Doenças da Coluna Discutir a anatomia funcional e desenvolvimento da coluna

Elucidar as principais etiologias congênitas/adquiridas das deformidades da coluna

Descrever a epidemiologia, fisiopatologia e quadro clínico das deformidades da coluna

Classificar as deformidades da coluna quanto ao local, tipos e semiologia

Descrever a conduta diagnóstica e terapêutica das deformidades da coluna

Descrever o prognóstico e os aspectos biopsicossociais

Conhecer o fluxo de encaminhamento para tratamento no âmbito do sus

ESCOLIOSE • Definição

o A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional, sem causa conhecida, caracterizada por um desvio no plano frontal > 10°. A escoliose desvia a coluna da linha média no plano frontal e a maior rotação está localizada no ápice da curva → produz giba costal (observada no teste de Adams.

o Geralmente a escoliose no nível da coluna é acompanhada de diminuição da cifose fisiológica (hipocifose).

• Etiologia o Risco genético para doenças ósseas, musculares e do disco vertebral. o Anormalidades do SNC → córtex cerebelar, equilíbrio e função vestibular. o Redução de melatonina pela pineal. o Padrão de herança poligênico. o Alterações do colágeno → Sd. Marfan tem escoliose em 55-63%. o Alterações de crescimento vertebral → rápido crescimento no 1° ou 2° estirão → aplicação

de forças de Heuter-Volkman provoca crescimento assimétrico. o Seringomielia tem incidência aumentada em pacientes portadores de escoliose e pode ser

resultado da compressão direta dos tratos sensoriais-motores da medula. • Epidemiologia o Prevalência da escoliose idiopática em crianças e adolescentes varia de 0,5 a 3%.

Entretanto, em curvas com mais de 30°, a prevalência é de 1,5 - 3mil. o Existe uma predominancia acentuada no adolescente (89%), no juvenil (10,5%) e infantil

(0,5%). o Início precoce: antes dos 10 anos → potencial de evolução com grandes deformidades e

comprometimentos cardíacos e pulmonares. o Aparecimento tardio: adolescente.

• Classificação o Localização

Cervical: ápice entre C2-C6. Cervicotorácica: ápice entre C7-T1. Torácica: ápice entre T2-T11. Tóracolombar: ápice entre T12-L1. Lombar: ápice entre L2-L4. Lombossacra: ápice entre L5-S1.

o Idade do diagnóstico A curva primária é a que se desenvolve primeiro, embora algumas vezes, duas ou três

curvas possam existir e ser de mesma magnitude, tornando difícil a determinação. A curva secundária ou compensatória que surge na tentativa de compensar o tronco

trazendo o crânio sobre a pelve. • Infantil: do nascimento aos 3 anos. • Juvenil: de 4 a 10 anos. • Adolescente: 11 a 17 anos. • Adulto: acima de 18 anos.

• História clínica o Idade do aparecimento da doença, história familiar, velocidade de crescimento, sinais de

puberdade, menarca. o Investigar dor, fadiga. o Investigar progressão atípica e anormalidades associadas (seringomielia, malformação de

Arnold Chiari. • Exame físico o Forma do tronco: inspeção estática (forma e alinhamento dos ombros, posição das

escápulas, forma da cintura. o Compensação das curvas: linha de prumo que é colocada em C7 e deve cair no sulco

interglúteo, o desvio da linha média é medido em cm. o Teste de Adams: verifica-se a rotação vertebral e seu contorno sagital (cifose, lordose) →

escoliômetro, existe uma correlação clínico-radiológica entre o valor angular e a rotação entre 2/3:1.

o A incapacidade de realizar a flexão do tronco (teste de adams) ou inclinações laterais por dor ou espasmo, deve-se suspeitar de infecções ou tumor.

o Inspeção da pele: procurar tumores, manchas café com leite e sardas axilares, que sugerem neurofibromatose. Hemangiomas, lipomas ou tufos pilosos podem sugerir disrafismo medular.

o Exame neurológico: equilíbrio, marcha (normal, ponta dos pés e calcanhares), pesquisa de reflexos.

o Desenvolvimento puberal. • Avaliação radiográfica o Deve ser realizada em pé AP + perfil, expondo a coluna em um filme → maior

magnitude das curvas. o Os RX de controle não devem incluir o perfil (↑ radiação), apenas na vigência do

tratamento cirúrgico, e deve-se realizar RX póstero anterior com inclinação lateral (avaliar a flexibilidade das curvas.

