fórum 8 qualidade e segurança do...

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Fórum 8 – Qualidade e Segurança do Paciente.

Case de Sucesso: Inovações tecnológicas e Protocolos:

Como podem auxiliar na redução do risco de infecção, com melhorias nas atividades

assistenciais e nos resultados econômicos –Abordagens exitosas em Hospitais Filantrópicos

Não Declaro Possíveis Conflitos de Interesse nesta Apresentação

mailto:[email protected]

Relevância do Tema

1,7 mi. pacientes99 mil óbitosUS$ 4,5 bilhões

Relevância do Tema

Relevância do Tema

1 em cada 25 pacientes (4%) admitidos em hospitais americanos em 2016 adquirem

pelo menos 1 episódio de infecção relacionada à assistência de saúde

http://www.cdc.gov/HAI/surveillance/index.html


721.800 episódio 75.000 óbitos

70% são passíveis de prevenção

Relevância do Tema

JAMA Intern Med. 2013;173(22):2039-2046. 10.1001/jamainternmed.2013.9763

Relevância do TemaEUA

Inf Sítio Cirúrgico: US$ 20.785 11,2 dias de aumento no TMP

Inf P Corrente Sang.: US$ 45.814 23 dias de aumento no TMP

From: Health Care–Associated Infections: A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health

Care System

Estimates of Costs and LOS Attributed to the 5 Major Health Care–Associated Infections for the US Adult Inpatient

Population at Acute Care Hospitalsa

História

1940 / 1980

Spellberg D & Gilbert DN. CID. 2014;59 (S2):s71.

1948 – Percepção de poder vencer as doenças infecciosas com a Penicilina

1950 – Resistência??!! Resposta da indústria com novas drogas

1962 - “One can think of the middle of the 20th century as the end of one of the most important social revolutions in history, the virtual elimination of the infectious diseases as a significant factor in social life” – F. M. Burnet (Nobel 1960)

História

Spellberg D & Gilbert DN. CID. 2014;59 (S2):s71.

1965 – “Round table: are new antibiotics needed?”

Finland M, Kirby WM, Chabbert YA, et al. Antimicrob Agents Chemother 1965; 5:1107–14.

1980 – “I cannot conceive of the need for . . . more Infectious

Disease specialists . . . unless they spend their time culturing each other”

Petersdorf RG. The doctors’ dilemma. N Engl J Med 1978; 299:628.

Petersdorf RG. Whither infectious diseases? memories, manpower, and money. J Infect Dis 1986; 153:189

História

1980 / 1990

História

Estudo SENIC

– “Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control”

– CDC (Centers for Disease Control and Prevention - EUA) entre 1974 e 1983

– 5.100 hospitais

– Redução de 32% nas IH nos hospitais que implementaram

1. Vigilância ativa;

2. Um profissional de Controle de Infecção para cada 250 leitos;

3. Um epidemiologista hospitalar;

4. Vigilância de Infecção de Sítio Cirúrgico (SWIs) e retorno das taxaspara os cirurgiões.

Haley, R. W., Culver, D.H., White, J.W, et al Am. J. Epidemiol, 1985

História

“Many physicians in the USA, as in other

countries, felt that choice of antimicrobials

was the right – some seemed to believe the

divine right – of doctors to do whatever in

their opinion was best for the patients”

1- Hampton Jr. Br Med J (clin Res Ed.), 1983; 287:1237

História

Anos 2000

História

• Estudo “ICUs Michigan”

– 108 UTIs, Michigan

– Redução de 70% nas IPCS associada ao CVC nos hospitais que implementaram um

“bundle”.

1- Pronovost P, et al . N Engl J Med, 2007

História

História

Segundo o CDC Atlanta entre 2008 – 2014:

Redução de 50% nas IPCS

Redução de 17% nas ISC

Não reduziu as ITUs nas UTIs


História

História

Agora...

História

“Show me the money...”

