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FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLÍNICA DIÁRIA Masioli, MA; Masioli, DLC; Damazio, WQ


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FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLÍNICA DIÁRIA

Marco Antonio Masioli

⇒ Doutor em Clínica Odontológica- Universidade Federal do Rio do Janeiro (UFRJ) ⇒ Professor Coordenador das Disciplinas de Materiais Dentários e PPR-

Universidade Federal do Espírito Santo (UFES)

Deise Lima Cunha Masioli

⇒ Especialista em Ortodontia- Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) ⇒ Mestre em Ortodontia- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Wagner Quaresma Damázio

⇒ Especialista em Dentística Restauradora - Universidade Vale do Rio Doce

(UNIVALE) ⇒ Professor de Dentística Restauradora da Graduação e Especialização-

Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE)

Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído

gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD.


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A imagem, com seu poder de convencer e substituir palavras vem tornando-se cada vez mais importante em todos os aspectos do cotidiano. Quando bem empregada, transmite informações e desejos. Seu poder tem sido aproveitado ao máximo pelo homem. Um mundo de informações é apresentado através da visão por televisores, celulares, outdoors, datashows, monitores de computador, talvez porque, enquanto as palavras precisam ser reconhecidas e analisadas para serem entendidas, as imagens só precisam ser reconhecidas, tornando-se assim uma arma a favor de quem souber capturá-las e utilizá-las.

Nesse contesto a fotografia digital está sendo cada vez mais utilizada e oferece vantagens em relação a convencional, a economia feita em cada tomada, já que não há necessidade de filme nem, conseqüentemente, de seu processamento, é uma delas. Mas sem dúvida a maior vantagem da captura digital é a visualização imediata. Uma vez capturada, a fotografia pode ser visualizada e, dependendo do resultado, pode-se repetir a tomada, excluir as imagens que não interessam e arquivar ou imprimir as de maior utilidade. Com isso cada vez mais cirurgiões dentistas tem utilizado a câmera digital como parte integrante de seu cotidiano e dessa forma é importante a compreensão dessa nova tecnologia.

O principal objetivo da fotografia clínica é documentar o estado pré e pós-tratamento das regiões intra e periorais,

bem como as técnicas utilizadas no decorrer do tratamento. A fotografia odontológica tem características e dificuldades próprias. Nessa modalidade fotográfica em que o assunto geralmente é pequeno (dentes) e se encontra em uma cavidade de difícil acesso (boca), o enquadramento, composição, focalização e iluminação são difíceis de ser conseguidos, mesmo com equipamentos especiais. Não basta “apontar e fotografar”. A profundidade de campo que, em fotografias normais, pode chegar a quilômetros, em macrofotografias restringe-se a alguns milímetros. Por isso, o ideal é aumentar a iluminação com o flash apropriado, trabalhar com a menor abertura de diafragma possível, além de posicionar o eixo da fotografia perpendicular ao assunto.

Todas essas características fazem com que seja essencial o conhecimento básico do assunto, antes mesmo de se adquirir o equipamento, para que este satisfaça as necessidades. Existe uma grande variedade de equipamentos digitais, com especificações diferentes, que podem ser utilizados em fotografia clínica. A escolha vai depender do objetivo de cada profissional. Se houver necessidade de fotografias com um maior grau de padronização e excelência, talvez o ideal seja investir um pouco mais e adquirir uma câmera profissional, embora algumas câmeras compactas possam capturar fotografias clínicas com excelente qualidade.

Aplicação da fotografia clínica

“Uma imagem vale mais do que mil palavras”. Usar uma imagem fotográfica

de forma correta pode trazer grandes benefícios aos cirurgiões-dentistas. O ensino da fotografia clínica e científica


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deveria ser introduzido e difundido nas universidades para que futuros clínicos, professores e conferencistas tivessem mais facilidade no preparo e utilização do material visual. Quando capturadas de forma correta, as imagens fotográficas podem ser usadas para diversas

finalidades na Odontologia, entre tais pode-se destacar: a documentação e avaliação de trabalhos executados, o ensino, a comunicação entre profissionais, a orientação aos pacientes, o marketing e a elucidação de demandas legais.

Documentação e avaliação de trabalhos executados

Fotografias podem completar a ficha clínica do paciente, servindo como documentação, ajudando a elucidar questões corriqueiras, ou completando arquivos forenses, podendo ser usadas

como prova no caso de alguma demanda legal.

Com cinco tomadas fotográficas (uma frontal, duas oclusais e duas laterais), tem-se todo o aspecto intra-oral do paciente (Figs. 1A-E).

Figura 1A - Lateral direita


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Figura 1B - Frontal.

Figura 1C - Lateral esquerda.


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Figura 1D - Oclusal superior.

Figura 1E - Oclusal inferior.


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É possível ainda utilizar fotos de sorriso, do rosto e da face (frente e perfil) para documentar as regiões periorais que

podem ser alteradas devido a tratamentos odontológicos (Figs. 2 A-C).

Figura 2 A-C - Fotografias extra-orais.

*As fotografias de sorriso, rosto e face podem completar a ficha clínica do paciente.

Figura 2 B e C

Como regra, o ideal seria fazer imagens


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prévias a qualquer procedimento, em especial antes de tratamentos que envolvam estética ou em trabalhos longos, como reabilitação oral, implantodontia ou ortodontia. Nesses casos, as características da cavidade oral geralmente são muito modificadas e o investimento de tempo, dinheiro e desgaste de tecido é muito grande. Fotos do “antes e depois” servem muitas vezes para mostrar que o tempo e o dinheiro gastos não foram em vão e que o tratamento caminha/caminhou conforme

o previsto. A fotografia ajuda na avaliação e no aprimoramento de técnicas de trabalho, pois a imagem geralmente tem proporções maiores que o natural, mostrando nitidamente detalhes e defeitos que muitas vezes não são vistos clinicamente. Ajuda ainda na descrição de cor, forma, textura e tamanho das lesões. A descrição do tamanho e da evolução das lesões pode ser auxiliada por inclusão de escalas ou réguas milimetradas na composição da fotografia (Figs. 3 A-B).

