Fraturas As fraturas ósseas são ocasionadas por uma perda da continuidade óssea, geralmente, com a separação de um osso em dois ou mais fragmentos após um traumatismo

EPIDEMIOLOGIA

As fraturas representam um problema de saúde pública de alta incidência e custo socioeconômico elevado para o sistema de saúde, configurando causa de morbidade e mortalidade.

Na infância e na adolescência a fratura mais comum é a do rádio e ulna (30-50%)

A fratura de calcâneo equivale a 2% do total de fraturas do esqueleto humano, dos ossos do tarso, com o maior índice de fratura em torno de 60% no tarso e 75% fraturas intra-articulares → tem enorme importância para a sociedade economicamente falando, pois inativa pessoas economicamente ativas, em grande parte, trabalhadores braçais, podendo torna-los dependentes do sistema de previdência social por um longo período.

No terço proximal do úmero ocorrem fraturas com porcentagens de 4 a 10% de todas as fraturas, em que o mecanismo traumático acontece com mais frequência nas quedas da própria altura → predileção pelo tratamento conservador, exceto naquelas em que há desvios e instabilidade, nos quais é feito tratamento cirúrgico

A imobilização com gesso é prevalente em uma estrutura que se apresenta com redução incruenta, o que se torna eficaz na população abaixo dos 10 anos de idade.

(“TIPOS ESPECIAIS DE FRATURAS - PDF”, [s.d.])

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS • Fraturas fechadas X expostas / simples X compostas

o Fechadas (simples): Pode haver pouco ou nenhum movimento ou deslocamento ósseo, não há penetração no tecido superficial

o Expostas (composta): Há deslocamento de extremidades fraturadas com o osso penetrando nos tecidos que circundam o local, inclusive na pele, que fica lacerada.

• Quanto à localização no sentido longitudinal do osso o Epifisiária: ocorre ao nível da epífise e frequentemente atinge a articulação. Tende a

evoluir com rigidez. o Fisária: atinge a cartilagem de crescimento e pode estar relacioda à fratura de epífise ou

metáfise, como também à sequela pela lesão. • Quanto ao desvio do eixo

o Fratura sem desvio: os fragmentos em posição anatômica. Não requer redução.

o Fratura linear: o osso se divide no sentido longitudinal do osso, ocorre como resultado de um salto de um lugar alto com uma queda de modo que a força ou estresse do impacto são sentidas no eixo longitudinal

o Fratura transversa: ocorrendo em linha reta, formando um ângulo mais ou menos reto com a haste do osso. Normalmente acontece com trauma direto no local da lesão.

o Fratura obliqua: ocorre quando uma extremidade óssea é submetida a torção ou giro súbito, enquanto a outra extremidade permanece fixa.

o Fratura em espiral: é semelhante à obliqua, com uma separação em “S”. Acontece nos esportes como futebol americano e no esqui, esportes em que os pés ficam plantados no chão, com o corpo promovendo uma rotação repentina na direção oposta

o combinadas • Quanto ao tipo

o Fratura em galho verde: Ocorre na superfície convexa em ossos longos de crianças que são mais maleáveis devido à grande quantidade de colágeno, e devido ao fato de o osso não estar completamente ossificado, é incompleta pois mantém a parte cortical/concava do osso, produz grande deformidade. Frequente no antebraço

o Fratura impactada: Ocorre quando

um fragmento de osso penetra parcialmente no fragmento adjacente. Geralmente possui bom prognóstico. Mais frequente no colo cirúrgico do úmero e fêmur.

o Fratura cominutiva: normalmente resultante de um trauma de alta energia, onde o osso quebrou em vários fragmentos irregulares. Fratura composta por múltiplos fragmentos ósseos (pelo menos três). É o tipo que dificulta muito a cicatrização, devido ao grande deslocamento dos fragmentos, além disso, os tecidos moles ficam interpostos entre os fragmentos, tornando mais difícil a cicatrização.

o Fratura por avulsão/arrancamento: Ocorre quando um músculo traciona a saliência óssea onde é fixado. Comum no tubérculo maior e fratura da base do 5º metatarso.