Prevenir Infecção Detecção PrecoceTratamento

Apropriado

Emergência de

Resistência Bacteriana

Implementar evidências atuais

Inovações

Programas de “Antibiotic Stewardship”

Ferramentas de diagnóstico rápido

Sepsis

Transmissão entre

Instituições

Prevenção

Cuidados Agudos

Resposta

Com Fronteiras Claras

Eliminação

Toda Cadeia de Saúde e Comunidade

Estratégias de Contenção

Pensar Globalmente

Modelo Holístico de Cuidado“Visão da Dra. Denise Cardo – CDC EUA”

Controle das IAAS e Resistência Bacteriana

Higienização das mãos

Limpeza do ambiente

Métodos de barreira

Isolamento e precauções

Uso racional de antimicrobianos

Adapted: Slayton RB, et al. MMWR. 2016.

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6430.pdf

MALDI-TOF (MATRIX ASSITED LASER DISORPTION IONIZATION –TIME OF FLIGHT) ESPECTROMETRIA DE MASSA (MS)

Pico epidêmico

Densidade de Incidência Isolados de Klebsiella pneumoniae Carbap Respor 1.000 pac. Dia, em Amostras Clínicas

Evolução temporal – Hcor de jul. 2013 a set. 2014

Identificação Molecular em larga escala

Extração e isolamento de

marcador

Análises de

Bioinformática

Amostra

Sequenciamento do DNA

por NGS

Pico epidêmico

Intervenção

Previsão de

Novo

Pico epidêmico

Intervenção

Densidade de Incidência Isolados de Klebsiella pneumoniae Carbap Respor 1.000 pac. Dia, em Amostras Clínicas

Evolução temporal – Hcor de jul. 2013 a jun 2015

Pico epidêmico

Intervenção

Previsão de

Novo

Pico epidêmico

Intervenção

Densidade de infecção por KPC por 1.000 pac./diaHCor de Julho de 2013 a Agosto de 2015

DATA

JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO

COLETAS88 81 79 88 121 84

CASOS

NOVOS 5 10 10 8 12 9

CASOS

ANTIGOS 18 13 10 16 16 14

KPC1 7 7 4 6 5

PSA4 3 3 4 6 5

Vigilância Ativa (Swab) – UTI- HCor

InfecçãoKPC

0 2 0 2 4 1

Pico epidêmico

Intervenção

“Swab” vigilância

Previsão de

Novo

Pico epidêmico

Intervenção

Densidade de infecção por KPC por 1.000 pac./diaHCor de Julho de 2013 a Junho de 2016

SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO HCOR

Precauções Empíricas

Suspeita de síndromes

infecciosas que necessitam de

precauções específicas

1. Instituir precaução de contato e comunicar caso ao SCIHFalar nos ramais 7828 / 7830 / 7831 ouDeixar recado na Caixa Postal do setor: 1133

Pacientes provenientes de:• Outro serviço com internação superior ou igual a 3 dias;• Residência com ou sem serviço de Home Care;• Unidades de longa permanência.

E que estejam utilizando um dos seguintes dispositivos:

TQT, IOT, CVC, GTM, SVD, CISTOSTOMIA, TENCKHOFF ou SNE.

2. Coletar culturasUrocultura, hemocultura, secreção traqueal e dos dispositivos (quando possível) e mais swab retal*(adultos) ou perianal (crianças).

3. Esperar resultado das culturas solicitadasAvaliação do SCIH para retirada ou permanência da Precaução de Contato.

Patologias

diversas

Bactérias multi-

resistentes em

pacientes que atendam

ao perfil ao lado

Instituir Precaução (Isolamento) e comunicar caso ao SCIH

nos ramais 7828, 7830, 7831 ou por meio da Caixa Postal 1133.

* Pacientes Isolados após um período determinado pelo SCIH, será coletado um swab retal para nova avaliação do Isolamento

Documento completo disponível no DocNix ROT0277 - v.10. Consultar outras alterações. Informe publicado 15/04/2014

http://docnixblue-notesv2/docnix/maxdoc/versaoDocumento.do?method=listarAgrupadoPorAreaEmitente&faseNumber=6#302514

15% a 18% dos pacientes isolados / mês

70 novos casos de isolamento / mês

Destes, 33 por vigilância ativa (swab)

Destes 33, 17 são somente colonização, sem nenhum sinal de infecção

ISOLAMENTO E PRECAUÇÕESRealidade HCor

2016 e 2017:

Swab de vigilância em 1.588 pacientes

Total de 3.202 swabs

71,8% negativos (2.298/3.202)

28,2% positivos (874/3.202)


2016 e 2017:



PS: 14,6% dos swabs (467/3.202)67% negativos (313/467)

33% positivos (148/621)


2016 e 2017:



UTI Adulto prédio 123: 19,4% dos swabs (621/3.202)91,8% negativos (570/621)

8,2% positivos (49/621)

20% eram positivos na 1ª amostra para ERC


2016 e 2017:



UTI Adulto prédio 147: 53,7% dos swabs (1.720/3.202)65,1% negativos (1.120/1.720)

34,9% positivos (584/1.720)


Distribuição dos Microorganismos Notificados como AgentesEtiológicos de IPCSLC (Hemocultura) UTIs Brasil 2016,

Comparando com Resultados de Hemoculturas - HCor Global 2016

Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 14. 2016

Micro-organismos multirresistentes: Hcor Br

Staphylococcus aureus MRSA ou ORSA* 44% 43%

Enterococcus sp VRE 0% 29%

Klebsiella pneumoniae 44% 45%

Acinetobacter baumanni* 0% 77%

Citrobacter

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa* 30% 40%

Enterobacter cloacae

E. coli 0% 10%

ESBL exceto E. coli*

* A maioria dos hospitais brasileiros não isola estes pacientes

Realidade Hcor x Brasil (hemocultura)Percentual dos isolados no sangue que preenchem critério de MDRO

2016R

esis

ten

te à

Ca

rba

pe

ne

m


Distribuição dos Microorganismos Notificados como AgentesEtiológicos de IPCSLC (Hemocultura) UTIs Brasil 2016, Comparando com

Resultados de Hemoculturas – HCor Global 2016 e 2017


Agente/ antimicrobiano

% Res. (n)2011Hcor

% Res. (n)2012/13

Hcor

% Res. (n)2014HCor

% Res. (n)2015HCor

% Res. (n)2016HCor

% Res. (n)2017HCor

Staphylococcus aureusOxa R.

29%(26)

35%(46)

39%(22)

36%(44)

30%(26)

27%(15)

Klebsiella pneumoniae4 cefalosp.Carbapen.Colistina

73,5%26%

(19)

66,5%22,2%

(52)

67%57%

(26)

41%32%

(22)

75%56%0%(26)

40%20%0%(10)

E. Coli4 cefalosp.Carbapen.3 quinolona

9%0%

21%(32)

0%0%

25%(45)

6%0%

17%(20)

18%2 (erta)%

20%(50)

26%0%

46%(56)

26%0%

41%(34)

Pseudom. aeruginosaAminoglic.2 cefalosp.Carbapen.Pip/Tazo

4%46%54%

100%

(17)

10,5%21%

47,4%22,3%

(21)

0%20%30%30%

(17)

0%37%25%37%0%(8)

25%20%40%40%0%(15)

25%25%25%25%0%(4)

Prevalência de Resistência em pares de Agentes/antimicrobianos isolados em Hemocultura

Evolução temporal HCor 2011-2017

Perfil de Resistência das Klebsiellas sp aos CarbapenêmicosHemocultura - UTIs Brasil, UTIs São Paulo, HCor Global

2013 - 2017

Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 14. 2016COVISA 2017

Evolução Temporal da Densidade de Incidência de Clostridium difficile por 10.000 pacientes/dia,

HCor 2013-2017

Evolução Temporal da Densidade de Incidência de Clostridium difficile por 10.000 pacientes/dia, além do número absolute de

isolados, de acordo com origem hospitalar ou comunitáriaHCor 2013-2017



Limpeza do ambiente



Uso racional de antimicrobianosUso racional de

antimicrobianos





Limpeza do ambiente



Uso racional de antimicrobianos



71Deloitte PowerPoint timesaver

Então…

• Items frequentementecontaminados próximo aopaciente incluem:

• Grades da cama

• Prontuário físico

• Roupas de cama

• Mesas

• Aparelho de pressão

• Bombas de infusão

• Campainhas

• Coletores de urina

• Pacientes colonizados ou

infectados com S. aureus

(MRSA), Clostridium difficile,

vancomycin-resistant

enterococci (VRE), e

Acinetobacter frequentemente

contaminam superfícies

ambientais próximas

• Esses organismos podem

permanecer viáveis no ambiente

por semanas ou meses

Exemplos de Superfícies Contaminadas

• Limpeza concorrente diária das superfícies

próximas ao paciente geralmente são

negligenciadas

• Limpeza terminal dos leitos após a alta

tambémsão frequentemente inadequadas

– Carling et al. encontrou que somente 47% das

superfícies foram corretamente limpas numa

terminal

Mesinha do leito Mesinha do leito

Antes da limpeza Após a limpeza

VRE na campainha após a limpeza

Carling PC et al. Clin Infect Dis 2006;42:385

Eckstein BC et al. BMC Infect Dis 2007;7:61

Práticas de Limpeza são Frequentemente Negligenciadas

• Superfícies contaminadas podem contribuir para transmissão de patógenos

– Por servirem como fonte atravésda qual profissionais de saúde contaminam suas mãos,

luvas e roupas

• Equipamento médicocontaminado que entra em contato direto com o paciente pode servir como fonte de

transmissão

• Pacientes admitidos em quartos previamente ocupados por pacientes contaminados com VRE

or MRSA estão mais propensos a adquirir estes organismos, sugerindo:

– Limpeza terminal dos quartos éinadequada

– Pacientes adquirem os organismos

• Diretamente das superfícies contaminadas

• Atravésdos profissionais de saúde que contaminam suas mãos ou vestimentas

Samore MH et al. Amer J Med 1996;100:32

Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;

Bhalla A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164

Duckro AN et al. Arch Intern Med 2005;165:302

Superfícies Contaminadas Podem Contribuir para Transmissão

Does improving surface cleaning and disinfection reduce health care-associated infections?

Curtis J. Donskey. 2013. AJIC

Best practices in disinfection of noncritical surfaces in the health care setting: Creating a bundle for success

Nancy L. Havill. 2013. AJIC

• Robôs de UV e aerossóis de peróxido de hidrogênio

• São capazes de reduzir a carga bacteriana nas superfícies

• Estudos apontam para uma possível melhora em desfecho clínico, porém estudos limitados (Weber DJ, et al, 2016. AJIC)

Michelle Doll, et al. 2017. IJID

Tecnologias “Touchless”

• Coorte prospectiva – comparando 3 unidades com e controles

• Vaporização com peróxido de hidrogênio

• Comparou taxas de aquisição de VRE, MRSA e Clostridium diff 3 meses antes e 6 meses depois.

• Com redução dos 3 combinados, mas principalmente de VRE

Tecnologias “Touchless”Passaretti, et al. 2013. CID

• 9 hospitais

• MRSA, VRE, C diff e Acineto

• 28 meses

• 4 estratégias de quaternário com e sem UV e “bleach” com e sem UV

• Aquisição de MDRO no paciente seguinte

• 21.395 pacientes

• Redução de cerca de 30% com quaternário mais UV

Tecnologias “Touchless”Anderson, et al. 2017. Lancet

Introdução

Materiais e Métodos

O ambiente hospitalar é considerado como um grande reservatório de microrganismospatogênicos, haja visto a capacidade destes de permanecer no ambiente após a higienizaçãomanual por um período que pode variar de acordo com a espécie de poucas horas até anos.Diversos fatores vinculados ao processo de higiene manual como: treinamento, pressãorelacionada ao tempo de entrega do leito e sobrecarga de trabalho em decorrência das elevadastaxas de absenteísmo e turnover, contribuem para a ineficiência do processo de desinfecçãoambiental.O risco de ocupação prévia do quarto é definido como o risco conferido a um novo paciente combase nas características do paciente que ocupou a sala antes. Como esperado, a presença de umacultura positiva para um determinado patógeno do ocupante anterior da sala coloca o ocupantesubsequente com maior risco de aquisição do mesmo patógeno (Otter et al. 2013; Drees et al.2008; Huang et al. 2006b; Nseir et al. 2011; Shaughnessy et al. 2011). Além disso, Huang et al.[2006c] descobriram que a admissão em uma sala anteriormente ocupada por um paciente comMDRO aumentou o risco do próximo paciente em 40%.