Figura 3 A - Utilização de réguas ou escalas para

verificar a evolução das lesões orais. Figura 3 B - Utilização de réguas ou escalas para

verificar a evolução das lesões orais.

Ensino

Mesmo um profissional com o mais apurado comando da linguagem pode ter dificuldades na descrição da condição oral de um paciente ou de um tratamento. As técnicas podem ser compreendidas com mais facilidade pelo ouvinte ou leitor quando bem ilustradas.

Além de facilitar a compreensão, as imagens encurtam o tempo das palestras e as palavras das publicações. Aulas com um bom material didático tornam-se mais atrativas e valorizam o trabalho de quem pretende transmitir seus conhecimentos.

Comunicação entre profissionais

Em pesquisa, a troca de conhecimentos é essencial. As fotografias complementam os elementos de informação. A demonstração visual pode contribuir para os esclarecimentos necessários e tornar mais eficiente a discussão multiprofissional de casos clínicos, sem a

necessidade da presença do paciente. Graças à fotografia digital e à Internet, podem-se compartilhar casos raros e discutir diagnóstico e tratamento com outros profissionais em questão de instantes, mesmo que eles estejam em países ou continentes diferentes (Figs. 4


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A-E).

Figura 4 A - Aspecto intra-oral de um paciente.

*Com estas tomadas fotográficas, uma equipe multidisciplinar pode discutir e planejar o caso, sem estar junta ou sem a presença do paciente.

Figura 4 B - Aspecto intra-oral de um paciente.


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Figura 4 C - Aspecto intra-oral de um paciente.

Figura 4 D - Aspecto intra-oral de um paciente.

Figura 4 E - Aspecto intra-oral de um paciente.


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O envio de fotografias da área biopsiada juntamente com tecidos a serem analisados pode facilitar o diagnóstico dos patologistas. Na comunicação com laboratórios protéticos, principalmente quando se necessita de um bom resultado estético, fotografias do sorriso, dos dentes e de tecidos vizinhos expressam melhor o aspecto oral do paciente do que folhas de explicações, e auxiliam na caracterização das peças protéticas.

A fotografia, quando de boa qualidade, pode expressar forma, textura, proporção e interação dos dentes com o restante da

face. Porém, a análise de cor por meio de fotografias analógicas ou digitais ainda não é um método seguro (Figs. 5 A-E). A cor das fotografias em papel ou slides depende da iluminação, da regulagem da câmera e do processamento (revelação) do filme e das cópias. Nas fotografias digitais, a cor depende da iluminação, da regulagem das câmeras fotográficas, das impressoras, dos monitores de computador e dos projetores de multimídia onde as imagens são observadas.

Figuras 5 A-C - A mesma foto com cores diferentes.

*Essa diversidade impede que fotografias possam ser usadas de forma precisa para tomadas de cor.


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Figuras 5 D-E - A mesma foto com cores diferentes.

*Devido a essa diversidade de cor, as fotos de antes e depois não revelam com segurança a evolução do clareamento. Nessas devemos incluir escalas de cor na composição da fotografia.

Comunicação com o pacienteErro! Indicador não definido. O uso de imagens facilita a comunicação profissional-paciente, pois permite ao paciente visualizar as opções possíveis em cada caso, e assim opinar com mais consciência a respeito dos procedimentos que lhe forem mais

agradáveis e viáveis. Além disso, imagens podem ajudar no incentivo e orientação sobre higiene oral, assim como mostrar o que pode vir a acontecer caso essas orientações não sejam seguidas.

Marketing Muitos dos tratamentos realizados por dentistas são feitos em áreas de difícil visualização. Fornecer imagens aos pacientes, permitindo que eles comparem o pré e o pós-operatório, pode transformá-los em defensores do trabalho realizado, pois os próprios pacientes normalmente o mostram a familiares e amigos, fazendo um marketing de maneira simples, sutil e efetiva (Figs. 6 A-C). Fotografias de

trabalhos executados deixadas na recepção das clínicas podem fazer com que tratamentos dentários se tornem objeto de desejo dos clientes, além de aumentarem a confiança nos profissionais que os executam. Mostrar fotografias de trabalhos executados em conferências, aulas e publicações pode abrir novos horizontes à carreira profissional, valendo indicações e


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proporcionando novas oportunidades.

Figuras 6 A-C - Evolução de um tratamento restaurador.

A validade jurídica da fotografia digital

As fotografias, juntamente com as radiografias e o prontuário dos pacientes, são documentos importantes em Odontologia. E essa documentação, quando satisfatória, serve desde a identificação de cadáveres à defesa profissional.

Diante do considerável aumento de processos questionando possíveis erros profissionais, não se pode negligenciar na documentação dos pacientes. E, no caso específico, a fotografia, tanto analógica quanto digital, pode ser de grande valia perante o Poder Judiciário.

É sabido que, para que uma fotografia analógica seja incontroversa (no caso de prova documental), devem-se juntar aos autos do processo os respectivos

negativos ou apresentá-la em slides. No caso de fotografia digital, esse negativo não existe, nem por isso significa que não tenha validade de prova. Ao revés, se a


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parte contrária nos autos de um processo não contestar fotografias digitais apresentadas pela outra parte, presume-se aceitação.

Muito se discute a respeito da validade da fotografia digital quando comparada à dos slides ou das fotos em papel com seus respectivos negativos. Tal questionamento reside na facilidade com que as fotografias digitais podem ser manipuladas. Nesse sentido, o fato de as imagens estarem em slides ou em negativo não significa que também não podem ser contestadas, pois, caso se queira usar de má-fé, pode-se manipular a imagem digitalmente, fazer uma impressão com qualidade fotográfica e fotografar essa imagem com filme analógico para slide ou papel. Esse processo pode passar despercebido ou ser descoberto com o auxílio de peritos; assim também a manipulação digital. Além disso, depois de comprovada a veracidade das imagens analógicas, não há como comprovar a data em que foram capturadas. No caso de demandas judiciais, também não há como afirmar com segurança que as fotografias foram feitas no início, no meio ou no final do tratamento.

