
secretários com as respectivas populações municipais e estas recorrem
àqueles locais que lhes oferecem os serviços necessários, ocasionando um
fluxo conturbado entre estes municípios.
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Regionalizar o acesso, para os secretários municipais, significa
valorizar o poder técnico da microrregião, reduzindo drasticamente a noção de
que o porte municipal é o único responsável pelo seu desenvolvimento.
“A gente tá totalmente isolado de Recife. Esse processo
está tentando acabar com esse negócio de tudo ir pra Recife” (Entrevista 03).
Além do mais, busca-se a redução do risco com filas de espera às
portas dos grandes centros de referência, já se formando um pensamento de
otimização da rede microrregional.
Então tem que fazer nosso pólo, aqui mesmo [...] Quanto
mais se fixar na região, melhor [...] O que, decididamente, não puder ser feito aqui, infelizmente, a gente tem que mandar pra outro lugar” (Entrevista 03).
Para esta regionalização de acesso à saúde, entretanto, é
fundamental que todos os municípios tenham interesse na efetivação de sua
autonomia financeira, que os capacita a desenvolver ações e parcerias.
Visando ainda o acesso à assistência especializada e o aumento da
resolutividade do sistema todos os secretários municipais da microrregião
(excetuando-se Belém de São Francisco, Orocó e Parnamirim) consideram a
situação geográfica e econômica do município-pólo de Salgueiro, excelente
para a condição de pólo regional de saúde.
Na prática, entretanto, recorrer às unidades de referência do pólo
microrregional para internação, pode significar perda de tempo além do risco
de agravamento dos problemas de saúde. O problema maior é quando os
municípios da microrregião vizinha também não dispõem dos serviços
requisitados.
“Quando se manda pra Salgueiro, não tem o ortopedista,
tem que mandar pra Serra Talhada, E daí em diante, né. Vamos pulando de galho em galho” (Entrevista 03).
Há uma insatisfação geral dos sistemas municipais quanto ao
funcionamento e recursos escassos do sistema TFD. Chama a atenção o caso
de Petrolina, relatado por alguns secretários, onde se passou a negar
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atendimentos por se considerar a municipalização de uma unidade hospitalar
regional uma justificativa para impedir a “invasão municipal”.
“Nós estamos encaminhando sim, para Petrolina. Agora
esses custos estão ficando totalmente pela secretaria sem retorno nenhum, porque os casos que são cobertos pelos TFD lá não aceitam [...] Nós estamos encaminhando...clandestinamente” (Entrevista 09).
Assim, em alguns casos, a clandestinidade é a via de acesso de
muitos pacientes àquele serviço, consolidado como referência regional.
Como se não bastasse essa dificuldade, muitas vezes o atendimento
especializado é encontrado apenas no Recife, e daí vem a preocupação com
todo um conjunto de despesas no encaminhamento de pacientes.
“Você paga passagem de ida , paga passagem de volta,
tem uma diária que você tem que pagar pra essa pessoa se manter lá em Recife e muitas das vezes há necessidade de um acompanhante também que aí dobra esse custo. Então sai muito caro” (Entrevista 07).
Tendo em vista as demandas por saúde na microrregião, alguns
gestores relatam o interesse em viabilizar uma rede microrregional
hierarquizada, com os atendimentos de média complexidade, tais como
cirurgias e partos de risco no Hospital Regional, enquanto as Secretarias
Municipais de Saúde, com estrutura suficiente, continuem a resolver a atenção
básica.
“Como a gente tem assistência básica...o que eu acho que
necessita mais são os exames especializados como ultra-sonografia, mamografia... E geralmente tomografia é um caos...os médicos não podem passar...porque isso é passado pelo neurologista” (Entrevista 06).
“Ao pólo, a gente tem que levar paciente com apendicite, com alguma coisa assim, pancreatite, infecções generalizadas que poderia ser uma cirurgia pequena e podia ter uma resolução bem mais rápida, não é [...]. Obstetrícia e ligaduras...essas coisas poderiam ser feitas aqui se o bloco cirúrgico funcionasse, que já existe e tudo, né?” (Entrevista 06).
Todos os secretários têm interesse pela organização de uma rede
microrregional de referência e contra-referência que garanta a universalidade
do acesso a seus pacientes, além do que, resulte uma otimização de recursos.
99
“Com certeza, diminuiria os custos a partir do momento
que o especialista está aqui na região. O TFD se reduziria a um mínimo de pacientes que teriam que ser enviados pra fora” (Entrevista 07).
Os interesses municipalistas e não regionais, levam alguns
secretários a interessarem-se por localizar serviços de referência em seus
territórios e em alguns casos, assumir a condição de sede na prestação desses
serviços.
“Quando, na verdade, eu vou precisar... eu vou, muito,
precisar desse ortopedista aqui, uma vez por semana. E, num caso de emergência, eu mandaria pra Salgueiro” (Entrevista 01).
Apesar do aumento na resolutividade do sistema municipal, e
facilidade do acesso que essa política acarreta, alguns excessos municipais
servem como demonstração de poder diante de seus pares e incrementam o
isolamento municipal.
“Um bloco cirúrgico que nós já temos, e que não funciona
porque nós não temos condições de AIH, não pra fazer grandes cirurgias, mas pra fazer uma cesariana...uma ligadura de trompas...pequenas cirurgias”(Entrevista 06).
Isto se configura como um assunto da política doméstica e
clientelista, na qual usa-se de forças políticas aliadas no momento atual, em
que se discute a microrregionalização orientada pela NOAS/2001.
Por outro lado, a deficiência microrregional, em se tratando de
profissionais especializados, induz as secretarias municipais à compra de
serviços particulares, em negociações as mais diversas. Essa dificuldade de
contratação de profissionais é explicada pela indisposição dos mesmos em
alocar-se na região. E isto tem, como fortes determinantes, a falta de
oportunidades de crescimento, resultante do estigma criado com os problemas
sociais que acometem a região, tais como: os flagelos da seca e a violência
gerada pelo tráfico de drogas.
Pode-se ver, pela fala de um gestor, que há obstáculos concretos à
suficiência de profissionais especializados na rede pública microrregional. E
100
isso é agravado pela ênfase no mercado privado, ao qual não é facilitado o
acesso à maior parte da população.
“Porque a comunidade aqui é carente, não existe plano de
saúde...Todo mundo precisa do SUS...A gente aqui tem dificuldade por ortopedista [...], uma área que poderíamos ter, aqui, com mais facilidade” (Entrevista 05).
A captação de recursos humanos para o município tem, também,
como impedimento a escassez de recursos próprios do município. Isso dificulta
a ampliação do acesso a serviços especializados.