o Fratura por fadiga ou estresse: Ocorre por microtraumas repetitivos típicos de excesso de treinamento. Comum em atletas profissionais. Os ossos mais afetados são os metatarsos e a tíbia

o Fratura patológica: Ocorre por fragilidade óssea gerada por uma doença, provocada por traumas sem grandes forças ou de forma espontânea. Ex: osteoporose (perda de massa óssea com deterioração da microarquitetura óssea), osteogênese imperfeita e raquitismo. Devido ao envelhecimento da população, tem-se aumentado a prevalência de doenças degenerativas, com maior probabilidade de quedas e fraturas de maior gravidade, como por exemplo as fraturas de fêmur e quadril. (Fatores de risco: >60 anos, comorbidades, histórico seguido de quedas, tabagismo, IMC<18,5)

BIOMECÂNICA DA FRATURA

Os acontecimentos envolvidos no processo de reparação óssea são de extrema complexidade, pois incluem uma série de eventos interagindo em prol da cura do osso; esses eventos são: síntese de gene, atividade de grande quantidade de células e proteínas, atuando na restauração da integridade do tecido ósseo para a restauração das extremidades envolvidas na fratura.

Fratura é uma lesão traumática, é uma carga de alta magnitude imposta ao osso, que ocorre por meio de forças de tensão, cisalhamento, compressão, curvamento e torção. Em uma análise mecânica, fratura representa a perda da capacidade óssea de transmitir dentro da normalidade a carga durante o movimento, causada pela perda da integridade da estrutura esquelética.

• Processo de consolidação das fraturas

1. Fase hemorrágica: Se inicia com a ruptura da rede vascular e com acúmulo de sangue ao redor do foco de fratura, formando o chamado hematoma e formação de coágulo (o sangue pode ou não estar contido pelo periósteo). Ocorre necrose osteomedular na região fraturada.

֎ A reparação espontânea do osso é intermediada por diferentes fatores de crescimento, iniciando pela formação de coágulo sanguíneo depois degranulação de plaquetas, liberando os fatores de crescimento (fator de crescimento transformador de a e ß, dos fibroblastos ácido e básico, fator de crescimento epidérmico, fatores de crescimento parecidos com a insulina I e II, fatores de crescimento derivados do cimento, proteínas relacionadas ao hormônio paratireoideano e proteínas morfogenéticas do osso)

2. Fase inflamatória: Caracteriza-se pela presença de exsudato serofibroso. Ocorre a infiltração de leucócitos, monócitos, macrófagos e mastócitos; com objetivo de remoção do coágulo e dos restos celulares. Ao mesmo tempo os osteoclastos iniciam a absorção do osso necrótico. A mediação desse processo é feita por substâncias quimiotáticas, com inclusão das anafilatoxinas que atraem neutrófilos e monócitos

֎ Os osteoclastos são células com a responsabilidade de destruição óssea, agindo sob comando do paratormônio, levando a fracionamento ou reabsorção do osso pela ação enzimática

3. Fase do calo fibroso ou mole:

֎ periósteo e endósteo próximos a área de fratura sofrem intensa proliferação formando um tecido rico em células osteoprogenitoras que constitui um colar em torno da fratura

֎ Ocorre intensa atividade dos osteoblastos e condroblastos. Os osteoblastos depositam componente orgânico não mineralizado (tecido osteóide) no foco da fratura. Ao mesmo tempo há formação de tecido cartilaginoso que se prolifera.

֎ A fibroplasia tem início nos primeiros dias pós lesão, podendo durar em média de 4 a 6 semanas. Por meio dela há nova vascularização e desenvolvimento da matriz de colágeno que viabiliza a angiogênese

4. Fase do calo ósseo ou duro: Ocorre a mineralização do tecido osteóide. O tecido ósseo já formado ainda é imaturo (une provisoriamente as extremidades do osso fraturado) a disposição das fibras conjuntivas é irregular e aleatória.