As imagens tanto analógicas quanto digitais devem ser levadas em consideração, mesmo podendo ser alvo de manipulação, a exemplo do que ocorre com testemunhas que prestam depoimentos falsos ou mentem em juízo e nem por isso são descartadas nos processos judiciais. Assim, não é a forma como se documenta, e sim o caráter das pessoas que pode gerar o mau uso das possibilidades existentes.

O problema da documentação digital é que se trata de algo novo, e existem questões a serem elucidadas. Ainda não existe uma legislação que regulamente o prontuário odontológico digital. Por outro lado, o próprio Estado legitima o uso das

informações digitais. As eleições brasileiras são feitas através de urnas eletrônicas, e, segundo a Justiça Eleitoral, a possibilidade de fraude diminuiu com essa nova tecnologia. O Senado Federal faz uso de votação eletrônica e exibe resultados em painel eletrônico.

As carteiras de motorista expedidas pelo DETRAN, que valem como documento de identidade em todo o território nacional, contêm foto e assinatura do motorista, que foram digitalizadas e impressas, e, por fim, o imposto de renda é feito no computador e enviado pela Internet, e o comprovante é impresso na própria impressora do contribuinte.

O fato é que o cirurgião-dentista tem que, cada vez mais, documentar de forma correta todos os serviços efetuados em seus pacientes. A fotografia, independente de o modo de captura ser analógico ou digital, deve estar a seu serviço. Para isso, deve ser capturada, processada, armazenada e arquivada corretamente, juntamente com os demais documentos dos pacientes.

Um outro dado importante é que a maioria das câmeras fotográficas informa, juntamente com a fotografia, os dados a ela pertinentes. Essas informações são perdidas se uma mínima alteração for executada, sendo possível detectar se a imagem observada foi ou não alterada. Por isso, é conveniente que as fotografias originais sempre sejam arquivadas, mesmo que apresentem qualidade ruim e tenha havido necessidade de otimizações para melhorá-las.

A favor do cirurgião-dentista há ainda câmeras que gravam imagens em formato RAW, o qual, como já descrito, não aceita modificações. Uma imagem em RAW pode ser modificada, mas, para salvá-la, é necessário usar outro formato, ficando o RAW intacto. Dessa forma,


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podem-se fazer diversas alterações e salvamento, mas a imagem original funciona como um negativo inalterado.

Se a questão jurídica ainda assim for motivo de preocupação, podem-se inserir as imagens digitais do pré-operatório dos pacientes em um documento impresso em papel fotográfico, que tem maior durabilidade, e pedir que o paciente o assine, reconhecendo a veracidade do documento (Anexo A).

Quanto ao aspecto da confiabilidade no mundo científico, revistas e livros impressos em papel ou divulgados através de CD-ROM e Internet utilizam imagens digitais, e, se as fotografias a serem mostradas estiverem originalmente em slides ou em papel, provavelmente serão digitalizadas

através de scanners antes de sua inserção no restante do texto. Conclui-se, pois, que manipulação de resultados sempre existiu, mesmo antes do advento das câmeras digitais e, infelizmente, vai continuar existindo.

Ainda vale lembrar que, quando se trata de aspectos legais, uma fotografia em que uma pessoa pode ser reconhecida (por exemplo: fotos da face) só pode ser mostrada com o consentimento do modelo ou paciente (Anexo B). Em caso de menores, o consentimento deve vir dos pais ou responsável. Na ausência de autorização, deve-se cobrir parte da fotografia (por exemplo: ocultar os olhos em fotografias de rosto). Em partes do corpo pelas quais o modelo não pode ser reconhecido, o consentimento é aconselhável, mas não obrigatório.

PLANEJAMENTO NESSESSARIO PARA TOMADA FOTOGRÁFICA

Para se obter excelência em fotografias intra e extra-orais, é preciso saber com que objetivo elas serão feitas, planejar a seqüência fotográfica e conhecer o funcionamento, os recursos e as limitações do equipamento fotográfico que irá ser utilizado para capturar das imagens.

As fotografias clínicas devem ser o mais padronizadas possível. Isso facilita o observador na comparação dos resultados. A utilização de um mesmo equipamento (corpo, objetiva e fonte de iluminação) facilita a padronização das fotografias. Como visto nos capítulos anteriores, objetivas com distâncias focais diferentes proporcionam perspectivas diferentes. A intensidade, a direção, a temperatura de cor da luz, as regulagens do equipamento e o direcionamento da tomada fotográfica também alteram o resultado da fotografia.

Antes de iniciar a seqüência fotográfica convém ter em mente as perguntas propostas: Por que e para que fotografar? Pretendem-se imagens analógicas ou digitais? Quais os equipamentos e acessórios necessários? A iluminação está adequada? Como será o armazenamento da imagem? Existe bateria, filme ou memória suficiente?

Planejam-se as imagens que serão capturadas e se observa no visor se a imagem visualizada está satisfatória. Traça-se o esquema do que se vai fotografar. Se for necessário, deve-se treinar, focando um modelo de gesso ou simulando a seqüência em uma outra pessoa antes de fazê-lo no paciente. O ideal é que a foto não seja feita pelo cirurgião-dentista responsável pelo caso clínico, mas, se for, é recomendável que se tomem medidas necessárias de biossegurança.


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A iluminação no momento da composição e focalização é outro ponto crítico. A boca é uma cavidade difícil de iluminar e a utilização do foco do equipo odontológico se faz freqüentemente necessária. Quando a iluminação da fotografia for feita com flash, a luz do foco pode trazer superexposição na fotografia, bem como alterar a coloração, uma vez que os flashes geralmente têm temperatura de cor diferente. Alguns flashes vêm equipados com luzes contínuas, que podem ser ligadas para facilitar a composição e a focalização. Essas luzes se apagam no momento da fotografia. Isso é o ideal.

Quando se opta por fotografar sem flash, tem-se que iluminar bem o assunto a ser fotografado e regular o equipamento para a luz ambiente, já que a iluminação utilizada para compor a fotografia será também utilizada no momento da captura da imagem.