Objetivo

O presente estudo tem por objetivo promover a análise comparativa entre os métodos dedesinfecção manual e no-touch através de aerossolização de peróxido de hidrogênio e cátions deprata e validar a eficácia destas quanto a mitigação de patógenos ambientais que possamcorroborar com o risco de colonização/infecção ao paciente hospitalizado.

Essa tecnologia consiste no efeito sinérgico entre o modulador 99MB e desinfetante 99S, queaerossoliza no ambiente uma névoa seca, composta por centenas de milhões de gotículas,sendo 95% destas inferiores a 1µ (micra), cujo princípio ativo é peróxido de hidrogênio ecátions de prata, que disseminam-se uniformemente por todo o ambiente. A quantidade dedesinfetante utilizada foi de 1ml/m3 em todas as unidades, exceto no quarto de longapermanência em que foi realizado o protocolo corretivo de 3ml/m3, em razão de se tratar deum quarto extremamente colonizado com diversos tipos de microrganismos patogênicos. Ociclo de desinfecção foi de 30 minutos sendo 15 minutos para contato e 15 minutos paraaeração. A média de tempo para entrega do leito contabilizando o tempo de limpeza prévia,foi de aproximadamente 50 minutos.A análise comparativa entre os métodos manual e no touch foram realizadas por meio decultura microbiológica, sendo que na UTI e Unidade de Internação, optou-se pela avaliaçãomicrobiológica molecular, afim de avaliar a epidemiologia ambiental, e nas demais áreas foiavaliado a carga microbiana de espécies viáveis, por meio de cultivo de bactérias mesófilas eheterotróficas em meio TSA (Tryptose Soy Agar) e utilizado ágar SDA (Sabouraud DextroseAgar) para cultivo de fungos e leveduras.Nos ambientes desinfetados com o HyperDryMist® foram acrescidos mais dois testes, afim deavaliar a disseminação do desinfetante de forma uniforme por todo ambiente, por meio dadistribuição de detectores de peróxido de hidrogênio (Imagem1) em pontos desafios dentrodo ambiente. O último teste realizado foi o de toxicidade (Imagem 2), aplicado após a aeraçãodo ambiente, afim de validar a total biodegradação do peróxido de hidrogênio, afim deassegurar o ambiente de partículas irritantes aos olhos e mucosas do paciente e profissionalde saúde.

Foram selecionados aleatoriamente 7 leitos de unidades críticas e semicríticas sendo: 02 leitosde UTI, 02 leitos de unidade de internação, 02 salas operatórias e 1 leito da unidade de longapermanência, e selecionado cinco superfícies consideradas de maior manipulação durante ainternação do paciente.Afim de promover uma análise comparativa entre os métodos manual e no touch, foi segregadoum ambiente controle de mesma natureza para realização da higiene ambiental com produtos delimpeza já padronizados na Instituição e utilizados rotineiramente, cujo princípio ativo é a base dedióxido de cloro. No segundo ambiente foi dividido o processo de higienização em duas etapas,sendo realizado a limpeza para remoção da sujidade visível por meio de ação mecânica, sucedidapela desinfecção realizada com a tecnologia no touch HyperDryMist®. Imagem 2. Teste residual - Bomba Gastec 100 com pipeta colorimétrica para aferição de H2O2

Validação de Nova Tecnologia para Desinfecção de Ambientes e Superfícies através da Aerossolização de Peróxido de Hidrogênio e Cátions de Prata

Imagem 1 – Detector de H2O2

Avaliação da Eficácia da Desinfecção Ambiental através da Utilização da

Tecnologia No Touch HyperDryMist®

Detector Controle

Centro CirúrgicoAnálise Microbiológica - Contagem Total de Bactérias Heterotróficas e Fungos - (UFC/equipamento)

Descrição Amostra Após Desinfecção Manual Após Hyperdrymist®

Manopla foco de luz < 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

Monitor 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

Braçadeira Esfigmomanômetro 14 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

Mesa Operatória < 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

Avental de Chumbo 8 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

Suporte de Soro 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

Carrinho de Medicação < 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

Garrote Pneumático 5 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada

CENTRO CIRÚRGICO

Imagem 6. Sala Operatória - Centro Cirúrgico

Imagem 7 – Resultado do Teste Desafio: Aprovado

Resultado Microbiológico: Contagem da Carga microbiológica presente em superfícies após a desinfecção manual e no touchcom HyperDryMist®. Análise processada pelo laboratório TECAM São Paulo.