5. Fase de remodelagem: Substituição do tecido ósseo imaturo por tecido ósseo maduro. Neste estágio, ocorre regularidade na distribuição das fibras da matriz, seguindo as orientações das linhas de força. Caracteriza-se pela intensa atividade osteoblástica e osteoclástica. As trações e pressões exercidas sobre o osso durante o reparo da fratura e após o paciente retornar à suas atividades normais, causam a remodelação do calo ósseo e sua substituição por tecido ósseo lamelar

o Consolidação primária: pode ocorrer com fixação rígida ou secundariamente sem fixação rígida. A consolidação óssea primária ocorre com o contato constante entre os segmentos fraturados. O novo tecido ósseo cresce entre as extremidades ósseas comprimidas, para unir a fratura.

o Consolidação secundária: denota mineralização e substituição por osso de uma matriz cartilaginosa com característica radiográfica com formação de calo ósseo

o O laser tem demonstrado sua ação no metabolismo do tecido ósseo, na aceleração do reparo e consolidação de fraturas, aumentando o volume da densidade mineral óssea e do volume do calo ósseo + aumento importante de osteoblastos.

o Em pacientes alcoólicos, observa-se que o etanol promove uma redução da proliferação de células, de síntese de proteínas e a atividade da fosfatase alcalina em células do osso

humana “in vitro” → predisposição a fraturas, à osteopenia e a alterações na regeneração óssea

o Fatores que interferem na reparação: diabetes, esclerose sistêmica, anemia, desnutrição, intensidade/volume de treinamento, tipo de ação muscular→ impedindo ou até retardando a completa restauração tecidual

DIAGNÓSTICO • Clínico • Sinais e sintomas da fratura: deformidade, sensibilidade pontual, edema e dor durante os

movimentos ativos e passivos o Dor: O quadro álgico, inflamatório e edemaciado acontece concomitantemente com as

lesões nos tecidos moles. Como mecanismo de defesa, a dor permite que o indivíduo perceba a lesão e restrinja os movimentos na tentativa de evitar outas lesões. → pode ocorrer no repouso, movimentação ativa ou com aplicação de tensão

o Edema: aumento da permeabilidade das vênulas, proteínas plasmáticas e leucócitos, que migram para dentro do local da lesão

o Uma parte que parece distorcida, flexionada ou fora de lugar o Hematoma ou descoloração o Incapacidade de usar a parte lesionada normalmente → limitação do movimento. o Possível perda de sensação (dormência ou sensações anormais) o Quando os músculos ao redor da área lesionada tentam manter um osso fraturado no

lugar ou compensar outras lesões, podem ocorrer espasmos musculares, causando mais dor.

o Crepitação das extremidades ósseas • Imagem

o O RX assume um papel protagonista no que diz respeito as informações essenciais sobre as estruturas ósseas, para um possível diagnóstico. Outros métodos por imagem, em alguns casos, possuem um papel complementar, como é o caso da Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia Computadorizada (TC).

o Critérios para avaliação RX: dois planos AP e Lateral; exame detalhado de cada incidência, interpretação e incidências no trauma.

TRATAMENTO

A escolha do método leva em conta as considerações mecânicas, tipos de tensão, envergamento/torção e as grandezas das forças às quais a fixação estará ligada.

A estabilização é necessária para que a consolidação ocorra

• Cuidados gerais no atendimento das fraturas

o Imobilizar para o transporte (impede a movimentação, minimiza a lesão de tecidos adjacentes, minimiza a restrição de fluxo, sangramentos, minimiza a dor.

o Aplicar leve tração enquanto procede a imobilização → proximal e distal da fratura o Se houver exposição óssea, fratura em joelho, tornozelo, punho e cotovelo, não tentar

retificar → deve-se imobilizar na posição de deformidade encontrada.

o Os aspectos mais importantes na prevenção de infecção são a antibioticoprofilaxia precoce (preferencialmente em até 1 hora após o trauma), estabilização adequada, cobertura cutânea precoce e desbridamento meticuloso e limpeza intensa com solução salina ou degermante (“Diretriz SAMU ATB Pre Hospitalar.pdf”, [s.d.])

o Avaliar a perfusão → palpação dos pulsos distais à lesão. Se não houver pulso o atendimento se torna uma urgência

o Avaliar a sensibilidade → toca-se de leve os dedos dos pés e das mãos. Se o paciente sentir o toqie, provavelmente a inervação não foi lesionada.

o Avaliar a movimentação → pode ser feiro pedindo que o paciente aperte a mão ou mova o pé.