Algumas fotografias possivelmente serão feitas na consulta inicial, e a confiança e cumplicidade tão importantes no tratamento odontológico devem começar no primeiro momento e se solidificar a cada procedimento, inclusive no ato de fotografar. A preparação psicológica do paciente deve ser levada em consideração. A cavidade oral faz parte da intimidade do ser humano e nem todos ficam à vontade para expô-la em fotografias.

É preciso tentar manter o paciente tranqüilo e instruí-lo a respeito do porquê da fotografia: se a imagem vai ficar arquivada ou se vai ser exposta em palestras ou publicações. No caso de possíveis exposições, principalmente se o paciente puder ser reconhecido nas imagens, o ideal é obter autorização por escrito (Anexo B).

O posicionamento do fotógrafo deve ser tal que lhe permita sentir-se confortável

no momento da fotografia. Quando se utilizam equipamentos com visor ótico SLR, um dos olhos deve estar o mais próximo possível do equipamento, os braços devem estar pressionados contra a parte superior do corpo e o equipamento deve ser segurado com a mão direita no corpo da câmera e a esquerda na objetiva. Os braços e pernas podem apoiar-se nas bordas externas da cadeira para proporcionar mais estabilidade e firmeza ao fotógrafo. Se a visualização for feita por visor LCD, a câmera deve estar mais afastada dos olhos, tentando- se obter o máximo de equilíbrio e firmeza.

Equipamentos, acessórios e pacientes prontos iniciam-se então as tomadas fotográficas, considerando-se sempre os princípios básicos de enquadramento, iluminação e focalização, e o fato de que uma imagem é constituída de motivo principal e de diversas informações que podem valorizar ou não a composição da fotografia. O motivo principal deve estar em evidência, ficando, dentro do possível, perpendicular à objetiva, de modo a evitar desníveis do plano a ser fotografado.

Uma forma simples de compor a imagem é posicionar o assunto a ser fotografado no centro e as demais imagens perifericamente a ele. Para se padronizar as tomadas fotográficas, mantêm-se a mesma posição da câmera em relação ao assunto, fazendo todas as fotografias a uma mesma distância. Para isso, faz-se a foto inicial e não se mexe nas regulagens ou na focalização da câmera (se essa possuir foco manual, deve-se utilizá-lo). Isso, além de padronizar a seqüência fotográfica, facilita e deixa mais dinâmico o ato de fotografar, pois basta posicionar a câmera como na foto inicial e utilizar o visor com o intuito de refinar a composição e a focalização, chegando a câmera para frente e para


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trás, para um lado e para o outro. Isso propicia fotografar o assunto sempre da mesma distância, resultando em fotos com a mesma magnitude e exposição.

Recomenda-se atenção para qualquer imperfeição, pois, por menor que seja, é evidenciada nas fotografias (nariz, saliva, dedos... dão um efeito ruim às imagens).

Placas bacterianas e cálculos salivares devem ser removidos, a não ser que sejam o objeto da fotografia. Por fim, é importante manter-se tranqüilo e pressionar o disparador de forma lenta e suave

.

PADRONIZAÇÃO DAS TOMADAS EXTRA- ORAIS As tomadas fotográficas extra-orais são de composição e técnica simples, contudo, se a iluminação, as objetivas e o posicionamento do fotógrafo e do paciente não forem corretos, essas tomadas podem ficar com seu resultado final comprometido. O ideal é utilizar objetivas com distância focal em torno de 100mm (ou equivalente). Caso se utilizem objetivas zoom, o ideal é ficar a uma distância de aproximadamente 1,50m do paciente a ser fotografado e enquadrar o assunto (rosto ou face), ajustando-se o zoom. Objetivas com distâncias focais curtas tendem a abaular as margens, causando distorções (Figs. 7-8-9); distâncias focais muito longas dificultam a fotografia, devido ao fato do fotógrafo ter que ficar muito longe do modelo.

As fotografias de rosto e face devem ser exibidas na vertical, na proporção de

aproximadamente 1x1.5 (4x6, 6x9, 10x15...). Sua composição deve incluir o rosto, a face, o pescoço e parte do tórax do modelo. O fundo deve ser de uma única cor e, de preferência clara.

Para estas tomadas fotográficas, o paciente deve estar em posição confortável, olhando para frente, em máxima inter-cuspidação habitual (MIH). Pode-se fazer tomadas da face (perfil) ou do rosto (frente sorrindo, frente com o lábio em repouso, e com os lábios tencionados para mantê-los fechados). A cabeça deve estar posicionada de forma que o plano órbito-meático ou plano horizontal de Frankfurt (que passa pelo trágus direito e esquerdo e pelo ponto mais baixo na margem da órbita esquerda) esteja paralelo ao solo e às margens superior e inferior da fotografia. As orelhas devem estar descobertas (Figs. 10 A-C, 11 A-C e 12 A-D).


Figuras 7-8-9 - Objetivas de diferentes distâncias focais capturando os mesmos assuntos

(foto frontal de um rosto e de uma arcada). *Quanto menor a distância focal mais próximo deve-se estar do assunto

e maior a possibilidade de distorções.


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Figura 10 A - Posicionamento ideal da cabeça em relação ao solo e da câmera fotográfica em relação ao paciente para foto frontal.

Figura 10 B - Fotografia frontal. Figura 10 C - Relação da objetiva com os planos de

Frankfurt e Sagital Mediano

Figura 11 A - Posicionamento ideal da cabeça em relação ao solo e da câmera fotográfica em relação ao

paciente para foto de perfil.


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Figura 11 B - Fotografia de perfil. Figura 11 C - Relação da objetiva com o plano de Frankfurt.

Figuras 12 A-D - Diferentes posicionamentos da cabeça em relação ao solo, e as alterações provocadas no padrão facial. *Note que, do ponto de vista estético, a figura 12 B - está melhor, mas o posicionamento da

cabeça da figura 12C é o que está correto, pois o plano de Frankfurt está na horizontal.