“A dificuldade nossa, realmente, é essa contratação desse
profissional. É o valor a ser pago por esse profissional, que a prefeitura não tem como arcar essa despesa. A prefeitura que não arrecada, a prefeitura, hoje, que sobrevive de FPM [Fundo de Participação dos Municípios]...” (Entrevista 01).
Para alguns secretários, o nível de qualidade dos serviços
profissionais já existentes e da capacidade de atrair novos especialistas
prejudica a reorganização da rede local de média complexidade no pólo
Salgueiro.
“A imagem de Salgueiro é muito negativa. Para mudar
precisa-se de médicos de fora” (Entrevista 04).
Para esse grupo de secretários, a solução tem sido encontrada no
pólo cearense representado pelos municípios de Barbalha e Crato.
A ausência de especialistas médicos ou clínicos gerais no Hospital
Regional tem dificultado o preenchimento do quadro de médicos nos
municípios.
“É impossível conseguir colocar os colegas trabalhando 40
horas no PSF sem fechar o Hospital...” (Entrevista 07).
Um depoimento isolado se destaca, entre os secretários municipais,
resgatando o interesse de que os municípios se associem para cuidar da
promoção da saúde.
“A gente não pode querer mudar a cara da saúde nesse
país inteiro sempre aplicando só em PSF, só em medicina , só em
101
medicamento , só em farmácia básica, só em programa de leite, isso é só paliativo” (Entrevista 07).
A captação de profissionais de saúde para a microrregião parece ser
urgente e ligada ao aumento da resolutividade e à qualidade dos serviços.
“A gente deveria se unir pra pressionar que o Ministério da
Saúde arrumasse um meio, uma lei [...] que exija que eles passem, pelo menos 2 anos, fazendo especialização nesses PSFs [...]. Mas aí a gente questiona: Será que, por ser pressionado, médico vai trabalhar direito?” (Entrevista 06).
Aumento de resolutividade, para alguns secretários municipais, seria
o uso de tecnologias. Nesse caso, adquirir um aparelho sofisticado é motivo de
orgulho e de votos. No entanto, logo se torna um problema administrativo de
improdutividade.
“Todo mundo quer um aparelho de ressonância magnética,
todo mundo quer uma série de tecnologias, mas nem todo mundo tem condições de segurar a barra” (Entrevista 01).
De uma forma geral, os secretários municipais almejam um
incremento na área de diagnóstico, com a aquisição de tecnologias e recursos
humanos para sua operacionalização, além da racionalização do uso por toda a
rede pública microrregional, já que a existência desses equipamentos encarece
a prestação da assistência se adquiridos isoladamente, e acabam tornando-se
obsoletos ao longo do tempo.
Outro interesse polêmico é uma possível municipalização do Hospital
Regional por parte da SMS de Salgueiro. O destino que os secretários da
microrregião almejam para este hospital, diferente do que ocorreu com a
municipalização do Hospital Regional situado em Petrolina, é a prestação de
serviços de média e, para alguns, de alta complexidade para toda a
microrregião.
O secretário municipal de saúde de Salgueiro, por sua vez, reclama
maior poder sobre aquele hospital, antecipando a pretensão de colocá-lo como
parte da sua rede própria, baseado nos argumentos de subutilização daquela
unidade, falta de recursos humanos especializados e sua localização
geográfica.
102
“Capacidade instalada que não é suficiente, ainda, para
atender toda a população, principalmente no tocante a recursos humanos, ressaltando-se que, por estar localizado no centro da região e sediar o Hospital regional, ainda tem que atender aos municípios vizinhos” (Salgueiro, 2000).
A municipalização daquele hospital, de fato, é uma discussão que
entra por questões de ingerência, comodidade e responsabilidade. Assim, os
demais secretários reclamam os direitos de sua população usufruir os mesmos
serviços, com a justificativa de um quase monopólio do município de Salgueiro
que fere a missão regional do mesmo.
Em resumo quanto à posição desses atores, considerando o grupo
de secretários que leva adiante o interesse pelo tema gestão intermunicipal,
em sua maior parte, não administram a discussão tanto quanto lhes caberia
enquanto gestores dos sistemas municipais de saúde e conhecedores das
demandas e serviços de referência aos quais podem recorrer. O fato é que
ainda atendem aos interesses do executivo municipal antes da preocupação
com a operacionalização do SUS microrregional. De outro lado, apesar de
estarem inseridos num contexto político-partidário diversificado, não há
oposição franca à política centralista da SES, com intermédio da DIRES, e sim
uma relação cordial à espera de benefícios futuros.
103
4.1.4 OS PREFEITOS
Na visão dos secretários municipais de saúde, os prefeitos da
microrregião têm opiniões diversas a respeito da gestão intermunicipal de
saúde.
Há os que apóiam, expressamente, a perspectiva de gestão
intermunicipal de saúde, por conhecerem experiências de consórcios
intermunicipais nesse setor (Salgueiro, Cedro, Mirandiba e Serrita). Alguns,
apesar de não consultados, tenderiam a apoiar a iniciativa de gestão
intermunicipal a exemplo dos consórcios intermunicipais de saúde,
demonstrando atualização sobre o tema (Cabrobó e Terra Nova). Outros ainda
precisam ser consultados, por não conhecerem as características dos
consórcios como modalidade de gestão intermunicipal mais freqüente no país
(Verdejante e Carnaubeira da Penha). E, por fim, há os prefeitos excluídos da
discussão pela posição da gestão municipal de não integrar a microrregião em
questão, permanecendo os municípios restritos à divisão administrativa
definida pelo governo estadual (Parnamirim, Orocó e Belém de São Francisco)
De acordo com a fala dos secretários, há uma grande preocupação
dos prefeitos dessa microrregião quanto ao acesso da população aos serviços
de saúde, considerando que alguns municípios possuem grandes extensões
rurais e comunidades isoladas.
“Tem um carro da própria prefeitura, quando falta carro da prefeitura, a gente aluga carro, mas nunca deixamos de atender” (Entrevista 03).
Assim, todos os secretários entrevistados (exceto Parnamirim,
Orocó e Belém de São Francisco) afirmam que os prefeitos vão aderir à
proposta de uma gestão intermunicipal, à medida que for apresentada como
uma real racionalização de gastos e uma organização das demandas.
Por outro lado, a alguns municípios interessa apenas uma
descentralização financeira do setor saúde, trazendo-lhes os recursos possíveis
de redirecionar para outras políticas.
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“Porque a quantidade de internações desnecessárias que são feitas [...]. É aí que entra a falta de bom senso [...] O secretário chegava pra mim: “ Rapaz, interna... interna...Interna muito, que a gente tá precisando...” (Entrevista 07).
Para a maioria dos entrevistados, os diferentes partidos políticos em
situação de governo na microrregião também não impõem barreiras à gestão
intermunicipal. Na visão deles, não haveria empecilho a esta prática pelo fato
de que se pensaria primeiro na oferta de serviços à população. Alguns colocam
a existência de divergências, mas entende-se que, nesse contexto não se
incluam as políticas de saúde.
