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Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998 457

FRATURAS EXPOSTAS DO TORNOZELO: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO EM ONZE PACIENTES

Fraturas expostas dotornozelo: avaliação do

tratamento em onze pacientes*

ANTONIO FRANCISCO RUARO1, ALEXANDRE THADEU MEYER1, JOSÉ ANTONIO GARCIA AGUILAR1

RESUMO

Os autores analisam 11 pacientes portadores de fratu-ras expostas do tornozelo, ocorridas entre setembro de1993 e fevereiro de 1997. O tratamento se embasou nosprincípios clássicos das fraturas expostas, com irrigaçãoabundante, desbridamento rigoroso, estabilização da fra-tura e antibioticoterapia. Enfoque especial foi dado paraa documentação de todo o atendimento realizado ao pa-ciente, desde sua admissão no pronto-socorro, com foto-grafias (Polaroid), radiografias, prontuário completo. Todoo serviço prestado foi amparado em uma Comissão de Con-trole de Infecção Hospitalar atuante e em protocolos queorientaram o tratamento mais adequado efetivado ao pa-ciente. Todas as fraturas tiveram estabilização interna,com exceção de um paciente com fratura grau IIIB deGustillo e Anderson, que utilizou fixador externo. O ob-jetivo do estudo foi verificar que a fixação interna reali-zada na grande maioria dos pacientes apresentou evolu-ção satisfatória, comprovando a literatura, pela qual nasfraturas expostas do tornozelo existe menor tendência ainfecção, com maior estímulo para as sínteses internas deimediato.

SUMMARY

Open fractures of the ankle: assessment of the treatment ineleven patients

The authors analyzed 11 patients with open fractures ofthe ankle between September 1993 and February 1997. The

* Trab. realiz. na Clín. de Fraturas, Ortop. e Reabil. Umuarama Ltda. e Hosp.Cemil, Umuarama, Paraná.

1. Méd.; Membro Tit. da Soc. Bras. de Ortop. e Traumatol.

Endereço para correspondência: Antonio Francisco Ruaro, Rua Walter Krei-ser, 3.434 – 87503-710 – Umuarama, PR. Tel. (044) 622-1870.

treatment performed was the classical procedure carried outin open fractures: deep irrigation, complete debridement,stabilization of the fracture, and antibiotic therapy. The au-thors gave special emphasis to the documentation of the pa-tients since their admission to the emergency ward, madewith Polaroid pictures and X-rays. Complete files of the pa-tients were kept. The whole study was carried out under theprotection of the Hospital Infection Control Committee. Allfractures were submitted to an internal fixation surgery, ex-cept for one patient with IIIB degree (Gustillo and Ander-son), who was submitted to an external fixation. The purposeof this study is to show the good results achieved with inter-nal fixation, without infection, stimulating this kind of meth-od of treatment.

INTRODUÇÃO

As fraturas do tornozelo estão entre as injúrias mais co-muns tratadas pelo traumatologista(9,18,19,21,23). A incidência,bem como a gravidade destas fraturas, vem aumentando pro-gressivamente nas últimas três décadas, como conseqüênciade uma população mais idosa e mais ativa(13), o mesmo ocor-rendo com as fraturas expostas do tornozelo, que estão entreas lesões expostas mais freqüentes do sistema músculo-es-quelético e que resultam de quedas em terrenos irregularesou escorregadios, de quedas de altura e de acidentes automo-bilísticos(9).

As fraturas do tornozelo remontam à antiguidade(23). Evi-dências de fraturas consolidadas do tornozelo foram encon-tradas em múmias do antigo Egito(23). No Século V antes deCristo, Hipócrates recomendava que as fraturas fechadas fos-sem reduzidas através de tração do pé e as fraturas expostasnão deveriam ser reduzidas, senão o paciente morreria de“inflamação e gangrena” dentro de sete dias(23). No SéculoXVIII, os trabalhos demonstravam a alta incidência de de-

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formidades e perda de função; alguns chegaram a afirmarque estas “violentas fraturas-luxações” poderiam ser cura-das somente através de amputação primária(23).