o Em curvas acima de 60°, o RX sob tração só é útil para a avaliação da flexibilidade. o No RX panorâmico, deve-se certificar da existência de todos os pedículos e de que a

distância entre eles é normal, avaliar o nivelamento da pelve. o A magnitude da curva é realizada pelo método de Cobb (usado para medir a

deformidade do plano frontal nas radiografias dos planos cranial e caudal) → toma-se

O ápice da curva pode ser um disco ou uma vertebra mais deslocada da linha média. A vértebra terminal define a extensão da curva.

como referência a placa e entre a placa superior da vertebra terminal cranial e a placa inferior da vértebra terminal caudal; traça-se uma perpendicular a cada uma dessas linhas e mede-se o ângulo com o transferidor.

o Rotação vertebral: é maior no ápice da curva e identificada pela assimetria dos pedículos e pelo seu maior deslocamento da linha média. Pode ser quantificada pelo método Nash e Moe e o Perdriolli.

o Maturidade esquelética: índice de Risser → uma ossificação da cartilagem de crescimento do ilíaco que se inicia e progride de anterior para posterior e é quantificada em 5 fases (18-24 meses).

o RM: usada em casos de escoliose idiopática do adolescente, que se apresentar com curva

torácica à esquerda que se apresentar com curva torácica, pode estar associado a alterações medulares.

o TC: ande deformidade rotacional e angular. o Cintilografia: dor na coluna, descarta tumor, infecção, espongilolistese e alteração renal.

• Escoliose idiopática infantil o 90% se apresenta com uma curva torácica à esquerda, tem predileção para o sexo

masculino 3:2. o Maioria é autolimitada, relacionada com a posição do útero. O risco de progressão pode

ser determinado pelo Metha, pela diferença do ângulo costovertebral, medido na vértebra apical.

Quando a diferença na obliquidade entre as costelas direita e esquerda for de menos de 20°, a chance de resolução espontânea é 83%.

Quando for mais que 20° a chance será de 84% de progressão → rápida progressão relacionada ao 1° estirão, o que torna difícil o manejo e a utilização de órtese adequada.

• Escoliose idiopática juvenil o Aparece de 4-10 anos (16%). As curvas estão associadas a alterações cardíacas e

pulmonares. Predileção para os meninos abaixo dos 6 anos 1:1,6 e acima de 6 anos a preferência é para meninas 2,7:1 (predominância direita).

o A progressão de 1 a 3° por ano antes dos 10 anos, aumenta para 4° a 11° acima dos 10 anos.

o Tratamento é semelhante ao do adolescente. o Fatores de risco de progressão: estirão do crescimento, magnitude da curva (acima de 29°

a chance de piora é de 68%.

• Escoliose na vida adulta o Nem toda progressão das curvas estabilizam após o termino do crescimento, 2/3

apresenta, progressão após a maturidade. o Curvas com menos de 30° permanecem estáveis. Se entre 50 a 75° continuam progredindo

1° ao ano (maior mobilidade da coluna lombar). o Curvas maiores que 90° apresentam mortalidade aumentada e relacionada a cor

pulmonale e ICC. • Programa escolar de detecção da escoliose o Tentativa de diagnóstico precoce e de menor magnitude, passíveis de tratamento

conservador. o Conscientização da população.

• Tratamento o Tratamento conservador Colete gessado de Risser (trocado a casa 3 meses) → modificação no crescimento

vertebral, é necessário que exista um crescimento residual, Risser < 3. O limite superior da curva é 40°, deve ser explicado que o procedimento é para impedir a progressão, na retirada há o acomodamento e aumento da curva, voltando ao que era antes.

Após os quatro anos inicia-se o colete OTLS ou MILWAUKEE (manter tratamento até contenção da curva em até 70-90° → perfil alto, com um anel cervical para apoio occipito mentoniano) e colete de Boston (abaixo das axilas) → devem ser usados 23h por dia.

Colete de Charleston: uso noturno- o paciente fica inclinado para o lado da convexidade da curva, alguns estudos mostram correção completa, prevenção da progressão e da cirurgia. Eficaz nas curvas toracolombares e lombares, sem que haja curva compensatória. A retirada é progressiva em média 9 meses, podendo ser iniciada entre 12-18 meses após a primeira menstruação. Retira-se 6h em 3 m.

o Tratamento cirúrgico Curvas torácicas com mais de 45-50°, em pacientes esqueleticamente imaturos são

candidatos ao tratamento cirúrgico, ou em pacientes maduros com curvaturas maiores que 50°.

Pacientes com curvas toracolombares de mais de 35°, geralmente apresentam uma translação da coluna e ficam descompensados. As curvas únicas descompensam mais se comparadas as duplas ou triplas.