• Incruento/Conservador/não cirúrgico

No local fraturado e nas articulações acima e abaixo são colocadas imobilizações com o uso de aparelho gessado ou órtese, por um período para acontecer a consolidação. Quando a fixação é externa, como no aparelho gessado e tala, deve-se ter atenção especial aos tecidos moles lesionados devido à fratura e que foram imobilizados. ´

o Imobilização prolongada: O impacto nos tecidos moles é profundo, ocorrendo o amolecimento da

cartilagem articular, encurtamento e atrofia nas unidades miotendíneas, diminuição da mobilidade capsular e articular, também de tecidos conjuntivos os periarticulares e redução da circulação

Além disso, resulta em aderência e rigidez, alterando as pontes cruzadas, assim como a elasticidade das fibras de colágeno, a movimentação passiva é utilizada com cautela para melhorar a amplitude de movimento e retorno à funcionalidade

Se os tecidos cicatriciais forem mantido imóveis por muito tempo, o reparo fibroso ficará enfraquecido, não havendo forças capazes para afetar o colágeno

A osteogênese é estimulada por microdeformações na arquitetura óssea, causadas devido a forças mecânicas aplicadas durante a atividade física normal, que atua diretamente na taxa de remodelamento ósseo.

• Cruento/c irúrgico

As cirurgias de fraturas precisam de eficiência na estabilização e até compressão nos fragmentos dos ossos, dependendo do local anatômico do osso fraturado e o tipo de fratura → Realizado através do uso de osteossínteses, que são dispositivos metálicos utilizados para estabilizar os fragmentos ósseos

o Tipos:

Placa + parafuso:

permanente, estabilidade média/grande

Parafuso Fio de Kirschner provisório, baixa

estabilidade e pequena incisão cirúrgica

Haste intramedular Permanente, estabilidade

alta e média incisão cirúrgica

Fixador externo → provisório, estabilidade média (uni/bipolar) ou alta (lizarov), pequena incisão cirúrgica

COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS • Imediatas

o Hemorragia → choque hipovolêmico (fratura de fêmur e fratura pélvica) o Lesão arterial

Fraturas supracondilares do úmero→ artéria braquial Fraturas e luxações do joelho → artéria poplítea Fratura do fêmur → artéria femural

o Lesão de tecidos moles adjacentes Fraturas de costela → pneumotórax Fratura de costelas → ruptura do fígado Fratura cervical completa → paraplegia + paralisia do n. Frênico [c3, c4 e c5] asfixia

o Lesão tendinosa Neuropraxia: lesão microcóspica sem repercussão clínica. Geralmente a redução

da condução é transitória Axomniotmese: secção parcial do nervo Neutotmese: secção total do nervo → neurorrafia.

o Distrofia simpática reflexa (atrofia de Sudek) → disfunção do sistema simpático de causa desconhecida. Mais frequente em mulheres. Acomete predominantemente os MMSS, principalmente as fraturas distais do rádio.

Clinicamente, a DSR se apresenta mais freqüentemente como dor persistente de forte intensidade em uma extremidade, geralmente desproporcional ao evento desencadeante. A dor é associada a descritores de dor neuropática (queimação, disestesia, parestesia, alodínia e hiperalgesia ao frio) e sinais clínicos de disfunção autonômica (cianose, edema, frio, alteração de transpiração e pilificação local) (LOTITO et al., 2004)

Atrofia da musculatura adjacente e diminuição de fâneros Geralmente acomete membros inferiores e raramente é bilateral. Associado a

eventos traumáticos ou osteoporose em idosos Pode ser dividida em 3 estágios

◊ Estágio I: dura cerca de 3 meses após o início do quadro . O principal sintoma é a dor em queimamão que piora ao movimento/ contato. A pele apresenta-se quente, eritematoso, com anidrose, edema não depressivel e velocidade aumentada do crescimento de pêlos e unhas. É verificada também a hiperalgesia, hiperestesia, alodínea e a diminuição de movimento do membro afetado pelo quadro doloroso. O achado radiológico pode mostrar urna rápida desmineralização de distribuição difuso ou desigual.

◊ Estágio II - desenvolve-se em média de 3 a 6 meses após o início da síndrome. Tem-se a ampliação da área de acometimento, segue o mesmo quadro clínico, porém a pele torna-se fria, úmida, pálida ou cianótica. O edema torna-se infiltrativo, a unha torna-se quebradiça e os pelos rarefeitos, evoluem com amiotrofia, retração tendínea e diminuição da amplitude articular.