Dois grandes avanços na história da medicina, ocorridostambém no Século XVIII, permitiram a evolução para osconceitos atuais no tratamento das fraturas expostas. O pri-meiro foi descoberta de Ignac Fülop Semmelweis(14), médicohúngaro, sobre os cuidados de assepsia, criando o protocolopara o atendimento das parturientes, em um hospital de Vie-na, o que permitiu diminuir a mortalidade de mais de 30%para 1,2%. “A partir de hoje, 15 de maio de 1847, todos osmédicos e estudantes que venham da sala de dissecção de-vem lavar as mãos no recipiente com água e cloro que estána entrada”. O segundo foi a descoberta pelo médico e bac-teriologista inglês Alexander Fleming(14), que, ao cometer umerro de técnica, sem querer, descobriu a penicilina.

Atualmente todas as fraturas expostas do tornozelo são tra-tadas cirurgicamente, tendo como propósito restaurar a ana-tomia e principalmente a função do tornozelo tão precoce ecompletamente quanto possível(5,19).

A decisão crucial no tratamento das fraturas expostas dotornozelo está na escolha do material de estabilização quemelhor se ajuste, com menor incidência de complicação emaior possibilidade de restauração da função, em menor tem-po, já que dispomos, para a estabilização, de vários méto-dos, entre eles: aparelhos gessados, tração, fixação bipolar,osteossíntese interna e fixação externa(5,23). Qualquer que sejao método escolhido, este deve satisfazer certos critérios: nãodeve comprometer ainda mais tecidos moles já lesionados;deve manter o comprimento do osso; deve produzir bom ali-nhamento dos fragmentos ósseos, especialmente se existirtraço de fraturas(5).

A forte tendência atual está entre a fixação interna de ime-diato ou o uso de fixadores externos e, por vezes, a associa-ção dos dois(5,7,12,13,23).

O temor da infecção deu origem à opinião tradicional acei-ta, de que a fixação interna imediata em fratura exposta écontra-indicada. Esta atitude tem mudado nos últimos tem-pos. O prognóstico melhorou consideravelmente, baseado emconceitos modernos no tratamento da fratura exposta, taiscomo(5,6,11): a) desbridamento precoce, meticuloso e rigoro-so; b) irrigação abundante da fratura exposta do tornozelo;c) antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia adequada(6,11);d) fechamento primário retardado – permanência das feridasabertas, ou incisões contralaterais, de cobertura e drenagem.

A literatura tem demonstrado excelentes resultados com asíntese interna de imediato nas fraturas expostas do tornoze-

lo, indicando ainda que os índices de infecção não se dife-renciam das fraturas fechadas(5,13). Nas fraturas tipo IIIB eIIIC, em decorrência das lesões sobre os tecidos moles, exis-te tendência à utilização dos fixadores externos(3,5,13).

É objetivo deste trabalho verificar os resultados com a fi-xação interna de imediato nas fraturas expostas do tornoze-lo, já que esta se constitui no melhor e mais confortável mé-todo de estabilização, preenchendo o princípio orientador dotratamento das fraturas, segundo o qual “vida é movimento,movimento é vida”(1).

A fixação interna permite a mobilização completa, ativa,indolor e resulta em um retorno rápido do suprimento san-guíneo normal ao osso e tecidos moles. Também aumenta anutrição da cartilagem articular pelo líquido sinovial e, quan-do combinada com sustentação parcial do peso, diminui gran-demente a osteoporose pós-traumática, ao restaurar o equilí-brio entre a reabsorção de osso e a formação de osso(1).

Uma fixação interna satisfatória é obtida somente quandoa imobilização externa é supérflua e quando é possível a mo-bilização completa, ativa, dos músculos e articulações. Esteé o objetivo principal da AO e é melhor alcançado pela fixa-ção interna estável durante o processo de reparação óssea(1).