Há quem sugira que “vaidades” entre prefeitos pode ser um
empecilho à associação municipal.
Apesar do clima amistoso, também há quem afirme que pode vir a
existir interferência negativa de forças políticas de projeção regional e até
estadual.
Segundo a maioria dos secretários, dentre os políticos da região,
pelo menos aqueles com atuação no âmbito legislativo estadual, há forte apoio
ao processo de gestão intermunicipal, desde que se demonstre o
favorecimento da população. No entanto, não se considera esse apoio mais
importante do que a articulação entre prefeitos.
Na microrregião, encontram-se vestígios da prática coronelista,
evidenciada pela permanência de políticos anos a fio no poder, e pela
existência de famílias de prestígio político ocupando cargos nas prefeituras.
Essa prática usa como capacidade de governo a generosidade, o que faz dessa
política visível aos olhos da população. Dessa forma, é imprescindível que a
população reconheça o empenho do prefeito.
“O prefeito sempre coloca lá, no plano 9%, mas ele
sempre dá muito mais do que isso. É 30% é 40%. Varia muito. O próprio Conselho toma conhecimento do tanto que o município ajuda na parte da saúde” (Entrevista 08).
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Na microrregião de Salgueiro o setor saúde é considerado um grande
depositário de votos e um espaço suscetível à provisão de serviços de forma
conservadora.
“A maioria dos colegas “inteligentes” ainda dá mais valor a
uma política que apareça aos olhos do povo, [...] o esgoto fica por debaixo da terra” (Entrevista 07).
Assim, critica-se a prática governista que ainda objetiva uma política
assistencial em vez do trabalho pela promoção da saúde. Além disso, há um
desabafo quanto à pressão exercida pela oposição.
“Na Câmara, a oposição hoje tem maioria e adota essa
política de quanto pior melhor” (Entrevista 07).
Mas, pelo menos na opinião do diretor da DIRES, os interesses
assistencialistas para obtenção de apoio político da população estão sob risco
de não surtirem mais o efeito desejado, tendo em vista o desenvolvimento do
poder político local.
“Eu sou sertanejo, e não poderia deixar de dizer que... se
você não pode, faça o seu feijão com arroz, mas faça bem feito. É melhor do que você tentar enganar, porque você não engana o povo. “ (Entrevista 11).
O problema do Hospital Regional é tomado pelos prefeitos como
uma questão crucial para a reestruturação da rede de serviços. Se, por um
lado, há nos municípios uma oferta maior de clínicos e médicos generalistas, a
emergência hospitalar fica desfalcada e, assim, todos perdem.
Dessa forma, no caso de se efetuar uma gestão microrregional,
alguns acham que a movimentação e força política influirão na alocação de
profissionais especializados no Hospital ou em quaisquer dos municípios,
correspondendo a vaidades governistas.
Isto se sustenta no fato de que as prefeituras mantêm uma relação
de controle sobre os profissionais de saúde, do seu âmbito, que atuam noutros
municípios e, também, no Hospital Regional.
106
Junto aos prefeitos, as Secretarias Municipais de Finanças são
aquelas que delimitam o raio de ação de todas as outras secretarias
municipais.
“Se vai querer fazer uma coisa aí tem o freio dos recursos”
(Entrevista 02).
Assim, as secretarias municipais de saúde da microrregião, na sua
maior parte, têm este fato como um obstáculo à gestão intermunicipal desde o
processo de discussão da viabilidade.
Tendo em vista seu poder político local, os prefeitos são atores
estratégicos para o andamento do processo de gestão intermunicipal, porque
procuram atender exigências partidárias, mas almejam também o prestígio
político advindo de uma administração que eleve as políticas sociais. São
atores determinantes ao processo, por centralizarem os recursos financeiros
municipais. Assim, permanecem atentos ao momento oportuno em que
possam avaliar argumentos concretos para o convencimento sobre a
racionalidade financeira inerente à proposta de gestão intermunicipal.
4.1.5 O DIRETOR DO HOSPITAL REGIONAL INÁCIO DE SÁ
Para o diretor do Hospital Regional é claro o reconhecimento da
diferença entre gestão e gerência, e assim, este confirma sua subordinação às
deliberações da direção regional.
“A partir do momento que tiver alguém do setor dos
municípios que encare isto, nós estamos prontos para sentar e conversar com todos eles. Claro, eu não posso é tomar atitude definitiva, sem passar pela DIRES “(Entrevista 12).
A administração do Hospital Regional, hoje, é bastante criticada,
porque a referida unidade tem estrutura para o atendimento microrregional,
mas resta, ainda, resolver a questão de suficiência de profissionais, e isso não
está nas mãos do gerente da unidade, cuja opinião é favorável à gestão
intermunicipal, como forma de fazer funcionar, efetivamente, o atendimento
107
em todas as especialidades médicas quantas o hospital tem capacidade. Para
isso, basta que se transponham as barreiras burocráticas que dificultam a
contratação de profissionais especializados.
Dessa forma, responsabiliza o funcionamento público como
responsável pelas dificuldades administrativas
“Hoje, tudo que é do estado é burocrático [...] Eu acho
que uma das principais coisas que faltam é a desburocratização da coisa, pois uma coisa dessa não teria nem que marcar para amanhã, era só bater o martelo ai na hora e depois oficializar” (Entrevista 12).
Dentro de uma hierarquia administrativa, reivindica mais autonomia
diante do secretário estadual de saúde, e manifesta, também, uma
desconfiança em relação aos municípios que venham participar de uma
possível gestão intermunicipal, tendo aquela unidade como referência
especializada.
“Eu acho que os prefeitos vão querer mandar no hospital,
e vai perder um pouco a autonomia do diretor do hospital neste sentido de muita gente querendo mexer aqui dentro”(Entrevista 12).
Bem próxima a esta reivindicação de poder com a gestão
intermunicipal, pode-se perceber, também, o desejo do diretor em satisfazer
anseios particulares de notoriedade.
Diz que na sua gestão, o hospital melhorou 100% em produção, em
manutenção e em aquisição de novas tecnologias.
“Eu acho que... e uma garantia de o hospital ter aparelhos
mais sofisticados [...] o paciente vir no hospital fazer uma consulta de oftalmologia e aproveitar e fazer um ultrassom [...]” (Entrevista 12)
No entanto, ainda preocupa-se com a forte expectativa que recai
sobre aquela unidade, cuja assistência ambulatorial tem suprido as
deficiências da atual rede microrregional, com o acúmulo de atendimentos de
nível básico, o que não considera missão do hospital.