Nas fotografias de rosto (frente), o paciente deve fixar os olhos na porção superior da câmera; o plano sagital mediano deve ficar perpendicular ao solo e paralelo às margens verticais da

fotografia. A câmera deve estar situada de forma que, se o plano horizontal de Frankfurt e o plano sagital mediano forem estendidos, a objetiva seria


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dividida em quatro (Figs. 10 A-C).

Em fotografias de face (perfil), o paciente deve estar de lado, levemente virado para a câmera, de maneira que se visualizem os cílios do lado oposto ao que está sendo fotografado, o que proporciona um melhor contorno da face. O plano sagital mediano deve estar perpendicular ao solo, e a câmera deve estar posicionada de modo que, se o plano de Frankfurt for estendido, chegará até ela. O foco deve ser feito em um dos olhos do paciente. A região posterior da

cabeça não é necessária na composição (Figs. 11 A-C).

Nas fotografias extra-orais, pode-se utilizar iluminação ambiente e diversos modos de exposição, mas, do ponto de vista da padronização, o melhor é utilizar flash e o modo de exposição manual (M). A preferência é pelo flash de ponto, embutido ou externo. Os flashes circulares podem ser utilizados, mas não proporcionam um bom padrão de sombra (Fig. 13 A-C).

Figuras 13 A-C- Fotografias com diferentes propostas de sombra. Na fotografia 13 A, a iluminação obtida através de flash de ponto com a luz vindo de frente e do lado do nariz do modelo, proporciona sombra suave na face e na parte posterior da cabeça. Na

fotografia 13B, a iluminação obtida através de flash de ponto, com a luz vinda de frente e do lado da nuca do modelo, acarreta sombra na parte anterior da face. Na fotografia 13C, a iluminação

feita com flash circular acarreta sombras parciais ao redor de todo o modelo, sem sombras aparentes na face.

Nas fotografias frontais, a luz do flash deve vir logo acima da objetiva (posição 12h). Essa luz propicia sombras suaves e uniformes na face do modelo, o que ressalta os detalhes e deixa a sombra do fundo ficar quase que totalmente

escondida atrás do modelo (Fig. 14 A). Caso a iluminação venha de baixo, ocorrerão sombras na porção superior da cabeça; se vier lateralmente, ocorrerão sombras unilaterais na face e no fundo (Figs. 14 B-C).


Figura 14 A - Fotografia frontal com flash de ponto na posição 12h. *Nesta a luz vem de cima, proporcionando uma iluminação similar nos dois lados da face, o que é o ideal para essa tomada. Em caso de se utilizarem flashes embutidos, muitas vezes para se obter essa iluminação tem que se fotografar na posição horizontal e fazer recortes das partes laterais.

Figuras 14 B-C - Fotos frontais com flash de ponto na posição 9h e 3h.

*Nestas a luz vem lateralmente, proporcionando uma iluminação não uniforme nos dois lados da face, o que acarreta uma percepção de assimetria.

Nas fotografias laterais, a iluminação deve vir obliquamente, de frente, com o flash voltado para o nariz. Isso gera uma fotografia com um contorno agradável, as sombras do fundo ficam do lado de

trás da cabeça e podem ser cortadas da fotografia no momento da composição (Fig. 15 A). Em fotografias digitais, o corte pode ser dado com o auxílio de programas de edição. Caso a iluminação


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venha lateralmente, mas do lado oposto ao do nariz, o contorno anterior da face fica prejudicado, as sombras do fundo ficam na porção frontal do rosto e a linha naso-labial fica muito pronunciada (Fig.

15 B). Caso a luz venha de cima, a sombra aparecerá na porção inferior da face (Fig. 15 C). Se vier de baixo, a sombra projeta-se na porção superior da cabeça (Figs. 15 D).

Para as fotos de rosto em 45 graus, a técnica de iluminação é semelhante à da fotografia de perfil, o que muda é o posicionamento do paciente. Esse fica

em uma posição intermediária entre a foto de frente e a de perfil, ressaltando o zigomático (Fig.16).

Figura 16 - Fotografia de face em 45 graus.


Para todas as fotos de rosto e face, pode-se utilizar flash de pouca potência, ligado à fotocélula, com o intuito de iluminar a parede de fundo da fotografia, o que

elimina as sombras de fundo, mas as regras para a iluminação principal continuam as mesmas (Esquema 1).

Esquema 1 - Representação da utilização de flashes auxiliares, com fotocélula,

para eliminar as sombras do fundo.

Fotografias de sorriso

Com a valorização da estética, as fotos de sorriso têm sido largamente utilizadas em quase todas as especialidades. Pode-

se lançar mão de diferentes composições e posicionamentos para essas tomadas fotográficas (Figs. 17-18).

Figura 17 - Sorriso frontal.

Figuras 18 A-E - Sorrisos laterais


Uma tomada frontal é a forma mais clássica de se fotografar sorrisos (Fig. 17). Nessa tomada, o enquadramento deve ser horizontal, e a iluminação pode ser feita com flash circular ou de ponto, seguindo-se as mesmas regras que as das fotografias frontais. O

posicionamento do paciente não precisa ser padronizado, desde que a câmera esteja colocada de tal forma que, caso o plano sagital mediano e o plano oclusal sejam estendidos, esses planos dividam a objetiva em quatro partes iguais (Fig. 19).

Figura 19 - Posicionamento do fotógrafo para fotografia de sorriso frontal.

Pode-se ainda fazer tomadas fotográficas de sorriso lateral, sorriso oblíquo ou com outras composições e direcionamento, ilustrando e enriquecendo a

documentação fotográfica, facilitando comparações entre pré e pós-operatorio (Figs. 20 e 18 A-E).


Figura 20 - Posicionamento do fotógrafo para fotografia de sorriso lateral.