Também neste trabalho enfocamos a preocupação com to-dos os aspectos legais relacionados com o atendimento dafratura exposta, já que o resultado final poderá ser diferentedo esperado pelo paciente, abrindo-se, dessa forma, espaçospara questionamentos, entre eles o jurídico(17).

Cabe ao hospital e ao médico fazer prova do correto aten-dimento prestado, com a documentação e a anotação de to-das as ocorrências e intercorrências, com fotografias e radio-grafias da fratura exposta, com protocolo de atendimento,seguindo conceitos clássicos desde a admissão no hospitalaté a alta definitiva, respaldado por uma Comissão de Con-trole de Infecção Hospitalar atuante(17).

MÉTODO

Todos os nossos pacientes foram atendidos de acordo comprotocolo arquivado e registrado no Livro Ata da CCIH apro-vado pelo corpo clínico com a rotina de todos os serviçosprestados, embasado na literatura e experiência de outrosserviços, com a seguinte sistematização:

A) Avaliação inicial do paciente, em geral feita no pron-to-socorro: • Avaliação do estado geral – segundo normas doATLS – ao mesmo tempo em que se faz a venopunção, comadministração de fluidos e antibióticos já padronizados(6,11) –



(cloranfenicol, cefalotina sódica, cefalexina monoidratada,gentamicina e outros, quando necessário, mediante justifica-tiva), com profilaxia do tétano, quando necessária; • Rápidahistória clínica do paciente, obtida do próprio paciente oufamiliares, quando possível;

B) Avaliação intermediária, no pronto-socorro ou centrocirúrgico: • Tomada de radiografias; • Tomada de fotogra-fias;

C) Avaliação no centro cirúrgico: • Preparação para o des-bridamento; • Limpeza mecânica com tricotomia do mem-bro; • Irrigação abundante – tendo como máxima “se poucoé bom, muito será melhor”; • Uso de garrotes, evitando o seuuso; quando necessário, por 10 a 15 minutos no máximo; •Desbridamento rigoroso, na seqüência, pele, tecido celularsubcutâneo, músculo, osso, com inspeção da articulação,nervos e vasos; • Estabilização óssea, com utilização de sín-tese interna, para as fraturas grau I, II, IIIC; para as fraturasgrau IIIB e IIIC, utilização de fixadores externos; • Trata-mento da ferida, com fechamento primário retardado em ge-ral ao redor do quinto dia; fechamento primário, como medi-da de exceção, somente em algumas fraturas grau I, pelofato de que em ferimento aberto não incide gangrena gasosa.

MATERIAL

Entre setembro de 1993 e fevereiro de 1997, foram trata-dos 11 pacientes portadores de fraturas expostas do tornoze-lo, com seguimento médio de 22 meses, com o mínimo de 6meses e o máximo de 4 anos. Dos 11 pacientes, seis eram dosexo masculino e cinco do sexo feminino. A idade média foide 43 anos, variando de 17 a 68 anos. O lado mais acometidofoi o direito, com sete fraturas; quatro foram do lado esquer-do. A causa determinante da fratura, em seis casos, foi a que-da em terreno irregular ou escorregadio, quatro por acidenteautomobilístico e um caso por queda de altura.

Com relação ao tempo decorrido entre a lesão e o atendi-mento no hospital, dez casos foram atendidos na primeirahora da lesão (considerados pela Comissão de Controle deInfecção Hospitalar como potencialmente contaminados,quando atendidos com até dez horas de evolução) e um casofoi atendido com 12 horas de evolução (considerado comocontaminado, quando com mais de dez horas de evolução)(17).

A classificação utilizada foi a de Gustillo e Anderson, sendoque dois casos apresentavam lesão grau I, cinco casos apre-sentavam lesão grau II, três casos lesão grau IIIA e um casolesão grau IIIB.