Era realizado a instrumentação sem artrodese, havia problemas com fraturas de hastes. Posteriormente passou-se a realizar artrodese de apoio, com necessidade de manter uso do colete e aumentado risco de infecções.

Atualmente existe a fixação interna→ Com o advento de instrumentais de implante de 3ª geração, tem-se realizado a fixação de duas hastes, parafusos pediculares na vertebra distal e parafusos e ganchos nas proximais. → somente com a fusão óssea é que se obterá estabilidade definitiva.

Classificação de king-moe ◊ Tipo 1 – Curva em formato de S em que tanto a curva torácica como a curva lombar

cruzam a linha média. A curva lombar é maior e mais rígida que a curva lombar. Trata-se de uma dupla curva verdadeira e requer a artrodese das duas curvas (12.9%).

◊ Tipo 2 – Curva em formato de S em que tanto a curva torácica como a curva lombar cruzam a linha média. A curva torácica é maior e mais rígida que a curva lombar. Giba lombar é discreta. Trata-se de uma falsa dupla curva, que permite a realização de uma artrodese seletiva (32.6%).

◊ Tipo 3 – Curva torácica estruturada e uma curva lombar que não cruza a linha média. Está indicada a artrodese seletiva (32.8%).

◊ Tipo 4 – Curva longa torácica em que L5 é centrado sobre o sacro e L4 inclinam-se em direção a curva. Requer tratamento de toda a curva e, na dependência da flexibilidade das inclinações, pode haver necessidade da inclusão de L5 (estável) (9.2%).

◊ Tipo 5 – Curva dupla torácica em que T1 está inclinada para convexidade da curva superior. Curva superior também rígida. O ombro esquerdo é mais elevado, a giba torácica à direita), a curva à esquerda é estruturada nas inclinações. Requer fusão de ambas as curvas. O mais chamativo no exame físico é a existência da curva superior. (11.6 %).

◊ O objetivo final do tratamento é a obtenção de uma artrodese sólida com o tronco

compensado. ◊ A tripla curva não é frequente, apresentando desvio torácico alto à esquerda, torácico

a direita e lombar à esquerda. o Complicações Lesão neurológica: desde a raiz até lesão completa da medula (1%). Risco de paraplegia

(3%), déficit neurológico (lesão direta, trauma excessivo, insuficiência vascular), hipotensão induzida pela anestesia (isquemia de medula).

Perda sanguínea e transfusão: realizar a autodoação prévia (4 semanas antes do procedimento); hemodiluição.

Pós operatório: complicações respiratórias, infecção de sítio cirúrgico (2%), lesão neurológica tardia (1%).

DORSO CURVO • Introdução o Deformidade da coluna em que há aumento da cifose torácica. Também conhecida

como enfermidade de Scheuermann. o Etiologia desconhecida, acomete ambos os sexos, tem característica familiar

(herança autossômica dominante, com alto grau de penetrância e expressividade variável).

Acreditava-se que há necrose vascular do anel vertebral por volta dos 11 anos, provocando encunhamento vertebral e um menor crescimento da parte anterior do corpo vertebral → desequilíbrio do crescimento vertebral

Teoria de que haveria uma hérnia esponjosa do disco sobre a porção anterior que provocaria desequilíbrio.

Acredita-se hoje que seja uma deformidade multifatorial em que o crescimento normal da coluna é controlado por forças de tenção na porção posterior, e pela resistência às forças de compressão na porção anterior → qualquer fator que provoque uma ruptura nesse equilíbrio (insuficiência dos músculos posteriores, enfraquecimento da resistência anterior) gera um aumento da cifose que tornará progressivo nos indivíduos em crescimento.

• Quadro clínico o Surge na infância próximo à puberdade → acredita-se estar relacionado com a má postura. o Aumento da cifose torácica ou toracolombar acompanhada ou não de dor que se agrava

em posição ortostática e após exercícios. o Dor no ápice da cifose ou na região lombar → se torna mais evidente na manobra de flexão

anterior do tronco. o Pacientes apresentam hiperlordose lombar e cervical → projeção anterior da cabeça o Frequentemente associado a deformidades da parede anterior do tórax, com saliências

das cartilagens costoesternais e depressão transversal inframamária. • Aspectos radiográficos o RX em posição ortostática em AP com a coluna inteira dentro do filme. Os RX em perfil

devem ser feitos com o paciente mantendo MMSS em extensão em 90° em relação ao eixo do corpo.

o Mensuração da cifose feita pelo método de Cobb (normal de 20° a 40°); a lordose é normal de 40°-60°.

o Alterações da forma dos corpos vertebrais são encontradas como irregularidades na placa subcondral dos corpos vertebrais, assim como nódulos de Schmorl (hérnia intra-esponjosa) na porção anterior.

o O encunhamento de mais de 5° em pelo menos 3 vertebras apicais caracteriza a enfermidade de Scheuermann, que pode ser de dois tipos:

Aumento da cifose torácica, com ápice em T7-T8 e a curva se iniciando em T1-T3 e com limite distal em T12 ou L1.