◊ Estágio III – o quadro clínico se apresenta com menor intensidade , podendo até desaparecer. A pele torna-se fina, lisa, brilhante e distrófica. Observa-se atrofia do tecido celular subcutâneo, com redução do tecido adiposo. Rigidez articular com deformidade em flexão e acentuação da osteoporose. Nessa fase, o membro apresenta incapacidade irreversível.

Diagnóstico é clínico + mapeamento musculo esquelético Tratamento: fisioterapia, alívio da dor, estimulação elétrica transcutânea,

psicoterapia, bloqueios simpáticos, acupuntura. • Precoces

o Osteomielite → é a infecção do tecido ósseo, que pode acontecer em fraturas expostas ou tratadas cirurgicamente. Quanto maior a exposição, maior o risco.

o Retardo de consolidação→ ocorre quando uma fratura demora um tempo maior que o esperado para consolidar. Pode ser provocada por vários fatores como: interposição de partes moles, infecções, desvios excessivos, má nutrição e até mesmo por causa desconhecida

o Embolismo gorduroso → hipóxia por insuficiência pulmonar o Coagulação intravascular disseminada o Piora da doença sistêmica o Síndrome compartimental → ocorre quando fluidos intra ou extracelulares se

acumulam em compartimentos fechados musculofasciais. Maior risco quando há compressão vascular e nervosa. 5ps: parestesia/ paralisia/ pain (dor), pressão, palidez, pulsselessness (ausência de

pulso). As manifestações clínicas podem apresentar-se de quatro a seis horas após uma

fratura ou em uma forma mais tardia, depois de 48-96 horas

Diagnóstico: cínico. Pode-se usar métodos de medir a pressão intracompartimental: técnica de Whitesides, Stryker, cateter de Wick, cateter de Slit. Laboratorialmente pode-se ter um aumento da creatina-quinase (CK) num valor de 1000-5000 U/mL demonstrando uma mioglobinúria que pode sugerir o diagnóstico

Tratamento: fásciotomia ou retirada da fáscia o Contratura de volkman

Decorrente da síndrome compartimental não tratada leva à contratura do antebraço

Causada por lesão isquêmica por compressão da artéria braquial, resultando em deformidade em forma de garra → há fibrose e flexão do compartimento flexor dos dedos e punho.

o Garra ulnar (sinal de Duchenne) O nervo ulnar tem um curso posterior ao epicôndilo medial e medial ao olécrano

quando entra no túnel cubital Na região do cotovelo o nervo ulnar pode sofrer compressão em cinco pontos

principais: (1) na arcada de Struthers, (2) no septo intermuscular medial, (3) no epicôndilo medial, (4) no túnel cubital pelo ligamento de Osborne e (5) pela fáscia do grupo muscular flexora-pronadora do antebraço

Diagnósticos diferenciais: diabetes melito, hipotireoidismo, hanseníase, tuberculose

Quadro clínico: parestesia e hipoestesia no território do nervo ulnar (quarto e quinto dedos), geralmente com piora noturna,

Pode ser causada por fraqueza do terceiro e quarto lumbricais e fraqueza do terceiro interósseo palmar responsável pela adução do quinto dedo leva ao sinal de Wartenburg (paciente com quinto dedo ligeiramente abduzido quando em repouso por déficit na adução).

Sinal de Froment. Pede-se para o paciente segurar um pedaço de papel entre o polegar e o indicador. Quando a função motora do nervo ulnar está íntegra, o paciente é capaz de manter a preensão usando o músculo adutor do polegar. Se o nervo ulnar está acometido, a preensão passa a ser compensada pelo músculo flexor longo do polegar que tem inervação do nervo mediano

Classificação Clínica de McGowan ◊ Grau I: neuropatia sensitiva isolada ◊ Grau II: neuropatia sensitiva e motora sem atrofia muscular ◊ Grau III: neuropatia sensitiva e motora com atrofia muscular

Tratamento: readequação de atividades cotidianas que exijam hiperflexão do antebraço, fisioterapia e uso de tala ou anteparo que limite a flexão do cotovelo em até 45 graus. O tratamento cirúrgico está indicado a paciente com déficit motor no território do nervo ulnar ou quando houve falha no tratamento conservador.