108
“Nós fazemos ambulatório, aqui, devido às deficiências dos postos. A pessoa chega à noite...o posto está fechado...vem pra o hospital“ (Entrevista 12)
Para esse ator, a missão do hospital consiste na Urgência e
Emergência, podendo ser acrescida de algum atendimento especializado, o
que mostra sua simpatia com a idéia de uma gestão intermunicipal.
O diretor do Hospital Regional atua como um coadjuvante, podendo
alternar suas alianças entre os secretários municipais, quando ameaçado em
sua prestação de serviço de diagnóstico privado, e o gestor estadual, como
forma de manter seu cargo político-administrativo de destaque na
microrregião.
4.1.6 OUTROS (IM)PROVÁVEIS ATORES
Quanto aos políticos locais, mais precisamente, os que atuam nas
Câmaras Municipais, pode-se concluir que são bastante combativos em seus
questionamentos tempestivos a respeito das políticas de saúde.
No entanto é a satisfação de vaidades que endossa atitudes
reivindicatórias desses sujeitos.
“Geralmente, quando a gente começa a fazer um trabalho
, eles já começam a cobrar, pra ter o nome depois: “Fui eu que pedi, fui eu que exigi, fui eu que cobrei...” (Entrevista 03).
Dessa forma, muitos desses políticos almejam a popularidade
explorando as deficiências do setor saúde.
O mais comum, na microrregião, é que a maior bancada pertence às
coligações de apoio ao governo municipal, inclusive contando com
profissionais de saúde entre seus membros, e nesse caso, apóiam a decisão
do executivo municipal.
109
De acordo com alguns gestores, a acomodação, o desinteresse e o
desconhecimento do tema gestão intermunicipal, por parte da Câmara de
Vereadores, é o que leva a crer que estes sujeitos não representam oposição a
esta prática.
Outros gestores acreditam que isso acontece porque ainda não se
reconhece o poder da Câmara Municipal no processo de implementação das
políticas saúde.
Quanto aos CMS, a discussão sobre gestão intermunicipal e fluxos
intermunicipais de assistência à saúde não é contemplada nas suas reuniões.
Dessa forma, não se constitui como ator coletivo capaz de reforçar a inclusão
da gestão intermunicipal de saúde na agenda dos municípios da microrregião.
4.2 OS MÉDICOS
Dentre os profissionais de saúde, considerados atores importantes
do processo de organização de uma gestão intermunicipal, os médicos
poderiam vir a ser os protagonistas.
A principal justificativa para essa afirmação é o caráter técnico e
político da atuação desses profissionais. A medida em que se revezam nos
diferentes postos de atendimento, ora públicos ora privados, de nível básico
ou especializado, também promovem suas alianças políticas e galgam cargos
de prestígio político em nível municipal ou estadual.
“Assim, alguns médicos pediram para ser candidatos a
prefeito...” (Entrevista 12).
Além disso, interesses pessoais se misturam a interesses partidários
e, conforme alguns, isso pode trazer conflitos para a cobertura assistencial.
“Existe, às vezes, uma tentativa de desestabilizar o
hospital [...]. Alguém que não tenha interesse que o hospital cresça [...]. Os próprios médicos do hospital, que pedem licença para
110
atrapalhar o movimento do hospital [...]. Pedem licença e denunciam que o hospital não tem médico” (Entrevista 12).
Evidencia-se também que a maioria dos médicos empresários no
sistema de saúde microrregional são servidores do Hospital Regional e de
outras secretarias municipais. São, portanto, os nós da rede microrregional de
saúde.
Além disso, são beneficiados com a alta demanda microrregional por
serviços de saúde, em detrimento de um pequeno número de profissionais, o
que lhes confere certo poder de barganha, deixando os secretários e prefeitos
à mercê de um leilão permanente “de quem dá mais”.
Na opinião de outros, há, ainda, a deficiência de capacidade da rede
quanto a algumas especialidades médicas, incluindo-se aí os serviços privados
conveniados, o que vai de encontro à insuficiência de profissionais. Isso tem
produzido um excesso de trabalho para poucos profissionais. Daí falar-se na
evasão dos mesmos por uma incapacidade própria da rede.
Simultaneamente, os profissionais da rede pública contribuem
fortemente para o absenteísmo em alguns serviços municipais. A partir daí,
vê-se que os problemas de saúde são resolvidos quando há procura na rede
privada, o que remonta o círculo vicioso das secretarias municipais em
recorrer aos serviços particulares prestados por profissionais que também
fazem parte de sua rede pública de assistência.
Há, também, quem dirija seu questionamento para o próprio médico
e sua falta de compromisso com a saúde pública e com o funcionamento de
suas estratégias, como o PSF. Para eles, este é o motivo louvável pelo qual
deveriam fixar-se estes profissionais na região.
“Usa o serviço público como título [...] Atualmente tava
querendo usar PSF também [...] ganhar R$ 3.500,00, R$ 4.000,00 e ir lá 3 vezes por semana [...] faz ambulatório de 2 horas e volta” (Entrevista 07).
111
Na realidade, parece prevalecer o interesse financeiro de se
acumular plantões e vínculos de 40 horas para obter vantagens salariais.
Nesse caso, vigorando o interesse pessoal e não na organização do sistema
microrregional de saúde.
Em síntese, os médicos advindos de municípios maiores buscam a
inserção na rede microrregional de saúde. Mas, o que rege este processo de
contratação são as possíveis vantagens referentes a salário e gratificações.
Mantêm-se por algum tempo na microrregião, até que alcancem
suas metas de experiência profissional e procurem melhores remunerações,
onde possam fixar-se permanentemente.
Assim, ocasionalmente, os secretários municipais de saúde
mencionam o interesse no crescimento profissional quando se trata da
migração destes profissionais de saúde para o interior do Estado.
Permanece, portanto, na cultura local, a descrença na mudança
desse perfil profissional, que apenas leva em conta a proporcionalidade entre
o porte municipal e a oportunidade de desenvolvimento.
“A gente até agora não encontrou ainda um anestesista
que queira vir pra aqui, pra morar [...]” (Entrevista 02) “O médico não quer vir pra Salgueiro pra não perder
profissionalmente, também...Eles querem ficar no Recife, porque lá eles têm condições de amanhã crescer mais [...] eles tem receio de vir pra o interior...” (Entrevista 09).
Para alguns secretários, o interesse médico está, ainda, vinculado à
centralização das políticas de saúde no nível federal, sem reconhecer a
autonomia conferida aos municípios.
“Eu creio que se tivesse um fomento do governo federal e
estadual na rede pública pra melhoria dessa saúde, eu acredito que com certeza os médicos aceitariam...” (Entrevista 02)
Assim, muitos profissionais somente esperam e acreditam no
fomento de programas e serviços através dos níveis supramunicipais de
governo.