Cifose toracolombar é mais distal, com ápice em T12 ou L1, habitualmente mais flexível, porem difícil de responder ao tratamento ortopédico, e geralmente acompanhado de escoliose.

o Pacientes sem sinais radiográficos característicos → dorso curvo postural. Os que possuem o quadro clássico são aqueles com dorso curvo deformidade ou enfermidade de Scheuermann.

• Tratamento o Tratamento conservador Fisioterapia: deformidades < 50° → ginástica corretiva, com o objetivo de promover o

alongamento dos grupos musculares encurtados (isquiotibiais, flexores do quadrial, peitorais, paravertebrais lombares), fortalecimento dos abdominais, glúteos, paravertebrais torácicos, escapulovertebrais, além da conscientização de postura.

Coletes de Milwaukee: deformidades não graves, flexíveis, cifose < 70°. Exige técnica adequada de confecção, 23h diárias, com retirada progressiva após correção das deformidades.

Colete gessado: deformidades mais graves, cifose > 70°, deformidades rígidas, coletes antigravitacionais, a correção é realizada em mesa ortopédica e aplicação do gesso na posição de correção. São necessárias trocas do gesso agregando-se correção em cada etapa. Após correção o paciente passa a usar colete convencional.

o Tratamento cirúrgico

Deformidades graves e rígidas que se apresentem no final do crescimento. É raramente empregada, só feita em casos extremamente graves e dolorosos (>80°). Deve ser feita por dupla abordagem. Primeiro, via anterior (retirada dos discos

intervertebrais e artrodese) e após, abordagem posterior (artrodese com instrumentação e material de osteossíntese).

Cervicobraquialgia • Introdução o Doenças de origem traumática, degenerativa, inflamatória, infecciosa ou tumoral. As

manifestações clínicas se associam com o segmento e estrutura acometido, podendo ser dividida em 3 síndromes:

Dor cervical: Dor cervical axial é caracterizada pela dor no trajeto da coluna cervical e na musculatura paravertebral.

Sintomas radiculares: distribuição ao longo da raiz nervosa (alterações sensoriais ou motoras).

Sintomas de mielopatia: relacionados com as funções dos tratos motorea e sensoriais da medula espinhal.

• Dor cervical o Doenças intrínsecas: inflamatórias, traumáticas, degenerativas ou infecciosa Inflamatórias: artrite reumatoide → proliferação de tecido sinovial, destruição da

cartilagem articular, ligamentos e tec. Ósseo → produz instabilidade do segmento. Manifesta-se como subluxação atlantoaxial, subluxação subaxial. Diagnóstico feito com RX, TC, RM. Tratamento é cirúrgico por meio de artrodese.

Leões tumorais primárias: as benignas são mais frequentes na criança e os malignos nos idosos. A manifestação mais comum é a dor não remissível, com piora à noite, aparecimento no repouso. Pode ser acompanhado de sintomas radiculares. Diagnóstico por RX simples, TC, cintilografia e RM. O tratamento é cirúrgico com ressecção da lesçao + quimio/radioterapia.

Tumores intramedulares: dor noturna, aparece no decúbito e melhora na posição sentada.

Infecciosas: acometem principalmente crianças e idosos. A principal manifestação é a dor, rigidez de nuca, limitação do movimento

Dor subaxial: relacionada aos músculos, ligamentos e ao disco intervertrbral Degeneração do disco intervertebral e artrose da faceta articular

o Causas extrínsecas: doenças da articulação do ombro ou do MMSS. o Diagnósticos diferenciais:

• Radiculopatia o Resultado do processo inflamatório no interior ou ao redor da raiz nervosa. o Os sintomas se manifestam clinicamente nos dermátomos e miótomos da raiz acometida. o Diagnóstico diferencial: síndromes compressivas dos nervos periféricos, doenças do

manguito rotador, inflamação do plexo braquial, herpes zoster, síndrome do desfiladeiro torácico, distrofia simpática, IAM, doenças neurológicas.

o Exames de imagem: RX (observa-se estreitamento do espaço intervertebral), TC e RM (avaliação de elementos neurais e nível de compressão).

o Eletroneuromiografia. o Hérnia de disco cervical ou compressão da raiz nervosa: dor cervical e no MMSS,

acompanhada de dor pela extensão e rotação lateral da cabeça. A elevação do membro com o cotovelo flexionado, e ou punho ou antebraço apoiado sobre a cabeça, geralmente provoca alívio dos sintomas.

o Sintomas ocorrem no nível dos segmentos móveis C4-C7. o Tratamento: maioria tem melhora com o tratamento conservador. O tratamento cirúrgico

é reservado para pacientes que apresente déficit neurológico, compressão da medula, sintomas por 6-12 semanas.