o Artrose precoce → processo degenerativo da cartilagem articular, na maioria das vezes decorrente de fraturas intraarticulares graves;

• Tardias o Deformidades por consolidação viciosa

Deformidades angulares >5º → artrite degenerativa Deformidades na região da placa de crescimento → remodelação da fratura em 2

anos o Pseudoartrose → ocorre quando o calo ósseo não evolui em um período de 3 meses,

ou quando a fratura não consolida após 9 meses Atrofica: diminuição do tecido ósseo, geralmente causada por infecções Hipertrófica: há aumento do volume ósseo, geralmente causado por desvios

excessivos ou interposição de partes moles. o Necrose asséptica (necrose avascular) após 24 meses → provocada por excesso de

tecido fibroso nas regiões articulares, ocorre fraturas intraarticulares ou próxima das articulações.

FRATURAS SUPRACONDILARES DO ÚMERO • Epidemiologia Fratura quase que exclusiva do esqueleto imaturo, ocorrendo na primeira década da vida. É mais frequente em meninos, e o lado esquerdo é o mais acometido • Características anatômicas

o Por volta de 6 anos de idade há na região metafisiária do úmero distal, intensa remodelação óssea, de forma que fica praticamente constituída por osso recém formando, com trabéculas menos definidas e mais finas, com o córtex mais delgado, deixando a região mais fragilizada às fraturas

o Formato: na criança a região é menos cilíndrica do que no adulto, com a metáfise estendendo-se distalmente dentro das fossas coronóidea e do olécrano. Verifica-se falha entre as duas fossas, uma vez que a cortical anterior e a posterior quase se tocam, exibindo, ainda, espessura cortical delgada.

o Frouxidão ligamentar o Relações anatômicas

Maior osso do MMSS Proximal: Cabeça, colo anatômico e cirúrgico (fraturas), tubérculo maior

(lateral) e menor (fixação e alavanca de músculos),sulco intertubercular (tendão da cabeça longa do bíceps),

Intermédio: corpo (tuberosidade do musculo deltoide e sulco no nervo radial e artéria braquial profunda)

Distal: cristas supraepicondilares medial e lateral, epicôndilos medial e lateral, condilos (capítulo e tróclea), fossa coronoidea (recebe o processo coronoide da ulna durante a flexão completa), fossa do olecrano (recebe o olecrano da ulna

durante a extensão total do cotovelo), fossa radial (recebe a margem da cabeça do rádio durante a flexão total do antebraço)

• Tipos de fraturas supracondilares

o Em extensão Definição

◊ Durante a queda, a defesa é quase sempre com o cotovelo em extensão, devido a frouxidão ligamentar o cotovelo sofre hiperextrensão, permitindo que a força linear aplicada mude de direção, passando a agir como força de angulação, concentrada no olecrano, que age na região supracondilar, provocando fratura no ponto anatômico de fraqueza.

Classificação ◊ Rogers: classificada de acordo com o traço, valiosa por chamar a atenção

para a deformidade plástica.

◊ Gartland

♣ Tipo I. Traço de fratura pouco evidente, sem desvio entre os fragmentos (se houver, é mínimo).

♣ Tipo II. Traço de fratura marcante, com desvio entre os fragmentos, mas há contato de, pelo menos, uma das corticais fraturadas. As fraturas podem, ainda, ser subdivididas em impactadas em valgo ou em varo, dependendo de se a angulação dos fragmentos entre si se aproxima ou se afasta da linha média.

♣ Tipo III. Não há contato entre as corticais fraturadas. Estas, ainda, são subdivididas de acordo com o desvio dos fragmentos entre si em posteromediais e posterolaterais

Diagnóstico

◊ Sinais clássicos de fratura, desvio de eixo, cotovelo exibe uma deformidade em S devido a 2 pontos de angulação.

◊ Verifica-se equimose na prega anterior. Se o fragmento penetrou o M. braquial e uma das espículas ósseas atingir a derme, nota-se uma cova na face anterior do braço, o que indica uma redução difícil.

◊ Pose-se notar nas fraturas sem desvio o derrame articular, facilmente palpado no espaço posterior do M. ancôneo (Esse ponto é de fácil localização na porção média da linha que liga o centro da cabeça radial à proeminência maior do olecrano).