112
Como a equipe de saúde muitas vezes é constante no local, acredita-
se que os médicos, em geral, aprovariam uma gestão intermunicipal, mas não
há um embasamento concreto para isto.
O interesse profissional nesta nova realidade estaria baseado no fato
de que uma gestão intermunicipal vai de encontro ao reconhecimento pelos
usuários da própria região, visto que a maior parte das referências e da
confiabilidade popular recai sobre os profissionais de saúde lotados na capital
e em municípios de grande porte.
Assim, alguns médicos aprovariam uma gestão intermunicipal que
venha facilitar o encaminhamento a especialidades e o acesso a tecnologias
que requerem estruturas organizadas de referência para o usufruto por todos
os municípios.
A gente está no sertão, está isolada, e tenta fazer a parte
básica, mas, quando precisa de outro nível de atenção, de especialidade, a gente procura e não tem” (Entrevista 03).
Na prática, estes profissionais não assumem a posição de atores,
revertendo seu poder técnico e político na defesa da gestão intermunicipal.
Agem por interesses pessoais e corporativos e preocupam-se,
primeiramente, com o rendimento dos serviços privados, considerada a
atividade principal da maior parte dos médicos da microrregião.
Os médicos são atores importantes no processo de implementação
de políticas. Na prática, não agem como atores na discussão sobre gestão
intermunicipal de saúde, mas são vistos como possíveis interessados nesse
processo, sejam eles prestadores privados ou do setor estatal.
113
4.3 OS PRESTADORES PRIVADOS
A prestação de serviços pela rede privada conveniada ao SUS tem
bastante força na microrregião, e poderia justificar-se pela situação de
insuficiência e deficiência da rede pública, mais especificamente, do hospital
regional de gestão estadual.
A participação dos prestadores privados no sistema de saúde
microrregional já é evidente pela pressão exercida em reuniões da Comissão
Intergestores Bipartite Regional, onde é possível presenciar o questionamento,
principalmente quanto a resolutividade da única unidade hospitalar estatal da
microrregião.
No entanto, são os prestadores privados, conveniados ou não ao
SUS, situados em Petrolina, em Serra Talhada e no Ceará os mais citados.
Como apresentado no contexto do estudo, a realidade, quanto a
algumas especialidades, é a de que não existe oferta de serviços públicos num
raio de vários quilômetros de distância. Isto reforça a necessidade da rede
complementar do SUS, justificando aqueles que apostam na
complementaridade público-privado do SUS microrregional como uma
alternativa para as deficiências do inter-relacionamento entre municípios.
Mais do que isso, cria-se uma rede de relações SUS−serviços
privados não conveniados, para dar vazão à demanda microrregional. Os
atendimentos especializados seguem acordos e tabelas de preços,
convencionadas entre SMS e prestadores privados. Os prestadores privados já
atendem aos municípios como rede suplementar ou num sistema de acordo
bilateral entre o secretário municipal e o consultório ou clínica privada, nesse
último caso de forma gratuita.
Assim, a regionalização, proposta pelos secretários, também
pressupõe uma racionalização da relação de complementaridade com os
serviços privados de saúde, tendo em vista estes serem utilizados devido à
ineficiência da rede pública.
114
“Antes mesmo do Regional. Barbalha sempre foi um
município que ajudou muito essa região inteira. Porque lá temos... o Hospital “X”, que tem muita coisa...e o Hospital “Y”. São dois hospitais que são, assim, muito completos” (Entrevista 08).
O acesso aos serviços de saúde é interpretado, também, pela
agilidade e aplicação da tecnologia necessária à obtenção do atendimento,
primando pela sua qualidade.
“Não convém mandar aquele paciente pra Recife....eu
mando pra eles e demora, porque é mais tempo na estrada com uma urgência. [...] Então... desloco um paciente pra um particular...e mando pra lá, porque o paciente sai num dia, já resolve e vem embora no outro...” (Entrevista 08).
Um dos gestores considera as unidades privadas conveniadas mais
resolutivas, comparativamente às estatais, propondo-as como unidades de
referência opcionais em caso de articulação intermunicipal.
“Se a gente não fizesse através do Hospital Regional, a
gente talvez já começasse através do Pronto – Socorro [...]. A gente achou uma estrutura muito boa pra centralizar os atendimentos obstétricos “ (Entrevista 09).
O diretor da DIRES é um dos defensores dessa idéia, mas sustenta
ainda a opinião de que os serviços da rede privada ainda estão aquém do
ideal, quando se trata da microrregião.
“Talvez esteja faltando empreendedorismo nas clínicas
privadas...acredito que não estão se estruturando para isso, aqui na região” (Entrevista Nº11).
De opinião contrária, um dos secretários de saúde nega a solução
dos problemas por esta via, tendo em vista representar a compra e venda de
ações e serviços de saúde como produtos de mercado.
“Esses hospitais conveniados correm em cima de
produção, de forçar a barra em internações, em algo que possa dar um pouco de lucro. Então, eu não acredito no SUS enquanto hospital conveniado...” (Entrevista 07).
Do ponto de vista da gestão Intermunicipal de Saúde, as unidades
privadas que já possuem convênios ou contratos com o sistema público
microrregional continuam ganhando.
115
Caso o Hospital Regional assumisse a missão de atender à demanda
especializada dos municípios, poderia surgir alguma insatisfação com a
reorganização da oferta de serviços, caso estas unidades venham a ser
desvinculadas, ou mesmo haja uma diminuição de sua clientela de
atendimento particular.
“Eu acredito que pode ter alguma resistência, mas talvez
nem tenha... Porque vai tender a diminuir a procura nos hospitais privados, com certeza “ (Entrevista 05)
Assim, poder-se-ia esperar uma indiferença quanto à participação
destes atores na organização de uma rede microrregional, desde que já não se
verifica grande adesão ao SUS municipal, mas há uma dubiedade.
Em se tratando da posição que os prestadores privados venham
assumir numa possível gestão intermunicipal, a maioria dos secretários ainda
acha que a perda de clientela e, conseqüentemente, de lucro, é uma
justificativa plausível para acreditar em resistências.
Em conclusão, acredita-se que a posição aparentemente passiva dos
prestadores privados esteja baseada na inexistência de serviços especializados
na rede pública e na previsão de continuidade da sua condição hegemônica na
prestação de serviços à microrregião.
Eles não estão interessados nessa discussão dentro do âmbito do
SUS a não ser quando ponta para o Hospital Regional, enquanto Unidade de
referência, de cujo quadro muitos fazem parte.
Dessa forma, alguns profissionais de saúde que possuem serviços
particulares, também atuam na rede pública, seja em ambulatórios municipais
ou no hospital regional. Estes, sim, podem fazer diferença, em apoio à gestão
intermunicipal, para afirmação de seu vínculo na microrregião.