Resultado Teste Residual – Não houve detecção de partículas de H2O2 no ambiente após a aeração da sala.

Avaliação da Eficácia da Desinfecção Ambiental através da Utilização da

Tecnologia No Touch HyperDryMist®

Unidade de Longa PermanênciaAnálise Microbiológica - Contagem Total de Bactérias Heterotróficas e Fungos – (UFC/equipamento)

Descrição Amostra Antes Hyperdrymist® Após Hyperdrymist®

Campainha 40 UFC/ml < 1 UFC/ml

Braçadeira Esfigmomanômetro 89 UFC/ml < 1 UFC/ml

Telefone 8 UFC/ml < 1 UFC/ml

Interruptor de Luz 4 UFC/ml < 1 UFC/ml

Poltrona 52 UFC/ml < 1 UFC/ml

Mesa de refeição 13 UFC/ml < 1 UFC/ml

Criado-Mudo 62 UFC/ml < 1 UFC/ml

Unidade de Internação

Detector Controle

Imagem 8. Apartamento Unidade de Longa Permanência

Imagem 9 – Resultado do Teste Desafio: Aprovado

ResultadosFoi colhido um total de 140 amostras de swabs de superfícies Unidades de Internação, LongaPermanência UTI e Centro Cirúrgico. Destas 57|% foram analisadas pelo Laboratório Neoprospecta(SC) pelo método DMD®, que consiste na avaliação da sequencia de DNA de espécies bacterianas.Cabe ressaltar que esta metodologia traz importantes informações de cunho epidemiológico, semconsiderar a espécie como viável para transmissão de infecção.´No Centro Cirúrgico e Unidade de Longa Permanência, buscou-se avaliar a permanência deespécies de bactérias e fungos viáveis no ambiente, para isso foi avaliado a carga microbianapresente sobre as superfícies mais tocadas durante a assistência ao paciente. Essas análises foramrealizadas pelo laboratório TECAM em São Paulo.A seguir apresentamos os resultados das análises microbiológicas molecular, seguido pela análisemicrobiológica quantitativa expressa em Unidade Formadora de Colônia (UFC)/equipamento.

Superfícies Após Hyperdrymist® Após Desinfecção Manual

Monitor de VM 94 264

Grade da cama 665 1704

Mesa de preparo medicação 385 204

Monitor multiparamétrico 313 2150

Estetoscópio 0 2177

Resultado DMD: Número de sequencias de 16S rDNA referente a bactérias associadas às Infecções relacionadas à assistência à saúde por equipamento

Superfícies Após Hyperdrymist® Após Desinfecção Manual

Campainha 0 87

Mesa de Refeição 0 0

Grade da Cama 0 0

Telefone 0 230

Maçaneta 0 0

Resultado DMD: Número de sequencias de 16S rDNA referente a bactérias associadas às Infecções relacionadas à assistência à saúde por equipamento

Imagem 3. Leito UTI

Imagem 4. Apartamento Unidade de Internação

Imagem 5. HyperDryMist®

Unidade de Terapia IntensivaComparativo Após Desinfecção Manual e No Touch (HDM®)Análise Microbiológica de Superfícies pelo Método DMD®

Unidade de InternaçãoComparativo Após Desinfecção Manual e No Touch (HDM®)

Análise Microbiológica de Superfícies pelo Método DMD®

Análise Ambiental por Microbiologia Molecular – Método DMD

Após HDM Após

desinfecção Manual

91Deloitte PowerPoint timesaver

Portanto…

fórum 8 qualidade e segurança do...

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