• Mielopatia o A mielopatia cervical espongilótica é a forma mais frequente, acima de 55 anos. o Clínica: lesão de neurônio motor, reflexos exacerbados abaixo do nível da lesão, reflexos

patológicos (Hoffman e Babinski), alteração esfincteriana. o Diagnóstico: relacionado com outras formas de mielopatia (esclerose, infecções virais, TB,

sífilis, etc). História + clínica + imagem → RM (grau de compressão). o História natural: progressiva. o Tratamento: cirúrgico, depende do grau de compressão, da extensão, da lordose da coluna

cervical. LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA • Introdução o Em alguma fase da vida 70-80% das pessoas terão dor lombar. o Fatores de identificação das lombalgias: Muitas partes anatômicas da coluna lombar: disco intervertebral, facetas articulares,

placa terminal e ligamentos. Dificuldade pra determinar exatamente o local de origem da dor pela complexa

inervação.

Dificuldade de interpretar os fenômenos dolorosos. Dores referidas e irradiadas decorrentes de outras patologias. Relacionar os episódios de dor lombar om problemas trabalhistas e emocionais.

o Etiologia pode ser específica ou inespecífica. Inespecíficas: 80% das lombalgias, não é possível identificar a etiologia. Específicas: 20% dos casos, e podem ser hérnias discais, espondilolistese, instabilidade

ligamentar, estenose de canal, tumor e espondilodiscite, entre outras. o Podem ser agudas (inicio súbito e duração inferior a seis semanas), subaguda (6-12

semanas) ou crônicas (mais que 12 semanas). o Podem ser de evolução persistente, episódica ou recorrente. o Fatores de risco: > 55 anos, fumar, obesidade, habito de dirigir durante tempo prolongado,

trabalho braçal, jornada de trabalho em pé ou sentado, estresse emocional. • Fisiopatologia o A degeneração do disco intervertebral (DIV) é uma das principais causas de lombalgia. o Fatores que favorecem a degeneração do DIV: sobrecarga, genética, processo

degenerativo nos idosos alteram o volume, forma e conteúdo do disco núcleo pulposo se torna menos hidratado diminuição do número de células e perda de proteoglicanos formação de um material fibrocartilaginoso indiferenciado diminuição dos vasos periféricos e os canais da placa terminal desenvolvimento de fissuras e rachaduras ao longo das camadas, fazendo canais de comunicação entre a periferia do anulo fibroso e o núcleo pulposo pode haver herniação do tecido discal por esses canais ruptura do anulo fibroso por onde ocorre a hérnia dor lombar.

o Isso desalinha a coluna e altera a resistência à carga alterações de ligamentos, articulações, musculatura lombar.

o Quando há contato entre o material herniado e estruturas nervosas dor irradiada. o Processo inflamatório exacerba a dor. o Após a degeneração ocorre instabilidade do seguimento envolvido a faceta articular e

os ligamentos hipertrofiam na tentativa de restabilizar a articulação, contribuindo para outras doenças, como estenose do canal e escolioses degenerativas.

• Anamnese o Pesquisar hábitos laborais, esportivos, traumas anteriores, e outras doenças que possam

cursar com lombalgia. História familiar e problemas psicossociais também devem ser investigados.

o Início da dor: mecânica/traumática tem início agudo; tumores, infecções tem início insidioso.

o Período do dia que a dor é mais intensa: hérnias discais e nas lombalgias inflamatórias a dor é pior pela manhã. Nas degenerativas é pior a tarde. Tumores são piores a noite.

o Tipo da dor e seus padrões. o Sinais de alerta: Idade > 50 anos ou < 20 anos. Dor com piora noturna. Febre. Emagrecimento inexplicável. Trauma recente. Uso prolongado de corticoides.