116
4.4 SÍNTESE DOS ATORES E INTERESSES EM JOGO
Em resumo, apresenta-se, a seguir, a identificação dos atores
presentes no contexto microrregional da discussão sobre gestão intermunicipal
de saúde, junto a seus respectivos interesses, dispondo-se o que está em
consonância com os princípios do SUS selecionados (descentralização
hierarquizada e regionalizada, universalidade do acesso, resolutividade e
complementaridade), ou com interesses de outra natureza (QUADRO Nº 05).
117
QUADRO Nº 05 – Atores e interesses de expressão sobre a gestão intermunicipal, na Microrregião de Salgueiro - Pernambuco, de acordo com os princípios do SUS selecionados
ATOR INTERESSES
POLÍTICOS FAVORÁVEIS À OPERACIONALIZAÇÃO DE PRINCÍPIOS DO SUS DE OUTRA NATUREZA
1. SES - Reforma e aquisição de equipamentos para o Hospital Regional Inácio de Sá; - Contratação de novos médicos para clínicas básicas do Hospital Regional;
- Centralização da discussão da NOAS microrregional; - Demora na implementação da NOAS; - Resistência à aprovação de CIS microrregional; - Centralização administrativa do Hospital Regional;
2. Diretor da 7ª DIRES
- Aumento da resolutividade dos sistemas municipais
- Hierarquização dos serviços; - Qualidade do atendimento; - Humanização do atendimento;
- Uso racional de tecnologias; - Atenção Básica nos municípios; - Direcionamento exclusivo do Hospital Regional para Urgência e Emergência;
- Suporte ambulatorial do Hospital regional para os pequenos municípios.
- Desestímulo com relação à gestão intermunicipal; - Centralização do poder técnico; - Expansão da Rede privada suplementar do SUS no município-pólo
como referência especializada; - Centralização administrativa do Hospital Regional;
3. SMS
- Universalidade do acesso às ações e serviços; - Acesso à assistência especializada , com agilidade e disponibilidade de tecnologias, próximo à moradia do paciente;
- Humanização do atendimento; - Qualidade do atendimento; - Ética nos procedimentos de assistência à saúde;
- Regionalização do fluxo intermunicipal de referência e contra-referência, com a concentração de serviços especializados no município-pólo e a hierarquização com Atenção Básica nas redes municipais e média complexidade no Hospital Regional;
- Municipalização do Hospital Regional (Salgueiro);
- Permanência da missão regional do Hospital Inácio de Sá;
- Racionalização dos recursos destinados à saúde, com redução dos gastos com TFD, aumento da resolutividade dos sistemas municipais e complementaridade e suplementaridade da rede privada mediante convênios e contratos;
- Suficiência de médicos especialistas; - Fixação de profissionais pela rede pública do SUS microrregional;
- Manutenção do clientelismo político municipal; - Desenvolvimento da capacidade técnica microrregional; - Desenvolvimento de sistemas municipais de saúde isolados; - Acordos bilaterais de prestação de serviços especializados; - Afirmação de poder perante outros municípios; - Interesses partidários.
4. Prefeitos - Atendimento das demandas de saúde da população; - Acesso à assistência especializada; - Efetividade do atendimento do Hospital Regional; - Descentralização financeira;
- Racionalização dos recursos aplicados à saúde; - Prestígio político; - Apoio a políticos regionais/estaduais de expressão; - Legitimação visando reeleição; - Controle sobre os profissionais da rede municipal compartilhados
pela gestão intermunicipal.
5. Diretor do Hospital Regional
- Atendimento de Urgência e Emergência no Hospital Regional; - Pequena abertura ao atendimento especializado no Hospital Regional; - Efetividade da assistência ambulatorial nos municípios.
- Desburocratização da rede pública de assistência à saúde; - Autonomia administrativa perante a SES e as SMS; - Manutenção da atividade profissional paralela entre o sistema
público e privado de serviços de saúde; - Notoriedade política.
MÉDICOS - Organização da Referência e Contra-referência, com acesso do usuário a tecnologias; - Qualidade do atendimento.
- Melhores condições de trabalho; - Acúmulo de vantagens salariais; - Flexibilidade de vínculos profissionais; - Prestígio político; - Geração de fluxo de pacientes para seus serviços privados; - Reconhecimento pelos usuários; - Confiança na relação médico-paciente.
PRESTADORES PRIVADOS
- Assistência médica complementar e suplementar ao SUS; - Resolutividade dos serviços.
- Manutenção da clientela particular proveniente de outros municípios; - Hegemonia na assistência especializada microrregional; - Influência técnica e política dentro do Hospital Regional;
118
Como pode ser visto, em se tratando da gestão intermunicipal,
dentre os atores definidos como políticos, no setor saúde microrregional,
somente os secretários municipais de saúde e o diretor da 7ª DIRES
acumulam, com maior teor, em relação aos de outra natureza, interesses
relacionados aos princípios específicos do SUS abordados: descentralização,
regionalização hierarquizada, universalidade do acesso, resolutividade e
complementaridade, destacando-se os secretários pela maior proximidade da
discussão.
Os prefeitos e a SES, como é de se esperar por sua posição mais
partidária e centralizadora, no momento atual, demonstram maior ocupação
com interesses de outra natureza.
O diretor do Hospital Regional confere à discussão uma preocupação
com o SUS mas não deixa dúvidas de sua posição político-administrativa
intermediária entre os interesses centralizadores da política estadual e os
interesses hegemônicos partilhados pelos prestadores de serviços privados.
Quanto aos médicos, seus interesses variam conforme sua atividade
como prestadores públicos ou privados de serviços de saúde, resultando em
interesses dos mais diversos fins, porém com menor ênfase aos princípios do
SUS.
Por fim, aos prestadores privados cabe, principalmente, resguardar
seus rendimentos e hegemonia dentro da microrregião.
119
555... CCCOOONNNSSSIIIDDDEEERRRAAAÇÇÇÕÕÕEEESSS FFFIIINNNAAAIIISSS
Em relação aos objetivos propostos, considera-se que a abordagem
qualitativa utilizada foi extremamente satisfatória, bem como os métodos
empregados para a coleta de informações foram bastante adequados ao tipo
de estudo. Entretanto, tendo em vista o tempo disponível para realização da
pesquisa, reserva-se a um momento posterior a ampliação da compreensão da
realidade estudada, com uma abordagem que focalize os sujeitos já
transformados em atores sociais numa gama maior de segmentos sociais.