Todo o atendimento se orientou na sistematização de tra-tamento da fratura exposta já esquematizado, com ênfase nairrigação abundante, no desbridamento rigoroso, estabiliza-ção e antibioticoterapia. O paciente com fratura exposta grauIIIB foi o único, de imediato, a fazer estabilização com fixa-dor externo do tipo monoplanar, com duas barras paralelascolocadas lateralmente; apresentava área cruenta com perdade pele e tecido celular subcutâneo com aproximadamenteoito centímetros de diâmetro, tendo feito cobertura com en-xerto livre de pele total ao redor do 14º dia do pós-operató-rio, com evolução satisfatória. Todas as demais fraturas fize-ram síntese interna, com placa na fíbula em nove pacientes;em apenas um caso com fratura oblíqua ao nível da sindes-mose foi possível a fixação com três parafusos corticais. Omaléolo tibial foi fixado com parafusos esponjosos e/ou ma-leolares, sendo que em oito pacientes utilizaram-se dois pa-rafusos e, em dois, apenas um. Em dois casos (uma fraturagrau I, uma grau II), imediatamente após a síntese, fez-se ofechamento primário; todos os demais fizeram o fechamentoprimário retardado ao redor do quinto dia, com exceção dopaciente com fratura grau IIIB, que fez o fechamento no 14ºdia. Em dois casos, por instabilidade da tibiofibular, fez-se asua fixação com parafuso cortical; em um deles, com 45 diasdo pós-operatório, o parafuso foi retirado, já que transfixavaa fíbula e a tíbia em suas duas corticais; no outro paciente, oparafuso transfixava a fíbula e se prendia somente à corticallateral da tíbia, não transfixando a cortical medial; não obs-tante a descarga do peso do paciente, conforme informes daliteratura(5), até o momento (com dois anos de evolução) oparafuso não se quebrou, ocorrendo adaptação pela não rigi-dez do parafuso e sua mobilidade ao nível da cortical lateralda tíbia.

Um paciente com fratura exposta grau I que fez sínteseinterna apresentou, no pós-operatório imediato, distúrbio psi-quiátrico, deambulando com apoio sobre o membro opera-do, com perda da estabilização, recidiva da luxação e deis-cência da sutura; neste caso, na seqüência, achou-se pruden-te nova intervenção cirúrgica, com retirada do material desíntese, nova irrigação, desbridamento e estabilização comfixador externo, ocorrendo evolução satisfatória.

Todos os pacientes com síntese interna foram imobiliza-dos no pós-operatório em tala gessada, deambulando, tão logopossível, sem apoio. Com quatro semanas, foram imobiliza-dos em bota gessada com apoio por mais 15 dias, quandoiniciaram exercícios para ganho de mobilidade.



RESULTADOS

Com relação aos resultados, foi objetivo do trabalho veri-ficar se todos os pacientes não desenvolveram infecção emnível articular ou ósseo, em especial naqueles que fizeramsíntese interna, como também no único caso que foi reopera-do. Não ocorreu pseudartrose. Todos evoluíram sem dor, commarcha sem claudicação, satisfeitos com os resultados obti-dos. Um caso com fratura exposta grau II, um caso com fra-tura exposta grau IIIA e o paciente com fratura exposta grauIIIB apresentaram limitação dos movimentos de flexo-ex-tensão, inversão e eversão do tornozelo em limites não sig-nificativos, entre 10 e 15 graus.

Griffiths & Thordarson(7) estabeleceram duas categoriasde complicações nas fraturas do tornozelo com acometimen-to do pilão: as complicações maiores, que foram definidaspor McFerran’s e que exigiram reintervenção cirúrgica, e asmenores, que não necessitaram de reintervenção cirúrgica.Com fundamentos nestas complicações, tivemos uma com-plicação maior, que necessitou de nova cirurgia, com trocade síntese interna por fixador externo, embora a causa deter-minante fosse o distúrbio psiquiátrico. Com relação às com-plicações menores, tivemos infecção superficial nos dois pa-cientes que se utilizaram do fixador externo e limitação dosmovimentos de flexo-extensão e pronossupinação em três pa-cientes.