A=Normal.

B= Fratura completa.

C= Fratura em “galho verde”.

D= Deformidade plástica.

◊ Não se deve pesquisar crepitações (Dolorosa na criança e risco de lesionar estruturas adjacentes ao cotovelo)

◊ Alterações rotacionais do cotovelo e antebraço → encontra-se rodado medialmente em relação ao úmero. A rotação do fragmento distal com frequência está associada à inclinação medial deste, de modo que ocorre angulação em varo. Com menos frequência, um fragmento distal localizado posterolateralmente e espícula óssea lateral do fragmento proximal situada anteriormente ao fragmento distal, fazendo com que o antebraço e o cotovelo estejam rodados externa mente, produzindo angulação em valgo no cotovelo

◊ As radiografias na urgência servem, em geral, para confirmar o diagnóstico clínico → há necessidade de se obter radiografias mais precisas. As imagens contralaterais contituem exames de rotina.

Diagnóstico diferencial ◊ Luxação do cotovelo ◊ Fratura de rádio e de côndilos umerais

Tratamento ◊ Redução incruenta ◊ Fixação percutânea ◊ Redução cruenta: em fraturas expostas e aquelas com alteração de

◊ Correto diagnóstico → classificação → avaliação do estado vascular → avaliação neurológica ♣ Gartland tipo I: tala gessada axilo palpar com cotovelo em 80° → 1 semana

depois substitui por gesso circular → 2 semanas depois → iniciada a mobilização ativa do cotovelo.

♣ Gartland tipo II: nesse tipo existe redução do comprimento do braço → manobra de hiperflexão do cotovelo, normalmente com o antebraço em pronação, tomando-se o cuidado para não inverter a angulação da fratura → verificar a estabilidade (clínica e RX) → manutenção em flexão 120° com irrigação sanguínea preservada. Se não for possível deve-se realizar a fixação percutânea (14 dias) → troca por gesso circular que permanece por 2 semanas → iniciada a recuperação da mobilidade articular com exercícios ativos.

♣ Gartland tipo III: existe a migração proximal do fragmento distal, edema e lesão de estruturas vizinhas são maiores. A redução incruenta ocorre

produzindo tração longitudinal, com contração para recuperar o comprimento → hiperextensão → flexão do cotovelo ao mesmo tempo em que o fragmento distal é empurrado anteriormente → avaliar RX AP e perfil → se a posição estiver correta → manter em posição até que exista estabilidade intrínseca suficiente para o processo de consolidação ocorrer

♣ Gartland tipo IV: redução aberta

Complicações ◊ Nervo radial: frequente em fraturas com desvio póstero medial. O tipo de

lesão mais comum é a neuropraxia, mas pode haver a secção completa, principalmente nos casos de fratura exposta.

◊ Nervo mediano: fraturas com desvio póstero lateral, geralmente associadas com lesão de artéria braquial. Pode haver encarceramento dessas estruturas nos fragmentos ósseos. Se o pulso desaparecer nas manobras de redução, a intervenção cirúrgica é indicada.

◊ NerVo interósseo anterior: vulnerável em fraturas com desvio póstero lateral. Não há perda sensitiva, já que é um ramo exclusivamente motor para os músculos flexor longo do polegar e flexor longo do indicador.

◊ Nervo ulnar: lesão rara nas fraturas de extensão. ◊ Vascular: podem ser diretas (vai da compressão até a ruptura completa) ou indiretas (gangrena parcial ou total, fibrose isquêmica ou síndrome de Volkmann) ♣ Fratura irredutível com pulso fraco ou ausente → redução cruenta

por via anteromedial ♣ Fratura redutível com pulso fraco e isquemia→ se permanecer

mesmo após a redução, realizar a expliração imediata ♣ Fratura redutível com pulso fraco e sem sinais de isquemia → após

a redução e a fixação da fratura, o pulso não se restabelece de maneira adequada, mas existe atividade muscular ativa e indolor, com a mão apresentando temperatura normal e bom enchimento capilar, → observar → exploração cirúrgica se o paciente

permanecer com dor por mais de 12 horas ou apresentar piora da função neurológica.