Tratando-se de uma microrregião do Semi-árido Nordestino, a
Microrregião de Salgueiro, que tem na agropecuária sua principal atividade,
possuindo, por isso, um grande contingente rural, apresenta um índice de
desenvolvimento humano abaixo da média brasileira e ainda convive com um
alto índice de criminalidade ligada ao tráfico de entorpecentes. Esta
microrregião agrupa municípios que vêm gradativamente, se desmembrando
de municípios-pólos, de maneira muitas vezes precoce, aumentando o
contingente de municípios de pequeno porte no país. Todos eles se encontram
sob Gestão Plena da Atenção Básica e verifica-se que suas demandas não são
atendidas pela rede própria de serviços. Por isso, observa-se uma relação
ainda de dependência do governo estadual, o que torna a discussão sobre
gestão intermunicipal também centralizada na esfera estadual.
Certamente que outras experiências com características estruturais
semelhantes vieram a obter sucesso na implementação de uma gestão
intermunicipal, em alguns estados, mas o jogo de poder e interesses presente
na microrregião estudada não permite alavancar concretamente o processo.
Portanto, na Microrregião de Salgueiro, a constatação de que
existem poucos atores com poder de decidir os rumos de vários municípios,
com baixa autonomia relativa, tem por base:
120
• A gestão centralizada exercida pela esfera estadual;
• A alta dependência de alguns secretários municipais de saúde em
relação à SES, à DIRES e às prefeituras;
• A competição entre os pólos regionais de Salgueiro e do Ceará;
• A ineficiência do Hospital Regional Inácio de Sá, em Salgueiro;
• O crescimento dos serviços privados de saúde na microrregião,
oferecendo serviços não gratuitos aos usuários do SUS;
• A continuidade do sistema oligárquico;
• A indiferença dos médicos pela política municipal, regional e estadual de
saúde e a manutenção de interesses corporativos;
• E a reduzida fixação de profissionais de saúde pela rede pública
microrregional.
Além dessas, verificam-se causas mais estruturais, como: a atitude
centralizadora que mantém o Ministério da Saúde como um formulador de
políticas e programas verticais, e os secretários municipais de saúde como
meros executores das políticas de saúde. Aliam-se a este fato a permanência
não resolvida da pobreza no semi-árido e todas as suas mazelas; e a
repercussão negativa do tráfico de entorpecentes para a microrregião,
favorecendo o isolamento, o medo e a despolitização dos CMS.
Verifica-se ainda que os atores, no sentido matusiano do termo,
influindo na condução da política regional, como o governo do estado, ao qual
não interessa uma movimentação de municípios no sentido da gestão
intermunicipal, tendo em vista os investimentos que faz na transformação de
unidades hospitalares microrregionais em grandes centralizadoras do
atendimento de média complexidade no estado. Além do mais, o
prosseguimento da microrregionalização regida pela NOAS/2001 oferece-lhe o
tempo que precisa para consolidar sua posição de coordenador das ações
municipais, estas impedidas de crescer além do que é referência ditada pela
Secretaria de Saúde do Estado. A posição do secretário estadual de saúde a
respeito do tema em questão, alterna-se entre omissão e condução
centralizada da discussão, além do descrédito e adiamento da discussão sobre
gestão intermunicipal.
121
O diretor da 7ª DIRES, com vínculo político e empresarial na
microrregião, direciona a discussão, ora para a política de governo do estado,
ora para os interesses da rede privada de serviços, mantendo também um
discurso de descrédito na capacidade do ator municipal.
De certa forma, os prefeitos buscam responder às demandas de
saúde, autorizando acordos com a rede privada mediante a utilização de
recursos do PAB e do tesouro municipal, com o encaminhamento de pacientes
a municípios distantes, e também para atendimento em outros estados.
Alguns acreditam na perspectiva intermunicipal, mas são impedidos e
limitados pela escassez de recursos, pela política local e pelos resquícios de
uma política coronelista n região. Entretanto, este último fato vai além dos
limites aqui trabalhados. Boa parte deles ainda ignora as possibilidades de
uma gestão intermunicipal de saúde e oferecem resistência passiva a essa
discussão. Em síntese, os prefeitos não reconhecem a gestão intermunicipal
como uma questão que mereça destaque como ação planejada.
Com a submissão de alguns secretários de saúde, desenvolve-se um
trabalho isolado, buscando incessantemente soluções custosas, extra SUS e,
às vezes, anti-SUS.
Dentre os secretários municipais de saúde, identifica-se aqueles
interessados em articular uma gestão intermunicipal de saúde, esforçando-se
de diversas maneiras para isso em sua prática cotidiana; os indiferentes, que
permanecem na dependência do nível estadual e da prefeitura; um que se
interessa pelo tema, mas também tem pouca autonomia política frente ao
executivo municipal ; e aqueles que decididamente, não se interessam pelo
tema por não cultivarem um sentimento de pertencimento à microrregião em
questão.
A partir desse contingente de atores, conclui-se que, apesar de
todos expressarem interesse na articulação para garantir o acesso às
especialidades médicas, nos limites microrregionais, bem como garantir a
integralidade da assistência, portanto, os secretários municipais de saúde não
se mostram capazes de agir como atores e convencerem as prefeituras da
122
importância de uma gestão intermunicipal de saúde na microrregião e de se
articularem convencendo-se e atuando como ator coletivo.
Assim, os Secretários Municipais de Saúde não contribuem para o
exercício da autonomia relativa constitucionalmente conferida aos municípios.
Pode-se inferir, portanto, que o momento não promete mudanças a curto ou
médio prazo. Tem prevalecido a posição do secretário estadual, mesmo que a
maioria dos secretários municipais pense no sentido contrário.
O despreparo e a pretensão de alguns secretários municipais
também contribuem para estancar o processo, pois há estruturas físicas
demais e recursos humanos de menos para movimentá-las nos territórios
municipais, bem como no Hospital Regional.
Os médicos, atores de importância política e econômica na
microrregião, não evidenciaram interesses contrários ao tema, porém, não se
expressam de forma homogênea. Observa-se que existem alguns francamente
favoráveis e outros que parecem indiferentes. Mantêm-se, geralmente, em
seus interesses corporativos.
Um ator coletivo que tem conquistado poder, junto aos gestores
públicos e à população usuária, são os prestadores privados de serviços. Estes
detêm grande influência no setor saúde microrregional, compondo as redes
complementar e suplementar ao SUS, mas não parecem sensibilizados pela
discussão da gestão intermunicipal, mesmo porque, até então, não parece
ameaçá-los ou atraí-los.
Mediante o exposto, acredita-se que no setor saúde microregional, a
irracionalidade da aplicação de recursos pode não ser acidental ou fruto da
inexperiência, mas sim, uma forma de perpetuar o sistema que alimenta o
depósito de votos em promessas da próxima campanha eleitoral, seja para
prefeito, vereador, deputado ou governador do Estado.
As oligarquias continuam presentes no meio político microrregional e
isso tem grande influência nas políticas de saúde. Os grupos de “parentela”
123
exercem seu poder político, no setor saúde microrregional, confundindo-se
com o poder técnico que lhes cabe.