DISCUSSÃO

O atendimento das emergências em muito se diferencia doatendimento às cirurgias eletivas. Segundo Glenn Terry(22),da Clínica Hughston, em Columbus, Georgia, nas cirurgiaseletivas o paciente convive com o médico e muitas vezestornam-se amigos; já nas emergências, por não haver essaamizade prévia, pode ocorrer incompatibilidade emocionalentre ambos. Nas fraturas expostas, e aqui vale para as ex-postas do tornozelo, além de dor existem outras variáveis,com riscos até mesmo de amputação ou da própria vida dopaciente, ocorrendo uma situação de stress tanto para o mé-dico quanto para o paciente. O médico dominante, sabedordestas dificuldades, deve coordenar este relacionamento, pro-curando melhorá-lo.

As primeiras CCIHs surgiram nos EUA, em 1958, estimu-ladas pela Associação dos Hospitais Americanos, com o ob-jetivo de proteger o paciente, mas também o hospital e omédico, que, com os dados e indicadores fornecidos, pode-riam defender-se de uma acusação de negligência, imperícia

e imprudência. A obrigatoriedade das CCIHs somente surgiuem 1965, com famoso caso ocorrido nos EUA, em que ohospital e o médico foram condenados, em uma reparaçãode danos(17,20).

O médico e o hospital, ao prestar atendimento a uma fra-tura exposta, no caso tornozelo, devem estar respaldados pelapresença de uma CCIH atuante, que apresente rotina e proto-colo, arquivados e registrados no livro ata da CCIH, portan-to aprovado pelo corpo clínico e baseados na literatura e ex-periências de outros serviços; nada pode ser empírico. EstaCCIH também deve mostrar indicadores estatísticos de in-fecção dentro dos limites aceitáveis. Agindo dessa maneira,tanto o hospital quanto o médico estarão mais imunes aosefeitos de uma eventual ação penal e civil para reparação dedanos(17).

As fraturas expostas do tornozelo requerem o emprego dosmesmos princípios de tratamento de fraturas expostas apli-cado em qualquer parte do esqueleto(13,23), com orientaçãoespecífica no tornozelo (articulações), para reconstituir o maisrápido a congruência articular(13). O prognóstico nas fraturasexpostas é determinado principalmente pela quantidade detecidos desvitalizados e pelo nível e tipo de contaminaçãobacteriana(5,19). As fraturas expostas do tornozelo, por nãoapresentarem grandes espaços virtuais que permitam a for-mação de grandes hematomas, que são avasculares e meiosde cultura, e por não disporem de concentração de tecidomuscular, que quando necrótico também é meio de cultura,tendem a evoluir com menor percentual de infecção, acei-tando melhor a síntese interna(5). O Prof. Napoli, em seu tra-balho sobre “Osteossíntese Imediata nas Fraturas Expostas”,publicado em 1968, já observou, correlacionando os resulta-dos com o tipo de síntese, que os melhores foram obtidos nasosteossínteses com parafuso, ressaltando que este método desíntese foi empregado predominantemente nas fraturas ex-postas do tornozelo(16).

O Dr. Michael W. Chapman orienta para uma seqüênciaobjetiva e didática no tratamento da fratura exposta(5), com aqual concordam inúmeros autores(17,19,21,23).

Normalmente, o atendimento do paciente com fratura ex-posta do tornozelo se divide em:

Primeiro estágio – Em geral feito no pronto-socorro.

Venopunção com cateter de grande calibre, com adminis-tração de volume e antibiótico, já previamente seleciona-dos(2,5,6,11).

Avaliação do estado geral: em toda fratura exposta, sobre-tudo grau III, devem ser avaliadas todas as condições que



colocam em risco a vida do paciente. O curso desenvolvidopelo ATLS (Advanced Trauma Life Suport – Suporte Avan-çado de Vida no Trauma)(2) fornece ao médico um métodoseguro e confiável para o controle imediato do paciente trau-matizado, ao que se inclui a reanimação e estabilização dopaciente em obediência a prioridades definidas. O conheci-mento básico necessário para se avaliar com rapidez e preci-são as condições do paciente, com o – A (Air Way) – B (Brea-thing) – C (Circulation) – D (Disability) – E (Exposure/En-vironment), é prático e objetivo: inicialmente, avaliam-se asvias aéreas, com controle da coluna cervical do paciente; aseguir, a capacidade respiratória; na seqüência, a circulação,com seu controle, a procura de hemorragias ocultas em tó-rax, abdômen e sistema geniturinário, as condições neuroló-gicas e, finalmente, a exposição do corpo com controle doambiente, quando, com o paciente totalmente despido, iden-tificam-se todas as lesões sobre o corpo, ao mesmo tempoem que deve existir preocupação com a hipotermia.