Uso de drogas. Imunossupressão. Dor constante e progressiva. Alterações neurológicas

progressivas.

o Na presença de um desses, é necessária uma investigação adicional. • Exame físico o Inspeção: posição antálgica, escoliose e alterações da lordose fisiológica.

o Palpação: pontos dolorosos, espasmo muscular ou atrofias (podem indicar compressão de uma raiz motora ou doenças neurológicas).

o Testes dinâmicos de flexão e extensão: Patologias discais há piora da dor na flexão da coluna lombar por causa do aumento da

pressão discal. Patologias de articulações interapofisárias e na espondilolistese a dor se agrava na

extensão da coluna. o Marcha: claudicação, solicitar que o paciente deambule apoiando apenas nos calcanhares

ou na ponta dos pés (testar a força muscular nas raízes de L5-S1). • Exame neurológico o Pesquisa do nível sensorial no nível de cada dermátomos:

o Exame motor dividido em grupos musculares (deve-se graduar a força muscular contra a

resistência de 0-5): Flexores do quadril e iliopsoas: são testados com o paciente sentado, pedindo para que

eleve a coxa da maca (raízes L1 e L2). L3: extensão do joelho com o paciente sentado e contra a resistência do examinador. L4: musculo tibial anterior (n. fibular profundo): resistência à flexão dorsal do pé. L5: extensão ativa do hálux. S1: flexão plantar.

o Testar os reflexos do plexo lombossacral: Reflexo patelar: raiz de L4; Reflexo aquileu: raiz S1;

o Ausência ou diminuição desses reflexos indica compressão radicular, enquanto hiper-reflexia (se simétrico e bilateral) pode indicar compressão cervical ou torácica.

• Testes específicos o Manobra de Valsalva (aumento da pressão intratecal): pedir pro paciente tossir ou

espirrar na presença de irritação dural há piora do quadro doloroso. o Elevação da perna estendida: é positiva quando o paciente tem dor na extensão entre 30-

70°. Acima desse ângulo a dor pode ser causada por retração dos músculos isquitibiais. o Manobra de Bragard: sensibiliza o sinal de elevação da perna, provocando dorsiflexão do

pé se houver piora do quadro álgico, o sinal é positivo. o Patrick (Fabere): posição: supina, com o quadril e o joelho flexionados, e o pé apoiado

sobre o joelho contralateral. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro realizando sua abdução e rotação externa. O teste é positivo quando a dor que aparece ou é exacerbada e na região sacroilíaca – superior medial da nádega.

o Gaenslen: decúbito dorsal com os quadris e os joelhos fletidos até a face anterior do

tronco. Com uma das nádegas sem contato com a superfície de apoio da mesa de exame, o membro inferior do lado da nádega sem apoio é solto em direção ao solo, e a manobra é positiva quan do é manifestada dor na região sacroilíaca.

• Exames de imagem o RX: dispensável nas lombalgias agudas. Se dor persistir por mais de 2 semanas está

indicado RX de AP e perfil. Se suspeita de processo infeccioso, neoplásico e inflamatório deve ser solicitado na

primeira consulta. Espondilolistese: RX dinâmico, RX de perfil em hiperflexao ou hiperextensão para

verificar a estabilidade, quando houver mais de 4mm de escorregamento intervertebral ou angulação maior de 10°.

o TC: o exame possibilita a visualização dos contornos ósseos, sendo melhor que a RM. o RM: boa para analisar estruturas não ósseas, como DIV, medula espinhal e raízes nervosas,

ligamentos e estruturas paravertebrais. Exame de escolha para hérnias discais e processos degenerativos discais precoces.

o Mielografia: por ser invasivo, tem indicação restrita para avaliar instabilidade e compressão durante exame dinâmico.

o Exames laboratoriais: só são solicitados quando há suspeita de evolução atípica e na suspeita de processo infeccioso ou reumático.

• Tratamento o Repouso relativo é indicado, variando de dois a quatro dias nos casos leves, com

orientação de posicionamento para melhorar o conforto do paciente. o Quando há compressão radicular o repouso deve ser estendido pra 10 dias. o Medicações: Deve ser iniciado de forma gradativa, com drogas menos potentes, como o paracetamol

nas lombalgias leves. Os AINEs são eficientes, porém não podem ser utilizados de modo continuo por seus

efeitos colaterais gastrointestinais, cardiovasculares e renais. Relaxantes musculares tem eficácia comprovada nas crises de contraturas musculares.

Corticosteroides são indicados em lombociatalgia com infiltração ou inflamação das raízes nervosas.

Antidepressivos tem efeito analgésico e são usados nos casos de dor neuropática. Efeitos iniciam no 4°-5° dia.

• Hérnia de disco lombar o Classificação Localização: central (delimitada pela borda lateral da cauda equina); centro-lateral (entre

a cauda equina e a borda medial do pedículo); foraminal (entre as bordas do pedículo); e extraforaminal (além da borda lateral do pedículo).