Embora haja uma estreita relação entre o comando que algumas
famílias exercem e as práticas clientelistas e assistencialistas, alguns
municípios nos quais se verifica a existência de grupos de parentela no
governo há o desenvolvimento de uma certa capacidade. A generosidade, o
clientelismo, a parentela, o desejo de ampliar o acesso, a necessidade de
racionalização dos recursos se confundem no SUS municipal da microrregião e
se sobrepõem aos princípios idealizados para o SUS.
Apesar de tudo, o SUS é teoricamente valorizado nas falas. Todos
os sujeitos enfatizam a necessidade de ampliar o acesso universal e até
mesmo garanti-lo, em casos específicos, bem como oferecer à população a
devida e integral assistência à saúde com qualidade. Tem destaque a
preocupação com a humanização, para que a resolução dos problemas de
saúde se dê próximo à família e ao local de moradia do usuário.
O que parece estar longe de concretizar-se é uma descentralização
regionalizada e hierarquizada das ações e serviços de saúde na microrregião.
Esta pode ainda vir a sofrer muitos percalços, devido às divergências e
descompromissos, evidenciados a respeito do que deve, precisa, pode ou não
ser municipalizado, tendo em vista as demandas, necessidades, vontades e
relações em jogo.
Soma-se a estes fatos, também, a iminência de uma regionalização
promovida ainda nos moldes centralizadores do governo federal, via
normatização, e do governo estadual, via articulação política inoperante, o que
inibe tentativas frágeis de organização autônoma de pequenos municípios,
como a que se mostrou nesta microrregião.
É de se pensar que a regionalização em curso, definida sem
planejamento conjunto e desrespeitando o exercício da autonomia relativa
municipal, acaba tolhendo a livre negociação entre os gestores, e favorecendo
a continuidade do modelo de municipalização atomizada, a medida em que os
124
sistemas municipais bem-estruturados se isolam, pensando na excelência de
sua própria rede de serviços. Dessa forma, os municípios menos abastados
continuam com reduzido acesso e baixa resolutividade nos serviços prestados,
enquanto sobrecarregam seus recursos com procedimentos extra-SUS.
De outro lado, também se vê problemas futuros, advindos da
política centralizada no nível estadual, tendo por base o acúmulo de aliados e
correligionários, e pouca atenção à real necessidade de organização da
assistência especializada na região. Nesse meio, corre-se o risco de uma
privatização ainda maior do SUS microrregional com a oferta de serviços que
não correspondem às demandas e ao investimento racional de recursos.
125
666... RRREEEFFFEEERRRÊÊÊNNNCCCIIIAAASSS BBBIIIBBBLLLIIIOOOGGGRRRÁÁÁFFFIIICCCAAASSS
1. ARAÚJO, Alessandra de Lima. Descentralização e Autonomia
financeira como elementos da governabilidade do SUS em municípios de Pernambuco. Monografia (Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva) Departamento de Saúde Coletiva – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2001.
2. ARAÚJO, Ericka França. Gestão Intermunicipal em Saúde no Brasil:
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777... AAANNNEEEXXXOOOSSS
139
77..11 TTEERRMMOO DDEE CCOONNSSEENNTTIIMMEENNTTOO LLIIVVRREE EE EESSCCLLAARREECCIIDDOO
Eu, ________________________________________, Secretário
Municipal de Saúde de _____________________________________, declaro
estar de acordo com a proposta de estudo sobre o tema Gestão
Intermunicipal da Saúde. Foi-me esclarecido que a minha participação no
referido estudo consistirá em responder algumas perguntas numa entrevista,
além de disponibilizar documentos e acompanhar a equipe de pesquisa em
visita aos estabelecimentos da gestão municipal de saúde, correspondendo ao
objetivo de levantar as informações e os indicadores necessários ao estudo.
Estou ciente de que minha participação no estudo poderá beneficiar o processo
de discussão sobre constituição de gestão intermunicipal de saúde, na medida
em que vem traçar o interesse e as dificuldades acerca do tema, visando um
enfrentamento conjunto da situação. Minha participação é voluntária e eu
poderei deixar de participar a qualquer momento, sem que isto acarrete
qualquer prejuízo a minha pessoa. Estou ciente do recebimento do relatório
final, quando os resultados deste estudo forem divulgados, e que meu nome,
assim como quaisquer formas de identificação, serão mantidos em total sigilo.
Por ora, quaisquer dúvidas, esclarecimentos e contribuições serão conduzidos
pelo contato com Mircia Betânia Costa e Silva, a qualquer momento e
pessoalmente, através do endereço: Av. Moraes Rego, s/n - Campus da
Universidade Federal de Pernambuco - Caixa Postal nº 7472 - CEP: 50670-420
Tel: (81) 3302-6510/ 9933-4208 - fax: (81) 3302-6514, Recife/Pernambuco;
e do endereço eletrônico: [email protected] .
_____________________________, _____ de _______________ de 2001
140
77..22 RROOTTEEIIRROO DDEE EENNTTRREEVVIISSTTAA
I. Identificação
Data:___/___/______
Município: ____________________________________________________
Nome do gestor: ______________________________________________
Especialidade: ________________________________________________
Nome do prefeito: _____________________________________________
Partido político do prefeito/alianças: _______________________________
II. O gestor em relação à pesquisa
1- Você considera interessante o município participar da pesquisa ? 2- Há interesse pela temática da gestão microrregional ?
III. Os interesses envolvidos - tríade hegemônica 1- O que o Sr. pretende com a Gestão Microrregional de Saúde aqui na
região? 2- Quais problemas do SUS ela ajudaria resolver? (o entrevistador deve
pensar em acesso, resolutividade, equidade, universalidade, integralidade)
3- Qual a posição do prefeito e outros secretários nas discussões sobre a
constituição de uma Gestão Microrregional de Saúde ? (São contra ou a favor?)
4- Os políticos locais e regionais teriam interesse nessa discussão?
Porque? (fazer falar sobre os políticos da situação e oposição)
5- E o governo estadual?
6- Na sua opinião os prestadores privados de saúde tem interesse na Gestão Microrregional? (São contra ou a favor?)
7- É possível identificar alguns deles ? 8- Na sua opinião os profissionais (médicos e outros) da rede pública
estariam a favor de uma reorganização nestes moldes?
141
IV. A direcionalidade do discurso no sentido dos princípios do SUS
(pensando como interesse dos usuários) 1- O Conselho Municipal de Saúde (CMS) tem discutido esse assunto? Se
tem, que segmento se expressa mais?
2- Que especialistas seriam necessários para melhoria do atendimento e em que municípios eles deverão estar alocados ?
3- Na sua opinião em que aspectos a Gestão Microrregional pode melhorar
a atenção aos usuários do SUS? (caso o gestor já tenha mencionado pedir que ele retome com alguns itens resumindo)