Rápida história clínica obtida com o paciente ou familia-res, à procura de doenças (diabetes melito, história de AIDS,distúrbios da coagulação), reações alérgicas, uso de medica-mentos, tais como cortisona, proteção contra o tétano, etc. Osistema imunológico comprometido pode impelir a amputa-ção precoce em paciente com fratura exposta tipo IIIC, emvez de arriscar uma infecção grave que poderia ameaçar avida(5).

Segundo estágio – Pode ser feito no pronto-socorro oucentro cirúrgico, tendo em vista o conforto do atendimento eo estado geral do paciente.

Tomada de radiografias.

Tomada de fotografias da área de exposição, de preferên-cia com Polaroid, já que no pós-operatório imediato é possí-vel mostrar e discutir com familiares o grau e riscos da le-são.

Classificação da fratura. A mais amplamente aceita e cita-da na América do Norte e na maior parte do mundo é a deGustillo e Anderson(1,5,8,17,18,21,23), preenchendo as caracterís-ticas de orientar o tratamento, fornecer o prognóstico e seraparentemente simples, para que diferentes examinadoresclassifiquem a mesma fratura no mesmo grupo, o que paraalguns autores é questionável(4). A classificação de Gustillo eAnderson considera a área de exposição, o nível de contami-nação, o grau de lesão de partes moles e de cominuição dafratura.

Terceiro estágio – No centro cirúrgico.

O atendimento propriamente dito da fratura exposta en-contra respaldo, por unanimidade, em toda a literatura médi-ca e se embasa em: irrigação abundante, desbridamento ri-goroso e estabilização da fratura.

IRRIGAÇÃO ABUNDANTE

• Preparação para o desbridamento – Limpeza mecânicarigorosa ao redor da área de exposição, a qual, de preferên-cia, deve estar protegida com gaze ou compressas esteriliza-das, com água corrente abundante e solução anti-séptica tipoiodo, em todo o membro que apresenta a fratura exposta,com eventual tricotomia. Em fraturas com médio e alto ní-vel de contaminação, pode-se fazer limpeza, também comágua corrente, da área de exposição, procurando a remoçãode corpo estranho e líquidos acumulados(5,19,21).

• Irrigação propriamente dita – Com troca de luvas e pro-teção do membro com campos esterilizados, inicia-se a irri-gação com soro fisiológico abundante, tendo-se como asser-tiva os ditos populares “se um pouco faz bem, muito farámuitíssimo mais” e “a solução para a poluição é a diluição”.A importância da copiosa irrigação foi enfatizada por Gus-tillo e associados, que demonstraram que em uma série depacientes que fizeram irrigação com menos de dez litros desoro fisiológico, verificou-se maior índice de infecção e emuma série em que se utilizaram mais de dez litros o índice deinfecção foi menor. Alguns autores, a exemplo do Dr. Chap-man, utilizam antibióticos nos últimos dois a quatro litros desoro fisiológico (50.000 unidades de bacitracina por dois li-tros de solução) e fazem irrigação mesmo durante o desbri-damento(5); em nossa série, não os utilizamos.

DESBRIDAMENTO

O uso do garrote ou torniquete no desbridamento da fratu-ra exposta é controverso; para alguns autores, deve ser evita-do ao máximo, produz estase venosa e impede a ação doantibiótico, com danos aos tecidos já isquêmicos; entretan-to, para outros, sua utilização por dez minutos mais ou me-nos, seguida por sua liberação, resulta em vasodilatação erubor capilar da pele distal ao torniquete, o que dá uma boaindicação da viabilidade da pele. Deve ser utilizado quandonecessário, no controle de uma hemorragia grave, quandoum coágulo for removido durante o desbridamento(5,19).