Acessórios necessários para as tomadas intra-orais Espelhos Os espelhos intra-orais possibilitam fotografias indiretas, melhorando o enquadramento e a profundidade de campo de algumas tomadas fotográficas, pois quando bem utilizados, permitem que o assunto se posicione à objetiva (paralela ao corpo). Quando se utiliza o espelho, o assunto é fotografado de forma indireta. Apenas a imagem refletida deve ser fotografada, e não o assunto propriamente dito. O ideal é que a imagem refletida no espelho seja perpendicular a objetiva (paralela ao corpo). A angulação e a posição do espelho devem ser mudadas até atingir a composição desejada. O espelho deve ser seguro de tal forma que os dedos não apareçam na fotografia. A imagem formada no espelho estará invertida, a

qual devera ser corrigida no computador durante a edição. Os espelhos estão disponíveis em vidro ou metal e em diversos formatos e tamanhos, cada um específico para determinada tomada fotográfica (Figs. 21 A-E). Os espelhos de metal são uma boa opção. Espelhos de vidro têm o inconveniente de fraturar-se e, se não forem de boa qualidade, podem gerar imagens duplas, dando a sensação de estarem tremidas. Espelhos clínicos também podem ser utilizados, mas costumam gerar imagens duplas. Para evitar embaçamento do espelho, utilizam-se líquidos antiembaçantes, instruindo-se o paciente a inspirar pela boca e expirar pelo nariz. Fazer o uso de sugadores e jatos de ar também ajuda a manter o espelho livre de embaçamento.


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Figuras 21 A-E - Espelhos para fotografias intra-orais. *Os espelhos mostrados nas figuras 21A-C são usados para fotografias oclusais; os mostrados nas figuras 21 D-E são usados para fotografias laterais, oclusais parciais e de assuntos aproximados.

Afastadores

Os afastadores são utilizados para retrair os lábios e bochechas, melhorando o acesso à cavidade oral e permitindo melhor visualização e iluminação das áreas a serem fotografadas.

Os afastadores podem ter formatos diversos. Podem ser únicos, duplos arredondados ou em forma de “V”.

Podem ainda ser recortados, ajustando-se para determinadas tomadas. Cada modelo proporciona melhores resultados em determinadas situações, dependendo do tamanho e das características da boca a ser fotografada. Devido a isso, o ideal é possuir mais de um par de afastadores, de tamanho e forma variáveis (Figs. 22 A-E).

Figura 22 A - Afastadores unilaterais arredondados.

Figura 22 B - Afastadores em V, unilaterais, em diferentes tamanhos.


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Figura 22 C - Afastador colorido.

Figura 22 D - Afastadores duplos em diferentes tamanhos.

Figura 22 E - Afastadores recortados.

*Ideais para fotografias oclusais, pois o recorte facilita a sua utilização simultânea com o espelho.

Os afastadores devem ser posicionados, inicialmente, no lábio inferior e, em seguida, no superior. Convém que os lábios estejam relaxados e que se tome cuidado para não ferir o paciente ou causar-lhe desconforto. Uma opção é que o próprio paciente seja instruído a segurar os afastadores, dosando a força para que esses permaneçam confortáveis.

Na escolha dos afastadores, alguns fatores devem ser observados: a dimensão, o material, a coloração e o formato. A dimensão dos afastadores

depende do tamanho da boca, da tonicidade dos lábios, das bochechas e da área da cavidade oral a ser fotografada. Afastadores de tamanho reduzido não impedem que os lábios caiam sobre os dentes, prejudicando a composição da fotografia. Afastadores grandes demais podem trazer desconforto ao paciente.

Os afastadores de plástico transparente são os mais indicados, pois não produzem reflexos e não contrastam com a cor dos tecidos fotografados. Afastadores auto-expansíveis de metal


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proporcionam bons resultados, porém, alguns deles podem refletir a luz, causando brilhos indesejáveis, que prejudicam a imagem.

Espátulas ou espelhos clínicos são utilizados com o intuito de afastar a língua; gazes são usadas para segurar ou limpar tecidos de interesse da fotografia.

Plano de fundo

Dispositivos de papel ou plástico podem funcionar como plano de fundo para fotografia clínica com o objetivo de enfatizar o motivo principal e eliminar estruturas indesejáveis. Esses dispositivos podem ser confeccionados com cartolinas ou plásticos sem brilho e

em diversas formas e tamanhos, devendo ser descartados logo após sua utilização. Várias cores de fundo podem ser utilizadas, embora o preto seja a que proporciona os melhores resultados (Figs. 23 A-E).

Figuras 23 A-E - Diferentes cores de fundo. *Estas proporcionam diferentes composições da fotografia e ressaltam o assunto principal.

Para todos os equipamentos e acessórios utilizados, devem-se tomar precauções para reduzir a possibilidade de infecção cruzada. Pode-se utilizar “filme” de PVC

nas partes da câmera que são tocadas pelo fotógrafo, deixando livre a parte frontal da objetiva. Essa proteção deve ser trocada a cada paciente (Figs.24 A-B).


Figuras 24 A-B - Câmeras fotográficas envoltas com filmes de PVC nos locais a serem tocados pelo fotógrafo.

*Essa manobra diminui a possibilidade de infecção cruzada.

PADRONIZAÇÃO DAS TOMADAS FOTOGRAFICAS INTRA-ORAIS Fotografias Frontais

A tomada fotográfica intra–oral frontal abrange uma visão geral dos dentes de ambas as arcadas. As bordas da fotografia ficam situadas no vestíbulo, o fotógrafo deve posicionar-se a frente do paciente, com a câmera posicionada de tal forma que o plano sagital mediano esteja paralelo às bordas verticais da fotografia, e o “plano oclusal” esteja paralelo às bordas horizontais da fotografia, de modo que, se esses planos

fossem estendidos, cortariam a objetiva em quatro partes iguais. É preciso que o centro da fotografia coincida com a interseção do plano sagital mediano com o “plano oclusal” (Fig. 25). A iluminação pode ser obtida com flash circular, mas o ideal é utilizar um flash de ponto situado próximo à objetiva na posição 12h, ou dois flashes de ponto, um de cada lado da objetiva (Figs. 26-27-28).


Figura 25 - Posição da objetiva em relação aos planos oclusais e sagital mediano na fotografia frontal.

Figura 26 - Iluminação incorreta para tomada frontal (9 horas); Figura 27 - Iluminação correta para tomada frontal (12 horas); Figura 28 - Iluminação incorreta para tomada frontal (3 horas).