Morfologia: abaulamento do disco sem ruptura ligamentar, extrusão (com ruptura

ligamentar, mas o fragmento permanece em contato com o DIV), sequestrada (fragmento perde contato com o DIV).

A dor lombar é a principal queixa, mas também podem estar presentes a dor axial, e dor

radicular (acompanhando os dermátomos acometidos). A dor aumenta ao levantar, ao inclinar o tronco e tossir. Melhora ao deitar com os joelhos

e o quadril inclinados. Exame neurológico há déficit sensorial ou motor. Testes específicos como Lasègue e

extensão do quadril (nas compressões nos níveis lombares superiores) com o paciente em pronação comprovam o quadro álgico.

Realizar diagnóstico diferencial com outras alterações compressivas, como tumor, abscesso, estenose foraminal, compressões periféricas e neuropatia diabética.

o Tratamento Conservador: repouso relativo, pois períodos prolongados de inatividade pioram a

incapacidade e mantem o quadro doloroso. Fisioterapia para estabilização do tronco, fortalecimento e alongamento da musculatura paraespinhal, glútea e dos isquiotibiais, e exercícios abdominais. Modalidades adicionais: ultrassom, estimulação elétrica e massagem para relaxamento da dor. Medicação analgésica, anti-inflamatória e relaxantes musculares devem ser prescritos para alivio dos sintomas.

Cirúrgico: indicada em casos de falha do tratamento conservador. Indicação absoluta é em casos de déficit neurológico progressivo e síndrome da cauda equina. Pré-requisito para cirurgia é a estreita relação dos sinais clínicos com os exames de imagem. Podem ser realizadas remodelação do fragmento de DIV e a discectomia aberta com ressecção direta do fragmento herniado.

ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL • Estenose do canal cervical e lombar o É o estreitamento do diâmetro do canal vertebral que pode causar compressão medular

(no centro do canal) ou, nas raízes nervosas (forames intervertebrais). o A compressão pode ser segmentar ou localizada, por meio de estruturas ósseas, discais ou

ligamentares. o Causas – classificação de Arnoldi: Estenose congênita: pacientes com acondroplasia. Estenose adquirida: devido à degeneração discal e óssea, associada à espondilolistese. Associação entre as duas formas.

o Principal causa de estenose de canal vertebral é a degenerativa, secundaria ao desgaste das estruturas de sustentação e movimentação da coluna.

o Anatomia da unidade funcional: Vertebra cranial (superior), vertebra caudal (inferior), facetas articulares, ligamentos e

disco intervertebral (distribui e suporta a carga na região anterior da coluna, poupando as facetas articulares na região posterior, com auxílio dos músculos paravertebrais e dos ligamentos).

o Envelhecimento + degeneração: perda da característica viscoelástica do disco, levando à laceração no anulo fibroso, fragmentação do núcleo pulposo e perda da altura discal aumento da mobilidade local + distribuição assimétrica da carga axial aumento da mobilidade das facetas articulares, com desgaste precoce e osteoartrose retrolistese ou espondilolistese + formação de osteófitos estenose do canal.

o Quando há estreitamento central e lateral pode haver compressão vascular. o Pode ser encontrado em indivíduos a partir da 3° década de vida, mas pode ser encontrado

antes em pacientes com sequela de trauma, doença inflamatória degenerativa e malformações congênitas.

• Estenose da coluna cervical o Deve-se distinguir sinais de compressão radicular de compressão medular. o Sintomas de compressão radicular periférica também podem ser confundidos com

afecções de MMSS. o A piora da estenose pode causar mielopatia cervical: fraqueza e espasticidade nos MMII,

falta de coordenação e propriocepção e alterações esfincterianas. o Crises de cervicalgia podem acontecer ou não, pois a compressão medular não costuma

causar dor cervical.

o Sinal de Lhermitte: compressão axial da cabeça, associado a flexão cervical e causando um choque elétrico irradiado para membros.

o Pode estar presente alteração de sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa e vibratória), assim como distúrbios proprioceptivos. Alterações sensoriais sugerem compressão da região posterior da medula espinhal.

o Reflexos tendinosos podem estar hiper-reativos em MMII e hiporreativos em MMSS na presença de radiculopatia de C5, C6 e C7.

Compressão medular cranialmente em relação a C4: reflexos nos MMSS podem estar hiper-reativos com sinal de Babinski positivo.

o Diagnóstico diferencial: Siringomielia (associada ou não à malformação de Arnold-Chiari), distúrbios vasculares, como síndrome medular anterior, infecções da medula espinhal, doenças reumatológicas, tumores (neurofibroma, meningioma), doenças do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica e esclerose múltipla), transtornos psicogênicos.