O desbridamento sistematizado inicia-se com a pele et.c.s.c., fáscia, músculo, osso com exploração articular e va-sos. Pequenos ferimentos puntiformes ou estrelados são ex-



cisados de forma elíptica. Se necessário, fazer incisão pro-longável que proporcione desbridamento efetivo, com visi-bilização da articulação, quando se procura corpo estranho emesmo fragmento livre por fratura subcondral. Excisar asporções desvitalizadas, evitando o excesso, ao contrário doque ocorre com o músculo, que se constitui no principal meiode cultura; quando na dúvida, se o músculo é viável ou não,segundo Brave, deve ser sempre retirado, de maneira a per-manecer sangrante; o julgamento da vitalidade do músculoestá baseado no quarteto salientado por Gregory: cor, con-sistência, contratilidade e capacidade de sangrar; o músculoque, ao ser pinçado, não ressaltar imediatamente para suaforma normal, deve ser ressecado. Pequenos fragmentos ós-seos podem ser preservados, desde que não estejam forte-mente contaminados; fragmentos maiores tenuamente inse-ridos e importantes na reconstrução óssea podem ser conser-vados, desde que adequadamente limpos(5,7,19,20,23).

ESTABILIZAÇÃO ÓSSEA

A estabilização óssea do tornozelo é de fundamental im-portância para a recuperação de sua função o mais rápidopossível; irá permitir(3,5,13,19):

• Restabelecimento do bom alinhamento das estruturasneurovasculares, com melhora do retorno venoso e linfático,reduzindo o edema, favorecendo a proliferação e crescimen-to invasivo de capilares, com melhora na vascularização ós-sea e dos tecidos moles; isso, por sua vez, facilita a difusãode nutrientes, anticorpos e antibióticos;

• Restauração do comprimento do membro, reduzindo oespaço virtual e a formação de hematomas, que é avascular emeio de cultura;

• A estabilidade permite reabilitação muscular e a movi-mentação articular, o que facilita o retorno precoce à função.Salter e associados demonstraram que a restauração precocedo movimento articular através de boa estabilização permiteboa cura da cartilagem e previne a rigidez articular;

• Em pacientes politraumatizados, a estabilização permi-te mobilização precoce, com prevenção de escaras, compli-cações embólicas e pulmonares.

Preenchendo todas essas características, temos no arsenalatual dois excelentes métodos de estabilização: a fixação in-terna e a externa(3,5,9,12,13,19,21,23). A fixação interna apresentagrande tendência de indicação, por ser muito mais confortá-vel, porém é mais suscetível à infecção; já o fixador externotem sua indicação quando o risco de infecção for mais alto,porém, além de ser desconfortável ainda nas fraturas com-

plexas e com grandes feridas, a aplicação pode ser demora-da, promove a fixação de unidades musculotendinosas, difi-culta cirurgias reconstrutivas, ao impedirem a mobilizaçãode retalhos, e evoluem com infecção dos pinos.

Na literatura(13), as fraturas do tornozelo expostas graus I,II e IIIA são tratadas com osteossíntese interna; já as fraturasIIIB e IIIC, pela lesão de partes moles a tendência é de seutilizar o fixador externo associado à síntese interna mínimana reconstrução principalmente das superfícies articulares,tendo o fixador externo a função além de estabilizar, promo-vendo o alinhamento anatômico, também desenvolver a li-gamentotaxia(3,7,13).