A não observação dos detalhes visto acima pode acarretar falhas de interpretação da imagem e conseqüentemente do da anomalia apresentada pelo paciente (Fig 29 A-D).

Um outro fator importante é sempre observar a objetiva utilizada, pois, a utilização de grandes angulares pode acarretar distorções (Fig 7 A-C, 8 A-C, 9 A-C).


Figuras 29 A-D - Fotografias com e sem sombra.

*Embora feitas no mesmo dia e hora, apresentam diferença de percepção a respeito do overjet, devido à alteração no ângulo de incidência de luz.

A foto 29 A foi feita com flash circular, o que proporciona, para esta tomada, uma sombra suave dos dentes da arcada superior sobre os da arcada inferior.

A foto 29 B foi feita com flash de ponto situado abaixo da objetiva (posição 6 h), o que, para esta tomada, gera uma fotografia totalmente sem sombra.

A foto 29 C foi feita com flash de ponto situado acima (posição 12 h), mas bem próximo da objetiva, o que, nesta tomada fotográfica, acarreta uma pequena linha

de sombra (a) dos dentes superiores sobre os dentes da arcada inferior. A foto 29 D foi feita com flash de ponto situado acima (posição 12 h) e afastado da objetiva,

o que, nesta tomada fotográfica, acarreta uma linha de sombra (a) maior que na figura anterior.

Quanto maior o ângulo formado entre a direção da tomada fotográfica e a da iluminação, maior será a linha de sombra.

Para as fotografias intra-orais frontais utiliza-se um par de afastadores. Esses são puxados suavemente para a lateral e

para a frente, permitindo o afastamento dos lábios e bochechas, o que possibilita a visualização de todo o corredor bucal,


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além de manter a porção central do lábio tencionada para que a mesma não apareça na fotografia (Figs. 30 e 31). Os

afastadores podem ser seguros por um assistente ou pelo próprio paciente (Fig. 32 A-B).

Figura 30 - Posicionamento incorreto dos afastadores para fotografia frontal (para os lados e para trás).

Figura 31 - Posicionamento correto dos afastadores para fotografia frontal (para os lados e para a frente).


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Figura 32 A - Posicionamento correto do fotógrafo e dos afastadores para fotografias frontais.

Figura 32 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores e da objetiva em relação às arcadas. *Em vermelho, uma projeção do plano oclusal. Em azul, uma projeção do plano sagital mediano. Nessa tomada, esses planos imaginários devem cortar a objetiva em quatro partes iguais. Entre os pontilhados brancos, está a área da cobertura fotográfica.


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Fotografias laterais

Existem duas técnicas para fazer tomadas fotográficas laterais: uma com espelho, outra sem. Se a opção for fotografar com espelho, convém que ele seja apropriado e esteja posicionado distalmente ao último dente a ser fotografado. O espelho tem como objetivo afastar lábios e bochechas do

lado fotografado e refletir a imagem de forma tal que a tomada fotográfica seja facilitada. Para isso, o espelho deve ser movimentado até que se consiga uma boa composição. Para sustentar os lábios e a bochecha do lado oposto, utiliza-se um afastador arredondado, sem tencionar os tecidos (Figs. 33 A-B).

Figura 33 A - Posição correta do fotógrafo, do espelho e do afastador para fotos laterais com espelho.

*Nessas tomadas o fotógrafo posiciona-se do lado oposto ao lado fotografado. Figura 33 B - Esquema mostrando o posicionamento correto do afastador, do espelho e da objetiva em

relação às arcadas para a tomada lateral com espelho.


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É preciso que a imagem dos dentes refletida no espelho esteja perpendicular à objetiva (paralela ao corpo da câmera) (Fig. 33 B). As margens horizontais da fotografia devem estar no vestíbulo. O posicionamento das margens verticais vai depender da composição, mas o ideal é que sejam incluídos todos os dentes do

lado fotografado, mais os incisivos centrais do lado oposto. O “plano oclusal” deve estar paralelo às margens horizontais da fotografia, dividindo-a em dois lados (superior e inferior) do mesmo tamanho. A focalização pode ser feita no centro da fotografia (Figs. 33 A-B e 34 A-B).

Figura 34 A - Fotografia lateral com espelho. *Nesta, a imagem capturada fica invertida.

Figura 34 B - Fotografia lateral com espelho após otimização (reinversão, giro e corte).

Na fotografia sem espelho, utilizam-se dois afastadores: um em forma de “V”, situado no lado a ser fotografado, tencionando-se cuidadosamente os lábios e as bochechas para trás; outro arredondado, situado no lado oposto sem exercer tensão. Os afastadores devem suportar os lábios e bochechas. O enquadramento deve abranger todos os dentes do lado fotografado e os incisivos

do lado oposto, embora dificilmente se consiga com essa técnica fotografar a região do segundo e terceiro molares (Fig. 36). Convém que o plano oclusal esteja paralelo às bordas horizontais da fotografia, dividindo-a em dois lados iguais. O ponto de focalização e o centro da fotografia devem ser próximos ao canino (Figs. 35 A-B e 36).


Figura 35 A - Posição correta do fotógrafo e dos afastadores para fotos laterais sem espelho.

*Nessas tomadas o fotógrafo posiciona-se do lado a ser fotografado Figura 35 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores e da objetiva em relação

às arcadas para a tomada lateral sem espelho.

Figura 36 - Fotografia lateral sem espelho

Para se conseguir uma boa iluminação, pode-se utilizar flashes circulares ou

eletrônicos de ponto próximos da objetiva. Quando a opção for por flashes


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de ponto, estes devem estar situados de forma que a luz penetre em todo o cenário fotografado. Para isso, é necessário posicionar o flash sempre voltado para a abertura da cavidade oral ou para os incisivos centrais. Dessa

forma, têm-se as seguintes posições do flash, em relação à objetiva: lateral direita com espelhos 9h, sem espelho 3h; lateral esquerda sem espelho 9h, com espelho 3h.