• Estenose da coluna lombar o Geralmente associado às raízes nervosas que estão comprometidas, o que pode ocorrer

dissociação entre exames de imagem e exame clínico. o Principal característica: claudicação neurogênica que pode estar associada a crises de

lombalgia, com rigidez matinal e piora após repouso prolongado, por causa da osteoartrose das facetas articulares.

o Claudicação neurogênica: Dor irradiada para as pernas, com adormecimento e sem irradiação precisa. Paciente anda curvado para frente (ampliando o diâmetro do canal vertebral), caminha

pequenos trechos e senta para amenizar os sintomas, necessitando de algum tempo para retomar a caminhada.

Não há dor no uso de bicicleta estacionária. O diferencial para a claudicação vascular é que essa piora no uso de bicicleta estacionária,

melhora rapidamente no interromper da atividade e não tem relação com a posição do tronco, além das alterações de pulso.

o Outras alterações na estenose lombar são: Alterações urinárias, intestinais e sexuais, que podem ser sutis ou graves (estenose

aguda). Em casos de compressões agudas da cauda equina causadas por hérnias discais

extrusivas e volumosas pode ocorrer a síndrome da cauda equina (rara – urgência): anestesia em sela (região perineal), retenção urinária, obstipação, ciatalgia e anestesia plantar, podendo haver paralisia flácida nos membros inferiores.

• Diagnóstico por imagem e avaliação neurofisiológica o RX (AP e perfil): mostram as estruturas osseas, os osteofitos, degeneração das facetas

articulares, desalinhamentos no plano frontal e lateral (espondilolistese). Permite que o paciente faca em pé e que possa ser avaliada a força gravitacional, além de outras posições com hiperflexao e hiperextensão.

o Mielografia: observação da compressão medular por meio da injeção de contraste intradural, avaliando a porção central do canal e a emergência das raízes nervosas.

o TC: avalia a forma do canal, principalmente as estruturas ósseas responsáveis pelo estreitamento. Também visualiza o disco intervertebral. É preferível a RM para visualizar os discos.

o Eletroneuromiografia: informa sobre o grau de acometimento dos nervos afetados. Mostra quais raízes nervosas estão sendo comprimidas. Determina se a compressão é aguda ou crônica, se causou denervação e auxilia no diagnóstico diferencial.

• Tratamento o Orientação do paciente a respeito das atividades diárias, noções de postura e ergonomia,

e evitar peso. o Emagrecimento ajuda a diminuir a carga lombar. o Repouso, fisioterapia com analgesia e exercícios para equilíbrio muscular na fase aguda. o Utilização de colete. o Analgésicos e AINEs. o Tratamento cirúrgico: Indicado em falha terapêutica clínica; Queda da qualidade de vida do paciente; Urgência apenas em casos de síndrome da cauda equina.

o No tratamento cirúrgico é feita a descompressão completa da medula espinhal e das raízes nervosas; estabilização da coluna vertebral no local da descompressão.

COCCIGODÍNIA • Introdução o Também conhecida por coccialgia é a dor na porção terminal da coluna vertebral. o Etiologias: idiopática, traumática ou congênita. o Estudos mostram relação com a fusão parcial dos segmentos do cóccix. o Classificação morfológica do cóccix: Tipo I: curvo em direção anterior. II: acentuadamente curvo em direção anterior. III: subluxação de uma parte do seguimento coccígeo. IV: luxação anterior do cóccix em relação à articulação sacrococcígea.

o Pacientes II, III e IV tem maior predisposição à coccialgia. o Diagnósticos diferenciais: cordomas e sarcomas do sacro (crescimento lento).

• Avaliação clínica o Mais comum em mulheres jovens, 14-30 anos. o Causa mais comum é a idiopática. o A dor durante a palpação do cóccix ou ao sentar em geral ocorre nos casos de trauma que

levem à dor crônica. o Em geral, a cóccialgia não tem caráter noturno e deve ser feito diagnóstico diferencial com

doenças pélvicas. o RX (AP e perfil) pode ser feito. o RM e TC são usadas para afastar outras causas de doenças pélvicas e neoplásicas. o TC tridimensional é um bom método de planejamento cirúrgico quando se pretende

ressecar o cóccix. • Tratamento o Medicamentoso, com infiltração ou cirúrgico. o Medicamentoso: AINEs por 3 semanas (sucesso de 20%). o Infiltração local: taxa de sucesso de 75%. o Cirurgia de ressecção: sucesso em 70%. REFERÊNCIAS Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Comissão de Educação Continuada. Tratado de Ortopedia. ROCA, 2007.