♣ Síndrome compartimental → dor, palidez, ausência de pulso, parestesia e paralisia, associados ao aumento da pressão intracompartimental, justificam fasciotomia.

◊ Alterações angulares: São deformidades essencialmente estéticas, mas que podem vir acompanhadas de queixas de dor, perda de força e síndrome neurológica (varo, valgo ou em três planos) → O único meio de tratar a deformidade é a abordagem cruenta com osteotomia corretiva.

o Tipo em flexão Tipo raro na fratura supracondilar. Reconhecida apenas quando falham as

manobras de redução utilizadas no tipo em extensão Mecanismos de produção

◊ trauma direto sobre a região posterior do cotovelo durante a queda. ◊ Frequentemente há lesão do nervo ulnar

classificação ◊ Não existe classificação específica ◊ utiliza-se a de Gartland para o tipo em extensão, levando-se em

consideração o desvio e a relação dos fragmentos entre si. Tratamento

◊ Tipo I: As fraturas supracondilares em flexão do tipo I são as que se apresentam com desvio mínimo e, portanto, aceitável. Entre a diáfise e a metáfise, exibem um ângulo menor do que 20° se comparado com o lado contralateral. São mantidas imobilizadas em aparelho gessado axilopalmar.

◊ Tipo II: Nesse tipo, existe certa integridade e contato da cortical anterior do úmero, mas a angulação dos fragmentos entre si exige redução, com imobilização em extensão → após ter sido alcançada a posição adequada dos fragmentos, e imobilização gessada com o cotovelo em flexão de 90°.

◊ Tipo III: Os fragmentos estão separados por completo; o fragmento proximal desloca-se anterior e proximalmente. São fraturas de redução incruenta difícil e, por isso, requerem redução cruenta.

LESÕES DA PLACA DE CRESCIMENTO • Introdução

o Entende-se por lesão epifisária o traumatismo que acomete diretamente a cartilagem de crescimento. As fraturas da cartilagem de crescimento, ou das placas fisárias, constituem o único tipo de fratura verdadeiramente exclusivo das crianças.

o Representam 1/3 das fraturas em crianças e possui sequelas graves mesmo com um tratamento bem conduzido, uma vez que a lesão de cartilagem da placa de crescimento, acarreta encurtamento ósseo e à angulação

o São mais comuns em meninos, acometem prefetencialmente as epífises distais de ossos longos;

• Diagnóstico o Investigar: mecanismo de lesão, causa, qual a resposta de fase aguda o RX em AP e perfil. TC, RM e Cintilografia podem ser usados como recursos

complementares ou na avaliação de complicações • Classificação

o A mais usada é a de Salter-Harris

o Tipo I: são as mais benignas → há um deslizamento na zona Hipertrófica → Não exige redução anatômica, tendo geralmente um bom prognóstico

o Tipo 2: são relativamente mais graves → deslizamento horizontal; → Também não há necessidade de redução anatômica, tendo um prognóstico geralmente bom

o Tipo 3: são relativamente mais graves → fratura articular. É mais raro, obrigatória a redução anatômica, em razão do comprometimento articular. Apresenta prognóstico regular

o Tipo 4: muito graves → há desnível axial. Necessita de redução anatômica e apresenta prognóstico regular

o Tipo 5: “perigosas”, pois o seu diagnóstico nem sempre é possível na fase aguda, acarretando sequelas inevitáveis → ocorre destruição celular. É bem raro, a redução é irrelevante, já que não é diagnosticada na fase aguda. Prognóstico ruim

TIPO I

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

TIPO V

REFERÊNCIAS Diretriz SAMU ATB Pre Hospitalar.pdf. , [s.d.]. Disponível em: <https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Protocolo/Diretriz%20SAMU%20ATB%20Pre%20Hospitalar.pdf>. Acesso em: 8 jun. 2019

LOTITO, A. P. N. et al. Distrofia simpático-reflexa. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 2, p. 159–162, abr. 2004.

TIPOS ESPECIAIS DE FRATURAS - PDF. Disponível em: <https://docplayer.com.br/21540012-Tipos-especiais-de-fraturas.html>. Acesso em: 7 jun. 2019.

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MATHIAS et al Compressão do ulnar no cotovelo – síndrome do túnel cubital- Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Vol. 34 No. 2/2015

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