Vista lateral dos dentes anteriores

O objetivo da tomada lateral dos dentes anteriores é documentar a quantidade de overbite e overjet (Fig. 37). Nessa tomada, não há necessidade de espelhos, e os afastadores são tencionados para trás mantendo livre a região de pré-molares, canino e incisivos que vão compor a fotografia. O plano

oclusal deve estar paralelo às bordas horizontais da fotografia. A iluminação pode ser feita com flash circular ou com flash eletrônico próximo à objetivas (lado direito 3 h, lado esquerdo 9h), para que não ocorram sombras das bochechas sobre os elementos dentais.

Figura 37- Fotografia lateral dos anteriores. *Útil para a avaliação de overjet.

Fotografias Oclusais

Essa tomada fotográfica consiste em capturar imagem das oclusais dos elementos dentais. Para tal, devem-se utilizar afastadores e espelhos e

fotografar apenas a imagem dos dentes refletida no espelho. A fotografia pode ser composta por todo o arco superior, por todo o arco inferior ou por apenas


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parte destes.

Para tomada fotográfica oclusal do arco inferior, o fotógrafo deve estar à frente do paciente. O espelho deve ser posicionado distalmente aos últimos molares da mandíbula, com a porção utilizada para reflexão voltada para o arco inferior. A face do espelho que não será utilizada para reflexão (parte superior) deve tocar os incisivos centrais superiores. Para melhorar a estética dessa tomada, pode-

se pedir ao paciente que mantenha a língua no palato (Figs. 38 A-B e 39). Caso a imagem direta dos últimos molares esteja aparecendo, convém afastar levemente o espelho em direção à maxila. A iluminação pode ser feita com flash circular ou de ponto. Ao se utilizar flash de ponto, este deve estar próximo à objetiva, de forma que a luz reflita no espelho e penetre na cavidade oral. Com isso o flash de ponto ficará na posição 12h.

Figura 38 A - Posicionamento correto do fotógrafo, dos afastadores e do espelho para fotografia

oclusal inferior.

Figura 38 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores, do espelho e da objetiva


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em relação às arcadas para a tomada oclusal inferior. *Em preto e branco, a imagem real. Em cores, a imagem refletida a ser fotografada.

Figura 39 - Fotografia oclusal inferior.

Para tomada fotográfica oclusal do arco superior, o fotógrafo pode posicionar-se atrás ou à frente do paciente. O espelho deve ser posicionado distalmente ao último molar da maxila, com a porção utilizada para reflexão voltada para o arco superior. A face do espelho que não será utilizada para reflexão (parte inferior) deve tocar os incisivos centrais inferiores (Figs. 40 A-B e 41). Caso a imagem direta dos últimos molares

apareça na fotografia, convém afastar levemente o espelho em direção à mandíbula. A iluminação pode ser feita com flash circular ou de ponto. Ao se utilizar flash de ponto, esse deve estar próximo à objetiva, de forma que a luz reflita no espelho e penetre na cavidade oral. Com isso, o flash de ponto ficará na posição 12h, se o fotógrafo estiver atrás do paciente, e em posição 6h, se o fotógrafo estiver à frente.


Figura 40 A - Posicionamento correto do fotógrafo, dos afastadores e do espelho

para fotografia oclusal superior. Figura 40 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores, do espelho e da objetiva

em relação às arcadas para a tomada oclusal superior. *Em preto e branco, a imagem real. Em cores, a imagem refletida a ser fotografada.


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Figura 41 - Fotografia oclusal superior.

Em todas as tomadas oclusais, é preciso que a objetiva esteja o mais perpendicular possível à imagem do plano oclusal refletida no espelho (Figs. 38 B e 40 B). No enquadramento, tenta-se incluir todos os dentes da arcada. Porém, nem sempre se consegue fazer com que os últimos molares façam parte da composição. O ponto central da imagem geralmente coincide com a interseção do plano sagital com uma

linha imaginária, que passa pelos segundos pré-molares (Figs. 42 e 43). O foco deve estar no plano oclusal. O embasamento do espelho é evitado, pedindo-se ao paciente que inspire pela boca e expire pelo nariz; jatos de ar da seringa tríplice ou sugadores próximos ao espelho também podem ser usados para tal. As imagens devem ser reinvertidas, pois o espelho as inverte (Figs. 42-43).


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Figura 42 - Fotografia oclusal inferior após otimização (inversão e recorte).

Figura 43 - Fotografia oclusal superior após otimização (inversão e recorte).

REFERÊNCIAS 1 Bastos GK A fotografia digital na ortodontia. São Paulo: ED. Santos; 2004. 2 Brasil. Presidência da República. Medida provisória n.º 2.200-2, de 24 de agosto de 2001.

Institui a infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira – ICP – Brasil, transforma o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação em autarquia, e dá outras providências. Disponível em: http://www.senado.gov.br Acesso em: 17 jul. 2004.

3 Leão JC. Porter, S. R. Telediagnosis de doença oral. Braz Dent J, São Paulo, v. 10, n. 1, p. 1-60; 1999.

4 Masioli MA. Fotografia Odontológica. 1 rd ed. Vitoria; 2005. 5 Masioli MA. Fotografia clinica - parte I. Rev Dental Press Estet, v. 2, n. 3, p. 122-129; 2005. 6 Masioli MA; Cunha DL; Masioli M. Fotografia clinica - parte II. Rev Dental Press Estet, v. 2, n. 4,

p. 117-131; 2005. 7 Pereira CB; Correa MW. Conclusões: imagens na ortodontia padrão SPO. Ortodontia, São Paulo,

n. 61, jan. /abr. 2000. disponível em: http://www.pampanet.com.br/cleber/padrao.html. Acesso em: 26 ago. 2003.

8 Thiago T. Equipamento fotográfico: teória e prática. 2 ed. ver. ampl. São Paulo: Senac São Paulo; 2003.

9 The American Board Of Orthodontics. Padronização de imagens para a orthodontia. Disponível em: http://www.pampanet.com.br/cleber/padrao.html. Acesso em: 10 ago.2003.

10 Rob Galbraith Digital Photography Insights. Photokina report: part 1. Disponivel em: http://www.robgalbraith.com. Acesso em: 21 ago. 2003.

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