Uma vez feita a opção pela síntese interna, a estabilizaçãose inicia pelo maléolo externo, que é o mais importante doponto de vista biomecânico(9,13,18,21); com a colocação de pla-ca, o acesso ao maléolo é direto, com adaptação de placaterço-tubular de pequenos fragmentos com parafusos corti-cais e maleolares. A opção do material de síntese pode serpor implantes bioabsorvíveis, que apresentam resultados se-melhantes aos parafusos metálicos, com a vantagem de re-duzirem a prevalência de irritação dos tecidos moles e seremabsorvíveis(10). Quando existir grande porose do fragmentodistal, é aconselhável a adaptação da placa na face posteriorda fíbula, não sendo mesmo necessários parafusos no frag-mento distal para se obter estabilização satisfatória(13). Nomaléolo medial, é possível a colocação de dois parafusos, depreferência esponjosos, para impedir a rotação do pequenofragmento fraturado. Quando há instabilidade da tibiofibulardistal, facilitando uma diástase, um parafuso transfixando afíbula e a tíbia deve ser colocado, para dar rigidez à monta-gem(18). Existindo apenas lesão do ligamento deltóide, não énecessária a sutura, apenas a orientação para que suas extre-midades fiquem justapostas(12); alguns autores preferem ainspeção medial, não só para reparação do ligamento, mastambém para examinar a articulação e promover sua irriga-ção ou lavagem com soro, para retirada de fragmentos ós-seos ou cartilaginosos, que às vezes estão soltos dentro daarticulação(18).

Quarto estágio – No centro cirúrgico.

O fechamento primário é raramente realizado de acordocom a literatura; quando realizado, deve observar os seguin-tes cuidados(5,19): • Ferimento original sem grande potencialde contaminação e fratura produzida por acidente de peque-na energia; • Irrigação e desbridamento satisfatoriamente rea-lizados; • Vascularização e inervação do membro normal,com bom estado geral do paciente; • O ferimento deve ser



fechado sem tensão; • O fechamento da ferida não deve criarespaço morto.

As fraturas tipo I muitas vezes satisfazem esses critérios,porém os ferimentos são tão pequenos que, por vezes, nãojustificam seu fechamento(5,19).

O fechamento primário retardado é o preferido para a gran-de maioria dos autores(5,19,21,23); deve ser feito no quinto dia.No adulto sadio, a evolução das feridas até o quinto dia é amesma, quer tenha sido ou não fechada primariamente, des-de que o fechamento seja obtido antes do quinto dia; a resis-tência das feridas aos 14 dias é comparável àquela fechadano primeiro dia(5,19). O fechamento primário retardado reduzao mínimo o risco de infecção anaeróbica e produz a melho-ra das defesas locais, permitindo mais segurança no fecha-mento(5,19). Caso exista dúvida, promove-se novo desbrida-mento, com adiamento do fechamento retardado da ferida.

Quando não for possível o fechamento primário ou primá-rio retardado por sutura direta, existem várias alternativas defechamento, que em geral não são feitas na fase aguda, taiscomo incisões de relaxamento, enxertos de pele de espessu-ra parcial ou total e retalhos (retalho fasciocutâneo local,retalho muscular pediculado local, retalho muscular pedicu-

lado distante e retalho microvascularizado livre)(5,15). A es-colha da técnica para a cobertura da área de exposição emtornozelo e pé se inicia sempre com a mais simples, comênfase nas específicas necessidades do paciente e na recupe-ração da função da região acometida(15).

CONCLUSÕES

1) No tratamento da fratura exposta do tornozelo, tam-bém com o objetivo de efeito médico-legal, o hospital deveconter CCIH atuante e o prontuário do paciente deve estarcompleto, apresentando inclusive fotografias da área de ex-posição no momento da admissão.

2) A antibioticoterapia, a irrigação abundante, o desbri-damento rigoroso e a estabilização adequada são condutascapitais no tratamento da fratura exposta do tornozelo.

3) A tendência atual na estabilização da fratura do torno-zelo é de síntese interna de imediato para as fraturas grau I,II, e IIIA de Gustillo e Anderson. Para as fraturas IIIB e IIIC,a utilização do fixador externo associada à fixação internamínima (quando necessário) é a conduta recomendável.

4) O fechamento primário do ferimento raramente é rea-lizado; a tendência atual é do fechamento primário retardado.

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